ok anestesio 12.05.11

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Anestesiologia e Técnicas cirúrgicas
Rio, 12/05/2011
Alexandra Woods
Vamos falar sobre cada sistema separadamente. 
TGI
	No sistema TGI agente fala de estomago e termina no intestino grosso. 
Lembrando da anatomia do estomago, agente tem uma víscera oca que tem uma grande curvatura e uma pequena curvatura, entrada do cárdia em que vc tem a passagem do esôfago torácico e temos a saída do estomago que é o piloro. 
	Na grande curvatura, agente tem pequenas artérias em toda a curvatura que faz irrigação de uma estrutura que é o omento. O omento é uma estrutura vascular que se origina no estomago, é um folheto duplo, então caso haja necessidade vc pode separar a porção e duplicar o tamanho dele. A grande função do omento agente poderia considerar como guardião do abdômen. O omento tem a capacidade de sofrer uma migração dentro da cavidade abdominal pra onde tiver o problema, qualquer foco inflamatório/infeccioso, a tendência é o omento ir lá e tentar resolver o problema. Quando o omento chega no órgão ele promove uma área de aderência, algumas vezes ele consegue resolver o problema e algumas vezes não. Essa resolução do problema se dá pelo omento ser uma rede de tramas vasculares e linfáticas que promovem o aporte de células inflamatórias (de polimorfonucleares como neutrófilos, leucócitos, eosinófilos, glóbulos brancos de maneira geral) e isso favorece o processo cicatricial, o pool inflamatório ou infeccioso. Tem vezes quando não é nada exorbitante ele consegue resolver o problema, agora quando vc tem lesões graves muitas vezes ele não consegue resolver o problema sozinho. O omento é de suma importância em termos cirúrgicos, porque a maioria das intervenções cirúrgicas em vísceras abdominais mesmo que essa víscera não seja o estomago, uma bexiga, por exemplo, próstata ou outras vísceras longes do omento (que é o estomago), agente faz a fixação do omento na ferida cirúrgica logo ao final da cistorafia por exemplo ou da prostatorafia. Então quando acabou o procedimento cirúrgico na víscera, agente traciona o omento e faz uma fixação dele nessa víscera, pra favorecer a cicatrização, pois quando vc leva o omento pra área e já fixa ele em cima da ferida cirúrgica, agente está proporcionando um processo inflamatório menos exacerbado e uma melhor cicatrização. De qualquer forma ele tentaria essa migração pra essa víscera, o que agente faz é só acelerar o processo e conseqüentemente gastar menos energia num paciente que pode estar debilitado ou não. 
	Extrapolando a porção protetora do omento, agente poderia até utilizar ele fora da cavidade. O professor já teve casos de feridas que não cicatrizavam de maneira alguma, que vc trás o omento e fixa ele na ferida por de baixo da pele, e depois vc logo reverte e traz de volta pra cavidade, pra vcs verem o quanto ele pode ser benéfico nesses casos.
	Essa fixação do omento na ferida cirúrgica pós-rafia, agente chama de omentalização. Ou como técnica cirúrgica em si, ex. vc tem um abscesso prostático (que tendem a evoluir rapidamente por conta da barreira hematoprostatica, então nem todo antibiótico atinge altas concentrações na próstata, então temos alguma dificuldade de conseguir controlar infecção prostática principalmente abscesso.
Qual o principio cirúrgico da resolução de um abscesso, independente se for na próstata ou outro lugar (mais na próstata especificamente): vc abre o abdômen, lanceta e abre o abscesso, aspira todo o conteúdo purulento, lava, e faz a omentalização. Tem que tomar cuidado pra esse conteúdo do abscesso não cair na cavidade.
Ou tem vezes que animal está bem e ai daqui a pouco ele piora bastante, geralmente animais que tem abscesso prostático que rompe e está desenvolvendo peritonite. O limiar do agravamento do abscesso prostático pra uma peritonite e pra uma sepse é muito rápido, é uma doença que tem que ser tratada com muita agressividade, falando em termos de terapia. 
	No ser humano tem abscesso prostático que até se forma, mas ele é mais comum nos animais, no humano desenvolve uma doença que também desenvolve no cão que é a hiperplasia prostática benigna que é o aumento da próstata de maneira benigna, sem nenhuma alteração neoplásica ou infecciosa. São sinais clínicos muito semelhantes pra vários diagnósticos diferenciais, ex. prostatite, hiperplasia prostática benigna, abscesso prostático, neoplasia prostática (adenocarcinoma prostático é o mais diferente de todos, geralmente o animal tem dor, já é castrado, etc.).
	Artérias que nutrem o estômago na grande curvatura, que fazem sintopia com o omento são as artérias gastroecoicas. As outras artérias maiores que se iniciam na pequena curvatura são as artérias gástricas. São importantes quando vc vai realizar uma gastrectomia, uma retirada de uma porção do estômago. 
Todas são ramificações de um grande tronco arterial chamado tronco celíaco que é uma das primeiras ramificações da artéria principal que é a aorta abdominal, caudal e cranial.
Gastrectomia 
A primeira técnica cirúrgica que agente tem em relação ao estomago é a gastrectomia.
Tomia = abertura cirúrgica
Gastro = estômago
É a abertura cirúrgica do estomago com alguma intenção.
A presença do corpo estranho sempre foi à maior indicação da gastrectomia. Mas o mais importante é o seguinte, a endoscopia digestiva alta que é a endoscopia digestiva do esôfago, estômago e início de duodeno, agente tem uma grande restrição no endoscópio que ele não passa do inicio do duodeno por causa do comprimento e por causa da dificuldade. Resolve caso vc tenha o aparelho ou endoscopista e a pinça correta, a maioria dos corpos estranhos presentes no estômago, sem necessitar de intervenção cirúrgica, o difícil é ter o endoscopista na hora que vc precisa e que ele tenha a pinça necessária pra retirar aquele corpo estranho. Mas caso vc consiga todas essas variáveis, a retirada do corpo estranho no estômago é bem simples.
Dilatação vólvulo-gástrica: dilatação é uma expansão secundaria a um timpanismo, vólvulo significa rotação/torção e gastro é estomago. Então vulgarmente é mais conhecido como torção gástrica. É uma doença relacionada a uma torção secundaria a um timpanismo por excesso de grãos durante a alimentação, ou excesso de ração que leva a quadros de timpanismo e que pode rotacionar o estômago. Geralmente o paciente de médio a grande porte (pequenos animais) que se alimentam uma vez ao dia e muitas vezes têm exercício pós-predial, ou seja, após a alimentação que vc tem essas dilatações significativas da câmara gástrica. Essa dilatação quando não revertida a tendência é o agravamento e vc começa a perceber que existe algumas áreas escurecidas, então com passar do tempo e com lesões de isquemia, necrose, vc começa a ter hipoperfusão tecidual e começa a ter escurecimento da mucosa e caso isso não seja tratado a víscera se rompe e o paciente provavelmente morre de peritoinite, Choque séptico e assim vai.
Coloração normal do estomago: avermelhada
Se vai ser necessário retirar ou não, é uma decisão particular do cirurgião, que varia muito do tempo. 
O que importa é agente saber que existe essa torção gástrica e que ela gera uma dilatação gástrica acentuada e tem alta taxa de mortalidade, entre 30-50% dos pacientes vem a óbito, então a cada 10 pacientes de 3-5 morrem. 
O tratamento é cirúrgico, mas tem vezes que o tratamento clínico é eficiente. Mas se vc não fixar esse estomago à parede, ele pode voltar a torcer. Então se o animal melhora clinicamente vc deve esperar um período e fixar o estomago dele de maneira profilática porque ele pode desenvolver de novo. E deve dividir a alimentação do animal em 2x ao dia. O manejo alimentar é o mais importante. 
Úlceras gástricas: 
Na grande maioria das vezes são tratadas clinicamente. Só vão ser tratadas cirurgicamente uma vez que essa ulcera fure todas as camadas do estomago. Temos boa resposta ao tratamento clínico. Quando ocorre a perfuração, o tratamento é vc fazer uma gastrectomia parcial da área lesionada além do suporte feito clinicamente. 
Neoplasia estomacal:
O mais comum é o adenocarcinoma gástrico, é uma doença de certa forma silenciosa porque ela só começa a apresentar sinal clinico quando o estomago está apresentando uma disseminação do tumor de maneira bem avançada, ai o paciente passa a ser não responsivo ao tratamento clínico, muitas vezes quando o adenocarcinoma se desenvolve no início e ai vc trata com droga anti-emética e vc consegue controlar ele por um tempo, ai o paciente melhora e vc suspende e vai empurrando com a barriga e não deu o diagnostico da neoplasia.
Só vai dar o diagnostico da neoplasia em estomago geralmente quando o paciente está num grau bem avançado.
 Se não tiver num grau avançado, a gastrectomia vai ser suficiente. Agora, num grau muito avançado, vc teria que fazer a grastrectomia total, e isso agente percebe que é incompatível com a vida dos animais (nos seres humanos vc até consegue manejar um paciente que sofreu gastrectomia total).
Obstrução do escoamento gástrico benigno
	É uma doença menos freqüente.
	Essa lesão ocorre na saída do estomago, então vc tem uma doença que não é uma neoplasia maligna, é um crescimento benigno na região do piloro. Esse crescimento intra-luminal (ele cresce pra dentro) dificulta a passagem do alimento e leva a quadros de regurgitação. 
A endoscopia vai ser um método de diagnostico tanto da obstrução quanto da neoplasia e muitas vezes da ulcera também. Quando é um corpo estranho, a endoscopia muitas vezes é o tratamento. Agente consegue perceber que a endoscopia tem 2 finalidades, ela é um exame pra confirmação de diagnóstico ou ela é um método de tratamento. 
O estômago fica posicionado no hipocôndrio cranial, então pra gente acessar ele, o acesso é feito através do acesso da celiotomia supra-umbilical ou pré umbilical, pode ser mediana ou paramediana.
Uma vez acessado a cavidade, vc precisa tracionar a víscera pra fora do abdômen de maneira delicada. Uma vez a víscera tracionada pra fora do abdômen vc reveste esse abdômen com compressa cirúrgica, pra caso haja algum extravasamento de conteúdo, esse conteúdo extravase na compressa e não na cavidade. 
Agente sempre trabalha ou com ponto de reparo ou com 2 pinças tracionando a víscera, pra manter as paredes da incisão mais altas do que o conteúdo que está dentro da víscera. O ponto de reparo é quando vc passa um fio na seromuscular, prende ele com a pinça hemostática, passa ele na seromuscular e prende na pinça hemostática e o seu auxiliar vai ficar tracionando essas 2 pinças hemostáticas pro alto, isso é o chamado ponto de reparo. 
Ou vc usa uma pinça “babicot” que é uma pinça atraumatica, vc vai direto e fixa no estomago e traciona essa pinça. 
O acesso cirúrgico (incisão) vai ser entre a grande e a pequena curvatura, numa área preferencialmente em que haja pouca vascularização. 
	Então agente faz o ponto de reparo ou traciona através da pinça. A primeira incisão agente faz com o bisturi e preferencialmente com o bisturi em pé, o que agente chama de “bisturi estocada”, é como se fosse uma perfuração. Pois como é uma câmara que ela tem conteúdo, se vc for fazer a incisão com a barriga do bisturi é capaz de extravasar muita coisa. 
E ai depois vc amplia a abertura com a tesoura o que vc julgar necessário pro tamanho da incisão. Tem que fazer o mínimo possível pra retirar o corpo estranho ou corrigir o problema, qualquer que seja. 
Geralmente quando vc faz a primeira incisão no estômago, o estômago murcha, porque aquele gás se perde, então é importante os pontos de reparo ou pinça “handcot” (que favorece o tracionamento visceral, evitando escoamento de qualquer conteúdo estomacal), porque senão o estomago vai descer e pode cair de volta pra cavidade.
Como fechar vísceras? 
Existe um padrão que é chamado invaginante ou padrão seromuscular. Que é um padrão utilizado exclusivamente em víscera.
Lembrando na histologia, as vísceras apresentam 4 camadas: de dentro pra fora: mucosa, submucosa, camada muscular e a serosa. Quando agente fala em padrão seromuscular, a passagem do fio se restringe as 2 camadas mais externas (muscular e serosa). O que isso quer dizer: que no padrão seromuscular ou no padrão invaginante (que são sinônimos) o fio não tem contato com a luz do órgão, e isso é muito importante em vísceras com conteúdo infeccioso, que é o caso de, por exemplo, o estomago. Então no caso do estomago, o fio não vai ter contato com o conteúdo gástrico, com o suco gástrico. Então vc evita que a infecção se perpetue no fio.
Toda vez que vc for utilizar um fio que tenha contato com a luz do órgão, esse fio preferencialmente necessita ser monofilamentoso absorvível, pra não ter capilaridade e ser absorvível .
Quando agente fecha uma víscera oca que apresente conteúdo, agente pode fechar essa víscera de algumas formas: (quem escolhe a opção é o cirurgião) (não importa se a sutura é continua ou descontínua, o padrão da sutura não importa, o que importa é quantas camadas vc está envolvendo nessa sutura)
Possibilidade de fechamento:
1ª sutura pegando as 4 camadas e depois uma sutura seromuscular. Sempre 2 padrões.
1º fechamento pegando mucosa + submucosa, e um 2º fechamento seromuscular.
2 suturas seromusculares
A 1ª conclusão que agente tira avaliando as 3 possibilidades: 
Primeiro, tem sempre uma sutura seromuscular. Porque tem que sempre deve ter uma sutura seromuscular quando agente trabalha em víscera? Porque a camada histológica que dá sustentação ao fio pro órgão cicatrizar é a serosa. Então agente tem que sempre ter a seromuscular envolvida, salvo raras exceções. 
(o que faz a cicatrização perpetuar é a permanência de uma borda em contato com a outra, não é o fio que está proporcionando a cicatrização, a cicatrização se dá porque o fio está presente, muitas vezes o fio pode vir a romper, mas se vc tem a permanência do contato vai cicatrizar da mesma forma. Nas vísceras, a serosa proporciona a manutenção do fio durante algum tempo, ele dá mais sustentação ao fio, é uma camada que muitas vezes quando vc passa por ela e faz uma sutura em 4 camadas, vc as vezes não tem a mesma sustentação que por ex, uma seromuscular) então toda vez que agente for trabalhar com víscera, víscera com conteúdo, víscera oca o fechamento vai ser em 2 padrões ai vc escolhe, se vc quer fechar as 4 camadas e mais a seromuscular ou mucosa + submucosa e depois seromuscular ou 2 seromuscular. 
Vantagens e desvantagens entre elas:
A primeira opção, como vc ultrapassa as 4 camadas, fica em contato com a luz do órgão, então necessariamente vc precisa ter um fio que seja um fio de qualidade. Se por exemplo vc tiver trabalhando em bexiga, alguns fios não vão ser recomendados esse padrão porque alguns fios em contato com a urina são calculogênicos, formam cálculos, então tem alguns fios que vc não pode usar nesse padrão. Então vai depender do fio que vc tem e vai depender de onde vc está trabalhando.
	A segunda opção se assemelha muito a 1ª opção, porque vc fechando as 2 camadas mais internas vc também tem contato do fio com a luz do órgão. 
Mas também semelhante a 1ª opção, dependendo do fio e dependendo do órgão.
	A terceira opção tem como grande vantagem não ter nenhum fio em contato com a luz do órgão, porque basicamente vc fecha 2x as camadas mais superficiais, e a mucosa e a submucosa que vc não fecha, cicatrizam muito rapidamente. Da mesma forma quando vc tem lesão na mucosa gengival, peniana, vc tem uma cicatrização rápida, e da mesma forma a mucosa visceral tem uma cicatrização rápida porque é muito vascularizada. 
No estomago, por exemplo, quando vc só tem nylon, a melhor opção é a terceira, pois não vai deixar o nylon em contato com a luz do órgão pro resto da vida, que vai ficar externamente a víscera. Apesar de ser um fio monofilamentoso e não vai perpetuar a infecção, o nylon é um fio inabsorvível, então muitas vezes acontece de utilizar outro padrão num paciente submetido a gastrostomia pra retirada de um corpo estranho, e depois de alguns meses o paciente começou a apresentar quadros de regurgitação e foi suspeitado
a presença novamente de um novo corpo estranho. No raio-x pode contrastar a área do fio, podendo dar um falso positivo, porque é um fio que se perpetua porque é inabsorvível. Cuidado com os inabsorviveis quando for trabalhar nas 2 primeiras opções. 
Outra situação complicada: operar fêmea com calculo na bexiga, ai vc tem o laudo do ultrassom de 1 semana atrás de presença de calculo, ai vc opera, abre e o calculo já foi eliminado. 
Alguns casos é importante a repetição do exame momentos antes da cirurgia, mas nem sempre vc tem isso, não é a realidade de algumas clínicas. 
	Uma consideração importante é que depois de realizar a cirurgia, se vc tiver a possibilidade, trocar o material depois do fechamento do estomago objetivando utilizar o material estéril pra fechar a cavidade. Porque o material que vc utilizou pra fechar o estômago teve contato com secreção, não tem como não ter, principalmente agulha e pinça dissecção. Vc pode levar essa infecção pra fazer infecção na linha Alba, por exemplo, quando vc for fechar uma laparotomia mediana.
Depois que fez o fechamento, traciona o omento e coloca ele em cima da ferida cirúrgica com um único ponto simples, vc fixa próxima a ferida e não fixa em cima da ferida. Tem gente que nem fixa, só deita o omento em cima da ferida, é outra opção também. 
Mas agora, por exemplo, abdômen pélvico é melhor fixar porque a chance dele voltar é grande. Então por exemplo: próstata, bexiga, resquício de coto uterino depois de ovarioesterectomia, é bom dar um ponto para fixar ele.
Temos 2 suturas invaginantes (só pega a camada seromuscular): 
- Sutura de cushing
- Sutura laingben 
Gastrectomia 
Nós na veterinária só nos restringimos à gastrectomia parcial, que seria a retirada de uma porção do estomago. 
Existe a total, mas agente percebe na pratica que a taxa de óbito pós-operatório é alto, alem de ser uma cirurgia complicada e longa, vc precisa fazer uma anastomose da porção inicial do cárdia com a porção do intestino, e vc tem algumas complicações como por exemplo: não lesionar as porções iniciais do intestino porque ali vc tem as papilas duodenal e pancreática que é obrigatória para digestão dos alimentos, então a gastrectomia total é bem complexa e agente vê os animais apresentando uma caquexia muito grande. 
	As gastrectomias agressivas, subtotais ou até as totais, hoje em dia são muito usadas pra redução de peso de paciente obeso. Então se agente tem animal com porte normal e agente faz uma gastrectomia total, ele vai emagrecer bastante e agente vai ter que suplementar ele, mas agente nunca vai conseguir suplementar ele a ponto de manter ele num status corporal próximo ao que era antes, vai ser sempre um animal caquético e muitas vezes essa caquexia pode levar a complicações nutricionais e esse paciente pode vir a óbito. 
Então agente não usa com freqüência a gastrectomia total. Agente só trabalha com a parcial e mesmo assim com algumas limitações porque agente só consegue fazer gastrectomia parcial em regiões da grande curvatura, agente não consegue fazer parcial em regiões da pequena curvatura, porque se vc for fazer parcial na pequena curvatura, vc vai ter que fazer gastrectomia total porque vc vai fazer a ligadura bem próxima ao tronco celíaco que vai acabar com a vascularização de toda a parte da grande curvatura do estomago. Então quando agente tem uma neoplasia agente reza pra que seja na grande curvatura, ou quando agente tem necrose, perfuração agente reza pra que seja na grande curvatura, porque na grande curvatura é fácil a gastrectomia parcial. 
Como é feita:
Vc delimita a sua área que vc vai retirar e vai fazendo a ligadura de todas as artérias que circundam a área que vai ser submetido à retirada. Depois de ter feito toda essa ligadura com fio de sutura absorvível das artérias que circundam a área que vai ser retirada, existe uma pinça que é chamada clump que nesse caso agente utiliza o clump intestinal, que é uma pinça grande atraumática que serve basicamente pra gente delimitar e fazer o corte através dela porque ela não vai lesionar a víscera. Vem com o bisturi na frente do clump e retiraria a área.
Objetivo do clump: não ter extravasamento de conteúdo. 
Ai eu escolho a 1ª, 2ª ou 3ª opção na hora de fazer o fechamento.
Caso a área de gastrectomia seja grande, é mais interessante trabalhar com as 1ª e a 2ª opções, só que vc vai ter que usar um fio absorvível monofilamentoso, porque vai ter contato com a luz do órgão. 
Casos de neoplasias, necrose, dilatação vólvulo gástrica, perfuração, ulcera perfurante.
Uma vez que vc examina, principalmente nos casos de torção gástrica, que vc examina e ficou na duvida se aquela área é necessária retirar ou não o conselho que o professor dá é tirar.
O que geralmente agente faz em torção gástrica: o estomago quando torce geralmente o baço torce junto, então agente tira geralmente o baço primeiro antes do estomago. Fora isso, reposicionou o estomago, na área que vc julga se é necessário ou não retirar, vc aguarda um momento pra ver se ela revasculariza, se for perfuração vc precisa tirar de qualquer jeito, mas se for só uma coloração arroxeada, vc espera reperfundir. O que agente faz também: pega solução fisiológica estéril morna e irriga a área, geralmente revasculariza a área com soro. Se voltar pra coloração próxima ao normal dá pra deixar, agora se continuar como era antes é melhor vc retirar, pois a tendência é piorar.
Uma vez que vc incide e delimitou uma área x, incidiu, fez a incisão e a borda não sangrou, alguma coisa está errada, vc amplia a margem até a borda sangrar. Sangue é vida. Provavelmente a área não sangrante não vai cicatrizar ou vai dar deiscência de sutura. 
Margem de segurança: 3cm. Da área lesionada, 3cm dessa área vc tira. 
	Todo paciente com dilatação gástrica que apresentar ou que necessitar de gastrectomia, o prognóstico é sempre reservado. Tem algumas coisas que agente chama na cirurgia que são os marcadores de prognóstico, que é quando vc tem aquilo o prognostico é ruim. Então toda vez que vc tem torção gástrica e vc necessita de gastrectomia por conta de lesão grave, o prognostico é sempre reservado. 
Normalmente os pacientes que são submetidos à gastrectomia geralmente entram na taxa de óbito. Porque quando necessita de gastrectomia é porque o tratamento foi feito já muito tardio. 
Piloromiotomia
Piloro = região do piloro
Mio = músculo
Tomia = incisão cirúrgica 
Indicações:
A grande indicação das piloromiotomias e das piloroplastias é aumentar o diâmetro na região do piloro e favorecer o escoamento gástrico.
Quando vc tem lesões de estenose pilórica, vc vai utilizar técnicas de piloromiotomias e técnicas de piloroplastias pra de alguma forma alterar e aumentar o diâmetro do piloro. 
A doença mais freqüente é: obstrução do escoamento gástrico benigno
A piloromiotomia é uma técnica que não deve ser utilizada como uma única técnica, porque quando é utilizada sozinha vc não tem um grande alargamento do piloro, então deve ser sempre feita junto a piloroplastia.
	É uma técnica simples, de fácil entendimento. Vc chega na região do piloro e faz uma incisão longitudinal seguindo a direção do piloro sendo que vc faz uma incisão única e exclusivamente na camada seromuscular. O que vai acontecer se vc fizer uma incisão só da camada seromuscular e mais nada? A camada mucosa e submucosa vai invaginar pra área onde era a serosa e a muscular, conseqüentemente vc alarga o piloro. 
É só uma incisão seromuscular e mais nada. De preferência na porção ventral.
Geralmente vc faz esse procedimento cirúrgico na porção ventral do piloro pra poder na região dorsal vc fazer a piloroplastia. 
As técnicas de piloromiotomia associadas as técnicas de piloroplastia não tiverem sucesso (piloromiotomia e piloroplastia), a única coisa que vai resolver o problema desse paciente é a ressecção e a anastomose. É retirar o fragmento. 
	Temos um órgão cilíndrico, então vc tem mucosa, submucosa, muscular e serosa. Vc vai fazer uma incisão pra abrir a
camada da muscular e da serosa, conseqüentemente essas camadas mais internas, com isso a mucosa e a submucosa vão invaginar naquela porção que abriu, essa luz vai alargar. Vc pega e faz uma incisão longitudinal, não tem ráfia, só incisão no sentido do piloro, em direção ao intestino delgado. 
Piloroplastia 
Técnica que vc faz incisões e faz ráfias, objetivando alterar a forma do piloro.
As 2 mais utilizadas são:
Piloroplastia em Y – U, porque a incisão é em Y e a sutura é em U.
Piloroplastia de Heineke–Mikulicz, que é menos utilizada. 
A incisão em Y ultrapassa todas as camadas, ai pra vc poder conseguir fazer uma ráfia em U vc vai pegar os vértices do Y e vai avançar em direção a ponta do Y e vai suturar aqui e depois vc sutura o resto. Pra fechar é como fechar em flap de avanço, se vc está avançando de uma porção mais larga pra uma região mais estreita vc está alargando essa porção mais estreita. 
É um único fechamento em 4 camadas. Como agente quer alargar o piloro, agente não pode invaginar, senão agente vai diminuir depois, por isso que falamos que temos exceções, as piloroplastias vc não vai trabalhar com 2 camadas, vc vai trabalhar com um único padrão de sutura em 4 camadas, não faz em 2 como ocorre nas outras. Vc vai ter obrigatoriamente que usar um fio absorvível e de preferência monofilamentoso.
Já a piloro plastia de Heineke–Mikulicz, tem conceito semelhante (que o objetivo é alargar o piloro) só que o padrão de ráfia é diferente. Também é muito utilizado em intestino delgado quando vc acha que vai ter uma estenose quando vc faz uma enterotomia.
Mesma coisa: na região do piloro vc faz uma incisão atravessando todas as camadas atingindo a luz do órgão no sentido longitudinal. Logo em seguida vc tem o meio do órgão com a ferida aberta. Ao invés de fazer o fechamento normal vc pega um vértice e avança em direção ao outro vértice, uma vez que vc pegou os vértices e fixou, conseqüentemente isso alarga e vc vai acabar de fechar, alargando o piloro. 
Essa técnica promove um alargamento numa região um pouco mais restrita do que a técnica anterior. A outra faz um alargamento mais generalizado do piloro. 
Essa técnica é menos utilizada em relação à primeira, mas não deixa de ser outra oportunidade.
Essa ráfia também se faz atravessando todas as camadas utilizando um fio monofilamentoso absorvível (de preferência). 
Indicado pra qualquer estenose do piloro.
Que geralmente ocorre em raças de pequeno porte
Gastropexia
Pexia = fixação 
Gastro = estômago
Então é a fixação do estomago na cavidade abdominal.
Objetivo principal: evitar ou a torção ou a invaginação do estomago pra cavidade torácica, isso depende de onde vc fixa e da doença que vc tem previa.
Se vc tem um paciente com uma torção gástrica vc tem que fixar o piloro do lado direito da parede abdominal.
Vc fixa do lado direito porque é a posição normal do piloro. Porque o piloro: quando o estomago dilata é o piloro que faz a alavanca da torção. 
Então uma vez que vc fixe o piloro, vc pode ter outro caso de dilatação, mas vc não vai ter a torção, vc pode ter só um timpanismo, mas ai é o manejo alimentar que vai evitar o timpanismo.
Quando vc tem uma doença chamada hérnia de hiato (hiato é um orifício que vc tem no diafragma que por conta de um defeito congênito, uma má formação embrionária ele vem maior do que deveria ser). Quando vc tem hérnia de hiato o estomago invagina por dentro do hiato esofágico (que é a passagem do esôfago pelo diafragma da cavidade torácica pra cavidade abdominal), o estomago se invagina pra dentro do hiato e fica meio abdominal e meio torácico.
Quando vc tem hérnia de hiato, a gastropexia já não é no piloro, é na região fúndica, que é do lado esquerdo.
Uma gastropexia pilórica direita e a outra é gastropexia fúndica esquerda.
Gastropexia pilórica direita: torção gástrica 
Gastropexia fúndica esquerda: hérnia de hiato
O principio básico de toda gastropexia é vc fixar algo em algum lugar, só que se vc fixar o estomago na cavidade abdominal e não promover lesão no estomago e nem na cavidade abdominal, uma vez que aquele fio romper ou uma vez que aquele fio for absorvido aquele estômago vai se soltar da cavidade. 
Então o primeiro princípio da gastropexia é vc fazer uma lesão seromuscular no estomago e precisa promover uma lesão na camada muscular da parede abdominal, pra ter processo cicatricial e vc promover a aderência do estomago na cavidade.
Lesionar a seromuscular e lesionar a parede muscular. Lesionar delicadamente. Aproxima um do outro e faz a fixação.
Se vc puder usar sempre inabsorvível é melhor porque o seu objetivo é que aquilo fique fixado pra sempre.
Dos fios inabsorvíveis agente usa o nylon por ser monofilamentoso
-.-.-.-.-
Curiosidade
Existem técnicas mais rebuscadas em relação ao estomago (curiosidade)
Vc poderia fazer 2 incisões paralelas na parede muscular, uma incisão seromuscular como se fosse um flap, passar esse flap por trás dessa alça e fixar novamente no estomago. É o chamado “Gastroplexia em alça de cinto”. A incisão é seromuscular por isso não tem extravasamento do conteúdo.
1ª etapa: incisão ou escarificação. Faz uma incisão seromuscular no piloro, faz uma incisão na parede abdominal, aproxima a região do piloro à parede abdominal, passa o fio na parede e passa o fio no piloro. Pode fazer ponto continuo ou descontinuo, tanto faz, porque vai ter aderência e vai ter cicatrização, então não tem tanta diferença. 
A diferença mais importante é o uso dos fios inabsorvíveis, ai dentre eles ou vc usa o polipropileno ou vc usa o nylon, que são monofilamentosos. 
(A serosa é o que mais agüenta tração, é o que proporciona a tração do fio. Uma vez que vc passa ali vc pode tracionar com vontade. Tanto é que agente disse que pra gastrostomia agente fazia pontos de reparo passando na serosa pra tracionar a víscera pra fora, porque ela agüenta bem a tração)
Complicações: 
Deiscência de sutura e peritonite (muitas vezes elas estão ligadas diretamente tendo deiscência de sutura e conseqüentemente peritonite associada, ou vc tem deiscência de sutura por conta de durante a cirurgia vc deixar ter extravasado conteúdo pra dentro da cavidade). Toda vez que vc perceber que na cirurgia caiu uma quantidade de conteúdo dentro da cavidade, lavar em abundancia e aspirar o conteúdo e já tratar com antibiótico.
Outras complicações são citadas na literatura, mas sem grandes aparecimentos no pós-operatório: pancreatites secundárias a lesões pós-operatórias, mas é raro, a não ser que vc faça muita manipulação visceral e ai vc pode causar um lesionamento no pâncreas. 
Vomito, quando já está presente antes da cirurgia ele pode persistir até alguns dias após a cirurgia e depois esse vomito melhora. 
Intestino: a título de curiosidade existe uma mensuração que vc pega o animal, se vc pega o beagle ou algo semelhante ao porte dele, vc mede a ponta do focinho à cauda, multiplica por 5x, e é esse o tamanho do segmento intestino dele, e dessa metragem 80% é intestino delgado e 20% intestino grosso.
Logo no inicio do duodeno agente tem estruturas nobres que não podem ser lesionadas, que são: Ductos biliares e pancreáticos e o pâncreas.
Se temos lesão grave nessa região temos um grande problema na mão. Porque não dá pra vc fazer ressecção e anastomose porque não tem como vc depois pegar esse ducto e reimplantar ele em outro lugar, então cuidado com as lesões na duodeno proximal.
Temos a alças intestinais, tendo um trama semelhante ao omento só que como tem no estomago, só que aqui agente chama de mesentério. O mesentério também é ramificação da artéria e do tronco celíaco, agente também tem veias, artérias e vasos linfáticos.
Como agente considera que essa área é o mesentério, agente tem no intestino com a borda anti-mesentérica e o intestino com a borda mesentérica, considerando que isso é um órgão cilíndrico.
É importante agente saber que borda anti-mesentérica e a borda mesentérica porque as intervenções cirúrgicas de enterotomia
são na borda anti-mesentérica, porque na borda mesentérica elas vão ter vascularização em grande quantidade.
Peristalse 
No intestino, quando vc faz uma avaliação transoperatória que é necessária a retirada dele, daquele segmento dele ou não, diferente do estomago, vc tem uma onda peristáltica, que é de suma importância quando vc está fazendo essa avaliação. 
Então se vc tem um segmento intestinal que vc acha que está arroxeado, mais escuro do que o normal, uma avaliação importante alem das características da coloração do intestino é a avaliação da peristalse e agente avalia ela de 2 formas: 
Peristalse espontânea: que é vc visualizar se a contração da peristalse quando chega num determinado segmento se ela ocorre. 
Se vc tem uma área lesionada que não é uma perfuração que é uma alteração de coloração, uma área que deveria estar avermelhada, rosácea (normal) ela está um pouco mais escurecida, meio arroxeada, negra, e vc está pensando se vc vai retirar ela ou não. A primeira avaliação que vc faz é a coloração, é o aspecto da alça. A segunda avaliação que vc faz é a peristalse, e a peristalse vc avalia de 2 formas: a peristalse espontânea, é vc esperar a onda peristáltica vir e ver se contrai essa área que vc julga necessário avaliar. Se tiver peristalse nessa área, já é um bom sinal.
Peristalse induzida: é vc provocar a peristalse, vc provoca dando um leve beliscão na alça, se a alça contrair e responder ao seu beliscão, a peristalse está presente, se não responder, a peristalse está ausente.
Toda vez que as 2 peristalses estiverem ausentes, vc tem que retirar aquele segmento intestinal.
Considerações gerais	
A alça intestinal é extremamente sensível, então quando vc tem presença de corpo estranho ou doença qualquer que seja, o que estava normal pode mudar rapidamente pra uma perfuração ou lesão extremamente grave, então agente tenta na maioria das vezes um diagnóstico precoce, mas nem sempre agente consegue. Quando agente consegue diagnostico precoce, agente consegue cirurgias simples como, por exemplo, a enterotomia. Uma vez que foi diagnosticada a presença do corpo estranho, uma simples enterotomia fez a retirada do corpo estranho. Uma vez que o diagnostico for tardio, vc vai abrir o paciente e ao invés da enterotomia, vc vai ter que fazer uma ressecção e anastomose porque a presença do corpo estranho já causou uma lesão irreversível na alça. Então quando se consegue, a melhor opção é diagnosticar precocemente a doença, pra isso agente precisa solicitar exames complementares. Ex. paciente chega com vomito, agente não vai única e exclusivamente tratar o vômito, agente precisa saber a causa desse vomito.
Boa técnica cirúrgica. É evitar manipulação excessiva, porque a alça intestinal por conta dessa delicadeza exacerbada, toda vez que vc mexe muito nela (tirar e botar a alça pra dentro, pra um lado, pra outro), existe uma complicação pós-operatória que acontece com mais freqüência em grandes animais do que em pequenos animais que é o chamado íleo paralítico, que é o íleo parar de ter peristalse, que ocorre por conta do excesso dessa manipulação. Mexer só no que for necessário. 
A cicatrização da sua ferida cirúrgica necessita de bom suprimento sanguíneo e aproximação da mucosa e da submucosa com mínimo trauma. 
Alguns fatores sistêmicos podem retardar a cicatrização. Ex. diabetes (é um problema grave em termos de cicatrização), desidratados, hipovolêmicos, pacientes com foco infecciosos já presentes (ex. paciente que vai operar e já tem uma peritonite presente).
Sempre omentalizar a ferida cirúrgica após o fechamento. Porque se vc já vai ter uma certa dificuldade por exemplo no paciente diabético, favoreça ele com o aporte do omento que conseqüentemente o aporte de células inflamatórias pra tentar de alguma forma acelerar o processo cicatricial.
Mesma coisa que agente falou no estomago: depois que realizou o procedimento cirúrgico, troca o material, preferencialmente o que vc usou. Geralmente vc usa os clampes intestinais, porta agulha, pinça dissecção e luva. Não é muita coisa pra trocar.
Enterotomia
Entero = intestino
Tomia = abertura cirúrgica 
Abertura cirúrgica pra retirada de alguma coisa que está na luz do intestino.
Na grande maioria das vezes, corpo estranho ou através da coleta de material pra histopatologia. 
O acesso no intestino, quando é intestino delgado, não vai ser nem supra nem infra, vai ser um acesso mediano, que agente poderia considerar de supra-infra ou pré-reto, porque não adianta vc acessar muito acima que vc vai ter dificuldade de visualizar as alças mais em baixo e não adianta vc acessar muito em baixo que vc vai ter dificuldade em acessar as alças mais próximas do estomago. Então façam uma incisão que se inicie ligeiramente acima da cicatriz umbilical e termine ligeiramente abaixo da cicatriz umbilical. Começa mais ou menos 3 dedos acima da cicatriz umbilical e termina mais ou menos 3 dedos abaixo da cicatriz umbilical.
Laparotomia mediana ou paramediana ou pré-reto umbilical ou supra-infra umbilical.
O corpo estranho é mais freqüentemente retirado através de intervenção cirúrgica porque o endoscópio só consegue acessar o inicio do duodeno, então muitas vezes o corpo estranho está presente na porção final do duodeno ou no jejuno e vc vai necessitar de intervenção cirúrgica através da enterotomia para retirada do corpo estranho.
Nem sempre a conformação do corpo estranho é indicação cirúrgica. Nem sempre o corpo estranho que parece que vai perfurar perfura. Tem vezes que corpos estranhos com bordos arredondados causam mais lesão do que uma agulha, então não se apega muito ao tipo da conformação do corpo estranho. Vc tem que ficar preocupado, tem que ficar atento quando é um corpo estranho linear, algo semelhante a uma linha. Todo corpo estranho linear vai causar lesões bem graves, porque uma vez o corpo estranho linear se fixe numa área, ele vai seguir a peristalse, o intestino vai começar a causar mais peristalse pra tracionar ele e cada vez ele vai prender mais e ai começa a causar vários pontos de aderência e conseqüentemente vários pontos de perfuração, o corpo estranho linear é sempre uma emergência cirúrgica, os outros corpos estranhos nem sempre, vai depender de como está o paciente e onde está o corpo estranho.
Observa-se posicionamento do corpo estranho, se vai favorecer a saída do corpo estranho, a quantidade de bolo fecal que engloba ele, etc. ai se o corpo estranho for direto, vc tem que ir acompanhando, se o paciente não apresentar sinal clínico dá pra ir levando, só tem que fazer algumas coisas tipo aumentar as fibras na alimentação. Agora se o corpo estranho parar vc vai ter que tirar ele cirurgicamente. Agora se ele for indo na peristalse vc vai acompanhando a cada 24-48 horas, e uma vez que o corpo estranho pare ou o paciente começar a apresentar sintoma clínico vc vai ter que intervir cirurgicamente.
A enterotomia é feita sempre antes da borda mesentérica, a incisão é sempre feita na borda anti-mesentérica. Vc delimita a área que vc vai realizar o procedimento cirúrgico. Externamente a víscera vc tenta tirar todo o conteúdo menos o que vc vai retirar (que é o corpo estranho), então vc vai o que agente chama de “ordenhando o conteúdo” pra fora e depois que vc tirou todo esse conteúdo vc coloca os clamps, que tem como objetivo evitar que o conteúdo retorne pra área que vai ser operada.
	
Quando vc não tem clamp, essa pegada que agente chama de “pegada em tesoura” da alça intestinal pelo auxiliar funciona igual ao clamp, só que ele precisa ficar ali um tempo. 
Faz a incisão na borda anti-mesentérica, a primeira incisão é instocada com bisturi e depois amplia com a tesoura. A incisão é feita o mínimo possível pra retirar o corpo estranho (não precisa fazer incisões grandes)
	Fez a incisão, escolhe uma pinça que vc não vai usar depois porque ela vai ter contato com o conteúdo, e ai com a pinça hemostática vc vai lá, aprisiona o corpo estranho e vai tracionando ele devagar porque ele já pode ter sofrido
aderência, se vc puxar com muita forca vc vai lacerar a víscera, então vc vai puxando devagar, uma vez que vc encontrou resistência de retirar ele, vc pára e faz a ressecção e anastomose, vc troca a técnica cirúrgica que é a próxima que vamos falar. Agora se vc aprisionou ele e ele está vindo, continua puxando que ele vai sair.
Na hora de fazer a ráfia, como geralmente são incisões pequenas, agente trabalha com sutura descontínua simples, 2, 3 ou no máximo 4 pontos. De preferência pros fios monofilamentosos. 
E vc pode fazer qualquer uma das 3 opções que falamos anteriormente.
Cuidado quando vc está suturando intestino delgado principalmente duodeno, porque é uma alça muito pouco calibrosa, ela é fina, então se vc for usar 2 padrões de sutura que nem as opções anteriormente ditas, vc pode depois que invaginar ter estenose pós-operatória, então quando tiver trabalhando intestino delgado, principalmente duodeno é mais interessante fazer um padrão de sutura só pra não invaginar.
Quando vc tiver trabalhando com intestino grosso vc pode invaginar sem grandes problemas porque a alça é muito mais calibrosa.
Depois que fez o fechamento, solta os clampes (ou alivia o sofrimento do estagiário), deixa o conteúdo voltar pra região onde vc fez a sutura e comprime o conteúdo contra a sutura pra ver se está tendo vazamento na linha de sutura. 
Tem vezes que o animal já está há muito tempo vomitando ou em jejum e não tem conteúdo nenhum, se não tiver conteúdo nenhum vc pega uma seringa com agulha e soro fisiológico estéril e mantém os clampes, injeta, a víscera vai dilatar com soro e ai vc comprime o soro contra a ferida.
Se tiver vazamento vc dá mais um ponto simples, se não houver vazamento vc pega o omento e põe em cima da ferida cirúrgica.
Enterectomia + anastomose
Ectomia = retirada de uma porção 
Entero = intestino
Anastomose = devolver o trânsito intestinal numa área que foi retirada.
As causas mais comuns são as isquemias, perfurações, secundárias a alguma doença ou a presença de algum corpo estranho, ou a trauma.
Geralmente corpo estranho linear faz perfuração na borda mesentérica. Toda vez que vc tiver uma área de perfuração vc vai necessitar de ressecção e anastomose.
Intussuscepção 
É uma alteração grave na peristalse, tem varias etiologias que causa, mas uma das principais causas é parasitose. Corpo estranho, por exemplo, pode evoluir para intussuscepção.
É uma alteração grave na peristalse que leva uma alça intestinal entrar em outro segmento intestinal. 
Toda vez que vc tem intussuscepção e ela é diagnosticada de forma precoce, vc só precisa tirar uma de dentro da outra.
Quando vc demora no diagnostico, uma serosa adere na outra e ai vc vai ter que fazer a ressecção e anastomose, vc vai tirar o mais longe possível uma da outra. 
Na literatura existem 3 possibilidades, mas só é recomendado a anastomose término-terminal. Não é que só é recomendado, mas é a que te favorece o pós-operatório por conta de vc não alterar a passagem da peristalse de uma alça intestinal pra outra. 
Anastomose término-terminal: Tenho um final de uma alça e faço anastomose com uma outra alça. 
Anastomose término lateral: é um outro tipo de anastomose, tenho final de uma alça e faço anastomose numa porção lateral de outra alça intestinal
Latero lateral: unir 2 laterais.
A latero-lateral e termino-lateral dificultam a peristalse e conseqüentemente o carreamento do bolo alimentar, com isso é mais indicado as anastomoses término-terminais.
Como agente faz uma anastomose:
Primeiro, retira o segmento de alça intestinal de dentro da cavidade abdominal. Reveste a cavidade abdominal com compressa cirúrgica. Mentalmente imagina o quanto de alça intestinal vc vai retirar. 
Porque é importante avaliar mentalmente o quanto de alça intestinal que vc vai tirar: porque na hora que vc vai tirar a alça intestinal, vc precisa antes de tirar ela ligar as artérias que nutrem aquele segmento que vai ser retirado, então é necessário um planejamento visual porque se eu escolher o que vou retirar, e quanto mais baixo eu fizer a ligadura mais ramos eu pego, então com menos ligaduras vc pode ligar uma área maior. Só que cuidado quando vc fizer ligaduras muito baixas, pra não pegar o ramo que vá pegar uma área que vai ficar no paciente, senão vai necrosar.
É importante então fazer mentalmente a avaliação previamente antes da retirada. Uma vez que vc selecionou a área que vai retirar, retira o conteúdo e bota os clumpes (pra evitar que o conteúdo volte pra área que vai ser retirada). Geralmente esses 2 primeiros clumpes vc coloca mais distante da área que vai ser operada, pra evitar que o conteúdo volte. 
As possibilidades são: 2 clumpes e 2 dedos ou 4 clumpes. 
O clumpe mais externo é pra vc impedir que o transito do bolo alimentar volte pra área que vai ser operada. O segundo clumpe é pra direcionar o corte. 
Fez as ligaduras, o corte preferencialmente antes do clumpe, porque senão vc vai pegar a área que o clump fez a marcação da víscera, apesar de ser atraumático é mais interessante vc pegar uma área que não tenha lesão nenhuma.
Não colocar um clump muito próximo do outro, senão quando vc fizer a incisão vai sobrar muito pouco pra suturar. Então dê uma distancia entre os clumpes.
Uma vez feito o corte e fez a retirada, vc vai somar 2 estruturas tubulares pra fazer anastomose. 
Vc vai ter que fazer pontos simples descontínuos em toda a circunferência dessa alça. Sendo que o primeiro ponto é sempre na borda mesentérica, por que: é o ponto mais difícil de dar no final de tudo, e é onde geralmente tem vazamento, então aproximar uma boca de alça da outra e faz o primeiro ponto descontinuo simples ultrapassando todas as camadas, com fio de nylon na borda mesentérica. Uma vez que vc deu o primeiro ponto na borda mesentérica, o segundo ponto vai ser na borda anti-mesentérica. Ai vc já vai ter fixado em cima e em baixo, ai depois tem que dar ponto em toda circunferência ao redor até fechar. 
(a medicina humana faz isso mais rápida com o uso de grampos)
	Uma vez que terminou, solta os clumps, deixa o conteúdo voltar pra ferida cirúrgica e comprime ele contra a ferida pra ver se tem vazamento. Se tiver vazamento vc dá mais um ponto na área que está vazando. Se não tem vazamento, a área que ficou aberta no mesentério precisa de fechamento porque uma outra alça intestinal pode entrar ali e torcer, então é importante fechar o mesentério. 
OBS: quando vc ampliar o corte da alça pro mesentério, eu não posso fazer o corte muito próximo da artéria, senão se eu for fechar o mesentério eu vou suturar a pele e vai dar edema. Tem que sobrar tecido pra depois rafiar com o tecido.
Quando vc fecha o mesentério, não tem vazamento, vc traz o omento pra cima e puxa pra cima da ferida. 
Risco: esgarçamento do mesentério.
Vc pode usar qualquer fio. 
	A incisão na alça intestinal deve sempre ser feita com bisturi, pra vc ter um corte preciso. Depois que vc passa pro mesentério ai vc pode cortar com a tesoura. Só que existe um detalhe, dependendo do tamanho da anastomose que vc faça, pode existir diferença de tamanho de boca de alça intestinal, pode ter disparidade de diâmetros. Vc tem 2 possibilidades:
- aumenta uma ou diminui a outra.
É recomendado sempre aumentar a menor, porque quando vc diminui a maior, a chance de formar um divertículo impactado de conteúdo é grande. Só que antes de vc aumentar a menor pra fazer a anastomose, existe um detalhe que vc pode fazer pra ver se consegue (se a disparidade dos diâmetros não for absurda), o que vc pode fazer: na hora que vc for fazer a incisão na borda de menor diâmetro, faz a incisão sempre com 45º, porque fazendo isso, vc amplia o tamanho da boca. Vc tem que pensar isso antes, se vc perceber que vai ter diferença, na hora que for cortar, a menor é sempre angulada em 45º. Se for do mesmo tamanho pode fazer corte de 90º que não tem problema. 
Se tiver disparidade de diâmetros, sempre trabalhar com a menor com corte angulado próximo a um ângulo de 45º.
Se
tiver tamanho junto não precisa ampliar. Agora, se tiver diferença de diametro entre uma boca e outra, o que vc vai fazer: ampliar a menor. Como: vc pega uma tesoura, entra com a tesoura na borda anti-mesentérica e dá um leve pique, abrindo fazendo um V, e conseqüentemente na hora que vc for fazer a anastomose esse V vai se abrir e uma boca vai quase que encobrir a outra boca. 
	Megacólon: doença em gatos que é uma dilatação com perda da motilidade do cólon, que fica aproximadamente 3x o tamanho de uma vértebra lombar, muito grande. Quando vc tem isso, muitas vezes vc tem que fazer uma grande anastomose que é chamada de colectomia total, vc começa na válvula íleo secal e termina no reto. 
1ª possibilidade:
	Ao invés de cortar reto, vc faz angulado 45º.
Se não der certo vc nunca reduz, sempre amplia. Como: fazendo um V na borda anti-mesentérica.
Quando for trabalhar fazendo essa sutura ao redor de todo o segmento da alça intestinal, trabalhar sempre com nylon e sempre nylon fino 340. É o padrão utilizado exclusivamente pra anastomose no qual vc utiliza o nylon fino, fazendo vários pontos simples ao redor da anastomose. Isso é o Crushing.
Complicações: 
Extravasamento de conteúdo através da ferida cirúrgica, quando ele ocorre e esse extravasamento é pequeno, o omento geralmente tampona e vc não tem complicação.
Agora, quando o extravasamento é grande em conseqüência de deiscência de sutura, vc vai ter peritonite. Ai vc vai ter que levar o animal pra reoperar pra refazer a anastomose e controlar a infecção abdominal. 
Estenose: Quando tiver trabalhando em duodeno, cuidado com estenose. Principalmente em raça miniatura.
Íleo paralítico: ausência de peristalse na região do íleo e geralmente é por excesso de manipulação no transoperatório. Em grandes animais se chama também de íleo adinâmico. Ocorre com pouca freqüência em pequenos animais que os segmentos intestinais se posicionam, já pra grandes não, tem posição pra tudo e é mais complexo.
Síndrome do intestino curto: ocorre quando vc faz uma grande anastomose. Tem vezes que vc pega um animal com corpo estranho linear, com vários pontos de perfuração, e ai vc tira uma grande área de absorção de nutrientes. Se vc tira muito:
- Intestino Delgado: ocorre caquexia. Vai ter que complementar com rações hipercalóricas.
- Intestino Grosso: fezes amolecidas ou diarréia pro resto da vida. (IG retém liquido e eletrólitos)