Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original
2 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS CONTEÚDO TÉCNICO DA LINHA-GUIA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA, DIABETES MELLITUS E DOENÇA RENAL CRÔNICA (NO PRELO) 3ª Edição SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Belo Horizonte, 2013 3 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS AUTORES Adriana Lúcia Meireles Ailton Cezário Alves Júnior Arise Garcia de Siqueira Galil Carla Márcia Moreira Lanna Fernanda Santos Pereira Fernando Barros Reis Gustavo de Araújo Porto Landsberg Leandro Dias de Godoy Maia Leonardo Pinho Ribeiro Lidiane Gonçalves dos Santos Liziane Silva Luiza Lisboa Maria Luiza Mendonça Pereira Jorge Márcia Braz Rossetti Marcus Gomes Bastos Mônica Barros Costa Paulo Leão Andrade Ricardo Alexandre de Souza Rodrigo Pastor Alves Pereira Rogério Baumgratz de Paula 4 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS COLABORADORES Ailton Cezário Alves Júnior Eugênio Vilaça Mendes Fernanda Santos Pereira Flávia Gomes de Carvalho Lidiane Gonçalves dos Santos Luiza Lisboa Jordana Costa Lima Josiane Batista da Silva Luciana Alves Marco Antônio Bragança Matos Marcus Gomes Bastos Maria Emi Shimazak Maria Luiza Mendonça Pereira Jorge Paulo Leão Andrade Robespierre Queiroz da Costa Ribeiro Ruth Borges Dias Thaís Abreu Maia REVISORES Ailton Cezário Alves Júnior Fabrício Henrique Simões Santos Fernanda Santos Pereira Lidiane Gonçalves dos Santos 5 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Luiza Lisboa Marcus Gomes Bastos Maria Luiza Mendonça Pereira Jorge Paulo Leão Andrade Rodrigo Pastor Alves Pereira Vanessa Malheiros Dodd Garcia Ilustrador Rafael Sete (Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais) 6 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS SUMÁRIO APRESENTAÇÃO...........................................................................................................................20 INTRODUÇÃO..............................................................................................................................21 SEÇÃO 1: HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA ........................................................................... 23 1.1. Conceito e epidemiologia ..................................................................................................... 23 1.2. Fatores de risco para a hipertensão arterial sistêmica ........................................................ 23 1.2.1. Genéticos ....................................................................................................................... 23 1.2.2. Idade .............................................................................................................................. 24 1.2.3. Gênero e etnia ............................................................................................................... 24 1.2.4. Sobrepeso e obesidade ................................................................................................. 24 1.2.5. Ingestão de sal ............................................................................................................... 25 1.2.6. Uso excessivo de álcool ................................................................................................. 26 1.2.7. Sedentarismo ................................................................................................................ 26 1.2.8. Fatores socioeconômicos .............................................................................................. 26 1.3 Rastreamento, diagnóstico e classificação ............................................................................ 26 1.3.1. Rastreamento ................................................................................................................ 26 1.3.2. Diagnóstico .................................................................................................................... 30 1.4. Avaliação clínica inicial e estratificação de risco cardiovascular .......................................... 37 1.4.1. Avaliação clinica inicial .................................................................................................. 37 1.4.2. Estratificação de risco cardiovascular ........................................................................... 41 1.5. Tratamento não-medicamentoso, abordagem multiprofissional e prevenção primária .... 48 1.5.1. Tratamento não-medicamentoso ................................................................................. 48 1.5.2. Abordagem multiprofissional ........................................................................................ 53 1.5.3. Prevenção Primária ....................................................................................................... 54 1.6. Tratamento Medicamentoso (níveis 3, 4 e 5 de intervenção) ............................................. 54 1.6.1. A abordagem terapêutica do hipertenso ...................................................................... 55 1.6.2. Tratamento da hipertensão em situações especiais ..................................................... 63 1.7. Hipertensão arterial secundária ........................................................................................... 68 1.8. Urgências e emergências hipertensivas ............................................................................... 72 Quadro 29. Classificação das crises hipertensivas ...................................................................... 73 1.8.1. Abordagem clínica ......................................................................................................... 73 1.8.2. Princípios gerais para o tratamento .............................................................................. 74 1.9. Complicações crônicas da hipertensão arterial sistêmica (lesões em órgãos-alvo) ............ 76 1.9.1. Hipertrofia ventricular esquerda ................................................................................... 76 7 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS 1.9.2. Doença arterial coronariana ......................................................................................... 78 1.9.3. Insuficiência cardíaca .................................................................................................... 78 1.9.4. Doença vascular periférica ............................................................................................ 80 1.9.5. Nefropatia hipertensiva ................................................................................................ 84 1.9.6. Ataque isquêmico transitório e acidente vascular cerebral ......................................... 86 1.9.7. Retinopatia hipertensiva ............................................................................................... 89 SEÇÃO 2: DIABETES MELLITUS .................................................................................................... 98 2.1. Conceito e epidemiologia ..................................................................................................... 98 2.2 Classificação .......................................................................................................................... 99 2.2.1. Diabetes mellitus tipo 1 .............................................................................................. 100 2.2.2. Diabetes mellitus tipo 2 .............................................................................................. 100 2.2.3 Diabetes gestacional .................................................................................................... 101 2.3 Fatores de risco e prevenção .............................................................................................. 101 2.3.1 Fatores de risco ............................................................................................................ 101 2.3.2 Prevenção ..................................................................................................................... 102 2.4 Rastreamento e diagnóstico ............................................................................................... 103 2.4.1 Rastreamento ............................................................................................................... 103 2.4.2 Diagnóstico ................................................................................................................... 108 2.5 Avaliação clínica inicial ........................................................................................................ 110 2.5.1 História Clínica .............................................................................................................. 111 2.5.2 Exame físico .................................................................................................................. 111 2.5.3 Avaliação laboratorial .................................................................................................. 112 2.6 Rastreamento e acompanhamento de lesões de órgãos alvo ............................................ 113 2.6.1 Complicações macrovasculares ................................................................................... 114 2.6.2 Complicações microvasculares .................................................................................... 119 2.6.3. Neuropatia diabética ................................................................................................... 124 2.6.4 Pé diabético .................................................................................................................. 129 2.7 Tratamento .......................................................................................................................... 136 2.7.1. Tratamento não-medicamentoso ............................................................................... 136 2.7.2 Tratamento medicamentoso ........................................................................................ 146 2.8 Complicações agudas .......................................................................................................... 169 2.8.1. Crises hiperglicêmicas ................................................................................................. 169 SEÇÃO 3: DOENÇA RENAL CRÔNICA.......................................................................................... 178 8 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS 3.1. Definição e epidemiologia .................................................................................................. 178 3.2. Prevenção da doença renal crônica nos usuários hipertensos e diabéticos ...................... 178 3.3. Diagnóstico da doença renal crônica ................................................................................. 179 3.4. Estadiamento da doença renal crônica .............................................................................. 181 3.5. Encaminhamento da doença renal crônica para acompanhamento nefrológico conjunto ................................................................................................................................................... 183 SEÇÃO 4: A ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA ............................................................................ 192 4.1. Atenção primária à saúde .................................................................................................. 192 4.1.1. Competências da atenção primária à saúde ............................................................... 192 4.1.2 A atenção programada na atenção primária à saúde .................................................. 198 4.2 Atenção secundária à saúde ............................................................................................... 203 4.2.1. Parâmetros de assistência na atenção secundária à saúde ........................................ 204 4.2.2. Critérios de encaminhamento de hipertensos, diabéticos e usuários com doença renal crônica para atendimento especializado na rede da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais .................................................................................................................................... 207 4.3. O Sistema de informação gerencial ................................................................................... 208 4.3.1. O Pacto pela Saúde ..................................................................................................... 208 4.3.2. Os sistemas de informação em saúde relacionados ao controle da hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus ................................................................................................ 209 9 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Lista de acrônimos e siglas aa - Artérias ACC - Antagonistas dos canais de cálcio ADA - American Diabetes Association AIT - Acidente isquêmico transitório Alb - Albumina AMPA - Auto- medida da pressão arterial APS - Atenção primária à saúde ASS - Atenção secundária à saúde AVC - Acidente vascular cerebral B3 - Terceira bulha BRA - Bloqueadores dos receptores de angiotensina CA - Circunferência abdominal CAD - Cetoacidoce diabética CG - Cockcroft e Gault CH - Crises hipertensivas CHDM - Centro Hiperdia Minas CHO - Carboidrato CKD-EPI - Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration COX-1 - Inibidores da ciclooxigenase 1 COX-2 - inibidores da ciclooxigenase 2. CPK - Creatinofosfoquinase Cr – Creatinina DAC - Doença arterial coronariana DAOMI - Doença arterial obstrutiva de membro inferior 10 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS DASH - Dietary Approaches to Stop Hypertension DCV - Doença cardiovascular DIMED - Divisão Nacional de Vigilância Sanitária de Medicamentos DM - Diabetes mellitus DM1 - Diabetes mellitus tipo 1 DM2 - Diabetes mellitus tipo 2 DRC - Doença renal crônica DVP - Doença vascular periférica EAS - Elementos anormais e sedimento ECA - Enzima conversora da angiotensina ECG - Eletrocardiograma EH - Emergências hipertensivas EHH - Estado hiperglicêmico hiperosmolar EUA - Estados Unidos da América FGe - Filtração glomerular GGT - Gama glutamil transpeptidase GIP - Gastric inibitory polypeptide GLP-1 - Glucagon-like peptide-1 GME - Glicemia média estimada HAR - Hipertensão arterial resistente HAS - Hipertensão arterial sistêmica HAS-M - Hipertensão arterial sistêmica mascarada HAS-AB - Hipertensão arterial sistêmica do avental branco HAS-S - Hipertensão arterial sistêmica secundária HbA1c - Hemoglobina glicada (Glycated haemoglobin) HDL - Colesterol (High density lipoprotein) HVE - Hipertrofia ventricular esquerda 11 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS IAM - Infarto agudo do miocárdio IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IC - Insuficiência cardíaca ICC - Insuficiência cardíaca congestiva ICFEP - Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada IECA - Inibidores da enzima de conversão da angiotensina IM - Intramuscular IMC - Índice de massa corporal ITB - Índice tornozelo braço IV - Intravenosa KDIGO - Kidney Disease Improving Global Outcomes Hb - Hemoglobina LDL - Colesterol (Low density lipoprotein) LSD - Dietilamida ácido lisérgico (Lyserg Säure Diethylamid) MACC - Modelo de Atenção às Condições Crônicas MAPA - Monitorização ambulatorial da pressão arterial MDRD - Modification of Diet in Renal Diseases MDI - Múltiplas doses diárias MMII - Membros inferiores MMSS - Membros superiores MODY - Maturity onset diabetes of the young. MRPA - Monitorização residencial da pressão arterial NaCl - Cloreto de sódio NCEP - National Cholesterol Education Program NCEP - ATP III - National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III NGSP - National Glycohemoglobin Standardization Program NPH - Neutral Protamine de Hagedorn 12 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS OMS - Organização Mundial de Saúde PA - Pressão arterial PAD - Pressão arterial diastólica PAM - Pressão arterial média PAS - Pressão arterial sistólica PSP - Perda da sensibilidade protetora PTH - Paratormônio RCV - Risco cardiovascular RENAME- Relação Nacional dos Medicamentos Essenciais SBD - Sociedade Brasileira de Diabetes SC - Subcutânea SES/MG - Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica SIGAF - Sistema Integrado de Gerenciamento de Assistência Farmacêutica SIS-HIPERDIA - Sistema de Gestão Clínica de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus da Atenção Básica. SM - Síndrome metabólica SRAA - Sistema renina angiotensina aldosterona SUS - Sistema Único de Saúde T4 - Tetraiodotiroxina TFG - Taxa de filtração glomerular TG - Triglicérides TGO - Transaminase glutâmico oxalacética TGP - Transaminase glutâmico pirúvica TOTG - Teste oral de tolerância à glicose TRS - Terapia renal substitutiva TSH - Hormônio tireoestimulante 13 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS UA/UC - Relação albumina/creatinina em amostra isolada de urina. UBS - Unidade básica de saúde UH - Urgências hipertensivas UI - Unidade internacional USG - Ultrassonografia VET - Valor energético total VIGITEL - Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico 14 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Lista de FIGURAS, FLUXOGRAMAS, GRÁFICO, TABELAS e QUADROS Figuras Figura 1. Modelo de Atenção às Condições Crônicas ................................................................. 21 Figura 2. Medida da circunferência abdominal .......................................................................... 25 Figura 3. Medidas para o índice tornozelo-braço ....................................................................... 83 Figura 4. Acantose nigricans ...................................................................................................... 102 Figura 5. Uso do monofilamento de 10 g .................................................................................. 126 Figura 6. Pirâmide alimentar ..................................................................................................... 137 Figura 7: Algoritmo terapêutico para o manejo do DM2 segundo as fases de evolução da doença ....................................................................................................................................... 154 Figura 8: Perfil de ação das preparações insulínicas ................................................................. 156 Figura 9: Insulinização oportuna no diabetes mellitus tipo 2 ................................................... 157 Figura 10: Áreas de aplicação de insulina. ................................................................................ 163 Figura 11: Técnica de aplicação insulina etapa 1 ...................................................................... 165 Figura 12: Técnica de aplicação insulina etapa 2 ...................................................................... 165 Figura 13: Técnica de aplicação insulina etapa 3 ...................................................................... 166 15 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Fluxogramas Fluxograma 1a. Abordagem terapêutica inicial do indivíduo com hipertensão arterial estágio 62 Fluxograma 1b. Abordagem terapêutica medicamentosa inicial do indivíduo com hipertensão arterial nos estágios 2 e 3 ........................................................................................................... 63 Fluxograma 2. Abordagem do hipertenso com hipertrofia ventricular esquerda, em nível da atenção primária à saúde, segundo a Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais ............ 77 Fluxograma 3. Rastreamento para diabetes mellitus em gestantes com fatores de risco para diabetes gestacional .................................................................................................................. 106 Fluxograma 4. Rastreamento para diabetes mellitus em gestantes sem fatores de risco para diabetes gestacional .................................................................................................................. 107 Fluxograma 5. Diagnóstico de diabetes na ausência de glicemia casual igual ou superior a 200 mg/dL, acompanhada de sintomas clássicos ............................................................................ 109 Fluxograma 6. Diagnóstico de nefropatia diabética ................................................................. 123 Fluxograma 7 - Insulinização ao deitar ...................................................................................... 158 Fluxograma 8. Rastreio e diagnóstico da doença renal crônica baseado na taxa de filtração glomerular. ................................................................................................................................ 188 Fluxograma 9. Rastreio e diagnóstico da doença renal crônica baseado na lesão do parênquima renal .......................................................................................................................................... 189 Gráfico Gráfico 1. Gráfico de desenvolvimento para cálculo do percentil de altura..............................29 Tabelas Tabela 1. Nomograma para estimativa da taxa de filtração glomerular em mulheres baseado na Equação CKD-EPI ....................................................................................................................... 186 Tabela 2. Nomograma para estimativa da taxa filtração glomerular para homens baseado na Equação CKD-EPI ....................................................................................................................... 187 16 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Quadros Quadro 1. Fontes alimentares de maior teor de sódio ............................................................... 25 Quadro 2. Valores de pressão arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de pressão arterial para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura ........................ 27 Quadro 3. Valores de pressão arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de pressão arterial para meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura ........................ 28 Quadro 4. Condições nas quais crianças menores de 3 anos de idade devem ter a medida da pressão arterial aferida ............................................................................................................... 30 Quadro 5. Procedimentos recomendados para a medida da pressão arterial ........................... 31 Quadro 6. Dimensões da bolsa de borracha para diferentes circunferências de braço em crianças e adultos ........................................................................................................................ 32 Quadro 7. Características comparativas do efeito do avental branco, hipertensão do avental branco, hipertensão mascarada e outras condições .................................................................. 33 Quadro 8. Outros métodos diagnósticos e de acompanhamento para a hipertensão arterial sistêmica ...................................................................................................................................... 35 Quadro 9. Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no consultório em maiores de 18 anos ..................................................................................................................... 36 Quadro 10. Classificação da pressão arterial para crianças e adolescentes e sugestões de conduta, segundo a sua classificação .......................................................................................... 36 Quadro 11. Evidências de lesões em órgãos-alvo em hipertensos ............................................. 38 Quadro 12. Dados de história clínica e comentários relevantes na avaliação de hipertensos ... 39 Quadro 13. Dados de exame físico e comentários relevantes na avaliação de hipertensos ...... 40 Quadro 14. Avaliação complementar inicial básica do hipertenso recomendada pela SES/MG e comentários relevantes ............................................................................................................... 41 Quadro 15. Estratos e critério para a estratificação da hipertensão arterial sistêmica, segundo a Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais ......................................................................... 43 Quadro 16. Escore de Framingham revisado para homens ........................................................ 44 Quadro 17. Estimativa de risco cardiovascular para homens ..................................................... 45 Quadro 18. Escore de Framingham revisado para mulheres ...................................................... 46 Quadro 19. Estimativa de risco cardiovascular para mulheres ................................................... 47 17 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Quadro 20. Classificação de risco global, segundo escore de risco de Framingham revisado, com prevalências estimadas para Minas Gerais ......................................................................... 48 Quadro 21. Como recomendar uma dieta ao estilo DASH .......................................................... 50 Quadro 22. Características das principais bebidas alcoólicas e teor de etanol por quantidade definida ....................................................................................................................................... 53 Quadro 23. Ações da equipe multiprofissional ........................................................................... 54 Quadro 24. Detalhes práticos das classes de anti-hipertensivos usados no tratamento da hipertensão arterial sistêmica ..................................................................................................... 55 Quadro 25b. Disponibilidade dos medicamentos anti-hipertensivos, citados nesta Linha-guia, na lista da Relação Nacional dos Medicamentos Essenciais e do Programa Farmácia de Minas da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais .................................................................... 60 Quadro 26. Dados clínicos sugestivos de hipertensão arterial secundária ................................ 69 Quadro 27. Achados de história e de exame clínico sugestivos de causas específicas de hipertensão arterial sistêmica secundária e estratégias diagnósticas ........................................ 69 Quadro 28. Principais classes de fármacos e drogas lícitas ou ilícitas indutoras de hipertensão arterial sistêmica secundária ...................................................................................................... 71 Quadro 29. Classificação das crises hipertensivas ...................................................................... 73 Quadro 30. Abordagem das urgências hipertensivas ................................................................. 75 Quadro 31. Medicações disponíveis no Brasil para uso oral em urgências hipertensivas ......... 75 Quadro 32. Estágios da insuficiência cardíaca crônica do adulto ............................................... 79 Quadro 33. Versão em português do questionário de claudicação de Edimburgo .................... 81 Quadro 34. Índice tornozelo-braço ............................................................................................. 83 Quadro 35. Abordagem terapêutica de usuários com doença vascular periférica .................... 84 Quadro 36. Características dos subtipos de acidente vascular cerebral .................................... 88 Quadro 37. Estadiamento da retinopatia hipertensiva .............................................................. 90 Quadro 38. Classificação do diabetes mellitus............................................................................ 99 Quadro 39. Fatores de risco para diabetes mellitus tipo 2 ....................................................... 101 Quadro 40. Fatores de risco para diabetes gestacional ............................................................ 105 Quadro 41. Critérios diagnósticos para diabetes gestacional segundo International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups, 2009 e American Diabetes Association, 2012 ....... 110 Quadro 42. Critérios diagnósticos para diabetes gestacional segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes, 2009 e a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, 2009 110 Quadro 43. Dados relevantes da anamnese na avaliação clínica inicial do indivíduo diabético ................................................................................................................................................... 111 Quadro 44. Exames complementares para avaliação inicial do indivíduo diabético ................ 112 Quadro 45. Metas para o perfil lipídico no indivíduo diabético ............................................... 115 18 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Quadro 46. Fatores de risco para doença cardiovascular em diabéticos ................................. 118 Quadro 47. Classificação da retinopatia diabética .................................................................... 119 Quadro 48: Rastreamento da retinopatia diabética ................................................................. 120 Quadro 49. Estadiamento da nefropatia diabética ................................................................... 121 Quadro 50. Valores da proteinúria para o diagnóstico de nefropatia diabética ...................... 122 Quadro 51. Principais tipos de neuropatia focal ....................................................................... 127 Quadro 52. Fatores de risco para úlcera de pé e amputação ................................................... 130 Quadro 53. Avaliação dos pés ................................................................................................... 131 Quadro 54. Cuidados com os pés nos usuários diabéticos ....................................................... 132 Quadro 55. Classificação de risco baseada no exame dos pés ................................................. 133 Quadro 56. Avaliação da doença arterial periférica ................................................................. 135 Quadro 57. Recomendações nutricionais para indivíduos com diabetes ................................. 138 Quadro 58. Gorduras presentes nos alimentos ........................................................................ 140 Quadro 59. Adoçantes............................................................................................................... 142 Quadro 60. Metas laboratoriais para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2 ..................... 147 Quadro 61. Metas de glicemias capilares para adultos e idosos. ............................................. 148 Quadro 62. Metas de glicemias capilares para crianças e adolescentes .................................. 148 Quadro 63. Metas das glicemias capilares para o diabetes gestacional e para mulheres com diabetes mellitus que engravidaram ......................................................................................... 148 Quadro 64. Correlação entre as glicemias médias estimadas e a hemoglobina glicada .......... 149 Quadro 65. Classes dos agentes antidiabéticos ........................................................................ 150 Quadro 66a. Caracterização dos principais agentes antidiabéticos disponíveis ...................... 150 Quadro 66b. Disponibilidade dos antidiabéticos orais e insulinas, citados nesta linha-guia, na lista da Relação Nacional dos Medicamentos Essenciais e do Programa Farmácia de Minas da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais ....................................................................... 152 Quadro 67: Recomendações quanto ao uso da metformina segundo a filtração glomerular . 153 Quadro 68: Características das insulinas .................................................................................. 155 Quadro 69: Fracionamento das doses de insulina NPH ............................................................ 159 Quadro 70: Orientações para associações de insulina ............................................................. 167 Quadro 71: Complicações da Insulinoterapia ........................................................................... 168 Quadro 72: Fatores precipitantes das crises hiperglicêmicas ................................................... 169 Quadro 73: Critérios diagnósticos na avaliação laboratorial das crises hiperglicêmicas .......... 170 Quadro 74: Tratamento das crises hiperglicêmicas .................................................................. 170 Quadro 75. Valores de albuminúria de acordo com a técnica de coleta urinária .................... 181 19 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Quadro 76. Estágios da doença renal crônica baseados na taxa de filtração glomerular e presença ou não de lesão do parênquima renal ....................................................................... 182 Quadro 77. Doença renal crônica no hipertenso e diabético – diagnóstico, estadiamento e encaminhamento ...................................................................................................................... 190 Quadro 78. Estratificação de risco dos diabéticos na rede de atenção à saúde da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais ............................................................................................. 191 Quadro 79. Competências da atenção primária à saúde de acordo com a estratificação do hipertenso para o seu ............................................................................................................... 192 Quadro 80. Competências da atenção primária à saúde de acordo com a estratificação do diabético para o seu controle metabólico ................................................................................ 193 Quadro 81. Competências da atenção primária à saúde de acordo com o estadiamento do usuário com doença renal crônica ............................................................................................ 194 Quadro 82. Parâmetros de prevalência total e por estrato da hipertensão arterial sistêmica na atenção primária à saúde .......................................................................................................... 199 Quadro 83. Parâmetros de prevalência total e por estrato do diabetes mellitus na atenção primária à saúde ........................................................................................................................ 199 Quadro 84. Parâmetros de prevalência total e por estrato da doença renal crônica na atenção primária à saúde ........................................................................................................................ 199 Quadro 85. Parâmetros de assistência para os usuários com hipertensão arterial sistêmica, por estrato e procedimento, na atenção primária à saúde ............................................................. 200 Quadro 86. Parâmetros de assistência para os usuários com hipertensão arterial sistêmica, por estrato e exame laboratorial, na atenção primária à saúde ..................................................... 201 Quadro 87. Parâmetros de assistência para os usuários com diabetes mellitus, por estrato e procedimento, na atenção primária à saúde ............................................................................ 201 Quadro 88. Parâmetros de assistência para os usuários com diabetes mellitus, por estrato e exame laboratorial, na atenção primária à saúde .................................................................... 202 Quadro 89. Atendimentos e exames disponíveis nos Centros Hiperdia Minas ........................ 204 Quadro 90. Atendimentos e exames/procedimento disponíveis nos Centros Hiperdia Minas de carteira ampliada ...................................................................................................................... 204 Quadro 91. Parâmetros de assistência para os usuários com hipertensão arterial sistêmica de alto risco cardiovascular e diabetes mellitus com controle metabólico ruim na atenção secundária à saúde da rede da .................................................................................................. 205 Quadro 92. Critérios de encaminhamento para os Centros Hiperdia Minas por condição de saúde ......................................................................................................................................... 207 20 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS APRESENTAÇÃO Prezados(as) leitores(as), É com enorme prazer e perspectivas de real colaboração para a melhoria de conhecimentos e processos que a Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais apresenta-lhes o conteúdo técnico da 3ª edição da Linha-guia de Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes Mellitus e Doença Renal Crônica, a qual se encontra no prelo. Sabe-se que o enfrentamento das condições crônicas de saúde, hoje tão prevalentes, exige a organização da assistência aos usuários em redes de atenção. Por meio desse documento, a Rede Hiperdia Minas (Rede de Atenção aos Hipertensos, Diabéticos e Usuários com Doença Renal Crônica da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais) organiza uma perspectiva de elaboração de diretrizes clínicas e operacionais a partir de um modelo de atenção às condições crônicas, fortemente determinado pelas estratificações de risco da população abordada. Entende-se que o início do curso de capacitação sobre esse tema no Canal Minas Saúde representa um momento mais que oportuno para o compartilhamento desse conteúdo com fundamentais atores para o controle desses fatores de risco e doenças: os profissionais de saúde, especialmente da Atenção Primária, e também os gestores de saúde. Assim, esse documento, fruto de um extenso processo interinstitucional e participativo de busca de consenso, apresenta informações cuja aplicação deve obedecer não somente os princípios de ética e regulamentação profissional (os quais observam conteúdos privativos da prática médica e não-médica, por exemplo), mas acima de tudo, propiciar o cuidado oportuno, eficaz, efetivo e eficiente das necessidades em saúde dos nossos usuários. Coordenadoria Estadual de Hipertensão e Diabetes Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais 21 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS INTRODUÇÃO: Abordagem das condições crônicas de saúde na população geral De acordo com a nova tipologia das doenças, a Organização Mundial de Saúde (OMS) classifica as condições de saúde em agudas ou crônicas. As doenças crônico-degenerativas como a hipertensão arterial sistêmica (HAS), o diabetes mellitus (DM) e a doença renal crônica (DRC) são consideradas condições crônicas de saúde. A Secretaria Estadual de Saúde do Estado de Minas Gerais (SES/MG) propõe a utilização de um modelo específico para a abordagem das condições crônicas de saúde na população, o qual é apresentado a seguir.¹ Mendes (2007) desenvolveu um modelo de atenção às condições crônicas para ser aplicado no Sistema Único de Saúde (SUS) que denominou de Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC). Esse modelo foi elaborado com base nos elementos do modelo da Atenção Crônica da Pirâmide da Kaiser Permanente e no Modelo de Determinação Social da Saúde de Dahlgren e Whitehead (1991) e em função da singularidade do SUS, conforme representado na Figura 1.¹ Figura 1. Modelo de Atenção às Condições Crônicas Fonte: Mendes, 2011 1. 22 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS A organização do processo de trabalho nas equipes de saúde, segundo o modelo de atenção proposto, deve comportar ações desde o nível de promoção da saúde até o nível de gestão de casos. Para cada nível da pirâmide, ações diferenciadas se fazem necessárias.¹ Sendo assim, é razoável entender que grande parte da população, sob os cuidados de uma equipe de saúde, encontra-se nos níveis 1 e 2 de necessidades de intervenções.¹ As intervenções de nível 1 devem ser aplicadas na população total. Elas estão relacionadas à macropolíticas, tais como educação, distribuição de renda, trabalho, habitação, lazer, saneamento e, para a obtenção de resultados satisfatórios, faz-se necessário realizar parcerias intersetoriais.¹ No nível 2, as principais ferramentas a serem utilizadas são as ações que estimulam o comportamento e estilo de vida saudáveis tanto no âmbito individual quanto no coletivo. É nesse nível que a atenção primária à saúde deve realizar o rastreamento das subpopulações de pessoas tabagistas, com sobrepeso ou obesidade, de sedentários, de usuários excessivos de álcool, com alimentação inadequada, ou seja, subpopulações com fatores de risco para o desenvolvimento da HAS e do DM.¹ No nível 3, encontram-se usuários com fatores de risco biológicos e usuários com condições crônicas, de baixo e médio risco, os quais devem ser foco de intervenções da atenção primária à saúde, relacionadas às ações de tratamento da condição crônica e de rastreamento das complicações da HAS e do DM.¹ Nos níveis 4 e 5, as intervenções devem ser direcionadas aos usuários com condições crônicas complexas e muito complexas. Esses usuários frequentemente são acometidos por complicações dessas condições, sendo necessário o manejo do caso de maneira individualizada e em cogestão com profissionais especialistas de áreas focais.¹ Essa mesma figura 1, representativa do MACC, apresenta uma linha que perpassa os níveis 2 ao 5, a qual poderia ser identificada como linha de atenção à saúde. A proporção do espaço à esquerda dessa linha representa a fração do cuidado em saúde que deve ser destinada ao autocuidado do usuário, o qual atua como agente ativo nesse processo, apoiado pela equipe de saúde; à direita, representa a fração referente ao cuidado profissional. Uma análise da figura mediante essa perspectiva permite evidenciar que quanto maior a complexidade da condição crônica na subpopulação abordada, mais relevante será o cuidado profissional. Por outro lado, mediante uma menor complexidade da condição crônica abordada, ou mesmo mediante a abordagem de uma subpopulação com fator de risco, o autocuidado apoiado deverá representar a mais eficaz, efetiva e eficiente fração da atenção à saúde disponibilizada. É exatamente nesse cenário que atuação da atenção primária à saúde se fará mais pertinente. 23 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS SEÇÃO 1: HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA 1.1. Conceito e epidemiologia A HAS é uma condição clínica multifatorial, caracterizada por níveis elevados da pressão arterial (PA), frequentemente associada a alterações de órgãos-alvo e, por conseguinte, a aumento do risco de eventos cardiovasculares.² Inquéritos populacionais em cidades brasileiras apontaram prevalência de HAS em indivíduos com 18-59 anos de idade, entre 20 a 30%, percentual que atinge 50% na faixa etária de 60 a 69 anos e 75% em indivíduos com idade acima de 70 anos.² Em Minas Gerais, a SES/MG estima prevalência da HAS na ordem de 20% em sua população com idade igual ou superior a 20 anos.³ 1.2. Fatores de risco para a hipertensão arterial sistêmica A HAS é uma condição clínica decorrente de fatores genéticos, em geral associados a alterações de estilo de vida e a fatores sócio-econômicos.² 1.2.1. Genéticos A contribuição de fatores genéticos para a gênese da HAS está bem estabelecida na população. Porém, não existem, até o momento, variantes genéticas que possam ser utilizadas para predizer o risco individual de se desenvolver HAS.4 24 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS 1.2.2. Idade A prevalência de HAS aumenta linearmente com o envelhecimento, atingindo percentual superior a 60% em indivíduos acima de 60 anos.² Embora haja controvérsias acerca da utilidade do diagnóstico da SM, vale mencionar que a presença da SM indica a agregação de fatores de risco cardiovasculares e, portanto, será utilizada no presente documento.11,12 1.2.3. Gênero e etnia Indivíduos do sexo masculino apresentam maior prevalência de HAS que mulheres até os 50 anos de idade. A partir dessa faixa etária, as mulheres apresentam significativo incremento na prevalência de HAS.5,6,7,8 Em relação à cor, a HAS é duas vezes mais prevalente em indivíduos de cor não-branca, especialmente nas mulheres.9 1.2.4. Sobrepeso e obesidade O excesso de peso e a obesidade se associam com maior prevalência de HAS desde idades jovens.10 Nos EUA, a obesidade contribui em até 75% para os casos de HAS.11 No presente documento, a definição de obesidade adotará os critérios da OMS, que classifica como indivíduos normais aqueles com índice de massa corporal (IMC) entre 20 e 24,9; como sobrepeso, indivíduos com IMC entre 25 e 29,9 e, como obesos estágios 1,2 e 3, aqueles com IMC respectivamente iguais a 30-34,9, 35-39,9 e igual ou superior a 40.11,12 Para o cálculo do IMC, basta dividir o peso corporal pela altura elevada ao quadrado. Vale ressaltar que o termo obesidade, frequentemente se confunde à síndrome metabólica (SM), uma vez que as duas condições estão frequentemente associadas. No entanto, a SM pode estar presente em indivíduos não obesos. Para o diagnóstico de SM, os critérios mais utilizados são aqueles preconizados pelo National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III), em concordância com os da I Diretriz Brasileira sobre Síndrome Metabólica. 12 Esta recomendação inclui pelo menos três das seguintes alterações: glicemia de jejum > 110mg/dL; circunferência da cintura abdominal (CA) > 102 cm para homens e > 88 cm para mulheres; níveis plasmáticos de triglicérides (TG) > 150mg/dL; níveis plasmáticos do colesterol HDL < 40mg/dL, em homens e < 50mg/dL, em mulheres e pressão arterial > 130x85mmHg.11,12 Para medida da CA, utiliza-se fita métrica não distensível, 25 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS posicionada no ponto médio entre o rebordo costal e a crista ilíaca, estando os indivíduos em posição ortostática, conforme figura 2, sendo medida em centímetros.12 Figura 2. Medida da circunferência abdominal 1.2.5. Ingestão de sal Ingestão excessiva de sódio tem sido correlacionada ao desenvolvimento de HAS.13 Indivíduos normotensos com elevada sensibilidade à ingestão de sal apresentaram incidência cinco vezes maior de HAS em 15 anos, quando comparados àqueles com baixa sensibilidade. A população brasileira apresenta um padrão alimentar rico em sal, açúcar e gorduras. Ademais, o efeito hipotensor da restrição de sódio tem sido bem demonstrado.10,14,15 Portanto, recomenda-se a redução do consumo de cloreto de sódio para 5-6 g ao dia como forma de prevenção de HAS, devendo ser consideradas para tal as principais fontes alimentares com maior teor de sódio, conforme quadro 1.2,16 Quadro 1. Fontes alimentares de maior teor de sódio Fontes Sal de cozinha (NaCl) e temperos industrializados; Alimentos industrializados (Ketchup, mostarda, shoyo, caldos concentrados); Embutidos (salsicha, mortadela, linguiça, presunto, salame, paio); Conservas (picles, azeitona, aspargo, palmito); Enlatados (extrato de tomate, milho, ervilha); Bacalhau, charque, carne seca, defumados; Aditivos (glutamato monossódico) utilizados em alguns condimentos e sopas de pacote; Queijos em geral. Onde: NaCl = cloreto de sódio. Fonte: III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial; 1998.17 26 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS 1.2.6. Uso excessivo de álcool Ingestão de álcool por períodos prolongados de tempo pode aumentar a PA e a mortalidade cardiovascular em geral.² O consumo excessivo de etanol (>30 g/dia) se associa com a ocorrência de HAS de forma independente das características demográficas, devendo, portanto, ser desestimulado.2,18 1.2.7. Sedentarismo A atividade física regular reduz a incidência de HAS bem como a mortalidade e o risco de doenças cardiovasculares (DCV), mesmo em indivíduos pré-hipertensos. Maior detalhamento, vide item 1.5.1 Tratamento não-medicamentoso.1,2,19 1.2.8. Fatores socioeconômicos A influência do nível socioeconômico na ocorrência da HAS é complexa e difícil de ser estabelecida.19 No Brasil, a HAS é mais prevalente entre indivíduos com menor escolaridade.5 1.3 Rastreamento, diagnóstico e classificação 1.3.1. Rastreamento Rastreamento da HAS em adultos Para o rastreamento da HAS na população adulta, recomenda-se a medida anual da PA.² Rastreamento da HAS em crianças e adolescentes A medida da pressão arterial em crianças é recomendada em toda avaliação clínica após os 3 anos de idade, idade a partir da qual se deve aferir a PA pelo menos anualmente. As interpretações dos valores da pressão arterial obtidas em crianças e adolescentes devem levar 27 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS em conta a idade, o sexo e a altura de acordo com as orientações a seguir (quadros 2 e 3 - gráficos 1a e 1b).20,21 Quadro 2. Valores de pressão arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de pressão arterial para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura 28 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Onde: PA = pressão arterial; mmHg = milímetro de mercúrio. Fonte: V Dir Bras HAS, 2006 / The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, 2005.20,21 Quadro 3. Valores de pressão arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de pressão arterial para meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura Onde: PA = pressão arterial; mmHg = milímetro de mercúrio. Fonte: V Dir Bras HAS, 29 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS 2006 / The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, 2005.20,21 Gráfico 1. Gráfico de desenvolvimento para cálculo do percentil de altura: A, meninas e B, meninos Fonte: V Dir Bras HAS, 2006 / The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, 2005.20,21 30 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS 1.3.2. Diagnóstico Diagnóstico em crianças Define-se HAS, nessa população, como a pressão arterial igual ou maior ao percentil 95 de distribuição da pressão arterial. Crianças também apresentam hipertensão de consultório e efeito do avental branco (ver assunto no tópico “Diagnóstico em Idosos” e quadro 7), mas o papel da monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) é limitado nessa população.² Crianças menores de 3 anos devem ter a pressão arterial aferida em circunstâncias especiais, como demonstra o quadro 4. Quadro 4. Condições nas quais crianças menores de 3 anos de idade devem ter a medida da pressão arterial aferida Condição História de prematuridade, peso muito baixo ao nascer ou outras complicações neonatais requerendo cuidados intensivos; Doença cardíaca congênita (corrigida ou não); Infecção do trato urinário recorrente, hematúria ou proteinúria; Doença renal conhecida ou malformações do trato urinário; História familiar de doença renal congênita; Transplante de órgãos-sólidos; Malignidade ou transplante de medula óssea; Tratamento com drogas que sabidamente aumentam a pressão arterial; Outras doenças sistêmicas associadas com hipertensão (neurofibromatose, esclerose tuberosa, etc); Evidência de pressão intracraniana elevada. Fonte: The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, 2005.21 Diagnóstico em adultos No adulto, a HAS é diagnosticada pela detecção de níveis elevados e sustentados da pressão arterial por medidas casuais. A medida da pressão arterial deve ser realizada em toda a avaliação por médicos e demais profissionais de saúde.² O diagnóstico de HAS é baseado na média de duas ou mais medidas aferidas em duas ou mais visitas ao consultório, respeitando-se as recomendações para a aferição da PA indicadas no quadro 5. 31 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Quadro 5. Procedimentos recomendados para a medida da pressão arterial Preparo do usuário: 1. Explicar o procedimento ao usuário e deixá-lo em repouso pelo menos 5 minutos em ambiente calmo. Ele deve ser instruído a não conversar durante a medida. Possíveis dúvidas devem ser esclarecidas antes ou após o procedimento. 2. Certificar-se de que o usuário NÃO: Está com a bexiga cheia; Praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos; Ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos (esses últimos em quantidades significativas); Fumou nos 30 minutos anteriores. 3. Posicionamento do usuário: Deve estar na posição sentada, pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado. O braço deve estar na altura do coração (nível do ponto médio do esterno ou 4º espaço intercostal), livre de roupas, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido. Para a medida propriamente: 1. Obter a circunferência aproximadamente no meio do braço. Após a medida, selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço. 2. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital. 3. Centralizar o meio da parte compreensiva do manguito sobre a artéria braquial. 4. Estimar o nível da pressão sistólica pela palpação do pulso radial. O seu reaparecimento corresponderá à PA sistólica. 5. Palpar a artéria braço na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do estetoscópio sem compressão excessiva. 6. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica, obtido pela palpação. 7. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo). 8. Determinar a pressão sistólica pela ausculta do primeiro som (fase 1 de Korotkoff), que é em geral fraco, seguido de batidas regulares, e, após, aumentar ligeiramente a velocidade de deflação. 9. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff). 10. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa. 11. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistólica/ diastólica/ zero. 12. Sugere-se esperar em torno de 1 minuto para nova medida, embora esse aspecto seja controverso. 13. Informar os valores de pressões arteriais obtidos para o usuário. 14. Anotar os valores exatos sem “arredondamentos” e o braço em que a pressão arterial foi medida. Onde: PA = pressão arterial; mmHG = milímetro de mercúrio; cm = centímetros. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.² 32 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS A medida da PA pode ser realizada pelo método indireto com técnica auscultatória, com uso de esfigmomanômetro de coluna de mercúrio ou aneróide devidamente calibrados, ou com técnica oscilométrica pelos aparelhos semiautomáticos digitais de braço validados, estando também calibrados. Vale ressaltar a importância de se respeitar às dimensões das circunferências dos braços dos usuários de acordo com o diâmetro das braçadeiras dos esfigmomanômetros.² O quadro 6 expõe estas observações. Quadro 6. Dimensões da bolsa de borracha para diferentes circunferências de braço em crianças e adultos Denominação do manguito Circunferência do braço (cm) Bolsa de borracha (cm) Largura Comprimento Recém-nascido ≤ 10 4 8 Criança 11-15 6 12 Infantil 16-22 9 18 Adulto pequeno 20-26 10 17 Adulto 27-34 12 23 Adulto grande 35-45 16 32 Onde: cm = centímetros. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.² Diagnóstico em idosos Nos idosos, recomenda-se a verificação da pressão arterial na posição sentada, deitada e em pé, pois alterações ateroscleróticas nas regiões dos seios carotídeos podem reduzir a sensibilidade dos barorreceptores, ocasionando maior variabilidade da pressão arterial nos idosos e redução dos reflexos posturais, o que os predispõe à hipotensão ortostática. Uso de fármacos como diuréticos, antidepressivos, vasodilatadores, betabloqueadores e maior frequência de insuficiência vascular cerebral podem também ocasionar hipotensão ortostática.²² Outra condição frequentemente observada no idoso é o hiato auscultatório, situação em que após a ausculta do 1º som (fase I de Korotkoff), ocorre desaparecimento dos ruídos, que podem reaparecer somente após decréscimo de até 40 mmHg da PA. Essa situação pode levar à subestimação da pressão sistólica (PAS) ou à superestimação da pressão diastólica. Deve-se considerar a pressão sistólica o valor observado no aparecimento à palpação do pulso radial após a desinflação do manguito.²² A pseudo-hipertensão pode surgir em idosos com arteriosclerose pronunciada caracterizada por calcificação da parede arterial e enrijecimento tão pronunciado dos vasos que a insuflação do manguito é insuficiente para colabar a artéria braço. Para identificação deste fato, utiliza-se a manobra descrita por Osler. Esta consiste em inflar o manguito do aparelho até níveis acima da PAS e, concomitantemente, palpar a artéria radial. Persistência da palpabilidade sugere rigidez da artéria e indica que o índice obtido pela ausculta não expressaria a verdadeira pressão arterial sistólica, obtida por medida intra-arterial. Esse diagnóstico também é sugerido 33 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS quando a pressão arterial sistólica está elevada, porém o usuário não apresenta lesão em órgãos alvos. A suspeita também deve ser lembrada diante de manifestações de hipotensão, após tratamento com medicamento anti-hipertensivo suave em dose baixa.²² A hipertensão do avental branco (HAS-AB) ou de consultório é a condição em que a pressão se eleva no consultório, porém se mantém normal durante as atividades rotineiras. Cerca de 30% dos idosos apresentam esta condição, que pode ser avaliada pela MAPA ou pela monitorização residencial da pressão arterial (MRPA), conforme detalhado no quadro 7.²³ Na hipertensão mascarada (HAS-M), ocorre o contrário, a pressão se mantém alta nas atividades rotineiras e normal no consultório. Pode também ser avaliada pela MAPA ou MRPA.22,23 Algumas das condições citadas e outras estão comparativamente sistematizadas no quadro a seguir. Quadro 7. Características comparativas do efeito do avental branco, hipertensão do avental branco, hipertensão mascarada e outras condições Condição da pressão arterial Definição Prevalência (estudos específicos, se pertinentes) Efeito do avental branco Diferença de pressão obtida entre a medida conseguida no consultório e fora dele, desde que essa diferença seja igual ou superior a 20 mmHg na PAS e⁄ou de 10 mmHg na PAD 12% Hipertensão PAS ≥140 mmHg e⁄ou de PAD ≥90 mmHg em medidas de consultório. 28% Normotensão verdadeira Medidas de consultório são consideradas normais 51% Hipertensão sistólica isolada Comportamento anormal da PAS com PAD. A hipertensão sistólica isolada e a pressão de pulso são fatores de risco importantes para doença cardiovascular em usuários de meia- idade e idosos Hipertensão do avental branco Medidas de PA persistentemente elevadas (≥140/90 mmHg) no consultório e medias de PA consideradas normais seja na residência ou pela MAPA 9% Hipertensão mascarada Situação clínica caracterizada por valores normais de PA no consultório (< 140/90 mmHg), porém com PA elevada pela MAPA durante o período de vigília ou na MRPA. Desconhecida Onde: PAS = pressão arterial sistólica; PA = pressão arterial; PAD = pressão arterial diastólica; MRPA = monitorização residencial da pressão arterial; MAPA = Monitorização ambulatorial da pressão arterial; mmHg = milímetro de mercúrio. Fonte: modificado de V Diretrizes Brasileiras de Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) e III Diretrizes Brasileiras de Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA), 2011. 23 34 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Diagnóstico em obesos Manguitos mais longos e largos são necessários em usuários obesos, para não haver superestimação da pressão arterial. Em braços com circunferência superior a 50 cm, onde não há manguito disponível, pode-se fazer a medida no antebraço e o pulso auscultado deve ser o radial. Há, entretanto, restrições quanto a essa prática, recomendando-se que sejam usados manguitos apropriados.² Diagnóstico em gestantes A pressão arterial deve ser obtida com os mesmos equipamentos e com a mesma técnica recomendada para adultos, entretanto a pressão arterial também pode ser medida no braço esquerdo, na posição de decúbito lateral esquerdo, em repouso, e esta não deve diferir da posição sentada. O 5º ruído de Korotkoff deve ser considerado como a pressão diastólica.² Orientações adicionais quanto ao diagnóstico Na primeira avaliação, as medidas devem ser realizadas em ambos os braços e, em caso de diferença, deve-se usar o braço com a medida de maior valor. A posição recomendada para a medição da pressão arterial é a sentada. As medidas na posição ortostática e supina deverão ser feitas ao menos, na primeira avaliação, em todos os usuários, e, em todas as avaliações de idosos, diabéticos com manifestações de disautonomia, alcoolistas ou em uso de medicação anti-hipertensiva.2,23 Novas orientações consideram a utilização da MAPA e da MRPA como ferramenta importante na investigação de usuários com suspeita de hipertensão. Recomenda-se, sempre que possível, a medida da pressão arterial fora do consultório para esclarecimento do diagnóstico, identificação da HAS-AB e da HAS-M. Embora não seja um método diagnóstico de HAS, a utilidade da MAPA deve ser considerada para o refinamento da classificação de risco cardiovascular, em especial em usuários com hipertensão arterial resistente (HAR), definida atualmente como aquela que se mantém elevada, apesar do uso de três classes de anti-hipertensivos em doses otimizadas, sendo, idealmente, um deles um diurético, ou aquela controlada com o uso de quatro ou mais drogas.24 Neste sentido, a SES/MG recomenda que em sua rede a MAPA seja solicitada apenas no nível secundário de atenção. Outros métodos diagnósticos mais recentes, como o MRPA podem ser utilizados na dependência de sua disponibilidade (quadro 8). No entanto, deve ser enfatizado que o 35 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS diagnóstico de HAS é feito com base em medidas isoladas da PA, conforme tradicionalmente estabelecido. Quadro 8. Outros métodos diagnósticos e de acompanhamento para a hipertensão arterial sistêmica Método Conceito Valores anormais Utilidade Medida Residencial da Pressão Arterial (MRPA) Método destinado a fazer registro da PA fora do ambiente de consultório, pelo próprio usuário ou pessoa capacitada para tal, com equipamento validado e calibrado. Não deve ser confundida com a automedida da PA (AMPA), que é registro não sistematizado e realizado a pedido do profissional de saúde O protocolo mais aceito considera a tomada de pelo menos duas medidas da PA, pela manhã, antes do desjejum, e à noite, antes do jantar, durante quatro dias. O número mínimo de 14 medidas deve ser obtido para a análise dos dados (médias). Valores normais < 130/85 mmHg. Avaliação da terapêutica; Pesquisa de hipertenso do avental branco; Possibilidade de realizar maior número de medidas fora do ambiente do consultório; Boa aceitabilidade do método; Limitação: dificuldade de medidas durante o sono. Auto Medida da Pressão Arterial (AMPA) Registro não sistematizado da pressão arterial, realizado de acordo com a orientação do profissional de saúde do usuário. Média da auto medida da pressão arterial acima de 135/85 mmHg. Resposta a anti- hipertensivos; Avaliação da hipertensão do avental branco Onde: PA = pressão arterial; mmHg = milímetro de mercúrio. Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) e III Diretrizes Brasileiras de Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA), 2011.23 36 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS 1.3.3 Classificação Para a classificação da HAS serão adotados os critérios propostos pelas VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (quadros 9 e 10). Quadro 9. Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no consultório em maiores de 18 anos Classificação Pressão sistólica (mmHg) Pressão diastólica (mmHg) Ótima < 120 < 80 Normal < 130 < 85 Limítrofe* 130 – 139 85 – 89 Hipertensão estágio1 140 – 159 90 – 99 Hipertensão estágio 2 160 – 179 100 – 109 Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110 Hipertensão sistólica isolada ≥ 140 < 90 Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação da pressão arterial. * Limítrofe, pressão normal-alta ou pré-hipertensão são termos que se equivalem na leitura. Onde: mmHg = milímetro de mercúrio. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.² Quadro 10. Classificação da pressão arterial para crianças e adolescentes e sugestões de conduta, segundo a sua classificação Classificação Percentil para PAS e PAD* Conduta sugerida (se pertinente) Normal PA < percentil 90 Reavaliar na próxima consulta médica Limítrofe PA entre percentis 90 a 95 ou se PA exceder 120/80 mmHg sempre < percentil 90 até < percentil 95 Reavaliar em 6 meses Hipertensão estágio 1 Percentil 95 a 99 mais 5 mmHg Usuário assintomático: reavaliar em 1 a 2 semanas; se hipertensão confirmada encaminhar para avaliação diagnóstica. Usuário sintomático: encaminhar para avaliação diagnóstica Hipertensão estágio 2 PA> percentil 99 mais 5 mmHg Encaminhar para avaliação diagnóstica Hipertensão do avental branco PA> percentil 95 em ambulatório ou consultório e PA normal em ambientes não-relacionados à prática clínica Onde: PA = pressão arterial; PAS = pressão arterial sistólica; PAD = pressão arterial diastólica; mmHg = milímetro de mercúrio. * Para idade, sexo e percentil de altura. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.² 37 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS 1.4. Avaliação clínica inicial e estratificação de risco cardiovascular 1.4.1. Avaliação clinica inicial Os objetivos da avaliação clínica em usuários hipertensos consistem em: Confirmar o diagnóstico de HAS; Identificar fatores de risco cardiovasculares; Pesquisar lesão em órgãos-alvo; Pesquisar doenças associadas; Estratificar risco cardiovascular global; Avaliar indícios de hipertensão arterial resistente (vide Orientações adicionais quanto ao diagnóstico, item 1.3.2. Diagnóstico).² A avaliação clínica se inicia com uma anamnese detalhada, com atenção redobrada no início da HAS, tratamentos prévios já realizados, fatores de risco, indícios de hipertensão secundária, busca de lesões em órgãos-alvo já conhecidas, aspectos sócio-econômicos, estilo de vida, uso de outras medicações ou drogas que possam influenciar no tratamento da HAS, como descongestionantes nasais, corticóides, anti-inflamatórios, entre outros.² A lesão de órgãos-alvo agrava o risco cardiovascular associado à HAS. O estadiamento, a presença de lesão em órgão-alvo e a avaliação de fatores adicionais de risco cardiovascular são utilizados para determinar o risco total e planejar o tratamento (medicamentoso versus não- medicamentoso).² Aliado à anamnese reforça-se a igual importância de um exame físico minucioso, com medida do peso corporal e da circunferência abdominal interferindo no risco cardiovascular conforme comentado anteriormente.¹¹ A busca de sinais sugestivos de lesão em órgãos-alvo e de hipertensão secundária deve ser incentivada, assim como o exame de fundo de olho, especialmente em hipertensos estágio 3 com lesão em órgão-alvo ou usuários com diabetes.² No quadro a seguir estão listadas as principais evidências de lesões em órgão-alvo em usuários hipertensos. 38 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Quadro 11. Evidências de lesões em órgãos-alvo em hipertensos Órgão-alvo Evidência clínica de lesão Comentários (se pertinentes) Coração IAM; doença coronariana; angioplastia e ou revascularização do miocárdio; HVE; IC Sistema Nervoso Central AVC transitório; AVC isquêmico, AVC hemorrágico, alteração da função cognitiva Rim Déficit importante da TFG<60 ml/min. A ocorrência de diminuição da TFG e/ou albuminúria aumenta o risco de doença cardiovascular Retina Hemorragias ou exsudatos, papiledema. Doença arterial periférica Baseado na história clínica de claudicação, exame físico e ITB. Onde: IAM = infarto agudo do miocárdio; HVE = hipertrofia ventricular esquerda; IC = insuficiência cardíaca; AVC = acidente vascular cerebral; TFG = taxa de filtração glomerular; ITB = índice tornozelo-braço. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.² A observação ao eletrocardiograma (ECG) de hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e/ou de infarto agudo do miocárdio (IAM) prévio indica comprometimento cardíaco (HVE) ou lesão (IAM).² A ocorrência de retinopatia, sinais de comprometimento cardíaco, sopros, sinais neurológicos consistentes com AVC e a diminuição ou ausência de pulsos periféricos são achados de exame físico de lesão de órgão alvo e a redução da pressão arterial reduz significativamente a ocorrência de desfechos cardiovasculares.2,25 A taxa de filtração glomerular (TFG) estimada <60 mL/min/1.73m2 indica a presença de DRC, caso se mantenha em um período igual ou maior que 3 meses, aliado ou não às alterações urinárias (albuminúria, hematúria ou piúria). A ocorrência de diminuição da TFG e/ou albuminúria aumenta o risco de doença cardiovascular.26,27 Salienta-se que, para detecção da doença vascular periférica (DVP), a medida do índice tornozelo braço (ITB), deverá ser realizada. Valores menores que 0,9 são indicativos de DVP.28 Na detecção de valores anormais, referenciar ao especialista. Detalhes mais pormenorizados estão no item 1.9 “Complicações crônicas da hipertensão arterial sistêmica (lesões em órgãos- alvo)”. Os quadros 12 e 13 sumarizam os principais achados obtidos na história clínica e no exame físico dos usuários hipertensos. 39 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Quadro 12. Dados de história clínica e comentários relevantes na avaliação de hipertensos Dados da história clínica Comentários Idade do início, duração e curso clínico da HAS Início em usuários jovens (<18 anos) ou idosos (>60 anos) pode indicar a presença de HAS secundária Tratamento prévio da HAS, resposta terapêutica Útil no planejamento da estratégia terapêutica Medicações que possam influenciar na PA (p.ex., contraceptivos orais, simpaticomiméticos, esteróides adrenais) ou dieta com excesso de sal Fatores modificáveis que podem reduzir a PA sem o emprego de medicamentos História familiar de HAS, doença ou óbito prematuro por doença cardiovascular, doença renal, diabetes ou feocromocitoma Importante no diagnóstico de HAS primária e avaliação de risco cardiovascular Sintomas sugestivos de causas secundárias Importante para determinar a investigação de componentes específicos que contribuem para elevação da PA Sintomas de lesão de órgão alvo (p. ex., cefaléia, fraqueza ou cegueira transitória, diminuição da acuidade visual, dor torácica, dispnéia ou claudicação) Utilizado para avaliar possível lesão de órgão alvo; funciona como um guia grosseiro para a gravidade da HAS Outros fatores de risco (p. ex., tabagismo, diabetes, dislipidemia, ou sedentarismo Fatores modificáveis que contribuem para o risco cardiovascular Estilo de vida (p.ex., ingestão de sal, álcool e gordura saturada; estresse no trabalho; achados de apnéia do sono) Fatores modificáveis que contribuem para elevação da PA Onde: HAS = hipertensão arterial sistêmica; PA = pressão arterial. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.² 40 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Quadro 13. Dados de exame físico e comentários relevantes na avaliação de hipertensos Dados do exame físico Comentários Aferição da PA em ambos os braços (e inicialmente na perna) Possibilita afastar a presença de lesão vascular importante, tal como coarctação da aorta Aspecto geral, lesões de pele distribuição da gordura corporal Pode identificar usuários com alto risco para diabetes ou dislipidemia Fundo de olho Avalia o grau de comprometimento vascular e reflete a gravidade da hipertensão Exame de pescoço (palpação das carótidas e da tireóide; ausculta de sopros) Identifica os usuários com alto risco cardiovascular e possibilita a suspeita de doença cardiovascular Exame cardiopulmonar para ausculta de estertores, freqüência, ritmo, sopros e galopes cardíacos Detecta as consequências da HAS em órgãos-alvo (HVE ou IC): B3 sinaliza disfunção sistólica; B4 sinaliza disfunção diastólica de VE. Exame do abdome para massas renais e sopros abdominais e nas artérias femorais Rins aumentados, palpáveis em usuário com HAS indicam doença renal policística do adulto; sopro abdominal pode indicar doença renovascular; sopro femoral pode ser observado nas doenças vasculares de membros inferiores Determinação do índice tornozelo braço Possibilita a identificação precoce do comprometimento das artérias dos membros inferiores Exame neurológico para sinais de AVC prévio (hiperreflexia, espasticidade, sinais de Babinsky) e atrofia e distúrbios da marcha (sinais motores) Identifica usuários com lesão de órgão alvo, tal como AVC prévio Onde: PA = pressão arterial; HVE = hipertrofia ventricular esquerda; IC = insuficiência cardíaca; B3 = terceira bulha; B4 = quarta bulha; VE = ventrículo esquerdo; HAS = hipertensão arterial sistêmica; AVC = acidente vascular cerebral. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.² 41 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Exames complementares Uma investigação complementar inicial básica é indicada para todos os usuários hipertensos. O quadro 14 expõe a avaliação mínima recomendada pela SES/MG para esta avaliação. Quadro 14. Avaliação complementar inicial básica do hipertenso recomendada pela SES/MG e comentários relevantes Avaliação Comentários Análise de urina (simples) Albuminúria se associa com risco aumentado de DCV, HAS, DRC. Albuminúria e/ou hematúria e/ou piúria pode ser o primeiro sinal de doença renal secundária à HAS. Hemoglobina ou hematócrito Anemia é fator de risco para DCV, preditor de morte na IC e fator agravante da DRC. Potássio plasmático Baixos níveis de potássio podem indicar excesso de aldosterona (investigação de hipertensão secundária) Creatinina plasmática (estimar TFG) Possibilita estimar a TFG Glicemia jejum Permite identificar intolerância à glicose e diabetes mellitus Colesterol total, HDL-colesterol, Triglicérides* A dislipidemia é duas vezes mais prevalente nos hipertensos Eletrocardiograma (ECG) HVE é fator de risco cardiovascular independente. Prioriza o diagnóstico de HVE através dos índices de Sokolov-Lyon ou Cornell. 2,29 Onde: * O LDL-C (colesterol LDL) é calculado pela fórmula: LDL-C = colesterol total - (Colesterol HDL + triglicérides/5) (quando a dosagem de triglicérides for abaixo de 400 mg/dL); DCV = doença cardiovascular; HAS= hipertensão arterial; DRC = doença renal crônica; IC = insuficiência cardíaca; TFG = taxa de filtração glomerular; HVE = hipertrofia ventricular esquerda. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.² Uma avaliação adicional é orientada para detectar lesões clínicas ou subclínicas com o objetivo de melhor estratificação do risco cardiovascular. Está indicada na presença de elementos indicativos de doença cardiovascular e doenças associadas, em usuários com dois ou mais fatores de risco e, em usuários acima de 40 anos de idade com diabetes mellitus.² 1.4.2. Estratificação de risco cardiovascular A idade, o sexo, a pressão arterial elevada, o tabagismo, a dislipidemia e o diabetes são sabidamente os principais fatores de risco para se desenvolver doença cardiovascular. A interação e o agrupamento destes fatores levaram ao desenvolvimento de uma predição baseada em algoritmos de análise multivariada, que podem ser utilizados por profissionais de 42 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS saúde da atenção primária para avaliar o risco de desenvolver doença cardiovascular, ou seja, doença coronariana, AVC, DVP e insuficiência cardíaca. Esta avaliação tem sido defendida por estimar o risco cardiovascular global e para guiar o tratamento destes fatores de risco.30 A avaliação do risco de Framingham original é uma ferramenta validada para brancos e negros americanos e é transportável (com a devida calibração) para várias populações da Europa, Mediterrâneo e Ásia.30 A VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010) valorizou a estratificação de risco, baseada no reconhecimento dos fatores de risco cardiovasculares, em fatores adicionais para a HAS, na identificação de lesões em órgãos-alvo e de lesões subclínicas destes órgãos.² Os fatores de risco adicionais para a HAS representam homens com idade acima de 55 anos e mulheres acima de 65 anos; o tabagismo; as dislipidemias, especialmente, triglicérides acima de 150 mg/dL, LDL-colesterol maior que 100 mg/dL e HDL-colesterol menor que 40 mg/dL; a presença de diabetes mellitus associada à história familiar prematura de doença cardiovascular em homens com idade menor que 55 anos e mulheres com idade menor que 65 anos.² Como lesões subclínicas de órgãos-alvo, cita-se a presença de HVE ao ECG. Índices recomendados são os de Sokolov-Lyon (soma do S de V1 ou V2 e do R de V5 ou V6 acima de 35 mm) ou Cornell (soma do R de aVL e do S de V3, acima de 28 mm para homens e acima de 20 mm para mulheres).29 Aliado à presença de HVE, pelo ecocardiograma transtorácico, com índice de massa de ventrículo esquerdo (VE) maior que 134g/m2 em homens ou acima de 110g/m2 em mulheres, a espessura médio-intimal de carótidas acima de 0,9 mm ou a presença de placa de ateroma pelo doppler de carótidas; o índice tornozelo-braço menor que 0,9; a depuração de creatinina estimada menor que 60 ml/min/1,72 m2; o baixo ritmo de filtração glomerular menor que 60 ml/min/1,72 m2; presença de microalbuminúria ou velocidade de onda de pulso acima de 12m/s, são outros indicativos de lesões subclínicas de órgãos-alvo.² As condições clínicas associadas à HAS foram descritas no quadro 11 de Evidências de Lesões em órgãos-alvo em hipertensos, no tópico anterior.² É amplamente aceito que as DCV constituem um grande problema de saúde pública. O risco de morte destas condições, muitas vezes silenciosas, ressalta a relevância da prevenção. Os fatores de risco cardiovasculares, especialmente com concomitância num mesmo indivíduo, podem ser mediadores do risco de doença vascular. A estimativa global de DCV facilita o ajustamento entre a intensidade do fator de risco e a probabilidade estimada da doença, tornando o tratamento mais custo-efetivo. Desta forma, o estudo de D’Agostino e cols. (2008) foi motivado pela necessidade de se simplificar a predição de risco, informando, através de um algoritmo, pessoas com alto risco de doença cardiovascular aterosclerótica em geral, sendo capaz de identificação do risco para eventos específicos, como doença coronariana, DVP, AVC e insuficiência cardíaca. A presente investigação se estende à formulação anterior de Framingham e a expande, com base em um número maior de eventos.30 43 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS A SES/MG denominou a estratificação de risco cardiovascular de D’Agostino et al (2008) como “Framingham Revisado” e recomenda a utilização desta escala para realizar a estratificação de risco cardiovascular em usuários hipertensos (2012). O quadro 15 apresenta os estratos propostos e o critério de acordo com a escala de risco de Framingham revisada, conforme consta no documento SES/MG/2012.31 Quadro 15. Estratos e critério para a estratificação da hipertensão arterial sistêmica, segundo a Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais Estratificação Critério (Framingham revisado) HAS de baixo risco cardiovascular Estimativa de risco cardiovascular menor que 10% em 10 anos HAS de moderado risco cardiovascular Estimativa de risco cardiovascular entre 10% a 20% em 10 anos HAS de alto risco cardiovascular Estimativa de risco cardiovascular maior que 20% em 10 anos Onde: HAS: Hipertensão arterial sistêmica. Fonte: Coordenadoria da Rede de Hipertensão e Diabetes da Secretaria de Estado de Minas Gerais, 2012.31 Os quadros seguintes propiciam a estimativa do risco cardiovascular em 10 anos (morte coronariana, infarto do miocárdio, insuficiência coronariana, angina, AVC isquêmico e hemorrágico, ataque isquêmico transitório, DAP e insuficiência cardíaca) sem doença cardiovascular no exame de base. Os preditores utilizados são: idade, sexo, diabetes, tabagismo, pressão arterial sistólica tratada e não-tratada, colesterol total e HDL. Os usuários que têm insuficiência coronariana, insuficiência cardíaca, hipertrofia ventricular esquerda, insuficiência arterial periférica, insuficiência renal crônica estágio 3 ou mais e que tenham tido acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório são considerados como de alto risco cardiovascular. Inicialmente são apresentados os escores para estratificação de risco cardiovascular, por sexo. 44 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Quadro 16. Escore de Framingham revisado para homens Pontos Idade HDL Colesterol total PAS não tratada PAS tratada Tabagismo Diabetes -2 60+ <120 -1 50-59 0 30-34 45-49 <160 120-129 <120 NÃO NÃO 1 35-44 160-199 130-139 2 35-39 <35 200-239 140-159 120-129 3 240-279 160+ 130-139 SIM 4 280+ 140-159 SIM 5 40-44 160+ 6 45-49 7 8 50-54 9 10 55-59 11 60-64 12 65-69 13 14 70-74 15 75+ Onde: HDL= Colesterol HDL (High Density Lipoprotein); PAS= pressão arterial sistólica. Fonte: D’Agostino et al, 2008.30 45 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Quadro 17. Estimativa de risco cardiovascular para homens Fonte: D’Agostino et al, 2008.30 46 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Quadro 18. Escore de Framingham revisado para mulheres Ponto s Idad e HDL Colesterol total PAS não tratada PAS tratada Tabagismo Diabete s -3 <120 -2 60+ -1 50-59 <120 0 30-34 45-49 <160 120-129 NÃO NÃO 1 35-44 160-199 130-139 2 35-39 <35 140-149 120-129 3 200-239 130-139 SIM 4 40-44 240-279 150-159 SIM 5 45-49 280+ 160+ 140-149 6 150-159 7 50-54 160+ 8 55-59 9 60-64 10 65-69 11 70-74 12 75+ Fonte: D’Agostino et al, 2008.30 47 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Quadro 19. Estimativa de risco cardiovascular para mulheres Fonte: D’Agostino et al, 2008.30 48 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Quadro 20. Classificação de risco global, segundo escore de risco de Framingham revisado, com prevalências estimadas para Minas Gerais Categoria Risco de evento cardiovascular maior Prevalência estimada Baixo <10% em 10 anos 40% Moderado 10 a 20% em 10 anos 35% Alto >20% em 10 anos 25% Fonte: D’Agostino et al, 2008 30 e Coordenadoria da Rede de Hipertensão e Diabetes da Secretaria de Estado de Minas Gerais, 2012 31 1.5. Tratamento não-medicamentoso, abordagem multiprofissional e prevenção primária 1.5.1. Tratamento não-medicamentoso O tratamento não-medicamentoso constitui medida fundamental na abordagem da HAS, uma vez que sua instituição é eficaz na prevenção e tratamento da HAS, além de potencializar o tratamento medicamentoso. As ações de prevenção da HAS (ações de nível 2) têm impacto na melhoria da qualidade de vida e no controle dos custos gerados pelo tratamento da hipertensão e de suas complicações. Essas ações objetivam estimular mudanças no comportamento e no estilo de vida, reduzindo a exposição individual e coletiva aos fatores de risco implicados no surgimento da HAS.2,32 Para tanto, faz-se necessário o trabalho em equipe multiprofissional, que inclui assistentes sociais, comunicadores, enfermeiros, educadores físicos, farmacêuticos, médicos, nutricionistas, psicólogos, técnicos de enfermagem, secretárias e quaisquer profissionais, que segundo a opinião da equipe, possam contribuir para o alcance dos objetivos do grupo. É papel destas equipes, estimular e ou implementar o tratamento não-farmacológico isolado ou associado ao tratamento farmacológico.2 Neste sentido, as principais estratégias se relacionam à redução do consumo de sal e de álcool, redução do peso corporal, abordagem diagnóstica e terapêutica da apnéia do sono, realização de exercícios físicos regularmente, combate a fatores estressores entre outros. A seguir, serão tecidas considerações sobre algumas dessas medidas não-medicamentosas. 49 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Recomendações relativas ao estilo de vida Ingestão de Sal Embora os resultados sejam heterogêneos, parece existir associação entre consumo excessivo de sal e aumento da PA.22 Populações como os índios Yanomami, que consomem quantidades muito pequenas de sal, não apresentam HAS. Por outro lado, a ingestão excessiva de sal se associa a prevalência elevada de HAS.32 Dietas com baixo teor de sódio promovem rápida e importante redução de PA em hipertensos resistentes. Apesar das diferenças individuais de sensibilidade, mesmo modestas reduções na quantidade de sal são, em geral, eficientes em reduzir a PA. A necessidade diária de sódio para os seres humanos é a contida em 5g de cloreto de sódio ou sal de cozinha. O consumo médio do brasileiro corresponde ao dobro do recomendado. Vale lembrar que cerca de dois terços do sal ingerido está contido em alimentos e bebidas processadas e que apenas um terço representa o sal adicionado aos alimentos. Desse modo, sugere-se a redução do sal de adição bem como o desestímulo ao consumo de alimentos industrializados.2,13,33,34 Recomendação Recomenda-se que a ingestão de sal não ultrapasse 5 gramas por dia, o que corresponde a três colheres de café rasas de sal (totalizando 3 gramas) mais 2 gramas de sal dos alimentos. Redução do peso corporal O sobrepeso e a obesidade constituem fatores de risco relevantes para o desenvolvimento de HAS e contribuem de modo significativo para o agravamento de HAS pré-existente.35 Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) mostram prevalência crescente de obesidade no Brasil, com acometimento de cerca de 13% da população Brasileira.8 É sabido que a redução de 5-10 Kg de peso corporal está associada à diminuição média de 10 mmHg da PA. Em metanálise, realizada em 2008, na qual foram avaliados 38 estudos controlados e randomizados, concluiu-se que a redução do peso corporal se associou à diminuição da média da PA de 6,3/3,4 mmHg.36 A adequação do consumo calórico diário, em especial se associada à prática regular de exercícios físicos, contribui, de modo significativo, para a redução do peso corporal. Para tanto, 50 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS diversas dietas têm sido preconizadas nos últimos anos como a dieta do mediterrâneo, dietas vegetarianas e a dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension). Esta modalidade dietética inclui baixo consumo de carnes vermelhas e alimentos de origem animal, priorizando o consumo de frutas, verduras, cereais, óleos vegetais e carnes brancas, tendo importante impacto na redução da PA.37 A adesão a esse tipo de dieta reduziu em 14% o desenvolvimento de hipertensão.38 Os benefícios sobre a PA têm sido associados ao alto consumo de potássio, magnésio e cálcio nesse padrão nutricional.39 A dieta DASH potencializa ainda o efeito de orientações nutricionais para emagrecimento, reduzindo também biomarcadores de risco cardiovascular.² No quadro 21, podem ser vistos detalhes relativos ao conteúdo e recomendação prática dessa dieta. Quadro 21. Como recomendar uma dieta ao estilo DASH Alimentos sugeridos Escolher alimentos que possuam pouca gordura saturada, colesterol e gordura total. Por exemplo, carne magra, aves e peixes, utilizando-os em pequenas quantidades; Comer muitas frutas e hortaliças, aproximadamente de oito a dez porções por dia (uma porção é igual a uma concha média); Incluir duas ou três porções de laticínios desnatados ou semidesnatados por dia; Preferir os alimentos integrais como pães, cereais e massas integrais ou de trigo integral; Comer oleaginosas (castanhas), sementes e grãos, de quatro a cinco porções por semana (uma porção é igual a 1/3 de xícara ou 40 g de castanhas, duas colheres de sopa ou 14 gramas de sementes, ou ½ xícara de feijões ou ervilhas cozidas e secas); Reduzir a adição de gorduras. Utilizar margarina light e óleos vegetais insaturados (como azeite, soja, milho, canola); Evitar adição de sal aos alimentos. Evitar também molhos e caldos prontos, além de produtos industrializados; Diminuir ou evitar o consumo de doces e bebidas com açúcar. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.² 51 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Recomendação Recomenda-se a redução do peso corporal em indivíduos com excesso de peso como medida essencial para o controle da HAS. Atividade Física Define-se como atividade física todo movimento corporal voluntário humano que resulte em gasto energético acima dos níveis de repouso. Esta é caracterizada pela atividade do cotidiano e pelos exercícios físicos.40 Define-se exercício físico como a sequência sistematizada de movimentos de diferentes segmentos corporais, executados de forma planejada, segundo um determinado objetivo a ser atingido. O exercício físico é uma das formas de atividade física planejada, estruturada, repetitiva, que objetiva o desenvolvimento da aptidão física, de condicionamento físico, de habilidades motoras ou de reabilitação orgânico-funcional.40 A realização de atividade física diária, para a prevenção de doenças cardiovasculares (DCV), tem efeito na redução das taxas de morbi-mortalidade.² Exercícios devem ser iniciados na infância, como forma de se prevenir doenças ateroscleróticas.41 Participação em atividades físicas aeróbicas continuadas reduz mortalidade cardiovascular.42 Hipertensos de todas as faixas etárias, desde que sem comprometimento cardíaco, devem ser estimulados à realização de, pelo menos 30 minutos diários de atividade aeróbica, de intensidade moderada a vigorosa.2,41 O aconselhamento para a prática regular de exercícios, em usuários com complicações cardiovasculares, deve ser supervisionado por profissional habilitado.41,42,43,44 Recomenda-se estimular a prática regular de atividade física aeróbica, como caminhadas por pelo menos 30 minutos por dia, 5 vezes/semana para prevenção, e diariamente para o tratamento da HAS. A recomendação é de que, inicialmente, os indivíduos realizem atividades leves a moderadas.45,46 Somente após estarem adaptados, caso julguem confortável e não haja nenhuma contraindicação, é que podem ser iniciadas as atividades vigorosas.45,46 Os exercícios aeróbios (isotônicos), complementados pelos resistidos (treinamento de força), promovem redução da PA, sendo indicados para a prevenção e o tratamento da HAS.36,43 Em relação aos exercícios resistidos, recomenda-se que sejam realizados entre 2 e 3 vezes por semana, por meio de 1 a 3 séries de 8 a 15 repetições, conduzidas até a fadiga moderada (parar quando a velocidade de movimento diminuir). 52 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Recomenda-se a avaliação médica antes do início de um programa de treinamento estruturado e, na presença de sintomas, sua interrupção.36 Recomendação Recomenda-se estimular a prática regular de atividade física aeróbica, como caminhadas por pelo menos 30 minutos por dia, 5 vezes/semana para prevenção, e diariamente para o tratamento da HAS. Indivíduos sedentários devem ser encorajados a iniciarem atividade física, por meio de séries de exercícios de até 10 minutos uniformemente distribuídos em 4 a 5 vezes/ semana, ampliando a duração de forma progressiva. Em hipertensos, a sessão de treinamento não deve ser iniciada se as pressões arteriais sistólica e diastólica estiverem superiores a 160 e/ou 105 mmHg, respectivamente. Usuários com doença cardiovascular conhecida poderão ser liberados a praticarem atividade física de leve a moderada intensidade, numa intensidade maior ou igual a 3 x semana, com duração igualmente de, pelo menos, 30 minutos. Fonte: Perk J et al, 2012.42 Cessação do Tabagismo O tabagismo constitui fator de risco maior para doenças cardiovasculares.² É sabido que a cessação do uso de tabaco se associa com redução da morbi-mortalidade geral, por DCV e por câncer.2,42,47 Recomendação Recomenda-se a cessação do tabagismo para todo usuário hipertenso, como medida complementar associada à redução do risco cardiovascular. 53 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Redução da ingestão de bebidas alcoólicas O uso abusivo de álcool está intimamente relacionado à menor resposta anti-hipertensiva bem como ao aumento da mortalidade cardiovascular.² O álcool determina redução da PA agudamente, porém essa redução se segue de efeito rebote algumas horas após a ingestão alcoólica.² Quadro 22. Características das principais bebidas alcoólicas e teor de etanol por quantidade definida Bebida % de etanol Quantida de de etanol Volume para cada 30g de etanol Volume aproximado Cerveja 6% 4,8g 625 ml 2 latas (350 ml cada) ou 01 garrafa (650 ml) Vinho 12% 9,6g 312,5 ml 2 taças de 150 ml Uísque, vodka, aguardente 40% 32g 93,7 ml 2 doses de 50 ml Onde: g = gramas; % = porcentagem; ml = miligramas. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.² Recomendação Para os hipertensos habituados a ingerir bebidas alcoólicas, recomenda-se não ultrapassarem a ingestão de 30 g e 15 g de etanol ao dia, para homens e mulheres, respectivamente. Usuários com hipertensão arterial, que não façam uso regular de bebidas alcoólicas, devem ser estimulados a se manterem abstêmios. 1.5.2. Abordagem multiprofissional A equipe multiprofissional idealmente deverá ser constituída por todos os profissionais que lidam com usuários hipertensos: médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais, fisioterapeutas, professores de educação física, musicoterapeutas, farmacêuticos, educadores, comunicadores, funcionários administrativos e agentes comunitários de saúde. A abordagem multidisciplinar em HAS é grau de recomendação I e nível de evidência A.² 54 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Os membros de um grupo multiprofissional devem trabalhar de acordo com as regulamentações de sua formação e respeitando sua especificidade, necessitando conhecer a ação individual de cada um dos outros membros, adequando-se ao local de trabalho.17,20 Como vantagem desta atuação, o número de usuários assistidos será maior, assim como a adesão ao tratamento, maior favorecimento de ações de pesquisa em serviço, maior alcance de promoção de ações educativas, tanto para os usuários quanto para os outros integrantes da equipe multiprofissional.20 O quadro 23 resume as principais ações da equipe multiprofissional referente ao controle da HAS. Quadro 23. Ações da equipe multiprofissional Ações comuns à equipe: Promoção da saúde (ações educativas com ênfase em mudanças do estilo de vida, correção dos fatores de risco e produção de material educativo); Treinamento de profissionais; Ações assistenciais individuais e em grupo de acordo com as especificidades; Participação em projetos de pesquisa. Ações específicas individuais: As ações específicas definidas pelas diretrizes de cada profissão devem ser respeitadas; Nas situações e circunstâncias em que houver superposições de funções, incentivar a harmonia e uniformidade de linguagem; O processo educativo é lento e as mudanças são demoradas. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.² 1.5.3. Prevenção Primária Conforme discutido nos itens anteriores, ao se trabalharem os fatores de risco modificáveis na população geral, a prevenção primária da HAS estará automaticamente sendo efetivada. 1.6. Tratamento Medicamentoso (níveis 3, 4 e 5 de intervenção) Em usuários hipertensos estágio 1, sem fatores de risco ou com baixo risco adicional de doença cardiovascular, o tratamento não-medicamentoso isolado por até 6 meses se associa com controle da pressão arterial. Os demais usuários se beneficiam do tratamento não-medicamentoso associado ao tratamento medicamentoso a partir do diagnóstico da HAS.² 55 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS 1.6.1. A abordagem terapêutica do hipertenso Estudos de desfechos clinicamente relevantes demonstram redução de morbidade e mortalidade em estudos com diuréticos48,49,50,51, betabloqueadores48,49,52,53, inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA)51,54,55,56,57,58 bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II (BRA)59,60,61,62,63,64,65 e com antagonistas dos canais de cálcio (ACC)46,51,54,58,6,67, embora a maioria dos estudos utilizem associação de anti-hipertensivos. O controle da PA, independentemente da classe medicamentosa, associa-se com diminuição de morbi-mortalidade cardiovascular. No quadro 24, estão sumarizados os mecanismos de ação, efeitos adversos e considerações sobre as diferentes classes medicamentosas utilizadas para o tratamento da HAS. No quadro 25a estão listados os principais anti-hipertensivos comercialmente disponíveis no Brasil e suas posologias e no quadro 25b é apresentada a disponibilidade dos medicamentos, citados nesta linha-guia, nas listas da Relação Nacional dos Medicamentos Essenciais (RENAME) e do Programa Farmácia de Minas da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais (SES/MG). A decisão terapêutica deve ser baseada no risco cardiovascular, considerando-se a presença de fatores de risco, lesão em órgão-alvo e/ou doença cardiovascular estabelecida, e não apenas no nível da PA.9 Recomendação Recomenda-se a manutenção dos níveis pressóricos <140/90 mmHg, nos usuários hipertensos estágios 1 e 2, com risco cardiovascular baixo e médio. Recomenda-se a manutenção da PA<130/80 mmHg, nos usuários com níveis pressóricos limítrofes (segundo classificação HAS) e com risco cardiovascular alto, bem como aqueles com 3 ou mais fatores de risco cardiovasculares, diabetes mellitus, lesões em órgãos-alvo ou doença renal crônica. Quadro 24. Detalhes práticos das classes de anti-hipertensivos usados no tratamento da hipertensão arterial sistêmica Classe de anti- hipertensivo Mecanismo de Ação Efeitos Adversos Comentários Diuréticos Natriurese e diminuição do volume extracelular. Após 4-6 semanas, redução da resistência vascular Hipopotassemia, Hiperuricemia, Intolerância à Glicose e Aumento dos Triglicerídeos Preferir Tiazídicos Diuréticos de Alça para Insuficiência Cardíaca e DRC (TFG< 30 ml/min) 56 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS periférica Betabloquea dores Diminuição inicial do debito cardíaco, redução da secreção de renina, readaptação dos barorreceptores e diminuição das catecolaminas nas sinapses nervosas. O Carvedilol causa vasodilatação devida ao bloqueio concomitante do receptor alfa-1 adrenérgico O Nebivolol aumenta a síntese e liberação endotelial de oxido nítrico Broncoespasmo, bradicardia, distúrbios da condução atrioventricular, vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos, depressão psíquica, astenia e disfunção sexual, intolerância a glicose, alterações do perfil lipídico. Hipertensão de Rebote e Isquemia miocárdica com a suspensão brusca. O Carvedilol e o Nebivolol têm impacto neutro ou mesmo positivo sobre o metabolismo da glicose e lipídico São uteis na redução da mortalidade e morbidade cardiovasculares de usuários com insuficiência cardíaca, hipertensos ou não. O propranolol se mostra útil em usuários com tremor essencial, síndromes hipercinéticas, cefaleia de origem vascular e naqueles com hipertensão portal. Antagonista s dos Canais de Cálcio Redução da resistência vascular periférica por diminuição da concentração de cálcio nas células musculares lisas vasculares. Cefaléia, tontura, rubor facial, edema de extremidades, obstipação intestinal e hipertrofia gengival. Os dihidropiridínicos de ação curta provocam estimulação simpática reflexa, deletéria para o sistema cardiovascular. Verapamil e Diltiazen podem provocar depressão miocárdica e bloqueio atrioventricular. São eficazes e bons para associações. Eficazes na Hipertensão Sistólica. Diltiazen e Verapamil são indicados para I. Coronariana e Arritmias Cardíacas. Inibidores da Enzima de conversão da Angiotensin a II Agem fundamentalmente pela inibição da enzima conversora da angiotensina (ECA), bloqueando a transformação da angiotensina I em II no sangue e nos tecidos, embora outros fatores possam estar envolvidos nesse mecanismo de ação. Tosse seca, alteração do paladar, reações de hipersensibilidade com erupção cutânea e edema angioneurótico. Na DRC podem induzir hiperpotassemia e em usuários com hipertensão renovascular bilateral ou unilateral associada a rim único, podem promover redução da filtração glomerular com aumento dos níveis séricos de creatinina. São contraindicados na gravidez pelo risco de complicações fetais. Usar com cautela em adolescentes e mulheres em idade fértil. São eficazes no tratamento da HAS, reduzindo a morbidade e a mortalidade cardiovasculares. Indicados em ICC, pós IAM e na prevenção secundaria do acidente vascular encefálico. Quando administrados em longo prazo, os IECAs retardam o declínio da função renal em usuários com nefropatia diabética ou de outras etiologias. 57 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Bloqueador es dos Receptores da AT1 da Angiotensin a II (BRAs) Os BRAs antagonizam a ação da angiotensina II por meio do bloqueio especifico de seus receptores AT1 Apresentam bom perfil de tolerabilidade. Tontura e, raramente, reação de hipersensibilidade cutânea. As precauções para seu uso são semelhantes às descritas para os IECA. De modo geral tem as mesmas indicações dos IECAs Inibidores diretos da renina Alisquireno, único representante da classe atualmente disponível para uso clínico, promove inibição direta da ação da renina com consequente diminuição da formação de angiotensina “Rash” cutâneo, diarreia, aumento de CPK e tosse. Contraindicados na gravidez. Sua associação a IECA e ou BRAs em usuários de alto risco cardiovascular resultou em aumento do número de eventos CV e a risco de hiperpotassemia. Portanto, não se recomenda sua associação a estas classes terapêuticas Simpatolític os de Ação Central Agem estimulando os receptores alfa-2 adrenérgicos pré- sinápticos no sistema nervoso central, reduzindo o tônus simpático. São representados pela alfametildopa, a clonidina e o guanabenzo e/ou os inibidores dos receptores imidazolidínicos, como moxonidina e a rilmenidina Sonolência, sedação, boca seca, fadiga, hipotensão postural e disfunção sexual. A frequência e um pouco menor com os inibidores de receptores imidazolidínicos. A alfametildopa pode provocar, ainda, embora com pequena frequência, galactorreia, anemia hemolítica e lesão hepática, sendo contraindicada se ha insuficiência hepática. Seguros na gravidez (alfametildopa) e úteis em associações. Não interferem no perfil metabólico. Bloqueador es Alfa- adrenérgico s Bloqueiam os receptores alfa- adrenérgicos vasculares Hipotensão postural, mais evidente com a primeira dose, palpitações e, eventualmente, astenia. No estudo ALLHAT ocorreu mais ICC no grupo tratado com a doxazosina.75 Melhoram o metabolismo lipídico e glicídico e os sintomas de usuários com hipertrofia prostática benigna. Vasodilatad ores Atuam sobre a musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento e consequente vasodilatação e redução da resistência vascular periférica. Retenção hídrica e taquicardia reflexa. Utilizados em associação com diuréticos e/ou betabloqueadores 58 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Hidralazina e minoxidil são os dois principais representantes desse grupo Onde: DRC = doença renal crônica; CPK = creatinofosfoquinase; CV = cardiovasculares; ECA = enzima conversora da angiotensina; TFG = taxa de filtração glomerular; IAM = infarto agudo do miocárdio; HAS = hipertensão arterial sistêmica; ICC = insuficiência cardíaca congestiva. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.² Quadro 25a. Anti-hipertensivos comercialmente disponíveis no Brasil Medicamentos Posologia (mg) Número de tomadas/ dia Mínima Máxima Diuréticos Tiazídicos Clortalidona 12,5 25 1 Hidroclorotiazida 12,5 25 1 Indapamida 2,5 5 1 Indapamida SR*** 1,5 5 1 Alça Bumetamida 0,5 ** 1 – 2 Furosemida 20 ** 1 – 2 Piretanida 6 12 1 Poupadores de potássio Amilorida * 2,5 10 1 Espironolactona 25 100 1 – 2 Triantereno * 50 100 1 Inibidores adrenérgicos Ação Central Alfametildopa 500 1.500 2 – 3 Clonidina 0,2 0,6 2 – 3 Guanabenzo 4 12 2 – 3 Moxonidina 0,2 0,6 1 Rilmenidina 1 2 1 Reserpina * 12,5 25 1 – 2 Betabloqueadores Atenolol 25 100 1 – 2 Bisoprolol 2,5 10 1 – 2 Carvedilol 12,5 50 1 – 2 Metoprolol e Metoprolol (ZOK) *** 50 200 1 – 2 Nadolol 40 120 1 Nebivolol + + 5 10 1 Propanolol ** / Propanolol (LA) *** 40/80 240/160 2-3/ 1-2 Pindolol 10 40 1 – 2 59 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Alfabloqueadores Doxazosina 1 16 1 Prazosina 1 20 2 – 3 Prazosina XL*** 4 8 1 Terazosina 1 20 1 – 2 Vasodilatadores diretos Hidralazina 50 150 2 – 3 Minoxidil 2,5 80 2 – 3 Bloqueadores dos canais de cálcio Finilalquilaminas Verapamil Retard *** 120 480 1 – 2 Benzotiazepinas Diltiazem AP, SR ou CD *** 180 480 1 – 2 Diidropiridinas Anlodipino 2,5 10 1 Felodipino 5 20 1 – 2 Isradipina 2,5 20 2 Lacidipina 2 8 1 Lercarnnidipino 10 30 1 Manidipino 10 20 1 Nifedipino Oros *** 30 60 1 Nifedipino Retard *** 20 60 2 – 3 Nisoldipino 5 40 1 – 2 Nitrendipino 10 40 2 – 3 Inibidores da ECA Benazepril 5 20 1 Captopril 25 150 2 – 3 Cilazapril 2,5 5 1 Delapril 15 30 1 – 2 Enalapril 5 40 1 – 2 Fosinopril 10 20 1 Lisinopril 5 20 1 Perindopril 4 8 1 Quinapril 10 20 1 Ramipril 2,5 10 1 Trandolapril 2 4 1 Bloqueadores do receptor AT1 Candesartana 8 32 1 Irbesartana 150 300 1 Losartana 25 100 1 Olmesartana 20 40 1 Telmisartana 40 160 1 Valsartana 80 320 1 Inibidor direto da renina Alisquereno 150 300 1 * Medicamentos comercializados apenas em associações com outros antihipertensivos / ** Dose máxima variável de acordo com a indicação médica / *** Retard, SR, ZOK, Oros, XL, LA, 60 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS AP, SR e CD: formas farmacêuticas de liberação prolongada ou controlada / + Alfa-1 e betabloqueador adrenérgico / + + Betabloqueador e liberador de óxido nítrico. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.² Quadro 25b. Disponibilidade dos medicamentos anti-hipertensivos, citados nesta Linha-guia, na lista da Relação Nacional dos Medicamentos Essenciais e do Programa Farmácia de Minas da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais Medicamentos citados na Linha- guia Medicamentos disponibilizados pela RENAME/2012 e pelo Programa Farmácia de Minas da Secretaria de Estado de Minas Gerais Alfametildopa Sim Alisquereno Não Amilorida Não Anlodipino Sim Atenolol Sim Benazepril Não Bisoprolol Não Bumetamida Não Candesartana Não Captopril Sim Carvedilol Sim Cilazapril Não Clonidina Não Clortalidona Não Delapril Não Diltiazem Não Doxazosina Não Enalapril Sim Espironolactona Sim Felodipino Não Fosinopril Não Furosemida Sim Guanabenzo Não Hidralazina Sim Hidroclorotiazida Sim Indapamina Não Irbesartana Não Isradipina Não Lacidipina Não Lercanidipino Não Lisinopril Não Losartana Sim 61 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Manidipino Não Metoprolol Sim Minoxidil Não Moxonidina Não Nadolol Não Nebivolol Não Nifedipino Sim Nisoldipino Não Nitrendipino Não Olmesartana Não Perindopril Não Pindolol Não Piretanida Não Prazosina Não Propranolol Sim Quinapril Não Ramipril Não Reserpina Não Rilmenidina Não Telmisartana Não Terazosina Não Trandolapril Não Triantereno Não Valsartana Não Verapamil Sim Onde: RENAME = Relação Nacional de Medicamentos Essenciais. Fonte: Coordenadoria da Rede de Hipertensão e Diabetes da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. 2012. A seguir apresentam-se os fluxogramas para a abordagem terapêutica inicial do hipertenso a partir dos diferentes estágios da HAS. 62 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Fluxograma 1a. Abordagem terapêutica inicial do indivíduo com hipertensão arterial estágio Onde: HAS = hipertensão arterial sistêmica; PA = pressão arterial. 63 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Fluxograma 1b. Abordagem terapêutica medicamentosa inicial do indivíduo com hipertensão arterial nos estágios 2 e 3 Onde: HAS = hipertensão arterial sistêmica; PA = pressão arterial 1.6.2. Tratamento da hipertensão em situações especiais Diabéticos Para o tratamento da HAS, no diabético, deve-se, inicialmente, pesquisar a presença de nefropatia diabética. Esta é definida pelo aumento da excreção urinária de albumina, associada ou não à redução da filtração glomerular (vide seção 3, da DRC). Na prática, deve-se pesquisar a relação microalbumina/creatinina urinária, em duplicata. Valores inferiores a 64 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS 30mg/dia são considerados normais; entre 30 e 300 mg/dia caracterizam a presença de microalbuminúria, sendo, portanto, indicativos de nefropatia diabética e valores superiores a 300 mg/dia, são compatíveis com a presença de macroproteinúria, também podendo denotar nefropatia diabética e alto risco de desenvolvimento de DRC avançada.26 Na ausência de nefropatia, o tratamento da HAS poderá ser efetuado com qualquer classe terapêutica, seguindo-se os princípios gerais do tratamento, sempre se tomando o cuidado de afastar a presença de hipotensão postural.² Por outro lado, no caso de nefropatia diabética, o tratamento medicamentoso deverá incluir um inibidor do sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA), associado ou não a um antagonista dos canais de cálcio ou diurético. Não se recomenda o bloqueio duplo do SRAA por meio da associação de bloqueador dos receptores da angiotensina (BRA) com inibidor da enzima de conversão da angiotensina (IECA) ou inibidor direto da renina (alisquireno), devido ao risco de hiperpotassemia e aumento de eventos cardiovasculares.66,68 Recomendações Diabéticos hipertensos e sem nefropatia: Tratar a HAS com qualquer classe terapêutica – Meta pressórica 140 x 90 mmHg. Diabéticos hipertensos e com nefropatia: Sempre iniciar com um inibidor do SRAA, adicionar diurético em baixas doses e/ou antagonista de cálcio. Se necessário incluir outras classes terapêuticas. Meta pressórica 130 x 80 mmHg. Renais Crônicos DRC estágios 1 e 2 Nos estágios iniciais da DRC, o controle da PA constitui a medida mais eficaz para a prevenção de progressão do dano renal, independentemente da classe da medicação anti-hipertensiva utilizada. No entanto, nos indivíduos com proteinúria preconiza-se o bloqueio do SRAA, visando à nefroproteção. Nesses, a meta pressórica é 130 x 80 mmHg.² 65 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS DRC estágios 3, 4 e 5 (não-dialítica) Tanto os IECAs quantos os BRAs têm comprovada eficácia, muitas vezes ultrapassando os benefícios gerados pela redução da pressão arterial per se.2,69,70 Comprovadamente, os diuréticos reduzem a morbidade e mortalidade cardiovascular e são a segunda opção para o tratamento da hipertensão na DRC, especialmente quando combinados com IECA ou BRA. Normalmente, os diuréticos tiazídicos são mais eficazes em usuários nos estágios 1,2 e 3 da DRC, enquanto os diuréticos de alça são preconizados para os estágios 4 e 5. Para atingir as metas de PA (130 x 80 mmHg), em usuários com DRC, em geral é necessária a combinação de três ou mais anti-hipertensivos, em doses plenas. Assim, os antagonistas dos canais do cálcio (ACC) são indicados como terceira opção e, seu uso combinado com IECA, associou-se a maior redução de eventos cardiovasculares.² Outras opções incluem os betabloqueadores, os inibidores adrenérgicos de ação central e, eventualmente, os vasodilatadores de ação direta como o minoxidil e a hidralazina. DRC estágio 5 em programa de diálise Por se tratar de uma situação específica do nefrologista, esse item não será abordado no presente documento. Recomendações DRC estágios 1 e 2: tratar a HAS com qualquer classe terapêutica – meta pressórica 140 x 90 mmHg. Na presença de albuminúria, incluir um inibidor do SRAA e buscar a meta de 130 x 80 mmHg. DRC estágios 3,4 e 5 (não dialítico): sempre iniciar com um inibidor do SRAA, adicionar diurético e/ou antagonista de cálcio. Se necessário incluir outras classes terapêuticas. Meta pressórica 130 x 80 mmHg. Idosos Deve-se reduzir gradualmente a PA para valores inferiores a 140/90 mmHg. Em usuários com HAS sistólica, podem ser mantidos inicialmente níveis de até 160 mmHg. Não está bem 66 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS estabelecido o nível mínimo tolerável da pressão arterial diastólica (PAD). Quando indicado, o tratamento medicamentoso deve ser iniciado com doses baixas de anti-hipertensivos, e o incremento de doses ou a associação de novos medicamentos devem ser feitos com cautela, devido ao risco de hipotensão postural e de intoxicação medicamentosa. Do mesmo modo que ocorre com a população geral de hipertensos, a maioria dos idosos necessita de terapia combinada. Idosos portadores de comorbidades múltiplas não cardiovasculares devem ter seu tratamento cuidadosamente individualizado.2,22 O tratamento de hipertensos com idade acima de 79 anos, por meio da associação de IECA, reduziu o desenvolvimento de AVC e das taxas de insuficiência cardíaca.22 Recomendações Recomenda-se iniciar doses baixas de anti-hipertensivos, aumentando gradualmente. Diuréticos tiazídicos e antagonistas dos canais do cálcio são mais efetivos nesta população. IECA são úteis nos quadros de insuficiência cardíaca e na prevenção de AVC. Na HAS sistólica, deve-se reduzir gradativamente a pressão arterial pelo risco de hipotensão arterial sintomática. Considerar doenças concomitantes tais como IC, AVC, doença coronariana, no momento da escolha do anti-hipertensivo. Gestantes A definição de hipertensão na gravidez considera os valores absolutos de PA sistólica > 140 mmHg e/ou diastólica > 90 mmHg. A PA diastólica deve ser identificada pela fase V de Korotkoff 30. A HAS, na gestação, é classificada nas seguintes categorias principais: pré- eclâmpsia, eclâmpsia; pré-eclâmpsia superposta à hipertensão crônica; hipertensão crônica; hipertensão gestacional. No presente documento, interessa-nos o tratamento da hipertensão crônica da gravidez, reservando-se a abordagem das outras condições ao especialista. Define- se a HAS crônica da gestação por hipertensão registrada antes da concepção, no período que precede a 20a semana de gravidez, ou além de doze semanas após o parto.² 67 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Recomendações Em relação à HAS crônica, recomenda-se o início ou a reinstituição do tratamento medicamentoso com PA sistólica ≥ 150 mmHg e PA diastólica de 95 a 99 mmHg ou sinais de lesão em órgão-alvo44. Para gestantes portadoras de HAS crônica, que estão em uso de anti-hipertensivos e PA < 120/80 mmHg, recomenda-se reduzir ou mesmo descontinuar o tratamento e iniciar monitorização cuidadosa da PA. São FORMALMENTE contra-indicados os IECAs, BRAs, inibidor direto da renina e espirolactona, devido ao risco de mal-formações fetais. A medicação mais segura é a metildopa. Antagonistas de cálcio, betabloqueadores e hidralazina podem ser utilizados com segurança. Diuréticos podem ser mantidos, caso estejam sendo previamente utilizados. Coronariopatas A associação entre HAS e doença arterial coronariana (DAC) está bem demonstrada. Especula- se a possibilidade da redução excessiva da PAD aumentar o risco de eventos coronarianos, configurando a chamada curva J. 71 Da mesma forma, a redução da PA reduz progressão e novos eventos cardiovasculares.71,72,73 Recomendações A redução gradativa da PA é fundamental para a prevenção de eventos isquêmicos relacionados à DAC.71,72,73 A meta pressórica é de 130 x 80 mHg.² Os betabloqueadores são a medicação de escolha, exceto se houver contra-indicação formal.74 Os IECA e os BRA II estão indicados para a prevenção primária em usuários de alto risco cardiovascular, em hipertensos com DAC estável ou com infarto do miocárdio prévio.70,71 Os diuréticos tiazídicos e os bloqueadores dos canais lentos do cálcio também podem ser utilizados como alternativa aos betabloqueadores para o tratamento da angina, porém não são recomendados para prevenção secundária.2,75 68 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Obesos Mudanças no estilo de vida constituem as medidas mais eficazes para a prevenção e para o tratamento da HAS, contribuindo para a redução do risco cardiovascular. A redução do peso corporal isolada ou associação com tratamento farmacológico, constitui a medida mais eficaz, reduzindo a PA de forma consistente. Esse objetivo se torna mais facilmente alcançável por meio do trabalho multiprofissional, incluindo psicólogos, nutricionistas, educadores físicos, fisioterapeutas, assistentes sociais entre outros.2,11,12,42 Obesos apresentam com frequência apnéia obstrutiva do sono, condição que dificulta o controle pressórico e aumenta o risco cardiovascular.76 Em relação ao tratamento medicamentoso, o uso de diuréticos tiazídicos, em baixas doses, deve ser o tratamento medicamentoso inicial preferido. IECA, BRA II e ACC podem ser associados, se necessário. Recomendações Encorajar mudanças do estilo de vida, com aconselhamento nutricional e orientação para a prática de exercícios físicos. O tratamento farmacológico deve ser iniciado com diuréticos em baixas doses. IECA, BRA ou antagonistas de cálcio são opções de associação. 1.7. Hipertensão arterial secundária Definem-se como hipertensão arterial secundária (HAS-S) os casos de HAS nos quais é possível estabelecer uma relação de causa-efeito entre uma patologia e o desenvolvimento de HAS. Além disso, em algumas situações, o diagnóstico de HAS-S só pode ser confirmado pela cura da HAS, após o afastamento do fator causal (por exemplo: hipertensão renovascular, hiperaldosteronismo secundário a adenoma de adrenal).77,78 A HAS-S tem prevalência de 3% a 5 %, porém antes de se iniciar a investigação de causas secundárias, deve-se atentar para causas de erro diagnóstico como: medida inadequada da PA; hipertensão do avental branco; tratamento inadequado; 69 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS não-adesão ao tratamento; progressão das lesões nos órgãos-alvos da hipertensão; presença de comorbidades; interação com medicamentos.2,78,79 A HAS-S nem sempre é uma condição de fácil diagnóstico, porém deve ser rastreada devido à possibilidade de tratamento curativo. A busca de causas secundárias de HAS envolve equipes multiprofissionais, serviços de referência e utilização de exames laboratoriais, por vezes de alto custo. Portanto, a triagem de indivíduos com maior probabilidade de apresentar HAS-S é de fundamental importância para otimizar os custos com a investigação diagnóstica.² Uma vez afastadas essas situações, a investigação diagnóstica precoce poderá auxiliar na terapêutica específica, na prevenção de lesão de órgãos-alvo e na redução de morbi-mortalidade cardiovascular.79,80,81 Uma discussão aprofundada deste tema foge aos objetivos desse documento. Portanto, nos quadros a seguir serão tecidos apenas alguns comentários sobre os principais dados clínicos sugestivos de HAS-S e sobre alguns achados relevantes para o diagnóstico etiológico. Quadro 26. Dados clínicos sugestivos de hipertensão arterial secundária Achados clínicos Início abrupto da hipertensão arterial, antes dos 30 ou após os 50 anos Hipertensão estágio II ou III, acelerada ou maligna Hipertensão refratária à múltipla terapia Hipertensão estágio II ou III na presença de aterosclerose difusa Presença de sopro epigástrico sistólico/ diastólico Hipertensão estágio II e III com insuficiência renal sem explicação Piora da função renal induzida por inibidor da enzima conversora da angiotensina ou por bloqueador do receptor da angiotensina Assimetria no tamanho renal Edema pulmonar sem causa aparente em usuário com hipertensão Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.² No quadro 27, encontram-se os achados de história e de exame clínico sugestivos de causas específicas de HAS-S, assim como algumas estratégias diagnósticas. Quadro 27. Achados de história e de exame clínico sugestivos de causas específicas de hipertensão arterial sistêmica secundária e estratégias diagnósticas Achados Suspeita diagnóstica Estratégias Diagnósticas Ronco, sonolência diurna, obesidade Apnéia obstrutiva do sono Questionário de Berlim - Polissonografia – apenas na atenção secundária Hipertensão resistente ao tratamento ou Hipertensão com hipopotassemia ou Hiperaldosteronismo primário Principal exame para suspeição é a relação aldosterona/renina 70 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Hipertensão com tumor abdominal plasmática Apresenta prevalência de 6,1% na população de hipertensos, sendo mais alta nos hipertensos em estágio 3 e/ou de difícil controle. A hipopotassemia varia de 9% a 37% 1–3 Insuficiência renal, doença cardiovascular aterosclerótica, edema, creatinina elevada, proteinúria / hematúria Doença Parenquimatosa renal Exame de Urina – Cálculo da Taxa de filtração glomerular, ultrassonografia renal Hipertensão de início súbito ou de agravamento recente, edema agudo de pulmão de repetição, mulheres jovens e sem história de HAS ou hipertensos de longa data, mal controlados e com evidências de aterosclerose Piora da função renal com uso de IECAs / BRAS Doença renovascular Ultrassonografia com Doppler de Artérias Renais Angiografia por ressonância magnética Tomografia computadorizada Cintilografia renal Arteriografia renal Uso de simpaticomiméticos, perioperatório, estresse agudo, taquicardia Catecolaminas em excesso Confirmar normotensão em ausência de catecolaminas Pulsos femorais reduzidos e diferença de PA entre MMSS e MMII, Radiografia de tórax com corrosão de arcos costais (sinal do “3” invertido), crianças e adultos jovens Coarctação da aorta Doppler ou tomografia computadorizada de aorta Ganho de peso, fadiga, fraqueza, hirsutismo, amenorréia, face em “lua cheia”, “corcova” dorsal, estrias purpúricas, obesidade central, hipopotassemia Síndrome de Cushing Cortisol basal e após teste de supressão com dexametasona Uso de medicamentos / substâncias pró-hipertensivas Efeito adverso de medicamento / substância Eliminar uso do medicamento, se possível Ingestão elevada de sal, abuso de álcool, obesidade Efeitos de estilos de vida Tentar modificação dietética – Apoio psicológico - Exercícios físicos Hipertensão paroxística, cefaléias, sudorese, palpitações, taquicardia Feocromocitoma Dosagem de catecolaminas e seus metabólitos sanguíneos e urinários Tomografia Ressonância Nuclear Magnética Mapeamento de Corpo inteiro com 71 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS metaiodobenzilguanidina Mapeamento ósseo por Tomografia por emissão de pósitrons Pode-se utilizar a alfametiltirosina (Demser), inibidora da síntese de catecolaminas para o preparo cirúrgico e para tratamento clínico de tumores inoperáveis Fadiga, ganho de peso, perda de cabelo, hipertensão diastólica, fraqueza muscular Hipotireoidismo TSH aumentado T4 livre reduzido Intolerância ao calor, perda de peso, palpitações, hipertensão sistólica, exoftalmia, tremores, taquicardia Hipertireoidismo TSH suprimido T4 livre aumentado Litíase urinária, osteoporose, depressão, letargia, fraqueza muscular Hiperparatireoidismo Dosagem de cálcio e de PTH Cefaléias, fadiga, problemas visuais, aumento de mãos, pés e língua Acromegalia Dosagem do hormônio do crescimento Onde: IECAs = inibidores da enzima de conversão da angiotensina; BRAs = bloqueadores dos receptores da angiotensina; PA = pressão arterial; PTH = paratormônio; HAS = hipertensão arterial sistêmica; MMSS = membros superiores; MMII = membros inferiores; TSH = hormônio estimulador da tireoide; T4 = tetraiodotiroxina. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.² Finalmente no quadro 28, estão listadas as principais classes de fármacos e drogas lícitas ou ilícitas indutoras de HAS-S. Quadro 28. Principais classes de fármacos e drogas lícitas ou ilícitas indutoras de hipertensão arterial sistêmica secundária Classe farmacológica Efeito pressor e freqüência Ação sugerida Imunossupressores Ciclosporina, tacrolimus, Glicorticóide Intenso e freqüente IECAs e antagonista de canal de cálcio (nifedipino / anlodipino). Ajustar nível sérico. Reavaliar opções Antiinflamatórios não-esteróides Inibidores da COX-1 e COX-2 Eventual, muito relevante com uso contínuo Observar função renal e informar efeitos adversos Anorexígenos / Sacietógenos Anofepramona e outros Intenso e freqüente Suspensão ou redução de dose Sibutramina Moderado, mas pouco relevante Avaliar a redução da pressão arterial obtida com a redução de peso Vasoconstritores, Variável, mas transitório Usar por período determinado 72 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS incluindo derivados do ergot Hormônios Eritropoetina humana Variável e freqüente Avaliar hematócrito e dose semanal Anticoncepcionais orais Variável, prevalência de hipertensão até 5% Avaliar a substituição do método com especialista Terapia de reposição estrogênica (estrogênios, conjugados e estradiol) Variável Avaliar risco e custo-benefício Hormônio de crescimento (adultos) Variável, uso cosmético Suspensão Antidepressivos Inibidores da monoaminoxidase Intenso, infreqüente Abordar como crises adrenérgicas Tricíclicos Variável e freqüente Abordar como crise adrenérgica. Vigiar interações medicamentosas Drogas ilícitas e álcool Anfetamina, cocaína e derivados Efeito agudo, intenso, Dose- dependente Abordar como crise adrenérgica Álcool Variável e dose-dependente. Muito prevalente Vide tratamento não- medicamentoso Onde: IECAs = inibidores da enzima de conversão da angiotensina; COX-1 = inibidores da ciclooxigenase 1; COX-2 = inibidores da ciclooxigenase 2. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.² Recomendação Recomenda-se encaminhar os casos suspeitos de HAS-S para investigação na atenção secundária. 1.8. Urgências e emergências hipertensivas As crises hipertensivas (CH) são caracterizadas pela elevação aguda da PA, sendo classificadas em emergências e urgências (quadro 29). Emergências hipertensivas (EH) são condições nas quais há elevação crítica da PA, associada à lesão de órgãos-alvo e risco iminente de morte. Por outro lado, nas urgências hipertensivas (UH), ocorre elevação significativa da PA (> 180 x 120 mmHg), em usuários clinicamente estáveis, sem comprometimento agudo de órgãos- alvo.² 73 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Além das urgências e emergências, o clínico deve estar atento para a “pseudocrise” hipertensiva, situação caracterizada por elevação transitória da PA e relacionada à ansiedade, síndrome do pânico, dor e desconforto. O tratamento sintomático do evento que deflagrou a elevação pressórica e/ou a reintrodução dos anti-hipertensivos é suficiente para a restauração da normalidade.78 A incidência/prevalência de CH na população é pouco abordada na literatura médica.78,79 Estima-se que cerca de 1% da população hipertensa possa desenvolver CH, o que corresponderia a cerca de 360 mil hipertensos em nosso país.² O pronto reconhecimento e avaliação das CH, bem como a instituição imediata do tratamento são cruciais para a prevenção de lesão aguda de órgãos-alvo. Portanto, vale rever os principais critérios diagnósticos e medidas terapêuticas das CH.80,81 O reconhecimento imediato das crises hipertensivas permite a instituição de medidas terapêuticas adequadas, possibilitando a prevenção de morbidade e mortalidade secundárias à lesão aguda de órgãos-alvo.81 Quadro 29. Classificação das crises hipertensivas Emergências hipertensivas Urgências hipertensivas Hipertensão maligna (com papiledema) Hipertensão associada a: - Acidente vascular encefálico - Encefalopatia hipertensiva - Infarto agudo do miocárdio - Angina Instável - Edema agudo de pulmão - Dissecção de aorta Crises adrenérgicas - Feocromocitoma, uso de cocaína, crack, LSD Eclampsia Traumatismo craniano Hipertensão acelerada Hipertensão associada a: -Acidente vascular cerebral isquêmico não complicado - Insuficiência coronariana - Insuficiência cardíaca - Aneurisma de aorta - Queimaduras - Epistaxes graves Crises adrenérgicas Leves/moderadas - Síndrome do Rebote após suspensão de simpatolíticos Pré-eclampsia Crises renais - Glomerulonefrite aguda - Crise de esclerodermia Onde: LSD = Dietilamida Ácido Lisérgico (Lyserg Säure Diethylamid). Fonte: Paula RB, 2008.78 1.8.1. Abordagem clínica Nas emergências hipertensivas (EH), as manifestações clínicas dependem basicamente do órgão envolvido e não se relacionam necessariamente aos níveis pressóricos. Não existe, portanto, um “ponto de corte” para a pressão arterial a partir do qual os sintomas se manifestam, mas em geral estes se associam a PAD ≥ 130 mmHg. Constituem exceções os 74 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS casos de toxemia gravídica e a hipertensão associada à síndrome nefrítica aguda, situações nas quais, as EH podem se manifestar com níveis diastólicos da ordem de 100-110 mmHg.² Deve-se investigar a história de HAS, a aderência ao tratamento, o uso abusivo de álcool, uso de drogas ilícitas, uso de moderadores do apetite, de anti-inflamatórios, de corticóides e de anti-depressivos. Antecedentes de cardiopatia, doença renal, atendimentos prévios em serviços de emergência médica podem ser de grande utilidade. Sintomas como cefaléia, alterações sensoriais, dispnéia, taquicardia e alterações visuais devem ser investigados.78,79,80 Ao exame físico, a PA deve ser aferida nas posições de decúbito e ortostática, nos quatro membros. O exame de fundo de olho deve sempre ser realizado, preferencialmente sem o uso de midriáticos, devido ao risco de indução de glaucoma agudo. No exame neurológico, é importante a avaliação de déficits motores, alterações pupilares, liberação esfincteriana e de sinais de irritação meníngea. A palpação e ausculta de pulsos periféricos, a ausculta cardíaca e a ausculta pulmonar devem ser criteriosas, pois auxiliam no diagnóstico clínico e em uma adequada propedêutica.78,79,80 1.8.2. Princípios gerais para o tratamento Nos casos de UH, a PA deve ser reduzida por meio da administração de drogas de uso oral, em períodos de várias horas ou dias (quadro 30). Por outro lado, nas EH, o tratamento deve ser iniciado imediatamente, por meio de medicações parenterais. Reduções da ordem de 20% da pressão arterial média (PAM) nas primeiras 24 horas são preconizadas, mantendo-se a PAD em valores entre 100 e 110 mmHg. Vale lembrar que reduções abruptas da PA podem induzir quadros de isquemia tecidual.2,81 Em usuários com AVC isquêmico, a redução da PA só está indicada quando a PAS for superior a 200 mmHg e/ou a PAD maior que 120 mmHg. Reduções entre 10 e 15 % nas primeiras 24-48 horas são preconizadas, sob o risco de piora do quadro de hipoperfusão cerebral.78 Constituem exceções, os quadros de dissecção da aorta e de síndrome nefrítica aguda, nos quais a meta de redução pressórica deve ser agressiva, de modo a impedir respectivamente o agravamento da dissecção ou a instalação de encefalopatia hipertensiva ou edema agudo de pulmão.78,79 Merece destaque o uso abusivo de medicação oral feito no nosso meio para a redução de PA em usuários previamente hipertensos com níveis tensionais elevados e sem evidências de dano agudo a órgãos-alvo. Nesses casos, uma vez afastadas as EH e UH, o usuário deve ser orientado a reiniciar o uso de medicação anteriormente prescrita ou receber nova orientação medicamentosa a critério clínico. Recomenda-se, nestes casos, deixar o usuário em observação em local tranquilo, com pouca luminosidade, repetindo a aferição da PA 30 a 60 minutos após. 75 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Para maiores detalhes acerca do diagnóstico e do tratamento das crises hipertensivas, recomendamos a leitura do documento Encontro Multicêntrico sobre Crises Hipertensivas.79 Quadro 30. Abordagem das urgências hipertensivas Importante - Não há evidências do benefício da redução rápida da PA em usuários assintomáticos. Ao contrário, esta prática pode precipitar crises anginosas e isquemia cerebral; - Em todos os usuários com HAS severa, sugere-se a repetição da medida da PA com usuário em repouso e em ambiente calmo; - Sugere-se meta inicial de redução da PA igual a 160 x100 mmHg em várias horas ou dias com terapia oral convencional para os casos de UH; - Para indivíduos não aderentes, sugere-se a reintrodução do esquema anti-hipertensivo previamente prescrito, para os casos de UH; - Para todos os casos de UH, deve-se reavaliar o usuário em 24 – 48 horas. Medidas domiciliares podem ser úteis nesses casos; - Recomenda-se a abordagem das crises hipertensivas para todos os usuários com dados clínicos e/ou laboratoriais sugestivos, como forma de prevenção da progressão das lesões agudas a órgãos-alvo e redução do risco de morte. Onde: HAS = hipertensão arterial sistêmica; PA = pressão arterial; UH = urgências hipertensivas. Fonte: Praxedes et al, 2001.79 Como orientações quanto às medicações sugeridas nas UH, sugerimos as delineadas no quadro 31. Quadro 31. Medicações disponíveis no Brasil para uso oral em urgências hipertensivas Medicação Dose Ação Efeitos indesejáveis- Precauções Captopril 25-50mg Início: 15 min Duração: 4-6h Redução excessiva da PA em HAS renovascular Clonidina 150-300mg Início: 30-45 min Duração: 6-12h Xerostomia, hipotensão postural Furosemida 40-80mg Início: 15-30 min Duração: 6-12h Hipotensão postural, depleção de volume em indivíduos predispostos Onde: PA = pressão arterial; HAS = hipertensão arterial sistêmica; mg = miligramas; min = minutos. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.² 76 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS 1.9. Complicações crônicas da hipertensão arterial sistêmica (lesões em órgãos-alvo) 1.9.1. Hipertrofia ventricular esquerda A HVE é considerada como uma resposta adaptativa do coração a situações de doença como HAS, DM e obesidade. Fisiologicamente, pode ocorrer HVE secundária à prática de exercícios físicos, situação que foge ao escopo do presente documento. Normalmente, o diagnóstico de HVE é feito com base no exame físico, no ECG e no ecocardiograma. São características clínicas sugestivas de HVE pela avaliação do ictus: Localização do ictus lateral à linha hemiclavicular esquerda (boa correlação com cardiomegalia à radiografia de tórax); Diâmetro maior que 3cm ou ocupando mais de um espaço intercostal; Duração e intensidade: impulsos muito vigorosos (por exemplo, suficientemente fortes para levantarem dedos do examinador contra resistência) ou sustentados, durando toda a sístole.² Em relação ao ECG, este é um método de fácil realização e bastante prático para o diagnóstico de HVE, embora tenha baixa sensibilidade. Os principais índices para o diagnóstico de HVE ao eletrocardiograma são: Índice de Sokolow Lyon: É considerado positivo quando a soma da amplitude da onda S na derivação V1 com a amplitude da onda R da derivação V5/V6 for > 35 mm. Nos jovens, este limite pode ser de 40 mm. Índice de Cornell: Quando a soma da amplitude da onda R, na derivação aVL, com a amplitude onda S de V3 for > 28 mm em homens e 20 mm em mulheres.2,82 O padrão ouro para diagnóstico de HVE será pela avaliação da ecocardiografia transtorácica.83 E a maior aplicação da ecocardiografia em estudos epidemiológicos e estudos de tratamento tem sido o cálculo da massa miocárdica do VE e sua modificação com o tratamento anti- hipertensivo.82,83 77 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Fluxograma 2. Abordagem do hipertenso com hipertrofia ventricular esquerda, em nível da atenção primária à saúde, segundo a Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais Onde: ECG = eletrocardiograma; HVE = hipertrofia ventricular esquerda; IECA = inibidor da enzima de conversão da angiotensiva; BRA = bloqueadores dos receptores da angiotensina; HAS = hipertensão arterial sistêmica. Fonte: Compilação da equipe de edição da linha-guia, 2012. Observações: O fluxograma poderá ser utilizado na abordagem de diabéticos como também dos renais crônicos. *Se for disponível para a atenção primária à saúde, o ecocardiograma poderá ser usado. Recomendações Como meta pressórica, em usuários portadores de HVE, hipertensos, não-diabéticos, aconselha-se a manutenção da pressão arterial sistólica menor que 130 mmHg. Na presença de HVE, a inclusão de IECA ou BRA está indicada como forma efetiva de redução de massa ventricular. 78 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS 1.9.2. Doença arterial coronariana Há associação entre HAS e DAC, independentemente da idade. A redução adequada da PA é fundamental para a prevenção de eventos relacionados à DAC, independentemente do grupo de medicamentos anti-hipertensivos utilizados, objetivando-se metas de PA de 130 x 80 mmHg. A redução excessiva da PAD pode aumentar o risco de DAC.42 Os betabloqueadores devem ser utilizados nos usuários com angina ou com IAM prévio, exceto se houver contra-indicação formal. Os IECA e os BRA II estão indicados para a prevenção primária em usuários de alto risco cardiovascular, em hipertensos com DAC estável ou com IAM. Os diuréticos tiazídicos podem prevenir eventos coronarianos, assim como os bloqueadores dos canais lentos do cálcio (podem ser usados como alternativa aos betabloqueadores).² A presença de HAS, DM, dislipidemia, história familiar e tabagismo são fatores de risco associados à maior probabilidade de DAC. A DAC tem manifestação inconstante, podendo se apresentar sem sintomas (isquemias silenciosas) assim como manifestações grandiosas de dor precordial típica, edema pulmonar ou similar. A DAC é conhecida como a doença dos “3Ds”, representando a dor, dispneia e disritmia, manifestações mais frequentemente observadas nos eventos coronarianos. Diante de uma suspeita de evento agudo, aconselhamos o rápido encaminhamento para nível de atenção de maior complexidade, estratificação de risco e intervenções pertinentes.84 1.9.3. Insuficiência cardíaca A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica na qual existe uma anormalidade na estrutura ou função cardíaca, com consequente incapacidade por parte do coração de ejetar o sangue a um ritmo compatível com a demanda do metabolismo tecidual. A HAS é uma de suas principais causas, aliada ao diabetes mellitus, a doença de Chagas e a doença isquêmica coronariana.85,86 No Brasil, o censo de 2010 revelou aumento significativo da população idosa, mais vulnerável ao desenvolvimento de IC. A insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP), maior ou igual a 50%, é mais prevalente em mulheres idosas, enquanto a IC de função ventricular reduzida (fração de ejeção menor que 50%), é mais comum em homens e associada a sinais de edema, insuficiência coronariana, DRC, álcool, tabagismo e hospitalizações. A estratificação da IC pela classificação segundo a função ventricular, representada pela fração de ejeção do ventrículo esquerdo, é realizada com o auxílio destas medidas através do ecocardiograma transtorácico.85,86 79 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Para o diagnóstico de IC, é importante pesquisar os fatores de risco para IC, exame físico minucioso, radiografia de tórax em PA, eletrocardiograma, ecocardiograma (se possível), laboratório, buscar comorbidades associadas, como a doença pulmonar obstrutiva crônica, a anemia e a DRC.85,86 O quadro 32 demonstra a classificação cronológica da IC. Quadro 32. Estágios da insuficiência cardíaca crônica do adulto Estágio da IC Descrição Fatores Etiológicos Sugestão de tratamento A (usuários de alto risco) Presença de condições clínicas associadas ao desenvolvimento dessa enfermidade. Tais usuários não apresentam nenhuma alteração funcional ou estrutural do pericárdio, miocárdio ou valvas cardíacas e nunca apresentaram sintomas ou sinais de IC. HAS, insuficiência coronariana, DM, história de cardiotoxicidade, tratamento por drogas ou abuso de álcool, história pessoal de febre reumática, história familiar de cardiomiopatia. Tratamento HAS, DM, cessação do fumo, tratamento das desordens lipídicas, incentivo à prática regular de atividade física, redução do consumo do álcool ou drogas ilícitas, controle da síndrome metabólica. Drogas: IECAs ou BRAS B (disfunção ventricular assintomática) Usuários que já desenvolveram cardiopatia estrutural sabidamente associada à IC, mas que nunca exibiram sinais ou sintomas de IC. Hipertrofia ventricular esquerda ou fibrose, dilatação ventricular esquerda ou hipocontratilidade, valvulopatia ou infarto do miocárdio. Todas as medidas orientadas para o estágio A Drogas: IECAs ou BRAs em usuários apropriados, beta-bloqueadores em usuários apropriados. C (Disfunção ventricular sintomática) Usuários com sintomas prévios ou presentes de IC associados com cardiopatia estrutural subjacente. Dispnéia ou fadiga por disfunção ventricular esquerda sistólica; usuários assintomáticos sob tratamento para prevenção de IC. Todas as medidas para estágios A e B. Drogas de uso rotineiro: Diuréticos para retenção hídrica, IECAs Beta- bloqueadores. Drogas em usuários selecionados: Antagonistas da aldosterona, BRAs, Digitálicos Hidralazina/ nitratos marcapasso em usuários selecionados: Marcapasso biventricular, cardiodesfibriladores implantáveis D (IC refratária) Usuários com cardiopatia Usuários hospitalizados por Medidas apropriadas 80 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS estrutural e sintomas acentuados de IC em repouso, apesar da terapia clínica máxima. Requerem intervenções especializadas IC ou que não podem receber alta; usuários hospitalizados esperando transplante; usuários em casa sob tratamento de suporte IV ou sob circulação assistida; usuários em unidade especial para manejo de IC. para os estágios A, B e C; cuidados apropriados. Opções: Reconhecimento de doença em estágio final, medidas extraordinárias: transplante cardíaco, inotrópicos crônicos, mecânica permanente de suporte, cirurgia e drogas. Onde: IC = insuficiência cardíaca; IECAs = inibidores da enzima de conversão da angiotensina; BRAs = bloqueadores dos receptores da angiotensina; HAS = hipertensão arterial sistêmica; IV = intra-venoso. Fonte: Bocchi et al, 2012.86 1.9.4. Doença vascular periférica A doença vascular periférica (DVP) é subdiagnosticada e subtratada, pois indivíduos com esta patologia podem demorar muito tempo para manifestarem sintomas até estes se tornarem graves.28 A DVP é caracterizada por uma redução do fluxo sanguíneo para os membros inferiores devido a processo oclusivo nos leitos arteriais. Na maioria das vezes, sua causa é oriunda do processo aterosclerótico. Possui alta prevalência e elevado risco de eventos vasculares fatais e não fatais, como morte, IAM e AVC.28 A manifestação mais comum é a claudicação intermitente, caracterizada por dor em queimação ou sensação de câimbra na panturrilha ou nádegas, após realização de esforço físico, sendo amenizado com o repouso. Os fatores de risco mais frequentes são a idade, HAS, DM, tabagismo, obesidade, dislipidemias e história familiar, entre outros. O Projeto Bambuí (Minas Gerais - Brasil) demonstrou que a prevalência, em população de alto risco cardiovascular, variou de 29% a 40,5%. Na avaliação da população global do estudo, a prevalência de DVP foi de 10,5%, enquanto que apenas 9% destes, apresentaram claudicação intermitente.87 Embora o exame físico tenha sensibilidade relativamente pobre, apresenta uma especificidade e reprodutibilidade adequada e a sua abordagem sistemática é obrigatória. Devem ser incluídos no exame físico, pelo menos: A medida da pressão arterial (PA) em ambos os braços e anotar as diferenças de medidas; A palpação dos pulsos nas extremidades superiores, pulsos abdominais e de extremidades inferiores (incluindo femorais, poplíteos e tibiais posteriores); A inspeção dos pés, priorizando a coloração, temperatura e integridade da pele, bem como presença de ulcerações. Perda de pelos e alterações na pele devem ser observadas.28,88 81 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Além da sua importância no diagnóstico, os sinais clínicos podem ter valor prognóstico. A presença de sopro carotídeo dobra o risco de IAM e de morte cardiovascular, comparando com aqueles que não têm. Este valor preditivo pode ser alargado a outros sinais clínicos, tais como sopro femoral, anormalidades nos pulsos de extremidades inferiores ou diferença da PA entre os braços. Todas essas alterações podem ser uma expressão de doença vascular subclínica.88 O índice tornozelo-braço (ITB) é o método padrão de referência para o rastreamento da DVP, uma vez que detecta tanto casos sintomáticos como assintomáticos da doença. No entanto, a utilização de questionários de claudicação, pode auxiliar no rastreamento da doença tanto em pesquisas epidemiológicas como na prática clínica. Atualmente, dispõe-se de questionários de claudicação validados em língua portuguesa para uso no Brasil, como o questionário de Edimburgo (quadro 33).28,89 Quadro 33. Versão em português do questionário de claudicação de Edimburgo Perguntas 1. Você tem dor ou desconforto na(s) perna(s) quando anda? ( ) Sim ( ) Não ( ) Eu sou incapaz de andar Se você respondeu sim na questão 1, por favor, responda às questões seguintes. Caso contrário, não precisa continuar. 2. Essa dor alguma vez começa quando você está em pé parado ou sentado? ( ) Sim ( ) Não 3. Você tem essa dor ao subir uma ladeira ou quando anda rápido? ( ) Sim ( ) Não 4. Você tem essa dor quando anda em seu ritmo normal, no plano? ( ) Sim ( ) Não 5. O que acontece com a dor quando você pára? ( ) Geralmente continua por mais de 10 minutos ( ) Geralmente desaparece em 10 minutos ou menos 6. Onde você sente esta dor ou desconforto? Marque com um (x) o(s) lugar(es) no diagrama abaixo: 82 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Fonte: Makdisse et al, 2007.89 A versão em português do questionário de claudicação de Edimburgo obedece às normas publicadas originalmente. Para análise de resultados, foi considerado como teste POSITIVO (presença de claudicação), caso as respostas às perguntas tenham sido 1 = “sim”, 2 = “não”, 3 = “sim”, 5 = “geralmente desaparece em 10 minutos ou menos” e 6 = “panturrilha” e/ou “coxa” e/ou “região glútea” (independentemente de terem sido assinalados outros lugares). Como resultado NEGATIVO, é assinalada qualquer combinação diferente da descrita. A questão 4 não é utilizada para definir a presença e sim a gravidade da claudicação: “Não” = Grau 1 (menor gravidade); e “Sim” = Grau 2 (maior gravidade).89 A pergunta 5 deverá ser usada para estabelecer diagnóstico de DVP. Esta é definida pela presença de um dos seguintes sintomas: claudicação de membros inferiores, feridas nas pernas, idade igual ou maior que 65 anos ou menores de 50 anos, portadores de DM ou tabagismo. O ITB deverá ser medido nas duas pernas para melhor avaliação da gravidade. Trata-se de um exame de baixo custo, alta sensibilidade e nenhum risco, sendo que nenhum outro teste para detecção de DVP com estas características seria tão preciso.31 Na possibilidade de operacionalização do ITB são apresentados na figura 3 e no quadro 34 as indicações, equipamentos, procedimentos, método de cálculo e interpretações referentes ao índice. 83 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Figura 3. Medidas para o índice tornozelo-braço Onde: USG = ultrassonografia; ITB = índice tornozelo-braço; aa = artérias; Art.= artérias; DAOMI = doença arterial obstrutiva de membro inferior; min= minutos; cm= centímetros. Fonte: Adaptado de Makdisse et AL, 2008. 87 Quadro 34. Índice tornozelo-braço Indicações Idade 50-69 anos e tabagismo ou diabetes Idade ≥ 70 anos Dor na perna com exercício Alteração da amplitude de pulsos em membros inferiores Doença arterial coronariana, carotídea ou renal Risco cardiovascular moderado Para o cálculo do ITB Usar valores de PAS do braço e tornozelo, sendo considerado o maior valor braço para o cálculo. ITB direito = pressão tornozelo direito / pressão braço direito. ITB esquerdo = pressão tornozelo esquerdo/ pressão braço esquerdo. Interpretação Normal = igual ou acima de 0,9 Onde: ITB = índice tornozelo braço; PAS = pressão arterial sistólica. Fonte: Adaptado VI Dir Bras HAS, 2010.² Modificado de Makdisse, M 34 Figura 1. O índice tornozelo-braquial é determinado utilizando um aparelho doppler portátil e um aparelho de aferição de pressão arterial. Realiza-se as medidas da pressão sistólica nas artérias braquiais, tibiais anterior e posterior de ambos os membros. A maior pressão sistólica dos membros inferiores será dividida pela maior pressão sistólica dos membros superiores Maior pressão sistólica do membro inferior Maior pressão sistólica dos braços ITB = Modificado de Makdisse M. 41 EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS: Doppler vascular portátil; Esfigmomanômetro; Gel para USG. PROCEDIMENTO: Paciente em decúbito dorsal por 5 min Temperatura ambiente > 20ºC 1- Membros superiores: Instalar manguito 2 a 3 cm acima da fossa antecubital; Aplicar gel sobre pulso braquial; Utilizando o doppler vascular, medir a pressão sistólica de ambos os membros superiores. 2- Membros inferiores: Instalar manguito 3 cm acima dos maléolos; Aplicar gel sobre os pulsos das aa. tibiais anterior e posterior; Utilizando o doppler vascular, medir a pressão sistólica de ambas as aa. tibiais; Realizar o procedimento em ambos os membros inferiores. INTERPRETAÇÃO: DAOMI leve a moderadaO,41 a 0,90 DAOMI grave< 0,40 Normal0,91 a 1,30 Art. não compressíveis> 1,30 SIGNIFICÂNCIAVALOR DO ITB DAOMI leve a moderadaO,41 a 0,90 DAOMI grave< 0,40 Normal0,91 a 1,30 Art. não compressíveis> 1,30 SIGNIFICÂNCIAVALOR DO ITB Figura 1. Descrição e interpretação do ITB. Modificado de Makdisse M. 45 84 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Como definição de ITB normal, incluímos valores entre 1,0 a 1,40 e valores anormais para ≤ 0,90. Valores entre 0,91 a 0,99 são considerados “borderlines” e valores > 1,4, indicam artérias não compreensíveis. Ultrassonografia arterial de MMII ou a combinação dos dois métodos poderão ser usadas para melhor localização da obstrução.28,88 Recomenda-se a cessação do tabagismo para todos os portadores de DVP que fumam ou que usam qualquer forma de tabaco. Deverão ser oferecidas intervenções medicamentosas e não- medicamentosas a esses indivíduos.88 Terapia anti-agregante é indicada para reduzir IAM, AVC ou morte de origem vascular para indivíduos com DVP sintomáticos, incluindo claudicação intermitente ou isquemia crítica, revascularização de MMII ou amputação de extremidades. Terapia anti-trombóticas também são indicadas.88 Situações de sintomas de claudicação, ou ITB anormal, deverão ser encaminhadas para avaliação de especialista.28 Quadro 35. Abordagem terapêutica de usuários com doença vascular periférica Orientações Todos os usuários com DVP e que fumam devem ser encaminhados para a cessação do tabaco; Todos os portadores com DVP devem ter seu LDL-colesterol < 100 mg/dL; Manter os níveis de PA controlados e ≤ 140/90 mmHg; Beta-bloqueadores não são contra-indicados, mas deverão ser direcionados à presença de ICO ou IC concomitantes; Anti-agregantes plaquetários deverão ser recomendados nos sintomáticos; Se DM associado, manter níveis de Hemoglobina glicada ≤ 6,5%; Monitorar filtração glomerular periodicamente. Onde: DVP = doença vascular periférica; PA = pressão arterial; ICO = insuficiência coronariana; IC = insuficiência cardíaca; DM = diabetes mellitus; LDL = Colesterol LDL (Low Density Lipoprotein); mmHg = milímetros de mercúrio; ml/Dl = miligramas/decilitro. Fonte: Tendera et al, 2011.88 1.9.5. Nefropatia hipertensiva A lesão renal hipertensiva, histologicamente manifesta por nefroangioesclerose, é a principal causa de doença renal crônica com necessidade de tratamento substitutivo da função renal (diálise e/ou transplante renal) no nosso meio. Sua prevalência é variável acometendo entre 1% e 30% dos indivíduos hipertensos.90,91 Essa discrepância entre os resultados de diferentes estudos se deve ao fato de que o diagnóstico da lesão renal hipertensiva é baseado em dados 85 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS clínico-laboratoriais, uma vez que, raramente, a biópsia renal é indicada para usuários hipertensos, sendo reservada para os casos de maior gravidade nos quais o usuário apresenta perda de função renal e proteinúria significativa.91 Na nefropatia hipertensiva, as alterações histológicas são caracterizadas pela hiperplasia e posterior hialinização da camada íntima arteriolar. A seguir, ocorre progressão do estreitamento dos vasos pré-glomerulares que pode resultar em isquemia glomerular e túbulo-intersticial, induzindo a atrofia tubular e a fibrose intersticial.92 No glomérulo, essas alterações estruturais interferem na barreira de ultrafiltração causando extravasamento de albumina para o filtrado glomerular associado à redução da taxa de filtração glomerular, evidenciada pela diminuição da depuração da creatinina.92 O diagnóstico definitivo do dano renal associado à hipertensão arterial somente pode ser obtido por meio da biópsia renal. Entretanto, na prática clínica, a não realização de biópsia renal na população de usuários hipertensos é regra, de modo que o diagnóstico de lesão renal associado à HAS é feito com base em dados clínicos e laboratoriais. Assim, Schlessinger et al, definiram os seguintes critérios para o diagnóstico de nefroesclerose hipertensiva: redução do ritmo de filtração glomerular, associada a um ou mais dos seguintes: História familiar de hipertensão em parente de primeiro grau; Presença de hipertrofia ventricular esquerda; Presença de retinopatia hipertensiva; Exame de urina com alterações sutis tais como proteinúria < 500mg/24 horas; Hipertensão de longa data precedendo qualquer evidência de doença renal; Ausência de exposição à nefrotoxinas; Ausência de doença renal intrínseca ou congênita; Ausência de doença sistêmica associada com doença renal.93 Além desses, a ultrassonografia mostrando rins simetricamente reduzidos em volume e com sinais de cronicidade tais como aumento da ecogenicidade cortical e/ou dificuldade de diferenciação cortico-medular também são alterações associadas.93 Recomendação O tratamento da nefropatia hipertensiva segue as orientações gerais para o tratamento da DRC secundária a outras etiologias, com a inclusão de fármacos que antagonizem o SRAA para o controle pressórico e para nefroproteção (vide seção de DRC). 86 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS 1.9.6. Ataque isquêmico transitório e acidente vascular cerebral Ataque isquêmico transitório O ataque isquêmico transitório (AIT) é definido como um déficit neurológico focal súbito com duração inferior a 24 horas, de origem presumidamente vascular e restrito a uma área do encéfalo ou do olho perfundida por uma artéria específica. Acidente vascular cerebral Considerando que, no presente documento, não é seu objetivo delinear a abordagem terapêutica do AVC, nos parágrafos que se seguem serão discutidos sucintamente os tipos de AVC e as recomendações da literatura médica em relação ao manuseio da HAS nessa população. O acidente vascular cerebral constitui a principal complicação da HAS. Em concordância, a redução da pressão arterial sistólica em apenas 5 a 6 mmHg se associa à redução de 40% dos casos de AVC.94 O AVC é consequente à necrose do parênquima cerebral devido à perfusão tecidual inadequada. Os fatores de risco principais para AVC incluem: sexo masculino, idade (acima de 55 em homens e 65 em mulheres), diabetes, hipertensão arterial, tabagismo e hipercolesterolemia. Em geral, a anamnese bem executada trará as informações sobre a história de AVC ou AIT prévios, que, caso detectados, determinarão a presença de lesão de órgão-alvo, e consequentemente classificarão o usuário como de risco elevado.94 Existem 2 categorias de AVC, diametralmente opostas, o hemorrágico e o isquêmico: o AVC hemorrágico é caracterizado pelo sangramento intraparenquimatoso ou para o espaço subaracnóide, enquanto o AVC isquêmico é caracterizado pela hipoperfusão cerebral, sendo secundário à trombose, embolismo ou hipoperfusão sistêmica. A seguir são apresentados conceitos relacionados aos tipos de acidente vascular cerebral. 87 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Acidente vascular cerebral hemorrágico Hemorragia Intracerebral - Usualmente secundária a sangramento de pequenas artérias ou arteríolas, diretamente no parênquima cerebral, com a formação de coágulo. O acúmulo de sangue ocorre em minutos a horas e normalmente os sintomas neurológicos progridem de acordo com o sangramento. Assim, os sintomas e sinais nunca são máximos ao início do quadro. Hemorragia Subaracnóide - Consequente à ruptura de aneurismas para o espaço subaracnóide e ocorrência de hipertensão intracraniana de início abrupto. O sangramento dura poucos minutos, mas o re-sangramento ocorre com frequência. Neste subtipo, os sintomas são de início rápido e caracterizados por cefaleia, perda de memória e sinais de irritação meníngea. Em geral, não existem sinais focais. Acidente vascular cerebral isquêmico O AVC isquêmico é a forma mais comum de AVC, representando aproximadamente 90% dos casos. Os 3 maiores subtipos são a trombose, a embolia e a hipoperfusão cerebral. Trombose - Geralmente se refere a uma obstrução arterial “in situ”. A obstrução pode ser secundária a uma doença arterial como arterioesclerose, dissecção ou fibrodisplasia; podendo haver ou não trombose superposta. Aterosclerose é a principal causa de AVC trombótico e a hipertensão é a doença sistêmica mais frequentemente associada. Os sintomas neurológicos flutuam com remissões e progressão. Embolismo – Refere-se à presença de debris ou partículas originadas à distância e que bloqueiam uma artéria cerebral. Em geral, os acidentes embólicos se originam do coração (trombos de átrio esquerdo), da aorta ou de outras artérias. Hipoperfusão sistêmica – Esta é uma condição secundária a um problema circulatório sistêmico (hipotensão arterial, síncopes, choque hipovolêmico etc) e não afeta áreas isoladas do encéfalo, determinando sintomas difusos, não focais, ao contrário das duas categorias anteriores. Os sintomas neurológicos são tipicamente bilaterais, embora possam ser assimétricos.94 88 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS No quadro 36, a seguir, estão representados os principais dados para diagnóstico dos AVCs. Quadro 36. Características dos subtipos de acidente vascular cerebral Subtipos de AVC Critérios Diagnósticos Fatores de Risco Outros Dados (se pertinentes) Hemorragia intracerebral Progressão gradual durante minutos ou horas Hipertensão, trauma, drogas ilícitas (anfetaminas, cocaína), malformações vasculares, diáteses hemorrágicas (coagulopatias). Mais comum em negros Pode ser precipitada por relação sexual ou atividade física. Usuário pode ter diminuição da consciência. Hemorragia Subaracnóide Início súbito, com cefaléia intensa. Alteração neurológica focal menos comum que nos outros tipos. Tabagismo, Hipertensão, abuso de álcool, susceptibilidade genética (rim policístico, história familiar de hemorragia subaracnóide) e drogas simpático-miméticas (por exemplo: cocaína) Pode ser precipitada por relação sexual ou atividade física. Usuário pode ter diminuição da consciência. Pode ter rigidez de nuca AVC Isquêmico (Trombótico) Evolução progressiva com períodos de melhora, evolução em horas, no máximo alguns dias, podendo ser mais longos quando acomete grandes artérias Fatores de risco ateroscleróticos (idade, tabagismo, diabetes mellitus, etc). Mais comum em homens que em mulheres. Pode ter histórico de AIT. AVC Isquêmico (Embólico) Geralmente déficits de instalação súbita, podendo haver melhora dos déficits rapidamente Fatores de risco ateroscleróticos (idade, tabagismo, diabetes mellitus, etc). Mais comum em homens que em mulheres. Histórico de doença cardíaca (valvular, fibrilação atrial, endocardite). Pode ser precipitado por levantar à noite para urinar, ou tosse repentina ou espirros Onde: AVC = acidente vascular cerebral; AIT = ataque isquêmico transitório. Fonte: Caplan et al.95 O tratamento da HAS associada ao AVC pode ser dividido em 2 etapas: a primeira é representada pela crise hipertensiva associada ao AVC (vide tratamento no tópico 1.8 Urgências e emergências hipertensivas) enquanto a segunda se refere ao tratamento crônico da HAS em indivíduos com história pregressa de AVC. Para tanto, sugere-se as recomendações da American Heart Association/American Stroke Association, listadas a seguir.96: 89 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Recomendações Após 24 horas da ocorrência do evento, a redução da PA é recomendada para a prevenção de recorrências; A meta de redução pressórica é incerta e deve ser individualizada, mas os benefícios se fazem presentes a partir de reduções de 10/5 mmHg, respectivamente para a PAS e para a PAD; Ressalta-se a importância da implementação de medidas não-farmacológicas tais como redução do consumo de sódio, prática de exercícios aeróbicos, dieta pobre em gorduras saturadas, redução de peso corporal, abandono do tabagismo e redução do consumo de álcool. A escolha do fármaco deve ser individualizada com base em suas propriedades farmacológicas, mecanismos de ação e características do usuário (por exemplo: presença de vasculopatia periférica, de insuficiência cardíaca ou diabetes). Evidências sugerem que diuréticos associados ou não a IECAs são eficazes. Fonte: Furie et al, 2011.96 1.9.7. Retinopatia hipertensiva Uma série de anormalidades oculares se associa com HAS, incluindo as consequências diretas da HAS, manifestas pela retinopatia hipertensiva, coroidopatia e neuropatia ótica. Além disso, a HAS pode predispor a ocorrência de oclusões arteriais e venosas, embolia da artéria retiniana e agravamento da retinopatia diabética. Finalmente, a HAS pode acelerar quadros de degeneração macular e glaucoma.97,98 De particular interesse para o presente documento é a retinopatia hipertensiva, caracterizada por alterações progressivas da microvasculatura retiniana secundárias à exposição crônica a altos níveis pressóricos. A retinopatia hipertensiva é marcada principalmente pelo espessamento da parede arteriolar de diferentes graus, bem como pela presença de isquemia do nervo óptico, com formação de exsudatos e de sangramentos. Essas alterações podem ser facilmente identificadas pelo clínico por meio do exame do fundo de olho e são classificadas em 4 graus, de acordo com Keith-Wagener-Barker.97,98 90 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Quadro 37. Estadiamento da retinopatia hipertensiva Classificação Achados Grupo I Estreitamento arteriolar e alteração do reflexo arteriolar leves Grupo II Estreitamento arteriolar e alteração do reflexo arteriolar mais acentuado e cruzamento arteríolo-venular Grupo III Alterações do Grupo II, hemorragia retiniana e exsudatos Grupo IV Alterações do Grupo III e edema de papila Fonte: Gudmundsdottir et al, 1999 98 Estreitamento e tortuosidade arteriolares bem como cruzamentos artério-venosos patológicos são relacionados à presença prévia de HAS enquanto hemorragias e exsudatos se relacionam com elevação aguda ou subaguda da PA. 97,98 A retinopatia hipertensiva, em especial nos estágios III e IV, correlaciona-se com lesão de órgãos-alvo como coronariopatia, hipertrofia ventricular esquerda e nefropatia. 97,99 Além disso, o tratamento adequado da HA se associa à regressão da retinopatia e, portanto, indica redução do dano vascular sistêmico associado à HAS. 100 Deste modo, a avaliação do fundo de olho constitui medida clínica eficaz, simples e de baixo custo para a estratificação de risco cardiovascular e para acompanhamento do usuário hipertenso. Recomendação A SES/MG recomenda a realização da fundoscopia de todos os hipertensos e o encaminhamento para o oftalmologista dos casos de retinopatia hipertensiva dos grupos III e IV. 91 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS 1.10. Referências bibliográficas 1. MENDES EV. O Modelo de Atenção às Condições Crônicas na ESF. In: As redes de atenção à saúde As redes de atenção à saúde. Belo Horizonte, ESP/MG, 2009. Mendes EV. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011. 2. DIRETRIZES. Sociedade Brasileira de Cardiologia/ Sociedade Brasileira de Hipertensão/ Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1):1-51. 3. Minas Gerais. Secretaria de Estado de Saúde. Atenção à saúde do adulo: hipertensão e diabetes. – 2. Ed. – Belo Horizonte: SAS/MG, 2006. 4. Qi Q; Forman JP; Jensen MK; et al. Genetic Predisposition to High Blood Pressure Associates With Cardiovascular Complications Among Patients With Type 2 Diabetes: Two Independent Studies. Diabetes Care 2012; 61(110:3026-32. 5. Leite IC; Costa MFS; Valente JG; et al. Carga de mortalidade: Minas Gerais; 2005. 6. Sheridan SL; Crespo E. Does the routine use of global coronary heart disease risk scores translate into clinical benefits or harms? A systematic review of the literature. Erv Res 2008; 8:60. 7. Lewington S; Clarke R; Qizilbash N; et al. Prospective Studies Collaboration. Age- specific relevance of usual BP to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 60 prospective studies. Lancet 2002; 14:1903-1913. 8. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Vigitel Brasil 2008: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico / Ministério da Saúde. 9. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Cadernos de Atenção Básica nº15. Brasília; 2006 10. Brindle P, Beswick A, Fahey T, et al. Accuracy and impact of risk assessment in the primary prevention of cardiovascular disease: a systematic review. Heart 2006; 92 (12):1752-9. 11. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 2005;112:2735–52 12. DIRETRIZES. I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica. Arq Bras Cardiol 2005; 84(supl 1):1-28. 13. Isaacsohn J; Black D; Troendle A; et al. The impact of the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines on drug development. Am J Cardiol. 2002; 89(5A):45C-49C. 14. Intersalt Cooperative Research Group. INTERSALT: An international study of electrolyte excretion and blood pressure. Results of 24 hour urinary sodium and potassion excretion. BMJ 1988; 297: 319). Arbyn M, coordinator, European Network of Cervical 92 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Cancer Screening. European consensus on cancer screening should be applied urgently by health ministers. BMJ 2001; 18; 323 (7309):396. 15. Wallis EJ; Ramsay LE; Haq IU; et al. Coronary and cardiovascular risk estimation for primary prevention: validation of a new Sheffield table in the 1995 Scottish health survey population. BMJ 2000; 320(7236): 671–676. 16. DIRETRIZES. IV Diretrizes Brasileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol 2004;82(SUPL iv):1-14. 17. DIRETRIZES. III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial. Rev Bras Clin Terap 1998; 24 (6): 231-272. 18. Ronzani TM; Furtado EF. Estigma social sobre o uso de álcool. J Bras Psiquiatr 2010; 59(4):326-332. 19. Rabindranath KS; Anderson NR; Gama R; et al. Comparative evaluation of the new Sheffield table and the modified joint British societies coronary risk prediction chart against a laboratory based risk score calculation. Post Grad Med J 2002; 78(919):269- 72. 20. DIRETRIZES. V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipertens 2006; 13(4):256-312. 21. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Institute. 2005;1-60. 22. DIRETRIZES. II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol 2010; 95 (3 supl.2): 1-112. 23. DIRETRIZES. V Diretrizes Brasileiras de Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) e III Diretrizes Brasileiras de Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA)- Rev Bras Hipertens 2011; 18(1): 3-24. 24. Calhoun DA; Jones D; Textor S; et al. Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment. A Scientific Statement From the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Circulation 2008; 117 e510-e526. 25. Verdecchia P; Gentile G; Angeli F; et al. Influence of blood pressure reduction on composite cardiovascular endpoints in clinical trials. Journal of Hypertension 2010, 28:1356–1365. 26. Bastos MG; Bregman R; Kirsztajn GM. Doença renal crônica: frequente e grave, mas também prevenível e tratável. Rev Assoc Med Bras 2010; 56(2): 248-53 27. Hemmelgam BR; Manns BJ; Lloyd A; et al. Relation Between Kidney Function, Proteinuria, and Adverse Outcomes. JAMA 2010;303(5):423-429. 28. Rooke TW; Hirsch AT; Misra S; et al. 2011 ACCF/AHA Focused Update of the guideline for the management of patients with peripheral artery disease (Updating the 2005 guideline). Circulation 2011; 124: 2020-2045. 29. DIRETRIZES. Pastore CA; Pinho C; Germiniani H; et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos (2009). Arq Bras Cardiol 2009; 93(3 supl.2):1-19. 30. D’Agostino RB; Vasan RS; Pencina MJ; et al. General Cardiovascular Risk Profile for Use in Primary Care - The Framingham Heart Study. Circulation. 2008; 117: 743-753. 93 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS 31. Coordenadoria da Rede de Hipertensão e Diabetes da Secretaria de Estado de Minas Gerais. Estratificação de risco. 2012 [acesso em 10/01/12]. Disponível em: http://www.saude.mg.gov.br/politicas_de_saude/hiperdia-minas 32. He J; Whelton PK; Appel LJ; et al. Long-term effects of weight loss and dietary sodium reduction on incidence of hypertension. Hypertension 2000; 35: 544. 33. Strazzullo P; D'elia L; Cairella G; et al. Recommending salt intake reduction to the hypertensive patient: more than just lip service. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2012; 19(2):59-64. 34. Cappuccio FP. Salt intake, stroke, and cardiovascular disease: meta-analysis of prospective studies. BMJ 2009; 339: b4567doi:10.1136/bmj.b4567. 18. 35. Organização Pan-Americana de Saúde/Organização Mundial de Saúde. Doenças crônico-degenerativas e obesidade: Estratégia mundial sobre alimentação saudável, atividade física e saúde. Brasília, 2003. Disponível em: http://www.who.int/hpr/gs.facts.shtml. 36. Aung MN; Yuasa M; Moolphate S; et al. Reducing salt intake for prevention of cardiovascular diseases in high-risk patients by advanced health education intervention (RESIP-CVD study), Northern Thailand: study protocol for a cluster randomized trial. Trials 2012, 13:158 doi:10.1186/1745-6215-13-158 37. Sacks FM; Svetkey LP; Vollmer WM; et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH–Sodium Collaborative. Research Group. N Engl J Med 2001; 344: 3–10. 38. Forman JP; Stampfer MJ; Curhan GC. Diet and lifestyle risk factors associated with incident hypertension in women. JAMA 2009; 302(4): 401–411. 39. Labarthe D; Ayala C. Nondrug interventions in hypertension prevention and control. Cardiol Clin 2002; 20 (2): 249-63. 40. Resolução. Documento de Intervenção do Profissional de Educação Física Conselho Federal de Educação Física RESOLUÇÃO CONFEF nº 046/2002. 41. DIRETRIZES. I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e na Adolescência. Arq Bras Cardiol 2005; 85 (supl VI):1-36. 42. Perk J, De Backer G; Gohlke H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). European Heart Journal 2012; 33, 1635– 1701. 43. Lloyd-Jones DM; HONG Y; Labarthe D; Mozaffarian D; et al. Defining and Setting National Goals for Cardiovascular Health Promotion and Disease Reduction. The American Heart Association’s Strategic Impact Goal Through 2020 and Beyond. Circulation 2010; 121: 586-613. 44. Gulati M; Pandey DK; Arnsdorf MF; et al. Exercise capacity and the risk of death in women: the St James Women Take Heart Project..Circulation 2003; 30; 108 (13):1554- 9. 45. DIRETRIZES. IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose. Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol 2007; 88 (supl 1):1-18. 94 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS 46. Chobanian AV; Bakris GL; Black HR; et al. The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560 –2572 (PR). 47. Johnson HM; Gossett LK; Piper ME; et al. Effects of Smoking and Smoking Cessation on Endothelial Function: One-Year Outcomes from a Randomized Clinical Trial. J Am Coll Cardiol 2010; 55(18): 1988–1995. 48. Bakris GL, Weir RMR. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor–Associated Elevations in Serum Creatinine: Is This a Cause for Concern? - Arch Intern Med 2000; 160: 685 – 693; 49. BARNETT AH, BAIN SC, BOUTER P, KARLBERG B, MADSBAD S, JERVELL J, MUSTONEN J; et al. Angiotensin-Receptor Blockade versus Converting–Enzyme Inhibition in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med. 2004; 351(19):1952-61. 50. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of Different Blood Pressure–Lowering Regimens on Major Cardiovascular Events in Individuals With and Without Diabetes Mellitus: Results of Prospectively Designed Overviews of Randomized Trials. Arch Intern Med. 2005;165:1410 -1419; 51. Brenner BM; Cooper ME; De Zeeuw D; et al. The RENAAL Study Investigators. Effects of Losartan on Renal and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med 2001 345: 861-869. 52. Cicardi M; Zingale LC; Bergamaschini L; et al. Angioedema Associated With Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor Use: Outcome After Switching to a Different Treatment - Arch Intern Med 2004; 164: 910 – 913. 53. Cooper WO; Hernandez-Diaz S; Arbogast PG; et al. Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med 2006; 354: 2443-2451. 54. Dynamed. Hypertension Treatment.Disponível em: http://www.ebscohost.com/dynamed. 55. Escribano J; Balaguer A; Pagone F; et al. Pharmacologicalinterventions for preventingcomplications in idiopathichypercalciuria. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD004754. DOI: 10.1002/14651858.CD004754.pub2. 56. Estacio RO; Jeffers BW; Hiatt WR; et al. The Effect of Nisoldipine as Compared with Enalapril on Cardiovascular Outcomes in Patients with Non-Insulin-Dependent Diabetes and Hypertension. N Engl J Med 1998, 338: 645-652. 57. Forette F. The Prevention of Dementia With Antihypertensive Treatment: New Evidence From the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Study. Arch Intern Med 2002; 162: 2046 – 2052. 58. GROSSMAN E., MESSERLI F. H., GOLDBOURT U. High Blood Pressure and Diabetes Mellitus: Are All Antihypertensive Drugs Created Equal. Arch Intern Med., 2000; 160: 2447 – 2452. 59. Grossman E; Messeri FH; Neutel JM. Angiotensin II Receptor Blockers: Equal or Preferred Substitutes for ACE Inhibitors. Arch Intern Med 2000; 160: 1905-1911. 60. Heran BS; Wong MMY; Heran IK; et al. Blood pressure lowering efficacy of angiotensin receptor blockers for primary hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD003822. DOI: 10.1002/14651858.CD003822.pub2. 95 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS 61. Juurlink DN; Mamdani M; Kopp A; et al. Drug-Drug - Interactions Among Elderly Patients Hospitalized for Drug Toxicity. JAMA 2003; 289: 1652 – 1658. 62. Khan N; Macalister FA. Re-examining the efficacy of ß-blockers for the treatment of hypertension: a meta-analysis. Can. Med. Assoc. J 2006; 174: 1737 – 1742. 63. Kostis JB; Kim HJ; Rusnak J; et al. Incidence and Characteristics of Angioedema Associated With Enalapril. Arch Intern Med, 2005; 165: 1637 – 1642. 64. Mulrowc D; Lauj C; Brand M. Pharmacotherapy for hypertension in the elderly. Cochrane Library, 2001. 65. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Hypertension: management in adults in primary care: pharmacological update. London: Royal College of Physicians, 2006. 66. ONTARGET Investigators: Yusuf S; Teo KK; Pogue J; et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008 Apr 10; 358(15):1547- 59. 67. Psaty BM; Lumley T; Furberg; et al. Health Outcomes Associated With Various Antihypertensive Therapies Used as First-Line Agents: A Network Meta-analysis- JAMA. 2003; 289 (19):2534-2544. 68. Parving HH; Brenner BM; McMurray JJ; et al. Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardio- Renal Endpoints (ALTITUDE): rationale and study design. Nephrol Dial Transplant 2009; 24(5): 1663–1671. 69. Chobanian AV; Bakris GL; Black HR; et al. The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: the JNC 7 report. JAMA.2003; 289: 2560 –2572(PR). 70. Yusuf S; Sleight P; Pogue J; et al. Effects of an angiotensin- converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000; 342(3):145-153. 71. Sipahi I; Tuzcu EM; Schoenhagen P; et al. Effects of normal, pre-hypertensive, and hypertensive blood pressure levels on progression of coronary atherosclerosis. J Am Coll Cardiol 2006; 48(4):833-838. 72. Rosendorff C; Black HR; Cannon CP; et al. Treatment of hyper- tension in the prevention and management of ischemic heart disease: a scientific statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research and the Councils on Clinical Cardiology and Epidemiology and Prevention. Circulation 2007; 115(21):2761-2788. 73. Cruickshank JM; Thorp JM; Zacharias FJ. Benefits and potential harm of lowering high blood pressure. Lancet 1987; 1(8533):581-584. 74. Bangalore S; Messerli FH; Kostis JB; et al. Cardiovascular protection using betablockers: a critical review of the evidence. J Am Coll Cardiol 2007; 50(7):563-572. 75. ALLHAT OFFICERS AND COORDINATORS FOR THE ALLHAT COLLABORATIVE RESEARCH GROUP. THE ANTIHYPERTENSIVE AND LIPID-LOWERING TREATMENT TO PREVENT HEART ATTACK TRIAL. Majors outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-con- verting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288(23):2981-2997. 96 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS 76. Thurnheer R. Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease – time to act! SWISS MED WKLY 2007; 137: 217–222. 77. Steven A; Dosh MD. The diagnosis of essential and secondary hypertension in adults. J Fam Pract. 2001 Aug; 50 (8):707-12. 78. Paula RB. Crises Hipertensivas. Jornal Brasileiro de Nefrologia 2008; 30:82 - 8. 79. Praxedes JN; Santello JL; Amodeo C; et al. Encontro multicêntrico sobre crises hipertensivas. Relatório e recomendações. Rev Bras Hipertens 2001; 4:23-41. 80. Marik PE; Varon J. Hypertensive Crisis: Challenges and Management. Chest 2007; 131: 1949-1962. 81. Rodrigues CIS. Tratamento das Crises Hipertensivas. Rev Bras Hipertens 2002; 9: 353- 358. 82. Pastore CA; Pinho C; Germiniani H; et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia para Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos. Arq Bras Cardiol 2009; 93(3supl2): 1- 19. 83. Barbosa MM; Nunes MCP; Campos Filho O; et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz das Indicações da Ecocardiografia. Arq Bras Cardiol 2009; 93(6supl3): e265- e302. 84. Nicolau JC; Timerman A; Piegas LS; et al. Guidelines for Unstable Angina and Non-ST- Segment Elevation Myocardial Infarction of the Brazilian Society of Cardiology (II Edition, 2007). Arq Bras Cardiol 2007; 89 (4): e89-e131. 85. Bocchi EA; Marcondes Braga FG; Ayub Ferreira SM; et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2009; 93(1supl1):1-71. 86. Bocchi EA; Marcondes Braga FG; Bacal F; et al. Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012; 98 (1 supl1):1-33. 87. Makdisse M; Pereira AC; Brasil DP; et al. Prevalência e fatores de risco associados à DAP no projeto Corações do Brasil. Arq Bras Cardiol 2008;9(6):402-412. 88. Tendera M; Aboyans V; Bartelink ML; et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases. European Heart Journal 2011; 32; 2851–2906. 89. Makdisse M; Nascimento Neto R; Palandrini ACC; et al. Versão em Português, Adaptação Transcultural e Validação do Questionário de Claudicação de Edimburgo. Arq Bras Cardiol 2007; 88(5): 501-506. 90. Plantinga LC; Miller ER; Stevens LA; et al. Blood pressure control among persons without and with chronic kidney disease: US trends and risk factors 1999-2006. Hypertension 2009; 54(1):47–56. 91. Coresh J; Astor BC; Greene T; et al. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult us population: third national health and nutrition examination survey. Am Journal of Kidney Diseases, 2003; 41:1-12. 92. Caetano ERSP; Praxedes JN. Lesão renal na hipertensão essencial. Hiperativo 1998; 4: 234-41. 93. Schlessinger SD; Tankersley MR; Curtis JS. Clinical documentation of end-stage renal disease due to hypertension. Am J Kidney Dis 1994; 23: 655-660. 97 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS 94. Chobanian AV; Bakris GL; Black HR; et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560 –2572. 95. Caplan RL; Kasner SE; Dashe JF. Clinical diagnosis of stroke subtypes. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-evaluation-of-stroke. 96. Furie KL; Kasner SE; Adams RJ; et al. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack - A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011; 42: 227-276. 97. Gudmundsdottir H; Taarnhoj NC; Strand AH; et al. Blood pressure development and hypertensive retinopathy: 20-year follow-up of middle-aged normotensive and hypertensive men. J Hum Hypertens 2010; 24:505. 98. Sharrett AR; Hubbard LD; Cooper LS; et al. Sharrett AR, Hubbard LD, Cooper LS, et al. Retinal arteriolar diameters and elevated blood pressure: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Am J Epidemiol 1999; 150: 263. 99. Wong Ty; Coresh J; Klein R; et al. Retinal microvascular abnormalities and renal dysfunction: the atherosclerosis risk in communities study. J Am Soc Nephrol 2004; 15:2469. 100. Bock KD. Regression of retinal vascular changes by antihypertensive therapy. Hypertension 1984; 6:158. 98 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS SEÇÃO 2: DIABETES MELLITUS 2.1. Conceito e epidemiologia O termo diabetes mellitus (DM) inclui um grupo heterogêneo de transtornos metabólicos que apresentam, em comum, a hiperglicemia que surge em consequência da deficiência na secreção de insulina, de defeitos em sua ação ou de ambos os fenômenos.1 O DM constitui um dos principais problemas em saúde pública no mundo, com prevalência crescente, sobretudo nos países em desenvolvimento. Previsões para os próximos anos apontam que, em 2030, 438 milhões de indivíduos, em todo o mundo terão a doença. Acredita-se, ainda, que neste mesmo ano, 472 milhões de indivíduos terão pré diabetes, condição clínica que evolui, na maioria dos casos para DM, em um período de 10 anos.2 Os países em desenvolvimento tendem a exibir maior transcendência do problema, seja pelo rápido envelhecimento de suas populações, seja pelo aumento da prevalência de obesidade, em crianças e adolescentes, que resulta em maior risco de desenvolvimento da doença.1,3 No Brasil, o Ministério da Saúde, por meio do VIGITEL (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico), mostrou que, no ano de 2011, no conjunto das 27 cidades estudadas, a frequência do diagnóstico médico prévio de DM foi de 5,6%, sendo maior em mulheres (6,0%) do que em homens (5,2%). Tendo em vista que este estudo incluiu apenas os casos de diagnóstico de DM realizado por médico e que a proporção de DM não diagnosticado em diversos países no mundo está entre 30% e 60%, estas cifras adquirem aspecto ainda mais alarmante.4 Para fins de programação, a SES/MG estima que 10% dos mineiros adultos (com idade maior ou igual a 20 anos) sejam diabéticos. O DM está relacionado à importante queda na qualidade de vida e, sem dúvida, representa um desafio dentre os problemas de saúde no século 21. As complicações decorrentes da doença, tais como DAC, DVP, AVC, neuropatia diabética, amputação, DRC e cegueira se relacionam a elevados custos para o sistema de saúde bem como à elevada morbimortalidade, à redução da expectativa de vida, à perda de produtividade no trabalho e à aposentadoria precoce.2,5 Segundo dados do SIS-HIPERDIA, dentre os 1,6 milhões de casos registrados, 4,3% dos diabéticos apresentaram quadro de pé diabético com relato de amputação prévia em 2,2% dos casos. Além disso, 7,8% apresentavam DRC, 7,8%, IAM prévio e 8,0%, história de AVC. Os registros de óbito, por sua vez, mostram que as taxas de mortalidade atribuíveis ao DM são 99 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS 57% maiores quando comparadas à população geral e, dentre estas, 38% se deveram à DCV, 6%, à doença renal e 17%, às outras complicações crônicas da doença.3 Em Minas Gerais, entre 2001 e 2009, as doenças crônicas não-transmissíveis foram responsáveis por 51,5% dos óbitos, sendo as taxas mais altas apresentadas pelo DM e pela doença pulmonar obstrutiva crônica. Também neste período, a análise dos anos potenciais de vida perdidos, importante indicador que avalia o impacto das diferentes causas de morte, mostra que ocorreu aumento da magnitude das doenças cerebrovasculares e da doença isquêmica do coração, sendo evidente a participação mais expressiva do DM.6 Dentre os fatores de risco modificáveis para o DM, destacam-se a dieta inadequada, o sedentarismo, a obesidade e o tabagismo. Nesse contexto, merece atenção a SM (vide seção de HAS, item 1.2.4), principalmente dois de seus componentes: a obesidade e as alterações do metabolismo dos carboidratos. Na atualidade, está bem definido que, estratégias direcionadas a mudanças no estilo de vida com ênfase na alimentação saudável e na prática regular de atividade física, diminuem a incidência de DM. Intervenções que visem ao controle da obesidade, da HAS, da dislipidemia e do sedentarismo, além de evitarem o aparecimento do DM, previnem a DCV.1 2.2 Classificação A atual classificação do DM inclui quatro classes clínicas e pode ser vista no quadro 38. Quadro 38. Classificação do diabetes mellitus Tipos e detalhamento (se pertinente) Caracterização (se pertinente) DM1 Autoimune Resultante da destruição das células β pancreáticas que leva à deficiência absoluta de insulina Idiopático DM2 Consequente à perda progressiva da capacidade secretória da célula beta sobreposta ao estado de resistência insulínica Outros tipos específicos de diabetes Defeitos genéticos na função da célula beta (MODY, por exemplo) Defeitos genéticos na ação da insulina Doenças do pâncreas exócrino (pancreatite, fibrose cística, neoplasia) Endocrinopatias (síndrome de Cushing e acromegalia, por exemplo) Uso de drogas (anti retrovirais, interferon, glicocorticóides) Associado a doenças genéticas (síndrome de Down, síndrome de 100 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Turner, por exemplo) Diabetes gestacional DM com início ou diagnosticado durante a gravidez Onde: DM = diabetes melittus; DM1 = diabetes mellitus tipo 1; DM2 = diabetes mellitus tipo 2; MODY = maturity onset diabetes of the youn. Fonte: American Diabetes Association, 2012, 7/ Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1 2.2.1. Diabetes mellitus tipo 1 Responsável por 5 a 10% dos casos da doença; Pode ocorrer em qualquer idade, mas geralmente surge antes dos 30 anos, sendo evidente a necessidade de insulinoterapia, desde o diagnóstico; É mais comum em indivíduos magros, mas também pode acometer obesos; Na maioria dos casos, o quadro se inicia abruptamente, com poliúria, polifagia, polidipsia e emagrecimento, podendo a cetoacidose diabética ser a primeira manifestação da doença.7 2.2.2. Diabetes mellitus tipo 2 É a forma mais comum da doença, responsável por 80 a 90% dos casos; Tende a se iniciar após a quarta década, podendo acometer, todavia, indivíduos mais jovens e até mesmo crianças, sendo a maioria portadora de obesidade ou sobrepeso; Como o quadro é insidioso, a doença pode permanecer não diagnosticada durante vários anos e podem ser detectadas complicações crônicas, já por ocasião do diagnóstico; Além de fatores genéticos, esse tipo de DM mostra íntima relação com o estilo de vida, principalmente com o sedentarismo e a dieta inadequada, podendo a intervenção sobre estes fatores de risco prevenir ou retardar o aparecimento da doença.7 Em alguns casos, não é possível definir, com clareza, o diagnóstico de Diabetes mellitus tipo 1 (DM1) ou Diabetes mellitus tipo 2 (DM2), uma vez que muitos indivíduos com DM2 podem apresentar cetoacidose, complicação aguda clássica do DM1. Da mesma forma, alguns casos de DM1 podem ter aparecimento mais tardio e evolução arrastada. Muitos indivíduos que apresentam um fenótipo sugestivo de DM2, com início da doença na idade adulta e associação com obesidade e/ou SM, na verdade, apresentam um componente auto-imune em sua doença. A presença de anticorpos anti-células beta faz com que estes indivíduos tenham uma evolução mais rápida para a insulinização.8 101 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS 2.2.3 Diabetes gestacional Surge como complicação de cerca de 7% das gestações, variando de 1 a 14%, dependendo da população estudada e do critério diagnóstico utilizado; Representa risco tanto para a mãe quanto para o neonato; Indivíduos que desenvolvem DM durante a gestação têm maior probabilidade de se tornarem diabéticas no futuro, quando comparadas à população geral.7 A atual classificação do DM inclui quatro classes clínicas: DM1, DM2, outros tipos específicos de diabetes e diabetes mellitus gestacional. O DM2 representa a forma mais comum da doença, responsável por 80 a 90% dos casos. 2.3 Fatores de risco e prevenção 2.3.1 Fatores de risco Os fatores de risco para DM2 em adultos podem ser vistos no quadro 39. Quadro 39. Fatores de risco para diabetes mellitus tipo 2 Fatores de risco para DM em adultos Sedentarismo História familiar de DM em parente de 1º grau Antecedentes de macrossomia fetal HAS (PA≥140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo) Níveis plasmáticos de colesterol HDL 35 mg/dL e/ou TG ≥ 250 mg/dl Síndrome de ovários policísticos Diagnóstico de pré diabetes Obesidade grave, acantose nigricans* História de DCV Etnias com alto risco para DM como japoneses e índios *acantose nigricans: escurecimento e espessamento da pele, de aspecto aveludado que ocorre em dobras cutâneas, sobretudo, pescoço, axilas e região inguinal (figura 4). Onde: DM = diabetes mellitus; HAS = hipertensão arterial sistêmica; PA = pressão arterial; HDL = colesterol HDL; DCV = doença cardiovascular; mmHg = milímetro de mercúrio. Fonte: American Diabetes Association, 2012.7 102 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Figura 4. Acantose nigricans Fonte: Wikimedia Foundation 2.3.2 Prevenção O grupo de indivíduos classificado como pré diabetes (vide seção 2.4.2) é considerado categoria de risco para DM e DCV e, frequentemente, associa-se a quadros de obesidade, dislipidemia, HAS e SM.7 A história natural dos estados de pré diabetes é variável. Indivíduos mais idosos, com obesidade ou sobrepeso, e que apresentem outros fatores de risco para DM são mais susceptíveis ao desenvolvimento da doença. A evolução, a partir dos estados de pré diabetes para DM franco, pode demorar vários anos, mas acredita-se que a maioria dos indivíduos destas categorias, eventualmente, desenvolve DM.9 Numerosos estudos mostraram que algumas intervenções, em indivíduos de alto risco para DM (pré diabetes), são eficazes em retardar a evolução da doença. As intervenções relacionadas a mudanças no estilo de vida já provaram ser custo efetivas.10,11 Devido à forte associação entre DM e obesidade, é prioritária a manutenção do peso corporal normal e a prevenção da obesidade. Indivíduos com pré diabetes devem ser orientados para perda de, pelo menos, 7% do peso corporal e aumento da atividade física para, pelo menos, 150 minutos/semana de atividade moderada como caminhada.7,9 Dentre os agentes farmacológicos já estudados na prevenção do DM citam-se: metformina, inibidores da alfaglicosidase, orlistat e tiazolidinodionas.7,12,13,14,15,16 103 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Tendo em vista, custo, efeitos colaterais e persistência do efeito, a metformina é a única droga recomendada, em indivíduos de alto risco para a doença, principalmente nos casos de progressão da hiperglicemia a despeito das intervenções sobre o estilo de vida.7,9 A metformina, na dose de 850 mg, duas vezes ao dia, pode ser utilizada para a prevenção do DM, na seguintes situações: idade acima de 60 anos; IMC acima de 35 kg/m2; história familiar de DM em parentes de primeiro grau; hipertrigliceridemia; níveis baixos de colesterol HDL; HAS; níveis de hemoglobina glicada acima de 6%.9 Recomendações O pré diabetes é considerado categoria de risco para DM. Indivíduos com esta condição devem ser orientados para perda de pelo menos 7% do peso corporal e prática de atividade física moderada pelo menos 150 minutos/semana. A metformina é a única droga recomendada, em usuários de alto risco para a doença. 2.4 Rastreamento e diagnóstico 2.4.1 Rastreamento A SES/MG, em consonância com a American Diabetes Association (ADA), não recomenda a pesquisa populacional indiscriminada para DM2 tendo em vista que efetividade de pesquisa em massa para DM2 e pré diabetes não está comprovada.7 Os exames para detecção de DM devem ser feitos seguindo o fluxo dos serviços de saúde. Exames realizados fora desse contexto podem não atingir grupos de risco. Além disso, pessoas cujos exames são realizados fora do serviço de saúde podem não procurar ou não ter acesso à avaliação médica.7 104 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Rastreamento em crianças Em crianças, está indicada a triagem nos casos de obesidade* associada à ao menos dois dos fatores de risco que se seguem: história familiar da doença em parente de 1º ou 2º grau; sinais clínicos de resistência insulínica como “acantose nigricans”; HAS; dislipidemia; síndrome de ovários policísticos; nascidos pequenos para a idade gestacional; história materna de diabetes gestacional durante a gestação da criança; etnias com alto risco para DM.7 * Critérios diagnósticos de obesidade infantil: IMC acima do percentil 85 para idade e sexo, relação peso/altura acima do percentil 85 ou peso acima de 120% do ideal para a altura. A triagem deve se iniciar aos 10 anos ou, no início da puberdade, caso ocorra antes desta idade, devendo ser repetida a cada três anos.7 Rastreamento em adultos Está indicado o rastreamento para DM em indivíduos assintomáticos, após 45 anos de idade ou, em qualquer idade, na presença de sobrepeso e obesidade (IMC ≥ 25kg/m2), em associação com um dos fatores de risco listados no quadro 39.7 O rastreio para DM em adultos pode ser feito por meio da glicemia de jejum ou do teste oral de tolerância a glicose (TOTG), utilizando os pontos de corte recomendados pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). A reavaliação deverá ser feita a cada três anos. Na presença de fatores de risco para DM, deve-se reavaliar em intervalos mais curtos e pesquisar fatores de risco para DCV.1 105 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Rastreamento em gestantes O rastreio para DM2, não diagnosticado previamente, deve ser feito na primeira visita de pré natal, nas usuárias com fatores de risco. Os fatores de risco para diabetes gestacional podem ser vistos no quadro 40. Quadro 40. Fatores de risco para diabetes gestacional Fatores de risco para diabetes gestacional Idade acima de 35 anos Obesidade ou ganho excessivo de peso na gestação em curso Obesidade abdominal Baixa estatura História familiar (em parentes de primeiro grau) para DM Crescimento fetal excessivo ou polidrâmnio HAS ou pré eclampsia, na gestação em curso Antecedentes de morte fetal ou neonatal, macrossomia fetal ou diabetes gestacional Síndrome de ovários policísticos Onde: DM = diabetes mellitus; HAS = hipertensão arterial sistêmica. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1 A rotina de rastreamento para DM gestacional em gestantes com fatores de risco listados no quadro 40 pode ser vista no fluxograma 3. 106 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Fluxograma 3. Rastreamento para diabetes mellitus em gestantes com fatores de risco para diabetes gestacional Onde: DM = diabetes mellitus; TOTG = teste oral de tolerância à glicose. 107 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Na ausência de fatores de risco para diabetes gestacional, o rastreamento deve seguir a rotina descrita no fluxograma 4. Fluxograma 4. Rastreamento para diabetes mellitus em gestantes sem fatores de risco para diabetes gestacional Onde: DM = diabetes mellitus; TOTG = teste oral de tolerância à glicose. Nas usuárias que apresentaram diabetes gestacional, recomenda-se a pesquisa de diagnóstico de DM, 6 a 12 semanas após o parto. O rastreio para a doença deve continuar ao longo da 108 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS vida, sendo realizado a cada três anos. Se for diagnosticado pré diabetes, recomendam-se intervenções sobre o estilo de vida ou a prescrição de metformina para prevenção.7 2.4.2 Diagnóstico A SES/MG, em consonância com o Ministério da Saúde e agências internacionais, recomenda, para o diagnóstico de DM, os seguintes exames: glicemia de jejum glicemia 2 horas após 75 gramas de glicose, pelo TOTG. A ADA e a SBD adotam também a dosagem da hemoglobina glicada (HbA1c) para fins de diagnóstico, estabelecendo como ponto de corte, valores ≥ 6.5%. Para isso, o método a ser utilizado deve ser certificado pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP). As vantagens da utilização desse método são a conveniência, por não ser necessário jejum, a maior estabilidade pré analítica e a menor variabilidade, útil em situações de doença e estresse. Todavia, vale lembrar que o custo deste exame é mais elevado e o mesmo não está disponível em alguns locais. Além disso, pode não existir correlação plena com a glicemia média; em alguns indivíduos, os valores variam conforme a etnia, certos tipos de anemia e hemoglobinopatias e não deve ser usado na gravidez em virtude do turnover anormal das hemácias. Com base nos valores da hemoglobina glicada, é considerado o diagnóstico de DM diante de níveis iguais ou superiores a 6.5%. Na presença de valores entre 5,7 e 6,4%, é feito o diagnóstico de pré diabetes.1,7 Na presença de glicemia casual igual ou superior a 200 mg/dL, acompanhada de sintomas clássicos (poliúria, polidipsia e perda de peso) também é feito o diagnóstico de DM. Na ausência de sintomas clássicos de hiperglicemia ou de glicemia igual ou superior a 200 mg/dL, o teste para diagnóstico de DM deve ser repetido, em uma segunda ocasião. Os critérios diagnósticos para DM nessas circunstâncias podem ser vistos no Fluxograma 5.1,7 109 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Fluxograma 5. Diagnóstico de diabetes na ausência de glicemia casual igual ou superior a 200 mg/dL, acompanhada de sintomas clássicos Onde: DM = diabetes mellitus; TOTG = teste oral de tolerância à glicose; mg/dL = miligrama/decilitro. Para o diagnóstico de diabetes gestacional, deve ser realizado o TOTG, entre 24 e 28 semanas de gestação. O exame deverá ser realizado pela manhã, após jejum de 8 horas, com ingestão de 75 gramas de glicose anidra. Os valores considerados para o diagnóstico variam entre os diferentes consensos e podem ser vistos nos quadros a seguir. 110 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Quadro 41. Critérios diagnósticos para diabetes gestacional segundo International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups, 2009 e American Diabetes Association, 2012 Glicemias Valores para diagnóstico Jejum ≥ 92 mg/dL Apenas um valor alterado = diabetes gestacional 1 hora após ≥ 180 mg/dL 2 horas após ≥ 153 mg/dL Onde: mg/dL = miligrama/decilitro. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1 Quadro 42. Critérios diagnósticos para diabetes gestacional segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes, 2009 e a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, 2009 Glicemias Valores para diagnóstico Jejum ≥ 95 mg/dL Dois valores alterados = diabetes gestacional 1 hora após ≥ 180 mg/dL 2 horas após ≥ 155 mg/dL Onde: mg/dL = miligrama/decilitro. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1 Recomendações São exames recomendados para o diagnóstico de DM: glicemia de jejum ou glicemia 2 horas após 75 gramas de glicose, pelo TOTG. Na ausência de sintomas clássicos de hiperglicemia ou valores de glicemia superiores a 200 mg/dl, o teste para diagnóstico para DM deve ser repetido, em uma segunda ocasião. O diagnóstico de diabetes gestacional deve ser realizado pelo TOTG, entre 24 e 28 semanas de gestação. 2.5 Avaliação clínica inicial Por ocasião da avaliação inicial, recomenda-se: Classificar o tipo de DM; Detectar possíveis complicações da doença; 111 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Rever tratamentos prévios bem como o controle glicêmico, em indivíduos com diagnóstico já estabelecido; Solicitar exames laboratoriais adequados a cada caso; Elaborar plano de cuidados.7 2.5.1 História clínica Na história clínica, alguns itens merecem atenção especial, os quais podem ser vistos no quadro 43.7 Quadro 43. Dados relevantes da anamnese na avaliação clínica inicial do indivíduo diabético Dados relevantes na história clínica inicial Idade e características do início do DM Estado nutricional, hábitos alimentares, nível de atividade física, evolução do peso ao longo da vida Crescimento e desenvolvimento, em crianças e adolescentes Experiência prévia em programas de educação em DM Revisão do tratamento prévio e resposta à terapia, avaliados através das glicemias e especialmente dos níveis de hemoglobina glicada Tratamento atual para o DM, incluindo medicações, plano alimentar, atividade física, adesão ao tratamento e prontidão para mudanças Resultados dos exames de glicemia capilar, quando realizadas pelo usuário Presença de episódios de cetoacidose diabética (freqüência, gravidade, causas) Antecedentes de hipoglicemia com informações sobre freqüência e causas (incluindo percepção destes episódios por parte do usuário) História de complicações crônicas do DM: retinopatia, nefropatia, neuropatia, lesões nos pés, disfunção sexual, gastroparesia, DCV, doença cerebrovascular (ver item 2.6 Rastreamento e acompanhamento de lesões de órgão alvo) Relato de doença periodontal Relato de transtornos psicossociais, como depressão e outros Relato de tabagismo Onde: DM = diabetes mellitus; DCV = doença cardiovascular. Fonte: American Diabetes Association, 2012.7 2.5.2 Exame físico No exame físico, devem ser contemplados: Peso, altura, IMC, CA (vide 1.2.4. “Sobrepeso e obesidade”); PA, incluindo medida em posição ortostática, quando indicada; Exame de fundo de olho, visando detectar sinais de retinopatia; 112 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Exame da pele, para avaliar presença de xantomas associados à dislipidemia, “acantose nigricans” e, se for o caso, os locais de aplicação de insulina; Exame dos pés (ver item 2.6.4 “Pé diabético”).7 2.5.3 Avaliação laboratorial A relação dos exames complementares recomendados pela SES/MG como parte da abordagem inicial do diabético pode ser vista no quadro 44.7 Quadro 44. Exames complementares para avaliação inicial do indivíduo diabético Exames complementares Glicemia de jejum e duas horas após almoço Hemoglobina glicada, caso não tenha sido realizada nos últimos dois a três meses Perfil lipídico, incluindo colesterol total, HDL e TG Provas de função hepática: TGO, TGP, GGT Dosagem da creatinina sérica, para cálculo da TFG EAS+Piúria e hematúria quantitativas Excreção urinária de albumina através da relação albumina/creatinina, em amostra isolada de urina Dosagem de TSH, nos casos de DM1, dislipidemia ou em mulheres acima dos 50 anos Onde: HDL = colesterol HDL; TG = triglicérides; TGO = transaminase glutâmico oxalacética; TGP = transaminase glutâmico pirúvica; GGT = gama glutamil transpeptidase; TFG = taxa de filtração glomerular; EAS = elementos anormais e sedimento; TSH = hormônio tireoestimulante; DM1 = diabetes mellitus tipo 1. Se níveis de TG <400 mg/dL, os níveis de LDL são calculados pela fórmula: colesterol LDL= colesterol total – [HDL+ (TG/5)].17 Fonte: American Diabetes Association, 2012.7 Periodicamente, o indivíduo diabético necessita realizar avaliações complementares que incluam: Avaliação oftalmológica; Planejamento familiar e programação das gestações para mulheres em idade reprodutiva; Avaliação nutricional; Avaliação odontológica; Avaliação psicológica, se necessário7. 113 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Recomendações A avaliação inicial do usuário diabético deve incluir: classificação quanto ao tipo de DM; detecção de possíveis complicações da doença; revisão dos tratamentos prévios bem como o controle glicêmico, em usuários com diagnóstico já estabelecido; solicitação de exames laboratoriais adequados a cada caso; elaboração do plano de cuidados. 2.6 Rastreamento e acompanhamento de lesões de órgãos alvo O surgimento das complicações crônicas relacionadas ao DM guarda íntima relação com a duração da doença e o grau de controle metabólico aliados à participação de comorbidades como o tabagismo, a HAS e a dislipidemia. A prevenção destas complicações ou pelo menos, o retardo na progressão daquelas já existentes podem ser alcançados por meio do diagnóstico precoce e do tratamento adequado, no contexto da assistência integral ao indivíduo diabético. As complicações crônicas podem ser classificadas como: Macrovasculares doença arterial coronariana doença cerebrovascular doença vascular periférica Microvasculares retinopatia nefropatia Neuropatia Pé diabético 114 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Apesar de ainda não estar totalmente definida a fisiopatologia das complicações crônicas do DM, a evolução destas lesões está intimamente relacionada aos danos causados pela hiperglicemia e outras condições associadas, tais como a HAS, a dislipidemia e a microalbuminúria dentre outras. Intervenções intensivas e de longo prazo sobre os múltiplos fatores de risco diminuem a incidência de eventos tanto micro quanto macrovasculares em cerca de 50%.18,19 2.6.1 Complicações macrovasculares A DCV aterosclerótica, além de ser a principal causa de morte em indivíduos diabéticos, está também relacionada à elevada morbidade, sendo a principal responsável pelos custos diretos e indiretos relacionados à doença. O DM representa fator de risco independente para DCV, mesmo sem levar em consideração comorbidades tais como a HAS e a dislipidemia.7 À semelhança de outras populações, no Brasil, o Ministério da Saúde, no relatório Saúde Brasil 2009, que produziu análises sistemáticas da situação de saúde no âmbito do SUS, aponta que a DCV representa a principal causa de morte em nossa população e que as taxas referentes ao DM, quando foram considerados apenas os óbitos por causa básica, apresentaram aumento de 10%, nos últimos anos.20 O controle eficaz dos fatores de risco ou comorbidades relacionadas ao DM pode prevenir ou, pelo menos, retardar a evolução da DCV nesse grupo de indivíduos. Além da proposta de modificações no estilo de vida, visando à manutenção do peso corporal ideal, o consumo de alimentação saudável, a prática regular de exercícios físicos e a cessação do tabagismo, merecem destaque o manejo da PA e da dislipidemia e o uso de terapia antiplaquetária.17,21 Controle da pressão arterial A medida da PA deve ser realizada em toda consulta do usuário diabético. A meta do tratamento é atingir níveis de PAS inferiores a 130 mmHg e PAD inferiores a 80 mmHg.7,22,23 Em indivíduos com PAS entre 130 e 139 mmHg ou PAD entre 80 e 89 mmHg, recomenda-se iniciar com medidas não-farmacológicas. Após três meses, caso esta meta não seja atingida, deve-se acrescentar tratamento farmacológico. Nos casos de níveis de PAS ≥139 mmHg ou PAD ≥89 mmHg, deve-se iniciar, prontamente, o tratamento farmacológico aliado às mudanças de estilo de vida.7 As medidas não-farmacológicas, indicadas no tratamento da HAS, incluem: perda de peso, para indivíduos obesos; redução da ingestão de sódio; aumento da ingestão de potássio, redução do consumo de álcool a níveis moderados e aumento do nível de atividade física.7 115 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS O tratamento farmacológico deve incluir IECA ou BRA, substituindo-se uma classe pela outra no caso de intolerância. Caso não seja atingida a meta de controle dos níveis pressóricos, recomenda-se adicionar diurético tiazídico para indivíduos com TFG ≥ 30 mL/min por 1.73 m2 ou diurético de alça, nos casos de TFG < 30 mL/min por 1.73 m2. Se forem utilizados IECA, BRA ou diuréticos recomenda-se acompanhar de perto a função renal e a calemia.7 Nas gestantes com DM e HAS, recomenda-se manter PAS entre 110 e 129 mmHg e PAD entre 65 e 79 mmHg, lembrando que IECA e BRA estão contra indicados na gestação. São consideradas seguras para uso durante a gravidez: metildopa, labetalol, diltiazem, clonidina e prazosin.7 Recomendações A medida da PA deve ser realizada em toda consulta do usuário diabético. A meta do tratamento é atingir níveis de PA < 130 x 80 mmHg. O tratamento farmacológico deve incluir IECA ou BRA, substituindo-se uma classe pela outra no caso de intolerância. Nas gestantes com DM e HAS, recomenda-se manter níveis pressóricos de 110 a 129/65 a 79 mmHg, lembrando que IECA e BRA estão contra indicados na gestação. Controle dos níveis lipídicos Os níveis lipídicos devem ser medidos por ocasião do diagnóstico de DM e, a partir daí, pelo menos anualmente. Caso necessário, esses níveis devem ser avaliados com maior freqüência até se atingirem os alvos lipídicos. Quando atingidos os níveis lipídicos adequados, a avaliação poderá ser anual.1 As metas a serem atingidas para o perfil lipídico podem ser vistas no quadro 45. Quadro 45. Metas para o perfil lipídico no indivíduo diabético Itens Valores Colesterol LDL <100 mg/dL Se DCV evidente: pensar em atingir níveis <70 mg/dL Colesterol HDL 40 mg/dL, em homens 50 mg/dL, em mulheres Triglicérides <150 mg/dL Onde: LDL = colesterol LDL; HDL = colesterol HDL; DCV = doença cardiovascular; mg/dL= miligrama/decilitro. Fonte: American Diabetes Association, 2012 7 e Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011 1 116 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Dentre as medidas não-farmacológicas, recomenda-se: diminuir ingestão de gorduras saturadas, gorduras trans e colesterol; aumentar a ingestão de ácidos graxos ômega-3 e fibras; perda de peso (quando indicada) e aumento do nível de atividade física.7 Após a idade de 10 anos, as estatinas podem ser usadas em adição às medidas não- farmacológicas, em indivíduos sem fatores de risco que não conseguem atingir níveis de colesterol LDL<160mg/dL e em indivíduos com fatores de risco, mas que não conseguem atingir níveis de colesterol LDL<130 mg/dL. Em indivíduos em uso de dose máxima de estatinas, que não atingem as metas, a redução dos níveis de colesterol LDL em 30 a 40%, em relação aos valores basais é uma alternativa.7 São cuidados especiais: O uso de estatinas é contra-indicado na gestação; A terapia combinada de estatina e fibrato ou estatina e niacina, embora possa ser eficaz no tratamento das três frações lipídicas, está associada ao risco de elevação das transaminases, miosite e rabdomiólise.7 Recomendações Os níveis lipídicos devem ser medidos pelo menos anualmente. O objetivo do tratamento é obter níveis de colesterol LDL <100 mg/dL. Em usuários com DCV evidente, pode-se pensar em atingir níveis de colesterol LDL< 70 mg/dL. Outras metas são: TG <150 mg/dL e colesterol HDL > 40 mg/dL, em homens e > 50 mg/dL, em mulheres. Terapia com anti agregantes plaquetários Recomenda-se o uso de aspirina, na dose de 75 a 162 mg/dia em indivíduos diabéticos com as seguintes características: Homens acima de 50 anos de idade ou mulheres acima de 60 anos de idade com pelo menos um fator de risco adicional, como história familiar de DCV, tabagismo, dislipidemia ou albuminúria, mesmo sem diagnóstico de doença aterosclerótica.7,21,24 DCV estabelecida, como estratégia de prevenção secundária.7 117 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Recomenda-se o uso de clopidrogel, na dose de 75 mg/dia, em usuários com DCV e reação de hipersensibilidade à aspirina.7,21 Após episódio de síndrome coronariana aguda, recomenda-se, pelo período de um ano, o uso de terapia combinada de aspirina e clopidogrel.7 Não se aconselha o uso de aspirina em menores de 21 anos.21 Recomendações Recomenda-se o uso de aspirina, na dose de 75 a 162 mg/dia, em usuários diabéticos com alto RCV ou com DCV estabelecida. Recomenda-se o uso de clopidogrel, na dose de 75 mg/dia, em usuários com DCV e reação de hipersensibilidade à aspirina. Combate ao tabagismo Grande número de evidências aponta a relação entre o tabagismo e diversas doenças e, em indivíduos com DM, o tabagismo se relaciona com DCV, complicações microvasculares e morte prematura. Deve ser avaliado o grau de dependência à nicotina por estar associado à dificuldade do abandono do tabagismo e às recidivas.7,25 Todos os indivíduos diabéticos devem ser orientados a parar de fumar. Além do aconselhamento, outras formas de tratamento do tabagismo estão indicadas.7 Recomendação Todos os usuários diabéticos devem ser orientados a parar de fumar. Além do aconselhamento, outras formas de tratamento do tabagismo estão indicadas. Rastreamento e acompanhamento da doença coronariana A presença de fatores de RCV devem ser pesquisada, pelo menos anualmente, em todo usuário diabético.7 Os fatores de risco para DCV em diabéticos podem ser vistos no quadro 46. 118 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Quadro 46. Fatores de risco para doença cardiovascular em diabéticos Fatores de risco para DCV em diabéticos Tabagismo Sedentarismo Dislipidemia HAS História familiar de DAC prematura SM Idade (homens, acima de 40 anos e mulheres, acima de 50 anos) Duração prolongada do DM (o risco aumenta em 86%, para cada 10 anos de diagnóstico) Manifestação clínica prévia de doença aterosclerótica (DVP, DAC ou doença cerebrovascular) Nefropatia (proteinúria e diminuição da função renal) Neuropatia diabética autonômica Onde: DCV = doença cardiovascular; HAS = hipertensão arterial sistêmica; SM = síndrome metabólica; DM = diabetes mellitus; DAC = doença arterial coronariana; DVP = doença vascular periférica. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1 Recomenda-se a realização de ECG de esforço nos casos de anormalidades no ECG de repouso e na presença de sintomas cardiovasculares, sejam típicos ou atípicos. Não se recomenda o rastreamento para DAC, em caráter rotineiro, em indivíduos assintomáticos.1,7 Em indivíduos com DCV diagnosticada, desde que não existam contra indicações, o uso de IECA, aspirina e estatina deve ser iniciado com o objetivo de reduzir o risco de DCV.7 Recomendações Fatores de RCV devem ser pesquisados, pelo menos anualmente, em todo usuário diabético. O ECG de esforço deve ser solicitado, nos casos de anormalidades no ECG de repouso e na presença de sintomas cardiovasculares, sejam típicos ou atípicos. 119 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS 2.6.2 Complicações microvasculares Retinopatia diabética A retinopatia diabética é a principal causa de cegueira, na faixa etária de 20 e 74 anos e, além disso, outros tipos de oftalmopatia, como catarata e glaucoma tendem a ser mais precoces e mais freqüentes em indivíduos diabéticos.7,26 A classificação da retinopatia diabética se baseia na observação direta do fundo de olho, levando-se em consideração o risco de perda da visão e pode ser observada no quadro 47. Quadro 47. Classificação da retinopatia diabética Tipo Grau ou detalhamento, se pertinente Retinopatia não proliferativa leve: microaneurismas, hemorragias intra-retinianas, exsudatos duros moderada: manchas algodonosas, veias em rosário, anormalidades microvasculares retinianas intensa: perda de capilares, microaneurismas, hemorragias retinianas extensas Retinopatia proliferativa neovascularização, que pode levar à tração retiniana e deslocamento de retina Maculopatia Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1 A prevalência da retinopatia guarda relação com a duração do DM, a hiperglicemia crônica, a presença de nefropatia e a HAS.7,27,28 São considerados ainda como fatores de risco a dislipidemia, a anemia e a gestação.29 Vários estudos apontam que o controle da glicemia é eficaz tanto para prevenir como retardar a progressão da retinopatia diabética.7,30,31,32 É também de suma importância a manutenção de níveis pressóricos adequados.7,33 Os casos de edema macular, retinopatia diabética não proliferativa grave ou retinopatia diabética proliferativa devem ser imediatamente encaminhados ao serviço oftalmológico especializado. Durante a gestação, indivíduos diabéticos devem ser informados sobre o risco de desenvolvimento ou progressão da retinopatia diabética e realizar avaliação oftalmológica, a intervalos regulares, a partir do primeiro trimestre e até um ano após o parto.7 A retinografia é um bom exame de triagem e pode ser agregada à realização da fundoscopia pelo profissional médico. O tratamento de escolha é a fotocoagulação com laser, indicada para reduzir o risco de perda visual em indivíduos com edema macular clinicamente significativo, retinopatia proliferativa e, em alguns casos, de retinopatia não proliferativa grave. A 120 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS fotocoagulação é benéfica na redução do risco de perda visual futura, mas geralmente não tem efeito sobre o déficit visual já instalado.7 A presença de retinopatia não representa contra indicação à utilização de aspirina, para proteção cardiovascular, tendo em vista que essa terapia não aumenta o risco de hemorragia retiniana.7 Rastreamento da retinopatia diabética A rotina de rastreio da retinopatia diabética pode ser vista no quadro 48. Quadro 48: Rastreamento da retinopatia diabética Exame inicial DM1: adultos e crianças acima de 10 anos de idade, após cinco anos de doença DM2: logo após o diagnóstico Exames subsequentes Anual, tanto para DM1 quanto DM2 Menos freqüente (cada 2 ou 3 anos), se avaliação for normal Mais freqüente, nos casos de progressão da retinopatia Avaliar os níveis pressóricos, o controle da glicemia e o perfil lipídico e ajustar a terapêutica, se necessário Pesquisar a presença de outras complicações do DM Onde: DM1 = diabetes mellitus tipo 1; DM2 = diabetes mellitus tipo 2. Fonte: adaptado de Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee, 1988.19 Nefropatia diabética A nefropatia diabética ocorre em 20 a 40% dos diabéticos, sendo uma das principais causas de DRC. A proteinúria constitui marcador de nefropatia diabética e representa importante fator de RCV. Diversas intervenções estão bem documentadas como capazes de diminuir o risco ou, pelo menos, retardar a progressão da nefropatia diabética.7,34 121 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS A evolução da nefropatia diabética se caracteriza por 5 estágios distintos (quadro 49). Quadro 49. Estadiamento da nefropatia diabética Onde: TFG = taxa de filtração glomerular; HAS = hipertensão arterial sistêmica; DRC = doença renal crônica; mg = miligrama, µg/min = micrograma por minuto. Fonte: adaptado de Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee,1998.19 O controle estrito da glicemia atrasa o surgimento da microalbuminúria bem como a progressão da nefropatia diabética tanto no DM1 quanto DM2.7,23,31,32 O controle da PA atrasa o surgimento da microalbuminúria bem como a progressão da nefropatia diabética. O uso de IECA e/ou BRA retarda a progressão da nefropatia diabética.7,34,35 Recomenda-se a dosagem anual da creatinina sérica, independente da presença de microalbuminúria visando à estimativa da TFG, a partir da equação do Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) - ver item 3.3. “Diagnóstico da doença renal crônica - e o estadiamento da DRC”.7,36 Estágios Caracterização 1 Aumento da taxa TFG 2 Hiperfiltração e hipertrofia glomerular 3 Microalbuminúria: excreção urinária de albumina entre 30 e 300 mg/24 horas (ou 20 a 200 µg/min) 4 Macroalbuminúria: excreção urinária de albumina > 300 mg/24 horas HAS Diminuição da TFG 5 DRC e indicação de terapia renal substitutiva 122 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Os valores da proteinúria utilizados para o diagnóstico de nefropatia diabética podem ser vistos no quadro 50. Quadro 50. Valores da proteinúria para o diagnóstico de nefropatia diabética Situação Valores por tipo de coleta de urina Urina com tempo marcado (µg/min) Urina de 24 horas (mg/24 h) Amostra isolada (relação UA/UC) Normoalbuminúria < 20 < 30 < 0,030 Microalbuminúria 20 a 199 30 a 299 0,030 a 0,299 Macroalbuminúria ≥ 200 ≥ 300* ≥ 0,30 Onde: UA/UC = relação albumina/creatinina em amostra isolada de urina; µg/min = micrograma por minuto. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1 * Corresponde ao valor de proteína total de 500 mg/24h. 123 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS A rotina de investigação para nefropatia diabética pode ser vista no Fluxograma 6. Fluxograma 6. Diagnóstico de nefropatia diabética de acordo com a presença de proteinúria Onde: EAS = elementos anormais e sedimento; UA/UC = relação albumina/creatinina em amostra isolada de urina. Fonte: adaptado da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1 124 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Torna-se importante registrar que exercício físico 24 horas precedentes ao exame, infecção, febre, HAS grave, insuficiência cardíaca congestiva e descompensação do DM podem aumentar a excreção urinária de albumina.7 Recomenda-se o uso de IECA ou BRA, na presença de micro ou macroalbuminúria, substituindo-se uma classe pela outra, nos casos de intolerância. Deve-se monitorar a excreção urinária de albumina para acompanhamento da resposta ao tratamento e da evolução da doença.1,7 Visando a melhora da função renal, deve-se recomendar a redução da ingestão protéica para 0,8 a 1,0 g/kg de peso corporal, nos casos de DRC em estágios iniciais e para 0.8 g/kg de peso corporal na presença de DRC avançada. Quando se usa IECA, BRA ou diurético deve-se monitorar os níveis séricos de creatinina e potássio devido ao risco de doença renal aguda e hiperpotassemia7. Diuréticos, bloqueadores do canal de cálcio e beta bloqueadores podem ser usados como tratamento adicional no controle da PA ou como tratamento alternativo nos casos de intolerância aos fármacos de escolha.1,7,37 Quando a TFG for inferior a 60 mL/min/1,73m2, devem ser pesquisadas as complicações decorrentes da DRC. Devem ser encaminhados ao nefrologista os casos de dúvida quanto à etiologia da doença renal (proteinúria maciça, ausência de retinopatia, sedimento urinário ativo, rápido declínio da função renal), dificuldade de tratamento ou doença renal avançada.7 Recomendações Recomenda-se avaliação anual da excreção urinária de albumina, por ocasião do diagnóstico, no DM2 e após cinco anos de doença, no DM1. Recomenda-se a dosagem anual da creatinina sérica, independente da presença de microalbuminúria visando à estimativa da TFG e o estadiamento da DRC. Recomenda-se o uso de IECA ou BRA, na presença de micro ou macroalbuminúria, substituindo-se uma classe pela outra, nos casos de intolerância. 2.6.3. Neuropatia diabética O termo neuropatia diabética engloba um grupo heterogêneo de manifestações clínicas, podendo ser focal ou difusa, sendo a polineuropatia sensitiva simétrica distal e a neuropatia autonômica as formas mais comuns da doença. A prevalência da neuropatia diabética atinge níveis elevados chegando a 50 %.1 125 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS A importância do diagnóstico e do tratamento se prende a vários fatores: Quadros de neuropatia de etiologia não diabética, potencialmente tratáveis, podem estar presentes no indivíduo diabético; Existem várias opções de tratamento para a neuropatia diabética sintomática; Muitos casos de polineuropatia sensitivo motora são assintomáticos, mas, apesar disso, os indivíduos estão expostos a risco de lesão nos pés, devido à perda da sensibilidade; Os quadros de neuropatia autonômica, sobretudo a neuropatia autonômica cardiovascular, estão relacionados a elevadas taxas de morbimortalidade.7,38 Polineuropatia sensitiva simétrica distal É a forma mais comum de neuropatia diabética e em torno de 50% dos casos são assintomáticos. Quando presentes, os sintomas mais comuns são dor em queimação, parestesias e hiperestesia. A dor é de predomínio noturno e atinge, sobretudo, as extremidades inferiores.38 O diagnóstico baseia-se na caracterização do quadro clínico com os sinais e sintomas mais típicos e na realização dos testes neurológicos. Os testes neurológicos básicos envolvem a avaliação da sensibilidade e a pesquisa de reflexos tendinosos.1 Testes de avaliação da sensibilidade Avaliação da sensibilidade tátil: monofilamento de 10 g A forma de uso do monofilamento de 10 g pode ser vista na Figura 5. O monofilamento de 10 g deve ser colocado perpendicular à pele e a pressão deve ser suficiente para curvar o filamento de nylon. Recomenda-se manter a pressão por aproximadamente um segundo e liberar. O usuário deverá dizer “sim” ao toque e qualquer área insensível sugere perda da sensibilidade protetora. A colocação do monofilamento deve ser feita em quatro pontos distintos: cabeça do 1°, 3° e 5° metatarsos e superfície plantar distal do hálux, enquanto o indivíduo mantém os olhos fechados.40,43 126 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Figura 5. Uso do monofilamento de 10 g Fonte: Boulton , 2008 40 Avaliação da sensibilidade dolorosa: palito ou pino (neurotip) Avaliação sensibilidade vibratória: diapasão de 128 Hz Avaliação da sensibilidade térmica: quente ou frio Pesquisa de reflexos tendinosos: aquileu, patelar ou tricipital O diagnóstico de polineuropatia é feito de acordo com o sistema de escores de comprometimento neuropático, onde se avalia em ambos os pés as 4 sensibilidades, pontuando-se para cada pé, conforme o que se segue: Sensibilidade tátil, dolorosa, vibratória e térmica Se normal: 0 Se alterada: 1 Reflexos tendinosos Se presente: 0 Se ausente: 2 127 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS O escore de comprometimento neuropático igual ou maior que 6 pontos diagnostica polineuropatia sensitiva simétrica distal.40 A combinação de pelo menos dois testes tem sensibilidade superior a 87% em detectar a doença. A perda da sensibilidade tátil detectada pelo monofilamento e a diminuição da sensibilidade vibratória são preditores de úlcera de pé.1,7,38 Em pacientes com neuropatia, principalmente nos casos graves, é importante o diagnóstico diferencial com outras etiologias tais como, uso de medicações neurotóxicas, intoxicação por metais pesados, etilismo, deficiência de vitamina B12 (sobretudo, no caso de uso prolongado de metformina), doença renal, neuropatias inflamatórias desmielinizantes, neuropatias hereditárias e vasculite.7,39 Neuropatias focais As principais formas podem ser vistas no quadro 51. Quadro 51. Principais tipos de neuropatia focal Tipos Características Mononeuropatia Geralmente, de início súbito. São descritos envolvimento dos nervos: mediano, ulnar, radial e fibular. Neuropatia craniana É menos freqüente. Acomete, sobretudo, os pares III, IV, VI e VII. Amiotrofia diabética Mais comum no DM2, idosos. Manifestações: dor neuropática grave, fraqueza muscular uni ou bilateral e atrofia da musculatura proximal da coxa. Onde: DM2 = diabetes mellitus tipo 2. Fonte: Boulton, 2005.38 Neuropatia autonômica Apresenta elevada morbidade, podendo acometer diferentes sistemas. A forma mais importante, do ponto de vista clínico, é neuropatia autonômica cardiovascular que se relaciona à morte súbita e à isquemia miocárdica silenciosa.38 128 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS As principais manifestações clínicas incluem: taquicardia em repouso (freqüência cardíaca superior a 100 batimentos/minuto); intolerância ao exercício; hipotensão postural (queda superior a 20 mmHg, na pressão sistólica, quando o indivíduo assume a posição ortostática); constipação intestinal; gastroparesia; disfunção erétil; disfunção sudomotora instabilidade metabólica.1,7,37,38 Diversos estudos epidemiológicos demonstraram que o controle rigoroso da glicemia é capaz de prevenir a polineuropatia simétrica distal e neuropatia autonômica tanto no DM1 quanto no DM2.1,7,37,38 Embora não existam estudos definitivos em relação à neuropatia diabética, o controle dos lípides e da PA, o abandono do tabagismo e a redução no consumo do álcool devem ser recomendados por estarem relacionados à prevenção de outras complicações.38 Deve-se pesquisar a presença de polineuropatia simétrica, através do exame clínico, em todos os usuários diabéticos por ocasião do diagnóstico e, em seguida, pelo menos anualmente. No DM2, deve-se pesquisar a presença de neuropatia autonômica, por ocasião do diagnóstico e, no DM1, após 5 anos de doença.7 Na presença de polineuropatia simétrica distal, deve ser realizado o exame dos pés visando à pesquisa de ulcerações, calosidades e deformidades, devendo todo usuário com polineuropatia simétrica distal, mesmo assintomático, receber orientações sobre o cuidado com os pés.38 129 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Recomendações O controle rigoroso da glicemia é capaz de prevenir a neuropatia diabética tanto no DM1 quanto no DM2. Deve-se pesquisar polineuropatia sensitiva simétrica distal e a neuropatia autonômica por ocasião do diagnóstico, no DM2 e após 5 anos de doença, no DM1. O diagnóstico baseia-se na caracterização do quadro clínico com os sinais e sintomas mais típicos e na realização dos testes neurológicos. Os testes neurológicos básicos envolvem a avaliação de sensibilidade e a pesquisa de reflexos tendinosos. A combinação de pelo menos dois testes tem sensibilidade superior a 87% em detectar a doença. A perda da sensibilidade tátil detectada pelo monofilamento e a diminuição da sensibilidade vibratória são preditores de úlcera de pé.1,7,38 2.6.4 Pé diabético O pé diabético é conceituado como infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos moles associados a alterações neurológicas e a vários graus de doença arterial periférica nos membros inferiores.43 Apresenta uma prevalência entre 4% e 10%, sendo estimada uma incidência de 25% de ulceração ao longo da vida entre portadores de diabetes. Oitenta e cinco por cento das úlceras precedem as amputações, o que caracteriza um importante problema de saúde pública.1 130 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Dentro da etiologia, o elemento mais importante é a neuropatia (item 2.6.3. “Neuropatia diabética”) que, frequentemente, associa-se a outros fatores de risco (quadro 52). Quadro 52. Fatores de risco para úlcera de pé e amputação Fatores de risco para úlcera e amputação Amputação prévia História de ulceração prévia Duração do DM superior a 10 anos Neuropatia periférica Deformidade nos pés Uso de calçados inadequados Doença arterial periférica Diminuição da acuidade visual - retinopatia Nefropatia diabética (principalmente usuários em tratamento dialítico) Mau controle glicêmico – HbA1c > 7% Tabagismo Onde: DVP = doença vascular periférica. Fonte: American Diabetes Association, 2012 7/ Boulton, 2008 40 Na avaliação clínica o fator mais importante é a detecção da perda da sensibilidade protetora plantar (PSP) que constitui o fator determinante para o desenvolvimento de ulcerações e maior vulnerabilidade a traumas, conferindo um risco de ulceração 7 vezes maior. Uma avaliação anual dos pés dos diabéticos deve ser realizada, incluindo uma anamnese e o exame físico dos pés, conforme descrito a seguir e no quadro 53. Exame físico dos pés: Condições dermatológicas como pele seca, rachaduras, fissuras, unhas hipotróficas ou encravadas, maceração interdigital, calosidades. A dilatação dos vasos dorsais dos pés e a ausência de pêlos constituem condições pré-ulcerativas. Deformidades Testes neurológicos de avaliação da sensibilidade o Avaliação da sensibilidade tátil: monofilamento de 10 g o Avaliação da sensibilidade dolorosa: palito ou neurotip o Avaliação da sensibilidade vibratória: diapasão de 128 Hz o Avaliação da sensibilidade térmica: quente ou frio Pesquisa de reflexos tendinosos: aquileu, patelar ou tricipital 131 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Diversos estudos prospectivos demonstraram a eficácia do uso do monofilamento de 10 g como instrumento de rastreio, associado a um dos outros testes, devido a sua grande sensibilidade e fácil manuseio.1 Por ocasião do exame clínico, recomendam-se utilizar pelo menos dois dos testes de pesquisa de perda da sensibilidade protetora plantar anteriormente citados, devendo sempre ser incluída a pesquisa da sensibilidade tátil com monofilamento. O achado de um teste anormal sugere perda da sensibilidade protetora plantar.7,40,43 O monofilamento insensível e outro teste neurológico alterado indicam perda da sensibilidade protetora plantar. 1 Assim, os pontos que merecem destaque na avaliação dos pés no indivíduo diabético podem ser resumidos no quadro 53. Quadro 53. Avaliação dos pés Item Detalhamento História clínica antecedentes de ulceração ou amputação sintomas vasculares sintomas neuropáticos diminuição da acuidade visual tabagismo rotina de cuidados com os pés Inspeção integridade da pele deformidades músculo-esqueléticas Avaliação vascular história de claudicação palpação de pulsos pediosos Avaliação neurológica avaliação da sensibilidade tátil: monofilamento de 10 g avaliação da sensibilidade dolorosa: (neurotip) ou palito avaliação sensibilidade vibratória: diapasão de 128 Hz avaliação da sensibilidade térmica: quente ou frio pesquisa do reflexo aquileu, patelar ou tricipital Onde: g = gramas; HZ = hertz. Fonte: American Diabetes Association, 2012 7/ Boulton, 2008 40/ Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético, 1999 43. 132 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Em indivíduos com sintomas de doença arterial periférica, deve ser solicitado o ITB. Tendo em vista a elevada prevalência de doença arterial periférica assintomática, em indivíduos diabéticos, indica-se a avaliação do ITB nas seguintes situações: Todos os indivíduos acima de 50 anos de idade; Indivíduos com menos de 50 anos, mas que apresentem outros fatores de risco tais como HAS, tabagismo, dislipidemia, duração do DM.7 Indivíduos sintomáticos ou com ITB positivo devem ser encaminhados ao cirurgião vascular e receber orientação quanto à atividade física, medicação e opções cirúrgicas.7 Todo usuário diabético deve receber orientações sobre os fatores de risco para o pé diabético, conseqüências da perda da sensibilidade protetora plantar, importância do exame diário dos pés e do cuidado apropriado com os pés, incluindo pele e unhas e escolha do calçado adequado.7 As orientações referentes aos cuidados com os pés a serem fornecidas ao usuário, dentro do programa de educação em DM, podem ser vistas no quadro 54. Quadro 54. Cuidados com os pés nos usuários diabéticos Ações de cuidado Realizar a inspeção diária dos pés (observar espaço entre os dedos e planta dos pés) Lavar os pés diariamente com água morna e enxugar bem, especialmente, entre os dedos Não usar meias com costuras internas ou externas e trocá-las diariamente Evitar andar descalço, mesmo dentro de casa Não usar agentes químicos ou emplastros nos pés Usar hidratantes ou óleo vegetal, evitando as áreas entre os dedos Cortar as unhas em linha reta Solicitar ao profissional de saúde o exame anual dos pés Comunicar à equipe de saúde a presença de qualquer lesão nos pés (bolhas, descoloração, edema, arranhaduras ou traumatismos) Fonte: Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético, 1999.43 Os usuários com perda da sensibilidade protetora plantar devem ser orientados a utilizar outras modalidades sensoriais de auto-exame como palpação e inspeção visual. Indivíduos com úlcera de pé ou pés em situação de risco, sobretudo com história de amputação prévia, devem receber atendimento multidisciplinar.7 Assim que for concluída a avaliação, recomenda-se um protocolo de acompanhamento, de acordo com as categorias de risco (quadro 55). 133 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Quadro 55. Classificação de risco baseada no exame dos pés Categoria de Risco Definição Recomendações Seguimento 0 Ausência de PSP, DAP e deformidades Educação Uso de calçados apropriados Anual 1 PSP e/ou deformidades Calçados apropriados Cirurgia para correção das deformidades, se indicado Educação Cada 3 a 6 meses 2 PSP e/ou DAP Calçados apropriados Consulta com cirurgião vascular Cada 3 meses 3 História de úlcera ou amputação prévia Educação Uso de calçados apropriados Se DAP presente, acompanhamento com cirurgião vascular Cada 1 a 2 meses Onde: PSP = perda da sensibilidade protetora; DAP = doença arterial periférica. Fonte: Adaptado de Boulton, 2008.40 134 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Recomendações Em todos os adultos com DM deve ser realizado, pelo menos uma vez ao ano, o exame dos pés, visando à identificação de situações de risco. Para avaliação da perda da sensibilidade protetora plantar realizar o teste de avaliação da sensibilidade tátil com o monofilamento de 10g associado a(o): Teste de avaliação da sensibilidade dolorosa com o palito ou neurotip Teste de avaliação sensibilidade vibratória com o diapasão de 128 Hz Teste de avaliação sensibilidade térmica com quente ou frio Pesquisa de reflexos tendinosos: aquileu, patelar ou tricipital O monofilamento de 10 g é um instrumento de rastreio associado a um dos outros testes neurológicos. Um teste anormal sugere perda da sensibilidade protetora plantar. O monofilamento insensível e outro teste neurológico alterado indicam perda da sensibilidade protetora plantar. Em usuários com sintomas de doença arterial periférica, deve ser solicitado o ITB. Doença arterial periférica A doença arterial periférica, além de constituir o principal fator de risco para amputação de membro inferior, está relacionada à DCV. O risco de doença arterial periférica, em indivíduos diabéticos, aumenta com a idade, a duração da doença e a presença de neuropatia periférica, sendo os sítios de oclusão mais frequentes o femoropoplíteo e o tibial.44 O sintoma mais comum da doença arterial periférica é a claudicação intermitente. As manifestações mais graves incluem a dor em repouso e a gangrena, configurando a chamada isquemia crítica. Além do DM, são fatores de risco para a DVP o tabagismo, a HAS, a dislipidemia e a idade avançada.44 Conforme item 1.9.4. “Doença vascular periférica”, o ITB é um exame não invasivo para medida quantitativa da permeabilidade das artérias das extremidades e possui boa acurácia no diagnóstico da doença arterial periférica. Consiste na medida da PAS na altura dos tornozelos 135 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS (artérias dorsal do pé e tibial posterior) e dos braços (artéria braquial) utilizando aparelho de Doppler manual de 5 a 10 MHz e posterior cálculo da relação entre ambas as regiões, utilizando o maior valor da pressão em membros inferiores como numerador bem como o maior valor, em membros superiores, como denominador. Valores para o ITB inferiores a 0,9 são indicativos de doença arterial periférica sendo os valores inferiores a 0,8, associados à claudicação e, os valores inferiores a 0,4, associados com dor isquêmica em repouso e necrose tecido.1,44 Os elementos para diagnóstico da doença arterial periférica podem ser vistos no quadro 56. Quadro 56. Avaliação da doença arterial periférica Tipo de avaliação Itens a serem avaliados Anamnese Claudicação intermitente Dor em repouso Feridas que não cicatrizam Gangrena A doença pode ser assintomática Se não há relato espontâneo de claudicação, essa informação deve ser dirigida na anamnese Exame físico Rubor ou palidez, à elevação do membro ausência de pelos Unhas distróficas Pele fria, seca e com fissuras Examinar espaços interdigitais à procura de fissuras, ulcerações e infecções. Palpar pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior e dorsal do pé Fonte: American Diabetes Association, 20127; Boulton, 2008 40. Tendo em vista a elevada prevalência de doença arterial periférica em diabéticos, a triagem com realização do ITB deve ser realizada nas seguintes situações: Todos os indivíduos acima de 50 anos de idade (quando o ITB for normal, o exame deve ser repetido em cinco anos); Indivíduos com menos de 50 anos, na presença de outros fatores de risco: tabagismo, HAS, dislipidemia, duração do DM; Indivíduos com sintomas sugestivos de doença arterial periférica.44 Para o tratamento da doença arterial periférica, merecem destaque algumas recomendações: É essencial o abandono do tabagismo, o principal fator de risco modificável para doença arterial periférica;1,44 Embora seja controverso o efeito do controle glicêmico sobre a doença macrovascular, recomenda-se atingir níveis de hemoglobina glicada <7%, pelo menos para prevenção da doença microvascular;1,44 A obtenção de níveis pressóricos inferiores a 130/80 mmHg, reduz o RCV;7 136 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Em indivíduos com dislipidemia, recomenda-se atingir níveis de colesterol LDL inferiores a 100 mg/dl. Nos casos de DCV já estabelecida, pode-se atingir níveis de colesterol LDL inferiores a 70 mg/dL;1,7,44 Orientar o uso de anti-agregantes plaquetários (aspirina ou clopidogrel). Na presença de DM e doença arterial periférica, o clopidogrel seria a droga de escolha;44 Na presença de claudicação intermitente, devem-se recomendar exercícios físicos supervisionados;44 Dentre os agentes farmacológicos, citam-se a pentoxifilina e o cilostazol, sendo a última a droga de escolha, em diabéticos com doença arterial periférica.44 Recomendações O ITB é exame não invasivo para medida quantitativa da permeabilidade das artérias das extremidades e possui boa acurácia, no diagnóstico da doença arterial periférica. Deve-se realizar a triagem, através do ITB, em todos os usuários diabéticos acima de 50 anos de idade; em usuários com menos de 50 anos, na presença de outros fatores de risco (tabagismo, HAS, dislipidemia, DM de longa evolução) e usuários com sintomas sugestivos de doença arterial periférica. 2.7 Tratamento 2.7.1. Tratamento não-medicamentoso Orientação nutricional A orientação nutricional e a prescrição da dieta para controle de usuários com DM associadas a mudanças no estilo de vida, incluindo a atividade física, são consideradas terapias de primeira escolha. Elas são capazes de melhorar a sensibilidade à insulina, diminuir os níveis plasmáticos de glicose, reduzir a gordura visceral e, consequentemente a CA, melhorando o perfil metabólico do usuário. A perda moderada de peso, 5 % do peso corporal, em portadores de DM encontra-se associada com diminuição da resistência à insulina, melhora dos níveis glicêmicos e lipídicos e redução da pressão arterial.7,45 137 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS É bem documentado que o aconselhamento nutricional pode melhorar o controle glicêmico promovendo uma redução de 1% a 2% nos níveis de HbA1c, independentemente do tipo de DM e tempo de diagnóstico da doença. É parte fundamental do tratamento do DM, apesar da adesão aos princípios do plano alimentar ser um dos aspectos de maior desafio do tratamento. A conduta nutricional deverá ter como foco a individualização, considerando todas as fases da vida, diagnóstico nutricional, hábitos alimentares e socioculturais, não diferindo de parâmetros estabelecidos para a população geral, considerando também o perfil metabólico e o uso de fármacos.7,46 As recomendações para a ingestão de calorias e nutrientes, com suas porções diárias, encontram-se representadas na pirâmide alimentar que se segue. Figura 6. Pirâmide alimentar Recomendações da Sociedade Brasileira de Diabetes O valor energético total (VET), necessidade diária de energia, deve ser compatível com a obtenção do peso corporal ideal. Para usuários obesos, a dieta hipocalórica pode ter redução de 500 a 1000 kcal do VET diário previsto, com o objetivo de promover perdas ponderais de 0,5 a 1 kg/semana. Um método prático para o cálculo do VET é utilizar 20 a 25 kcal/kg de peso atual por dia. 138 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS O quadro 57 representa as atuais recomendações nutricionais para usuários com DM1 e DM2. Quadro 57. Recomendações nutricionais para indivíduos com diabetes Onde: CHO = carboidrato; VET = valor energético total; mg = miligramas; g = gramas, kcal = quilocalorias. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1 Carboidratos A ingestão dietética de carboidratos sugerida para usuários diabéticos segue as mesmas recomendações sugeridas para a população geral respeitando as concentrações de 45 a 60% das necessidades diárias de energia. Recomenda-se o uso de cereais e grãos integrais, frutas e vegetais.47,48 Cereais, grãos e raízes Batata inglesa, batata baroa, batata doce, inhame, mandioca: 1 porção = 1 colher de sopa Pão francês: 1 porção = 1 unidade de 50g Pão de forma: 1 porção = 2 fatias Arroz, macarrão: 1 porção = 1 colher de sopa Aveia, fubá, maisena, creme de arroz: 1 porção = 2 colheres de sopa Macronutrientes Ingestão recomendada por dia Carboidratos CHO totais – 45 a 60% Não inferior a 130 g/dia Sacarose Até 10% Frutose Não se recomenda adicionar aos alimentos Fibra alimentar Mínimo de 20 g/dia ou 14 g/1000 kcal Gordura total Até 30% VET Micronutrientes Ingestão recomendada por dia Ácido graxo saturado < 7% VET Ácido graxo trans < = 2 g Ácido graxo poliinsaturado Até 10% VET Ácido graxo monoinsaturado Completar de forma individualizada Colesterol < 200 mg/dia Proteínas 15 a 20% VET Vitaminas e sais minerais Seguem as recomendações da população não diabética Sódio Até 2400 mg 139 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Frutas Laranja, banana, maça, mexerica, goiaba: 1 porção = 1unidade Melancia, mamão, melão, abacaxi: 1 porção = 1 fatia de 100gr 10 unidades de morango, 22 unidades de jabuticaba, 15 unidades de uva = 01 porção Suco da fruta natural: 1 copo de 150 ml = 1 porção Vegetais Alface, couve, taioba, acelga, agrião, almeirão, rúcula, espinafre, berinjela, brócolis, couveflor, jiló, pepino, tomate. Ingerir à vontade. Abóbora, beterraba, cenoura, chuchu, ervilha, quiabo, vagem: 1 porção = 1 colher de sopa Batata inglesa, batata baroa, batata doce, inhame, cará, mandioca: 1 porção = 1 colher de sopa. Substitutos do arroz. Lípides Os lípides são gorduras encontradas nos alimentos na forma de colesterol, triglicérides e fosfolípides. A parte lipídica básica dos triglicérides e dos fosfolípides é formada pelos ácidos graxos que podem ser saturados ou insaturados. Os saturados são encontrados em maior quantidade nos alimentos de origem animal enquanto os insaturados se encontram em maior quantidade nos alimentos de origem vegetal. Os ácidos graxos insaturados podem ser monoinsaturados ou poliinsaturados. Os poliinsaturados pertencentes à classe dos ômega 6, ácido linoléico, e ômega 3, ácido linolênico, mostraram uma redução no RCV. Os ácidos graxos trans são um tipo específico de gorduras saturadas ou insaturadas formadas por um processo de hidrogenação que lhes confere uma consistência mais cremosa. Já o colesterol não apresenta o ácido graxo na sua estrutura e as suas fontes dietéticas são as mesmas das gorduras saturadas.46,49 140 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS No quadro 58 podemos visualizar as gorduras presentes nos diferentes alimentos. Quadro 58. Gorduras presentes nos alimentos Tipos de ácidos Alimentos Ácidos Graxos Saturados Gordura de origem animal, óleo de coco e de dendê, carne gordas, leite, manteiga, creme de leite, bacon, embutidos. Ácidos Graxos Insaturados Monoinsaturados Óleo de canola (ômega 3), azeite Nozes, amêndoas, castanhas Abacate Poliinsaturados Óleos: girassol, soja (ômega 6), milho Peixes: salmão, atum, arenque, sardinha (ômega 3) Linhaça (ômega 6) Ácidos Graxos Trans Sorvetes, batatas-fritas, salgadinhos de pacote, biscoitos recheados, waffers, gorduras hidrogenadas e margarinas FFonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1 Os usuários diabéticos devem limitar a ingestão de ácidos graxos saturados, ácidos graxos trans e colesterol com a finalidade de reduzir o RCV.50 A ingestão dos ácidos graxos saturados deve ser inferior a 7% das necessidades diárias de energia o que representa ½ da porção de gordura. Os ácidos graxos trans devem ter o seu consumo reduzido não ultrapassando 2% das necessidades diárias de energia o que representa no máximo 50g desse tipo de gordura. A ingestão de ácidos graxos saturados e ácidos graxos trans está associada com marcadores inflamatórios e resistência à insulina. A ingestão do colesterol deve ser inferior a 200 mg/dia o que representa aproximadamente 1 colher de chá de óleo (10 ml). Devem ser evitados os alimentos gordurosos em geral, como carnes gordas, embutidos, laticínios integrais, frituras, gordura de coco, alimentos refogados e temperados com excesso de óleo ou gordura.51 141 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Proteínas As necessidades protéicas variam de acordo com as fases da vida e a oferta deve ser suficiente para atender às demandas metabólicas. Essa oferta deve constituir-se de um terço de proteína de alto valor biológico (carne, leite e ovos) e as proteínas vegetais, como as leguminosas, devem ser incluídas a fim de suplementar a necessidade de aminoácidos para a síntese e manutenção dos tecidos. Além disso, esses grãos oferecem fibras solúveis facilitando o controle glicêmico. A ingestão de proteínas recomendada deve ser em torno de 15 a 20% das necessidades diárias de energia se a função renal estiver normal. Isso representa 3 porções de carne, leite e derivados.47 Carne bovina assada ou grelhada, frango e peixe: 1 porção = 100 g Leite e derivados: 1 porção = 1 copo de leite de 150 ml Queijo minas e ricota: 1 porção = 1 fatia de 30 g Requeijão: 1 porção = ½ colher de sopa de 30 g Iogurte: 1 porção = 1 copo de 150 ml Margarina e manteiga: 1 porção = 1 colher de chá de 10 g Ovo cozido: 1 porção = 1 unidade Feijão, lentilha, soja, grão de bico: 1 porção = 1 colher de sopa. Fibra dietética As fibras são encontradas nos vegetais principalmente em folhas, raízes, talos, sementes e bagaços. Suas principais fontes alimentares são as frutas, verduras, legumes, farelo de aveia e de cevada. São divididas em solúveis e insolúveis, apresentando as fibras solúveis ação benéfica no controle da glicemia e do metabolismo lipídico enquanto as insolúveis contribuem para a saciedade, controle do peso e funcionamento intestinal.52,53 É recomendado o consumo de fibras de no mínimo 20 gramas ao dia ou 14 g/1.000 kcal. Essa quantidade é facilmente obtida através do consumo de até 5 porções de frutas por dia e de preferência com a casca.50 142 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Micronutrientes – vitaminas e minerais Usuários com DM frequentemente apresentam deficiência de micronutrientes devendo receber estes nutrientes por meio de fontes alimentares e plano alimentar balanceado.54 Recomenda-se o consumo diário de 3 a 5 porções de hortaliças cruas e cozidas e de 2 a 4 frutas, sendo pelo menos 1 rica em vitamina C, tais como as frutas cítricas. Não há evidências que apóiam a suplementação de vitamina ou de minerais em pessoas com DM que não apresentem deficiências desses elementos exceto nos idosos, gestantes, lactentes e vegetarianos. Outras exceções são o folato utilizado nas gestantes para prevenir doenças congênitas no feto e o cálcio para prevenir doenças ósseas nos idosos e mulheres após a menopausa.54,55 Sal de cozinha Segundo o Ministério da Saúde, o consumo de sódio deve ser limitado a 2.400 mg/dia o que equivale a 6 g de sal de cozinha ou 1 colher de chá de sal.56 A Sociedade Brasileira de Cardiologia e a ADA preconizam aos indivíduos com DM a redução para 2.000 mg/dia. Os alimentos industrializados possuem sódio em sua composição estando indicado a sua substituição por alimentos naturais.7,57 Adoçantes Os adoçantes são produtos constituídos a partir de uma substância chamada edulcorante, que apresentam a capacidade de adoçar mais que o açúcar ou sacarose, sendo possível utilizá-lo em pequenas quantidades. Podem ser agrupados em calóricos e não-calóricos segundo o quadro 59. Quadro 59. Adoçantes Calóricos Polióis Não-calóricos Sacarose Sorbitol Acessulfame-K Frutose (Não devem ser utilizados por diabéticos) Sacarina Aspartame (Pode ser utilizado por gestantes) Ciclamato Estévia Sucralose (Pode ser utilizado por gestantes) Fonte: Viggiano, 200358 143 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Orientações da Sociedade Brasileira de Diabetes para intervenções nutricionais a indivíduos diabéticos em casos específicos Idosos As necessidades energéticas dos idosos são menores quando comparadas aos adultos jovens. Após os 75 ou 80 anos, a desnutrição é mais comum que o excesso de peso sendo necessária uma avaliação mais rigorosa das necessidades nutricionais. Crianças e adolescentes O plano alimentar de crianças e adolescentes deve respeitar as recomendações nutricionais da faixa etária e as características dos macronutrientes descritas no quadro 57. Planos alimentares individualizados e regimes intensivos de insulina podem fornecer flexibilidade a crianças e adolescentes com DM para acomodar o tempo e os horários de refeições irregulares, em situações de variação de apetite e níveis de atividade física. O objetivo prioritário nessa faixa etária é manter o crescimento e desenvolvimento adequados. Gravidez e lactação As necessidades nutricionais durante a gravidez e lactação são similares para todas as mulheres com ou sem DM. A ingestão de energia deve ser suficiente para fornecer ganho de peso preconizado na gestação. Mulheres com diabetes gestacional que apresentam excesso de peso podem realizar moderada restrição alimentar. Os adoçantes liberados durante a gravidez são a sucralose e aspartame.47, 58 144 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Recomendações Atividade Física Usuários com DM devem ser orientados a realizar exercícios físicos aeróbicos (caminhada, natação, esteira ou bicicleta), 3 a 5 dias por semana, em dias alternados, durante 150 minutos por semana. Estes devem ser de moderada intensidade, ou seja, devem atingir 50 a 70 % da freqüência cardíaca máxima. Também devem ser orientados a realizar exercícios de resistência como a musculação durante 2 dias/semana.7, 59, 60 Exercícios regulares são capazes de prevenir o aparecimento do DM2 em indivíduos que apresentam fatores de risco. Em usuários com DM melhoram o controle glicêmico reduzindo a HbA1c independente da redução do peso. Reduzem a pressão arterial e o RCV, contribuem para a perda de peso e melhoram a auto-estima do usuário. Programas de intervenção com realização de atividade física, com no mínimo 8 semanas de duração, mostraram uma redução da HbA1c em média de 0,66 % em usuários portadores de DM2 mesmo sem mudança no índice de massa corporal.61,62 Avaliação do usuário diabético antes de iniciar os exercícios físicos Antes de recomendarmos um programa de exercícios físicos o indivíduo com DM deve ser avaliado quanto à presença de fatores de RCV. Aqueles que apresentarem dislipidemia, HAS, tabagismo, história familiar de doença coronariana prematura, micro ou macroalbuminúria devem ser tratados com aspirina, estatinas, IECA ou BRA. Os usuários que apresentarem Fracionar o plano alimentar em 6 refeições sendo 3 refeições principais e 3 lanches. Quanto à forma de preparo dos alimentos preferir os grelhados, assados, cozidos no vapor ou ainda crus. Substituir por alimentos diet (sem açúcar) ou light (menos calorias). Incentivar o consumo de peixes como a sardinha, atum e salmão por serem ricos em ômega 3. Incentivar o consumo de aveia e linhaça por ser rica em ômega 6. Utilizar o azeite de oliva para temperar as saladas. Os adoçantes devem ser utilizados como substitutos do açúcar. 145 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS sintomas cardiovasculares típicos e aqueles com sintomas atípicos, mas com alteração no eletrocardiograma (ECG) devem ser encaminhados para uma avaliação especializada.7,63 Os estudos não comprovaram nenhum benefício na realização rotineira de testes de triagem para doença arterial coronariana em usuários assintomáticos e com ECG normal.7,64 Exercícios físicos em situações especiais Usuários com diabetes mellitus tipo 1 O efeito do exercício físico na melhora da HbA1c nos portadores de DM1 é controverso, porém deve ser indicado, pois reduz a mortalidade cardiovascular e melhora a autoestima. Usuários que praticam exercícios possuem maior risco de hipoglicemia, que pode ocorrer ao longo, imediatamente ou horas depois do final dos exercícios. O uso de várias doses de insulina permite ajustes adequados do tratamento, viabilizando diversos níveis de exercícios, inclusive o competitivo. A monitorização glicêmica é a base para adaptar o tratamento aos exercícios, devendo-se conduzí-la antes, ao longo (quando a duração for superior a 45 minutos) e depois dos exercícios.46 Exercícios e hiperglicemia Se o usuário apresentar glicemia acima de 250 mg/dl, com cetose, os exercícios físicos devem ser evitados. Na ausência de cetose, o exercício leve a moderado pode reduzir a glicemia. Assim, se o usuário sente-se bem e a cetonúria é negativa, não é necessário retardar o exercício pela hiperglicemia, mesmo se a glicemia for maior que 300 mg/dL.46 Exercício e hipoglicemia Quando o usuário estiver em uso de insulina deverá repor carboidrato se a glicemia for inferior a 100 mg/dl. O tipo de carboidrato indicado depende de fatores como a duração e a intensidade dos exercícios físicos. Carboidratos simples (balas, sucos, refrigerantes, soluções isotônicas) devem ser utilizados diante de hipoglicemias durante o exercício. Se o usuário não apresentar hipoglicemias pode-se utilizar carboidratos complexos, ricos em fibras, tal como as barras energéticas de cereais.46 146 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Retinopatia Usuários diabéticos com retinopatia proliferativa ou não proliferativa grave apresentam contra indicação para realização de exercício físico aeróbico ou de resistência de alta intensidade, pelo risco de hemorragia vítrea ou descolamento de retina. Após fotocoagulação, recomenda- se reiniciar com os exercícios físicos após 3 a 6 meses.65 Neuropatia periférica Usuários com neuropatia periférica e redução da sensibilidade em MMII devem usar sapatos adequados e ser orientados a realizar a inspeção cuidadosa dos pés diariamente. Estudos mostraram que caminhadas não aumentam o risco de úlceras plantares. A diminuição da sensibilidade nas extremidades aumenta o risco de lesões de pele, infecções, alterações articulares. Usuários com lesões nos pés devem ser estimulados a atividades sem efeito da gravidade.47, 66 Microalbuminúria e nefropatia Usuários com microalbuminúria ou proteinúria devem ser avaliados antes de iniciar com os exercícios físicos devido à possibilidade de apresentarem DCV. Nefropatia não constitui contra indicação para realização de exercícios físicos.67 2.7.2 Tratamento medicamentoso Quando o usuário não responde às medidas não-medicamentosas, os antidiabéticos orais estão indicados com o objetivo de controlar a glicemia e promover a queda da HbA1c. O tratamento tem como meta a normoglicemia, devendo dispor de boas estratégias para a sua manutenção em longo prazo. Um dos objetivos no tratamento do DM deve ser a obtenção de níveis glicêmicos tão próximos da normalidade quanto for possível alcançar na prática clínica. Estudos epidemiológicos sustentam a hipótese de uma relação direta entre níveis sanguíneos de glicose e a DCV. Para evitarmos as complicações do DM é fundamental o controle rigoroso da glicemia de jejum, glicemia pós-prandial e HbA1c sendo necessário realizar a auto- monitorização.47 147 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Controle glicêmico A avaliação do controle glicêmico é feita utilizando-se os testes de glicemia e a HbA1c, cada um com seu significado clínico específico e ambos considerados recursos complementares para a correta avaliação do estado de controle glicêmico em usuários diabéticos. Os testes de glicemia refletem o nível glicêmico atual e instantâneo no momento exato do teste, enquanto os testes de HbA1c indicam a glicemia média dos últimos dois a quatro meses.47 Hemoglobina glicada – HbA1c Deve ser realizada, no mínimo, 2 vezes ao ano, em usuários que tenham alcançado as metas e tenham controle glicêmico estável.47 Deve ser realizada 4 vezes ao ano, em usuários que não estejam atingindo as metas ou quando se muda a terapêutica.47 As metas laboratoriais para o tratamento do DM2, segundo a SBD podem ser visualizadas no quadro a seguir.47 Quadro 60. Metas laboratoriais para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2 Parâmetro Metas laboratoriais Metas terapêuticas Níveis toleráveis Hemoglobina glicada (HbA1c). < 7 % em adultos. < 8% em idosos. < 8,5% de 0 a 6 anos. < 8% de 6 a 12 anos. < 7,5% de 13 a 19. < 6,0 na gravidez. As metas devem ser individualizadas de acordo com: Duração do diabetes. Idade/expectativa de vida. Comorbidades. Doença cardiovascular. Complicações microvasculares. Hipoglicemia não percebida. Glicemia de jejum Glicemia pré-prandial Glicemia pós-prandial < 100 mg/dL. < 110 mg/dL. < 140 mg/dL. - Até 130 mg/dL Até 160 mg/dL Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1 148 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS As metas das glicemias capilares segundo a SBD e a ADA podem ser observadas nos quadros 61 a 63.7,47 Quadro 61. Metas de glicemias capilares para adultos e idosos. Glicemias Capilares Adultos Idosos: > 65 anos Jejum 90 a 120 mg/dL 90 a 120 mg/dL Pré prandial 70 a 130 mg/dL Até 150 mg/dL Pós prandial (2h após refeição) < 180 mg/dL < 180 mg/dL Onde: mg/dL = miligrama/decilitro; h = horas. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 20111/ American Diabetes Association, 20127 Quadro 62. Metas de glicemias capilares para crianças e adolescentes Glicemias Capilares 0 a 6 anos 6 a 12 anos 13 a 19 anos Pré prandial 100 a 180 mg/dL 90 a 180 mg/dL 90 a 130 mg/dL Pós prandial (2h após refeição) 110 a 200 mg/dL 100 a 180 mg/dL 90 a 150 mg/dL Onde: mg/dL = miligrama/decilitro; h = horas. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 20111/ American Diabetes Association, 20127 Quadro 63. Metas das glicemias capilares para o diabetes gestacional e para mulheres com diabetes mellitus que engravidaram Glicemias Capilares Diabetes Gestacional Mulheres com DM que engravidaram Glicemia capilar pré prandial < = 95 mg/dL 60 a 69 mg/dL Glicemia capilar 1 h pós prandial < = 140 mg/dL 100 a 129 mg/dL Glicemia capilar 2 h pós prandial < = 120mg/dL Onde: mg/dL = miligrama/decilitro; h = horas. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 20111/ American Diabetes Association, 20127 149 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS A utilização da glicemia média estimada (GME) tem sido proposta como uma forma prática de interpretar o significado da HbA1c. A GME é obtida por meio de um cálculo matemático, sendo GME = 28,7 x A1c – 46,7. No quadro 64 pode-se observar a correlação entre as glicemias médias estimadas e os níveis de HbA1c.47 Quadro 64. Correlação entre as glicemias médias estimadas e a hemoglobina glicada Hemoglobina Glicada (%) Glicemia média estimada (mg/dL) 6 126 6,5 140 7 154 7,5 169 8 183 8,5 197 9 212 9,5 226 10 249 Onde: mg/dL = miligrama/decilitro. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 20111/ American Diabetes Association, 20127 Antidiabéticos orais Os antidiabéticos orais são substâncias capazes de diminuir os níveis glicêmicos e apresentam como mecanismos de ação o aumento da secreção pancreática de insulina, a redução na velocidade de absorção dos glicídios, a diminuição na produção hepática de glicose e o aumento na utilização periférica de glicose. Recentemente, uma nova classe de substâncias cuja ação baseia-se no efeito incretina foi adicionada ao grupo dos antidiabéticos. Este efeito incretina é mediado pelos hormônios GLP-1 (glucagon-like peptide-1) e GIP (gastric inibitory polypeptide) considerados peptídeos insulinotrópicos glicose-dependentes. Assim, eles são capazes de aumentar a secreção de insulina apenas quando a glicemia se eleva, retardam o esvaziamento gástrico e atuam sobre as células alfa pancreáticas controlando a hipersecreção inadequada de glucagon e reduzindo o débito hepático da glicose. Esses agentes atuam mimetizando a ação do GLP-1 ou aumentando a sua vida média ao inibir a enzima responsável pela sua degradação.47 As classes dos agentes antidiabéticos segundo a SBD podem ser visualizadas no quadro 65. O quadro 66a apresenta e caracteriza os principais agentes antidiabéticos disponíveis e no quadro 66b é apresentada a disponibilidade dos medicamentos, citados nesta linha-guia, nas listas da Relação Nacional dos Medicamentos Essenciais (RENAME) e do Programa Farmácia de Minas da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais (SES/MG). 150 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Quadro 65. Classes dos agentes antidiabéticos Classes dos agentes antidiabéticos Agentes que estimulam a secreção de insulina Sulfoniluréias Metiglinidas ou glinidas (ação predominante na glicemia pós-prandial) Agente que reduz ou retarda a absorção de glicídios Acarbose (ação predominante na glicemia pós-prandial) Agente que diminui a produção hepática de glicose (sensibilizador de insulina) Metformina Agentes que aumentam a utilização periférica de glicose (sensibilizadores de insulina) Tiazolidinedionas ou glitazonas Agentes que estimulam a secreção de insulina somente no estado de hiperglicemia Agonistas do GLP-1 Gliptinas Onde: GLP-1 = Glucagon-like peptide-1. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 20111 Quadro 66a. Caracterização dos principais agentes antidiabéticos disponíveis Medicamentos (posologia em mg) Mecanismo de ação Reduçã o da glicemi a de jejum (mg/dL) Redução de HbA1c (1%) Contra indicação Efeitos colaterais Outros efeitos benéficos Sulfonilureias Clorpropamida 125 a 500 Glibenclamida 2,5 a 20 Glipizida 2,5 a 20 Gliclazida 40 a 320 Gliclazida MR 30 a 120 Glimepirida 1 a 8 (1 a 2 vezes/dia) Aumento da secreção de insulina 60-70 1,5-2 Gravidez, insuficiên cia renal ou hepática Hipoglicemia e ganho ponderal (clorpropamid a favorece o aumento e não protege contra retinopatia) Metiglimidas Repaglinida 0,5 a 16 Nateglinida 120 a 360 Aumento da secreção de insulina 20-30 1-1,5 Gravidez Hipoglicemia e ganho ponderal discreto Redução do espessamento medio intimal carotídeo (repaglinida) 151 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS (3 vezes/dia) Biguanidas Metformina 1.000 a 2.550 (2 vezes/dia) Reduz a produção hepática de glicose com menor ação sensibilizado ra da ação insulínica 60-70 1,5-2 Gravidez, insuficiên cias renal, hepática, cardíaca, pulmonar e acidose grave Desconforto abdominal, diarréia Diminuição de eventos cardiovasculares prevenção de DM2 melhoras do perfil lipídico diminuição do peso Inibidores de alfaglicosidade Acarbose 50 a 300 (três vezes/dia) Retardo da absorção de carboidratos 20-30 1,5-2 Gravidez Meteorismo, flatulência e diarreia Diminuição de eventos cardiovasculares prevenção de DM2 redução do espessamento médio intimal carotídeo melhora do perfil lipídico Glitazonas Pioglitazona 15 a 45 (1 vez/dia) Aumento da sensibilidade à insulina em músculo, adipócito e hepatócito (sensibilizad ores da insulina) 35-65 0,5-1,4 Insuficiên cia cardíaca classe III e IV insuficiên cia hepática gravidez Retenção hídrica, anemia, ganho ponderal, insuficiência cardíaca e fraturas Prevenção de DM2 redução do espessamento médio intimal carotídeo melhora do perfil lipídico redução da gordura hepática Gliptinas Sitagliptina 100 mg 1 vez/dia Vildagliptina 50 mg 2 vezes/dia Saxagliptina 5 mg 1 vez/dia Aumento do nível de GLP- 1, com incremento da síntese e secreção da insulina, além da redução de glucagon 20 0,6-0,8 Hipersens ibilidade aos compone ntes do medicam ento Os eventos adversos mais comuns verificados nos ensaios clínicos foram faringite, infecção, náusea e cefaleia Aumento de massa de células beta em modelos animais segurança e tolerabilidade efeito neutro no peso corporal Exenatida 5 mcg e 10 mcg Uma injeção antes do desjejum e outra antes do jantar via sub cutânea (SC) Efeitos anteriorment e relatados em resposta á dose farmacológic a do análogo do GLP-1 com ação 30 0,6-1 Hipersens ibilidade aos compone ntes do medicam ento Hipoglicemia, principalment e quando associada à secretagogos. Náusea, vômitos e diarreia Aumento da massa de células beta em modelos animais. redução de peso Onde: mg/dL = miligrama/decilitro; mg = miligramas, DM2 = diabetes mellitus tipo 2, mcg = microgramas, GLP-1 = Glucagon-like peptide-1. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 20111 152 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Quadro 66b. Disponibilidade dos antidiabéticos orais e insulinas, citados nesta linha-guia, na lista da Relação Nacional dos Medicamentos Essenciais e do Programa Farmácia de Minas da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais Antidiabéticos orais citados na linha-guia Medicamentos disponibilizados pela RENAME/2012 e pelo Programa Farmácia de Minas da Secretaria de Estado de Minas Gerais Acarbose Não Clorpropamida Não Exenatida Não Glibenclamida Sim Gliclazida Sim Glimepirida Não Glipizida Não Metformina Sim Nateglinida Não Pioglitazona Não Repaglinida Não Saxagliptina Não Sitagliptina Não Vildagliptina Não Insulinas citadas na linha-guia Insulinas disponibilizadas pela RENAME/2012 e pelo Programa Farmácia de Minas da Secretaria de Estado de Minas Gerais Glulisina Não Asparte Não Detemir Não Glargina* Sim Lispro Não NPH Sim Regular Sim Onde: RENAME = Relação Nacional de Medicamentos Essenciais. Fonte: Coordenadoria da Rede de Hipertensão e Diabetes da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. 2012. * Insulina não elencada pela RENAME, mas fornecida pela SES/MG mediante critérios específicos. 153 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Recomendações específicas quanto ao uso da metformina segundo a filtração glomerular são destacadas e apresentadas a seguir. Quadro 67: Recomendações quanto ao uso da metformina segundo a filtração glomerular Nível de filtração glomerular Ação Acima 60 ml/min/m2 Sem contra-indicação Monitorizar a função renal anualmente Menor 60 e acima 45 ml/min/m2 Continuar o uso com monitorização da função renal de 3 a 6 meses Menor 45 e acima de 30 ml/min/m2 Diminuir 50 % da dose máxima e monitorização da função renal a cada 3 meses Menor 30 ml/min/m2 Contra-indicada Onde: ml/min/m2 = mililitro/minuto/metro quadrado. Fonte: American Diabetes Association, 20117 Escolha do Antidiabético oral A escolha do medicamento deve levar em consideração: Os valores das glicemias de jejum e pós-prandiais e da HbA1c. O peso e a idade do usuário. Os transtornos metabólicos presentes (resistência ou deficiência de insulina), as complicações crônicas e doenças associadas. Interações medicamentosas, reações adversas e contra-indicações de cada medicação. Na maioria dos casos, os usuários com DM2 apresentam obesidade, hipertrigliceridemia, baixo HDL-C e HAS caracterizando um estado de resistência à insulina. Assim, são mais apropriados os medicamentos que melhoram a ação da insulina e consequentemente evitam o ganho ponderal (fase 1). Com o passar dos anos, o usuário desenvolverá deficiência de secreção da insulina estando indicados medicamentos que estimulam a secreção da insulina. Nesta fase, a monoterapia não é suficiente para manter o bom controle metabólico sendo necessária a combinação de medicamentos orais (fase 2). Quando esta associação medicamentosa não conseguir manter um bom controle metabólico, poderá ser necessário introduzir insulina NPH antes de dormir (fase 3). 154 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Quando o usuário apresentar insulinopenia clara (perda de peso significativa e cetonúria) será necessário iniciar a insulinização plena e vários esquemas podem ser utilizados, desde o convencional (2 doses diárias) até o intensivo com múltiplas doses (3 ou mais doses diárias) (fase 4). Na Figura 7 pode-se visualizar o algoritmo terapêutico para o manejo do DM2 segundo as fases de evolução da doença anteriormente citadas.69 Fu n çã o d a C é lu la B et a Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Metformina Rosiglitazona Pioglitazona Acarbose Sitagliptina Vildagliptina Saxagliptina Combinações ou monoterapia com Sulfonilureias, Repaglinida, Nateglinida Sitagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina Combinação com insulina noturna Insulinização plena opcional: manter sensibilizador de insulina Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 20111 155 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Insulinas A insulina é um hormônio necessário ao metabolismo normal de carboidratos, proteínas e gorduras. Usuários com DM1 apresentam deficiência de secreção de insulina devido à falência das células beta pancreáticas enquanto usuários com DM2 apresentam nas fases iniciais hiperinsulinemia e resistência à ação da insulina e somente posteriormente apresentam falência pancreática com deficiência de secreção deste hormônio.47 No quadro 68 são apresentadas as principais características das preparações insulínicas disponíveis no mercado brasileiro. Quadro 68: Características das insulinas Onde: NPH = Neutral Protamine de Hagedorn. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 20111 156 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Na Figura 8 observa-se o perfil de ação das preparações insulínicas disponíveis no Brasil. Figura 8: Perfil de ação das preparações insulínicas Insulinização oportuna do diabetes mellitus tipo 2 Ao diagnóstico Glicemia acima de 250 mg/dl com um ou mais dos seguintes critérios: - Perda de peso significativa - Sintomas graves e significantes - Cetonúria Se o usuário apresentar glicemia acima de 250 mg/dl, cetoacidose diabética ou estado de hiperosmolaridade e/ou doença grave será necessária a hospitalização47. Ao longo do tratamento Quando a combinação de drogas orais não for eficaz para atingir um bom controle glicêmico, deve-se iniciar de forma oportuna a insulinoterapia, obedecendo a um processo de reposição progressiva com base na evolução dos resultados da HbA1c. Em algumas situações como a gravidez, intercorrências clínicas graves, insuficiência renal ou hepática, cirurgias a insulinoterapia oportuna também deve ser realizada. 157 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Figura 9: Insulinização oportuna no diabetes mellitus tipo 2 Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 20111 Insulinização noturna do diabetes mellitus tipo 2 Usuários com glicemias de jejum acima de 160 mg/dL e HbA1c elevadas em uso de doses máximas de antidiabéticos orais devem iniciar com insulinoterapia noturna. Manter a mesma dose das medicações e iniciar com insulina NPH preferencialmente ou análogo de ação prolongada (glargina ou detemir) ao deitar.7,47 A dose da insulina NPH varia de 0,1 UI/Kg/dia (usuários magros) a 0,2 UI/Kg/dia (usuários obesos). Aumentar gradualmente 2 unidades, a cada 3 dias, até o máximo de 14 UI. Se o usuário apresentar hipoglicemia, reduzir 4 unidades. Quando não se obtém o controle adequado a insulinização plena pode ser necessária e vários esquemas podem ser utilizados, desde o convencional (2 doses diárias) até o intensivo com múltiplas doses (3 ou mais doses diárias). O fluxograma 7 sistematiza a insulinização ao deitar. 158 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Fluxograma 7 - Insulinização ao deitar Onde: UI = unidade internacional; Kg = quilograma; mg/dL = miligramas/decilitros; Hb = hemoglobina 159 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Insulinização plena Usuários em tratamento combinado com drogas orais e insulina ao deitar que mantêm controle inadequado devem iniciar com insulinização plena. Vários esquemas podem ser utilizados, desde o convencional (2 doses diárias) até o intensivo com múltiplas doses (3 ou mais doses diárias), conforme descrito a seguir. Nesta fase, as medicações que estimulam a secreção da insulina podem ser retiradas e mantidas aquelas que agem na sensibilização da insulina (metformina ou glitazonas). Porém esta terapêutica combinada leva à retenção hídrica com aumento do peso corporal e edema, principalmente quando se associa insulina com glitazona, devendo esta ser prescrita com cautela em indivíduos com insuficiência cardíaca (IC). Usuários com IC estágio III apresentam contra-indicação para o uso das glitazonas. O esquema convencional utiliza 2 doses de insulina intermediária (NPH) ou 1 dose de insulina de ação prolongada (glargina ou determir) para a suplementação basal. O esquema intensivo com múltiplas doses utiliza 3 ou mais aplicações diárias de insulina intermediária (NPH) ou 1 dose de insulina de ação prolongada (glargina ou determir) para a suplementação basal. A insulina regular ou análogos de ação ultrarrápida são utilizados para ajustes antes das refeições dependendo dos resultados das glicemias capilares.47 A insulina NPH apresenta pico de ação de 4 a 10 horas e duração do efeito por 10 a 18 horas. O fracionamento das doses de insulina NPH se encontra no quadro abaixo. Quadro 69: Fracionamento das doses de insulina NPH Antes do café Antes do almoço Antes do jantar Antes de deitar 2/3 NPH 1/3 NPH 1/3 NPH 1/3 NPH 1/3 NPH Onde: NPH = Neutral Protamine de Hagedorn. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes 20111. O esquema de fornecimento da maior parte da dose de insulina NPH pela manhã aumenta o risco de hipoglicemia antes do almoço e ao final da tarde, necessitando de aumentar a ingestão de lanches em torno das 10 h e à tarde, entre 16 e 17 h, o que resulta em uma maior ingestão calórica, ganho de peso e piora do controle do DM. Da mesma forma, a administração de insulina NPH antes de jantar aumenta o risco de hipoglicemia pela madrugada sendo mais indicado utilizá-la antes de dormir. O efeito da insulina NPH administrada à noite pode ser avaliado pelas glicemias de jejum ou ainda glicemias da madrugada. Esta administração noturna é realizada com a 160 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS finalidade de diminuir a produção hepática noturna de glicose e consequentemente controlar as glicemias de jejum. O efeito da insulina NPH administrada pela manhã pode ser avaliado pela glicemia antes do almoço e antes do jantar.47 A insulina glargina não apresenta um pico de ação e tem uma duração de 22 a 24 horas sendo utilizada para promover níveis basais contínuos de insulina mimetizando a liberação fisiológica da mesma.47 A insulina detemir apresenta pico de ação de 6 a 8 horas e duração do efeito por 18 a 22 horas podendo ser necessária a utilização de 2 doses diárias.47 A insulina regular apresenta pico de ação de 2 a 3 horas e duração do efeito por 5 a 8 horas devendo ser utilizada meia hora antes das refeições ou em situações de descompensação aguda em esquemas de injeções múltiplas. Seu efeito pode ser avaliado pelas glicemias pós-prandiais. As insulinas ultrarrápidas apresentam pico de ação de 0,5 a 2 horas e duração do efeito por 3 a 5 horas permitindo serem utilizadas no início das refeições ou em situações de descompensação aguda em esquemas de injeções múltiplas. Seu efeito pode ser avaliado pelas glicemias pós-prandiais. Insulinização do diabetes mellitus tipo 1 A dose total de insulina para DM1, com diagnóstico recente, varia de 0,5 a 1 UI/kg/dia, porém em alguns casos doses maiores podem ser necessárias. Esta dose total deve ser dividida segundo esquemas apresentados anteriormente.47 Os ajustes devem ser feitos individualmente dependendo dos resultados das glicemias capilares.47 Em casos de hipoglicemia grave pode ser necessário utilizar análogos de insulina ou bomba de infusão de insulina.47 A recomendação que se segue sistematiza o esquema terapêutico para tratamento de usuários com DM2 com as medicações disponíveis no Programa Farmácia de Minas. Anti-diabéticos orais: Metformina, Sulfoniluréia Insulina NPH, ao deitar Insulinização plena 161 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Orientações da Sociedade Brasileira de Diabetes para insulinização dos usuários diabéticos Aplicação de insulina O desenvolvimento de habilidades específicas para a utilização da insulina deverá ser o foco principal do educador. A aplicação de insulina deve seguir rigorosa padronização, observando-se atentamente cada etapa, para que erros técnicos sejam evitados, com conseqüente prejuízo no controle do usuário. Os instrumentos disponíveis para a aplicação da insulina Os instrumentos disponíveis para a aplicação da insulina são as seringas, canetas injetoras e bombas de infusão. Seringas e agulhas As escalas das seringas devem corresponder à concentração de U-100. As seringas com agulha removível possuem em sua ponta um espaço morto que armazena até 5 UI de insulina. Essa insulina não é computada na escala numérica, nem administrada ao usuário, podendo ser usada com segurança em aplicações com um único tipo de insulina. O único inconveniente é o desperdício do produto. Essa seringa não deve ser utilizada para retirar a mistura de insulinas na mesma seringa, pois ocorreria erro na dosagem. As seringas com agulha acoplada (fixa) com opções em tamanho de agulhas 12,7 x 0,33mm e 8 x 0,3mm possuem apresentação em volumes diferenciados de 0,3 ml (30 UI) e 0,5 ml (50 UI) para prescrição de até 30 e 50 UI respectivamente, com graduação de uma em uma unidade. A seringa de 1ml (100 UI) para prescrição de até 100 UI possui graduação de duas em duas unidades. A espessura da pele no local da injeção em adultos com DM varia minimamente por características demográficas, incluindo IMC (por exemplo: pessoas obesas têm dimensões semelhantes as da pele de uma pessoa com peso normal ou baixo peso). Outro estudo sobre a espessura da epiderme indicou que a espessura máxima total é de aproximadamente 2,4 mm, independente do sexo, IMC, idade adulta ou origem étnica. 162 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Recomendações para crianças e adolescentes Canetas: agulhas de 4, 5 ou 6 mm. Seringas: agulhas de 8 mm (angulação de 45 o e prega cutânea). Adultos (incluindo obesos) Canetas: agulhas de 4, 5 e 6 mm Agulha de 4 mm: ângulo de 90 o, prega dispensável se não for magro. Agulha de 5 mm: ângulo de 90 o, prega dispensável se não for magro. Agulha de 6 mm: ângulo de 90 o graus e prega cutânea necessária ou ângulo de 45o. Seringas: agulhas de 8 mm - ângulo de 90 o graus e prega cutânea, se for magro ângulo de 45 o e prega cutânea. Gestantes Sempre fazer a prega cutânea em qualquer local de aplicação Evitar o uso do abdômen como local de aplicação no último trimestre de gestação Em usuários magros é recomendada a utilização das nádegas como região para aplicação de insulina. Canetas: 5 mm e ângulo de 45o Seringas: agulha de 8 mm e ângulo de 45o Canetas injetoras É mais um instrumento que auxilia o usuário em suas aplicações de insulina, principalmente com o uso de múltiplas doses diárias (MDI). Encontram-se hoje no mercado brasileiro canetas descartáveis e reutilizáveis. As misturas de insulinas não podem ser feitas nas canetas injetoras. Bomba de infusão de insulina Estes aparelhos permitem simular o que acontece na fisiologia normal, com liberação contínua de insulina (basal) e por meio de pulsos (bolus) no horário das refeições, ou para corrigir a hiperglicemia, sendo capazes de proporcionar grande flexibilidade ao estilo de vida, particularmente em relação aos horários das refeições e viagens. 163 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Local de aplicação da insulina Devem-se realizar as aplicações de insulina no tecido subcutâneo que se situa abaixo da derme e é constituído por células adiposas e extensa rede de capilares, os quais possibilitam absorção lenta, garantindo o seu perfil farmacocinético. As regiões mais recomendadas para aplicação de insulina subcutânea encontram-se listadas a seguir e podem ser visualizadas na figura 10. Abdome: regiões lateral direita e esquerda, distantes de 4 a 6 cm da cicatriz umbilical. Coxa: face anterior e lateral externa. Em adultos compreende a região entre 12 e 15 cm abaixo do grande trocanter e de 9 a 12 cm acima do joelho, em uma faixa de 7 a 10 cm de largura. Em crianças a região é a mesma, respeitando-se a proporcionalidade corporal. Braço: face posterior. Nádega: quadrante superior lateral externo da região glútea. Figura 10: Áreas de aplicação de insulina. O rodízio nos locais de aplicação é importante na prevenção de lipo-hipertrofia que se caracteriza por uma alteração no tecido adiposo decorrentes da aplicação de insulina sempre no mesmo local. Recomenda-se evitar a aplicação em uma mesma região e a distância entre as aplicações deve ser de aproximadamente 2 cm uma da outra. 164 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Cada região de aplicação da insulina apresenta uma velocidade de absorção, sendo maior no abdome, seguido de braços, coxas e nádegas. A prática esportiva aumenta o fluxo sangüíneo e, conseqüentemente, a absorção torna-se mais rápida, portanto é desaconselhável a aplicação de insulina, na região do corpo que será mais utilizada durante o exercício. A escolha do local de aplicação e o rodízio contribuem positivamente para a absorção da insulina e deverão ser discutidos e acordados junto ao diabético. A insulina regular deve ser aplicada preferencialmente no abdômen para aumentar a taxa de absorção, enquanto a NPH deve ser aplicada, preferencialmente, nas coxas ou nas nádegas, para retardar a absorção e reduzir o risco de hipoglicemia. Absorção da insulina Vários fatores podem influenciar a absorção ou biodisponibilidade da insulina: Local da aplicação Profundidade da aplicação Concentração e dose da insulina Degradação fisiológica da insulina no local da aplicação Variação entre usuários da farmacocinética da insulina Técnica de aplicação de insulina Lavar cuidadosamente as mãos. Reunir todo o material necessário, ou seja, insulina prescrita, seringa com agulha e algodão embebido em álcool 70%. As insulinas NPH e as pré-misturas devem ser homogeneizadas lentamente, 20 vezes antes de cada aplicação, garantindo a ação da insulina, rolando o frasco com movimentos interpalmares suaves, tomando o cuidado de não agitar o frasco vigorosamente, até a mistura ficar homogênea. Realizar a desinfecção da borracha do frasco de insulina com algodão embebido em álcool 70%. Retirar o protetor do êmbolo, mantendo o protetor da agulha, puxar o êmbolo, por sua extremidade inferior, até a graduação correspondente à dose de insulina prescrita, tomando o cuidado de não tocar a parte interna do êmbolo (figura 11). 165 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Figura 11: Técnica de aplicação insulina etapa 1 Retirar o protetor da agulha e injetar o ar dentro do frasco de insulina, previamente desinfetado, pressionando o êmbolo até o seu final, sem retirar a agulha (figura 12). Figura 12: Técnica de aplicação insulina etapa 2 Posicionar o frasco de cabeça para baixo e puxar o êmbolo até a dose prescrita, tomando o cuidado de não tocar a parte interna do êmbolo. Se houver presença de bolhas de ar é possível eliminá-las golpeando-as com as pontas dos dedos e assim que as bolhas atingirem o bico da seringa empurrar o êmbolo novamente e aspirar a quantidade de insulina que falta. As pequenas bolhas de ar não são perigosas se injetadas, mas sua presença reduz a quantidade de insulina a ser administrada. Retirar a agulha do frasco, protegendo-a até o momento da aplicação (figura 13). 166 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Figura 13: Técnica de aplicação insulina etapa 3 Realizar a antissepsia da pele com algodão embebido em álcool a 70% e esperar o mesmo secar. Fazer uma prega subcutânea preferencialmente com os dedos polegar e indicador. Introduzir a agulha num ângulo de 90 graus. Manter a prega durante a injeção de insulina aguardando no mínimo 5 a 10 segundos antes da retirada da agulha. Em seguida, desfazer a prega. A prega subcutânea é dispensável quando utilizadas agulhas de 4 mm, 5 mm e 6 mm em adultos. Recomenda-se a prega subcutânea para crianças, adolescentes e adultos, quando a região escolhida para a aplicação for escassa de tecido subcutâneo, independentemente do comprimento da agulha utilizada. Recomenda-se um ângulo de 90 graus quando o comprimento da agulha for adequado. Caso o tamanho da agulha seja maior que a indicada o ângulo de aplicação deverá ser de 45 graus. A aspiração após a introdução da agulha é desnecessária quando se utiliza técnica e equipamento adequados. Técnica de mistura de insulinas Para melhorar o perfil glicêmico de alguns usuários a é comum a prática de misturar dois tipos de insulina na mesma seringa. Nem todas as insulinas podem ser associadas. No quadro 70 as orientações para realizar associações de insulinas podem ser observadas. 167 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Quadro 70: Orientações para associações de insulina Insulina Associação Orientação (se pertinente) NPH e Regular Sim Aspirar primeiro a insulina Regular NPH e ultra-rápida Sim Utilizar imediatamente após o preparo Regular e lenta Não Glargina ou Detemir com outra insulina Não Onde: NPH = Neutral Protamine de Hagedorn. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 20111 Técnica de preparo da mistura de insulinas Lavar as mãos com água e sabão. Separar a seringa e as insulinas. Rolar o frasco de insulina de aspecto leitoso (NPH), levemente entre as mãos, no mínimo 20 vezes, para garantir a homogeneização e ação correta da insulina. Fazer assepsia da borracha dos frascos com álcool 70%. Introduzir uma quantidade de ar na seringa igual à dose de insulina NPH prescrita pelo seu médico. Injetar o ar dentro do frasco que contém a insulina NPH. Sem extrair a insulina, retirar a agulha. Introduzir uma quantidade de ar na seringa igual à dose de insulina REGULAR ou ULTRARRÁPIDA prescrita pelo seu médico. Injetar o ar dentro do frasco que contém insulina REGULAR ou ULTRARRÁPIDA. Neste momento começar a aspiração da insulina: virar o frasco e aspirar a insulina lentamente até a marca da escala que indica a quantidade de insulina REGULAR/ ULTRARRÁPIDA prescrita. Retornar o frasco para a posição inicial e retirar a agulha lentamente. Pegar o frasco de insulina NPH. Com a mesma seringa que já contém a insulina Regular/Ultrarrápida, introduzir a agulha nesse frasco de insulina NPH, segurando no corpo da seringa para não perder a insulina Regular/ Ultrarrápida que está na seringa. Aspirar lentamente a insulina NPH prescrita. O total preparado dentro da seringa deve corresponder à soma das insulinas NPH + REGULAR/ ULTRARRÁPIDA prescrita pelo seu médico. Retirar a agulha do frasco, e prosseguir obedecendo às mesmas recomendações citadas na técnica de aplicação de insulina. 168 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Observação: Se a quantidade aspirada for maior do que a necessária, descartar as insulinas da seringa e reiniciar o procedimento. Reutilização de seringas e agulhas No Brasil, considerando que as garantias de fabricação e esterilidade dos produtos são garantidas pelos fabricantes apenas no primeiro uso, as embalagens das agulhas e seringas trazem a recomendação de uso único impressa, conforme exigência da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) – Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) 156, de 11 de agosto de 2006.1 Em situações de extrema necessidade, se o paciente e a família optarem pelo reaproveitamento, a técnica asséptica deverá ser rigorosamente orientada e observada, como a higiene correta das mãos, o uso do álcool a 70% para assepsia da borracha do frasco de insulina e da pele. A seringa deve ser reencapada em local limpo e seco, não deve ser lavada em água corrente ou passada em álcool, e deve ser realizada uma aspiração de pequena quantidade de ar para evitar obstrução da agulha. 1 O usuário deve ser informado sobre a necessidade de observar rigorosamente as áreas de aplicação da insulina para detecção de possíveis infecções ou processos inflamatórios e também deve ser informado sobre possíveis alterações na absorção da insulina.1 As complicações da insulinoterapia podem ser observadas no quadro 71. Quadro 71: Complicações da Insulinoterapia Tipo Explicação Hipoglicemia Está associada ao uso de doses incorretas de insulina, aplicação intramuscular, omissão de refeições e realização de exercícios físicos sem os cuidados necessários. Outros fatores que podem causar hipoglicemia são a insuficiência adrenal, tireoideana, hipofisária, renal, hepática e o uso de álcool. O uso de beta-bloqueadores pode mascarar os sintomas da hipoglicemia. Lipodistrofia O tipo mais comum é a lipo-hipertrofia e os principais fatores de risco para o seu desenvolvimento são o tempo de uso da insulina, a freqüência do rodízio nos pontos de aplicação e a quantidade de vezes que a agulha é reutilizada na autoaplicação. Nessas regiões a sensibilidade à dor pode diminuir significativamente. A absorção da insulina é lenta e irregular levando à hiperglicemia. O usuário deve ser orientado: 169 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Evitar este local de aplicação da insulina. Realizar um rodízio nos locais de aplicação da insulina. Sobre os riscos da reutilização de agulhas. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 20111 2.8 Complicações agudas 2.8.1. Crises hiperglicêmicas A cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) são complicações agudas graves do DM. A taxa de mortalidade da CAD é menor que 5% enquanto a do EHH esta em torno de 15%. O prognóstico de ambas depende das condições de base do usuário com piora sensível em idosos, gestantes e portadores de doenças crônicas.47 Os fatores precipitantes das crises hiperglicêmicas encontram-se listados no quadro 72. Quadro 72: Fatores precipitantes das crises hiperglicêmicas Fatores precipitantes Infecções de vias aéreas superiores, pneumonias e infecções do trato urinário Acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio, traumas Ingestão excessiva de álcool Distúrbios psiquiátricos Uso de antipsicóticos atípicos Uso de drogas lícitas e/ou ilícitas Uso de bomba de insulina (obstrução parcial ou total do cateter) Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 20111 Os mecanismos básicos na patogênese das crises hiperglicêmicas são a redução na concentração efetiva de insulina circulante e a liberação excessiva dos hormônios contra- reguladores. Como conseqüência ocorrerá hiperglicemia, hiperosmolaridade no espaço extracelular e liberação de ácidos graxos livres do tecido adiposo que serão oxidados em corpos cetônicos. No EHH a concentração de insulina é inadequada para facilitar a utilização da glicose nos tecidos periféricos, mas é suficiente par impedir a lipólise acentuada e a cetogênese que normalmente ocorrem na CAD. Como manifestações clínicas se observam a diurese osmótica, desidratação intensa, sonolência, torpor e coma.47 170 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS O diagnóstico diferencial pode ser realizado segundo os parâmetros laboratoriais descritos no quadro 73. Quadro 73: Critérios diagnósticos na avaliação laboratorial das crises hiperglicêmicas Critérios CAD EHH Glicemia > 250 mg/dL > 600 mg/dL pH arterial < 7,3 >= 7,3 Bicarbonato sérico > 15 mEq/L > 18 mEq/L Cetonemia e cetonúria Variável Discretas Osmolaridade sérica Normal > 320 mOsmol/Kg Ânion gap Aumentado Normal Onde: CAD = cetoacidose diabética; EHH = hiperglicêmico hiperosmolar; mg/dL = miligrama/decilitro; mEq/L = miliequivalente/litro; mOsmol/Kg = miliosmol/quilograma. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 20111 Outras manifestações laboratoriais incluem: leucocitose, aumento das escórias nitrogenadas, distúrbios eletrolíticos, hipertrigliceridemia e hiperamilasemia. Os objetivos do tratamento são a correção da desidratação, dos distúrbios eletrolíticos e ácido- básicos, a redução da glicemia e da osmolaridade e a identificação e tratamento do fator precipitante.47 Maior detalhamento sobre o tratamento encontra-se no quadro 74. Quadro 74: Tratamento das crises hiperglicêmicas Correção de desidratação Solução salina isotônica 15 a 20 ml/Kg/h se funções cardíaca e renal normais. Se sódio normal ou elevado pode-se utilizar solução hipotônica (NaCl 0,45% em uma média de 4 a 14 ml/Kg/h). Se função renal normal iniciar infusão de potássio 20 a 30 mEq/L com o objetivo de mantê- lo entre 4 a 5 mEq/L. Correção de acidose e da hiperglicemia Insulina regular ou ultrarrápida preferencialmente por via intravenosa (IV) em infusão contínua na dose de 0,1 UI / Kg / h (5 a 7 UI / h). Em casos leves ou moderados pode-se utilizar insulina regular intramuscular (IM) ou análogos ultrarrápidos subcutâneos (SC). Quando a concentração de glicose atingir 250 mg/dL, ou menos, na CAD, ou 300 mg/dL, ou menos, no EHH, iniciar o esquema de insulinização SC com insulina regular ou análogos ultrarrápidos de 4/4 h. Critérios de controle da CAD: Glicemia < 200 mg/dL Bicarbonato sérico > 18 mEq/L pH > 7,3 Assim que for alcançado o controle e o usuário conseguir se alimentar, iniciar o uso de insulina basal e múltiplas doses de insulina de ação rápida ou ultrarrápida. 171 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS A utilização de bicarbonato na CAD é controversa, mas a literatura considera prudente o uso em baixas doses quando pH < 7,1. Complicações mais frequentes na CAD e EHH Hipoglicemia Hipopotassemia Edema cerebral (raro no adulto) Onde: CAD = cetoacidose diabética; EHH = hiperglicêmico hiperosmolar; ml/Kg/h = miligrama/decilitro/hora; mEq/L = miliequivalente/litro; UI/h = unidade internacional/hora; pH = potencial hidrogeniônico. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 20111 172 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS 2.9 Referências 1. Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2011: tratamento e acompanhamento do diabetes mellitus (4ª ed) 2011; São Paulo. 2. International Diabetes Federation, IDF Diabetes Atlas, 4ª ed Brussels; 2009. 3. Schmidt MI; Duncan BB; Azevedo e Silva G; et al. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current challenges. Lancet 2011 Jun 4; 377(9781):1949-61. 4. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Vigitel Brasil 2011: Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Brasília, Ministério da Saúde, 2012. 5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diabetes Mellitus / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 64 p. il. – (Cadernos de Atenção Básica, n. 16) (Série A. Normas e Manuais Técnicos). 6. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Subsecretaria de Vigilância em Saúde Superintendência de Epidemiologia, Análise de situação da saúde Minas Gerais, 289 p, 2011. 7. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2012. Diab Care 2012; 35 Suppl 1: S11-63. 8. Stenström G; Gottsäter A; Bakhtadze E; et al. Latent autoimmune diabetes in adults: definition, prevalence, beta-cell function, and treatment. Diabetes 2005; 54 Suppl 2: S68-72. 9. Nathan DM; Davidson MB; DeFronzo RA; et al. Impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance: implications for care. Diab Care 2007; 30 (3): 753-9. 10. Herman WH; Hoerger TJ; Brandle M; et al. The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance. Ann Intern Med. 2005; 142(5): 323-32. 11. Ackermann RT; Finch EA; Brizendine E; et al. Translating the Diabetes Prevention Program into the community The DEPLOY Pilot Study. Am J Prev Med. 2008; 35(4): 357-63. 12. Chiasson JL; Josse RG; Gomis R; et al. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP-NIDDM randomized trial. Lancet 2002; 359 (9323): 2072-7. 173 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS 13. DREAM (Diabetes REduction Assessment with ramipril and Rosiglitazone Medication) Trial Investigators; Gerstein HC; Yusuf S; et al. Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomized controlled trial. Lancet 2006; 368 (9541): 1096-105. 14. Li G; Zhang P; Wang J; et al. The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet 2008; 371 (9626): 1783-9. 15. Lindstrom J; Ilanne-Parikka P; Peltonen M; et al. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet 2006; 368 (9548):1673-9. 16. Diabetes Prevention Program Research Group, Knowler WC, Fowler SE, et al. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet 2009; 374 (9702): 1677-86. 17. Friedewald WT; Levy RI; Donald S. Estimation of the concentration of low- density lipoprotein cholesterol in plasma without use of the preparative ultracentrifuge. Clin Chem. 1972; 18(6): 499-502. 18. Gaede P; Vedel P; Larsen N; et al. Multifactiorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2003; 348 (5): 383-93. 19. Meltzer S; Leiter L; Daneman D; et al. 1998 clinical practice guidelines for the management of diabetes in Canada. Canadian Diabetes Association. CMAJ 1998; 159 Suppl 8: S1-29. 20. Brasil. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Saúde Brasil 2009: Uma análise da situação de saúde e da agenda nacional e internacional de prioridades em saúde. Brasília, 14 de dezembro de 2010. Disponível em: <www.saude.gov.br/>. Acesso em 20/12/2010. 21. Buse JB; Ginsberg HN; Bakris GL; et al. Primary prevention of cardiovascular diseases in people with diabetes mellitus: a scientific statement from the American Heart Association and the American Diabetes Association. Diab Care 2007; 30 (1): 162-72. 22. Adler AI; Stratton IM; Neil HA; et al. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study. BMJ 2000; 321 (7258): 412-9. 23. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood- glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352(9131): 854-65. 24. Wolff T; Miller T; Ko S. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: an update of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2009; 150 (6): 405-10. 174 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS 25. Ranney L; Melvin C; Lux L; et al. Systematic review: smoking cessation intervention strategies for adults and adults in special populations. Ann Intern Med. 2006; 145 (11): 845-56. 26. Jeganathan VS; Wang JJ; Wong TY. Ocular associations of diabetes other than diabetic retinopathy. Diab Care 2008; 31(9):1905-12. 27. Estacio RO; McFarling E; Biggerstaff S; et al. Overt albuminuria predicts diabetic retinopathy in Hispanics with NIDDM. Am J Kidney Dis 1998; 31(6): 947-53. 28. Leske MC; Wu SY; Hennis A. Hyperglycemia, blood pressure, and the 9-year incidence of diabetic retinopathy: the Barbados Eye Studies. Ophthalmology 2005; 112 (5): 799-805. 29. Porta M; Bandello F. Diabetic retinopathy: A clinical update. Diabetologia. 2002; 45 (12): 1617-34. 30. ACCORD Study Group; ACCORD Eye Study Group; Chew EY; et al. Effects of medical therapies on retinopathy progression in type 2 diabetes. N Engl J Med 2010; 363 (3): 233-44. 31. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long- term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993; 329 (14): 977-86. 32. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352 (9131): 837-53. 33. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes (UKPDS 38). BMJ 1998; 317 (7160): 703-13. 34. Remuzzi G; Macia M; Ruggenenti P. Prevention and treatment of diabetic renal disease in type 2 diabetes: the BENEDICT study. J Am Soc Nephrol 2006; 17 (4 Suppl 2): S90-7. 35. Bakris GL; Williams M; Dworkin L; et al. Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes: a consensus approach. National Kidney Foundation Hypertension and Diabetes Executive Committees Working Group. Am J Kidney Dis 2000; 36 (3): 646-61. 36. Rigalleau V; Lasseur C; Perlemoine C; et al. Estimation of glomerular filtration rate in diabetic subjects: Cockcroft formula or modification of Diet in Renal Disease study equation? Diab Care 2005; 28 (4): 838-43. 37. Berl T; Hunsicker LG; Lewis JB; et al. Cardiovascular outcomes in the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial of patients with type 2 diabetes and overt nephropathy. Ann Intern Med 2003; 138 (7): 542-9. 175 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS 38. Boulton AJ; Vinik AI; Arezzo JC; et al. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diab Care 2005; 28 (4): 956-62. 39. Freeman R. Not all neuropathy in diabetes is of diabetic etiology: differential diagnosis of diabetic neuropathy. Curr Diab Rep 2009; 9 (6): 423-31. 40. Boulton AJ; Armstrong DG; Albert SF; et al. Comprehensive foot examination and risk assessment: a report of the task force of the foot care interest group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists. Diab Care 2008; 31 (8):1679-85. 41. Boyko EJ; Ahroni JH; Cohen V; et al. Prediction of diabetic foot ulcer occurrence using commonly available clinical information: the Seattle Diabetic Foot Study. Diab Care 2006; 29 (6): 1202-7. 42. Mayfield JA; Sugarman JR. The use of the Semmes-Weinstein monofilament and other threshold tests for preventing foot ulceration and amputation in persons with diabetes. J Fam Pract 2000; 49 (11Suppl): S17-29. 43. Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético. Consenso Internacional sobre Pé Diabético. Pedrosa HC; Andrade AC – Trads. Versão brasileira, 1999 - Secretaria de Estado de Saúde. Convênio com o Ministério da Saúde. Brasília, DF. 44. American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in people with diabetes (Consensus Statement). Diab Care 2003; 26 (12): 3333-41. 45. Klein S; Sheard NF; Pi-Sunyer X; et al. American Diabetes Association, North American Association for the Study of Obesity, American Society for Clinical Nutrition. Weight management through lifestyle modification for the prevention and management of the type 2 diabetes: rationale and strategies: a statement of the American Diabetes Association, the North American Association for the Study of Obesity, and the American Society for Clinical nutrition. Diabetes Care 2004; 27 (8): 2067-2073. 46. Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2011. São Paulo. 47. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes Care 2010; 33 (Suppl 1): S23-25. 48. Connor H; Annan F; Bunn E; et al. The implementation of nutritional advice for people with diabetes. Nutrition Subcommittee of the Diabetes Care Advisory Committee of Diabetes UK. Diabet Med 2003; 20 (10): 786-807. 49. Mozaffarian D; Bryson CL; Lemaitre RN; et al. Fish intake and risk of incident heart failure. J Am Coll Cardiol 2005; 45 (12):2015-21. 50. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2009. Diabetes Care 2009; 32 Suppl 1: S13-61. 51. Dorfman SE; Laurent D; Gounarides JS; et al. Metabolic implications of dietary trans-fatty acids. Obesity (Silver Spring) 2009;17 (6):1200-7. 176 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS 52. Franz MJ; Bantle JP; Beebe CA; et al. Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1):S51-61. 53. Philippi ST; Latterza AR; Cruz ATR; et al. Pirâmide alimentar adaptada: guia para escolha dos alimentos. Ver Nutr Campinas 1999; 12 (1): 65-80. 54. Guerrero-Romero F; Rodríguez-Morán M. Complementary therapies for diabetes: the case for chromium, magnesium, and antioxidants. Arch Med Res 2005; 36 (3): 250-7. 55. Muniyappa R; Hall G; Kolodziej TL; et al. Cocoa consumption for 2 wk enhances insulin-mediated vasodilatation without improving blood pressure or insulin resistance in essential hypertension. Am J Clin Nutr 2008; 88 (6): 1685-96. 56. Ministério da Saúde. Guia alimentar para a população brasileira. Promovendo a alimentação saudável. 2005. 57. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Revista Brasileira de Hipertensão 2010; 17: 1-64. 58. Viggiano CE. O produto dietetics no Brasil e sua importância para os indivíduos diabéticos. Revista Brasileira de Ciências da Saúde 2003; 1: 36-42. 59. Colberg SR; Albright AL; Blissmer BJ; et al. Exercise and type 2 diabetes: American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position statement. Exercise and type 2 diabetes. Med Sci Sports Exerc 2010; 42 (12): 2282-303. 60. Karvonen JJ; Kentala E; Mustala O. The effects of training on heart rate: a “longitudinal” study. Ann Med Exp Biol Fenn 1957; 35: 307-15. 61. Boulé NG; Haddad E; Kenny GP; et al. Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of controlled clinical trials. JAMA. 2001; 286 (10): 1218-27. 62. Boulé NG; Kenny GP; Haddad E; et al. Meta-analysis of the effect of structured exercise training on cardiorespiratory fitness in Type 2 diabetes mellitus. Diabetologia 2003; 46 (8): 1071-81. Epub 2003 Jul 10. 63. Frye RL; August P; Brooks MM; et al. BARI 2D Study Group. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med 2009; 360 (24): 2503-15. 64. Young LH; Wackers FJ; Chyun DA; et al. Cardiac outcomes after screening for asymptomatic coronary artery disease in patients with type 2 diabetes: the DIAD study: a randomized controlled trial. JAMA. 2009; 301 (15): 1547-55. 65. Aiello LP; Wong J; Cavallerano J; et al. Retinopathy. In Handbook of exercise in diabetes. 2 nd. Ruderman N; Devlin JT; Kriska A. Ed Alexandria, VA. American Diabetes Association 2002; 401-413. 177 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS 66. Lemaster JW; Reiber GE; Smith DG; et al. Daily weight-bearing activity does not increase the risk of diabetic foot ulcers. Med Sci Sports Exerc 2003; 35 (7):1093- 9. 67. Mogensen CE. Nephropathy.In Handbook of exercise in diabetes, 2 nd Ed. Ruderman N, Devlin JT, Kriska A, Eds Alexandria, VA. American Diabetes Association 2002; 433-449. 68. Lipska KJ; Bailey CJ; Luzucchi. Use of metformin in the setting of mild-to- moderate renal insufficiency. Diabetes Care 2011; 34: 1431-1437. 69. Sociedade Brasileira de Diabetes 2011. Algoritmo para o tratamento do Diabetes tipo 2. Posicionamento oficial da SBD 2011; 3: 1-32. 178 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS SEÇÃO 3: DOENÇA RENAL CRÔNICA 3.1. Definição e epidemiologia Por definição, apresenta DRC qualquer indivíduo que, independente da causa, e por um período superior a 3 meses, apresentar TFG <60 mL/min/1,73m2 ou 60 mL/min/1,73m2, associada a pelo menos um marcador de lesão do parênquima renal (p. ex., micro ou macroalbuminúria e/ou hematúria e/ou alteração de imagem renal).1 No último censo sobre terapia renal substitutiva (TRS), realizado pela Sociedade Brasileira de Nefrologia, a HAS e o DM foram identificados, mais uma vez, como as principais causas de DRC.2 Contudo, até o momento, não existe estudo nacional sobre a prevalência da DRC nos estágios não dialíticos. Para fins de programação e baseando-se na observação de que as causas e fatores de risco para a DRC no Brasil são semelhantes as dos Estados Unidos e da Europa, a SES/MG estima que 10,5 a 13,1% dos adultos mineiros (com idade igual ou maior a 18 anos) apresentem DRC em um dos seus estágios.3 3.2. Prevenção da doença renal crônica nos usuários hipertensos e diabéticos Rastrear os usuários hipertensos e diabéticos permite o diagnóstico precoce da DRC, particularmente nos estágios iniciais, quando a doença é assintomática, e possibilita a implementação de intervenções que diminuam a velocidade de progressão e as complicações da doença.1,4 A HAS é altamente prevalente na doença renal diabética.5 A HAS pode ser tanto causa como consequência da DRC e contribui desfavoravelmente no prognóstico da doença renal e suas comorbidades cardiovasculares.5,6 O nível pressórico, juntamente com a quantidade de albuminúria, constituem os dois fatores com impactos mais adversos na velocidade de diminuição da TFG nos usuários hipertensos. No tratamento da HAS, em usuários com DRC, deve-se considerar e priorizar as medicações com comprovada eficácia de proteção renal e cardiovascular.1,4-6 179 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS A doença renal diabética é a segunda causa de falência funcional renal com necessidade de TRS no Brasil.2 Usuários com diagnóstico recente de DM, ou sabidamente diabéticos, acompanhados por sete anos, apresentam chance de 71% e 93%, respectivamente, de desenvolverem DRC quando comparados aos indivíduos normoglicêmicos no período basal do estudo.7 Nestes usuários, o controle glicêmico rigoroso reduz a ocorrência de microalbuminúria e de macroalbuminúria (ou proteinúria).8 Adicionalmente, é importante ressaltar que o controle rigoroso da pressão arterial reduz a ocorrência de microalbuminúria em usuários com DM.9 Recomendação Em usuários com HAS e DM, o rastreio da doença renal crônica por meio da avaliação funcional renal (TFG) e documentação de lesão de parênquima renal (albuminúria e/ou hematúria e/ou alteração de imagem) deve ser realizado quando do diagnóstico e, se negativo, repetido anualmente. 3.3. Diagnóstico da doença renal crônica O diagnóstico da DRC baseia-se na documentação da diminuição da TFG e lesão do parenquima renal (Fluxogramas números 8 e 9 – item 3.7 “Anexos”). A utilização da creatinina sérica, isoladamente, para estimar a TFG é insatisfatória pelos seguintes motivos: 1) A creatinina é produzida nos músculos e, consequentemente, depende da massa muscular, devendo ser ajustada para fatores que influenciam este parâmetro, quando empregada para determinação da TFG; e 2) a relação inversa da creatinina com a TFG não é uma relação direta (linear) e, por isso, o nível de creatinina sérica só aumentará após a TFG ter decaído cerca de 50%-60% de seu valor normal.1,4,10 A TFG é a melhor medida geral da função renal e a mais facilmente compreendida pelos profissionais de saúde e pelos usuários. Estimar TFG permite uma medida mais acurada da função renal do que a dosagem isolada da creatinina sérica, particularmente em usuários idosos, além de alertar para a necessidade de ajuste da dosagem de medicações de excreção renal quando necessária.1,4,11 As equações ou fórmulas de estimativa da TFG são amplamente disponíveis, sendo as mais utilizadas a de Cockcroft e Gault (CG),12 a desenvolvida para o estudo Modification of Diet in Renal Diseases (MDRD)13 e, mais recentemente, a equação do grupo Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI).14 A equação de CG estima a depuração da creatinina e foi desenvolvida em homens caucasianos hospitalizados, com idade de 18 a 92 anos e com função renal normal. 180 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Não foi padronizada para a área de superfície corporal de 1,73m2 e necessita de correção para as mulheres. Como o peso encontra-se na parte superior da fórmula, a equação de CG sistematicamente superestima a depuração creatinina em indivíduos obesos e edemaciados.12 A equação do estudo MDRD foi originalmente desenvolvida em usuários com DRC e não incluiu indivíduos saudáveis. O padrão-ouro usado no desenvolvimento da equação MDRD foi a depuração de iotalamato e, portanto, estima a TFG em mL/min/1,73m 2 .7 Atualmente, uma fórmula abreviada do MDRD com “quatro variáveis” tem sido recomendada, porque seu desempenho é tão bom quanto a equação original.13 As TFG calculadas com a equação do MDRD e a TFG real (determinada) são muito próximas para resultados <60 mL/min/1,73 m 2 , enquanto a TFG excede a taxa estimada por um valor pequeno quando a TFG é >60 mL/min/1,73 m 2 .11 O grupo Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) desenvolveu, a partir de coorte que incluiu indivíduos com e sem DRC, uma nova equação que é uma variação da fórmula do MDRD. A equação, denominada de CKD-EPI, usa as mesmas quatro variáveis que a equação do MDRD, mas, comparativamente, apresenta melhor desempenho e previsão de risco. As observações de menor viés e maior acurácia da equação CKD-EPI relativamente à equação do estudo MDRD, em particular nas faixas de TFG >60 mL/min/1,73 m2, constitui o racional para preconizar o seu uso clínico em substituição às equações de estimativa da TFG até então utilizadas.14 A estimativa da TFG pode ser realizada, de maneira simples, e por todos os membros que compõem a equipe de saúde, através de nomogramas. Os nomogramas 1 (para mulheres) e 2 (para homens), constantes do item 3.7 “Anexos”, foram construídos para estimar a TFG a partir da fórmula CKD-EPI, utilizando três das quatro variáveis que compõem a equação CKD- EPI: idade (nos limites de 18 a 80 anos), sexo e creatinina sanguínea (nos limites de 0,6 a 5 mg/dL).15 A quarta variável, raça negra, foi omitida pois é importante somente para a população dos Estados Unidos da América. A documentação da lesão do parênquima renal é o outro componente da definição de DRC. Particularmente nos casos em que a TFG for > 60mL/min/1,73 m 2 , o diagnóstico de DRC só pode ser estabelecido, se houver documentação de lesão do parênquima renal. 1,4,5 A albuminúria é o marcador de lesão do parênquima renal mais amplamente utilizado. 1,4,5 É um achado frequente e precoce nas lesões glomerulares decorrentes da hipertensão arterial e do diabetes. 1,4,5 A utilização das fitas de imersão para a pesquisa de albuminúria (método semi-quantitativo) só detecta níveis de albuminúria>300 mg/g de creatinina (macroalbuminúria ou proteinúria). O resultado positivo para albuminúria, na fita de imersão, demanda a quantificação da perda urinária de albumina, através da sua determinação na urina coletada em 24 horas ou através da relação proteína/creatinina na primeira amostra urinária da manhã. 1,4,5 181 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS A observância de resultado negativo para albuminúria com fita de imersão, em usuários hipertensos e/ou diabéticos, indica a necessidade da pesquisa de microalbuminúria, a qual pode ser realizada em amostra urinária isolada (relação albumina/creatinina) ou em urina coletada em 12 horas ou 24 horas (Quadro 75). 16 Quadro 75. Valores de albuminúria de acordo com a técnica de coleta urinária Amostra urinária Unidade Sexo Valor anormal Coleta de 24 horas MG Ambos 30-300 Coleta de 12 horas noturna μg Alb/min Ambos 20-200 Amostra isolada (primeira da manhã) mg Alb/ g Cr Homens Mulheres >17 >20 Onde: mg = miligrama; μg = micrograma; Alb = albumina; g = grama; Cr = creatinina. Fonte: K/DOQI 2007.5 A quantificação da albuminúria em usuários hipertensos e diabéticos permite prever usuários que evoluirão com perda funcional renal, usuários com maior propensão a desenvolver complicações cardiovasculares e usuários com maiores chances de óbito no curso da doença.1,4-9 Recomendações Em usuários com HAS e DM, o diagnóstico da DRC deve se basear na estimativa da TFG, a partir da dosagem da creatinina sérica. Em usuários com diagnóstico de HAS ou DM, a comprovação de lesão do parênquima renal deve ser realizada através da documentação de quantidades anormais de albumina na urina, devendo ser repetida anualmente, se negativa. 3.4. Estadiamento da doença renal crônica A DRC é, atualmente, estratificada em estágios de um a cinco, de acordo com a TFG do usuário. 1 Em reunião de consenso recente, os debatedores propuseram manter a classificação da DRC em cinco estágios, mas subdividindo o estágio 3 em 3A e 3B. 17 O estadiamento da DRC permite identificar os usuários com maior probabilidade de apresentar as complicações e 182 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS comorbidades da doença, bem como aqueles com maior chances de progressão para falência funcional renal e necessidade de tratamento dialítico ou transplante renal, além de uniformizar a terminologia empregada, facilitando a comunicação entre os profissionais de saúde e destes com o usuário e seus familiares. 1,3,16 A diminuição progressiva da TFG se associa com níveis de hemoglobina diminuídos, cálcio baixo e fósforo aumentado e acidose metabólica.1,4 Consequentemente, estratificar a TFG estimada é recomendado, no diagnóstico precoce das complicações metabólicas da DRC.1 A redução da TFG para valores <45 mL/min/1,73 m2 (estágios 3B, 4 e 5) é um preditor importante de doença cardiovascular futura e de necessidade de TRS (diálise ou transplante renal). 1,17 O Quadro 76 apresenta a classificação da DRC, proposta pela NKF KDOQI™ 1 , recentemente referendada pela fundação Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), em reunião de consenso sobre definição, classificação e estratificação de risco da DRC. 17 Quadro 76. Estágios da doença renal crônica baseados na taxa de filtração glomerular e presença ou não de lesão do parênquima renal Estágio da DRC TFG (mL/min/1,73 m2) Lesão do parênquima renal 1 90 Sim 2 60-89 Sim 3A 45-59 Sim ou não 3B 30-44 Sim ou não 4 15-29 Sim ou não 5 <15 Sim ou não Onde: DRC = doença renal crônica; TFG = taxa de filtração glomerular; mL/min/m2=mililitro/minuto/metro quadrado. Fonte: K/DOQI 2007.5 Recomendação A DRC, decorrente da HAS e DM, deve ser estadiada, objetivando identificar os usuários nos estágios assintomáticos da doença e aqueles com maiores chances de desfechos adversos. 183 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS 3.5. Encaminhamento da doença renal crônica para acompanhamento nefrológico conjunto A otimização do manejo do usuário hipertenso ou diabético que apresenta DRC permite reduzir a velocidade de perda da função renal, diminuir a morbimortalidade, reduzir a necessidade de hospitalização e o tempo de permanência hospitalar, diminuir a necessidade de início do tratamento dialítico em situação de urgência/emergência médica e com acesso vascular temporário (cateteres), aumentar a possibilidade de transplante renal (inclusive dos usuários que ainda não estejam em diálise) e ofertar educação e letramento do usuário sobre a sua doença. 1,4-7 O usuário hipertenso ou diabético que apresentar TFG >45 mL/min/1,73 m2 estabilizada e/ou proteinúria <1,0 g/dia e sem outras alterações no exame de urina (sedimentoscopia) e/ou pressão arterial controlada pode e deve ser estimulado a fazer o seu controle clínico no nível de atenção primária de saúde. Contudo, deve-se ressaltar que a decisão de encaminhamento para acompanhamento nefrológico deve ser sempre individualizada, principalmente quando se tratar de usuários mais jovens. Por outro lado, o usuário hipertenso ou diabético deve ser encaminhado para atendimento conjunto com nefrologista sempre que: 1. Apresentar o nível de albuminúria maior do que 1g/dia devido a maior possibilidade de desfechos clínicos indesejáveis; 2. Documentar a ocorrência de albuminúria <1g/dia e de hematúria de origem glomerular que possam indicar glomerulopatia primária ou secundária (p. ex., nefrite lúpica) como causa da DRC; 3. Houver diminuição abrupta (>30% do basal) da TFG (num intervalo de tempo <3 meses); 4. Houver queda anual da TFG maior do que 5 mL/min/1,73m2, indicando controle clínico inadequado do diabetes ou hipertensão arterial e a ocorrência de complicações decorrentes do comprometimento renal; e 5. Apresentar TFG inferior a 45 mL/min/1,72 m2 (estágios 3B, 4 e 5 da DRC) pelo risco aumentado de nefrotoxicidade medicamentosa e insuficiência (injúria) renal aguda. 1,4-7 Os anexos no item 3.7 sumarizam os principais aspectos da doença renal crônica a serem considerados nos usuários hipertensos e diabéticos. Recomendação Deve-se considerar o encaminhamento para avaliação e acompanhamento nefrológico os usuários com doença renal crônica decorrente de hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus que apresentarem condições clínicas especiais. 184 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS 3.6 Referências 1. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002; 39 (2 Suppl 1): S1-266. 2. Sesso RCC; Lopes AA; Thomé FS; et al. Censo Brasileiro de Diálise 2009. J Bras Nefol 2010; 32: 380-4. 3. James MT; Hemmelgarn BR; Tonelli M. Early recognition and prevention of chronic kidney disease. Lancet 2010; 375: 1296–309. 4. Early identification and management of chronic kidney disease in adults in primary and secondary care. http://www.nice.org.uk/cg73. 5. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2007; 49 (2 Suppl 2): S12-154. 6. Sociedade Brasileira de Cardiologia / Sociedade Brasileira de Hipertensão / Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol 2010; 95 (1 supl.1): 1-51 7. Kirsztajn GM; Romão Jr JE; Souza E; et al. Doença Renal Crônica (Pré-terapia Renal Substitutiva): Tratamento. Projetos Diretrizes – Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, 2011. 8. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long- term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med. 1993; 329 (14): 977-86. 9.Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998; 317 (7160): 703- 13. 10. Shemesh O; Golbetz H; Kriss JP; et al. Limitations of creatinine as a filtration marker in glomerulopathic patients. Kidney Int 1985; 28: 830-8. 11. Stevens LA; Coresh J; Greene T; et al. Assessing Kidney Function — Measured and Estimated Glomerular Filtration Rate. N Engl J Med 2006; 354: 2473-83. 12. Cockcroft DW; Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976; 16: 31-41. 185 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS 13. Levey AS; Bosch JP; Lewis JB; et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Ann Intern Med 1999; 130: 461-70. 14. Levey AS; Stevens LA; Schmid CH; et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2009; 150: 604-12. 15. Magacho EJC; Pereira AC; Mansur HN; et al. Nomograma para a estimação da Taxa de Filtração Glomerular baseado na Fórmula CKD-EPI. J Bras Nefrol 2012; 34: 313-15. 16. De Jong PE; Curhan PE. Screening, Monitoring, and Treatment of Albuminuria: Public Health Perspectives. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 2120-6. 17. Eckardt KU; Berns JS; Rocco MV; et al. Definition and classification of CKD: the debate should be about patient prognosis–a position statement from KDOQI and KDIGO. Am J Kidney Dis 2009; 53: 915–920. 186 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS 3.7 Anexos Tabela 1. Nomograma para estimativa da taxa de filtração glomerular em mulheres baseado na Equação CKD-EPI Onde: CKD-EPI = Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; mg/dL = miligrama/decilitro; DRC = doença renal crônica; mL/min/m2=mililitro/minuto/metro quadrado. Fonte: Jornal Brasileiro de Nefrologia, 2012.15 187 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Tabela 2. Nomograma para estimativa da taxa filtração glomerular para homens baseado na Equação CKD-EPI Onde: CKD-EPI = Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; mg/dL = miligrama/decilitro; DRC = doença renal crônica; mL/min/m2=mililitro/minuto/metro quadrado. Fonte: Jornal Brasileiro de Nefrologia, 2012.15 188 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Fluxograma 8. Rastreio e diagnóstico da doença renal crônica baseado na taxa de filtração glomerular. Onde: HAS = Hipertensão Arterial Sistêmica; DM = Diabetes Mellitus; DRC = Doença Renal Crônica; EAS = Elementos Anormais e Sedimentos; Pr/Cr = razão de proteinúria e creatinina; TFG = Taxa de Filtração Glomerular (expressa em ml/min/1,73m2). 189 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Fluxograma 9. Rastreio e diagnóstico da doença renal crônica baseado na lesão do parênquima renal Onde: HAS = Hipertensão Arterial Sistêmica; DM = Diabetes Mellitus; DRC = Doença Renal Crônica; EAS = Elementos Anormais e Sedimentos; Pr/Cr = razão de proteinúria e creatinina; TFG = Taxa de Filtração Glomerular (expressa em ml/min/1,73m2). 190 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Quadro 77. Doença renal crônica no hipertenso e diabético – diagnóstico, estadiamento e encaminhamento Onde: DRC = doença renal crônica; TFG = taxa de filtração glomerular; PA = pressão arterial; IMC = índice de massa corporal; mL/min/1,73 m2 = mililitro/minuto/1,73 metros quadrados; mL/min/ano = mililitro/minuto/ano; g/d = grama/dia; g/dia = grama/dia. 191 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS SEÇÃO 4: A Organização da Assistência Os níveis de atenção à saúde primário, secundário e terciário são constituídos por pontos de atenção que integrados fazem parte de uma rede temática de atenção à saúde, juntamente com os sistemas de apoio e logísticos. Para a prevenção do surgimento da HAS, do DM e da DRC e garantia do cuidado integral ao usuário com essas condições crônicas é necessário, entre outras ações, estabelecer as responsabilidades da atenção primária à saúde (APS) e, quando o grau de complexidade dessas enfermidades exigir cuidado especializado, delinear caminhos para a provisão de uma atenção secundária ou terciária. A base para a organização da assistência de uma rede de atenção à saúde de usuários com condições crônicas deve ser a estratificação de risco desses usuários, o que observa um dos mais importantes princípios do SUS: a equidade. Para a SES/MG, a estratificação de risco dos diabéticos na sua rede de atenção dá-se por meio da classificação de seu controle metabólico, especialmente avaliado pelos valores da sua hemoglobina glicada ou glicemia de jejum, como se pode observar no quadro a seguir. Quadro 78. Estratificação de risco dos diabéticos na rede de atenção à saúde da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais Classificação do Controle Metabólico Critério Controle metabólico bom HbA1c < 7% ou Glicemia de jejum < 130 mg/dl Controle metabólico regular HbA1c entre 7% e 9% ou Glicemia de jejum entre130 e 200 mg/dl Controle metabólico ruim HbA1c > 9% ou Glicemia de jejum > 200 mg/dl Onde: HbA1c = hemoglobina glicada; mg = miligrama; dl = decilitros. Fonte: Coordenadoria da Rede de Hipertensão e Diabetes da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. 2012.1 Para fins operacionais, na rede de atenção da SES/MG, as estratificações de risco dos hipertensos e dos indivíduos com DRC encontram-se detalhadas respectivamente nos itens 1.4.2 Estratificação de Risco Cardiovascular e 3.4 Estadiamento da DRC. 192 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS 4.1. Atenção primária à saúde 4.1.1. Competências da atenção primária à saúde A Unidade de APS deve ser a porta de entrada do usuário no SUS. Torna-se importante que as unidades de APS garantam o vínculo do usuário e se responsabilizem pelo acompanhamento de forma eficaz e humanizada, independente do ponto de atenção no qual ele está sendo atendido. Assim sendo, a APS deve ser o centro de comunicação da rede de atenção à saúde, coordenando os fluxos e contra-fluxos do usuário no sistema de saúde.2 A seguir são apresentadas as competências desse nível de atenção, conforme estratificação das condições de saúde abordadas. Quadro 79. Competências da atenção primária à saúde de acordo com a estratificação do hipertenso para o seu risco cardiovascular global Estratificação de risco cardiovascular global Baixo Moderado Alto Competências da APS Realizar ações de promoção à saúde e prevenção de complicações (incluindo atividades educativas para hipertensos cadastrados). Realizar a busca ativa de casos. Realizar o diagnóstico de casos, investigando usuários com fatores de risco. Realizar o cadastramento dos usuários. Realizar a primeira consulta médica para os hipertensos cadastrados. Realizar a estratificação de risco. Realizar o tratamento e acompanhamento dos hipertensos cadastrados, por meio de consultas multiprofissionais e grupos operativos. Realizar o diagnóstico Realizar ações de promoção à saúde e prevenção de complicações (incluindo atividades educativas para hipertensos cadastrados). Realizar a busca ativa de casos. Realizar o diagnóstico de casos, investigando usuários com fatores de risco. Realizar o cadastramento dos usuários. Realizar a primeira consulta médica para os hipertensos cadastrados. Realizar a estratificação de risco. Realizar tratamento e acompanhamento dos hipertensos cadastrados, por meio de consultas multiprofissionais e grupos operativos. Realizar o encaminhamento 193 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS precoce de complicações. Realizar o 1º atendimento de urgência e encaminhamento para outro nível de complexidade, quando pertinente. Elaborar e acompanhar o plano de cuidado. Elaborar e acompanhar o plano de autocuidado apoiado. do usuário para atenção secundária. Realizar o diagnóstico precoce de complicações. Realizar o 1º atendimento de urgência e encaminhamento para outro nível de complexidade, quando pertinente. Cooperar com o plano de cuidado a ser elaborado pela atenção secundária á saúde e acompanhá-lo. Elaborar e acompanhar o plano de autocuidado apoiado, de acordo com as recomendações da atenção secundária. Onde: APS = atenção primária à saúde. Fonte: Coordenadoria da Rede de Hipertensão e Diabetes da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. 2012.1 Quadro 80. Competências da atenção primária à saúde de acordo com a estratificação do diabético para o seu controle metabólico Controle metabólico Bom Regular Ruim Competências da APS Realizar ações de promoção à saúde e prevenção de complicações (incluindo atividades educativas para diabéticos cadastrados). Realizar a busca ativa de casos. Realizar o diagnóstico de casos, investigando usuários com fatores de risco. Realizar o cadastramento dos usuários. Realizar a primeira consulta médica para os usuários cadastrados. Realizar a estratificação de acordo com o controle metabólico. Realizar o tratamento e acompanhamento dos diabéticos cadastrados, por Realizar ações de promoção à saúde e prevenção de complicações, (incluindo atividades educativas para diabéticos cadastrados). Realizar a busca ativa de casos. Realizar o diagnóstico de casos, investigando usuários com fatores de risco. Realizar o cadastramento dos usuários. Realizar a primeira consulta médica para os diabéticos cadastrados. Realizar a estratificação de acordo com o controle metabólico. Realizar o tratamento e acompanhamento dos diabéticos cadastrados, por meio de consultas multiprofissionais e grupos operativos. 194 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS meio de consultas multiprofissionais e grupos operativos. Realizar o diagnóstico precoce de complicações. Realizar o 1º atendimento de urgência e encaminhamento para outro nível de complexidade. Elaborar e acompanhar o plano de cuidado. Elaborar e acompanhar o plano de autocuidado apoiado. Realizar o encaminhamento do usuário para atenção secundária. Realizar o diagnóstico precoce de complicações. Realizar o 1º atendimento de urgência e encaminhamento para outro nível de complexidade. Cooperar com o plano de cuidado a ser elaborado pela atenção secundária à saúde e acompanhá- lo. Elaborar e acompanhar o plano de autocuidado apoiado, de acordo com as recomendações da atenção secundária. Onde: APS = atenção primária à saúde. Fonte: Coordenadoria da Rede de Hipertensão e Diabetes da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. 2012.1 Quadro 81. Competências da atenção primária à saúde de acordo com o estadiamento do usuário com doença renal crônica Estadiamento da DRC Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3A Estágio 3B Estágio 4 Estágio 5 Competências da APS Realizar ações de promoção à saúde e prevenção de complicações (incluindo atividades educativas para usuários com DRC cadastrados). Realizar o diagnóstico de casos, investigando usuários com fatores de risco. Realizar a primeira consulta médica para os usuários cadastrados. Realizar o estadiamento do usuário com DRC. Realizar o tratamento e acompanhamento dos usuários com DRC cadastrados, por meio de consultas multiprofissionais e grupos operativos. Realizar o diagnóstico precoce de complicações. Realizar o 1º atendimento de urgência e encaminhamento para outro nível de complexidade. Elaborar e acompanhar o plano de cuidado. Elaborar e acompanhar o plano de autocuidado apoiado. Realizar ações de promoção à saúde e prevenção de complicações (incluindo atividades educativas para usuários com DRC cadastrados). Realizar o diagnóstico de casos, investigando usuários com fatores de risco. Realizar a primeira consulta médica para os usuários cadastrados. Realizar o estadiamento do usuário com DRC. Realizar o tratamento e acompanhamento dos usuários com DRC cadastrados, por meio de consultas multiprofissionais e grupos operativos. Realizar o encaminhamento do usuário para atenção secundária. Realizar o diagnóstico precoce de complicações. Realizar o 1º atendimento de urgência e encaminhamento para outro nível de complexidade. Cooperar com o plano de cuidado a 195 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS ser elaborado pela atenção secundária à saúde e acompanhá-lo. Elaborar e acompanhar o plano de autocuidado apoiado, de acordo com as recomendações da atenção secundária. Onde: DRC = doença renal crônica; APS = atenção primária à saúde. Fonte: Coordenadoria da Rede de Hipertensão e Diabetes da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. 2012.1 Atribuições gerais dos profissionais da atenção primária à saúde São atribuições gerais de todos os profissionais desse nível de atenção: Realizar o cuidado em saúde da população adscrita, prioritariamente no âmbito da unidade de saúde, no domicílio e nos demais espaços comunitários (escolas, associações, entre outros), quando necessário. Identificar grupos, famílias e indivíduos expostos a riscos para o desenvolvimento da hipertensão e do DM, inclusive aqueles relativos ao trabalho, e atualizar continuamente essas informações, priorizando as situações de maior risco no planejamento local. Garantir a integralidade da atenção por meio da realização de ações de promoção da saúde, prevenção de agravos, ações programáticas e de vigilância à saúde, conforme a necessidade de saúde da população local. Garantir o atendimento à demanda espontânea, quando pertinente. Realizar a escuta qualificada das necessidades dos usuários em todas as ações, proporcionando atendimento humanizado e viabilizando o estabelecimento do vínculo. Responsabilizar-se pela população adscrita, mantendo a coordenação do cuidado mesmo quando esta necessita de atenção em outros serviços do sistema de saúde. Atribuições específicas dos profissionais da atenção primária à saúde Agente comunitário de saúde Esclarecer à comunidade sobre os fatores de risco para as doenças cardiovasculares, DM e DRC, orientando-a sobre as medidas de prevenção. Contribuir para o rastreamento dos fatores de risco para a HAS, DM e DRC em indivíduos com mais de 20 anos, pelo menos uma vez ao ano, mesmo naqueles sem queixa. 196 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Encaminhar para a equipe de enfermagem os usuários rastreados com suspeita de HAS, DM e DRC. Verificar o comparecimento dos usuários às consultas agendadas na Unidade de APS. Registrar na sua ficha de acompanhamento, o diagnóstico médico de HAS, DM e DRC. Colaborar com o monitoramento da execução dos planos de cuidado dos usuários. Perguntar sempre ao usuário se ele está utilizando com regularidade os medicamentos prescritos e se estão sendo seguidas às orientações relacionadas à dieta, atividade física, controle de peso, tabagismo e consumo de bebidas alcoólicas (confirmar tais informações com outros membros da família). Auxiliar o usuário no alcance dos objetivos e metas do tratamento, de acordo com o plano de autocuidado apoiado (níveis pressóricos, controle do peso, níveis de glicemia e de lipídeos, dentre outras). Auxiliar de enfermagem/técnico de enfermagem Orientar as pessoas da comunidade sobre os fatores de risco para o desenvolvimento de HAS, DM e DRC. Orientar a comunidade sobre a importância das mudanças nos hábitos de vida ligados à alimentação, à prática de atividade física, à cessação do tabagismo e ao uso abusivo de álcool. Verificar os valores da glicemia capilar, da pressão arterial, do peso, da altura e de outros parâmetros clínicos pertinentes, em indivíduos provenientes da triagem ou da demanda espontânea da Unidade de Saúde. Executar os procedimentos de enfermagem conforme os protocolos existentes. Registrar informações no prontuário clínico e outras fichas padronizadas e alimentar os sistemas de informação. Cuidar dos equipamentos da unidade, realizar manutenção preventiva e comunicar sobre a necessidade de manutenção corretiva e reparos quando necessário. Orientar as pessoas sobre o uso correto dos medicamentos e insumos prescritos. Colaborar com o monitoramento da execução dos planos de cuidados dos usuários. Auxiliar o usuário no alcance dos objetivos e metas do tratamento, de acordo com o plano de autocuidado apoiado (níveis pressóricos, controle do peso, níveis de glicemia e de lipídeos, dentre outras). 197 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Enfermeiro Desenvolver atividades educativas de promoção à saúde com a comunidade. Desenvolver atividades educativas, individuais ou em grupo, com hipertensos, diabéticos, doentes renais crônicos e seus familiares e cuidadores. Capacitar os auxiliares/técnicos de enfermagem e os agentes comunitários de saúde, supervisionando de forma permanente suas atividades. Realizar consulta de enfermagem de acordo com a periodicidade sugerida nesta linha- guia (item 4.1.2. A atenção programada na atenção primária à saúde). Solicitar exames complementares conforme as diretrizes apresentadas nessa linha- guia (item4.1.2. A atenção programada na atenção primária à saúde), os protocolos de enfermagem e as legislações vigentes. Encaminhar o usuário para consultas com o médico da equipe, conforme periodicidade estabelecida nessa linha-guia (item 4.1.2. A atenção programada na atenção primária à saúde) ou outra necessidade em saúde detectada. Realizar avaliação dos pés do usuário diabético, conforme o preconizado nesta linha- guia (item 4.1.2. A atenção programada na atenção primária à saúde). Realizar outros procedimentos de enfermagem conforme atribuições específicas. Elaborar com a equipe de saúde e acompanhar o plano de cuidados dos usuários com HAS de baixo e moderado risco, com DM com controle metabólico bom e regular e com DRC nos estágios 1, 2 e 3A. Colaborar com o plano de cuidado dos usuários assistidos pela atenção secundária e acompanhá-lo. Elaborar com a equipe de saúde o plano de autocuidado dos usuários. Estabelecer, junto com a equipe, estratégias que possam favorecer a adesão do usuário ao tratamento. Auxiliar o usuário no alcance dos objetivos e metas do tratamento, de acordo com o plano de autocuidado apoiado (níveis pressóricos, controle do peso, níveis de glicemia e de lipídeos, dentre outras). Médico Desenvolver atividades educativas de promoção à saúde com a comunidade. Desenvolver atividades educativas, individuais ou em grupo, com hipertensos, diabéticos, doentes renais crônicos e seus cuidadores. Avaliar a presença de fatores de risco para o desenvolvimento da HAS, DM e DRC. Realizar confirmação diagnóstica dos usuários com essas condições crônicas. Solicitar exames complementares conforme as diretrizes apresentadas nessa linha- guia. 198 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Identificar possíveis lesões em órgãos-alvo e co-morbidades. Estratificar o perfil de risco do usuário. Estabelecer a conduta adequada aos casos, incluindo a terapia pertinente. Encaminhar os usuários com as condições crônicas citadas para os pontos de atenção secundários e terciários, de acordo com os critérios estabelecidos por essa linha-guia. Elaborar com a equipe de saúde e acompanhar o plano de cuidados dos usuários com HAS de baixo e moderado risco, DM com controle metabólico bom e regular e DRC nos estágios 1, 2 e 3A. Colaborar com o plano de cuidado dos usuários assistidos pela atenção secundária e acompanhá-lo. Elaborar com a equipe de saúde o plano de autocuidado dos usuários. Auxiliar o usuário no alcance dos objetivos e metas do tratamento, de acordo com o plano de autocuidado apoiado (níveis pressóricos, controle do peso, níveis de glicemia e de lipídeos, dentre outras). Estabelecer, junto com a equipe, estratégias que possam favorecer a adesão do usuário ao tratamento. Outros profissionais de saúde de nível superior Desenvolver as ações e práticas inerentes a sua competência profissional. 4.1.2 A atenção programada na atenção primária à saúde A atenção programada é uma importante ferramenta de gestão da clínica. Esse instrumento subsidia a organização do processo de trabalho da equipe de saúde e permite a observação dos princípios da eficiência na utilização dos recursos disponíveis e da equidade na atenção aos usuários. A atenção à saúde de forma programada possibilita a adesão ao tratamento e a prevenção das complicações, da ocorrência de agudizações dessas condições crônicas, das hospitalizações e da mortalidade. A programação local dever ser elaborada em cada ponto de atenção à saúde de uma rede de atenção.3 A programação local deve ser feita idealmente com periodicidade anual, utilizando-se os parâmetros de prevalência, programação e assistência expressos nos quadros a seguir. 199 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Parâmetros de prevalência na atenção primária à saúde Para o cálculo da necessidade em saúde dos usuários com HAS, DM e DRC, torna-se necessário conhecer a população alvo, que será estimada por meio dos parâmetros de prevalência apresentados a seguir. Quadro 82. Parâmetros de prevalência total e por estrato da hipertensão arterial sistêmica na atenção primária à saúde Risco cardiovascular global Parâmetro de prevalência Baixo 40% dos hipertensos Moderado 35% dos hipertensos Alto 25% dos hipertensos Total 20% da população de 20 anos e mais Fonte: Coordenadoria da Rede de Hipertensão e Diabetes da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. 2012.4 Quadro 83. Parâmetros de prevalência total e por estrato do diabetes mellitus na atenção primária à saúde Classificação do Controle Metabólico Parâmetro de prevalência Bom 25% dos diabéticos Regular 45% dos diabéticos Ruim 30% diabéticos Total 10% da população de 20 anos e mais Fonte: Coordenadoria da Rede de Hipertensão e Diabetes da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. 2012.4 Quadro 84. Parâmetros de prevalência total e por estrato da doença renal crônica na atenção primária à saúde Estadiamento da DRC Parâmetro de prevalência Estágio 1 30,83% dos doentes renais crônicos Estágio 2 28,33% dos doentes renais crônicos Estágio 3ª 30,83% dos doentes renais crônicos Estágio B 8,33% dos doentes renais crônicos Estágio 4 1,66% dos doentes renais crônicos Estágio 5 0,02 % dos doentes renais crônicos Total 11,6% da população de 20 anos e mais Fonte: Coordenadoria da Rede de Hipertensão e Diabetes da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. 2012.1 200 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Parâmetros de assistência na atenção primária à saúde Os parâmetros mínimos recomendados a seguir levam em consideração as diferentes complexidades das condições abordadas. Os parâmetros assistenciais para os hipertensos e diabéticos são recomendações da SES/MG para a gestão da clínica e foram baseados em evidências e/ou experiências clínicas consensuadas por um grupo multidisciplinar de profissionais de saúde, incluindo médicos especialistas, sanitaristas e representante da Associação Mineira de Médicos de Família e Comunidade. Na APS, os parâmetros assistenciais para os indivíduos com DRC devem observar os parâmetros preconizados para a causa identificada da doença renal, especialmente a HAS e o DM, razão pela qual esses parâmetros não estão explicitados a seguir. Parâmetros de assistência para os usuários com hipertensão arterial sistêmica na atenção primária à saúde Quadro 85. Parâmetros de assistência para os usuários com hipertensão arterial sistêmica, por estrato e procedimento, na atenção primária à saúde Procedimento previsto Estratificação dos usuários Baixo risco cardiovascular global (40% dos usuários) Moderado risco cardiovascular global (35% dos usuários) Alto risco cardiovascular global (25% dos usuários) Consulta médica 2 consultas/ano 3 consultas/ano 3 consultas/ano Consulta de enfermagem 2 consultas/ano 4 consultas/ano 2 consultas/ano Grupo Operativo 4 atividades/ano 4 atividades/ano 4 atividades/ano Visita domiciliar pelo agente comunitário de saúde 12 visitas/ano 12 visitas/ano 12 visitas/ano Eletrocardiograma 1 a cada 3 anos 1 a cada ano 1 a cada ano Fundoscopia 1 a cada 2 anos 1 a cada ano 1 a cada ano Raio X de tórax 1 a cada 2 anos 1 a cada ano 1 a cada ano Fonte: Coordenadoria da Rede de Hipertensão e Diabetes da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2013. 4 201 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Quadro 86. Parâmetros de assistência para os usuários com hipertensão arterial sistêmica, por estrato e exame laboratorial, na atenção primária à saúde Procedimento previsto Estratificação dos usuários Baixo risco cardiovascular global (40% dos usuários) Moderado risco cardiovascular global (35% dos usuários) Alto risco cardiovascular global (25% dos usuários) Glicemia de jejum 1 a cada 3 anos 1 a cada 2 anos 1 a cada ano Creatinina 1 a cada 1 ano 1 a cada ano 1 a cada ano Potássio 1 a cada 1 ano 1 a cada ano 1 a cada ano Colesterol total 1 a cada 2 anos 1 a cada ano 1 a cada ano Colesterol frações 1 a cada 2 anos 1 a cada ano 1 a cada ano Triglicérides 1 a cada 2 anos 1 a cada ano 1 a cada ano Urina rotina 1 a cada 1 ano 1 a cada ano 1 a cada ano Microalbuminúria 1 a cada 2 anos 1 a cada ano 1 a cada ano Hemoglobina ou hematócrito 1 a cada 2 anos 1 a cada ano 1 a cada ano Fonte: Coordenadoria da Rede de Hipertensão e Diabetes da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. 2012.4 Parâmetros de assistência para os usuários com diabetes mellitus na atenção primária à saúde Quadro 87. Parâmetros de assistência para os usuários com diabetes mellitus, por estrato e procedimento, na atenção primária à saúde Procedimento previsto Estratificação dos usuários Controle metabólico bom Controle metabólico regular Controle metabólico ruim Consulta médica 2 consultas/ano 3 consultas/ano 3 consultas/ano Consulta com dentista Conforme avaliação odontológica Conforme avaliação odontológica Conforme avaliação odontológica Consulta de enfermagem 2 consultas/ano 3 consultas/ano 2 consultas/ano 202 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Avaliação do pé diabético 1 avaliação/ano ( o seguimento dependerá do estadiamento do pé) 1 avaliação/ano ( o seguimento dependerá do estadiamento do pé) 1 avaliação/ano( o seguimento dependerá do estadiamento do pé) Grupo Operativo 4 atividades/ano 4 atividades/ano 4 atividades/ano Visita domiciliar pelo agente comunitário de saúde 12 visitas/ano 12 visitas/ano 12 visitas/ano Eletrocardiograma 1 a cada 2 anos 1 a cada ano 1 a cada ano Fundoscopia* 1 a cada 2 anos 1 a cada ano 1 a cada ano * Especialmente na ausência da retinografia sem contraste e com avaliação anterior sem achados significativos. Fonte: Coordenadoria da Rede de Hipertensão e Diabetes da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. 2012.4 Quadro 88. Parâmetros de assistência para os usuários com diabetes mellitus, por estrato e exame laboratorial, na atenção primária à saúde Procedimento previsto Estratificação dos usuários Controle metabólico bom Controle metabólico regular Controle metabólico ruim Glicemia capilar na UBS 4 a cada ano 15 a cada ano 30 a cada ano Glicemia de jejum 2 a cada ano 3 a cada ano 4 a cada ano Glicemia pós prandial 2 a cada ano 3 a cada ano 4 a cada ano Hemoglobina glicosilada 2 a cada ano 3 a cada ano 4 a cada ano Creatinina 1 a cada ano 1 a cada ano 1 a cada ano Colesterol total 1 a cada 2 anos 1 a cada ano 1 a cada ano Colesterol frações 1 a cada 2 anos 1 a cada ano 1 a cada ano Triglicerídes 1 a cada 2 anos 1 a cada ano 1 a cada ano Urina rotina 1 a cada ano 1 a cada ano 1 a cada ano Microalbuminúria 1 a cada ano 1 a cada ano 1 a cada ano Potássio 1 a cada 1 ano 1 a cada ano 1 a cada ano Onde: UBS = Unidade básica de saúde. Fonte: Coordenadoria da Rede de Hipertensão e Diabetes da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. 2012.4 203 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS 4.2 Atenção secundária à saúde Evidências robustas sugerem que o atendimento especializado aos usuários com condições crônicas deve ser submetido a um processo de regulação que garanta aos usuários com maior complexidade o acesso oportuno e de qualidade aos pontos de atenção desse nível. Os serviços de atendimento especializado devem estar organizados de forma a propiciar interconsultas a esses usuários mais complexos. Entretanto, registra-se novamente que o papel de coordenação do cuidado, mesmo dos hipertensos, diabéticos e usuários com DRC de maior complexidade, deve ser executado pela APS. Em nível da atenção secundária à saúde (ASS), a SES/MG está estrategicamente estruturando pontos de atenção especializados para o controle da HAS, do DM e do DRC por meio da implantação dos Centros Hiperdia Minas (CHDM) nas regiões de saúde do Estado. Esses centros visam dar suporte às ações ambulatoriais consideradas prioritárias para a rede temática. Assim, esses pontos devem estar organizados de maneira integrada à atenção primária e à atenção terciária, por meio do sistema de referência e contra-referência. Os CHDM têm como objetivos principais em sua população alvo: reduzir a mortalidade por HAS, DM, DCV e DRC; reduzir as complicações preveníveis por essas enfermidades e melhorar a qualidade de vida dos usuários com essas condições crônicas. Além de prestar assistência especializada ao seu público alvo (definidos como os usuários com essas condições crônicas e que tenham maior complexidade), os outros objetivos específicos dos CHDM são: supervisionar a atenção prestada a esses usuários pelo nível primário de assistência à saúde; promover educação permanente aos profissionais de saúde envolvidos na atenção primária e secundária à saúde e fomentar pesquisas científicas e operacionais relacionadas às condições crônicas citadas.5 Esses centros são implantados prioritariamente nos municípios-pólo de regiões de saúde. Por economia de escopo e de escala, apresentam-se comumente integrados a outros centros de atenção secundária e têm como público-alvo a população do município-pólo e dos respectivos municípios que compõem a região de saúde. Com relação à carteira de serviços, levando-se em consideração a rede de saúde existente, os recursos disponíveis e o número de especialistas que atuam em Minas Gerais, definiu-se que os CHDM podem ser de carteira básica ou de carteira ampliada, conforme os quadros apresentados a seguir. 204 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Quadro 89. Atendimentos e exames disponíveis nos Centros Hiperdia Minas de carteira básica Atendimentos Exames Cardiologia Endocrinologia Enfermagem, incluindo pé diabético Nutrição Assistente Social Psicologia Eletrocardiografia Teste ergométrico Holter 24 horas Ecocardiografia MAPA Retinografia sem contraste Doppler vascular portátil Onde: MAPA = Monitorização ambulatorial da pressão arterial. Fonte: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2006.5 Quadro 90. Atendimentos e exames/procedimento disponíveis nos Centros Hiperdia Minas de carteira ampliada Atendimentos Exames/procedimento Cardiologia Endocrinologia Enfermagem, incluindo pé diabético Nutrição Assistente Social Psicologia Angiologia* Nefrologia* Oftalmologia* Eletrocardiografia Teste ergométrico Holter 24 horas Ecocardiografia MAPA Retinografia sem contraste Retinografia com contraste** Fotocoagulação a laser** Doppler vascular portátil * Pelo menos uma desses atendimentos estará presente no Centro de carteira ampliada. ** Exame e procedimento disponíveis apenas nos Centros Hiperdia Minas com oftalmologista. Onde: MAPA = Monitorização ambulatorial da pressão arterial. Fonte: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2006. 5 4.2.1. Parâmetros de assistência na atenção secundária à saúde No quadro a seguir são apresentados alguns parâmetros de assistência, por procedimento/exame, preconizados pela SES/MG no cuidado de usuários com hipertensão arterial sistêmica de alto grau de risco cardiovascular e diabetes mellitus com controle metabólico ruim na atenção secundária à saúde de sua rede. Deve-se ressaltar que a parametrização proposta para a rede temática da SES/MG, tanto em nível da APS quanto da ASS, está indicada mediante a prática exitosa do modelo de atenção às 205 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS condições crônicas para o SUS, o qual tem se mostrado eficaz, efetivo e eficiente no controle dos usuários com essas condições.6 Quadro 91. Parâmetros de assistência para os usuários com hipertensão arterial sistêmica de alto risco cardiovascular e diabetes mellitus com controle metabólico ruim na atenção secundária à saúde da rede da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais Procedimento/exame previsto Estratificação dos usuários Hipertenso de alto risco cardiovascular (25% dos usuários) Diabéticos com controle metabólico ruim (30% dos usuários) Consulta de cardiologia 3 consultas/ano 1 consulta/ano Consulta de endocrinologia ___ 3 consultas/ano Consulta de oftalmologia 1 consulta a cada ano 1 consulta a cada ano Consulta de nefrologia 3 consultas/ano somente para os hipertensos com DRC em estágios 3B,4 e 5 3 consultas/ano somente para os diabéticos com DRC em estágios 3B,4 e 5 Consulta de angiologia 1 consulta a cada ano 1 consulta a cada ano Consulta de enfermagem 2 consultas/ano 2 consultas/ano Avaliação do pé diabético (de acordo com o estadiamento do pédiabético) 1 avaliação/ano 1 avaliação/ano Consulta de nutrição 2 consulta/ano 2 consulta/ano Atendimento de psicologia 4 consultas/ano para 50% dos usuários 4 consultas/ano para 50% dos usuários Assistente Social 4 consultas/ano para 25% dos usuários 4 consultas/ano para 25% dos usuários MAPA 1 exame a cada 2 anos 1 exame a cada 4 anos HOLTER 1 exame a cada 4 anos 1 exame a cada 5 anos Eletrocardiograma 2 por ano 1 por ano Teste de esforço 1 exame a cada 2 anos 1 exame a cada 4 anos, para usuários sem eventos agudos (75%) e 1 exame a cada 2 anos, para usuários com eventos agudos (25%) Ecocardiograma 1 a cada 2 anos 1 exame a cada 5 anos, para usuários sem eventos agudos (75%) e 1 exame a cada 2 anos, para usuários com eventos agudos (25%) Fundoscopia* 1 exame a cada 2 anos 1 exame a cada 2 anos Retinografia sem contraste 1 a cada 2 anos 1 a cada 2 anos 206 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Retinografia com contraste 1 a cada 5 anos 1 a cada 3 anos Fotocoagulação a laser De acordo com a avaliação do oftalmologista De acordo com a avaliação do oftalmologista * Especialmente na ausência da retinografia sem contraste e com avaliação anterior sem achados significativos. Onde: DRC = doença renal crônica; MAPA = monitorização ambulatorial da pressão arterial. Fonte: Coordenadoria da Rede de Hipertensão e Diabetes da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. 2012.4 Caso o usuário diabético com controle metabólico ruim também seja um hipertenso de alto grau de risco cardiovascular deverá ser observada a programação dos procedimentos/exames com a maior freqüência proposta para esses diabéticos e hipertensos. 207 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS 4.2.2. Critérios de encaminhamento de hipertensos, diabéticos e usuários com doença renal crônica para atendimento especializado na rede da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais A SES/MG recomenda que os usuários com condições crônicas abordadas nesta linha-guia que apresentem os critérios a seguir sejam referenciados para os CHDM ou outros serviços de atenção secundária, na ausência da cobertura desses. Quadro 92. Critérios de encaminhamento para os Centros Hiperdia Minas por condição de saúde Hipertensão arterial sistêmica - Usuário com HAS de alto grau de risco cardiovascular global. - Usuário com HAS Resistente. - Usuário com suspeita de HAS Secundária. Diabetes mellitus - Usuário com DM tipo 1. - Usuário com DM tipo 2, nos seguintes casos: - uso de insulina + controle metabólico ruim. - uso de antidiabético oral em dose plena + controle metabólico ruim + insulinização impossível de ser realizada na APS. - usuário recém-diagnosticado + indicação de insulinização (glicemia acima de 300mg/dl) + insulinização impossível de ser realizada na APS. - Usuário com DM tipo 1 ou tipo 2 com alterações de sensibilidade protetora plantar nos pés, detectadas pelas unidades de APS, por meio do teste de monofilamento de 10 gramas. Doença renal crônica - Usuário hipertenso e/ou diabético com nefropatia nos seguintes casos: - estágio 3B de nefropatia. - estágio 4 de nefropatia. - estágio 5 de nefropatia. - Usuário hipertenso e/ou diabético com perda anual da filtração glomerular estimada 5 mL/min/ano (FGe inicial – FGe final/número de meses de observação X 12). - Usuário hipertenso e/ou diabético com proteinúria >1,0 g/dia ou proteinúria <1,0 g/dia + hematúria. - Usuário hipertenso e/ou diabético com aumento abrupto da creatinina sérica (30%). - Usuário hipertenso e/ou diabético com diminuição de 25% da filtração glomerular estimada ao iniciar alguma medicação que bloqueie o eixo renina-angiotensina-aldosterona. Onde: HAS = Hipertensão arterial sistêmica; DM = Diabetes mellitus; APS = atenção primária à saúde; FGe = Filtração glomerular. Fonte: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2010 5 e Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2011.7 208 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Deve-se ressaltar que os critérios de encaminhamento apresentados refletem a consolidação de evidências científicas realizada por grupo técnico específico coordenado pela SES/MG e de aspectos operacionais da rede temática em questão. Os critérios expostos são diretrizes periodicamente revistas. 4.3. O Sistema de informação gerencial O sistema de informação deve possibilitar o gerenciamento da atenção integral à saúde, por meio do monitoramento do atendimento dos usuários com HAS e DM ao longo de todo o sistema de saúde e da retroalimentação das equipes de saúde, através de um processo dinâmico e contínuo de comunicação. Para viabilizar o monitoramento, é de fundamental importância que, em todos os atendimentos voltados para os usuários com HAS e DM, os profissionais preencham adequadamente os registros. 4.3.1. O Pacto pela Saúde O Pacto pela Saúde 2006 determina as prioridades para a construção das políticas de saúde nacional e regionais, definindo as responsabilidades sanitárias dos gestores municipais, estaduais e federal. O Pacto pela Saúde tem três componentes: o Pacto pela Vida, o Pacto de Gestão e o Pacto em Defesa do SUS.8 O Pacto pela Vida reforça no SUS o movimento da gestão pública pelo alcance dos resultados, estabelece um conjunto de compromissos sanitários considerados de grande relevância, pactuados nas 3 instâncias de governo, a serem implementados pelos entes federados. Esses compromissos deverão ser efetivados pela rede do SUS, de forma a garantir o alcance das metas pactuadas.8 Dentre os objetivos e metas prioritárias do Pacto pela Vida, destacam-se – em relação ao controle da HAS, DM e DRC – a atenção à saúde ao idoso, promoção da saúde e especialmente o fortalecimento da atenção básica.9 209 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS 4.3.2. Os sistemas de informação em saúde relacionados ao controle da hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos O SIS-Hiperdia é um sistema informatizado do Ministério da Saúde que permite cadastrar e acompanhar os usuários com HAS e/ou DM, captados e vinculados às unidades de saúde do SUS, gerando informações para profissionais e gestores das Secretarias Municipais, Estaduais e Ministério da Saúde. O registro com entrada única do indivíduo permite sua identificação e o vincula à equipe cuidadora, que poderá registrar múltiplos dados iniciais e subseqüentes, permitindo gerar informações do desempenho e dos resultados clínicos.10 A alimentação e manutenção do cadastro no sistema SIS Hiperdia é de responsabilidade do Gestor Municipal – Secretaria Municipal de Saúde. Os municípios devem realizar o cadastro a partir da Unidade de APS, sendo que esses dados são enviados diretamente para o Ministério da Saúde.10 Sistema Integrado de Gerenciamento de Assistência Farmacêutica O Sistema Integrado de Gerenciamento de Assistência Farmacêutica (SIGAF) da SES/MG é um software que gerencia a distribuição dos insumos e que contem informações que podem auxiliar no processo de gestão de saúde da SES/MG e dos municípios. Esse sistema apresenta registros relacionados aos usuários com HAS e DM que recebem insumos pelo SUS.11 O cadastro nesse sistema é nominal e possibilita o registro de dados como sexo, idade, histórico familiar, tipo e quantidade de insumos utilizados e presença de fatores de risco como tabagismo e etilismo. Sistema de Informação da Atenção Básica O Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) é um sistema informativo do Ministério da Saúde de acompanhamento das ações realizadas na APS, que permite às diferentes esferas de gestão a realização de avaliações, fornecendo subsídios para as decisões estratégicas das políticas públicas. No que se refere às informações relacionadas aos usuários com HAS e DM, esse sistema registra o número de hipertensos e diabéticos cadastrados e o número dos usuários acompanhados com essas condições crônicas.12 210 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS 4.4 Referências 1. Coordenadoria da Rede de Hipertensão e Diabetes da Secretaria de Estado de Minas Gerais. Estratificação de risco. 2012 [acesso em 10 Jan 2012]. Disponível em: http://www.saude.mg.gov.br/politicas_de_saude/hiperdia-minas 2. Mendes EV. As Redes de Atenção à Saúde: revisão bibliográfica, fundamentos, conceito e elementos constitutivos. “In”: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2ª edição. Brasil: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011. 61-208. 3. Mendes EV. As mudanças na atenção à saúde e a gestão da clínica. “In”: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2ª edição. Brasil: Organização Pan-Americana
Mais conteúdos dessa disciplina
professor_historia_CORTADAS E COLUNAS SEM LINHA DIVISORIA- Liderança e Planejamento Empresarial
- gera um pdf de uma pagina sobre a revolucao indust
- 16-REVOLUCAO FRANCESA v2
- Título não encontrado
- Título não encontrado - Resumo
- Interdição Empresarial e Curadoria
- ESTRUTURA DO PODER JUDICIÁRIO
- ESPÉCIES DE INCONSTITUCIONALIDADE