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MED RESUMOS 2012 ARLINDO UGULINO NETTO MEDICINA – P3 – 2008.2 m e d _ r e s u m o s @ h o t m a i l . c o m NEUROANATOMIA REFERNCIAS 1. Material baseado nas aulas do Professor Stenio A. Sarmento e Christian Diniz na Faculdade de Medicina Nova Esperana durante o perodo letivo de 2008.2. 2. MACHADO, A. Neuroanatomia funcional. 2004. Ed. Atheneu. So Paulo. 3. SNELL, Richard. Neuroanatomia Clnica para Estudantes de Medicina; Editora Guanabara Koogan; 5 edio; 2001. 4. MENESES, Murilo S. Neuroanatomia aplicada. 2 ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2006. 5. NITRINI, Ricardo; BACHESCHI, Luiz Alberto. A Neurologia que Todo Medico Deve Saber. 2 ed. So Paulo : Editora Atheneu, 2008. 6. SCH NKE, Michael et al. Prometheus, atlas de anatomia: cabea e neuroanatomia. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2007. 7. NETTER, Frank. Atlas of Human Anatomy. Elsevier; 4 edio; 2006. 8. SOBOTTA, J; BECKER. Sobotta – Atlas de Anatomia Humana. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 22a. Ed., 2006. 9. Arlindo Ugulino Netto; Julianna Adijuto de Oliveira; Roberto Guimares Maia†; Stnio Abrantes Sarmento. Novo modelo esquemtico de ncleos da base para compreenso dos distrbios do movimento no estudo da neuroanatomia e da neurologia. O Anatomista - Ano 2, Volume 3, 2011. Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 1 MED RESUMOS 2012 N E T T O , A r l i n d o U g u l i n o . NEUROANATOMIA I N T R O D U Ç Ã O À N E U R O A N A T O M I A E N E U R O F I S I O L O G I A O s i s t e m a n e r v o s o ( S N ) é u m a p a r e l h o ú n i c o d o p o n t o d e v i s t a f u n c i o n a l : o s i s t e m a n e r v o s o e o s i s t e m a e n d ó c r i n o c o n t r o l a m a s f u n ç õ e s d o c o r p o p r a t i c a m e n t e s o z i n h o s . A l é m d a s f u n ç õ e s c o m p o r t a m e n t a i s e m o t o r a s , o s i s t e m a n e r v o s o r e c e b e m i l h õ e s d e e s t í m u l o s a p a r t i r d o s d i f e r e n t e s ó r g ã o s s e n s o r i a i s e , e n t ã o , i n t e g r a , t o d o s e l e s , p a r a d e t e r m i n a r r e s p o s t a s a s e r e m d a d a s p e l o c o r p o , p e r m i t i n d o a o i n d i v í d u o a p e r c e p ç ã o e i n t e r a ç ã o c o m o m u n d o e x t e r n o e c o m o p r ó p r i o o r g a n i s m o . D e f a t o , o s i s t e m a n e r v o s o é b a s i c a m e n t e c o m p o s t o p o r c é l u l a s e s p e c i a l i z a d a s , c u j a f u n ç ã o é r e c e b e r o s e s t í m u l o s s e n s o r i a i s e t r a n s m i t i - l o s p a r a o s ó r g ã o s e f e t o r e s , t a n t o m u s c u l a r e s c o m o g l a n d u l a r e s . O s e s t í m u l o s s e n s o r i a i s q u e s e o r i g i n a m n o e x t e r i o r o u n o i n t e r i o r d o c o r p o s ã o c o r r e l a c i o n a d o s d e n t r o d o s i s t e m a n e r v o s o , e o s i m p u l s o s e f e r e n t e s s ã o c o o r d e n a d o s , d e m o d o q u e o s ó r g ã o s e f e t o r e s a t u a m h a r m o n i o s a m e n t e , e m c o n j u n t o , p a r a o b e m e s t a r d o i n d i v í d u o . A i n d a m a i s , o s i s t e m a n e r v o s o d a s e s p é c i e s s u p e r i o r e s t e m a c a p a c i d a d e d e a r m a z e n a r a s i n f o r m a ç õ e s s e n s o r i a i s r e c e b i d a s d u r a n t e a s e x p e r i ê n c i a s a n t e r i o r e s . E m r e s u m o , d e n t r e a s p r i n c i p a i s f u n ç õ e s d o s i s t e m a n e r v o s o , p o d e m o s d e s t a c a r : R e c e b e r i n f o r m a ç õ e s d o m e i o i n t e r n o e e x t e r n o ( f u n ç ã o s e n s o r i a l ) A s s o c i a r e i n t e r p r e t a r i n f o r m a ç õ e s d i v e r s a s ( f u n ç ã o c o g n i t i v a ) O r d e n a r a ç õ e s e r e s p o s t a s ( f u n ç ã o m o t o r a ) C o n t r o l e d o m e i o i n t e r n o ( d e v i d o a s u a r e l a ç ã o c o m o s i s t e m a e n d ó c r i n o ) M e m ó r i a e a p r e n d i z a d o ( f u n ç ã o c o g n i t i v a a v a n ç a d a ) DIVISES DO SISTEMA NERVOSO D o p o n t o d e v i s t a a n a t ô m i c o , p o d e m o s d i v i d i r o s i s t e m a n e r v o s o e m d u a s g r a n d e s p a r t e s : o s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l ( S . N . C . ) e o s i s t e m a n e r v o s o p e r i f é r i c o ( S . N . P . ) . O p r i m e i r o r e ú n e a s e s t r u t u r a s s i t u a d a s d e n t r o d o c r â n i o ( e n c é f a l o ) e d a c o l u n a v e r t e b r a l ( m e d u l a e s p i n a l ) , e n q u a n t o o s e g u n d o r e ú n e a s e s t r u t u r a s d i s t r i b u í d a s p e l o o r g a n i s m o ( n e r v o s , p l e x o s e g â n g l i o s p e r i f é r i c o s ) . J á d o p o n t o d e v i s t a f u n c i o n a l , o s i s t e m a n e r v o s o d e v e s e r d i v i d i d o e m s i s t e m a n e r v o s o s o m á t i c o ( S . N . S . ) e s i s t e m a n e r v o s o a u t o n ô m i c o ( S . N . A . ) , d e m o d o q u e o p r i m e i r o e s t á r e l a c i o n a d o c o m f u n ç õ e s s u b m e t i d a s a c o m a n d o s c o n s c i e n t e s ( s e j a m m o t o r e s o u s e n s i t i v o s , e s t a n d o r e l a c i o n a d o c o m r e c e p t o r e s s e n s i t i v o s e c o m m ú s c u l o s e s t r i a d o s e s q u e l é t i c o s ) e o s e g u n d o , p o r s u a v e z , e s t á r e l a c i o n a d o c o m a i n e r v a ç ã o i n c o n s c i e n t e d e g l â n d u l a s , m ú s c u l o c a r d í a c o e m ú s c u l o l i s o . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 2 D I V I S à O A N A T Ô M I C A D O S I S T E M A N E R V O S O 1 . S i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l ( S N C ) . A n a t o m i c a m e n t e , d e n o m i n a - s e s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l o u n e u r o e i x o o c o n j u n t o r e p r e s e n t a d o p e l o e n c é f a l o e p e l a m e d u l a e s p i n h a l d o s v e r t e b r a d o s . F o r m a , j u n t o a o s i s t e m a n e r v o s o p e r i f é r i c o , o s i s t e m a n e r v o s o c o m o u m t o d o , e t e m p a p e l f u n d a m e n t a l n o c o n t r o l e d o s s i s t e m a s d o c o r p o . D e n o m i n a - s e e n c é f a l o a p a r t e d o S N C c o n t i d a n o i n t e r i o r d a c a i x a c r a n i a n a , e m e d u l a e s p i n h a l a p a r t e q u e c o n t i n u a a p a r t i r d o e n c é f a l o n o i n t e r i o r d o c a n a l v e r t e b r a l . 1 . 1 . E n c é f a l o : c o r r e s p o n d e a o c o n j u n t o d e c é r e b r o , t r o n c o e n c e f á l i c o e c e r e b e l o ( o u s e j a , t o d a s a s e s t r u t u r a s d o S N l o c a l i z a d a s d e n t r o d a c a i x a c r a n i a n a ) . 1 . 1 . 1 . C é r e b r o ( t e l e n c é f a l o + d i e n c é f a l o ) 1 . 1 . 1 . 1 . T e l e n c é f a l o : o t e l e n c é f a l o é d i v i d i d o e m d o i s h e m i s f é r i o s c e r e b r a i s b a s t a n t e d e s e n v o l v i d o s e c o n s t i t u í d o s p o r g i r o s e s u l c o s q u e a b r i g a m o s c e n t r o s m o t o r e s , s e n s i t i v o s e c o g n i t i v o s . E s t r u t u r a l m e n t e , o t e l e n c é f a l o é f o r m a d o p e l o c ó r t e x c e r e b r a l , s i s t e m a l í m b i c o e n ú c l e o s d e b a s e . N ú c l e o s d a b a s e : c o n j u n t o s d e c o r p o s d e n e u r ô n i o s l o c a l i z a d o s n a b a s e d o t e l e n c é f a l o r e s p o n s á v e i s p o r m e d i a r s i n a i s e s t i m u l a d o r e s o r i u n d o s d o c ó r t e x e q u e p r a e l e s e d i r i g e d e v o l t a , p r i n c i p a l m e n t e d o p o n t o d e v i s t a m o t o r . S i s t e m a L í m b i c o : c o n j u n t o d e e s t r u t u r a s t e l e n c e f á l i c a s r e l a c i o n a d a s c o m e m o ç õ e s , m e m ó r i a e c o n t r o l e d o s i s t e m a n e r v o s o a u t o n ô m i c o . C ó r t e x c e r e b r a l : c o n s i s t e n o m a n t o d e c o r p o s d e n e u r ô n i o s q u e r e v e s t e t o d o o t e l e n c é f a l o p e r i f e r i c a m e n t e , d i s t r i b u i n d o - s e a o l o n g o d o s d o i s h e m i s f é r i o s : d i r e i t o ( n ã o v e r b a l ) e e s q u e r d o ( v e r b a l ) . T a i s n e u r ô n i o s c o r t i c a i s e s t ã o d i s p o s t o s e m c a m a d a s e , a d e p e n d e r d e s u a l o c a l i z a ç ã o n o t e l e n c é f a l o , s ã o r e s p o n s á v e i s p e l a m o t r i c i d a d e , s e n s i b i l i d a d e , l i n g u a g e m ( p a r t e m o t o r a e c o m p r e e n s ã o ) , m e m ó r i a , e t c . C a d a h e m i s f é r i o é c o n s t i t u í d o d e c i n c o l o b o s : F r o n t a l , P a r i e t a l , T e m p o r a l , O c c i p i t a l e L o b o d a í n s u l a ( e s t a d i v i s ã o n ã o s e f a z d o p o n t o d e v i s t a f u n c i o n a l ; é m e r a m e n t e a n a t ô m i c a , s e n d o a t r i b u í d a d e a c o r d o c o m a r e l a ç ã o d a r e s p e c t i v a r e g i ã o d o t e l e n c é f a l o c o m o s o s s o s d o c r â n i o ) . O B S 1 : O c o r p o c a l o s o é f o r m a d o p o r u m c o n j u n t o d e f i b r a s ( c o m i s s u r a ) q u e e s t a b e l e c e a c o m u n i c a ç ã o e n t r e o s h e m i s f é r i o s , c o n e c t a n d o e s t r u t u r a s c o m p a r á v e i s d e c a d a l a d o . P e r m i t e q u e e s t í m u l o s r e c e b i d o s e m u m l a d o s e j a m p r o c e s s a d o s e m a m b o s o s h e m i s f é r i o s o u e x c l u s i v a m e n t e n o h e m i s f é r i o o p o s t o . A l é m d i s s o , a u x i l i a n a c o o r d e n a ç ã o e h a r m o n i a e n t r e o s c o m a n d o s m o t o r e s o r i u n d o s d o s d o i s h e m i s f é r i o s . O B S ² : A i n f o r m a ç ã o s e n s o r i a l é e n v i a d a p a r a h e m i s f é r i o s o p o s t o s . O p r i n c í p i o b á s i c o é a o r g a n i z a ç ã o c o n t r a l a t e r a l , d e m o d o q u e a m a i o r i a d o s e s t í m u l o s s e n s o r i a i s c h e g a a o c ó r t e x c o n t r a l a t e r a l c r u z a n d o a o l o n g o d a s v i a s a s c e n d e n t e s q u e o s c o n d u z i u . C o m o n a v i s ã o , o c o r r e o c r o s s o v e r v i s u a l : o c a m p o d e v i s ã o e s q u e r d o é p r o j e t a d o n o l o b o o c c i p i t a l d i r e i t o ; o c a m p o v i s u a l d i r e i t o é p r o j e t a d o p a r a o l o b o e s q u e r d o . O u t r o s s e n t i d o s f u n c i o n a m s e m e l h a n t e m e n t e . B e m c o m o o c o r r e n o q u e d i z r e s p e i t o à s á r e a s m o t o r a s : o h e m i s f é r i o d i r e i t o c o n t r o l a o l a d o e s q u e r d o d o c o r p o e o h e m i s f é r i o e s q u e r d o c o n t r o l a o d i r e i t o , u m a v e z q u e a s f i b r a s m o t o r a s o r i u n d a s d o c ó r t e x m o t o r d e u m l a d o c r u z a m p a r a o l a d o o p o s t o a o n í v e l d o b u l b o n a c h a m a d a d e c u s s a ç ã o d a s p i r â m i d e s . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 3 1 . 1 . 1 . 2 . D i e n c é f a l o : á r e a l o c a l i z a d a n a t r a n s i ç ã o e n t r e o t r o n c o e n c e f á l i c o e o t e l e n c é f a l o , s e n d o s u b d i v i d i d o e m h i p o t á l a m o , t á l a m o , e p i t á l a m o e s u b t á l a m o . T o d a s a s m e n s a g e n s s e n s o r i a i s , c o m e x c e ç ã o d a s p r o v e n i e n t e s d o s r e c e p t o r e s d o o l f a t o , p a s s a m p e l o t á l a m o ( e m e t a t á l a m o ) a n t e s d e a t i n g i r o c ó r t e x c e r e b r a l . T á l a m o : é u m a m a s s a o v ó i d e p r e d o m i n a n t e m e n t e c o m p o s t a p o r s u b s t â n c i a c i n z e n t a l o c a l i z a d a n o d i e n c é f a l o e q u e c o r r e s p o n d e à m a i o r p a r t e d a s p a r e d e s l a t e r a i s d o t e r c e i r o v e n t r í c u l o e n c e f á l i c o . O t á l a m o a t u a c o m o e s t a ç ã o r e t r a n s m i s s o r a d e i m p u l s o s n e r v o s o s p a r a o c ó r t e x c e r e b r a l . H i p o t á l a m o : t a m b é m c o n s t i t u í d o p o r s u b s t â n c i a c i n z e n t a , é o p r i n c i p a l c e n t r o i n t e g r a d o r d a s a t i v i d a d e s d o s ó r g ã o s v i s c e r a i s ( s i s t e m a n e r v o s o a u t ô n o m o ) , s e n d o u m d o s p r i n c i p a i s r e s p o n s á v e i s p e l a h o m e o s t a s e c o r p o r a l . E l e f a z l i g a ç ã o e n t r e o s i s t e m a n e r v o s o / l í m b i c o e o s i s t e m a e n d ó c r i n o / v i s c e r a l , a t u a n d o n a a t i v a ç ã o d e d i v e r s a s g l â n d u l a s e n d ó c r i n a s . E p i t á l a m o : c o n s t i t u i a p a r e d e p o s t e r i o r d o t e r c e i r o v e n t r í c u l o e n e l e , e s t á l o c a l i z a d a a g l â n d u l a p i n e a l . 1 . 1 . 2 . C e r e b e l o : s i t u a d o p o s t e r i o r m e n t e a o t r o n c o e n c e f á l i c o e i n f e r i o r m e n t e a o l o b o o c c i p i t a l , o c e r e b e l o é , p r i m a r i a m e n t e , u m c e n t r o r e s p o n s á v e l p e l o c o n t r o l e e a p r i m o r a m e n t o ( c o o r d e n a ç ã o ) d o s m o v i m e n t o s p l a n e j a d o s e i n i c i a d o s p e l o c ó r t e x m o t o r ( o c e r e b e l o e s t a b e l e c e i n ú m e r a s c o n e x õ e s c o m o c ó r t e x m o t o r e c o m a m e d u l a e s p i n h a l ) . A s s i m , o c e r e b e l o r e l a c i o n a - s e c o m o s a j u s t e s d o s m o v i m e n t o s , e q u i l í b r i o , p o s t u r a , t ô n u s m u s c u l a r e , s o b r e t u d o , c o o r d e n a ç ã o m o t o r a . O c e r e b e l o , f u n d a m e n t a l m e n t e , a p r e s e n t a a s s e g u i n t e s e s t r u t u r a s f u n d a m e n t a i s : n ú c l e o s c e r e b e l a r e s p r o f u n d o s e c ó r t e x c e r e b e l a r . 1 . 1 . 3 . T r o n c o e n c e f á l i c o : o t r o n c o e n c e f á l i c o i n t e r p õ e - s e e n t r e a m e d u l a e o d i e n c é f a l o , s i t u a n d o - s e v e n t r a l m e n t e a o c e r e b e l o . P o s s u i t r ê s f u n ç õ e s g e r a i s : ( 1 ) r e c e b e i n f o r m a ç õ e s s e n s i t i v a s d e e s t r u t u r a s c r a n i a n a s e c o n t r o l a a m a i o r i a d a s f u n ç õ e s m o t o r a s e v i s c e r a i s r e f e r e n t e s a e s t r u t u r a s d a c a b e ç a ; ( 2 ) c o n t é m c i r c u i t o s n e r v o s o s q u e t r a n s m i t e m i n f o r m a ç õ e s d a m e d u l a e s p i n h a l a t é o u t r a s r e g i õ e s e n c e f á l i c a s e , e m d i r e ç ã o c o n t r á r i a , d o e n c é f a l o p a r a a m e d u l a e s p i n h a l ( l a d o e s q u e r d o d o c é r e b r o c o n t r o l a o s m o v i m e n t o s d o l a d o d i r e i t o d o c o r p o e v i c e - v e r s a ) ; ( 3 ) r e g u l a a a t e n ç ã o , f u n ç ã o e s t a q u e é m e d i a d a p e l a f o r m a ç ã o r e t i c u l a r ( a g r e g a ç ã o m a i s o u m e n o s d i f u s a d e n e u r ô n i o s d e t a m a n h o s e t i p o s d i f e r e n t e s , s e p a r a d o s p o r u m a r e d e d e f i b r a s n e r v o s a s q u e o c u p a a p a r t e c e n t r a l d o t r o n c o e n c e f á l i c o ) . A l é m d e s t a s t r ê s f u n ç õ e s g e r a i s , a s v á r i a s d i v i s õ e s d o t r o n c o e n c e f á l i c o d e s e m p e n h a m f u n ç õ e s m o t o r a s e s e n s i t i v a s e s p e c í f i c a s . O t r o n c o e n c e f á l i c o é s u b d i v i d i d o e m b u l b o , p o n t e e m e s e n c é f a l o . 1 . 2 . M e d u l a E s p i n a l : c o r r e s p o n d e à p o r ç ã o a l o n g a d a d o s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l , e s t a b e l e c e n d o a s m a i o r e s l i g a ç õ e s e n t r e o S N C e o S N P . E s t á a l o j a d a n o i n t e r i o r d a c o l u n a v e r t e b r a l , a o l o n g o d o c a n a l v e r t e b r a l , d i s p o n d o - s e n o e i x o c r â n i o - c a u d a l . E l a s e i n i c i a a o n í v e l d o f o r a m e m a g n o e t e r m i n a n a a l t u r a e n t r e a p r i m e i r a e s e g u n d a v é r t e b r a l o m b a r n o a d u l t o , a t i n g i n d o e n t r e 4 4 e 4 6 c m d e c o m p r i m e n t o , p o s s u i n d o d u a s i n t u m e s c ê n c i a s , u m a c e r v i c a l e o u t r a l o m b a r ( q u e m a r c a m a l o c a l i z a ç ã o d o s g r a n d e s p l e x o s n e r v o s o s : b r a q u i a l e l o m b o s s a c r a l ) . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 4 2 . S i s t e m a n e r v o s o p e r i f é r i c o ( S N P ) O s i s t e m a n e r v o s o p e r i f é r i c o é c o n s t i t u í d o p o r e s t r u t u r a s l o c a l i z a d a s f o r a d o n e u r o e i x o , s e n d o r e p r e s e n t a d o p e l o s n e r v o s ( e p l e x o s f o r m a d o s p o r e l e s ) e g â n g l i o s n e r v o s o s ( c o n s i s t e n o c o n j u n t o d e c o r p o s d e n e u r ô n i o s f o r a d o S N C ) . N o S N P , o s n e r v o s c r a n i a n o s e e s p i n h a i s , q u e c o n s i s t e m e m f e i x e s d e f i b r a s n e r v o s a s o u a x ô n i o s , c o n d u z e m i n f o r m a ç õ e s p a r a e d o s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l . E m b o r a e s t e j a m r e v e s t i d o s p o r c a p a s f i b r o s a s à m e d i d a q u e c u r s a m p a r a d i f e r e n t e s p a r t e s d o c o r p o , e l e s s ã o r e l a t i v a m e n t e d e s p r o t e g i d o s e s ã o c o m u m e n t e l e s a d o s p o r t r a u m a t i s m o s , t r a z e n d o d é f i c i t s m o t o r e s / s e n s i t i v o s p a r a g r u p o s m u s c u l a r e s / p o r ç õ e s d e p e l e e s p e c í f i c o s . O B S 3 : U m n e r v o c o r r e s p o n d e a u m c o r d ã o f o r m a d o p o r c o n g l o m e r a d o s d e a x ô n i o s q u e , a o l o n g o d e s e u t r a j e t o , p o d e p r o j e t a r d i v e r s o s a x ô n i o s q u e c h e g a r ã o à s e s t r u t u r a s a s e r e m i n v e r d a d a s ( p l a c a m o t o r a o u t e r m i n a l s e n s i t i v o ) . 2 . 1 . G â n g l i o s n e r v o s o s . D á - s e o n o m e d e g â n g l i o n e r v o s o p a r a q u a l q u e r a g l o m e r a d o d e c o r p o s c e l u l a r e s d e n e u r ô n i o s e n c o n t r a d o f o r a d o s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l ( q u a n d o u m a g l o m e r a d o e s t á d e n t r o d o s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l , é c o n h e c i d o c o m o n ú c l e o ) . O s g â n g l i o s p o d e m s e r d i v i d i d o s e m s e n s o r i a i s d o s n e r v o s e s p i n h a i s e d o s n e r v o s c r a n i a n o s ( V , V I I , V I I I , I X e X ) e e m g â n g l i o s a u t o n ô m i c o s ( s i t u a d o s a o l o n g o d o c u r s o d a s f i b r a s n e r v o s a s e f e r e n t e s d o S N a u t ô n o m o ) . 2 . 2 . N e r v o s e s p i n h a i s . N o s s u l c o s l a t e r a l a n t e r i o r e l a t e r a l p o s t e r i o r , e x i s t e m a s c o n e x õ e s d e p e q u e n o s f i l a m e n t o s r a d i c u l a r e s , q u e s e u n e m p a r a f o r m a r , r e s p e c t i v a m e n t e , a s r a í z e s v e n t r a l e d o r s a l d o s n e r v o s e s p i n h a i s . A s d u a s , p o r s u a v e z , s e u n e m p a r a f o r m a r o s n e r v o s e s p i n h a i s p r o p r i a m e n t e d i t o s . É a p a r t i r d e s s a c o n e x ã o c o m o s n e r v o s e s p i n h a i s q u e a m e d u l a p o d e s e r d i v i d i d a e m s e g m e n t o s . E s t e s n e r v o s s ã o i m p o r t a n t e s p o r c o n e c t a r o S N C à p e r i f e r i a d o c o r p o . O s n e r v o s e s p i n h a i s s ã o a s s i m c h a m a d o s p o r s e r e l a c i o n a r e m c o m a m e d u l a e s p i n h a l , e s t a b e l e c e n d o u m a p o n t e d e c o n e x ã o S N C - S N P . E x i s t e m 3 1 p a r e s d e n e r v o s e s p i n h a i s a o s q u a i s c o r r e s p o n d e m 3 1 s e g m e n t o s m e d u l a r e s a s s i m d i s t r i b u í d o s : 8 c e r v i c a i s ( e x i s t e o i t o n e r v o s c e r v i c a i s m a s a p e n a s s e t e v é r t e b r a s p o i s o p r i m e i r o p a r c e r v i c a l s e o r i g i n a e n t r e a 1 ª v é r t e b r a c e r v i c a l e o o s s o o c c i p i t a l ) , 1 2 t o r á c i c o s , 5 l o m b a r e s , 5 s a c r a i s e 1 c o c c í g e o . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 5 O B S 4 : N a r e a l i d a d e , s ã o 3 3 p a r e s d e N n . E s p i n h a i s s e f o r e m c o n s i d e r a d o s o s d o i s p a r e s d e n e r v o s c o c c í g e o s v e s t i g i a i s , j u s t a p o s t o s a o f i l a m e n t o t e r m i n a l d a m e d u l a . 2 . 3 . N e r v o s c r a n i a n o s O s 1 2 n e r v o s c r a n i a n o s , t a m b é m c o n s t i t u i n t e s i m p o r t a n t e s d o s i s t e m a n e r v o s o p e r i f é r i c o , a p r e s e n t a m f u n ç õ e s n e u r o l ó g i c a s d i v e r s i f i c a d a s . E m r e s u m o , t e m o s : I . N e r v o O l f a t ó r i o : s e o r i g i n a n o t e t o d a c a v i d a d e n a s a l e t r a z e s t í m u l o s o l f a t ó r i o s p a r a o b u l b o o l f a t ó r i o e t r a t o o l f a t ó r i o . I I . N e r v o Ó p t i c o : s e u s a x ô n i o s s e o r i g i n a m d e p r o l o n g a m e n t o s d a s c é l u l a s g a n g l i o n a r e s d a c a m a d a m a i s i n t e r n a d a r e t i n a e p a r t e m p a r a a p a r t e p o s t e r i o r d o g l o b o o c u l a r , l e v a n d o i m p u l s o s r e l a c i o n a d o s c o m a v i s ã o a t é o c o r p o g e n i c u l a d o l a t e r a l e , d a í , a t é o l o b o o c c i p i t a l . I I I . N e r v o O c u l o m o t o r : i n e r v a a m a i o r i a d o s m ú s c u l o s e x t r í n s e c o s d o o l h o ( M m . o b l í q u o i n f e r i o r , r e t o m e d i a l , r e t o s u p e r i o r , r e t o i n f e r i o r e l e v a n t a d o r d a p á l p e b r a ) e i n t r í n s e c o s d o o l h o ( M . c i l i a r e e s f í n c t e r d a p u p i l a ) . I n d i v í d u o s c o m p a r a l i s i a n o I I I p a r n ã o m o v e m a p á l p e b r a , q u e c a i s o b r e o o l h o , a l é m d e a p r e s e n t a r o u t r o s s i n t o m a s r e l a c i o n a d o s c o m a m o t r i c i d a d e d o o l h o , c o m o e s t r a b i s m o d i v e r g e n t e ( o l h o v o l t a d o l a t e r a l m e n t e ) . I V . N e r v o T r o c l e a r : i n e r v a o m ú s c u l o o b l í q u o s u p e r i o r , q u e p õ e o s o l h o s p r a b a i x o e p a r a d e n t r o ( a o m e s m o t e m p o ) , c o m o n o o l h a r f e i t o a o s e d e s c e r u m a e s c a d a . S u a s f i b r a s , a o s e o r i g i n a r e m n o s e u n ú c l e o ( a o n í v e l d o c o l í c u l o i n f e r i o r d o m e s e n c é f a l o ) , c r u z a m o p l a n o m e d i a n o ( a i n d a n o m e s e n c é f a l o ) e p a r t e m p a r a i n e r v a r o s M m . o b l í q u o s s u p e r i o r e s d o o l h o , s e n d o d o l a d o o p o s t o e m r e l a ç ã o à s u a o r i g e m . A l é m d i s s o , é o ú n i c o p a r d e n e r v o s c r a n i a n o s q u e s e o r i g i n a n a p a r t e d o r s a l d o t r o n c o e n c e f á l i c o ( l o g o a b a i x o d o s c o l í c u l o s i n f e r i o r e s ) . V . N e r v o T r i g ê m e o : a p r e s e n t a u m a g r a n d e f u n ç ã o s e n s i t i v a ( p o r m e i o d e s e u s c o m p o n e n t e s o f t á l m i c o , m a x i l a r e m a n d i b u l a r ) e f u n ç ã o m o t o r a ( i n e r v a ç ã o d o s m ú s c u l o s d a m a s t i g a ç ã o p o r a ç ã o d o n e r v o m a n d i b u l a r ) . É r e s p o n s á v e l a i n d a p e l a i n e r v a ç ã o e x t e r o c e p t i v a d a l í n g u a ( t é r m i c a e d o l o r o s a ) e p r o p r i o c e p t i v a . V I . N e r v o A b d u c e n t e : I n e r v a o m ú s c u l o r e t o l a t e r a l d o o l h o , c a p a z d e a b d u z i r o o l h o ( o l h a r p a r a o l a d o ) , c o m o o p r ó p r i o n o m e d o n e r v o s u g e r e . L e s õ e s d o n e r v o a b d u c e n t e p o d e m g e r a r e s t r a b i s m o c o n v e r g e n t e ( o l h o v o l t a d o m e d i a l m e n t e ) . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 6 V I I . N e r v o F a c i a l : toda inervao dos msculos da mmica da face. Paralisia de um nervo facial trar paralisia dos msculos da face do mesmo lado (inclusive, incapacidade de fechar o olho), predominando a ao dos msculos com inervao normal, puxando-os anormalmente. O nervo interm dio, componente do prprio nervo facial, responsvel por inervar as glndulas submandibular, sublingual e lacrimal, al m de inervar a sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da lngua. V I I I . N e r v o V e s t í b u l o - c o c l e a r : sua poro coclear traz impulsos gerados na cclea (relacionados com a audio) e sua poro vestibular traz impulsos gerados nos canais semicirculares do rgo vestibular (relacionados com o equilbrio). I X . N e r v o G l o s s o f a r í n g e o : responsvel por inervar a glndula partida, al m de fornecer sensibilidade gustativa para o 1/3 posterior da lngua. Realiza, tamb m, a motricidade dos msculos da deglutio. X . N e r v o V a g o : maior nervo do corpo, que se origina no sulco lateral posterior do bulbo e se estende at o abdome. Est relacionado com a inervao de quase todos os rgos torcicos e abdominais. Traz fibras aferentes do pavilho e do canal auditivo externo. X I . N e r v o A c e s s ó r i o : inerva os Mm. esternocleidomastideo e trap zio, sendo importante tamb m devido as suas conexes com ncleos dos nervos oculomotor e vestbulo-coclear, por meio do fascculo longitudinal medial, o que garante um equilbrio do movimento dos olhos com relao cabea. Na verdade, a parte do nervo acessrio que inerva esses msculos apenas o seu componente espinhal (5 primeiros segmentos medulares). O componente bulbar do acessrio pega apenas uma “carona” para se unir com o vago, formando em seguida o nervo l a r í n g e o r e c o r r e n t e . X I I . N e r v o H i p o g l o s s o : inerva os msculos da lngua. D I V I S à O F U N C I O N A L D O S I S T E M A N E R V O S O Do ponto de vista funcional, podemos dividir o sistema nervoso em s o m á t i c o e a u t o n ô m i c o . Basicamente, o S N S o m á t i c o depende da vontade do indivduo (voluntrio) e o S N A u t ô n o m o independe da vontade do indivduo (involuntrio). Para isso, o SNP conecta o SNC s diversas partes do corpo, sendo mediado por neurnios motores (eferentes) e neurnios sensitivos (aferentes), al m de nervos mistos. 1 . S i s t e m a n e r v o s o s o m á t i c o ( S N S ) . O SN Somtico (“ s o m a ” = p a r e d e c o r p o r a l ) constituido por estruturas controlam aes voluntrias, como a contrao de um msculo estriado esquel tico, ou modalidades sensitivas elementares e facilmente interpretadas (conduzidas por fibras aferentes somticas, levando estmulos relacionados com tato, presso, dor, temperatura, etc.). Dentre estruturas relacionadas com esta parte da diviso funcional do sistema nervoso, podemos destacar estruturas centrais (crtex motor primrio, crtex motor secundrio, ncleos da base, cerebelo, crtex somatossensorial primrio e secundrio, tlamo, etc.) e estruturas perif ricas (parte motora e sensitiva dos principais nervos do corpo, principalmente daqueles que se destacam dos plexos braquial e lombossacral, al m dos nervos cranianos que conduzem fibras eferentes somticas). 2 . S i s t e m a n e r v o s o a u t o n ô m i c o ( S N A ) . O sistema nervoso autonmico a parte do sistema nervoso relacionada inervao das estruturas involuntrias, tais como o corao, o msculo liso e as glndulas localizadas ao longo do corpo. Est, portanto, relacionado com o controle da v i d a v e g e t a t i v a , controlando funes como a respirao, circulao do sangue, controle de temperatura e digesto, etc. distribudo por toda parte nos sistemas nervosos central (hipotlamo, sistema lmbico, formao reticular, ncleos viscerais dos nervos cranianos) e perif rico (nervos cranianos com fibras eferentes e aferentes viscerais e nervos distribudos ao longo do corpo e vsceras, principalmente aqueles oriundos de plexos viscerais). Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 7 O SNA pode ser subdividido em duas partes: o S N A s i m p á t i c o e o S N A p a r a s s i m p á t i c o , e em ambas existem fibras nervosas aferentes e eferentes. As atividades da parte simpticfa do SNA preparam o corpo para as emergncias (luta e fuga). As atividades da parte parassimptica do SNA so voltadas para a conservao e a restaurao das energias (repouso e digesto). 2 . 1 S i s t e m a N e r v o s o A u t o n ô m i c o S i m p á t i c o : prepara o corpo para respostas de “lutar ou fugir” por meio da liberao de neurotransmissores como a adrenalina e noradrenalina. responsvel, por exemplo, pelo aumento da presso arterial, do trabalho e da potencia do msculo cardaco. Desta forma, o fluxo sanguneo aumenta para os msculos esquel ticos e ocorre inibio das funes digestivas. Anatomicamente, sua fibra pr -ganglionar curta, enquanto que a ps-ganglionar longa. 2 . 2 S i s t e m a N e r v o s o A u t o n ô m i c o P a r a s s i m p á t i c o : prepara o corpo, de uma maneira geral, para o repouso e digesto, acomodando o corpo para manter e conservar energia metablica: diminui o trabalho cardaco, a respirao e a presso sangunea. Sua fibra pr -ganglionar longa, enquanto que o ps-ganglionar curta, de modo que o gnglio parassimptico localiza-se prximo ou dentro da vscera que ele inerva (como no trato digestivo, existe os plexos de Meissner e Auerbach). EMBRIOGNESE DO S ISTEMA NERVOSO O sistema nervoso origina- se do ectoderma embrionrio e se localiza na regio dorsal. Durante o desenvolvimento embrionrio, o ectoderma sofre uma invaginao, dando origem g o t e i r a n e u r a l , que se fecha posteriormente, formando o t u b o n e u r a l . Este possui uma cavidade interna cheia de lquido, o c a n a l n e u r a l . Em sua regio anterior (ou superior), o tubo neural sofre dilatao, dando origem ao e n c é f a l o primitivo. Em sua regio posterior (ou inferior), o tubo neural d origem m e d u l a e s p i n h a l . O canal neural persiste nos adultos, correspondendo aos v e n t r í c u l o s c e r e b r a i s , no interior do enc falo, e ao c a n a l c e n t r a l d a m e d u l a , no interior da medula. Durante o desenvolvimento embrionrio, verifica-se que, a partir da vescula nica que constitui o enc falo primitivo, so formadas trs outras vesculas: (1) p r o s e n c é f a l o (enc falo anterior); (2) m e s e n c é f a l o (enc falo m dio); (3) r o m b e n c é f a l o (enc falo posterior). O prosenc falo e o rombenc falo sofrem estrangulamento, dando origem, cada um deles, a duas outras vesculas. O mesenc falo no se divide. Desse modo, o enc falo do embrio constitudo por cinco vesculas em linha reta. O prosenc falo divide-se em telenc falo (hemisf rios cerebrais) e dienc falo (tlamo e hipotlamo); o mesenc falo no sofre diviso e o rombenc falo divide-se em metenc falo (ponte e cerebelo) e mielenc falo (bulbo). Todas as divises do SNC se definem j na 6 semana de vida fetal. CLULAS DO S ISTEMA NERVOSO O n e u r ô n i o a unidade sinalizadora do sistema nervoso, correspondendo principal c lula deste sistema. uma c lula especializada e dotada de vrios prolongamentos para a recepo de sinais e um nico para a emisso de sinais. So basicamente divididos em trs regies: o corpo celular (ou soma), os dendritos (canal de entrada para os estmulos) e o axnio (canal de sada). Existem outros tipos de c lulas que esto ligadas diretamente ao suporte e proteo dos neurnios, que em grupo, so designadas como n e u r o g l i a ou c é l u l a s d a G l i a . O B S 5 : Todo o SN organizado em substncia cinzenta e branca. A s u b s t â n c i a c i n z e n t a consiste em corpos de c lulas nervosas infiltradas na neuroglia; tem cor cinzenta. A s u b s t â n c i a b r a n c a consiste em fibras nervosas (axnios) tamb m infiltradas na neurglia; tem cor branca, devido presena do material lipdico que compe a bainha de mielina de muitas das fibras nervosas. Al m disso, quando falarmos de n ú c l e o do SN, estaremos nos referindo a um grande conjunto isolado de corpos de neurnio isolados e circundados por substncia branca. Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 8 N E U R Ô N I O S O s n e u r ô n i o s s ã o a s c é l u l a s r e s p o n s á v e i s p e l a r e c e p ç ã o e r e t r a n s m i s s ã o d o s e s t í m u l o s d o m e i o ( i n t e r n o e e x t e r n o ) , p o s s i b i l i t a n d o a o o r g a n i s m o a e x e c u ç ã o d e r e s p o s t a s a d e q u a d a s p a r a a m a n u t e n ç ã o d a h o m e o s t a s e . S e u f u n c i o n a m e n t o d e p e n d e , e x c l u s i v a m e n t e , d a g l i c ó l i s e ( m e t a b o l i s m o a e r ó b i o ; v e r O B S 9 ) . P a r a e x e r c e r e m t a i s f u n ç õ e s , c o n t a m c o m d u a s p r o p r i e d a d e s f u n d a m e n t a i s : a i r r i t a b i l i d a d e ( t a m b é m d e n o m i n a d a e x c i t a b i l i d a d e o u r e s p o n s i v i d a d e ) e a c o n d u t i b i l i d a d e . I r r i t a b i l i d a d e é a c a p a c i d a d e q u e p e r m i t e a u m a c é l u l a r e s p o n d e r a e s t í m u l o s , s e j a m e l e s i n t e r n o s o u e x t e r n o s . P o r t a n t o , i r r i t a b i l i d a d e n ã o é u m a r e s p o s t a , m a s a p r o p r i e d a d e q u e t o r n a a c é l u l a a p t a a r e s p o n d e r . E s s a p r o p r i e d a d e é i n e r e n t e a o s v á r i o s t i p o s c e l u l a r e s d o o r g a n i s m o . N o e n t a n t o , a s r e s p o s t a s e m i t i d a s p e l o s t i p o s c e l u l a r e s d i s t i n t o s t a m b é m d i f e r e m u m a s d a s o u t r a s . A r e s p o s t a e m i t i d a p e l o s n e u r ô n i o s a s s e m e l h a - s e a u m a c o r r e n t e e l é t r i c a t r a n s m i t i d a a o l o n g o d e u m f i o c o n d u t o r : u m a v e z e x c i t a d o s p e l o s e s t í m u l o s , o s n e u r ô n i o s t r a n s m i t e m e s s a o n d a d e e x c i t a ç ã o - c h a m a d a d e i m p u l s o n e r v o s o - p o r t o d a a s u a e x t e n s ã o e m g r a n d e v e l o c i d a d e e e m u m c u r t o e s p a ç o d e t e m p o . E s t e f e n ô m e n o d e v e - s e à p r o p r i e d a d e d e c o n d u t i b i l i d a d e . P a r t i n d o d e u m a c l a s s i f i c a ç ã o f u n c i o n a l , t ê m - s e t r ê s t i p o s d e n e u r ô n i o s : S e n s o r i a l o u a f e r e n t e : p r o p a g a o p o t e n c i a l d e a ç ã o p a r a o S N C M o t o r o u e f e r e n t e : p r a p a g a o p o t e n c i a l d e a ç ã o a p a r t i r d o S N C I n t e r n e u r ô n i o s o u n e u r ô n i o s d e a s s o c i a ç ã o : f u n c i o n a m d e n t r o d o S N C , c o n e c t a n t o u m n e u r ô n i o a o u t r o . C É L U L A S D A G L I A A s t r ó c i t o s . O s a s t r ó c i t o s s ã o a s c e l u l a s d a n e u r ó g l i a q u e p o s s u e m a s m a i o r e s d i m e n s õ e s . E x i s t e m d o i s t i p o s d e a s t r ó c i t o s : o s p r o t o p l a s m a s t i c o s ( p r e d o m i n a n t e s n a s u b s t â n c i a c i n z e n t a ) e o s f i b r o s o s ( p r e d o m i n a n t e s n a s u b s t â n c i a b r a n c a ) . E s t a s c é l u l a s , d e s e m p e n h a m f u n ç õ e s m u i t o i m p o r t a n t e s , c o m o a s u s t e n t a ç ã o e a n u t r i ç ã o d o s n e u r ô n i o s . O u t r a s f u n ç õ e s q u e d e s e m p e n h a m s ã o : P r e e n c h i m e n t o d o s e s p a ç o s e n t r e o s n e u r ô n i o s . R e g u l a ç ã o d a c o n c e n t r a ç ã o d e d i v e r s a s s u b s t â n c i a s c o m p o t e n c i a l p a r a i n t e r f e r i r n a s f u n ç õ e s n e u r o n a i s n o r m a i s ( e x . : c o n c e n t r a ç õ e s e x t r a c e l u l a r e s d e p o t á s s i o ) . R e g u l a ç ã o d o s n e u r o t r a n s m i s s o r e s ( r e s t r i n g e m a d i f u s ã o d e n e u r o t r a n s m i s s o r e s l i b e r a d o s e p o s s u e m p r o t e í n a s e s p e c i a i s e m s u a s m e m b r a n a s q u e r e m o v e m o s n e u r o t r a n s m i s s o r e s d a f e n d a s i n á p t i c a ) R e g u l a m a c o m p o s i ç ã o e x t r a c e l u l a r d o f l u í d o c e r e b r a l P r o m o v e m t i g h t j u n c t i o n s p a r a f o r m a r a b a r r e i r a h e m a t o - e n c e f á l i c a ( B H E ) : s u a m e m b r a n a e m i t e p s e u d ó p o d e s q u e r e v e s t e m o c a p i l a r s a n g u í n e o , a s s o c i a n d o a s m e m b r a n a s d a s c é l u l a s e n d o t e l i a i s e d o s a s t r ó c i t o s , d e t e r m i n a n d o a B H E , c r i a n d o u m a r e s i s t ê n c i a p a r a p e n e t r a ç ã o d e s u b s t â n c i a s t ó x i c a s a t r a v é s d o p a r ê n q u i m a c e r e b r a l . Q u a n t o m a i s h i d r o f ó b i c a ( m a i s l i p í d i c a e m e n o s p o l a r ) f o r a s u b s t â n c i a q u e a l c a n ç a r a c i r c u l a ç ã o c e r e b r a l , m a i s f á c i l s e r á s u a d i f u s ã o a t r a v é s d a B H E . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 9 C é l u l a s e p i d e r m ó i d e s ( E p e n d i m á r i a s ) . R e c e b e m e s s e n o m e p o r l e m b r a r e m o f o r m a t o d e c é l u l a s e p i t e l i a i s . M a r g e i a m o s v e n t r í c u l o s c e r e b r a i s e o c a n a l c e n t r a l d a m e d u l a e s p i n h a l e a j u d a m f o r m a r o p l e x o c o r ó i d e , e s t r u t u r a r e s p o n s á v e l p o r s e c r e t a e p r o d u z i r o l í q u o r ( L C R ) . M i c r ó g l i a . O s m i c r o g l i ó c i t o s o u m i c r ó g l i a s ã o a s m e n o r e s c é l u l a s d a n e u r ó g l i a , m a s s e n d o m u i t o r a m i f i c a d a s . P o s s u e m p o d e r f a g o c i t á r i o e d e s e n v o l v e m , n o t e c i d o n e r v o s o , u m p a p e l s e m e l h a n t e a o d o s m a c r ó f a g o s . O l i g o d e n d r ó c i t o s . O s o l i g o d e n d r ó c i t o s ( o u o l i g o d e n d r ó g l i a ) s ã o a s c é l u l a s d a n e u r ó g l i a r e s p o n s á v e i s p e l a f o r m a ç ã o e m a n u t e n ç ã o d a s b a i n h a s d e m i e l i n a d o s a x ô n i o s d e n t r o d o S N C , f u n ç ã o e x e c u t a d a p e l a s c é l u l a s d e S c h w a n n n o S N P ( s ó q u e a p e n a s u m o l i g o d e n d r ó c i t o c o n t r i b u i p a r a f o r m a ç ã o d e m i e l i n a e m v a r i o s n e u r ô n i o s , a o c o n t r a r i o d a c é l u l a d e S c h w a n n , q u e m i e l i n i z a a p e n a s p a r t e d e u m a x ô n i o ) . C é l u l a s d e S c h w a n n . C é l u l a s s e m e l h a n t e s a o s o l i g o d e n d r ó c i t o s , m a s q u e s e e n r o l a m e m t o r n o d e u m a p o r ç ã o d e u m a x ô n i o d e n e u r ô n i o s d o S N P , f o r m a n d o a b a i n h a d e m i e l i n a n e s t a d i v i s ã o d o S N ( v e r O B S 7 ) . C é l u l a s s a t é l i t e s . E n c o n t r a d a s e v e n t u a l m e n t e n o S N P e n v o l v e n d o o c o r p o c e l u l a r d e n e u r ô n i o s n o s g â n g l i o s , p a r a f o r n e c e r s u p o r t e e s t r u t u r a l e n u t r i c i o n a l . O B S 7 : O s a x ô n i o s a t u a m c o m o c o n d u t o r e s d o s i m p u l s o s n e r v o s o s . E m t o d a s u a e x t e n s ã o d e a l g u n s n e u r ô n i o s , o a x ô n i o é e n v o l v i d o p o r u m t i p o c e l u l a r d e n o m i n a d o c é l u l a d e S c h w a n n . E m m u i t o s a x ô n i o s , a s c é l u l a s d e S c h w a n n d e t e r m i n a m a f o r m a ç ã o d a bainha de mielina - i n v ó l u c r o l i p í d i c o q u e a t u a c o m o i s o l a n t e e l é t r i c o e f a c i l i t a a t r a n s m i s s ã o d o i m p u l s o n e r v o s o . E n t r e u m a c é l u l a d e S c h w a n n e o u t r a , e x i s t e u m a r e g i ã o d e d e s c o n t i n u i d a d e d a b a i n h a d e m i e l i n a , q u e a c a r r e t a a e x i s t ê n c i a d e u m a c o n s t r i ç ã o ( e s t r a n g u l a m e n t o ) d e n o m i n a d a ndulo de Ranvier . A p a r t e c e l u l a r d a b a i n h a d e m i e l i n a , o n d e e s t ã o o c i t o p l a s m a e o n ú c l e o d a c é l u l a d e S c h w a n n , c o n s t i t u i o n e u r i l e m a . P o r t a n t o , o s a x ô n i o s p o d e m s e r m i e l i n i z a d o s ( a m i e l i n a p r o t e g e e i s o l a o s a x ô n i o s ) e a m i e l i n i z a d o s . O B S 8 : P o r v e z e s , o a x ô n i o s o f r e d e g e n e r a ç ã o , m a s p o d e r e a l i z a r r e g e n e r a ç ã o . O c r e s c i m e n t o d o n e u r ô n i o s e d á d e f o r m a c a u d a l : n a e x t r e m i d a d e a x ô n i c a , e x i s t e u m a s e c r e ç ã o d e f a t o r e s d e c r e s c i m e n t o ( h o r m ô n i o s c o m o o N C A M ) q u e e s t i m u l a m a d i f e r e n c i a ç ã o d e s s a r e g i ã o , p a r t i n d o e n t ã o d o s o m a ( c o r p o ) e m d i r e ç ã o à e x t r e m i d a d e d o a x ô n i o . O s a x ô n i o s p e r i f é r i c o s t ê m c a p a c i d a d e r e g e n e r a t i v a r e l a t i v a m e n t e m a i o r q u e o s c o r t i c a i s . A n e u r o e x c i t o t o x i c i d a d e é u m c a s o d e e x c i t a ç ã o e x a c e r b a d a n o c r e s c i m e n t o d o a x ô n i o , h a v e n d o e n t ã o u m a d e s t r u i ç ã o d e s s a e x t r e m i d a d e a x ô n i c a . I s s o a c o n t e c e p o r q u e , n e s t e s c a s o s , h á u m a d i m i n u i ç ã o d o p H n a e x t r e m i d a d e d o a x ô n i o . O B S 9 : C o m o o S N C d e p e n d e e x c l u s i v a m e n t e d o m e t a b o l i s m o a e r ó b i c o , q u a n d o o n e u r ô n i o r e a l i z a g l i c ó l i s e p o r m e t a b o l i s m o a n a e r ó b i c o , p r o d u z g r a n d e s c o n c e n t r a ç õ e s d e á c i d o l á c t i c o . P o r e s t a r a z ã o , o c o r r e d e g e n e r a ç ã o á c i d a d a s c é l u l a s n e r v o s a s , d i m i n u i n d o a c a p a c i d a d e d e r e g e n e r a ç ã o d o a x ô n i o . I s s o e x e m p l i f i c a o s q u a d r o s d e s e q u e l a s p o r f a l t a d e o x i g e n a ç ã o c e r e b r a l . O B S 1 0 : C a s o a d e g e n e r a ç ã o s e j a e m n í v e l d e g â n g l i o s , a r e g e n e r a ç ã o p a s s a a s e r m a i s p r e c á r i a , u m a v e z q u e s e t r a t a d e u m a r e g i ã o c o m a l t a c o n c e n t r a ç ã o d e c o r p o s n e u r o n a i s , r e g i ã o d e m a i o r c o m p l e x i d a d e d a c é l u l a . O B S 1 1 : A o x i m e t r i a é u m p a r â m e t r o f u n d a m e n t a l p a r a o S N C , u m a v e z q u e s u a s c é l u l a s p r i n c i p a i s r e a l i z a m q u a s e q u e e x c l u s i v a m e n t e o m e t a b o l i s m o a e r ó b i c o d a g l i c o s e , o u s e j a , v i a C i c l o d e K r e b s . E s s a é a e x p l i c a ç ã o d o f a t o d e o s n e u r ô n i o s p o s s u í r e m g r a n d e s q u a n t i d a d e s d e m i t o c ô n d r i a s . P a r a q u e o C i c l o d e K r e b s ( C K ) f u n c i o n e a d e q u a d a m e n t e e o S N C p r o d u z a A T P e m q u a n t i d a d e i d e a l , é n e c e s s á r i a u m a g r a n d e q u a n t i d a d e d e O 2 , u m a v e z q u e o C K p r o d u z u m a g r a n d e q u a n t i d a d e d e c o e n z i m a s r e d u z i d a s q u e n e c e s s i t a m d o o x i g ê n i o p a r a a c e p t a r s e u s e l é t r o n s e , s ó a s s i m , o x i d a r e m n o v a m e n t e p a r a p a r t i c i p a r e m d e u m n o v o C K . I s s o e x p l i c a o f a t o d e u m ê m b o l o n a c o r r e n t e s a n g u í n e a c e r e b r a l ( c a u s a n d o u m a c i d e n t e v a s c u l a r c e r e b r a l ) p o d e r p r e j u d i c a r d i r e t a m e n t e a f u n c i o n a l i d a d e d e u m a d e t e r m i n a d a r e g i ã o : o C K t e n d e a p a r a r d e v i d o a c a r ê n c i a d e O 2 p a r a r e s t a u r a r a s c o e n z i m a s . A ú n i c a m a n e i r a q u e a c é l u l a t e r i a d e r e n o v a r a s c o e n z i m a s n e s s a s i t u a ç ã o s e r i a t r a n s f o r m a r p i r u v a t o e m á c i d o l á c t i c o , r e a l i z a n d o , a s s i m , g l i c ó l i s e a n a e r ó b i c a , o q u e é u m a s i t u a ç ã o d e r i s c o p a r a o S N C . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 10 MED RESUMOS 2012 NETTO, Arlindo Ugulino. NEUROANATOMIA A N A T O M I A M A C R O S C Ó P I C A D A M E D U L A E S P I N H A L E S E U S E N V O L T Ó R I O S ( P r o f e s s o r S t ê n i o A b r a n t e s S a r m e n t o ) Etimologicamente, o termo m e d u l a significa “miolo”, indicando “o que est dentro”. Da mesma forma, temos a medula ssea dentro dos ossos; medula suprarrenal, dentro da glndula do mesmo nome; e medula espinhal dentro do c a n a l v e r t e b r a l , canal formado entre o corpo e a lmina das v rtebras quando uma est posta sobre a outra. A medula espinhal, juntamente ao enc falo (conjunto do telenc falo, dienc falo, tronco enceflico e cerebelo), forma o s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l ou n e u r o e i x o . A medula espinhal uma massa cilndrica de tecido nervoso e que est situada dentro do canal vertebral sem, entretanto, ocup-lo completamente. No homem adulto, ela mede aproximadamente 45 centmetros, sendo um pouco menor na mulher. Cranialmente, a medula limita-se com o bulbo, aproximadamente em nvel do forame magno do osso occipital. O limite caudal da medula tem uma grande importncia clnica e, no adulto, situa-se ao geralmente ao nvel da 2 v rtebra lombar (L2). Nesse nvel, a medula termina afunilando- se para formar um cone, o c o n e m e d u l a r , que continua com um delgado filamento menngeo, o f i l a m e n t o t e r m i n a l . Depois desse cone medular, h apenas nervos espinhais de grande comprimento formando a c a u d a e q u i n a . O B S 1 : O limite superior da medula pode ser encontrado a partir do primeiro filamento radicular do primeiro nervo cervical (C1): acima desse filamento, tem-se o bulbo e abaixo, medula espinhal. Embriologicamente, a medula formada a partir da poro mais caudal do tubo neural, poro esta que no sofre as dilataes que formam as vesculas prosenceflicas, primrdios do enc falo. O tubo neural pode no se fechar completamente no desenvolvimento fetal (geralmente, por carncia de cido flico durante a gestao) e, uma vez que a ultima poro a se fechar a de baixo, gera o quadro conhecido como m i e l o m e n i n g o c e l e , que discutiremos mais adiante. FORMA E ESTRUTURA GERAL DA MEDULA A medula apresenta forma aproximadamente cilndrica, sendo ligeiramente achatada no sentido ntero-posterior. Seu calibre no uniforme, pois apresenta duas dilataes denominadas i n t u m e s c ê n c i a c e r v i c a l e i n t u m e s c ê n c i a l o m b a r , situadas em nvel cervical e lombar, respectivamente. Essas intumescncias correspondem s reas em que as razes nervosas que formam os p l e x o s b r a q u i a l e l o m b o s s a c r a l , destinadas a inervao dos membros superiores e inferiores, fazem conexo com a medula. A formao dessas intumescncias se deve maior quantidade de neurnios e, portanto, de fibras nervosas que entram ou saem destas reas e que so necessrias para a inervao dos membros superiores e inferiores. O B S 2 : Esta interpretao encontra apoio da anatomia comparada: o estudo dos canais vertebrais de dinossauros mostrou que estes animais, dotados de membros anteriores diminutos e membros posteriores gigantescos, praticamente no possuam intumescncia cervical, enquanto a intumescncia lombar competia com o tamanho do prprio enc falo. J um animal gigantesco como a baleia, mas com massas musculares igualmente distribudas ao longo do corpo, possui medula larga, mas sem dilataes locais. A superfcie da medula apresenta os seguintes sulcos longitudinais: s u l c o m e d i a n o p o s t e r i o r , f i s s u r a m e d i a n a a n t e r i o r , s u l c o l a t e r a l a n t e r i o r e s u l c o l a t e r a l p o s t e r i o r . Na medula cervical existe ainda o s u l c o i n t e r m é d i o p o s t e r i o r , localizado entre o sulco mediano posterior e o lateral posterior e que continua em um septo interm dio posterior no interior do funculo posterior (poro posterior da medula). Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior fazem conexo, respectivamente, as razes ventrais e dorsais dos nervos espinhais. M O R F O L O G I A M E D U L A R E M S E C Ç Ã O T R A N S V E R S A L Na medula, a substncia cinzenta localiza-se por dentro da branca e apresenta a forma de uma borboleta (mais semelhante com as da famlia P a p i l i o n i d a e ) ou de um H . Nela, distinguimos de cada lado trs colunas que aparecem nos cortes como c o r n o s e que so as c o l u n a s a n t e r i o r , p o s t e r i o r e l a t e r a l (esta existente apenas na medula torcica e parte da alta da medula lombar, por estar relacionada com inervao visceral simptica). Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 11 A s u b s t â n c i a b r a n c a é f o r m a d a p o r f i b r a s , a m a i o r i a m i e l i n i z a d a , q u e s o b e m e d e s c e m n a m e d u l a e q u e p o d e m s e r a g r u p a d a s d e c a d a l a d o e m t r ê s f u n í c u l o s o u c o r d õ e s m e d u l a r e s : F u n í c u l o a n t e r i o r : s i t u a d o e n t r e a f i s s u r a m e d i a n a a n t e r i o r e o s u l c o l a t e r a l a n t e r i o r . F u n í c u l o l a t e r a l : s i t u a d o e n t r e o s s u l c o s l a t e r a l a n t e r i o r e l a t e r a l p o s t e r i o r . F u n í c u l o p o s t e r i o r : s i t u a d o e n t r e o s u l c o l a t e r a l p o s t e r i o r e o s u l c o m e d i a n o p o s t e r i o r , e s t e u l t i m o l i g a d o à s u b s t â n c i a c i n z e n t a p e l o s e p t o m e d i a n o p o s t e r i o r . A p e n a s n a p a r t e c e r v i c a l d a m e d u l a , o f u n í c u l o p o s t e r i o r é d i v i d i d o p e l o s u l c o i n t e r m é d i o p o s t e r i o r e m d o i s f a s c í c u l o s : o f a s c í c u l o g r á c i l e f a s c í c u l o c u n e i f o r m e , r e g i õ e s p o r o n d e p a s s a r ã o t r a t o s d e m e s m o n o m e q u e c a r r e g a m e s t í m u l o s n e r v o s o s ( r e l a c i o n a d o s à p r o p r i o c e p ç ã o c o n s c i e n t e , t a t o d i s c r i m i n a t i v o o u e p i c r í t i c o , s e n s i b i l i d a d e v i b r a t ó r i a e e s t e r e o g n o s i a ) a n ú c l e o s n o b u l b o ( n ú c l e o s g r á c i l e c u n e i f o r m e ) e d e s t e s , a o t á l a m o , o n d e s e r ã o i n t e r p r e t a d o s . CONEXES COM OS NERVOS ESPINHAIS (SEGMENTOS MEDULARES) N o s s u l c o s l a t e r a l a n t e r i o r e l a t e r a l p o s t e r i o r , e x i s t e m a s c o n e x õ e s d e p e q u e n o s f i l a m e n t o s r a d i c u l a r e s , q u e s e u n e m p a r a f o r m a r , r e s p e c t i v a m e n t e , a s r a í z e s v e n t r a l e d o r s a l d o s n e r v o s e s p i n h a i s . A s d u a s , p o r s u a v e z , s e u n e m p a r a f o r m a r o s n e r v o s e s p i n h a i s p r o p r i a m e n t e d i t o s . É a p a r t i r d e s s a c o n e x ã o c o m o s n e r v o s e s p i n h a i s q u e a m e d u l a é d i v i d i d a e m s e g m e n t o s . E s t e s n e r v o s s ã o i m p o r t a n t e s , p o i s , p o r c o n e c t a r o S N C à p e r i f e r i a d o c o r p o . O s n e r v o s e s p i n h a i s s ã o a s s i m c h a m a d o s p o r s e r e l a c i o n a r e m c o m a m e d u l a e s p i n h a l , e s t a b e l e c e n d o u m a p o n t e d e c o n e x ã o S N C - S N P . E x i s t e m 3 1 p a r e s d e n e r v o s e s p i n h a i s a o s q u a i s c o r r e s p o n d e m 3 1 s e g m e n t o s m e d u l a r e s a s s i m d i s t r i b u í d o s : 8 c e r v i c a i s ( e x i s t e m o i t o n e r v o s c e r v i c a i s , m a s a p e n a s s e t e v é r t e b r a s , p o i s o p r i m e i r o p a r c e r v i c a l s e o r i g i n a e n t r e a 1 ª v é r t e b r a c e r v i c a l e o o s s o o c c i p i t a l ) , 1 2 t o r á c i c o s , 5 l o m b a r e s , 5 s a c r a i s e 1 c o c c í g e o . O B S 3 : N a r e a l i d a d e , s ã o 3 3 p a r e s d e N n . E s p i n h a i s s e f o r e m c o n s i d e r a d o s o s d o i s p a r e s d e n e r v o s c o c c í g e o s v e s t i g i a i s , j u s t a p o s t o s a o f i l a m e n t o t e r m i n a l d a m e d u l a . A m e d u l a d e u m a d u l t o t e m a p r o x i m a d a m e n t e 4 5 c m d e c o m p r i m e n t o . S a b e - s e q u e p e l a t o p o g r a f i a v e r t e b r o m e d u l a r , a m e d u l a n ã o o c u p a t o d a a e x t e n s ã o d o c a n a l v e r t e b r a l , s e n d o e x p l i c a d a p e l o d e s e n v o l v i m e n t o e m b r i o n á r i o d a s v é r t e b r a s e m r e l a ç ã o á m e d u l a . A t é o 4 º m ê s d e v i d a e m b r i o n á r i a , o c r e s c i m e n t o m e d u l a r s e f a z c o n c o m i t a n t e m e n t e c o m o c r e s c i m e n t o v e r t e b r a l . P o r é m , a o a v a n ç a r d o s m e s e s , p o d e - s e p e r c e b e r q u e o c r e s c i m e n t o d a s v é r t e b r a s é m a i s a v a n ç a d o d o q u e a m e d u l a , e x p l i c a n d o o p o r q u ê q u e a m e d u l a n ã o o c u p a t o d a a e x t e n s ã o d o c a n a l v e r t e b r a l . A n a t o m i c a m e n t e , s a b e - s e q u e o s n e r v o s e s p i n h a i s s ã o f o r m a d o s e n t r e o s f o r a m e s i n t e r v e r t e b r a i s d a s v é r t e b r a s . C o m o c o n s e q u ê n c i a d e s t e c r e s c i m e n t o d e s p r o p o r c i o n a l e n t r e m e d u l a e v é r t e b r a , o c o r r e a f o r m a ç ã o d a c a u d a e q u i n a , e m q u e f i l a m e n t o s n e r v o s o s f o r m a d o s e m s e g m e n t o s m a i s c a u d a i s d a m e d u l a d e s c e m p a r a a l c a n ç a r o s s e u s r e s p e c t i v o s f o r a m e s i n t e r v e r t e b r a i s e , a s s i m , f o r m a r o s n e r v o s e s p i n h a i s b a i x o s . A f o r m a ç ã o d a c a u d a e q u i n a s e d á n o m o m e n t o e m q u e a s ú l t i m a s g r o s s a s r a í z e s d o s n e r v o s e s p i n h a i s l o m b o s s a c r a i s s ã o a r r a s t a d a s p e l o r á p i d o d e s e n v o l v i m e n t o l o n g i t u d i n a l d a s v é r t e b r a s e d a c o l u n a c o m o u m t o d o . D e v i d o a o s d i f e r e n t e s c o m p r i m e n t o s d o c a n a l v e r t e b r a l e d a m e d u l a , o s ú n i c o s s e g m e n t o s m e d u l a r e s q u e s ã o a d j a c e n t e s a o s r e s p e c t i v o s c o r p o s v e r t e b r a i s s ã o o s d a r e g i ã o c e r v i c a l . A b a i x o d e s s e n í v e l , a s v é r t e b r a s d e i x a m d a m a n t e r u m a r e l a ç ã o e x a t a c o m s e u s r e s p e c t i v o s s e g m e n t o s m e d u l a r e s e s u a s r a í z e s n e r v o s a s e s p i n h a i s , q u e s e g u e m c u r s o s d e s c e n d e n t e s , p r o g r e s s i v a m e n t e o b l i q u o , a t é a t i n g i r s e u s r e s p e c t i v o s f o r a m e s i n t e r v e r t e b r a i s . E s t e f a t o é m a i s a c e n t u a d o n a p o r ç ã o c a u d a l d a m e d u l a ( o n d e h á a f o r m a ç ã o d a c a u d a e q u i n a ) . E x e m p l i f i c a n d o t a l d e s p r o p o r ç ã o , u m a f r a t u r a n a v é r t e b r a T 1 2 p o d e r i a l e v a r a u m c o m p r o m e t i m e n t o d a m e d u l a l o m b a r , e n ã o d e s e g m e n t o s t o r á c i c o s , c o m o e r a d e s e i m a g i n a r . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 12 Devido a esta discrepncia entre v rtebra e segmento medular, devemos tomar nota da seguinte regra: entre os nveis das v rtebras C2 e T10, adiciona-se 2 ao nmero do processo espinhoso da v rtebra e tem-se o segmento medular subjacente (assim, o processo espinhoso da v rtebra C2 est sobre o segmento medular C4 e o da v rtebra T10 est sobre T12). Os processos espinhosos de T11 e T12 correspondem aos cinco segmentos lombares, e o processo espinhoso de L1 corresponde aos cinco segmentos sacrais. Desta forma, em resumo, temos: Processo espinhoso de C2 a T10 – Segmentos C4 a T12 Processos espinhosos de T11 e T12 – Segmentos L1 a L5 Processo espinhoso de L1 – Segmentos S1 a S5 V rtebras L2 a L5 – Cauda equina. Cortes transversais de determinadas regies da medula apresentaro caractersticas diferentes. Ao nvel cervical, a substncia branca circundante da cinzenta mais escura, al m do fato de que o corno anterior e posterior da substncia cinzenta bem mais proeminente que em outras regies (exceto a lombar), devido ao fato da presena do plexo braquial. O mesmo vale para a regio lombar, em que os cornos anterior e posterior so mais robustos, mas a substncia branca aparece em menor quantidade do que em nveis mais altos. Na coluna torcica, al m do afinamento do corno posterior e corno anterior, h o aparecimento marcante do corno lateral (relacionado com o sistema nervoso autnomo simptico: inervao de vsceras torcicas e abdominais). Al m disso, nota-se um aumento gradativo da substncia branca medular com relao cinzenta na medida em que observamos cortes cada vez mais altos da medula. Isso acontece devido maior presena de fibras brancas na poro mais alta da medula. Considerando que, no primeiro segmento cervical, por exemplo, todas as fibras nervosas que vo para o enc falo ou que descem para seus rgos-alvo, justifica o fato de haver mais substncia branca do que cinzenta em tal corte. De modo contrrio, em cortes lombares mais baixos, observamos mais substncia cinzenta do que branca, uma vez que quase todas as fibras descendentes j tomaram seu rumo e as fibras ascendentes ainda nem entraram na medula. ENVOLT RIOS DA MEDULA Assim como todo o SNC, a medula envolvida por membranas fibrosas conhecidas como meninges. Sendo trs, os envoltrios da medula, de fora para dentro, so: d u r a - m á t e r (que corresponde p a q u i m e n i n g e , sendo ela a mais espessa e a mais externa), a r a c n o i d e e p i a - m á t e r (essas duas ltimas denominadas, em conjunto, de l e p t o m e n i n g e ). A dura-mter tem uma rigidez caracterstica devido espessura que lhe conferida pela abundancia de fibras colgenas encontradas quando realizada cortes histolgicos. Uma particularidade da paquimeninge que esta termina em nvel de S2, de modo que envolve a medula espinhal como se fosse um dedo na luva, o que leva formao do chamado s a c o d u r a l . O B S 4 : Os prolongamentos laterais da prpria dura-mter formam o epineuro dos nervos espinhais. A aracnoide-mter se dispe entre a dura-mter e a pia-mter. Compreende um folheto justaposto dura-mter e um emaranhado de trab culas, as t r a b é c u l a s a r a c n ó i d e a s , que une este folheto pia-mter. J a pia-mter a meninge mais delicada e mais interna. Ela adere intimamente ao tecido nervoso da superfcie da membrana e penetra na fissura mediana anterior. Quando a medula termina no cone medular, a pia-mter continua caudalmente, formando um filamento esbranquiado denominado f i l a m e n t o t e r m i n a l , que perfura o fundo do saco dural e continua at o hiato sacral. Ao atravessar o saco dural, o filamento terminal recebe vrios prolongamentos da dura-mter e o conjunto passa a ser denominado f i l a m e n t o t e r m i n a l d a d u r a - m á t e r e s p i n h a l . Este, ao inserir-se no peristeo da superfcie dorsal do cccix, constitui o l i g a m e n t o c o c c í g e o . Da pia-mter surgem processos triangulares que, em conjunto, formam duas pregas longitudinais denominadas l i g a m e n t o s d e n t i c u l a d o s , que se dispem bilateralmente em um plano frontal ao longo de toda a medula. Desta forma, o ligamento coccgeo e os ligamentos denticulados constituem os meios de fixao da medula, que tm a finalidade de limitar o deslocamento dessa estrutura no seu repouso subaracnideo. Com relao s meninges que envolvem a medula, existem trs cavidades ou espaos: e p i d u r a l (ou extradural, entre a dura- mter e o peristeo do canal vertebral), s u b d u r a l (espao praticamente virtual entre a dura-mter e a aracnoide, onde corre uma pequena quantidade de lquor) e s u b a r a c n ó i d e o (espao maior entre a aracnoide e a pia-mter, onde escorre uma quantidade razoavelmente grande de l í q u i d o c é r e b r o - e s p i n h a l ou l í q u o r ). Este ltimo espao est comunicado com o 4 ventrculo (no tronco enceflico) por meio da abertura mediana e de duas aberturas laterais do 4 ventrculo. O B S 5 : A explorao clnica do espao subaracnideo em nvel da medula facilitada por certas particularidades anatmicas da dura- mter e da aracnide na regio lombar da coluna vertebral. Sabe-se que o saco dural e a aracnide que o acompanha termina em S2, Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 13 e n q u a n t o a m e d u l a t e r m i n a m a i s a c i m a , e m L 2 . E n t r e e s t e s d o i s n í v e i s , o e s p a ç o s u b a r a c n ó i d e o é m a i o r , c o n t é m m a i o r q u a n t i d a d e d e l í q u o r e n e l e s e e n c o n t r a m a p e n a s o f i l a m e n t o t e r m i n a l e a s r a í z e s q u e f o r m a m a c a u d a e q u i n a . N ã o h a v e n d o p e r i g o d e l e s ã o d a m e d u l a , e s t a á r e a é i d e a l p a r a a i n t r o d u ç ã o d e u m a a g u l h a n o e s p a ç o s u b a r a c n ó i d e o , o q u e é f e i t o n a s s e g u i n t e s f i n a l i d a d e s : R e t i r a d a d e l í q u o r p a r a f i n s t e r a p ê u t i c o s o u d i a g n ó s t i c o s d e p u n ç õ e s l o m b a r e s ( o u r a q u i d i a n a s ) M e d i d a d a p r e s s ã o d o l í q u o r I n t r o d u ç ã o d e s u b s t â n c i a s q u e a u m e n t a m o c o n t r a s t e d a s r a d i o g r a f i a s , c o m o a r , h é l i o e s a i s d e i o d o I n t r o d u ç ã o d e a n e s t é s i c o s n a s c h a m a d a s a n e s t e s i a s r a q u i d i a n a s O B S 6 : A i n t r o d u ç ã o d e a n e s t é s i c o s n o e s p a ç o m e n í n g e o d a m e d u l a d e m o d o a b l o q u e a r a s r a í z e s n e r v o s a s q u e o s a t r a v e s s a m c o n s t i t u i u m p r o c e d i m e n t o d e r o t i n a n a p r a t i c a m e d i c a , e s p e c i a l m e n t e e m c i r u r g i a s d a s e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s , d a c a v i d a d e p é l v i c a e e m a l g u m a s c i r u r g i a s a b d o m i n a i s . A n e s t e s i a s r a q u i d i a n a s : o a n e s t é s i c o é i n t r o d u z i d o n o e s p a ç o s u b a r a c n ó i d e o p o r m e i o d e u m a a g u l h a q u e p e n e t r a n o e s p a ç o e n t r e a s v é r t e b r a s L 2 - L 3 , L 3 - L 4 o u L 4 - L 5 . N o s e u t r a j e t o , a a g u l h a p e r f u r a s u c e s s i v a m e n t e a p e l e e a t e l a c e l u l a r s u b c u t â n e a , o l i g a m e n t o i n t e r e s p i n h a l , o l i g a m e n t o a m a r e l o ( p r i m e i r a r e s i s t ê n c i a ) , a d u r a - m á t e r e a a r a c n o i d e ( s e g u n d a r e s i s t ê n c i a ) . C e r t i f i c a - s e d e q u e a a g u l h a r e a l m e n t e a t i n g i u o e s p a ç o s u b a r a c n ó i d e o p e l a p r e s e n ç a d e l í q u o r q u e g o t e j a d e s u a e x t r e m i d a d e . É c o m u m o p a c i e n t e r e l a t a r d o r e s d e c a b e ç a ( c e f a l e i a ) n o p ó s - o p e r a t ó r i o c o m r a q u i a n e s t e s i a . E s t a é e x p l i c a d a p e l o f a t o d e q u e , a o p e r f u r a r a d u r a - m á t e r , c r i a - s e u m c a n a l d e s a í d a q u e l e v a a f o r m a ç ã o d e u m g r a d i e n t e d e p r e s s ã o , q u e p o r s u a v e z l e v a à s a í d a d o l í q u o r ( m e s m o q u e s e j a e m m í n i m a q u a n t i d a d e ) . I s t o d e s e n c a d e i a a d o r d e c a b e ç a n o m o m e n t o e m q u e o l í q u o r p u x a j u n t o d e s i e s t r u t u r a s s u p e r i o r e s a f a v o r d a g r a v i d a d e , n o m o m e n t o e m q u e t e n d e a s a i r p e l o c a n a l d e a c e s s o d a a n e s t e s i a . O p a c i e n t e r e l a t a o d e s a p a r e c i m e n t o d a d o r q u a n d o s e d e i t a , d i m i n u i n d o o e f e i t o d a g r a v i d a d e s o b r e a s e s t r u t u r a s c r a n i a n a s . A n e s t e s i a s e p i d u r a i s ( o u p e r i d u r a i s ) : s ã o f e i t a s g e r a l m e n t e n a r e g i ã o l o m b a r , i n t r o d u z i n d o - s e o a n e s t é s i c o n o e s p a ç o e p i d u r a l , o n d e e l e s e d i f u n d e e a t i n g e o s f o r a m e s i n t e r v e r t e b r a i s , p e l o s q u a i s p a s s a m a s r a í z e s d o s n e r v o s e s p i n h a i s . C e r t i f i c a - s e d e q u e a p o n t a d a a g u l h a a t i n g i u o e s p a ç o e p i d u r a l q u a n d o s e o b s e r v a u m a s ú b i t a b a i x a d e r e s i s t ê n c i a , i n d i c a n d o q u e e l a a c a b o u d e p e r f u r a r o l i g a m e n t o a m a r e l o . CORRELAES CLNICAS M i e l o m e n i n g o c e l e : é u m a d a s l e s õ e s c o n g ê n i t a s m a i s c o m u n s d a m e d u l a e s p i n h a l . É c a u s a d a p e l o f e c h a m e n t o i n c o m p l e t o d o c a n a l v e r t e b r a l . Q u a n d o i s s o a c o n t e c e , o t e c i d o n e r v o s o é i n d u z i d o a s a i r p o r e s t e o r i f í c i o , f o r m a n d o u m a p r o t u b e r â n c i a m o l e , n a q u a l a m e d u l a e s p i n h a l f i c a s e m p r o t e ç ã o ( e s p i n h a b í f i d a ) . E m b o r a p o s s a o c o r r e r e m q u a l q u e r n í v e l d a c o l u n a v e r t e b r a l , é m a i s c o m u m n a r e g i ã o l o m b o s s a c r a l . A e x p o s i ç ã o d a m e d u l a e s p i n h a l c a u s a d a p e l a e s p i n h a b í f i d a r e s u l t a e m d e f i c i ê n c i a s n e u r o l ó g i c a s , c o m d i s t ú r b i o s s e n s i t i v o s e o r t o p é d i c o s ( m a l f o r m a ç õ e s ó s s e a s ) , g e r a l m e n t e n o s m e m b r o s i n f e r i o r e s . A f a l t a d e c o n t r o l e d a s f u n ç õ e s i n t e s t i n a l e u r i n á r i a e a h i d r o c e f a l i a e s t ã o p r e s e n t e s e m 8 0 % d o s c a s o s d e m i e l o m e n i n g o c e l e . A c r i a n ç a c o m m i e l o m e n i n g o c e l e p o d e a p r e s e n t a r g r a u s v a r i á v e i s d e p a r a l i s i a e a u s ê n c i a d e s e n s i b i l i d a d e a b a i x o d o n í v e l d a l e s ã o m e d u l a r , c o m p r e s e r v a ç ã o d a p a r t e s u p e r i o r d o a b d o m e , t ó r a x e m e m b r o s s u p e r i o r e s . T o r n a - s e i m p o r t a n t e a a s s i s t ê n c i a p r e c o c e e m r e a b i l i t a ç ã o p a r a p r e v e n ç ã o d a s d e f o r m i d a d e s o r t o p é d i c a s : p é t o r t o , d e s l o c a m e n t o d o q u a d r i l , d i m i n u i ç ã o d a s a m p l i t u d e s a r t i c u l a r e s , d e f o r m i d a d e s n o t r o n c o ( c i f o s c o l i o s e ) , e t c . O t r a t a m e n t o d a h i d r o c e f a l i a é u m a e m e r g ê n c i a n e u r o c i r ú r g i c a e i n c l u i a m o n i t o r i z a ç ã o d a s c a v i d a d e s c e r e b r a i s ( v e n t r í c u l o s ) a t r a v é s d e u l t r a s s o m , t o m o g r a f i a o u r e s s o n â n c i a m a g n é t i c a e a d e r i v a ç ã o v e n t r i c u l a r . U m a d a s c o n d u t a s i n i c i a i s p a r a u m r e c é m - n a s c i d o c o m m i e l o m e n i n g o c e l e é o f e c h a m e n t o c i r ú r g i c o d a l e s ã o c o m p e l e . A a v a l i a ç ã o d a h i d r o c e f a l i a é u m a e m e r g ê n c i a n a a s s i s t ê n c i a a o r e c é m - n a s c i d o . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 14 MED RESUMOS 2012 NETTO, Arlindo Ugulino. NEUROANATOMIA E S T R U T U R A D A M E D U L A E S P I N H A L - M I C R O S C O P I A ( P r o f e s s o r S t ê n i o A . S a r m e n t o ) O estudo da estrutura microscpica do sistema nervoso central uma das partes mais importantes da neuroanatomia, uma vez que, no sistema nervoso, estrutura e funo esto intimamente ligadas. Por outro lado, o conhecimento da microscopia do SNC fundamental para a compreenso dos diversos quadros clnicos que resultam das leses e processos patolgicos que podem acomet-lo. Antes de iniciarmos o estudo mais detalhado da medula espinhal, devero ser conceituados alguns termos que sero largamente utilizados nos captulos que se relacionam com as estruturas microscpicas do SN. S u b s t â n c i a c i n z e n t a : refere-se ao tecido nervoso que cont m fibras do tipo amielnicas, corpos de neurnios, etc. Tem, na medula espinhal, o formato da letra H (o chamado “H medular”). Sua localizao mais interna em relao a substncia branca. Na prtica, seria definida como o acmulo de corpos de neurnios. S u b s t â n c i a b r a n c a : tecido nervoso formado por neuroglia e fibras predominantemente mielnicas. N ú c l e o : massa de substncia cinzenta imersa em substncia branca, ou grupo delimitado de neurnios com aproximadamente a mesma estrutura e mesma funo. Geralmente, formam ou recebem fibras de nervos cranianos. C ó r t e x : Pode ser do tipo cerebelar e cerebral. uma fina pelcula de substncia cinzenta que recobre tais estruturas. T r a c t o : Seria um agrupamento de fibras nervosas, que tem a mesma origem, mesmo destino e mesma funo. Na denominao de um tracto, usam-se dois termos ligados por hfen: o primeiro indicando a origem e o segundo a terminao das fibras. F a s c í c u l o : seria uma formao anloga aos tractos, mas com formato mais compacto ou robusto. L e m n i s c o : so tractos de natureza geralmente sensitiva, mas que apresentam forma de fita. Os principais lemniscos esto localizados no tronco enceflico, e so eles: l e m n i s c o l a t e r a l (relacionado com a via auditiva), l e m n i s c o t r i g e m i n a l , l e m n i s c o e s p i n h a l (formado pelos tractos espino-talmico lateral e anterior: dor, temperatura, tato e presso) e l e m n i s c o m e d i a l (continuao das fibras arqueadas internas, que so oriundas dos ncleos grcil e cuneiforme: propriocepo consciente, tato epicrtico, sensibilidade vibratria). F u n í c u l o : a regio da substncia branca da medula onde se encontram os tractos, fascculos, etc. D e c u s s a ç ã o : formao anatmica constituda por fibras nervosas que cruzam obliquamente o plano mediano e que tm aproximadamente a mesma direo. C o m i s s u r a : regio anatmica onde fibras cruzam de um lado para o outro paralelamente. F i b r a s d e a s s o c i a ç ã o : so fibras que associam pontos mais ou menos distintos de uma determinada rea ou rgo, sem, entretanto, abandon-lo. F i b r a s d e p r o j e ç ã o : so fibras que saem dos limites da rea ou do rgo de onde surgem. ASPECTOS DA ORGANIZAO MACROSC PICA E MICROSC PICA DA MEDULA Como j foi visto anteriormente, na superfcie da medula existem os sulcos lateral anterior, lateral posterior, interm dio posterior (na regio cervical), sulco mediano posterior e a fissura mediana anterior. A substncia cinzenta circundada pela branca, constituindo, de cada lado, os funculos anterior, lateral e posterior, este ultimo compreende os fascculos grcil e cuneiforme. Entre a fissura mediana anterior e a substncia cinzenta, localiza-se a c o m i s s u r a b r a n c a (local de cruzamento de fibras principalmente sensitivas). Na substncia cinzenta, notam-se colunas (cornos) anterior, lateral e posterior. Vale lembrar tamb m que a quantidade de substncia branca em relao cinzenta tanto maior quanto mais alto o nvel considerado. Ao nvel dos intumescimentos lombares e cervicais, a coluna anterior mais dilatada; a coluna lateral s existe de T1 a L2 (por estar relacionada a inervao visceral). SUBSTNCIA CINZENTA DA MEDULA A substncia cinzenta, como foi dito, tem forma de borboleta ou de um H. Essa regio cinzenta da medula pode ser dividida, considerando duas linhas que tangenciam os contornos anterior e posterior do ramo horizontal do “H”, o que divide a substncia cinzenta em c o l u n a ( c o r n o ) a n t e r i o r , c o l u n a p o s t e r i o r e s u b s t â n c i a c i n z e n t a i n t e r m é d i a . Por sua vez, a substncia cinzenta interm dia pode ser dividida em: s u b s t â n c i a c i n z e n t a i n t e r m é d i a c e n t r a l e s u b s t â n c i a c i n z e n t a i n t e r m é d i a l a t e r a l por duas linhas ntero-posteriores. De acordo com esse crit rio, a coluna lateral faz parte da substncia cinzenta interm dia lateral. Na coluna posterior observa-se de diante para trs uma base, um pescoo e um pice (este ltimo compreende uma rea de tecido nervoso translcido, rico em c lulas neurogliais e pequenos neurnios, a s u b s t â n c i a g e l a t i n o s a ou p o r t ã o d a d o r ). Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 15 C L A S S I F I C A Ç Ã O D O S N E U R Ô N I O S M E D U L A R E S O s e l e m e n t o s m a i s i m p o r t a n t e s d a s u b s t â n c i a c i n z e n t a d a m e d u l a s ã o s e u s n e u r ô n i o s . E s s e s n e u r ô n i o s p o d e m s e r c l a s s i f i c a d o s d a s e g u i n t e m a n e i r a : 1 . N e u r ô n i o s d e a x ô n i o l o n g o ( t i p o I d e G o l g i ) N e u r ô n i o s R a d i c u l a r e s : a p r e s e n t a m a x ô n i o m u i t o l o n g o e s a e m d a m e d u l a p a r a c o n s t i t u i r a r a i z v e n t r a l . o N e u r ô n i o s r a d i c u l a r e s v i s c e r a i s : s ã o n e u r ô n i o s p r é - g a n g l i o n a r e s d o s i s t e m a n e r v o s o a u t ô n o m o , c u j o s c o r p o s l o c a l i z a m - s e n a s u b s t â n c i a c i n z e n t a i n t e r m é d i a l a t e r a l ( n a c o l u n a l a t e r a l , a o n í v e l d e T 1 a L 2 ) . D e s t i n a m - s e a i n e r v a ç ã o d e m ú s c u l o s l i s o s , c a r d í a c o o u g l â n d u l a s . o N e u r ô n i o s r a d i c u l a r e s s o m á t i c o s ( n e u r ô n i o s m o t o r e s p r i m á r i o s / n e u r ô n i o s m o t o r e s i n f e r i o r e s ) : d e s t i n a m - s e a i n e r v a ç ã o d e m ú s c u l o s e s t r i a d o s e s q u e l é t i c o s e t e m s e u c o r p o l o c a l i z a d o n a c o l u n a a n t e r i o r . C o s t u m a - s e d i s t i n g u i r n a m e d u l a d o s m a m í f e r o s d o i s t i p o s d e n e u r ô n i o s r a d i c u l a r e s s o m á t i c o s : a l f a e g a m a . O s n e u r ô n i o s a l f a ( f i b r a s e x t r a f u s a i s , o u s e j a , l o c a l i z a m - s e f o r a d o s f u s o s n e u r o m u s c u l a r e s ) s ã o m u i t o g r a n d e s e s e u a x ô n i o , b a s t a n t e g r o s s o , d e s t i n a - s e a i n e r v a ç ã o d e f i b r a s m u s c u l a r e s q u e c o n t r i b u e m e f e t i v a m e n t e p a r a a c o n t r a ç ã o m u s c u l a r . C a d a n e u r ô n i o a l f a , j u n t a m e n t e c o m a s f i b r a s m u s c u l a r e s q u e e l e i n e r v a , c o n s t i t u i u m a u n i d a d e m o t o r a . J á o s n e u r ô n i o s g a m a s ã o m e n o r e s e p o s s u e m a x ô n i o s m a i s f i n o s ( f i b r a s e f e r e n t e s g a m a ) , r e s p o n s á v e i s p e l a i n e r v a ç ã o m o t o r a d a s f i b r a s i n t r a f u s a i s . T e m p a p e l f u n d a m e n t a l n a r e g u l a ç ã o d a s e n s i b i l i d a d e d o s f u s o s n e u r o m u s c u l a r e s . P a r a a e x e c u ç ã o d e u m m o v i m e n t o v o l u n t á r i o , e l e s s ã o a t i v a d o s s i m u l t a n e a m e n t e c o m o s m o t o n e u r ô n i o s a l f a ( c o a t i v a ç ã o a l f a - g a m a ) . I s s o p e r m i t e q u e o s f u s o s n e u r o m u s c u l a r e s c o n t i n u e m a e n v i a r i n f o r m a ç õ e s p r o p r i o c e p t i v a s a o s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l , m e s m o d u r a n t e a c o n t r a ç ã o m u s c u l a r d e s e n c a d e a d a p e l a a t i v i d a d e d o s n e u r ô n i o s a l f a . N e u r ô n i o s C o r d o n a i s : s ã o a q u e l e s c u j o s a x ô n i o s g a n h a m a s u b s t â n c i a b r a n c a d a m e d u l a , o n d e t o m a m d i r e ç ã o a s c e n d e n t e o u d e s c e n d e n t e , p a s s a n d o a c o n s t i t u i r a s f i b r a s q u e f o r m a m o s f u n í c u l o s d a m e d u l a . o N e u r ô n i o s c o r d o n a i s d e p r o j e ç ã o : p o s s u e m u m a x ô n i o a s c e n d e n t e l o n g o q u e t e r m i n a f o r a d a m e d u l a ( t á l a m o , c é r e b r o , e t c . ) , i n t e g r a n d o a s v i a s a s c e n d e n t e s d a m e d u l a . o N e u r ô n i o s c o r d o n a i s d e a s s o c i a ç ã o : p o s s u e m a x ô n i o q u e , a o c h e g a r à s u b s t â n c i a b r a n c a , s e b i f u r c a e m u m r a m o a s c e n d e n t e e o u t r o d e s c e n d e n t e , a m b o s t e r m i n a n d o n a s u b s t â n c i a c i n z e n t a d a p r ó p r i a m e d u l a . A s s i m , c o n s t i t u e m u m m e c a n i s m o d e i n t e g r a ç ã o d e s e g m e n t o s m e d u l a r e s , s i t u a d o s e m n í v e i s d i f e r e n t e s , p e r m i t i n d o a r e a l i z a ç ã o d e r e f l e x o s i n t e r s e g m e n t a r e s n a m e d u l a . A s f i b r a s n e r v o s a s f o r m a d a s p o r e s t e s n e u r ô n i o s d i s p õ e m - s e e m t o r n o d a s u b s t â n c i a c i n z e n t a , o n d e f o r m a m o s c h a m a d o s f a s c í c u l o s p r ó p r i o s , e x i s t e n t e s n o s t r ê s f u n í c u l o s d a m e d u l a . 2 . N e u r ô n i o s d e A x ô n i o C u r t o ( o u I n t e r n u n c i a i s ) : e m r a z ã o d e s e u p e q u e n o t a m a n h o , o a x ô n i o d e s t e s n e u r ô n i o s p e r m a n e c e s e m p r e n a s u b s t â n c i a c i n z e n t a . S e u s p r o l o n g a m e n t o s r a m i f i c a m - s e p r ó x i m o a o c o r p o c e l u l a r e e s t a b e l e c e m c o n e x ã o e n t r e a s f i b r a s a f e r e n t e s , q u e p e n e t r a m p e l a s r a í z e s d o r s a i s e o s n e u r ô n i o s m o t o r e s , i n t e r p o n d o - s e , a s s i m , e m v á r i o s a r c o s - r e f l e x o s m e d u l a r e s . A l é m d i s s o , m u i t a s f i b r a s q u e c h e g a m à m e d u l a t r a z e n d o i m p u l s o s d o e n c é f a l o t e r m i n a m e m n e u r ô n i o s i n t e r n u n c i a i s . U m t i p o e s p e c i a l d e n e u r ô n i o d e a x ô n i o c u r t o e n c o n t r a d o n a m e d u l a , p o r e x e m p l o , á a c é l u l a d e R e n s h a w , l o c a l i z a d a n a p o r ç ã o m e d i a l d a c o l u n a a n t e r i o r . O s i m p u l s o s n e r v o s o s p r o v e n i e n t e s d a c é l u l a d e R e n s h a w i n i b e m n e u r ô n i o s m o t o r e s . A d i m i t e - s e , p o i s , q u e n e u r ô n i o s m o t o r e s , a n t e s d e d e i x a r e m a m e d u l a , e m i t a m u m r a m o c o l a t e r a l r e c o r r e n t e q u e v o l t a e t e r m i n a e s t a b e l e c e n d o s i n a p s e c o m u m a c é l u l a d e R e n s h a w . E s t a , p o r s u a v e z , f a z s i n a p s e c o m o p r ó p r i o n e u r ô n i o m o t o r q u e e m i t i u o s i n a l . A s s i m , o s i m p u l s o s n e r v o s o s q u e s a e m p e l o s n e u r ô n i o s m o t o r e s s ã o c a p a z e s d e i n i b i r o p r ó p r i o n e u r ô n i o a t r a v é s d o r a m o r e c o r r e n t e e d a c é l u l a d e R e n s h a w . O B S 1 : A s i n f o r m a ç õ e s q u e c h e g a m à m e d u l a p o r m e i o d e n e u r ô n i o s a f e r e n t e s p o d e m s e r p r o c e s s a d a s d e d u a s m a n e i r a s : p o d e m t o m a r u m a t r a j e t ó r i a a s c e n d e n t e e s e r e m p r o c e s s a d a s n o e n c é f a l o o u p o d e m s e r , d e m o d o i n s t a n t â n e o , a v a l i a d a s n a p r ó p r i a m e d u l a . E s t a u l t i m a o p ç ã o é c h a m a d a d e r e f l e x o . O s r e f l e x o s r e p r e s e n t a m u m a v a n t a g e m e v o l u t i v a m u i t o i m p o r t a n t e p a r a a m a n u t e n ç ã o d a i n t e g r i d a d e d o c o r p o . A o s e d i s c u t i r a a t i v i d a d e r e f l e x a d o m ú s c u l o e s q u e l é t i c o , é i m p o r t a n t e s e c o m p r e e n d e r a l e i d a i n e r v a ç ã o r e c í p r o c a ( d e S h e r r i n g t o n ) , a q u a l a f i r m a q u e a m u s c u l a t u r a f l e x o r a e e x t e n s o r a d e u m m e s m o m e m b r o e n v o l v i d o e m u m r e f l e x o n ã o p o d e c o n t r a i r a o m e s m o t e m p o . P a r a q u e e s t a l e i f u n c i o n e , é n e c e s s á r i o q u e a s f i b r a s n e r v o s a s a f e r e n t e s r e s p o n s á v e i s p e l a a ç ã o m u s c u l a r f l e x o r a r e f l e x a , t e n h a m r a m o s q u e f a ç a m s i n a p s e s c o m n e u r ô n i o s m o t o r e s e x t e n s o r e s d o m e s m o m e m b r o , f a z e n d o c o m q u e s e j a m i n i b i d o s ( e , o b v i a m e n t e , v i c e - v e r s a ) . O u t r a p r o p r i e d a d e i n t e r e s s a n t e d o s r e f l e x o s m e d u l a r e s é o f a t o d e q u e a e v o c a ç ã o d e u m r e f l e x o , e m u m d o s l a d o s d o c o r p o , c a u s a e f e i t o o p o s t o s o b r e o m e m b r o n o o u t r o l a d o d o c o r p o . E s s e e f e i t o é d i t o r e f l e x o d e e x t e n s ã o c r u z a d a . A p a r t i r d e s s a s d u a s p r o p r i e d a d e s , t e m o s o s s e g u i n t e s m e c a n i s m o s r e f l e x o s : Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 16 A r c o r e f l e x o c r u z a d o (Reflexo flexor e extensor cruzado): Quando receptores de dor so estimulados (como quando se pisa subitamente em um prego ou outra superfcie cortante), esse estmulo transformado em um impulso nervoso que chega medula pela raiz aferente (dorsal), at a regio do corno posterior. Isso faz com que esse estmulo tamb m se propague para o corno anterior por meio de interneurnios (internunciais) que fazem conexes entre o neurnio sensitivo que chega coluna posterior e o neurnio motor alfa, ou seja, aquele que se origina na coluna anterior e segue destinado inervao das fibras musculares. Esse estmulo faz com que msculos da coxa, no caso do exemplo, se contraiam para que a perna seja retirada do local. Por m, s essa contrao no o suficiente e nunca acontece sozinha: por um ato reflexo, ao retirar o p da superfcie cortante, automaticamente, a perna de apoio contrai seus msculos para no cairmos. Pra isso, h um prolongamento do interneurnio para o lado contralateral de onde o estmulo chegou. Esse prolongamento, da mesma forma, faz sinapse com um neurnio motor alfa para “avisar” musculatura a necessidade de sua contrao. A r c o r e f l e x o s i m p l e s (Reflexo Patelar): quando se percute o tendo da patela, o estiramento de suas fibras gera um estmulo de fibras intra-fusais que converte esta estimulao em um impulso nervoso, que viaja at a medula por meio da fibra aferente do nervo espinhal, chegando, pois, coluna posterior da medula. Chegando nesse nvel, essa fibra aferente faz sinapse com dois tipos de neurnios: (1) os prprios neurnios motores alfa, que fazem contrair a musculatura extensora da perna e (2) neurnios inibitrios (internunciais) de segmentos diferentes da medula (se for o caso), responsveis por inibir a contrao da musculatura antagonista (promovendo o relaxamento dos flexores), para que a extenso seja possvel. Essas interligaes se do por meio dos fascculos prprios da medula (neurnios cordonais de associao). Este tipo de reflexo importante para diagnosticar compresses na medula (como em casos de h rnias de disco) verificando se a simetria do reflexo de um lado e de outro realmente verdadeira. NCLEOS E LMINAS DA SUBSTNCIA CINZENTA Os neurnios medulares no se distribuem de maneira uniforme na substncia cinzenta, mas agrupam-se em ncleos ora mais, ora menos definidos. Isso mostra que a medula no inteiramente homognea quanto s suas funes. Coluna Anterior: A coluna anterior da substncia cinzenta divide-se em dois grupos de neurnios: grupo medial e grupo lateral. A principal diferena entre tais grupos vai al m de suas funes, mas tamb m a sua localizao em nvel medular: o grupo medial de neurnios se localiza em toda extenso da medula, diferentemente do grupo lateral que s faz-se presente na regio das intumescncias. o G r u p o m e d i a l d e n e u r ô n i o s : Esto em todos os nveis medulares, e inervam a musculatura axial atrav s das fibras que emergem a partir das divises dorsais dos nervos espinhais. o G r u p o l a t e r a l d e n e u r ô n i o s : So as fibras que inervam a musculatura apendicular superior e inferior. Localizam-se somente nas regies das intumescncias lombar e cervical. Ainda no grupo lateral, ocorre uma subdiviso, de tal modo que os neurnios mais mediais inervam a musculatura proximal, enquanto que os mais laterais tm funo inervatria para a musculatura distal. Coluna Posterior: so mais evidentes dois ncleos: o ncleo torcico (=ncleo dorsal) e a substncia gelatinosa o S u b s t â n c i a g e l a t i n o s a : a chamada “porto da dor” (pois recebe fibras sensitivas e regula a entrada no sistema nervoso de impulsos dolorosos). Nesse local, h liberao da substncia P, sendo tamb m o local onde atua a maioria dos analg sicos. Para o funcionamento do porto da dor so importantes fibras serotonin rgicas que chegam substncia gelatinosa vindas do tronco enceflico. o N ú c l e o t o r á c i c o : Est anterior a substncia gelatinosa, e se relaciona com a propriocepo inconsciente, contendo neurnios que se projetam at o cerebelo (na forma do tracto espino-cerebelar posterior). SUBSTNCIA BRANCA DA MEDULA As fibras da substncia branca da medula agrupam-se em tractos e fascculos que formam verdadeiros caminhos, ou vias, por onde passam os impulsos nervosos que sobem e descem. Conv m notar, entretanto que, na substncia branca, no existem septos delimitando os diversos tractos e fascculo, e as fibras da periferia de um tracto se dispem lado a lado com as do tracto vizinho. Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 17 T e m o s , a s s i m , t r a c t o s e f a s c í c u l o s d e s c e n d e n t e s e a s c e n d e n t e s , q u e c o n s t i t u e m a s v i a s d e s c e n d e n t e s e v i a s a s c e n d e n t e s d a m e d u l a . E s t a s v i a s s ã o f o r m a d a s p e l o s p r o l o n g a m e n t o s d o s n e u r ô n i o s c o r d o n a i s d e p r o j e ç ã o . A s e g u i r , s e r ã o e s t u d a d a s a s p r i n c i p a i s v i a s a s c e n d e n t e s e d e s c e n d e n t e s d a m e d u l a . TRACTOS E FASCCULOS DA MEDULA V I A S D E S C E N D E N T E S D A M E D U L A S ã o f o r m a d a s p o r f i b r a s q u e s a e m d o c ó r t e x c e r e b r a l o u d e a l g u m a s r e g i õ e s d o t r o n c o e n c e f á l i c o , e t e r m i n a m f a z e n d o s i n a p s e s c o m n e u r ô n i o s m e d u l a r e s . P o d e m s e r d o t i p o v i s c e r a i s / s o m á t i c o s . Q u a n d o t e r m i n a m e m n e u r ô n i o s p r é - g a n g l i o n a r e s s ã o c l a s s i f i c a d a s c o m o v i s c e r a i s . Q u a n d o t e r m i n a m n o s n e u r ô n i o s s o m á t i c o s , c l a s s i f i c a m - s e c o m o s o m á t i c o s . Q u a n d o t e r m i n a m n e s t a s e g u n d a o r d e m , p o d e m s e r d i v i d i d o s e m v i a s p i r a m i d a i s ( r e c e b e m e s t e n o m e p o i s , a n t e s d e p e n e t r a r n a m e d u l a , p a s s a m p e l a s p i r â m i d e s b u l b a r e s ) o u e x t r a p i r a m i d a i s . A s v i a s s o m á t i c a s s e r ã o d e s c r i t a s a b a i x o : 1 . V i a s d e s c e n d e n t e s P i r a m i d a i s A s v i a s p i r a m i d a i s n a m e d u l a c o m p r e e n d e m d o i s t r a c t o s : c ó r t i c o - e s p i n h a l a n t e r i o r e c ó r t i c o - e s p i n h a l l a t e r a l . T a i s t r a c t o s s ã o c l a s s i f i c a d o s c o m o p i r a m i d a i s p e l a i n t i m a r e l a ç ã o c o m a s p i r â m i d e s b u l b a r e s . D e i n i c i o , s a b e - s e q u e t r a c t o s e r i a u m c o n j u n t o d e f i b r a s n e r v o s a s q u e p o s s u e m a m e s m a o r i g e m e a m e s m a f u n ç ã o , c o n s e q u e n t e m e n t e o m e s m o d e s t i n o . L o g o , o s t r a c t o s c ó r t i c o - e s p i n a i s , c o m o o p r ó p r i o n o m e s u g e r e , s a e m d o c ó r t e x c e r e b r a l e v ã o e m d i r e ç ã o à m e d u l a e s p i n h a l . T a i s f i b r a s p o s s u e m c a r á t e r m o t o r , c o n f e r i n d o a m o t r i c i d a d e v o l u n t a r i a d a m u s c u l a t u r a a x i a l e a p e n d i c u l a r s u p e r i o r e i n f e r i o r . A s f i b r a s d o t r a c t o c ó r t i c o - e s p i n h a l s e g u e m o s e g u i n t e t r a j e t o a t é a m e d u l a : á r e a 4 d e B r o d m a n n ( c ó r t e x m o t o r d o t e l e n c é f a l o ) , c o r o a r a d i a d a , p e r n a p o s t e r i o r d a c á p s u l a i n t e r n a , b a s e d o p e d ú n c u l o c e r e b r a l , b a s e d a p o n t e e p i r â m i d e b u l b a r . N o t r a j e t o d o c ó r t e x a o b u l b o a s f i b r a s d o s t r a c t o s c ó r t i c o - e s p i n h a l l a t e r a l e c ó r t i c o - e s p i n h a l a n t e r i o r c o n s t i t u e m u m s ó f e i x e . A o n í v e l d a d e c u s s a ç ã o d a s p i r â m i d e s , u m a p a r t e d a s f i b r a s c o n t i n u a v e n t r a l m e n t e , c o n s t i t u i n d o o t r a c t o c ó r t i c o - e s p i n h a l a n t e r i o r ( 1 0 - 2 5 % d a s f i b r a s ) . O u t r a p a r t e c r u z a n a d e c u s s a ç ã o d a s p i r â m i d e s p a r a c o n s t i t u i r o t r a c t o c ó r t i c o - e s p i n h a l l a t e r a l ( 7 5 - 9 0 % d a s f i b r a s ) . A s f i b r a s d o t r a c t o c o r t i c o - e s p i n h a l a n t e r i o r o c u p a m o f u n í c u l o a n t e r i o r d a m e d u l a , e n q u a n t o q u e o c ó r t i c o - e s p i n h a l l a t e r a l o c u p a o f u n í c u l o l a t e r a l d a m e d u l a . T r a d i c i o n a l m e n t e , s e a f i r m a q u e o t r a c t o c ó r t i c o - e s p i n h a l a n t e r i o r t e r m i n a a o n í v e l d a m e d u l a t o r á c i c a m é d i a . O t r a c t o c ó r t i c o - e s p i n h a l l a t e r a l é d e n o m i n a d o t a m b é m d e p i r a m i d a l c r u z a d o e o c ó r t i c o - e s p i n h a l a n t e r i o r , p i r a m i d a l d i r e t o . E n t r e t a n t o , a s f i b r a s d o t r a c t o c ó r t i c o - e s p i n h a l a n t e r i o r , p o u c o a n t e s d e t e r m i n a r , c r u z a m o p l a n o m e d i a n o e t e r m i n a m e m n e u r ô n i o s s i t u a d o s n o l a d o o p o s t o à q u e l e n o q u a l e n t r a r a m n a m e d u l a . P o r t a n t o , e m u l t i m a a n á l i s e , c o m o o s d o i s t r a c t o s c r u z a m o p l a n o m e d i a n o , o c ó r t e x d e u m h e m i s f é r i o c e r e b r a l c o m a n d a o s n e u r ô n i o s m o t o r e s s i t u a d o s n a m e d u l a d o l a d o o p o s t o , v i s a n d o à r e a l i z a ç ã o d e m o v i m e n t o s v o l u n t á r i o s . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 18 É f á c i l e n t e n d e r , a s s i m , q u e u m a l e s ã o d o t r a c t o c ó r t i c o - e s p i n h a l a c i m a d a d e c u s s a ç ã o d a s p i r â m i d e s c a u s a p a r a l i s i a d a m e t a d e o p o s t a ( c o n t r a l a t e r a l ) d o c o r p o . O t r a c t o c ó r t i c o - e s p i n h a l a n t e r i o r é m u i t o m e n o r q u e o l a t e r a l , s e n d o m e n o s i m p o r t a n t e d o p o n t o d e v i s t a c l í n i c o ( p o i s t e r m i n a a o n í v e l d a m e d u l a t o r á c i c a ) . J á o t r a c t o c ó r t i c o - e s p i n h a l l a t e r a l a t i n g e a t é a m e d u l a s a c r a l e , c o m o s u a s f i b r a s v ã o p o u c o a p o u c o t e r m i n a n d o n a s u b s t â n c i a c i n z e n t a , q u a n t o m a i s b a i x o , m e n o r o n ú m e r o d e l a s . 2 . V i a s d e s c e n d e n t e s E x t r a p i r a m i d a i s S ã o o s s e g u i n t e s o s t r a c t o s e x t r a p i r a m i d a i s d a m e d u l a : t e c t o - e s p i n h a l , v e s t í b u l o - e s p i n h a l , r u b r o - e s p i n h a l e r e t í c u l o - e s p i n h a l . O s n o m e s r e f e r e m - s e a o s l o c a i s d e o n d e s e o r i g i n a m , e t o d o s s e g u e m a t é a m e d u l a e m n e u r ô n i o s i n t e r n u n c i a i s , a t r a v é s d o s q u a i s e l e s s e l i g a m a o s n e u r ô n i o s m o t o r e s d a c o l u n a a n t e r i o r e a s s i m e x e r c e m s u a f u n ç ã o m o t o r a . O t r a c t o t e c t o - e s p i n h a l , r e t í c u l o - e s p i n h a l e v e s t í b u l o - e s p i n h a l o r i g i n a m - s e , r e s p e c t i v a m e n t e , n o t e c t o d o m e s e n c é f a l o ( c o l í c u l o s u p e r i o r ) , n a f o r m a ç ã o r e t i c u l a r ( e s t r u t u r a q u e o c u p a u m a g r a n d e e x t e n s ã o n o t r o n c o e n c e f á l i c o ) e n a á r e a v e s t i b u l a r d o I V v e n t r í c u l o . E l e s l i g a m - s e a o s n e u r ô n i o s m o t o r e s s i t u a d o s n a p a r t e m e d i a l d a c o l u n a a n t e r i o r e , d e s t e m o d o , c o n t r o l a m a m u s c u l a t u r a a x i a l , o u s e j a , d o t r o n c o , a s s i m c o m o a m u s c u l a t u r a p r o x i m a l d o s m e m b r o s . O s t r a c t o s v e s t í b u l o - e s p i n h a l e r e t í c u l o - e s p i n h a l s ã o i m p o r t a n t e s p a r a a m a n u t e n ç ã o d o e q u i l í b r i o e d a p o s t u r a b á s i c a , s e n d o q u e e s t e ú l t i m o c o n t r o l a t a m b é m a m o t r i c i d a d e v o l u n t á r i a d a m u s c u l a t u r a a x i a l e p r o x i m a l . J á o t e c t o - e s p i n h a l p a r e c e t e r f u n ç õ e s m a i s l i m i t a d a s , r e l a c i o n a d a s e m c e r t o s r e f l e x o s e m q u e a m o v i m e n t a ç ã o d e c o r r e d e e s t í m u l o s v i s u a i s . O t r a c t o r u b r o - e s p i n h a l : o r i g i n a - s e n o n ú c l e o r u b r o d o m e s e n c é f a l o e t e r m i n a n a m e d u l a , o n d e s e l i g a c o m n e u r ô n i o s m o t o r e s s i t u a d o s n a r e g i ã o l a t e r a l d a c o l u n a a n t e r i o r , o s q u a i s c o n t r o l a m o s m ú s c u l o s r e s p o n s á v e i s p e l a m o t r i c i d a d e d a p a r t e d i s t a l d o s m e m b r o s ( m o v i m e n t o s f i n o s ) . T r a c t o t e c t o - e s p i n h a l : o r i g i n a - s e n o t e c t o d o m e s e n c é f a l o ( c o l í c u l o s u p e r i o r ) e t e r m i n a n a m e d u l a e s p i n h a l e m n e u r ô n i o s i n t e r n u n c i a i s , a t r a v é s d o s q u a i s s e l i g a m a o s n e u r ô n i o s m o t o r e s s i t u a d o s m e d i a l m e n t e n a c o l u n a a n t e r i o r , c o n t r o l a n d o a m u s c u l a t u r a a x i a l , o u s e j a , d o t r o n c o , a s s i m c o m o a m u s c u l a t u r a p r o x i m a l d o s m e m b r o s . T r a c t o r u b r o - e s p i n h a l : o r i g i n a m - s e n o n ú c l e o r u b r o ( s i t u a d o n o m e s e n c é f a l o ) e s e d i r i g e m à m e d u l a e s p i n h a l a l c a n ç a n d o n e u r ô n i o s i n t e r n u n c i a i s , a t r a v é s d o s q u a i s s e l i g a m a o s n e u r ô n i o s m o t o r e s l o c a l i z a d o s l a t e r a l m e n t e n a c o l u n a a n t e r i o r . E s t e s c o n t r o l a m o s m ú s c u l o s r e s p o n s á v e i s p e l a m o t r i c i d a d e d a p a r t e d i s t a l d o s m e m b r o s ( m ú s c u l o s i n t r í n s e c o s e e x t r í n s e c o s d a m ã o e d o p é ) . T r a c t o s v e s t í b u l o - e s p i n h a l m e d i a l e l a t e r a l : o r i g i n a m - s e n o s n ú c l e o s v e s t i b u l a r e s , s i t u a d o s n a á r e a v e s t i b u l a r d o q u a r t o v e n t r í c u l o , e i r ã o l i g a r - s e a o s n e u r ô n i o s m o t o r e s s i t u a d o s n a p a r t e m e d i a l d a c o l u n a a n t e r i o r d a m e d u l a e s p i n h a l , c o n t r o l a n d o a m u s c u l a t u r a a x i a l , o u s e j a , o t r o n c o , a s s i m c o m o a m u s c u l a t u r a p r o x i m a l d o s m e m b r o s . T r a c t o r e t í c u l o - e s p i n h a l a n t e r i o r e l a t e r a l : a q u e l e , d e o r i g e m p o n t i n a e s i t u a - s e n o f u n í c u l o a n t e r i o r d a m e d u l a e s p i n h a l ; e e s t e , d e o r i g e m b u l b a r , n o f u n í c u l o l a t e r a l . S u a s f i b r a s o r i g i n a m - s e n a f o r m a ç ã o r e t i c u l a r e t e r m i n a m n o s n e u r ô n i o s m o t o r e s s i t u a d o s n a p a r t e m e d i a l d a c o l u n a a n t e r i o r d a m e d u l a e s p i n h a l , c o m f u n ç õ e s s e m e l h a n t e s a o t r a c t o v e s t í b u l o - e s p i n h a l . V I A S A S C E N D E N T E S D A M E D U L A A s f i b r a s q u e f o r m a m a s v i a s a s c e n d e n t e s d a m e d u l a r e l a c i o n a m - s e d i r e t a o u i n d i r e t a m e n t e c o m a s f i b r a s q u e p e n e t r a m p e l a r a i z d o r s a l , t r a z e n d o i m p u l s o s a f e r e n t e s d e v á r i a s p a r t e s d o c o r p o . C a d a f i l a m e n t o r a d i c u l a r d a r a i z d o r s a l , a o g a n h a r o s u l c o l a t e r a l p o s t e r i o r , d i v i d e - s e e m d o i s g r u p o s d e f i b r a s : u m g r u p o l a t e r a l e o u t r o m e d i a l . A n t e s d e p e n e t r a r n a c o l u n a p o s t e r i o r , c a d a u m a d e s s a s f i b r a s s e b i f u r c a , d a n d o u m r a m o a s c e n d e n t e e o u t r o d e s c e n d e n t e s e m p r e m a i s c u r t o . T o d o s e s s e s r a m o s t e r m i n a m n a c o l u n a p o s t e r i o r d a m e d u l a , e x c e t o u m g r a n d e c o n t i n g e n t e d e f i b r a s d o g r u p o m e d i a l , c u j o s r a m o s a s c e n d e n t e s m u i t o l o n g o s t e r m i n a m n o b u l b o . E s t e s r a m o s c o n s t i t u e m a s f i b r a s d o s f a s c í c u l o s g r á c i l e c u n e i f o r m e , q u e o c u p a m o s f u n í c u l o s p o s t e r i o r e s d a m e d u l a e t e r m i n a m f a z e n d o s i n a p s e n o s n ú c l e o s g r á c i l e c u n e i f o r m e , n o s t u b é r c u l o s g r á c i l e c u n e i f o r m e d o b u l b o . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 19 A s e g u i r , e s t ã o r e l a c i o n a d a s a s d i v e r s a s p o s s i b i l i d a d e s d e s i n a p s e q u e p o d e m f a z e r a s f i b r a s e o s c o l a t e r a i s d a r a i z d o r s a l a o p e n e t r a r n a s u b s t â n c i a c i n z e n t a d a m e d u l a : S i n a p s e c o m n e u r ô n i o s m o t o r e s , n a c o l u n a a n t e r i o r : p a r a r e a l i z a r a r c o s r e f l e x o s m o n o s s i n á p t i c o s ( c o m o o s r e f l e x o s d e e s t i r a m e n t o o u m i o t á t i c o s , q u e o r e f l e x o p a t e l a r é e x e m p l o ) ; S i n a p s e c o m n e u r ô n i o s i n e t e r n u n c i a i s : p a r a r e a l i z a ç ã o d e a r c o s - r e f l e x o s p o l i s s i n á p t i c o s , q u e e n v o l v e m p e l o m e n o s u m n e u r ô n i o i n t e r n u n c i a l , c u j o a x ô n i o s e l i g a a o n e u r ô n i o m o t o r ( c o m o o q u e o c o r r e n o r e f l e x o d e f l e x ã o o u r e t i r a d a ) ; S i n a p s e c o m n e u r ô n i o s c o r d o n a i s d e a s s o c i a ç ã o : p a r a r e a l i z a ç ã o d e a r c o s - r e f l e x o s i n t e r s e g m e n t a r e s ; S i n a p s e c o m o s n e u r ô n i o s p r é - g a n g l i o n a r e s S i n a p s e c o m n e u r ô n i o s c o r d o n a i s d e p r o j e ç ã o , c u j o s a x ô n i o s v ã o c o n s t i t u i r a s v i a s a s c e n d e n t e s d a m e d u l a . 1 . V i a s A s c e n d e n t e s d o F u n í c u l o P o s t e r i o r N o f u n í c u l o p o s t e r i o r e x i s t e m d o i s f a s c í c u l o s : o f a s c í c u l o g r á c i l ( m a i s m e d i a l , r e l a c i o n a d o c o m a s e n s i b i l i d a d e d o m e m b r o i n f e r i o r ) e o f a s c í c u l o c u n e i f o r m e ( m a i s l a t e r a l , r e l a c i o n a d o c o m a s e n s i b i l i d a d e d o m e m b r o s u p e r i o r ) , s e p a r a d o s p e l o s e p t o i n t e r m é d i o p o s t e r i o r . E s t e s f a s c í c u l o s s ã o f o r m a d o s p e l o s r a m o s a s c e n d e n t e s l o n g o s d a s f i b r a s d o g r u p o m e d i a l d a r a i z d o r s a l , q u e s o b e m n o f u n í c u l o p a r a t e r m i n a r n o b u l b o . N a r e a l i d a d e , e s t a s f i b r a s n a d a m a i s s ã o q u e o s p r o l o n g a m e n t o s c e n t r a i s d e p a r t e d o s n e u r ô n i o s s e n s i t i v o s s i t u a d o s n o s g â n g l i o s d a s r a í z e s d o r s a i s d o s n e r v o s e s p i n h a i s . O f a s c í c u l o g r á c i l i n i c i a - s e n o l i m i t e c a u d a l d a m e d u l a e é f o r m a d o p o r f i b r a s q u e p e n e t r a m n a m e d u l a p e l a s r a í z e s c o c c í g e a , s a c r a i s , l o m b a r e s e t o r á c i c a s b a i x a s , t e r m i n a n d o n o n ú c l e o g r á c i l , s i t u a d o n o t u b é r c u l o d o n ú c l e o g r á c i l d o b u l b o . C o n d u z , p o r t a n t o , i m p u l s o s p r o v e n i e n t e s d o s m e m b r o s i n f e r i o r e s , d a m e t a d e i n f e r i o r d o t r o n c o e p o d e s e i d e n t i f i c a d o e m t o d a a e x t e n s ã o d a m e d u l a . O f a s c í c u l o c u n e i f o r m e , e v i d e n t e a p e n a s a p a r t i r d a m e d u l a t o r á c i c a a l t a , é f o r m a d o p o r f i b r a s q u e p e n e t r a m p e l a s r a í z e s c e r v i c a i s e t o r á c i c a s s u p e r i o r e s , t e r m i n a n d o n o n ú c l e o c u n e i f o r m e , s i t u a d o n o t u b é r c u l o d o n ú c l e o c u n e i f o r m e d o b u l b o . C o n d u z , p o r t a n t o , i m p u l s o s o r i g i n a d o s n o s m e m b r o s s u p e r i o r e s e n a m e t a d e s u p e r i o r d o t r o n c o . Q u a n d o a s f i b r a s d a s r a í z e s d o r s a i s p e n e t r a m n a m e d u l a p a r a c o n s t i t u i r e s s e s f a s c í c u l o s , e l a s o c u p a m i n i c i a l m e n t e a p a r t e l a t e r a l d o f u n í c u l o p o s t e r i o r ; m a s , n o s e u t r a j e t o a s c e n d e n t e , e l a s s ã o p o u c o a p o u c o d e s l o c a d a s m e d i a l m e n t e p o r f i b r a s q u e p e n e t r a m p o r r a í z e s s i t u a d a s c a d a v e z m a i s a c i m a . E n t e n d e - s e , a s s i m , p o r q u e a s f i b r a s d o f a s c í c u l o c u n e i f o r m e , q u e p e n e t r a m n o s s e g m e n t o s m a i s a l t o s , o c u p a m a i n d a a m e t a d e l a t e r a l d o f u n í c u l o p o s t e r i o r , e n q u a n t o a s d o f a s c í c u l o g r á c i l , q u e p e n e t r a m n a m e t a d e i n f e r i o r d a m e d u l a , o c u p a m a m e t a d e m e d i a l d e s s e f u n í c u l o . A s f i b r a s d e s s e s f a s c í c u l o s c o n t i n u a m a t é s e u s r e s p e c t i v o s n ú c l e o s h o m ô n i m o s n o b u l b o e , a p a r t i r d e l e s , p o r m e i o d a s c h a m a d a s f i b r a s a r q u e a d a s i n t e r n a s , f o r m a m o l e m n i s c o m e d i a l , q u e s e c o n t i n u a a t é o t á l a m o . O f u n í c u l o p o s t e r i o r d a m e d u l a , d o p o n t o d e v i s t a f u n c i o n a l , é h o m o g ê n e o , c o n d u z i n d o i m p u l s o s n e r v o s o s r e l a c i o n a d o s c o m : P r o p r i o c e p ç ã o c o n s c i e n t e o u s e n t i d o d e p o s i ç ã o d e m o v i m e n t o ( c i n e s t e s i a ) : p e r m i t e , s e m o a u x i l i o d a v i s ã o , s i t u a r u m a p a r t e d o c o r p o o u p e r c e b e r o s e u m o v i m e n t o . T a t o d i s c r i m i n a t i v o ( e p i c r í t i c o ) : p e r m i t e l o c a l i z a r e d e s c r e v e r a s c a r a c t e r í s t i c a s t á t e i s d e u m o b j e t o . S e n s i b i l i d a d e v i b r a t ó r i a : p e r c e p ç ã o d e e s t í m u l o s m e c â n i c o s r e p e t i t i v o s . E s t e r e o g n o s i a : c a p a c i d a d e d e p e r c e b e r c o m a s m ã o s a f o r m a e t a m a n h o d e u m o b j e t o . P o r t a n t o , l e s ã o o u c o m p r e s s ã o n o f u n í c u l o p o s t e r i o r t r a r á p r e j u í z o s à p e r c e p ç ã o d e t o d o s e s s e s e s t í m u l o s , q u a d r o c o n h e c i d o c o m o h i p o e s t e s i a . 2 . V i a s A s c e n d e n t e s d o F u n í c u l o A n t e r i o r N o f u n í c u l o a n t e r i o r l o c a l i z a - s e o t r a c t o e s p i n o - t a l â m i c o a n t e r i o r , f o r m a d o p o r a x ô n i o s d e n e u r ô n i o s c o r d o n a i s d e p r o j e ç ã o s i t u a d o s n a c o l u n a p o s t e r i o r . E s s e s a x ô n i o s c r u z a m o p l a n o m e d i a n o e f l e t e m - s e c r a n i a l m e n t e p a r a f o r m a r o t r a c t o e s p i n o - t a l â m i c o a n t e r i o r c u j a s f i b r a s n e r v o s a s t e r m i n a m n o t á l a m o e l e v a m i m p u l s o s d e p r e s s ã o e t a t o l e v e ( t a t o p r o t o p á t i c o ) . A s e n s i b i l i d a d e t á t i l t e m , p o i s , d u a s v i a s n a m e d u l a , u m a d i r e t a ( q u e s e g u e n o f u n í c u l o p o s t e r i o r ) e o u t r a c r u z a d a ( n o f u n í c u l o a n t e r i o r ) . P o r i s s o , d i f i c i l m e n t e s e p e r d e t o d a a s e n s i b i l i d a d e t á t i l n a s l e s õ e s m e d u l a r e s , e x c e t o , é o b v i o , n a q u e l a s e m q u e h á t r a n s e c ç ã o t o t a l d o ó r g ã o . 3 . V i a s A s c e n d e n t e s d o F u n í c u l o L a t e r a l a ) T r a c t o e s p i n o - t a l â m i c o l a t e r a l : n e u r ô n i o s c o r d o n a i s d e p r o j e ç ã o s i t u a d o s n a c o l u n a p o s t e r i o r e m i t e m a x ô n i o s q u e c r u z a m o p l a n o m e d i a n o n a c o m i s s u r a b r a n c a , g a n h a m o f u n í c u l o l a t e r a l d a m e d u l a d o n d e f l e t e m c r a n i a l m e n t e p a r a c o n s t i t u i r o t r a c t o e s p i n o - t a l â m i c o l a t e r a l , c u j a s f i b r a s t e r m i n a m n o t á l a m o e d a í , p a r a o c ó r t e x . O t r a c t o e s p i n o - t a l â m i c o l a t e r a l ( q u e c r e s c e à m e d i d a q u e s o b e n a m e d u l a p e l a c o n s t a n t e a d i ç ã o d e n o v a s f i b r a s ) c o n d u z i m p u l s o s d e t e m p e r a t u r a e d o r ( r e p r e s e n t a n d o d o r e s a g u d a s e b e m l o c a l i z a d a s n a s u p e r f í c i e c o r p o r a l ) . P o r i s s o , e m c e r t o s c a s o s d e d o r d e c o r r e n t e p r i n c i p a l m e n t e d e c â n c e r , a c o n s e l h a - s e o t r a t a m e n t o c i r ú r g i c o p o r s e c ç ã o d o t r a c t o e s p i n o - t a l â m i c o l a t e r a l , t é c n i c a d e n o m i n a d a d e c o r d o t o m i a . C o m o a c o m i s s u r a b r a n c a é u m a r e g i ã o s i t u a d a e n t r e a s u b s t â n c i a c i n z e n t a c e n t r a l i n t e r m é d i a e a f i s s u r a m e d i a n a a n t e r i o r , Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 20 em casos de dilatao do canal central da medula, esse tracto pode ser comprimido, e o paciente sentir anestesia dos dois lados da regio abaixo do segmento acometido pela compresso. b ) T r a c t o e s p i n o - r e t i c u l a r : O tracto espino-talmico lateral constitui a principal via atrav s da qual os impulsos de temperatura e dor chegam ao c rebro. Junto dele, seguem tamb m as fibras e s p i n o - r e t i c u l a r e s , que tamb m conduzem impulsos dolorosos. Essas fibras fazem sinapse na chamada formao reticular do tronco enceflico, onde se originam as fibras retculos-talmicas, constituindo-se assim na via espino-retculo-talmicas. Essa via conduz impulsos relacionados com d o r d o t i p o c r ô n i c a e d i f u s a (“dor em queimao”). c ) T r a c t o e s p i n o - c e r e b e l a r p o s t e r i o r : neurnios cordonais de projeo situados no ncleo torcico da coluna posterior emitem axnios que ganham o funculo lateral do mesmo lado, fletindo-se cranialmente para formar o t r a c t o e s p i n o - c e r e b e l a r p o s t e r i o r . As fibras deste tracto penetram no cerebelo pelo p e d ú n c u l o c e r e b e l a r i n f e r i o r , levando impulsos de p r o p r i o c e p ç ã o i n c o n s c i e n t e originados em fusos neuromusculares e rgos neurotendinosos. d ) T r a c t o e s p i n o - c e r e b e l a r a n t e r i o r : neurnios cordonais de projeo situados na base da coluna posterior e na substncia cinzenta interm dia emitem axnios que ganham o funculo lateral do mesmo lado ou do lado oposto, fletindo-se cranialmente para formar o tracto espino-cerebelar anterior. As fibras deste tracto penetram no cerebelo, principalmente pelo p e d ú n c u l o c e r e b e l a r s u p e r i o r . Admite-se que as fibras cruzadas na medula tornam a se cruzar ao entrar no cerebelo, de tal modo que o impulso nervoso termina no hemisf rio cerebelar situado do mesmo lado em que se originou, ou seja, o fato de tracto espino-cerebelar anterior cruzar na medula e descruzar no cerebelo, faz com que uma leso no hemisf rio de um lado cerebelar, trar incoordenao para o mesmo lado da leso. importante tomar conhecimento que as fibras do tracto espino- cerebelar anterior informam tamb m eventos que ocorrem dentro da prpria medula relacionados com a atividade el trica do tracto crtico-espinhal. Assim, atrav s do tracto espino-cerebelar anterior, o cerebelo informado de quando os impulsos motores chegam medula e qual sua intensidade; logo, o tracto espino-cereblar anterior capaz de realizar a deteco dos nveis de atividade do tracto crtico-espinhal. Essa informao utilizada pelo cerebelo para controle e modulao da motricidade somtica. CORRELAES CLNICAS Para o estudo das principais correlaes clnicas que abordam os principais componentes do sistema nervoso, deveremos antes conceituar alguns termos at ento desconhecidos por muitos. Estes conceitos serviro para um melhor entendimento no s deste assunto, mas de vrios outros captulos que sucedem a este. A L T E R A Ç Õ E S D A M O T R I C I D A D E A diminuio da fora muscular recebe o nome de p a r e s i a , e pode ser causada, por exemplo, por uma simples compresso nervosa ou leso de apenas um nervo cuja ao mimetizada por outros. A ausncia total de movimento denominada de p a r a l i s i a (p l e g i a ). Quando estes sintomas atingem toda a metade do corpo, diz-se h e m i p a r e s i a e h e m i p l e g i a . Quando apenas os membros inferiores so acometidos de paralisia (por uma seco completa da medula lombar, por exemplo), tem- se p a r a p l e g i a . Quando a leso mais alta, em nvel cervical, por exemplo, tem-se t e t r a p l e g i a , ou seja, paralisia de todos os membros. T ô n u s significa um estado constante e de relativa tenso em que se encontra um msculo em repouso. As alteraes do tnus podem ser de aumento (h i p e r t o n i a ), diminuio (h i p o t o n i a ) ou ausncia completa (a t o n i a ). A r c o - r e f l e x o qualquer ao decorrente de um estmulo nervoso que no foi processado, necessariamente, em centros nervosos superiores, mas sim, na prpria medula. Leses do sistema nervoso podem gerar ausncia (a r r e f l e x i a ), diminuio (h i p o r r e f l e x i a ) ou aumento (h i p e r r e f l e x i a ) dos reflexos msculo-tendinosos. Algumas leses ainda geram o aparecimento de r e f l e x o s p a t o l ó g i c o s : quando se estimula a pele da regio plantar com um movimento ascendente em forma de interrogao (?), a resposta reflexa normal consiste na flexo plantar do hlux. Por m, existem casos de leso dos tractos crtico-espinhais que, ao se percutir este reflexo, ocorre uma flexo dorsal do hlux, que consiste no s i n a l d e B a b i n s k i . S í n d r o m e d o n e u r ô n i o m o t o r i n f e r i o r ( S N M I ) : resulta de leso dos neurnios motores da coluna anterior da medula (ou dos ncleos de nervos cranianos, se for o caso). Este tipo de leso caracterizado por h i p o r r e f l e x i a e h i p o t o n i a , caracterizando esta sndrome como uma p a r a l i s i a f l á c i d a . Neste caso, ocorre ainda atrofia da musculatura inervada por perda da ao trfica dos nervos sobre o msculo; perda dos reflexos; fasciculao muscular; reao de degenerao. Na SNMI, o sinal de Babinski no est presente. Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 21 S í n d r o m e d o n e u r ô n i o m o t o r s u p e r i o r ( S N M S ) : r e s u l t a e m l e s õ e s d e c e n t r o s m a i s s u p e r i o r e s d o s i s t e m a n e r v o s o e n v o l v i d o s c o m a m o t r i c i d a d e , c o m o o c a s o d o c ó r t e x m o t o r o u d e v i a s m o t o r a s d e s c e n d e n t e s ( c o m o p o r e x e m p l o , o t r a c t o c ó r t i c o - e s p i n h a l ) . A S N M S é c a r a c t e r i z a d a c o m o s e n d o u m a p a r a l i s i a e s p á s t i c a , p o i s a p r e s e n t a s i n a i s c o m o h i p e r - r e f l e x i a e h i p e r t o n i a . A a t r o f i a m u s c u l a r n ã o é p r e s e n t e , u m a v e z q u e o s m ú s c u l o s c o n t i n u a m i n e r v a d o s p o r n e u r ô n i o s m o t o r e s i n f e r i o r e s . O s i n a l d e B a b i n s k i e s t á p r e s e n t e n e s t a s í n d r o m e . L E S Õ E S D O S T R A C T O S C O R T I C O E S P I N H A I S ( T R A T O S P I R A M I D A I S ) A s l e s õ e s r e s t r i t a s a o s t r a c t o s c o r t i c o - e s p i n h a i s p r o d u z e m o s s e g u i n t e s s i n a i s c l í n i c o s : O s i n a l d e B a b i n s k i e s t á p r e s e n t e . O h á l u x f i c a d o r s i f l e x i o n a d o e o s o u t r o s a r t e l h o s s e a b r e m e m l e q u e , e m r e s p o s t a a o a t r i t o d a p e l e , a o l o n g o d a b o r d a l a t e r a l d a s o l a d o p é . A r e s p o s t a n o r m a l s e r i a u m a f l e x ã o p l a n t a r d e t o d o s o s a r t e l h o s , c o m e x c e ç ã o p a r a p a c i e n t e s c o m m e n o s d e u m a n o d e v i d a , e m q u e o s i n a l é n o r m a l e m v i r t u d e d e q u e o t r a c t o c o r t i c o e s p i n h a l a i n d a n ã o e s t á d e v i d a m e n t e m i e l i n i z a d o . A e x p l i c a ç ã o p a r a e s t e s i n a l é a s e g u i n t e : n o r m a l m e n t e , o s t r a c t o s c o r t i c o - e s p i n h a i s í n t e g r o s p r o v o c a m a f l e x ã o p l a n t a r d o s a r t e l h o s , e m r e s p o s t a à e s t i m u l a ç ã o s e n s o r i a l d a p e l e d o p é . Q u a n d o o s t r a c t o s c ó r t i c o e s p i n h a i s n ã o e s t ã o f u n c i o n a n t e s , a i n f l u ê n c i a d o s d e m a i s t r a c t o s d e s c e n d e n t e s s o b r e o s a r t e l h o s p a s s a a s e r a p a r e n t e , c o m u m t i p o d e r e f l e x o d e r e t i r a d a , o c o r r e n d o , e m r e s p o s t a à e s t i m u l a ç ã o d a s o l a d o p é , c o m o h á l u x s e n d o d o r s i f l e x i o n a d o e o s o u t r o s a r t e l h o s a b r i n d o e m a b a n o . O s r e f l e x o s a b d o m i n a i s s u p e r f i c i a i s e s t ã o a u s e n t e s . O s m ú s c u l o s a b d o m i n a i s d e i x a m d e s e c o n t r a i r q u a n d o é a t r i t a d a a p e l e d o a b d o m e . E s s e r e f l e x o é d e p e n d e n t e d a i n t r e g r i d a d e o s t r a c t o s c o r t i c o e s p i n h a i s , q u e e x e r c e m i n f l u ê n c i a t ô n i c a e x c i t a t ó r i a s o b r e o s n e u r ô n i o s i n t e r n u n c i a i s . O r e f l e x o c r e m a s t é r i c o e s t á a u s e n t e . O m ú s c u l o c r e m á s t e r d e i x a d e s e c o n t r a i r q u a n d o a p e l e n a f a c e m e d i a l d a c o x a é e s t i m u l a d a . E s s e a r c o - r e f l e x o p a s s a p e l o p r i m e i r o s e g m e n t o l o m b a r d a m e d u l a e s p i n h a l . E s s e r e f l e x o é d e p e n d e n t e d a i n t e g r i d a d e d o s t r a c t o s c o r t i c o e s p i n h a i s , q u e e x e r c e m i n f l u ê n c i a t ô n i c a e x c i t a t ó r i a s o b r e o s n e u r ô n i o s i n t e r n u n c i a i s . O c o r r e p e r d a d o d e s e m p e n h o d o s m o v i m e n t o s v o l u n t á r i o s d e p e n d e n t e s d e h a b i l i d a d e . I s s o o c o r r e , p r i n c i p a l m e n t e , n a s e x t r e m i d a d e s d i s t a i s d o s m e m b r o s . O B S : P r i n c i p a i s r e f l e x o s m e d u l a r e s e s e u s r e s p e c t i v o s s e g m e n t o s e n v o l v i d o s : R e f l e x o b i c c i p i t a l : C 5 e C 6 , s e n d o m e d i a d o p e l o N . M e d i a n o . R e f l e x o t r i c i p i t a l : C 6 e C 7 , s e n d o m e d i a d o p e l o N . R a d i a l . R e f l e x o p a t e l a r : L 3 e L 4 , s e n d o m e d i a d o p e l o N . F e m u r a l . R e f l e x o a q u i l e u : S 1 e S 2 , s e n d o m e d i a d o p e l o N . T i b i a l . R e f l e x o c r e m a s t é r i c o : L 1 e L 2 , s e n d o m e d i a d o p e l o s N n . I l i o i n g u i n a l e G e n i t o f e m u r a l . R e f l e x o a n a l : S 2 a S 4 , s e n d o m e d i a d o p e l o N . H e m o r r o i d á r i o i n f e r i o r . L E S Õ E S D O S D E M A I S T R A C T O S D E S C E N D E N T E S ( E X T R A P I R A M I D A I S ) O s s e g u i n t e s s i n a i s c l í n i c o s e s t ã o p r e s e n t e s n a s l e s õ e s r e s t r i t a s a o u t r o s t r a c t o s d e s c e n d e n t e s : P a r a l i s i a s e v e r a , c o m p o u c a o u n e n h u m a a t r o f i a m u s c u l a r ( e x c e t o a s e c u n d á r i a à f a l t a d e u s o ) . E s p a s t i c i d a d e o u h i p e r t o n i a d o s m ú s c u l o s . O m e m b r o i n f e r i o r é m a n t i d o e m e x t e n s ã o e o m e m b r o i n f e r i o r é m a n t i d o e m f l e x ã o . N a v e r d a d e , a d m i t e - s e q u e o s t r a c t o s p i r a m i d a i s n o r m a i s t e n d e m a a u m e n t a r o t ô n u s m u s c u l a r ( p o r i s s o , e m t e s e , s u a l e s ã o c a u s a p a r a s i a f l á c i d a ) , a o p a s s o e m q u e o s t r a c t o s e x t r a p i r a m i d a i s t e n d e m a d i m i n u í - l o ( o q u e f a z c o m q u e s u a s a f e c ç õ e s g e r e m p a r a l i s i a e s p á s t i c a ) . R e f l e x o s m u s c u l a r e s p r o f u n d o s e x a g e r a d o s ( h i p e r r e f l e x i a ) e c l ô n u s p o d e m e s t a r p r e s e n t e s n o s m ú s c u l o s f l e x o r e s d o s d e d o s , n o q u a d r í c e p s f e m o r a l e n a p a n t u r r i l h a . R e a ç ã o d o c a n i v e t e . Q u a n d o é t e n t a d a a m o v i m e n t a ç ã o p a s s i v a d e u m a a r t i c u l a ç ã o , n o t a - s e r e i s t ê n c i a , d e v i d a à e s p a s t i c i d a d e d o s m ú s c u l o s . A L T E R A Ç Õ E S D A S E N S I B I L I D A D E A n e s t e s i a : a u s ê n c i a t o t a l d e u m a o u m a i s m o d a l i d a d e s e n s i t i v a . A n a l g e s i a : p e r d a d a s e n s i b i l i d a d e d o l o r o s a . H i p o e s t e s i a : d i m i n u i ç ã o d a s e n s i b i l i d a d e n o g e r a l ( p r o p r i o c e p ç ã o , d o r , v i b r a ç ã o , t a t o , e t c . ) . H i p e r e s t e s i a : a u m e n t o d a s e n s i b i l i d a d e P a r e s t e s i a s : s u r g i m e n t o d e s e n s a ç õ e s e s p o n t â n e a s , s e m q u e h a j a e s t i m u l a ç ã o . A l g i a s : d o r e s , e m g e r a l . R E S U M O D E L E S Õ E S M E D U L A R E S L e s ã o d a C o l u n a A n t e r i o r O c o r r e m a i s f r e q u e n t e m e n t e n a p o l i o m i e l i t e ( p a r a l i s i a i n f a n t i l ) , p a t o l o g i a e m q u e o v í r u s a t a c a o s n e u r ô n i o s m o t o r e s d a c o l u n a a n t e r i o r , c a r a c t e r i z a n d o u m a S N M I n o t e r r i t ó r i o m u s c u l a r c o r r e s p o n d e n t e à á r e a d a m e d u l a q u e f o i l e s a d a . Q u a n d o o c o r r e a d e s t r u i ç ã o d e n e u r ô n i o s r e s p o n s á v e i s p e l a i n e r v a ç ã o d e m ú s c u l o s q u e r e a l i z a m o m o v i m e n t o r e s p i r a t ó r i o , p o d e h a v e r m o r t e p o r i n s u f i c i ê n c i a r e s p i r a t ó r i a . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 22 H e m i s s e c ç ã o d a m e d u l a ( sndrome de Brown-Srquad) A h e m i s s e c ç ã o d a m e d u l a , q u a s e s e m p r e t r a u m á t i c a , p r o d u z n o p a c i e n t e u m c o n j u n t o d e s i n t o m a s c o n h e c i d o c o m o S í n d r o m e d e B r o w n - S é r q u a d . O s s i n t o m a s s ã o d e c o r r e n t e s d a i n t e r r u p ç ã o d o s p r i n c i p a i s t r a c t o s , q u e p e r c o r r e m u m a m e t a d e d a m e d u l a . A l e s ã o d o s t r a c t o s q u e n ã o c r u z a m n a m e d u l a g e r a s i n a i s d o m e s m o l a d o d a l e s ã o ; j á a l e s ã o d o s t r a c t o s q u e c r u z a m n a m e d u l a , m a n i f e s t a s i n a i s d o l a d o o p o s t o . T o d o s o s s i n t o m a s a p a r e c e m s o m e n t e a b a i x o d o n í v e l d a l e s ã o . O s s i n t o m a s q u e s e m a n i f e s t a m d o m e s m o l a d o d a l e s ã o , o u s e j a , o r i u n d o s d a l e s ã o d e t r a c t o s n ã o c r u z a d o s n a m e d u l a , s ã o : P a r a l i s i a e s p á s t i c a c o m a p a r e c i m e n t o d e s i n a l d e B a b i n s k i d e v i d o à l e s ã o d o t r a c t o c ó r t i c o - e s p i n h a l l a t e r a l ( q u e n ã o c r u z a n a m e d u l a , m a s s i m , n o b u l b o ) ; P e r d a d a p r o p r i o c e p ç ã o c o n s c i e n t e e d o t a t o e p i c r í t i c o d e v i d o à l e s ã o d e f i b r a s d o s f a s c í c u l o s g r á c i l e c u n e i f o r m e . O s s i n t o m a s q u e s e m a n i f e s t a m d o l a d o o p o s t o a o l e s a d o , o u s e j a , o r i u n d o s d a l e s ã o d e t r a c t o s c r u z a d o s n a m e d u l a , s ã o : P e r d a d a s e n s i b i l i d a d e t é r m i c a e d o l o r o s a a p a r t i r d e u m o u d o i s d e r m á t o m o s a b a i x o d o n í v e l d a l e s ã o e m v i r t u d e d o a c o m e t i m e n t o d e f i b r a s d o t r a c t o e s p i n o - t a l â m i c o l a t e r a l ( q u e c r u z a n a c o m i s s u r a b r a n c a ) . L i g e i r a d i m i n u i ç ã o d o t a t o p r o t o p á t i c o e d a p r e s s ã o p o r c o m p r o m e t i m e n t o d o t r a c t o e s p i n o - t a l â m i c o a n t e r i o r . O c o m p r o m e t i m e n t o é m u i t o p e q u e n o p o i s o s a x ô n i o s d e s t e t r a c t o , a o p e n e t r a r n a m e d u l a , e n v i a m r a m o s a s c e n d e n t e s c o l a t e r a i s q u e d e s v i a m d o n í v e l d a l e s ã o p a r a s ó e n t ã o f a z e r s i n a p s e c o m a c o l u n a p o s t e r i o r e c r u z a r p a r a o l a d o o p o s t o . S i r i n g o m i e l i a D o e n ç a c a r a c t e r i z a d a p e l a f o r m a ç ã o p r o g r e s s i v a d e u m a c a v i d a d e n o c a n a l c e n t r a l d a m e d u l a , l e v a n d o a g r a d a t i v a d e s t r u i ç ã o d a s u b s t â n c i a i n t e r m é d i a c e n t r a l e d a c o m i s s u r a b r a n c a . P o r i s s o , e s t a d e s t r u i ç ã o i n t e r r o m p e a s f i b r a s q u e f o r m a m o s d o i s t r a c t o s e s p i n o - t a l â m i c o s l a t e r a i s . O c o r r e , a s s i m , u m a p e r d a d a s e n s i b i l i d a d e t é r m i c a e d o l o r o s a d e a m b o s o s l a d o s a b a i x o d o n í v e l d a l e s ã o . C o n t u d o , n ã o h á n e s t a s á r e a s q u a l q u e r p e r t u r b a ç ã o d a p r o p r i o c e p ç ã o ( f u n ç ã o d o s t r a c t o e s p i n o - c e r e b e l a r e f a s c í c u l o s g r á c i l e c u n e i f o r m e , c u j a s f i b r a s n ã o c r u z a m o u t r a n s i t a m p e l a r e g i ã o a c o m e t i d a ) . A p e r d a d a s e n s i b i l i d a d e t é r m i c a e d o l o r o s a c o m a p e r s i s t ê n c i a d a s e n s i b i l i d a d e t á t i l e p r o p r i o c e p t i v a é d e n o m i n a d a d i s s o c i a ç ã o s e n s i t i v a . A s e r i n g o m i e l i a a c o m e t e m a i s f r e q u e n t e m e n t e a i n t u m e s c ê n c i a c e r v i c a l , r e s u l t a n d o n o a p a r e c i m e n t o d e s i n t o m a s n a e x t r e m i d a d e s u p e r i o r d o s d o i s l a d o s . T r a n s e c ç ã o d a m e d u l a A s e c ç ã o c o m p l e t a d a m e d u l a p o d e s e r d e c o r r e n t e d e u m t r a u m a t i s m o d i r e t o n a c o l u n a . C o m e s t a l e s ã o , o p a c i e n t e e n t r a e m e s t a d o d e c h o q u e e s p i n h a l ( o u c h o q u e m e d u l a r ) , c a r a c t e r i z a d o p e l a p e r d a d a s e n s i b i l i d a d e , d o s m o v i m e n t o s e d o t ô n u s n o s m ú s c u l o s i n e r v a d o s p e l o s s e g m e n t o s m e d u l a r e s s i t u a d o s a b a i x o d a l e s ã o . H á a i n d a r e t e n ç ã o d e u r i n a e d e f e z e s . A p ó s u m p e r í o d o v a r i a d o , r e a p a r e c e m o s r e f l e x o s ( c o m h i p e r - r e f l e x i a ) e a p a r e c e o s i n a l d e B a b i n s k i ( c a r a c t e r i z a n d o u m a S N M S ) . G e r a l m e n t e , n o s c a s o s d e s e c ç ã o c o m p l e t a , n ã o h á r e c u p e r a ç ã o d a m o t r i c i d a d e v o l u n t á r i a o u d a s e n s i b i l i d a d e . E n t r e t a n t o , u m a r e c u p e r a ç ã o r e f l e x a d o m e c a n i s m o d e e s v a z i a m e n t o v e s i c a l p o d e o c o r r e r . C o m p r e s s ã o d a m e d u l a p o r t u m o r T u m o r e s n a r e g i ã o d o c a n a l v e r t e b r a l p o d e m c o m p r i m i r a m e d u l a d e f o r a p a r a d e n t r o , r e s u l t a n d o e m u m a s i n t o m a t o l o g i a v a r i á v e l c o n f o r m e a r e g i ã o c o m p r i m i d a p o r e s t a f o r m a ç ã o n e o p l á s i c a . C o m o p r o g r e d i r d a d o e n ç a , a p a r e c e m s i n t o m a s d e c o m p r o m e t i m e n t o d e t r a c t o s m e d u l a r e s . U m t u m o r q u e s e d e s e n v o l v e d e n t r o d a m e d u l a , c o m p r i m e - a d e d e n t r o p a r a f o r a , c a u s a n d o p e r t u r b a ç õ e s m o t o r a s p o r l e s ã o d o t r a c t o c ó r t i c o - e s p i n h a l l a t e r a l . P o d e h a v e r t a m b é m p e r d a d a s e n s i b i l i d a d e t é r m i c a e d o l o r o s a p o r c o m p r e s s ã o d o t r a c t o e s p i n o - t a l â m i c o l a t e r a l . E s t e s i n t o m a a p a r e c e n o s d e r m á t o m o s m a i s p r ó x i m o s a o n í v e l d a l e s ã o , p r o g r e d i n d o p a r a d e r m á t o m o s c a d a v e z m a i s b a i x o s , e g e r a l m e n t e , p o u p a n d o o s d e r m á t o m o s s a c r a i s . A e s t e f a t o , o s n e u r o l o g i s t a s d ã o o n o m e d e p r e s e r v a ç ã o s a c r a l . I s s o s e d e v e a o f a t o e m q u e a s f i b r a s o r i u n d a s d e s e g m e n t o s s a c r a i s e s t ã o l o c a l i z a d a s m a i s l a t e r a l m e n t e n o t r a c t o e s p i n o - t a l â m i c o l a t e r a l , a o p a s s o e m q u e a s o r i g i n a d a s e m s e g m e n t o s m a i s a l t o s , o c u p a m r e g i õ e s m a i s m e d i a i s d e s t e t r a c t o . D e s t a f o r m a , q u a n d o t u m o r c r e s c e d e d e n t r o p a r a f o r a , o ú l t i m o c o m p o n e n t e a t i n g i d o ( o u q u e n e m s e m p r e c h e g a a s e r a t i n g i d o ) é o c o m p o n e n t e s a c r a l . J á q u a n d o o t u m o r c o m p r i m e d e f o r a p a r a d e n t r o , a s f i b r a s o r i g i n a d a s n o s s e g m e n t o s s a c r a i s s ã o l e s a d a s e m p r i m e i r o l u g a r . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 23 Tabes dorsalis C o n s e q u ê n c i a d a n e u r o s s í f i l i s , n a t a b e s d o r s a l i s o c o r r e l e s ã o d a s r a í z e s d o r s a i s , e s p e c i a l m e n t e d a d i v i s ã o m e d i a l d e s t a s r a í z e s . C o m o e s t a s d i v i s õ e s c o n t ê m f i b r a s q u e f o r m a m o s f a s c í c u l o s g r á c i l e c u n e i f o r m e , e s t e s t a m b é m s ã o d e s t r u í d o s , o q u e l e v a a o s s e g u i n t e s s i n a i s : P e r d a d a p r o p r i o c e p ç ã o c o n s c i e n t e : q u a n d o o s o l h o s e s t ã o f e c h a d o s , o p a c i e n t e é i n c a p a z d e d i z e r e m q u e p o s i ç ã o e n c o n t r a s e u s m e m b r o s . P o r e s t a r a z ã o , a m a r c h a t a m b é m s e t o r n a d e f e i t u o s a , e s p e c i a l m e n t e e m a m b i e n t e s e s c u r o s . P e r d a d o t a t o e p i c r í t i c o : o p a c i e n t e t o r n a - s e i n c a p a z d e s a b e r q u a i s s ã o a s c a r a c t e r í s t i c a s t á t e i s d e u m o b j e t o q u e t o c a . P e r d a d a s e n s i b i l i d a d e v i b r a t ó r i a e d a e s t e r e o g n o s i a . C o r d o t o m i a s A s c o r d o t o m i a i s c o n s i s t e m n a s e c ç ã o c i r ú r g i c a d o s t r a c t o s e s p i n o - t a l â m i c o s l a t e r a i s p a r a o t r a t a m e n t o d e d o r c r ô n i c a r e s i s t e n t e a o s m e d i c a m e n t o s , c o m o o q u e o c o r r e n o s c a s o s d e t u m o r e s m a l i g n o s . O p r o c e s s o c o n s i s t e n a r e m o ç ã o c i r ú r g i c a d o t r a c t o e s p i n o - t a l â m i c o l a t e r a l , a c i m a e d o l a d o o p o s t o a o p r o c e s s o d o l o r o s o . N e s t e c a s o , h a v e r á p e r d a d e d o r e d e t e m p e r a t u r a d o l a d o o p o s t o , a p a r t i r d e u m d e r m á t o m o a b a i x o d o n í v e l d a s e c ç ã o . E m c a s o d e t r a t a m e n t o d e d o r e s v i s c e r a i s , é i m p r e s c i n d í v e l a c i r u r g i a b i l a t e r a l , u m a v e z q u e é g r a n d e o n ú m e r o d e f i b r a s n ã o c r u z a d a s q u e s e r e l a c i o n a m c o m e s t e t i p o d e d o r ( t r a c t o e s p i n o - r e t i c u l a r ) . P o l i r r a d i c u l o n e u r i t e a g u d a ( S í n d r o m e d e G u i l l a i n - B a r r é ) A s í n d r o m e d e G u i l l a i n - B a r r é o u p o l i r r a d i c u l o n e u r i t e a g u d a é c a r a c t e r i z a d a p o r u m a p o l i r a d i c u l o n e u r o p a t i a d e i n s t a l a ç ã o r á p i d a , g e r a d a p o r i n f l a m a ç ã o a g u d a c o m p e r d a d a m i e l i n a d o s n e r v o s p e r i f é r i c o s e à s v e z e s d e r a í z e s n e r v o s a s p r o x i m a i s e d e n e r v o s c r a n i a n o s . A s í n d r o m e d e G u i l l a i n B a r r é t e m c a r á t e r a u t o i m u n e . A c r e d i t a - s e q u e s u a p a t o g ê n e s e s e j a r e l a c i o n a d a a u m a r e a ç ã o i m u n o l ó g i c a c e l u l a r d i r i g i d a a o s n e r v o s p e r i f é r i c o s : o i n d i v í d u o p r o d u z a u t o - a n t i c o r p o s c o n t r a s u a p r ó p r i a m i e l i n a d e v i d o a u m a r e a ç ã o c r u z a d a c o m a n t í g e n o s d e o u t r a s i n f e c ç õ e s . N a m a i o r i a d o s i n d i v í d u o s , o i n í c i o d a d o e n ç a é p r e c e d i d o p o r i n f e c ç ã o d e v i a s r e s p i r a t ó r i a s a l t a s o u d e g a s t r o e n t e r i t e a g u d a , e m b o r a o u t r a s i n f e c ç õ e s ( C M V , E B V , C a m p y l o b a c t e r j e j u n i ) , c i r u r g i a s , t r a n s f u s õ e s e v a c i n a ç õ e s t a m b é m s e j a m d e s c r i t a s c o m o a g e n t e s d e f l a g r a d o r e s . O s s i n t o m a s s e c a r a c t e r i z a m p o r p a r e s t e s i a s e f r a q u e z a d e c a r á t e r a s c e n d e n t e , a c o m e t e n d o , p r i m e i r a m e n t e , o s m e m b r o s i n f e r i o r e s , d e p o i s o s s u p e r i o r e s , p a r a s ó e n t ã o a c o m e t e r a f a c e , p o d e n d o e v o l u i r p a r a u m a i n s u f i c i ê n c i a r e s p i r a t ó r i a . H á , n a m a i o r i a d o s c a s o s , r e t e n ç ã o u r i n á r i a d e v i d o a o c o m p r o m e t i m e n t o d a i n e r v a ç ã o p a r a s s i m p á t i c a ( s a c r a l ) d a b e x i g a ( c a r a c t e r i z a n d o o a c o m e t i m e n t o a u t o n ô m i c o ) . O e x a m e f í s i c o r e v e l a t e t r a p a r e s i a f l á c i d a , c o m d i m i n u i ç ã o o u a b o l i ç ã o d e r e f l e x o s p r o f u n d o s e d i m i n u i ç ã o d e s e n s i b i l i d a d e d i s t a l m e n t e . Q u a n d o a c o m e t e a f a c e , o c o r r e d i p l e g i a o u d i p a r e s i a f a c i a l p e r i f é r i c a . É d e s c r i t o , t a m b é m , a c o m e t i m e n t o a u t o n ô m i c o n a s í n d r o m e d e G u i l l a i n - B a r r é : t a q u i c a r d i a s i n u s a l e v a r i a ç õ e s d e p r e s s ã o a r t e r i a l s ã o p r e s e n t e s e m c e r c a d e 7 5 % d o s p a c i e n t e s e r e t e n ç ã o u r i n á r i a e m 1 5 % . P o d e h a v e r a i n d a s u d o r e s e p r o f u s a . O e x a m e d e l í q u i d o c e f a l o r r a q u i d i a n o d e m o n s t r a d i s s o c i a ç ã o p r o t e í n a - c é l u l a ( e l e v a ç ã o d a p r o t e í n a s e m e l e v a ç ã o d a c e l u l a r i d a d e ) a p a r t i r d a p r i m e i r a o u s e g u n d a s e m a n a . N a s i n f e c ç õ e s d o s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l ( m e n i n g o e n c e f a l i t e s ) , u m d o s d i a g n ó s t i c o s d i f e r e n c i a i s , a p r o t e í n a é e l e v a d a e o n ú m e r o d e c é l u l a s t a m b é m . L í q u i d o c e f a l o r r a q u i d i a n o n o r m a l n ã o e x c l u i o d i a g n ó s t i c o q u a n d o e s t e é f e i t o n a p r i m e i r a s e m a n a . O a u m e n t o m á x i m o d e p r o t e í n a s n o l í q u i d o c e f a l o r r a q u i d i a n o a c o n t e c e a p ó s q u a t r o a s e i s s e m a n a s d e i n í c i o d o s s i n t o m a s d a d o e n ç a . D e n t r e o u t r o s e x a m e s l a b o r a t o r i a i s , n o t a - s e u m g r a n d e a u m e n t o d e C P k , q u e p o d e a c o n t e c e r e m c a s o s d e i n s t a l a ç ã o m u i t o r á p i d a d e v i d o a d e s n e r v a ç ã o m u s c u l a r . N o s d i a s s e g u i n t e s , o s n í v e i s d e C P k r e t o r n a m a o s v a l o r e s n o r m a i s . A e l e t r o f i s i o l o g i a o u e l e t r o n e u r o m i o g r a f i a ( e x a m e q u e m e d e a a t i v i d a d e e l é t r i c a d o s m ú s c u l o s e a v e l o c i d a d e d e c o n d u ç ã o d o s n e r v o s ) d e m o n s t r a d i m i n u i ç ã o d a v e l o c i d a d e d e c o n d u ç ã o n e r v o s a ( s u g e s t i v a d e p e r d a d e m i e l i n a ) p o d e n d o l e v a r v á r i a s s e m a n a s p a r a a s a l t e r a ç õ e s s e r e m d e f i n i d a s . N a f a s e a g u d a ( p r i m e i r a s q u a t r o s e m a n a s d e i n í c i o d o s s i n t o m a s ) o t r a t a m e n t o d e e s c o l h a é a p l a s m a f e r e s e o u a a d m i n i s t r a ç ã o i n t r a v e n o s a d e i m u n o g l o b u l i n a s . A l t a s d o s e s d e i m u n o g l o b u l i n a s ( a n t i c o r p o s ) , a d m i n i s t r a d a s p o r v i a i n t r a - v e n o s a p o d e m d i m i n u i r o a t a q u e i m u n o l ó g i c o a o s i s t e m a n e r v o s o . O t r a t a m e n t o c o m i m u n o g l o b u l i n a s p o d e s e r u t i l i z a d o e m s u b s t i t u i ç ã o à p l a s m a f e r e s e c o m a v a n t a g e m d e s u a a d m i n i s t r a ç ã o s e r m a i s f á c i l . N ã o s e c o n h e c e m u i t o b e m o m e c a n i s m o d e a ç ã o d e s t e m é t o d o . H a v e n d o i n s u f i c i ê n c i a r e s p i r a t ó r i a ( 1 0 - 3 0 % d o s c a s o s ) , o p a c i e n t e d e v e p e r m a n e c e r e m U n i d a d e d e T e r a p i a I n t e n s i v a s u b m e t i d o à r e s p i r a ç ã o m e c â n i c a a r t i f i c i a l . E s c l e r o s e m ú l t i p l a A e s c l e r o s e m ú l t i p l a ( E M ) é u m a d o e n ç a c o m u m , m a s r e s t r i t a a o s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l , c a r a c t e r i z a d a p e l a d e s m i e l i n i z a ç ã o a u t o - i m u n e d o s t r a c t o s a s c e n d e n t e s e d e s c e n d e n t e s . É m a i s i n c i d e n t e e m a d u l t o s j o v e n s . A p e r d a d a b a i n h a d e m i l e i n a r e s u l t a n a d e g r a d a ç ã o d o i s o l a m e n t o e m t o r n o d o s a x ô n i o s , c o m a c o n s e q u e n t e r e d u ç ã o d a v e l o c i d a d e d e c o n d u ç ã o d o s p o t e n c i a i s d e a ç ã o q u e , c o m o d e c o r r e r d a d o e n ç a , s ã o b l o q u e a d o s . A d e s m i e l i n i z a ç ã o r e s u l t a e m d i f e r e n t e s q u a d r o s c l í n i c o s , d e p e n d e n d o d a á r e a d o S N C m a i s a f e t a d a ( o c é r e b r o , t r o n c o c e r e b r a l , m e d u l a e s p i n h a l , n e r v o ó p t i c o ) . A E M a c o m e t e m a i s a s m u l h e r e s e v á r i o s f a t o r e s , e n t r e e l e s h o r m o n a i s , a m b i e n t a i s e g e n é t i c o s , e s t ã o e n v o l v i d o s . T r a t a - s e d e u m p r o c e s s o d e h i p e r s e n s i b i l i d a d e t a r d i a , m e d i a d a p o r l i n f ó c i t o s T h 1 . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 24 A estrutura alvo na EM protena bsica de mielina. possvel que mutaes na estrutura desta protena possam ocorrer, caso em que seriam responsveis por algumas formas hereditrias de desmielinizao. O adenovrus tipo 2 tem uma sequncia de aminocidos similar quela presente na MPB que ativam linfcitos T auxiliares que ultrapassam a barreira hematoenceflica. A polimerase do vrus da hepatite B tamb m compartilha seis aminocidos com uma regio da MBP. O tratamento da EM feito por meio do IFN-β justamente por ser um fator antiviral e anti-proliferativo. E s c l e r o s e l a t e r a l a m i o t r ó f i c a ( E L A o u S í n d r o m e d e L o u G e h r i g ) A ELA uma doena restrita aos tratos crtico-espinhais e aos neurnios motores das colunas cinzentas anteriores da medula espinhal. uma doena progressiva, de etiologia desconhecida. S raramente apresenta padro familiar, sendo herdada em apenas 10% dos pacientes. De modo tpico, ocorre ao fim da meia-idade, sendo inevitavelmente fatal dentro de 2 a 6 anos. Os sinais de sndrome do neurnio motor inferior, de atrofia muscular progressiva, paresia e fasciculaes so sobrepostos aos sinais e sintomas da doena do neurnio motor superior, com paresia, espasticidade e resposta de Babinski. Os ncleos motores de alguns nervos cranianos podem ainda ser afetados. Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 25 MED RESUMOS 2012 N E T T O , A r l i n d o U g u l i n o . NEUROANATOMIA A N A T O M I A M A C R O S C Ó P I C A D O T R O N C O E N C E F Á L I C O ( P r o f e s s o r S t ê n i o A . S a r m e n t o ) O t r o n c o e n c e f á l i c o i n t e r p õ e - s e e n t r e a m e d u l a e o d i e n c é f a l o , s i t u a n d o - s e v e n t r a l m e n t e a o c e r e b e l o , a p o i a d o s o b r e a r e g i ã o d o c l i v o d o o s s o o c c i p i t a l , n a b a s e d o c r â n i o . S u a o r i g e m e m b r i o l ó g i c a s e d á a p a r t i r d a s v e s í c u l a s p r i m i t i v a s p r o s e n c e f á l i c a s d o t u b o n e u r a l : o r o m b e n c é f a l o d á o r i g e m a o m e t e n c é f a l o ( q u e o r i g i n a a p o n t e e o c e r e b e l o ) e m i e l e n c é f a l o ( q u e o r i g i n a o b u l b o ) ; e o m e s e n c é f a l o , a i n d a c o m o v e s í c u l a p r i m i t i v a , s e c o n t i n u a c o m o m e s e n c é f a l o a t é o f i m d o d e s e n v o l v i m e n t o e m b r i o n á r i o d o S N C . N a c o n s t i t u i ç ã o d o t r o n c o e n t r a m c o r p o s d e n e u r ô n i o s q u e s e a g r u p a m e m n ú c l e o s e f i b r a s n e r v o s a s , q u e p o r s u a v e z , s e a g r u p a m e m t r a c t o s , f a s c í c u l o s e l e m n i s c o s . E s t e s e l e m e n t o s d a e s t r u t u r a i n t e r n a d o t r o n c o e n c e f á l i c o p o d e m e s t a r r e l a c i o n a d o s c o m r e l e v o s o u d e p r e s s õ e s d e s u a s u p e r f í c i e m a c r o s c ó p i c a , e d e v e m s e r i d e n t i f i c a d o s e d i f e r e n c i a d o s . M u i t o s d o s n ú c l e o s d o t r o n c o e n c e f á l i c o r e c e b e m o u e m i t e m f i b r a s n e r v o s a s q u e e n t r a m n a c o n s t i t u i ç ã o d o s n e r v o s c r a n i a n o s . D o s 1 2 p a r e s d e n e r v o s c r a n i a n o s , 1 0 f a z e m c o n e x ã o c o m o t r o n c o e n c e f á l i c o . A i d e n t i f i c a ç ã o d e s t e s n e r v o s e d e s u a e m e r g ê n c i a d o t r o n c o e n c e f á l i c o é u m a s p e c t o i m p o r t a n t e d o e s t u d o d e s t e s e g m e n t o d o s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l . O t r o n c o e n c e f á l i c o s e d i v i d e e m : b u l b o ( s i t u a d o c a u d a l m e n t e , e s t a b e l e c e n d o r e l a ç ã o d i r e t a c o m a m e d u l a ) ; p o n t e ( s i t u a d a e n t r e o b u l b o e o m e s e n c é f a l o ) ; e m e s e n c é f a l o ( s i t u a d o c r a n i a l m e n t e , a p o i a n d o s o b r e s i o s h e m i s f é r i o s c e r e b r a i s ) , a l é m d a p r e s e n ç a d o I V V e n t r í c u l o d o r s a l m e n t e a o t r o n c o , v e n t r a l m e n t e , p o r t a n t o , a o c e r e b e l o . BULBO O b u l b o r a q u í d e o o u m e d u l a o b l o n g a t e m a f o r m a d e u m t r o n c o d e c o n e , c u j a e x t r e m i d a d e m e n o r c o n t i n u a c a u d a l m e n t e c o m a m e d u l a e s p i n h a l . C o m o n ã o e x i s t e u m a l i n h a d e d e m a r c a ç ã o n í t i d a e n t r e m e d u l a e b u l b o , c o n s i d e r a - s e q u e o l i m i t e e n t r e e l e s e s t á e m u m p l a n o h o r i z o n t a l q u e p a s s a i m e d i a t a m e n t e a c i m a d o f i l a m e n t o r a d i c u l a r m a i s c r a n i a l d o p r i m e i r o n e r v o c e r v i c a l ( C 1 ) , q u e c o r r e s p o n d e a o n í v e l d o f o r a m e m a g n o d o o s s o o c c i p i t a l . O l i m i t e s u p e r i o r d o b u l b o s e f a z e m u m s u l c o h o r i z o n t a l v i s í v e l n o c o n t o r n o v e n t r a l d o ó r g ã o , o s u l c o b u l b o - p o n t i n o , q u e c o r r e s p o n d e à m a r g e m i n f e r i o r d a p o n t e . A s u p e r f í c i e d o b u l b o é p e r c o r r i d a l o n g i t u d i n a l m e n t e p o r s u l c o s o r a m a i s , o r a m e n o s p a r a l e l o s , q u e c o n t i n u a m c o m o s s u l c o s d a m e d u l a . E s t e s s u l c o s , a l é m d e d e l i m i t a r a s á r e a s a n t e r i o r , p o s t e r i o r e l a t e r a l d o b u l b o , a p a r e c e m c o m o u m a c o n t i n u a ç ã o d i r e t a d o s f u n í c u l o s d a m e d u l a . A f i s s u r a m e d i a n a a n t e r i o r t e r m i n a c r a n i a l m e n t e e m u m a d e p r e s s ã o d e n o m i n a d a f o r a m e c e g o . D e c a d a l a d o d a f i s s u r a m e d i a n a a n t e r i o r e x i s t e u m a e m i n ê n c i a a l o n g a d a c h a m a d a d e pirmide bulbar, f o r m a d a p o r u m f e i x e c o m p a c t o d e f i b r a s n e r v o s a s d e s c e n d e n t e s ( t r a c t o c ó r t i c o - e s p i n h a l ) q u e l i g a m a s á r e a s m o t o r a s d o c é r e b r o a o s n e u r ô n i o s m o t o r e s d a m e d u l a . N a p a r t e c a u d a l d o b u l b o , f i b r a s d o t r a c t o c ó r t i c o - e s p i n h a l c r u z a m o b l i q u a m e n t e o p l a n o m e d i a n o e m f e i x e s q u e o b l i t e r a m a f i s s u r a m e d i a n a a n t e r i o r e c o n s t i t u e m a d e c u s s a ç ã o d a s p i r â m i d e s . L a t e r a l m e n t e à s p i r â m i d e s , o b s e r v a - s e u m a e m i n ê n c i a o v a l , d e n o m i n a d a o l i v a ( f o r m a d a p o r u m a g r a n d e m a s s a d e s u b s t â n c i a c i n z e n t a , o n ú c l e o o l i v a r i n f e r i o r ) . V e n t r a l m e n t e à o l i v a , e m e r g e m d o s u l c o l a t e r a l a n t e r i o r o s f i l a m e n t o s r a d i c u l a r e s d o n e r v o h i p o g l o s s o ( X I I p a r d e n e r v o s c r a n i a n o s ) . D o s u l c o l a t e r a l p o s t e r i o r , e m e r g e m f i l a m e n t o s r a d i c u l a r e s q u e s e u n e m p a r a f o r m a r o s n e r v o s g l o s s o f a r í n g e o ( I X p a r ) e v a g o ( X p a r ) , a l é m d o s f i l a m e n t o s q u e c o n s t i t u e m a r a i z c r a n i a n a o u b u l b a r d o n e r v o a c e s s ó r i o ( X I p a r ) , a q u a l s e u n e c o m a r a i z e s p i n h a l , p r o v e n i e n t e d a m e d u l a . A m e t a d e c a u d a l d o b u l b o o u p o r ç ã o f e c h a d a d o b u l b o é p e r c o r r i d a p o s t e r i o r m e n t e p o r u m e s t r e i t o c a n a l , c o n t i n u a ç ã o d i r e t a d o c a n a l c e n t r a l d a m e d u l a . E s t e c a n a l s e a b r e p a r a f o r m a r o IV ventrculo, c u j o a s s o a l h o é e m p a r t e c o n s t i t u í d o p e l a m e t a d e r o s t r a l , o u p o r ç ã o a b e r t a d o b u l b o e a o u t r a m e t a d e ( m a i s s u p e r i o r ) , p e l a p o r ç ã o p o s t e r i o r d a p o n t e . O s u l c o m e d i a n o p o s t e r i o r t e r m i n a a m e i a a l t u r a d o b u l b o , e m v i r t u d e d o a f a s t a m e n t o d e s e u s l á b i o s , q u e c o n t r i b u e m p a r a a f o r m a ç ã o d o s l i m i t e s l a t e r a i s d o I V v e n t r í c u l o . E n t r e e s t e s u l c o e o s u l c o l a t e r a l p o s t e r i o r , e s t á s i t u a d a a á r e a p o s t e r i o r d o b u l b o , c o n t i n u a ç ã o d i r e t a d o f u n í c u l o p o s t e r i o r d a m e d u l a e , c o m o e s t e , d i v i d i d a e m f a s c í c u l o g r á c i l e f a s c í c u l o c u n e i f o r m e p e l o s u l c o i n t e r m é d i o p o s t e r i o r . E s t e s f a s c í c u l o s s ã o c o n s t i t u í d o s p o r f i b r a s n e r v o s a s a s c e n d e n t e s , p r o v e n i e n t e s d a m e d u l a , q u e t e r m i n a m e m d u a s m a s s a s d e s u b s t â n c i a c i n z e n t a , o s ncleos grcil e cuneiforme, s i t u a d o s p r o f u n d a m e n t e à r e g i ã o d e n o m i n a d a t u b é r c u l o d o n ú c l e o g r á c i l ( m e d i a l m e n t e ) e t u b é r c u l o d o n ú c l e o c u n e i f o r m e ( l a t e r a l m e n t e ) . Q u a n d o h á a f o r m a ç ã o d o a s s o a l h o i n f e r i o r d o I V v e n t r í c u l o , e s s e s t u b é r c u l o s s e a f a s t a m d o p l a n o m e d i a n o e s e c o n t i n u a m s u p e r i o r m e n t e c o m o o p e d ú n c u l o c e r e b e l a r i n f e r i o r . A p o r ç ã o a b e r t a d o b u l b o a b r i g a e s t r u t u r a s d e i m p o r t a n t e s r e l a ç õ e s a n á t o m o - c l í n i c a s , c o m o o t r í g o n o d o h i p o g l o s s o ( m a i s m e d i a l ) e o t r í g o n o d o v a g o ( m a i s l a t e r a l ) q u e s ã o p r o j e ç õ e s s u p e r f i c i a i s d o s n ú c l e o s d o n e r v o h i p o g l o s s o e v a g o , r e s p e c t i v a m e n t e . E s t e s d o i s t r í g o n o s e s t ã o s e p a r a d o s d a á r e a p o s t r e m a ( r e g i ã o t r i a n g u l a r m a i s c a u d a l d a p o r ç ã o a b e r t a d o b u l b o r e l a c i o n a d a c o m o r e f l e x o d o v ô m i t o ) p o r m e i o d o f u n í c u l o s e p a r a n s , u m a c r i s t a e s b r a n q u i ç a d a d e t e c i d o n e r v o s o . Q u a n t o à s u a f u n ç ã o , o b u l b o a p r e s e n t a u m a c a r a c t e r í s t i c a q u e é d e c o n t r o l a r o r i t m o r e s p i r a t ó r i o , a s s i m c o m o o r i t m o c a r d í a c o . T a l f u n ç ã o é p o s s í v e l a o b u l b o p o i s n e l e e x i s t e n e u r ô n i o s d a c h a m a d a f o r m a ç ã o r e t i c u l a r q u e s e a g r u p a e m c e n t r o s ( n o c a s o , c e n t r o r e s p i r a t ó r i o e c e n t r o c a r d i o v a s c u l a r ) r e s p o n s á v e i s p o r r e c e b e r i n f o r m a ç õ e s o r i u n d a s , p r i n c i p a l m e n t e , d o n ú c l e o d o t r a c t o s o l i t á r i o ( i m p o r t a n t e n ú c l e o q u e r e c e b e f i b r a s v i s c e r a i s d e n e r v o s c r a n i a n o s ) e , e m r e s p o s t a a e s t a s i n f o r m a ç õ e s , o r i g i n a e s t í m u l o s q u e c o m a n d a m c e r t a s f u n ç õ e s v i t a i s . A l é m d i s s o , é n o b u l b o q u e s e e n c o n t r a u m a á r e a r e s p o n s á v e l p e l o r e f l e x o d o v o m i t o , l o c a l i z a d a p r o f u n d a m e n t e à á r e a p o s t r e m a , e q u e t a m b é m é f o r m a d a p o r n e u r ô n i o s d a f o r m a ç ã o r e t i c u l a r . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 26 PONTE A ponte a parte do tronco enceflico interposto entre o bulbo e o mesenc falo. Est situada ventralmente ao cerebelo e repousa sobre a parte basilar do osso occipital e o dorso da sela turca do esfenide. Inferiormente, delimitada pelo sulco bulbo- pontino e superiormente, dividida do mesenc falo pelo sulco ponto-mesenceflico. Na sua base (face anterior), apresentam-se estriaes transversais em virtude da presena de numerosos feixes de fibras transversais que a percorrem. Estas fibras convergem de cada lado para formar um volumoso feixe, o p e d ú n c u l o c e r e b e l a r m é d i o (ou b r a ç o d a p o n t e ), que penetra no hemisf rio cerebelar correspondente. Considera-se como limite entre a ponte e o brao da ponte o ponto de emergncia do N . t r i g ê m e o (V par craniano). Percorrendo longitudinalmente a superfcie ventral da ponte existe um sulco, o s u l c o b a s i l a r , que geralmente aloja a a r t é r i a b a s i l a r (formada pela unio das duas art rias vertebrais). A parte ventral da ponte separada do bulbo pelo sulco bulbo-pontino, de onde emergem de cada lado, a partir da linha mediana, o VI (abducente), VII (facial e interm dio) e VIII (nervo vestbulo-coclear) pares cranianos. O VI par (nervo abducente) emerge entre a ponte e a margem superior da pirmide, bem prximo ao plano mediano. O VIII par (nervo vestbulo coclear) emerge lateralmente, prximo a um pequeno e destacado lbulo do cerebelo denominado de f l ó c u l o . O VII par (facial) emerge medialmente ao VIII par, com o qual se relaciona intimamente. Entre os dois, emerge o n e r v o i n t e r m é d i o , que a raiz sensitiva e visceral do VII par (portanto, quando se fala em nervo facial, se fala, em conjunto, do nervo facial propriamente dito – parte motora – e nervo interm dio – parte sensitiva e visceral). Uma compresso nessa regio do sulco bulbo-pontino pode levar a uma riqueza de sinais neurolgicos devido emergncia desses importantes nervos cranianos, levando a chamada s í n d r o m e d o â n g u l o p o n t o - c e r e b e l a r (baixa acuidade auditiva, dificuldade na marcha, vmitos, paralisia facial perif rica). IV VENTRCULO A cavidade do rombenc falo tem uma forma de losango e denominada de q u a r t o v e n t r í c u l o , situado entre o bulbo e a ponte ventralmente, e o cerebelo, dorsalmente. Continua caudalmente com o canal central do bulbo (que a continuao do canal central da medula) e cranialmente com o aqueduto cerebral (do mesenc falo), cavidade atrav s da qual o IV ventrculo se comunica com o III e recebe o lquor l produzido para som-lo ao seu. A cavidade do IV ventrculo se prolonga de cada lado para formar os recessos laterais, situados na superfcie dorsal do pednculo cerebelar. Estes recessos se comunicam de cada lado com o espao subaracnideo por meio das a b e r t u r a s l a t e r a i s d o I V v e n t r í c u l o (forames de Luschka) e uma a b e r t u r a m e d i a n a d o I V v e n t r í c u l o (forame de Magendie), situado no meio da metade do tecto do ventrculo. por meio destas cavidades que o lquido cerebro-espinhal (LCR), que enche a cavidade ventricular, passa para o espao subaracnideo. A S S O A L H O D O I V V E N T R Í C U L O O assoalho do IV ventrculo, ou f o s s a r o m b ó i d e , tem forma de losango, sendo formado cranialmente (triangulo superior do assoalho do IV ventrculo) pela parte posterior da ponte e caudalmente (triangulo inferior do assoalho do IV ventrculo) pela poro aberta do bulbo. Limita-se nfero-lateralmente pelos pednculos cerebelares inferiores e pelos tub rculos do ncleo grcil e cuneiforme. Spero-lateralmente limita-se pelos pednculos cerebelares superiores, ou braos conjuntivos, compactos feixes de fibras nervosas que, saindo do hemisf rio cerebelar, convergem para penetrar no mesenc falo. O assoalho do IV ventrculo percorrido em toda a sua extenso pelo sulco mediano, que se perde cranialmente no aqueduto cerebral e caudalmente no canal central do bulbo. De cada lado do sulco mediano, existe a eminncia medial, limitado lateralmente pelo s u l c o l i m i t a n t e . Este sulco separa ncleos motores (ncleo do abducente, por exemplo), mais mediais, dos sensitivos (ncleos vestibulares, por exemplo), mais laterais; ao longo de seu trajeto, observa-se a f ó v e a s u p e r i o r e a f ó v e a i n f e r i o r , duas depresses mais evidentes no sulco limitante. Medialmente fvea superior, a eminncia medial dilata-se para constituir de cada lado uma elevao arredondada, o colculo facial, formado por f i b r a s p r o f u n d a s d o n e r v o f a c i a l que passam prximos a regio circundando o n ú c l e o d o n e r v o a b d u c e n t e . Na parte mais caudal da eminncia medial, observa-se uma pequena rea triangular de pice inferior, o t r í g o n o d o n e r v o h i p o g l o s s o , correspondente ao ncleo do nervo hipoglosso. Lateralmente ao trgono do nervo hipoglosso e caudalmente fvea inferior, existe uma outra rea triangular ligeiramente acinzentada, o t r í g o n o d o v a g o , que corresponde ao ncleo dorsal do nervo vago. Lateralmente ao sulco limitante, identifica-se a á r e a v e s t i b u l a r , correspondente aos ncleos vestibulares do nervo vestbulo-coclear (VIII). Cruzando transversalmente a rea vestibular, existem finas cordas de fibras nervosas que constituem as e s t r i a s m e d u l a r e s d o I V v e n t r í c u l o . Estendendo-se da fvea superior em direo ao aqueduto cerebral, lateralmente eminncia medial, encontra-se o l o c u s c e r u l e u s , rea de colorao ligeiramente escura, cuja funo se relaciona com o mecanismo do sono. T E C T O D O I V V E N T R Í C U L O A metade cranial do tecto do IV ventrculo constituda por uma fina lmina de substncia branca, o v é u m e d u l a r s u p e r i o r , que se estende entre os dois pednculos cerebelares superiores. Na constituio da metade caudal do tecto do IV ventrculo, temos as seguintes formaes: uma pequena parte da substncia branca do ndulo do cerebelo; o prprio v u medular inferior; e a tela coroide do IV ventrculo (formada pela unio do epit lio ependimrio que produz lquido c rebro-espinhal e que se acumula na cavidade ventricular, passando ao espao subaracnideo atrav s das aberturas laterais e mediana do IV ventrculo). MESENCFALO O mesenc falo interpe-se entre a ponte (sulco ponto-mesenceflico) e o c rebro, do qual separado por um plano que liga os corpos mamilares (dienc falo) comissura posterior. atravessado por um estreito canal, o a q u e d u t o c e r e b r a l (ou d o m e s e n c é f a l o ), que liga o III ao IV ventrculo. A parte do mesenc falo situada dorsalmente ao aqueduto o tecto do mesencfalo; ventralmente temos o p e d ú n c u l o c e r e b r a l , que por sua vez se divide em uma parte dorsal, predominantemente celular, o tegmento, e outra ventral, formada de fibras longitudinais (das quais participa o tracto crtico-espinhal), a b a s e d o p e d ú n c u l o c e r e b r a l . Em cortes transversais, v-se que o Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 27 t e g m e n t o é s e p a r a d o d a b a s e p o r u m a á r e a e s c u r a , a s u b s t â n c i a n e g r a , f o r m a d a p o r n e u r ô n i o s q u e c o n t ê m m e l a n i n a . S e g u i n d o e s s a s u b s t â n c i a n e g r a , e x t e r n a m e n t e , n a s u p e r f í c i e d o m e s e n c é f a l o , e x i s t e m d o i s s u l c o s : u m l a t e r a l , s u l c o l a t e r a l d o m e s e n c é f a l o e o u t r o m e d i a l , s u l c o m e d i a l d o p e d ú n c u l o c e r e b r a l ( d e o n d e e m e r g e o I I I p a r d o s n e r v o s c r a n i a n o s , o o c u l o m o t o r ) . E m u m a v i s t a d o r s a l , o t e c t o d o m e s e n c é f a l o a p r e s e n t a e m i n ê n c i a s a r r e d o n d a d a s , o s c o l í c u l o s s u p e r i o r e s e i n f e r i o r e s ( c o r p o s q u a d r i g ê m e o s ) , s e p a r a d o s p o r d o i s s u l c o s p e r p e n d i c u l a r e s e m f o r m a d e c r u z ( s u l c o c r u c i f o r m e ) . A c i m a d o s c o l í c u l o s s u p e r i o r e s , a l o j a - s e o c o r p o p i n e a l , g l â n d u l a e n d ó c r i n a q u e p e r t e n c e a o d i e n c é f a l o . O n e r v o t r o c l e a r , q u e e m e r g e d a p o r ç ã o m a i s c a u d a l d o c o l í c u l o i n f e r i o r , é o ú n i c o d o s p a r e s c r a n i a n o s q u e e m e r g e d o r s a l m e n t e , c o n t o r n a o m e s e n c é f a l o p a r a s u r g i r v e n t r a l m e n t e e n t r e a p o n t e e o m e s e n c é f a l o . C a d a c o l í c u l o s e l i g a a u m a p e q u e n a e m i n ê n c i a o v a l d o d i e n c é f a l o , o c o r p o g e n i c u l a d o , a t r a v é s d e u m f e i x e s u p e r f i c i a l d e f i b r a s n e r v o s a s q u e c o n s t i t u i o s e u b r a ç o : o c o l í c u l o s u p e r i o r s e r e l a c i o n a c o m o c o r p o g e n i c u l a d o l a t e r a l ; e o c o l í c u l o i n f e r i o r s e r e l a c i o n a c o m o c o r p o g e n i c u l a d o m e d i a l . V i s t o s v e n t r a l m e n t e , o s p e d ú n c u l o s c e r e b r a i s a p a r e c e m c o m o d o i s g r a n d e s f e i x e s d e f i b r a s q u e s u r g e m n a b o r d a s u p e r i o r d a p o n t e e d i v e r g e m c r a n i a l m e n t e p a r a p e n e t r a r p r o f u n d a m e n t e n o c é r e b r o . D e l i m i t a m a s s i m , u m a p r o f u n d a d e p r e s s ã o t r i a n g u l a r , a f o s s a i n t e r p e d u n c u l a r . O f u n d o d a f o s s a i n t e r p e d u n c u l a r a p r e s e n t a o r i f í c i o s p a r a a p a s s a g e m d e v a s o s e d e n o m i n a - s e s u b s t â n c i a p e r f u r a d a p o s t e r i o r . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 28 MED RESUMOS 2012 N E T T O , A r l i n d o U g u l i n o . NEUROANATOMIA E S T R U T U R A D O B U L B O - M I C R O S C O P I A ( P r o f e s s o r S t ê n i o A . S a r m e n t o ) C o m p a r a n d o a e s t r u t u r a d a m e d u l a c o m a d o t r o n c o e n c e f á l i c o , e n c o n t r a r e m o s v á r i a s d i f e r e n ç a s , e m b o r a a m b o s p e r t e n ç a m a o m e s m o s i s t e m a n e r v o s o s e g m e n t a r . U m a d e l a s é a f r a g m e n t a ç ã o l o n g i t u d i n a l e t r a n s v e r s a l d a s u b s t â n c i a c i n z e n t a n o t r o n c o e n c e f á l i c o , f o r m a n d o - s e a s s i m , o s n ú c l e o s d o s n e r v o s c r a n i a n o s . C o m i s s o , p o d e m o s c l a s s i f i c a r a s u b s t â n c i a c i n z e n t a d o t r o n c o e n c e f á l i c o n o g e r a l e m d o i s t i p o s : s u b s t â n c i a c i n z e n t a h o m ó l o g a à d a m e d u l a ( n ú c l e o s q u e c o r r e s p o n d e m à s u b s t â n c i a c i n z e n t a d a m e d u l a ) e s u b s t â n c i a c i n z e n t a p r ó p r i a d o t r o n c o e n c e f á l i c o ( n ã o t ê m c o r r e s p o n d ê n c i a c o m n e n h u m a á r e a e s p a c i a l d a s u b s t â n c i a c i n z e n t a d a m e d u l a ) . O u t r a d i f e r e n ç a e n t r e a e s t r u t u r a d a m e d u l a e d o t r o n c o e n c e f á l i c o é a p r e s e n ç a , a o n í v e l d e s t e , d e u m a r e d e r e t i c u l a r q u e p r e e n c h e o e s p a ç o s i t u a d o e n t r e o s n ú c l e o s e t r a c t o s m a i s c o m p a c t o s : a f o r m a ç ã o r e t i c u l a r t e m u m a e s t r u t u r a i n t e r m e d i á r i a e n t r e a s u b s t â n c i a c i n z e n t a e b r a n c a , p o d e n d o s e r d e n o m i n a d a d e s u b s t â n c i a r e t i c u l a r . S u a p r i n c i p a l f u n ç ã o é c o n e c t a r v á r i o s c e n t r o s d o S N C , i n c l u i n d o , p o r e x e m p l o , o h i p o t á l a m o e o s i s t e m a l í m b i c o a n ú c l e o s v i s c e r a i s d e n e r v o s c r a n i a n o s o u n e u r ô n i o s v i s c e r a i s ( o u m e s m o s o m á t i c o s ) d a p r ó p r i a m e d u l a e s p i n h a l . ESTRUTURA DO BULBO A o r g a n i z a ç ã o i n t e r n a d a s p o r ç õ e s c a u d a i s d o b u l b o é b a s t a n t e s e m e l h a n t e à d a m e d u l a . E n t r e t a n t o , n a m e d i d a e m q u e s e e x a m i n a m s e c ç õ e s m a i s a l t a s d o b u l b o , n o t a m - s e d i f e r e n ç a s c a d a v e z m a i o r e s , a t é q u e a o n í v e l d a o l i v a , j á n ã o e x i s t e m a p a r e n t e m e n t e q u a l q u e r s e m e l h a n ç a . A s m o d i f i c a ç õ e s q u e d i f e r e n c i a m a e s t r u t u r a d o b u l b o e d a m e d u l a s ã o d e v i d a s p r i n c i p a l m e n t e a o s s e g u i n t e s f a t o r e s : A p a r e c i m e n t o d e n o v o s n ú c l e o s p r ó p r i o s d o b u l b o q u e n ã o t ê m c o r r e s p o n d ê n c i a n a m e d u l a , c o m o o s n ú c l e o s g r á c i l , c u n e i f o r m e e o n ú c l e o o l i v a r i n f e r i o r . D e c u s s a ç ã o d a s p i r â m i d e s o u d e c u s s a ç ã o m o t o r a . Q u a n d o a s f i b r a s m o t o r a s d o t r a c t o c ó r t i c o - e s p i n h a l c r u z a m n a p a r t e m a i s c a u d a l d a s p i r â m i d e s , e l a s a t r a v e s s a m a s u b s t â n c i a c i n z e n t a b e m a o n í v e l d a c o l u n a a n t e r i o r , s e p a r a n d o e s t a e m d u a s p a r t e s : b a s e e c a b e ç a d a c o l u n a a n t e r i o r . D e c u s s a ç ã o d o s l e m n i s c o s o u d e c u s s a ç ã o s e n s i t i v a : a s f i b r a s d o f a s c í c u l o g r á c i l e c u n e i f o r m e d a m e d u l a t e r m i n a m f a z e n d o s i n a p s e e m n e u r ô n i o s d o s n ú c l e o s g r á c i l e c u n e i f o r m e , q u e a p a r e c e m n o f u n í c u l o p o s t e r i o r , j á n o s n í v e i s m a i s b a i x o s d o b u l b o . A s f i b r a s q u e s e o r i g i n a m a p a r t i r d e s t e s n ú c l e o s s ã o d e n o m i n a d a s f i b r a s a r q u e a d a s i n t e r n a s . E l a s m e r g u l h a m v e n t r a l m e n t e , a t r a v e s s a m a c o l u n a p o s t e r i o r ( c o n t r i b u i n d o p a r a f r a g m e n t á - l a ) , s e a n t e r i o r i z a m d e f i n i t i v a m e n t e , c r u z a m o p l a n o m e d i a n o ( d e c u s s a ç ã o s e n s i t i v a ) e i n f l e t e m - s e c r a n i a l m e n t e p a r a c o n s t i t u i r d e c a d a l a d o , o l e m n i s c o m e d i a l . C o m i s s o , c a d a l e m n i s c o m e d i a l c o n d u z a o t á l a m o o s i m p u l s o s n e r v o s o s ( p r o p r i o c e p ç ã o c o n s c i e n t e , t a t o e p i c r í t i c o e s e n s i b i l i d a d e v i b r a t ó r i a ) q u e s u b i r a m n o s f a s c í c u l o s g r á c i l e c u n e i f o r m e d a m e d u l a d o l a d o o p o s t o . A b e r t u r a d a p o r ç ã o f e c h a d a d o b u l b o p a r a f o r m a r o I V v e n t r í c u l o , e c o m i s s o , e m n í v e i s c a d a v e z m a i s a l t o s , d e s a p a r e c e m , p r o g r e s s i v a m e n t e , o s f a s c í c u l o s g r á c i l e c u n e i f o r m e ( q u e j á t e r i a m f o r m a d o a s f i b r a s a r q u e a d a s i n t e r n a s e o l e m n i s c o m e d i a l ) . SUBSTNCIA CINZENTA DO BULBO S U B S T  N C I A C I N Z E N T A H O M Ó L O G A ( N Ú C L E O S D E N E R V O S C R A N I A N O S ) A s u b s t â n c i a c i n z e n t a h o m ó l o g a d o b u l b o , o u s e j a , c o n j u n t o d e c o r p o s d e n e u r ô n i o s s e m e l h a n t e s a o s e n c o n t r a d o s n a m e d u l a , s e r e s u m e a n ú c l e o s d e n e r v o s c r a n i a n o s . A s p r i n c i p a i s c a r a c t e r í s t i c a s d o s n ú c l e o s s i t u a d o s n o b u l b o s e r ã o d e s c r i t a s n e s s e m o m e n t o . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 29 N ú c l e o A m b í g u o : n ú c l e o m o t o r p a r a a m u s c u l a t u r a e s t r i a d a d a l a r i n g e e f a r i n g e ( v o l u n t á r i a ) . D e l e s a e m f i b r a s e f e r e n t e s v i s c e r a i s e s p e c i a i s d o I X ( g l o s s o f a r í n g e o ) , X ( v a g o ) e X I ( a c e s s ó r i o ) p a r e s d e n e r v o s c r a n i a n o s . N ú c l e o d o H i p o g l o s s o : n ú c l e o m o t o r o n d e s e o r i g i n a m f i b r a s e f e r e n t e s s o m á t i c a s p a r a a m u s c u l a t u r a d a l í n g u a p o r m e i o d o N . h i p o g l o s s o ( X I I ) . S i t u a - s e p r o f u n d a m e n t e a o t r í g o n o d o n e r v o h i p o g l o s s o , n o a s s o a l h o d o I V v e n t r í c u l o . O r i g i n a f i b r a s q u e s e d i r i g e m v e n t r a l m e n t e , c r u z a m a s f i b r a s a r q u e a d a s i n t e r n a s , e e m e r g e m n a f a c e a n t e r i o r d o b u l b o ( b e m n o s u l c o l a t e r a l a n t e r i o r ) , f o r m a n d o o N . h i p o g l o s s o . R e c e b e f i b r a s d o t r a c t o c ó r t i c o - n u c l e a r d e a m b o s o s l a d o s , c o m e x c e ç ã o f e i t a à p a r t e d o n ú c l e o q u e i n e r v a o m ú s c u l o g e n i o g l o s s o . N ú c l e o d o r s a l d o v a g o : n ú c l e o m o t o r p e r t e n c e n t e a o p a r a s s i m p á t i c o ( c o l u n a e f e r e n t e v i s c e r a l g e r a l ) . N e l e e s t ã o s i t u a d o s n e u r ô n i o s p r é - g a n g l i o n a r e s c u j o s a x ô n i o s s a e m p e l o n e r v o v a g o , p a r a e n c o n t r a r n e u r ô n i o s p ó s - g a n g l i o n a r e s v i s c e r a i s . S i t u a - s e p r o f u n d a m e n t e n o t r í g o n o d o n e r v o v a g o , n o a s s o a l h o d o I V v e n t r í c u l o . N ú c l e o s a l i v a t ó r i o i n f e r i o r : o r i g i n a f i b r a s p r é - g a n g l i o n a r e s q u e e m e r g e m p e l o n e r v o g l o s s o f a r í n g e o p a r a a i n e r v a ç ã o d a g l â n d u l a p a r ó t i d a ( a s g l â n d u l a s s u b l i n g u a l , s u b m a n d i b u l a r e l a c r i m a l s ã o i n e r v a d a s p e l o N . i n t e r m é d i o , c o m p o n e n t e d o n e r v o f a c i a l q u e r e c e b e f i b r a s d o n ú c l e o s a l i v a t ó r i o s u p e r i o r e l a c r i m a l , l o c a l i z a d o s n a p o n t e ) . N ú c l e o s v e s t i b u l a r e s : s ã o n ú c l e o s s e n s i t i v o s q u e r e c e b e m a s f i b r a s q u e p e n e t r a m p e l a p o r ç ã o v e s t i b u l a r d o V I I I p a r ( n e r v o v e s t í b u l o - c o c l e a r ) , e s t a n d o r e l a c i o n a d o , e n t ã o , c o m o e q u i l í b r i o . L o c a l i z a m - s e n o b u l b o a p e n a s o s n ú c l e o s v e s t i b u l a r e s i n f e r i o r e m e d i a l , b e m n a á r e a v e s t i b u l a r ( l o c a l m a r c a d o p e l a s e s t r i a s m e d u l a r e s ) . N ú c l e o d o t r a c t o s o l i t á r i o : é u m n ú c l e o s e n s i t i v o q u e r e c e b e f i b r a s a f e r e n t e s v i s c e r a i s g e r a i s e e s p e c i a i s q u e e n t r a m p e l o V I I ( f a c i a l ) , I X ( g l o s s o f a r í n g e o ) e X ( v a g o ) p a r e s c r a n i a n o s , t o d o s r e s p o n s á v e i s p e l a i n e r v a ç ã o d a l í n g u a ( g u s t a ç ã o ) e p o r i n f o r m a ç õ e s v i s c e r a i s d i v e r s a s . C o n t u d o , a s f i b r a s a f e r e n t e s v i s c e r a i s e s p e c i a i s q u e p e n e t r a m n o t r a c t o s o l i t á r i o e s t ã o , e s p e c i f i c a m e n t e , r e l a c i o n a d a s c o m a g u s t a ç ã o : V I I 2 / 3 a n t e r i o r e s d a l í n g u a ; I X 1 / 3 p o s t e r i o r d a l í n g u a ; X r e g i ã o d a e p i g l o t e . N ú c l e o d o t r a c t o e s p i n h a l d o n e r v o t r i g ê m e o : n e s s e n ú c l e o s e n s i t i v o , c h e g a m f i b r a s a f e r e n t e s s o m á t i c a s g e r a i s t r a z e n d o s e n s i b i l i d a d e d e q u a s e t o d a a c a b e ç a ( p r i n c i p a l m e n t e d a f a c e ) p e l o s n e r v o s V , V I I , I X e X ( s e n d o e s t e s t r ê s ú l t i m o s r e l a c i o n a d o s a p e n a s c o m a s e n s i b i l i d a d e g e r a l d o p a v i l h ã o e c o n d u t o a u d i t i v o ) . S u a c o r r e s p o n d ê n c i a d a m e d u l a é a r e l a ç ã o c o m a s u b s t â n c i a g e l a t i n o s a d a c o l u n a p o s t e r i o r . O B S 1 : P a r a f a c i l i t a r a m e m o r i z a ç ã o d o s n o m e s e f u n ç ã o d o s n ú c l e o s e n e r v o s c r a n i a n o s d o b u l b o , p o d e - s e f a z e r u s o d o e x e r c í c i o d e t e n t a r d e d u z i r a a ç ã o d e c a d a u m d o s n ú c l e o s d u r a n t e o a t o d e t o m a r s o r v e t e : Inicialmente, pe-se a lngua para fora para lamber o sorvete (n ú c l e o d o h i p o g l o s s o : f u n ç ã o m o t o r a p a r a o s m ú s c u l o s d a l í n g u a ) . A seguir necessrio verificar se o sorvete est mesmo frio ( n ú c l e o d o t r a c t o e s p i n h a l d o t r i g ê m e o : c o n f e r e s e n s i b i l i d a d e à m a i o r p a r t e d a c a b e ç a , n e s s e c a s o , à p r ó p r i a l í n g u a ) . Feito isso, conveniente verificar o gosto do sorvete ( n ú c l e o d o t r a c t o s o l i t á r i o : r e c e b e n e r v o s s e n s i t i v o s d o V I I , I X e X p a r e s d e n e r v o s r e l a c i o n a d o s c o m a g u s t a ç ã o ) . A essa altura, o indivduo j deve estar com a boca “cheia d’gua” ( n ú c l e o s a l i v a t ó r i o i n f e r i o r : n o c a s o d o b u l b o , p o r m e i o d e f i b r a s p r é - g a n g l i o n a r e s , o n e r v o g l o s s o f a r í n g e o e s t i m u l a a s e c r e ç ã o d e s a l i v a p e l a g l . p a r ó t i d a ) . Passadas essas fases, j h condies de engolir o sorvete ( n ú c l e o a m b í g u o : i n e r v a ç ã o m o t o r a d a m u s c u l a t u r a d a f a r i n g e e l a r i n g e ) . Finalmente, o sorvete chega ao estomago e sofre ao do suco gstrico ( n ú c l e o d o r s a l d o v a g o : o n e r v o v a g o é , e m p a r t e , r e l a c i o n a d o c o m a s e c r e ç ã o d e H C l e d e o u t r o s e s t í m u l o s v i s c e r a i s ) . Vale lembrar que o indivduo tomou o sorvete de p, mantendo o equilbrio ( n ú c l e o s v e s t i b u l a r e s m e d i a l e i n f e r i o r : n o c a s o d o b u l b o , r e l a c i o n a d o s c o m o e q u i l í b r i o ) . S U B S T  N C I A C I N Z E N T A P R Ó P R I A D O B U L B O A s u b s t â n c i a c i n z e n t a p r ó p r i a d o b u l b o , o u s e j a , q u e n ã o a p r e s e n t a c o r r e s p o n d ê n c i a n a m e d u l a , é r e s u m i d a p e l o s s e g u i n t e s n ú c l e o s : N ú c l e o s g r á c i l e c u n e i f o r m e : r e c e b e m a s f i b r a s a f e r e n t e s d o s f a s c í c u l o s g r á c i l e c u n e i f o r m e e d ã o o r i g e m a s f i b r a s a r q u e a d a s i n t e r n a s , q u e c r u z a m o p l a n o m e d i a n o p a r a f o r m a r o l e m n i s c o m e d i a l . N ú c l e o o l i v a r i n f e r i o r : é u m a g r a n d e m a s s a r e t o r c i d a d e s u b s t â n c i a c i n z e n t a q u e c o r r e s p o n d e à f o r m a ç ã o m a c r o s c ó p i c a j á d e s c r i t a c o m o o l i v a . E s s e n ú c l e o r e c e b e f i b r a s d o c ó r t e x c e r e b r a l , d a m e d u l a e d o n ú c l e o r u b r o ( m e s e n c é f a l o ) . L i g a - s e a o c e r e b e l o a t r a v é s d a s f i b r a s o l i v o - c e r e b e l a r e s , q u e c r u z a m o p l a n o m e d i a n o , p e n e t r a m n o c e r e b e l o p e l o p e d ú n c u l o c e r e b e l a r i n f e r i o r , d i s t r i b u i n d o - s e a t o d o o c ó r t e x d e s s e ó r g ã o . A s c o n e x õ e s o l i v o - c e r e b e l a r e s e s t ã o e n v o l v i d a s n a Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 30 a p r e n d i z a g e m m o t o r a r e p e t i t i v a , f e n ô m e n o q u e n o s p e r m i t e r e a l i z a r d e t e r m i n a d a t a r e f a c o m v e l o c i d a d e e e f i c i ê n c i a c a d a v e z m a i o r e s q u a n d o e l a s e r e p e t e v á r i a s v e z e s . Ncleos Olivares acessrios medial e dorsal: f o r m a m o complexo olivar inferior j u n t o a o g r a n d e n ú c l e o o l i v a r i n f e r i o r , a p r e s e n t a n d o a m e s m a f u n ç ã o . Ncleo cuneiforme acessrio do bulbo: r e c e b e i m p u l s o s p r o p r i o c e p t i v o s d o p e s c o ç o e m e m b r o s s u p e r i o r e s . O s a x ô n i o s d e s t e s n e u r ô n i o s f o r m a m o t r a c t o c u n e o - c e r e b e l a r , q u e e n t r a n o c e r e b e l o p e l o p e d ú n c u l o c e r e b e l a r i n f e r i o r . SUBSTNCIA BRANCA DO BULBO FIBRAS TRANSVERSAIS A s f i b r a s t r a n s v e r s a i s d o b u l b o s ã o t a m b é m d e n o m i n a d a s fibras arqueadas e p o d e m s e r d i v i d i a s e m internas e externas: Fibras arqueadas internas: a l g u m a s s ã o c o n s t i t u í d a s p e l o s a x ô n i o s d o s n e u r ô n i o s d o s n ú c l e o s g r á c i l e c u n e i f o r m e n o t r a j e t o e n t r e e s t e s n ú c l e o s e o l e m n i s c o m e d i a l ; o u t r a s s ã o c o n s t i t u í d a s p e l a s f i b r a s o l i v o - c e r e b e l a r e s , q u e d o c o m p l e x o o l i v a r i n f e r i o r c r u z a m o p l a n o m e d i a n o , p e n e t r a n d o n o c e r e b e l o d o l a d o o p o s t o p e l o p e d ú n c u l o c e r e b e l a r i n f e r i o r . Fibras arqueadas externas: t ê m t r a j e t o p r ó x i m o à s u p e r f í c i e d o b u l b o e p e n e t r a m n o c e r e b e l o p e l o p e d ú n c u l o c e r e b e l a r i n f e r i o r . B o a p a r t e d e s t a s f i b r a s o r i g i n a - s e n o n ú c l e o c u n e i f o r m e a c e s s ó r i o n o b u l b o , l e v a n d o a o c e r e b e l o i m p u l s o s p r o p r i o c e p t i v o s ( i n c o n s c i e n t e s ) d o p e s c o ç o e m e m b r o s s u p e r i o r e s . FIBRAS LONGITUDINAIS –VIAS ASCENDENTES S ã o c o n s t i t u í d a s p e l o s t r a c t o s e f a s c í c u l o s a s c e n d e n t e s o r i u n d o s d a m e d u l a , q u e t e r m i n a m n o b u l b o o u p a s s a m p o r e l e e m d i r e ç ã o a o t á l a m o o u c e r e b e l o . A e l e s , a c r e s c e n t a - s e o l e m n i s c o m e d i a l , o r i g i n a d o n o p r ó p r i o b u l b o . Fascculo grcil e cuneiforme: v i s í v e i s n a p o r ç ã o f e c h a d a d o b u l b o . Lemnisco medial: c o m o j á f o i v i s t o , é f o r m a d o p e l a s f i b r a s a r q u e a d a s i n t e r n a s d o b u l b o q u e s e c o n t i n u a m , j u s t a m e n t e , d o s f a s c í c u l o s g r á c i l e c u n e i f o r m e . F o r m a m u m a f i t a c o m p a c t a d e f i b r a s d e c a d a l a d o d o p l a n o m e d i a n o , v e n t r a l m e n t e a o t r a c t o t e c t o - e s p i n h a l . Tracto espino-tal mico lateral: s i t u a d o n a á r e a l a t e r a l d o b u l b o , m e d i a l m e n t e a o t r a c t o e s p i n o - c e r e b e l a r a n t e r i o r . T e m , p o i s , n o b u l b o u m a p o s i ç ã o c o r r e s p o n d e n t e à s u a p o s i ç ã o n a m e d u l a . Tracto espino-tal mico anterior: e m s i t u a ç ã o a n t e r i o r a o t r a c t o e s p i n o - c e r e b e l a r a n t e r i o r . Lemnisco espinhal: c o r r e s p o n d e a o s t r a c t o s e s p i n o - t a l â m i c o s a n t e r i o r e l a t e r a l q u e s e u n e m e f o r m a m e s s e n c i a l m e n t e u m a e n t i d a d e ú n i c a n a á r e a r e t r o - o l i v a r . O l e m n i s c o e s p i n h a l c o n d u z , p o r t a n t o , i m p u l s o s d e p r e s s ã o , t a t o p r o t o p á t i c o , d o r e t e m p e r a t u r a d o s m e m b r o s , t r o n c o e p e s c o ç o . Tracto espino-cerebelar anterior: s i t u a - s e s u p e r f i c i a l m e n t e n a á r e a l a t e r a l d o b u l b o , e n t r e o n ú c l e o o l i v a r ( e o t r a c t o e s p i n o - t a l â m i c o l a t e r a l ) e o t r a c t o e s p i n o - c e r e b e l a r p o s t e r i o r . C o n t i n u a n a p o n t e , p o i s e n t r a n o c e r e b e l o p e l o p e d ú n c u l o c e r e b e l a r s u p e r i o r . Tracto espino-cerebelar posterior: s i t u a - s e s u p e r f i c i a l m e n t e n a á r e a l a t e r a l d o b u l b o , e n t r e o t r a c t o e s p i n o - c e r e b e l a r a n t e r i o r e o p e d ú n c u l o c e r e b e l a r i n f e r i o r , p e l o q u a l p e n e t r a n o c e r e b e l o . Pednculo cerebelar inferior (corpo restiforme): p r o e m i n e n t e f e i x e d e f i b r a s a s c e n d e n t e s q u e p e r c o r r e m a s b o r d a s l a t e r a i s d a m e t a d e i n f e r i o r d o I V v e n t r í c u l o a t é o n í v e l d o s r e c e s s o s l a t e r a i s , o n d e s e f l e t e d o r s a l m e n t e p a r a p e n e t r a r n o c e r e b e l o . S ã o f i b r a s q u e c o n s t i t u e m o p e d ú n c u l o c e r e b e l a r i n f e r i o r : f i b r a s o l i v o - c e r e b e l a r e s , f i b r a s d o t r a c t o e s p i n o - c e r e b e l a r p o s t e r i o r , a s f i b r a s a r q u e a d a s e x t e r n a s d o r s a i s e f i b r a s d o t r a c t o c e r e b e l o - f a s t í g i o - b u l b a r . FIBRAS LONGITUDINAIS –VIAS DESCENDENTES A s p r i n c i p a i s v i a s d e s c e n d e n t e s d o b u l b o s ã o a s s e g u i n t e s : Tracto crtico-espinhal: c o n s t i t u í d o p o r f i b r a s o r i g i n a d a s n o c ó r t e x c e r e b r a l q u e p a s s a m n o b u l b o e m t r a n s i t o p a r a a m e d u l a , o c u p a n d o a s p i r â m i d e s b u l b a r e s . Tracto crtico-nuclear: c o n s t i t u í d o p o r f i b r a s o r i g i n a d a s n o c ó r t e x c e r e b r a l e q u e t e r m i n a m e m n ú c l e o s m o t o r e s d o t r o n c o e n c e f á l i c o . N o c a s o d o b u l b o , e s t a s f i b r a s t e r m i n a m n o s n ú c l e o s : a m b í g u o e d o h i p o g l o s s o , p e r m i t i n d o o c o n t r o l e v o l u n t á r i o d a f a r i n g e , l a r i n g e e d a l í n g u a . Tractos extra-piramidais: c o n s t i t u í d o s p o r f i b r a s o r i g i n a d a s e m v á r i a s á r e a s d o t r o n c o e n c e f á l i c o e q u e s e d i r i g e m à m e d u l a : t r a c t o t e c t o - e s p i n h a l , r u b r o - e s p i n h a l , v e s t í b u l o - e s p i n h a l e r e t í c u l o - e s p i n h a l . Tracto espinhal do N. trigmeo: f i b r a s s e n s i t i v a s q u e p e n e t r a m n a p o n t e p e l o n e r v o t r i g ê m e o e t o m a m u m c u r t o t r a j e t o d e s c e n d e n t e a o l o n g o d o n ú c l e o d o t r a c t o e s p i n h a l d o n e r v o t r i g ê m e o , o n d e f a z e m s i n a p s e e s e e n c e r r a m . Tracto solitrio: é f o r m a d o p o r f i b r a s a f e r e n t e s v i s c e r a i s q u e p e n e t r a m n o t r o n c o e n c e f á l i c o p e l o s n e r v o s V I I , I X e X e q u e t o m a m u m c u r t o t r a j e t o d e s c e n d e n t e a o l o n g o d o n ú c l e o d o t r a c t o s o l i t á r i o , o n d e f a z e m s i n a p s e e s e e n c e r r a m . FIBRAS LONGITUDINAIS – VIAS DE ASSOCIAO S ã o f o r m a d a s p o r f i b r a s q u e c o n s t i t u e m o fascculo longitudinal medial ( c o r r e s p o n d e a o fascculo prprio q u e é a v i a d e a s s o c i a ç ã o d a m e d u l a ) , p r e s e n t e e m t o d a a e x t e n s ã o d o t r o n c o e n c e f á l i c o e n í v e i s m a i s a l t o s d a m e d u l a . O f a s c í c u l o l o n g i t u d i n a l m e d i a l l i g a t o d o s o s n ú c l e o s m o t o r e s d o s n e r v o s c r a n i a n o s , s e n d o e s p e c i a l m e n t e i m p o r t a n t e s s u a s c o n e x õ e s c o m o s n ú c l e o s d o s n e r v o s r e l a c i o n a d o s c o m o m o v i m e n t o d o b u l b o o c u l a r ( III, oculomotor i n e r v a o M . r e t o m e d i a l d o b u l b o o c u l a r , M . r e t o s u p e r i o r , M . r e t o i n f e r i o r , M . o b l í q u o i n f e r i o r e M . l e v a n t a d o r d a p á l p e b r a ; IV, troclear M . o b l í q u o s u p e r i o r ; VI, abducente M . r e t o l a t e r a l ) e d a c a b e ç a ( n ú c l e o d e o r i g e m d a r a i z e s p i n h a l d o n e r v o a c e s s ó r i o q u e i n e r v a o s m ú s c u l o s t r a p é z i o e e s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e o ) . R e c e b e a i n d a u m i m p o r t a n t e c o n t i n g e n t e d e f i b r a s d o s n ú c l e o s v e s t i b u l a r e s , t r a z e n d o i m p u l s o s q u e i n f o r m a m s o b r e a p o s i ç ã o d a c a b e ç a . D e s t e m o d o , o f a s c í c u l o l o n g i t u d i n a l m e d i a l é i m p o r t a n t e p a r a a r e a l i z a ç ã o d e r e f l e x o s q u e c o o r d e n a m o s m o v i m e n t o s d a c a b e ç a c o m o s d o s o l h o s ( c o m o p o d e r c a v a l g a r , m a s c o n t i n u a r m i r a n d o u m p o n t o n o h o r i z o n t e ) , a l é m d e v á r i o s o u t r o s r e f l e x o s e n v o l v e n d o e s t r u t u r a s s i t u a d a s e m n í v e i s d i f e r e n t e s d o t r o n c o e n c e f á l i c o . L e s õ e s n o f a s c í c u l o l o n g i t u d i n a l m e d i a l c a u s a a c h a m a d a o f t a l m o p l e g i a i n t e r n u c l e a r , e m q u e o s m o v i m e n t o s d o o l h o n ã o m a i s a c o m p a n h a m o s d a c a b e ç a o u o s d o o l h o d o o u t r o l a d o . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 31 FORMAO RETICULAR DO BULBO P r e e n c h e t o d o o e s p a ç o n ã o o c u p a d o p e l o s n ú c l e o s d e t r a c t o s m a i s c o m p a c t o s . N a f o r m a ç ã o r e t i c u l a r d o b u l b o l o c a l i z a - s e o c e n t r o r e s p i r a t ó r i o , c e n t r o v a s o m o t o r e o c e n t r o d o v ô m i t o . CORRELAES CLNICAS L e s ã o d a b a s e d o b u l b o ( h e m i p l e g i a c r u z a d a c o m l e s ã o d o h i p o g l o s s o ) L e s õ e s d a b a s e d o b u l b o g e r a l m e n t e a c o m e t e m a p i r â m i d e e o n e r v o h i p o g l o s s o . A l e s ã o d a p i r â m i d e c o m p r o m e t e , p r i n c i p a l m e n t e , o t r a c t o c ó r t i c o - e s p i n h a l e c o m o e s t e s e c r u z a a b a i x o d o n í v e l d a l e s ã o , o c o r r e p a r e s i a d o l a d o o p o s t o a o l e s a d o . Q u a n d o a l e s ã o s e e s t e n d e m a i s d o r s a l m e n t e , a t i n g i n d o o s d e m a i s t r a c t o s d e s c e n d e n t e s q u e t r a n s i t a m n a s p i r â m i d e s , t e m o s u m q u a d r o d e h e m i p l e g i a . A l e s ã o d o h i p o g l o s s o c a u s a p a r a l i s i a d o s m ú s c u l o s d a m e t a d e d a l í n g u a s i t u a d a d o l a d o l e s a d o , q u e n o c a s o s e m a n i f e s t a p o r h i p o t r o f i a d e s t e s m ú s c u l o s . C o m o a m u s c u l a t u r a d e u m a d a s m e t a d e s d a l í n g u a e s t á p a r a l i s a d a , q u a n d o o p a c i e n t e f a z a p r o t r u s ã o d a l í n g u a , a m u s c u l a t u r a n o r m a l d e s v i a a l í n g u a p a r a o l a d o l e s a d o . S í n d r o m e b u l b a r m e d i a l ( S í n d r o m e d e D e j e r i n e ) A p a r t e m e d i a l d o b u l b o é s u p r i d a p e l a a r t é r i a v e r t e b r a l . A t r o m b o s e d o r a m o b u l b a r p r o d u z o s s e g u i n t e s s i n a i s e s i n t o m a s : h e m i p a r e s i a c o n t r a l a t e r a l ( a c o m e t i m e n t o d o t r a c t o p i r a m i d a l ) , c o m p r o m e t i m e n t o s e n s o r i a l c o n t r a l a t e r a l d a p o s i ç ã o d o m o v i m e n t o e d a d i s c r i m i n a ç ã o t á t i l ( a c o m e t i m e n t o d o l e m n i s c o m e d i a l ) e p a r a l i s i a i p s i l a t e r a l d o s m ú s c u l o s d a l í n g u a ( c o m d e s v i o p a r a o l a d o p a r a l i s a d o q u a n d o a l í n g u a é e s t e n d i d a ) p o r l e s ã o d o n e r v o h i p o g l o s s o . S í n d r o m e d a a r t é r i a c e r e b e l a r i n f e r i o r p o s t e r i o r ( S í n d r o m e d e W a l l e m b e r g ) A a r t é r i a c e r e b e l a r i n f e r i o r p o s t e r i o r , r a m o m a i s s u p e r i o r d a A . v e r t e b r a l , i r r i g a a p a r t e d o r s o l a t e r a l d o b u l b o . L e s õ e s d e s t a r e g i ã o g e r a l m e n t e o c o r r e m p o r t r o m b o s e d e s t a a r t é r i a . A s p r i n c i p a i s e s t r u t u r a s l e s a d a s c o m o s r e s p e c t i v o s s i n t o m a s s ã o : L e s ã o d o p e d ú n c u l o c e r e b e l a r i n f e r i o r : i n c o o r d e n a ç ã o d e m o v i m e n t o s n a m e t a d e d o c o r p o s i t u a d a d o l a d o d a l e s ã o . L e s ã o d o t r a c t o e s p i n h a l d o t r i g ê m e o e s e u n ú c l e o : p e r d a d a s e n s i b i l i d a d e t é r m i c a e d o l o r o s a n a m e t a d e d a f a c e s i t u a d a d o l a d o d a l e s ã o . L e s ã o d o t r a c t o e s p i n o - t a l â m i c o l a t e r a l : p e r d a d a s e n s i b i l i d a d e t é r m i c a e d o l o r o s a n a m e t a d e d o c o r p o s i t u a d a d o l a d o o p o s t o d a l e s ã o . L e s ã o d o n ú c l e o a m b í g u o : p e r t u r b a ç õ e s d a d e g l u t i ç ã o e d a f o n a ç ã o p o r p a r a l i s i a d o s m ú s c u l o s d a f a r i n g e e d a l a r i n g e . L e s ã o d a s v i a s d e s c e n d e n t e s q u e d o h i p o t á l a m o d i r i g e m - s e a o s n e u r ô n i o s p r é - g a n g l i o n a r e s r e l a c i o n a d o s c o m a i n e r v a ç ã o d a p u p i l a : s í n d r o m e d e H o r n e r ( p t o s e p a l p e b r a l , m i o s e , v a s o d i l a t a ç ã o e a n i d r o s e o u d e f i c i ê n c i a d e s u d o r e s e n a f a c e ) . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 32 MED RESUMOS 2012 N E T T O , A r l i n d o U g u l i n o . NEUROANATOMIA E S T R U T U R A D A P O N T E - M I C R O S C O P I A ( P r o f e s s o r S t ê n i o A . S a r m e n t o ) A p o n t e é f o r m a d a p o r u m a p a r t e v e n t r a l , o u b a s e d a p o n t e , e u m a p a r t e d o r s a l , o u t e g m e n t o d a p o n t e . O t e g m e n t o d a p o n t e t e m e s t r u t u r a m u i t o s e m e l h a n t e a o b u l b o e a o t e g m e n t o d o m e s e n c é f a l o . J á a b a s e d a p o n t e t e m e s t r u t u r a s m u i t o d i f e r e n t e s d a s o u t r a s á r e a s d o t r o n c o e n c e f á l i c o . N o l i m i t e e n t r e o t e g m e n t o e a b a s e d a p o n t e o b s e r v a - s e u m c o n j u n t o d e f i b r a s m i e l í n i c a s d e d i r e ç ã o t r a n s v e r s a l , o c o r p o t r a p e z ó i d e , m u i t o e v i d e n t e e m p r e p a r a ç õ e s c o r a d a s p a r a e v i d e n c i a ç ã o d e m i e l i n a . PARTE VENTRAL OU BASE DA PONTE A b a s e d a p o n t e é u m a á r e a p r ó p r i a d a p o n t e , o u s e j a , s e m c o r r e s p o n d e n t e e m o u t r o s n í v e i s d o t r o n c o e n c e f á l i c o . E l a a p a r e c e u , d u r a n t e a f i l o g ê n e s e , j u n t a m e n t e c o m o n e o c e r e b e l o e o n e o c ó r t e x . F I B R A S L O N G I T U D I N A I S T r a c t o c ó r t i c o - e s p i n h a l : c o n s t i t u í d o p o r f i b r a s q u e , d a s á r e a s m o t o r a s d o c ó r t e x c e r e b r a l , s e d i r i g e m a o s n e u r ô n i o s m o t o r e s d a m e d u l a . N a b a s e d a p o n t e , o t r a c t o c o r t i c o - e s p i n h a l f o r m a v á r i o s f e i x e s d i s s o c i a d o s , n ã o t e n d o a e s t r u t u r a c o m p a c t a q u e a p r e s e n t a n a s p i r â m i d e s d o b u l b o . T r a c t o c ó r t i c o - n u c l e a r : c o n s t i t u í d o p o r f i b r a s q u e s e o r i g i n a m n a s á r e a s m o t o r a s d o c ó r t e x e , a p ó s c r u z a r e m o p l a n o m e d i a n o , s e d i r i g e m a o s n e u r ô n i o s m o t o r e s s i t u a d o s e m n ú c l e o s m o t o r e s d e n e r v o s c r a n i a n o s . N o c a s o d a p o n t e , o s n ú c l e o s d o f a c i a l , t r i g ê m e o e a b d u c e n t e . Q u a n d o d e s c e p a r a o b u l b o , d i s t r i b u i f i b r a s p a r a o s n ú c l e o s a m b í g u o , h i p o g l o s s o e d o r s a l d o v a g o . T r a c t o c ó r t i c o - p o n t i n o : f o r m a d o p o r f i b r a s q u e s e o r i g i n a m e m v á r i a s p a r t e s d o c ó r t e x c e r e b r a l , e t e r m i n a m f a z e n d o s i n a p s e c o m o s n e u r ô n i o s d o s n ú c l e o s p o n t i n o s . F I B R A S T R A N S V E R S A I S E N Ú C L E O S P O N T I N O S O s n ú c l e o s p o n t i n o s s ã o p e q u e n o s a g l o m e r a d o s d e n e u r ô n i o s d i s p e r s o s e m t o d a a b a s e d a p o n t e . N e l e s , t e r m i n a m f a z e n d o s i n a p s e a s f i b r a s c ó r t i c o - p o n t i n a s . O s a x ô n i o s d o s n e u r ô n i o s d o s n ú c l e o s p o n t i n o s c o n s t i t u e m a s f i b r a s t r a n s v e r s a i s d a p o n t e , t a m b é m c h a m a d a s d e f i b r a s p o n t i n a s o u p o n t o - c e r e b e l a r e s . E s t a s f i b r a s d e d i r e ç ã o t r a n s v e r s a l c r u z a m o p l a n o m e d i a n o e p e n e t r a m n o c e r e b e l o p e l o p e d ú n c u l o c e r e b e l a r m é d i o ( b r a ç o d a p o n t e ) . F o r m a - s e , a s s i m , a i m p o r t a n t e v i a c ó r t i c o - p o n t o - c e r e b e l a r , q u e e n v i a a o c e r e b e l o i n f o r m a ç õ e s d o p l a n o m o t o r e l a b o r a d o n o t e l e n c é f a l o . O B S 1 : A s u b s t â n c i a c i n z e n t a p r ó p r i a d a p o n t e é c o r r e s p o n d i d a p e l o s n ú c l e o s p o n t i n o s , n ú c l e o o l i v a r s u p e r i o r , n ú c l e o d o c o r p o t r a p e z ó i d e e n ú c l e o d o l e m n i s c o l a t e r a l . C o m e x c e ç ã o d o s n ú c l e o s p o n t i n o s ( q u e p a r t i c i p a m d a v i a c ó r t i c o - p o n t o - c e r e b e l a r e , p o r t a n t o , é r e s p o n s á v e l p e l a p r o g r a m a ç ã o d o m o v i m e n t o ) , o s d e m a i s n ú c l e o s s e r e l a c i o n a m , d e a l g u m a f o r m a , c o m a v i a a u d i t i v a . O n ú c l e o o l i v a r s u p e r i o r , p o r e x e m p l o , e s t á r e l a c i o n a d o c o m a c o n t r a ç ã o r e f l e x a d o m ú s c u l o e s t a p é d i o ( i n e r v a d o p e l o N . f a c i a l e q u e s e f i x a a o o s s í c u l o e s t r i b o ) e t e n s o r d o t í m p a n o ( i n e r v a d o p e l o N . t r i g ê m e o e q u e s e f i x a a o o s s í c u l o m a r t e l o ) e m r e s p o s t a a f o r t e s e s t í m u l o s s o n o r o s ( r e f l e x o d o e s t r i b o ) . PARTE DORSAL OU TEGMENTO DA PONTE A s s e m e l h a - s e e s t r u t u r a l m e n t e a o b u l b o e a o t e g m e n t o d o m e s e n c é f a l o c o m o s q u a i s c o n t i n u a . A p r e s e n t a f i b r a s a s c e n d e n t e s , d e s c e n d e n t e s e t r a n s v e r s a i s , a l é m d e n ú c l e o s d e n e r v o s c r a n i a n o s e s u b s t â n c i a c i n z e n t a p r ó p r i a d a p o n t e . N ú c l e o s d o n e r v o v e s t í b u l o - c o c l e a r : a s f i b r a s s e n s i t i v a s q u e c o n s t i t u e m a s p a r t e s c o c l e a r e v e s t i b u l a r d o n e r v o v e s t í b u l o - c o c l e a r ( V I I I ) t e r m i n a m , r e s p e c t i v a m e n t e , n o s n ú c l e o s c o c l e a r e s e v e s t i b u l a r e s d a p o n t e . a ) N ú c l e o s c o c l e a r e s ( r e l a c i o n a d o c o m a u d i ç ã o ) , c o r p o t r a p e z ó i d e e l e m n i s c o l a t e r a l : e x i s t e m d o i s n ú c l e o s c o c l e a r e s ( d o r s a l e v e n t r a l ) , s i t u a d o s a o n í v e l e m q u e o p e d ú n c u l o c e r e b e l a r i n f e r i o r s e v o l t a d o r s a l m e n t e p a r a p e n e t r a r n o c e r e b e l o . A m a i o r i a d a s f i b r a s o r i g i n a d a s n o s n ú c l e o s c o c l e a r e s d o r s a l e v e n t r a l c r u z a p a r a o l a d o o p o s t o , c o n s t i t u i n d o o c o r p o t r a p e z ó i d e . A s e g u i r , e s t a s f i b r a s c o n t o r n a m o n ú c l e o o l i v a r s u p e r i o r e i n f l e c t e m - s e c r a n i a l m e n t e p a r a c o n s t i t u i r o l e m n i s c o l a t e r a l , t e r m i n a n d o n o c o l í c u l o i n f e r i o r , d e o n d e o s i m p u l s o s n e r v o s o s s e g u e m p a r a o c o r p o g e n i c u l a d o m e d i a l . E n t r e t a n t o , u m n ú m e r o s i g n i f i c a t i v o d e f i b r a s d o s n ú c l e o s c o c l e a r e s t e r m i n a n o n ú c l e o o l i v a r s u p e r i o r , d o m e s m o l a d o o u d o l a d o o p o s t o , d e o n d e o s i m p u l s o s n e r v o s o s s e g u e m p e l o l e m n i s c o l a t e r a l . T o d a s e s s a s f o r m a ç õ e s s ã o p a r t e d a v i a d a a u d i ç ã o . A t r a v é s d e l a , o s i m p u l s o s o r i u n d o s d a c ó c l e a s ã o i n t e r p r e t a d o s . É i n t e r e s s a n t e a s s i n a l a r q u e m u i t a s f i b r a s o r i g i n a d a s d o s n ú c l e o s c o c l e a r e s s o b r e m n o l e m n i s c o l a t e r a l d o m e s m o l a d o o u t e r m i n a m n o s n ú c l e o s O l i v a r e s d e s s e m e s m o l a d o . A s s i m , a v i a a u d i t i v a a p r e s e n t a c o m p o n e n t e s c r u z a d o s e n ã o - c r u z a d o s , o u s e j a , o h e m i s f é r i o c e r e b r a l d e u m l a d o r e c e b e i n f o r m a ç õ e s a u d i t i v a s p r o v e n i e n t e s d o s d o i s o u v i d o s . b ) N ú c l e o s v e s t i b u l a r e s e s u a s c o n e x õ e s : o s n ú c l e o s v e s t i b u l a r e s l o c a l i z a m - s e n o a s s o a l h o d o I V v e n t r í c u l o , o n d e o c u p a m a á r e a v e s t i b u l a r . S ã o e m n ú m e r o d e q u a t r o ( n ú c l e o s v e s t i b u l a r e s l a t e r a l , m e d i a l , s u p e r i o r e i n f e r i o r ) . E l e s r e c e b e m i m p u l s o s n e r v o s o s o r i g i n a d o s n a p a r t e v e s t i b u l a r d o o u v i d o i n t e r n o e q u e i n f o r m a m s o b r e a p o s i ç ã o e o s m o v i m e n t o s d a c a b e ç a . E s t e s i m p u l s o s p a s s a m p e l o s n e u r ô n i o s s e n s i t i v o s d o g â n g l i o v e s t i b u l a r e c h e g a m a o s n ú c l e o s v e s t i b u l a r e s p e l o s p r o l o n g a m e n t o s c e n t r a i s d e s s e s n e u r ô n i o s , q u e e m c o n j u n t o , f o r m a m a p a r t e v e s t i b u l a r d o n e r v o v e s t í b u l o - c o c l e a r . C h e g a m a i n d a a o s n ú c l e o s v e s t i b u l a r e s f i b r a s p r o v e n i e n t e s d o c e r e b e l o r e l a c i o n a d a s c o m a m a n u t e n ç ã o d o e q u i l í b r i o . A s f i b r a s e f e r e n t e s d o s n ú c l e o s v e s t i b u l a r e s f o r m a m o u e n t r a m n a c o m p o s i ç ã o d o s s e g u i n t e s t r a c t o s e f a s c í c u l o s : Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 33 Fascculo vestbulo-cerebelar: formado por fibras que terminam no crtex do arquicerebelo. Fascculo longitudinal medial: nos ncleos vestibulares origina-se a maioria das fibras que entram na composio do fascculo longitudinal medial. Este fascculo, como j estudado, est envolvido em reflexos que permitem ao olho ajustar os movimentos da cabea. As informaes sobre a posio da cabea chegam ao fascculo longitudinal medial atrav s de suas conexes com os ncleos vestibulares. Fibras vestbulo-talmicas: admite-se a existncia de fibras vestbulo-talmicas que levam impulso ao tlamo, de onde partem para o crtex. N ú c l e o s d o s n e r v o s f a c i a l e a b d u c e n t e : as fibras que emergem do ncleo do nervo facial tm inicialmente direo dorso- medial, formando um feixe compacto que logo abaixo do assoalho do IV ventrculo se encurva em direo cranial. Estas fibras, aps percorrerem uma certa distncia, passam a se relacionar com o ncleo do nervo abducente, correndo ao longo do lado medial desse ncleo. Ao passar por ele, encurva-se lateralmente sobre a superfcie dorsal desse ncleo, contribuindo para formar o c o l í c u l o f a c i a l , na regio da eminncia medial do IV ventrculo. A curvatura das fibras do nervo facial em torno do ncleo do abducente constitui o chamado joelho interno do nervo facial, o qual “abraa” o ncleo do abducente posteriormente. Aps contornar esse ncleo, as fibras do nervo facial tomam direo ventrolateral e ligeiramente caudal para emergir no sulco bulbo-pontino. Com isso, constitui-se, ao nvel do colculo facial no IV ventrculo, uma relao importante das fibras do nervo facial com o ncleo do nervo abducente. N ú c l e o s a l i v a t ó r i o s u p e r i o r e n ú c l e o l a c r i m a l : pertencente parte craniana do sistema nervoso parassimptico, do origem a fibras pr -ganglionares que emergem pelo nervo interm dio, conduzindo impulsos para a inervao das glndulas submandibular, sublingual e lacrimal. N ú c l e o s d o n e r v o T r i g ê m e o : al m do ncleo do tracto espinhal do trigmeo descrito no bulbo, o nervo trigmeo tem ainda, na ponte, o n ú c l e o s e n s i t i v o p r i n c i p a l , o n ú c l e o d o t r a c t o m e s e n c e f á l i c o e o n ú c l e o m o t o r . Em uma seco da ponte bem ao nvel da entrada no nervo trigmeo, v-se, medialmente, o ncleo motor e lateralmente, o ncleo sensitivo principal (que uma continuao cranial e dilatada do ncleo do tracto espinhal). A partir do ncleo principal, estende-se cranialmente em direo ao mesenc falo o ncleo do tracto mesenceflico do trigmeo acompanhado pelas fibras do tracto mesenceflico do trigmeo. O ncleo motor origina fibras para os msculos mastigadores (Mm. temporal, masseter, pterigideos medial e lateral) por meio de seu componente mandibular (o nervo trigmeo possui trs componentes: o n. oftlmico, n. maxilar e o n. mandibular, que sero estudados melhor no captulo de Nervos Cranianos). Os demais ncleos recebem impulsos relacionados com a sensibilidade somtica geral de grande parte da cabea. Desses ncleos, partem fibras que se renem para formar o l e m n i s c o t r i g e m i n a l , que termina no tlamo. Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 34 Correlaes Clnicas L e s õ e s d o n e r v o f a c i a l O n e r v o f a c i a l o r i g i n a - s e n o n ú c l e o d o f a c i a l , s i t u a d o n a p o n t e . S u a s f i b r a s e m e r g e m d a p a r t e l a t e r a l d o s u l c o b u l b o - p o n t i n o , p r ó x i m o , p o i s , a o c e r e b e l o ( â n g u l o p o n t o - c e r e b e l a r ) . P e n e t r a , l o g o e n t ã o , n o o s s o t e m p o r a l p o r m e i o d o m e a t o a c ú s t i c o i n t e r n o ( j u n t a m e n t e a o n e r v o v e s t í b u l o - c o c l e a r ) e e m e r g e d o c r â n i o p e l o f o r a m e e s t i l o m a s t o i d e o , p a r a s e d i s t r i b u i r a o s m ú s c u l o s m í m i c o s a p ó s t r a j e t o p r o f u n d a m e n t e à g l â n d u l a p a r ó t i d a . L e s õ e s d o n e r v o , e m q u a l q u e r p a r t e d e s t e t r a j e t o , r e s u l t a m e m p a r a l i s i a t o t a l d o s m ú s c u l o s d a e x p r e s s ã o f a c i a l n a m e t a d e l e s a d a . E s t e s m ú s c u l o s p e r d e m o t ô n u s , t o r n a n d o - s e f l á c i d o s e , c o m o i s t o o c o r r e t a m b é m c o m o m ú s c u l o b u c i n a d o r , h á , f r e q u e n t e m e n t e , v a z a m e n t o d e s a l i v a p e l o â n g u l o d a b o c a d o l a d o l e s a d o . C o m o o m ú s c u l o e l e v a d o r d a p á l p e b r a ( i n e r v a d o p e l o N . o c u l o m o t o r ) e s t á n o r m a l , a p á l p e b r a p e r m a n e c e a b e r t a , p r e d i s p o n d o o o l h o a l e s õ e s e i n f e c ç õ e s , u m a v e z q u e o r e f l e x o c o r n e a n o e s t á a b o l i d o . O t i p o d e p a r a l i s i a d e s c r i t o c a r a c t e r i z a l e s ã o d o n e u r ô n i o m o t o r i n f e r i o r d o f a c i a l e p o d e s e r d e n o m i n a d a p a r a l i s i a f a c i a l p e r i f é r i c a . D e v e s e r d i s t i n g u i d o d a s p a r a l i s i a s f a c i a i s c e n t r a i s o u s u p r a n u c l e a r e s p o r l e s ã o d o n e u r ô n i o m o t o r s u p e r i o r , c o m o o c o r r e , p o r e x e m p l o , n a s l e s õ e s d o t r a c t o c ó r t i c o - n u c l e a r . A s p a r a l i s i a s p e r i f é r i c a s s ã o h o m o l a t e r a i s , o u s e j a , o c o r r e m d o m e s m o l a d o d a l e s ã o . A s p a r a l i s i a s c e n t r a i s o c o r r e m d o l a d o o p o s t o a o d a l e s ã o , o u s e j a , s ã o c o n t r a l a t e r a i s . A s p a r a l i s i a s p e r i f é r i c a s a c o m e t e m t o d a u m a m e t a d e d a f a c e ; a s c e n t r a i s m a n i f e s t a m - s e a p e n a s n o s m ú s c u l o s d a p a r t e i n f e r i o r d e u m a m e t a d e d a f a c e , p o u p a n d o o s m ú s c u l o s d a p a r t e s u p e r i o r c o m o o M . o r b i c u l a r d o o l h o . I s t o s e e x p l i c a p e l o f a t o d e q u e a s f i b r a s c ó r t i c o - n u c l e a r e s q u e v ã o p a r a o s n e u r ô n i o s m o t o r e s d o n ú c l e o d o n e r v o f a c i a l q u e i n e r v a m a p a r t e s u p e r i o r d a f a c e s e r e m h o m o e c o n t r a l a t e r a i s , o u s e j a , e s s a s f i b r a s t e r m i n a m n o n ú c l e o d o s e u p r ó p r i o l a d o e n o d o l a d o o p o s t o . J á a s f i b r a s q u e c o n t r o l a m o s n e u r ô n i o s m o t o r e s p a r a a m e t a d e i n f e r i o r d a f a c e s ã o t o d a s c o n t r a l a t e r a i s . D e s t e m o d o , q u a n d o h á u m a l e s ã o d o t r a c t o c ó r t i c o - n u c l e a r d e u m l a d o , h á c o m p l e t a p a r a l i s i a d a m u s c u l a t u r a d a m í m i c a d a m e t a d e i n f e r i o r d a f a c e d o l a d o o p o s t o . E m o u t r a s p a l a v r a s , a p a r a l i s i a o u a m a n u t e n ç ã o d o s q u a d r a n t e s s u p e r i o r e s ( m ú s c u l o s d o o l h o ) i n d i c a m o t i p o d a l e s ã o : i n c a p a c i d a d e d e p i s c a r o o l h o i n d i c a l e s ã o p e r i f é r i c a ; m a n u t e n ç ã o d o p i s c a r i n d i c a l e s ã o c e n t r a l . A s p a r a l i s i a s p e r i f é r i c a s s ã o t o t a i s . N a s p a r a l i s i a s c e n t r a i s , e n t r e t a n t o , p o d e h a v e r c o n t r a ç ã o i n v o l u n t á r i a d a m u s c u l a t u r a m í m i c a c o m o m a n i f e s t a ç ã o e m o c i o n a l ( n o a t o d e r i r o u c h o r a r , p o r e x e m p l o ) . I s t o s e e x p l i c a p e l o f a t o d e q u e o s i m p u l s o s q u e c h e g a m a o n ú c l e o d o f a c i a l p a r a i n i c i a r m o v i m e n t o s d e c o r r e n t e s d e m a n i f e s t a ç õ e s e m o c i o n a i s n ã o s e g u e m p e l o t r a c t o c ó r t i c o - n u c l e a r , m a s p o r c o n e x õ e s d o n ú c l e o m o t o r d o f a c i a l c o m a f o r m a ç ã o r e t i c u l a r . C o n v é m l e m b r a r a i n d a q u e l e s õ e s d o n e r v o f a c i a l a n t e s d e s u a e m e r g ê n c i a d o f o r a m e e s t i l o m a s t o i d e o e s t ã o , e m g e r a l , a s s o c i a d o s a l e s õ e s d o N . v e s t i b u l o c o c l e a r ( V I I I p a r d e n e r v o s c r a n i a n o s ) e d o n e r v o i n t e r m é d i o . N e s t e c a s o , a l é m d o s s i n t o m a s j á v i s t o s , h á u m a p e r d a d e s e n s i b i l i d a d e g u s t a t i v a n o s 2 / 3 a n t e r i o r d a l í n g u a ( l e s ã o d o n e r v o i n t e r m é d i o ) , a l t e r a ç õ e s d o e q u i l í b r i o , e n j ô o s e t o n t e i r a s d e c o r r e n t e s d a p a r t e v e s t i b u l a r d o V I I I p a r e d i m i n u i ç ã o d a a u d i ç ã o p o r c o m p r o m e t i m e n t o d o c o m p o n e n t e c o c l e a r d e s t e n e r v o . L e s ã o d a b a s e d a p o n t e ( S í n d r o m e d e M i l l a r d - G u b l e r ) U m a l e s ã o d a b a s e d a p o n t e a c o m e t e , p r i n c i p a l m e n t e , o t r a c t o c ó r t i c o - e s p i n h a l e a s f i b r a s d o n e r v o a b d u c e n t e . A l e s ã o d o t r a c t o c ó r t i c o - e s p i n h a l r e s u l t a e m h e m i p a r e s i a d o l a d o o p o s t o a o l e s a d o . A l e s ã o d o n e r v o a b d u c e n t e c a u s a p a r a l i s i a d o m ú s c u l o r e t o l a t e r a l d o m e s m o l a d o d a l e s ã o , o q u e i m p e d e o m o v i m e n t o d o o l h o e m d i r e ç ã o l a t e r a l ( a b d u ç ã o d o o l h o ) , c a r a c t e r i z a n d o u m e s t r a b i s m o c o n v e r g e n t e ( d e s v i o d o b u l b o o c u l a r e m d i r e ç ã o m e d i a l ) . É p o r e s t e m o t i v o q u e o i n d i v í d u o v ê d u a s i m a g e n s , f e n ô m e n o e s t e d e n o m i n a d o d i p l o p i a . L e s ã o d a p o n t e e m n í v e l d a e m e r g ê n c i a d o N . t r i g ê m e o L e s õ e s d a b a s e d a p o n t e p o d e m c o m p r o m e t e r o t r a c t o c ó r t i c o - e s p i n h a l e a s f i b r a s d o n e r v o t r i g ê m e o . A l é m d a h e m i p l e g i a d o l a d o o p o s t o ( c o m s í n d r o m e d o n e u r ô n i o m o t o r s u p e r i o r ) d e v i d o à l e s ã o d o t r a c t o c ó r t i c o - e s p i n h a l , o s s i n a i s d a l e s ã o d o N . t r i g ê m e o i n c l u e m a s s e g u i n t e s c a u s a s m o t o r a s e s e n s i t i v a s : P e r t u r b a ç õ e s m o t o r a s : l e s ã o d o c o m p o n e n t e m o t o r d o t r i g ê m e o c a u s a p a r a l i s i a d a m u s c u l a t u r a m a s t i g a t ó r i a d o l a d o d a l e s ã o . P o r a ç ã o d o s m ú s c u l o s p t e r i g o i d e o s d o l a d o n o r m a l , o c o r r e d e s v i o d a m a n d í b u l a p a r a o l a d o p a r a l i s a d o ; P e r t u r b a ç õ e s s e n s i t i v a s : o c o r r e a n e s t e s i a d a f a c e d o m e s m o l a d o d a l e s ã o , n o t e r r i t ó r i o c o r r e s p o n d e n t e a o s t r ê s r a m o s d o t r i g ê m e o . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 35 MED RESUMOS 2012 N E T T O , A r l i n d o U g u l i n o . NEUROANATOMIA E S T R U T U R A D O M E S E N C É F A L O - M I C R O S C O P I A ( P r o f e s s o r S t ê n i o A . S a r m e n t o ) O m e s e n c é f a l o é c o n s t i t u í d o p o r u m a p o r ç ã o d o r s a l , o t e c t o d o m e s e n c é f a l o , e o u t r a v e n t r a l m u i t o m a i o r , o p e d ú n c u l o c e r e b r a l , s e p a r a d o s p e l o a q u e d u t o c e r e b r a l ( a q u e d u t o d o m e s e n c é f a l o ) , c a n a l q u e p e r c o r r e o m e s e n c é f a l o l o n g i t u d i n a l m e n t e o m e s e n c é f a l o e q u e é c i r c u n d a d o p o r u m a e s p e s s a c a m a d a d e s u b s t â n c i a c i n z e n t a c e n t r a l o u p e r i a q u e d u t a l . E m c a d a p e d ú n c u l o c e r e b r a l d i s t i n g u e - s e , a p a r t i r d a s u b s t â n c i a n e g r a , u m a p a r t e v e n t r a l , a b a s e d o p e d ú n c u l o ( f o r m a d a d e f i b r a s l o n g i t u d i n a i s ) e u m a p a r t e d o r s a l , o t e g m e n t o d o m e s e n c é f a l o , c u j a e s t r u t u r a a s s e m e l h a - s e à p a r t e c o r r e s p o n d e n t e n a p o n t e . TECTO DO MESENCFALO O t e c t o d o m e s e n c é f a l o , n o s m a m í f e r o s , é c o n s t i t u í d o d e q u a t r o e m i n ê n c i a s , o s c o l í c u l o s s u p e r i o r e s ( r e l a c i o n a d o s c o m o s ó r g ã o s d a v i s ã o p o r m e i o d o s c o r p o s g e n i c u l a d o s l a t e r a i s d o d i e n c é f a l o ) e o s c o l í c u l o s i n f e r i o r e s ( r e l a c i o n a d o s c o m a a u d i ç ã o p o r m e i o d o s c o r p o s g e n i c u l a d o s m e d i a i s ) . A l é m d e l e s , e x i s t e a c h a m a d a á r e a p r é - t e c t a l . C o l í c u l o s u p e r i o r : é f o r m a d o p o r u m a s é r i e d e c a m a d a s s u p e r p o s t a s c o n s t i t u í d a s a l t e r n a d a m e n t e p o r s u b s t â n c i a b r a n c a e c i n z e n t a . S u a s c o n e x õ e s s ã o c o m p l e x a s , d e s t a c a n d o - s e , e n t r e e l a s : F i b r a s o r i u n d a s d a r e t i n a , q u e a t i n g e m o c o r p o g e n i c u l a d o l a t e r a l p o r m e i o d o t r a c t o ó p t i c o e p o r f i m , p o r m e i o d o b r a ç o d o c o l í c u l o s u p e r i o r , c h e g a i m p u l s o s a o c o l í c u l o s u p e r i o r . F i b r a s o r i u n d a s d o c ó r t e x o c c i p i t a l , q u e c h e g a m a o c o l í c u l o p o r i r r a d i a ç ã o ó p t i c a e b r a ç o d o c o l í c u l o s u p e r i o r . F i b r a s q u e f o r m a m o t r a c t o t e c t o - e s p i n h a l e t e r m i n a m f a z e n d o s i n a p s e c o m n e u r ô n i o s m o t o r e s d a m e d u l a c e r v i c a l . O B S 1 : O c o l í c u l o s u p e r i o r é i m p o r t a n t e p a r a c e r t o s r e f l e x o s q u e r e g u l a m o m o v i m e n t o d o s o l h o s n o s e n t i d o v e r t i c a l . P a r a e s t a f u n ç ã o , e x i s t e m f i b r a s q u e l i g a m o c o l í c u l o s u p e r i o r a o n ú c l e o d o n e r v o o c u l o m o t o r , s i t u a d o v e n t r a l m e n t e n o t e g m e n t o d o m e s e n c é f a l o , b e m a o n í v e l d o c o l í c u l o . T u m o r e s d o c o r p o p i n e a l p o d e m c o m p r i m i r o s c o l í c u l o s e c a u s a r a p e r d a d a c a p a c i d a d e d e m o v e r o s o l h o s n o s e n t i d o v e r t i c a l v o l u n t á r i a o u r e f l e x a m e n t e . C o l í c u l o i n f e r i o r : c o n s t i t u í d o p o r u m a m a s s a b e m d e l i m i t a d a d e s u b s t â n c i a c i n z e n t a , o n ú c l e o d o c o l í c u l o i n f e r i o r ( b i l a t e r a l m e n t e à s u b s t â n c i a c i n z e n t a c e n t r a l ) . E s t e n ú c l e o r e c e b e f i b r a s a u d i t i v a s d o s n ú c l e o s c o c l e a r e s q u e s o b e m p e l o l e m n i s c o l a t e r a l e m a n d a f i b r a s a o c o r p o g e n i c u l a d o m e d i a l a t r a v é s d o b r a ç o d o c o l í c u l o i n f e r i o r . A l g u m a s f i b r a s c r u z a m d e u m c o l í c u l o p a r a o u t r o , f o r m a n d o a c o m i s s u r a d o c o l í c u l o i n f e r i o r . E s t e c o l í c u l o é , p o r t a n t o , u m i m p o r t a n t e r e l é ( i n t e r r u p t o r d e s e l e ç ã o ) d a s v i a s a u d i t i v a s . O B S 2 : N ã o c o n f u n d i r l e m n i s c o l a t e r a l ( f i b r a s q u e l e v a m i m p u l s o s d e n ú c l e o s c o c l e a r e s d a p o n t e a o c o l í c u l o i n f e r i o r ) c o m l e m n i s c o m e d i a l ( f o r m a d o a p a r t i r d a s f i b r a s a r q u e a d a s i n t e r n a s q u e d e r i v a m d o s n ú c l e o s g r á c i l e c u n e i f o r m e , a i n d a n o b u l b o ) . D e v e m o s p e r c e b e r t a m b é m q u e o b r a ç o d o c o l í c u l o s u p e r i o r é r e s p o n s á v e l p o r t r a z e r i n f o r m a ç õ e s d o c o r p o g e n i c u l a d o l a t e r a l p a r a o p r ó p r i o c o l í c u l o . E n q u a n t o q u e o b r a ç o d o c o l í c u l o i n f e r i o r l e v a , d o c o l í c u l o i n f e r i o r a o c o r p o g e n i c u l a d o m e d i a l , i m p u l s o s r e l a c i o n a d o s c o m a v i a a u d i t i v a . Á r e a p r é - t e c t a l : t a m b é m c h a m a d a d e n ú c l e o p r é - t e c t a l , é u m a á r e a d e l i m i t e s p o u c o d e f i n i d o s , s i t u a d a n a e x t r e m i d a d e r o s t r a l d o s c o l í c u l o s s u p e r i o r e s , n o l i m i t e d o m e s e n c é f a l o c o m o d i e n c é f a l o . R e l a c i o n a - s e c o m o c o n t r o l e r e f l e x o d a s p u p i l a s p o r s e c o m u n i c a r c o m o n ú c l e o a c e s s ó r i o d o o c u l o m o t o r ( E d i n g e r - W e s t p h a l ) d o s d o i s l a d o s , e s t a b e l e c e n d o c o n e x õ e s e n t r e e l e s e f i b r a s o r i u n d a s d a r e t i n a . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 36 BASE DOPEDNCULO CEREBRAL A base do pednculo formada por fibras descendentes dos tractos crtico-espinhal, crtico-nuclear e crtico-pontino, que formam um conjunto compacto nessa regio (diferentemente do que ocorre quando estes passam na base da ponte). Em vista do grande numero de fibras descendentes que percorrem a base dos pednculos cerebrais, leses a localizadas causam paralisias que se manifestam do lado oposto da leso. SUBSTNCIA CINZENTA S U B S T  N C I A C I N Z E N T A H O M Ó L O G A ( N Ú C L E O S D O S N E R V O S C R A N I A N O S ) No tegmento do mesenc falo esto os ncleos dos pares cranianos III (oculomotor), IV (troclear) e V (trigmeo). Desse ultimo, est apenas o ncleo do tracto mesenceflico, que continua da ponte e recebe informaes proprioceptivas que entram pelo nervo trigmeo (informaes estas que chegam, por exemplo, pelo nervo oftlmico, trazendo informaes proprioceptivas da conjuntiva do olho). N ú c l e o d o N e r v o T r o c l e a r : situa-se ao nvel do c o l í c u l o i n f e r i o r , em posio imediatamente ventral substncia cinzenta central e dorsal ao fascculo longitudinal medial. Suas fibras saem de sua face dorsal, contornam lateralmente a substncia cinzenta central, cruzam (posteriormente a ela) e emergem na poro caudal do colculo inferior. Este nervo – o N. troclear (IV) – apresenta, pois, duas peculiaridades: suas fibras so as nicas que saem da face dorsal do enc falo e trata-se do nico nervo cujas fibras decussam antes de emergiram do sistema nervoso central. O nervo troclear inerva o msculo oblquo superior do olho. N ú c l e o d o N e r v o O c u l o m o t o r ( C o m p l e x o ó c u l o - m o t o r ) : localiza-se ao nvel do c o l í c u l o s u p e r i o r e aparece nos cortes transversais em forma de V, estando intimamente relacionado com o fascculo longitudinal medial (com quem faz comunicaes com os outros nervos que controlam o bulbo ocular: IV e VI; e com o controle do movimento da cabea: raiz espinhal do nervo acessrio). O complexo oculomotor pode ser funcionalmente dividido em uma parte somtica e outra visceral. A parte somtica cont m neurnios motores responsveis pela inervao dos msculos reto superior, reto inferior, reto medial do olho e levantador da plpebra. Na realidade, a parte somtica do complexo oculomotor constituda de vrios subncleos, cada um dos quais destina fibras motoras para inervao de um dos msculos acima relacionados. Essas fibras – depois de um certo trajeto curvo em direo ventral, no qual muitas atravessam o prprio n ú c l e o r u b r o – emergem na fossa interpeduncular (no sulco medial do pednculo cerebral), constituindo o nervo oculomotor. A parte visceral do complexo oculomotor chamado de n ú c l e o d e E d i n g e r - W e s t p h a l . Este ncleo cont m neurnios pr -ganglionares, cujas fibras fazem sinapses no gnglio ciliar e que esto relacionadas com a inervao do msculo ciliar e msculo esfncter da pupila, pertencendo ento, ao sistema nervoso parassimptico. S U B S T  N C I A C I N Z E N T A P R Ó P R I A D O M E S E N C È F A L O Nessa categoria, situam-se dois ncleos importantes, ambos relacionados com a atividade motora simptica: o n ú c l e o r u b r o e a s u b s t â n c i a n e g r a . N ú c l e o R u b r o ( n ú c l e o v e r m e l h o ) : assim denominado em virtude da tonalidade ligeiramente rsea que apresenta nas preparaes a fresco. Cada ncleo rubro abordado na sua extremidade caudal pelas fibras do pednculo cerebelar superior que o envolve. Essas fibras vo penetrando no ncleo medida que sobrem, mas grande parte delas termina no tlamo. O ncleo rubro participa do controle da motricidade somtica. Recebe fibras do cerebelo e das reas motoras do crtex cerebral e d origem ao t r a c t o r u b r o - e s p i n h a l , atrav s do qual influencia neurnios motores na medula, responsveis pela inervao da musculatura distal dos membros (realizando movimentos finos e delicados). O ncleo rubro liga-se tamb m ao complexo olivar inferior atrav s das fibras r u b r o - o l i v a r e s , que integram o c i r c u i t o r u b r o - o l i v o - c e r e b e l a r . S u b s t â n c i a N e g r a : situada entre o tegmento e a base do pednculo cerebral, a substncia negra um ncleo compacto formado por neurnios que apresentam a peculiaridade de conter incluses de melanina (produto derivado da tirosina e fenilalanina). Isso faz com que esse ncleo apresente nas preparaes a fresco uma colorao escura. Uma caracterstica importante da maioria dos neurnios da substncia negra que eles utilizam como neurotransmissor a d o p a m i n a (tamb m derivada da tirosina e fenilalanina), ou seja, so neurnios dopamin rgicos. A substncia negra faz conexes com o c o r p o e s t r i a d o , atrav s das fibras n i g r o - e s t r i a t a i s e e s t r i a t o - n i g r a i s , sendo as primeiras dopamin rgicas. Degeneraes dos neurnios dopamin rgicos da substncia negra casam uma diminuio de dopamina no corpo estriado, provocando as graves perturbaes motoras que caracterizam a chamada Sndrome de Parkinson. Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 37 SUBSTNCIA BRANCA A s s i m c o m o n a p o n t e , a m a i o r i a d o s f e i x e s d e f i b r a s d e s c e n d e n t e s d o m e s e n c é f a l o n ã o p a s s a p e l o t e g m e n t o , m a s p e l a b a s e d o p e d ú n c u l o c e r e b r a l , o n d e j á e s t u d a m o s . J á a s f i b r a s a s c e n d e n t e s p e r c o r r e m o t e g m e n t o e r e p r e s e n t a m a c o n t i n u a ç ã o d o s s e g m e n t o s q u e s o b e m d a p o n t e : o s q u a t r o l e m n i s c o s e o p e d ú n c u l o c e r e b e l a r s u p e r i o r . E s t e , a o n í v e l d o c o l í c u l o i n f e r i o r , c r u z a c o m o l a d o o p o s t o n a d e c u s s a ç ã o d o p e d ú n c u l o c e r e b e l a r s u p e r i o r e s o b r e e n v o l v e n d o o n ú c l e o r u b r o . A o n í v e l d o c o l í c u l o i n f e r i o r , o s q u a t r o l e m n i s c o s a p a r e c e m a g r u p a d o s e m u m a s ó f a i x a n a p a r t e l a t e r a l d o t e g m e n t o , o n d e , e m u m a s e q u ê n c i a m é d i o - l a t e r a l , s e d i s p õ e m o s l e m n i s c o s m e d i a l , e s p i n h a l , t r i g e m i n a l e l a t e r a l . E s t e ú l t i m o , p e r t e n c e n t e à s v i a s a u d i t i v a s , t e r m i n a n o n ú c l e o d o c o l í c u l o i n f e r i o r , e n q u a n t o o s d e m a i s s o b e m e a p a r e c e m a o n í v e l d o c o l í c u l o s u p e r i o r e m u m a f a i x a d i s p o s t a l a t e r a l m e n t e a o n ú c l e o r u b r o . N e s s e n í v e l , n o t a - s e t a m b é m o b r a ç o d o c o l í c u l o i n f e r i o r , c u j a s f i b r a s s o b e m p a r a t e r m i n a r n o c o r p o g e n i c u l a d o m e d i a l . E m t o d a e x t e n s ã o d o t e g m e n t o m e s e n c e f á l i c o , n o t a - s e , p r ó x i m o a o p l a n o m e d i a n o , o f a s c í c u l o l o n g i t u d i n a l m e d i a l , q u e c o n s t i t u i o f e i x e d e a s s o c i a ç ã o d o t r o n c o e n c e f á l i c o . CORRELAES CLNICAS L e s õ e s d a b a s e d o p e d ú n c u l o c e r e b r a l ( S í n d r o m e d e W e b e r ) U m a l e s ã o d a b a s e d o p e d ú n c u l o c e r e b r a l g e r a l m e n t e c o m p r o m e t e o t r a c t o c ó r t i c o - e s p i n h a l e a s f i b r a s d o n e r v o o c u l o m o t o r . D a l e s ã o d o n e r v o o c u l o m o t o r , r e s u l t a m o s s e g u i n t e s s i n t o m a s d o m e s m o l a d o d a l e s ã o : I m p o s s i b i l i d a d e d e m o v e r o b u l b o o c u l a r p a r a c i m a , p a r a b a i x o o u e m d i r e ç ã o m e d i a l p o r p a r a l i s i a d o s m ú s c u l o s r e t o s s u p e r i o r , i n f e r i o r e m e d i a l ; D i p l o p i a : v i s u a l i z a ç ã o d e d o i s c a m p o s v i s u a i s d i s t i n t o s ; D e s v i o d o b u l b o o c u l a r e m d i r e ç ã o l a t e r a l ( e s t r a b i s m o d i v e r g e n t e ) , p o r a ç ã o d o m ú s c u l o r e t o l a t e r a l ( i n e r v a d o p e l o N . a b d u c e n t e ) n ã o c o n t r a b a l a n c e a d a p e l o r e t o m e d i a l ; P t o s e p a l p e b r a l ( q u e d a d a p á l p e b r a ) , d e c o r r e n t e d a p a r a l i s i a d o m ú s c u l o l e v a n t a d o r d a p á l p e b r a ; D i l a t a ç ã o d a p u p i l a ( m i d r í a s e ) p o r a ç ã o d o m ú s c u l o d i l a t a d o r d a p u p i l a ( i n e r v a d o p e l o S N s i m p á t i c o ) , n ã o a g o n i z a d a p e l o M . c o n s t r i c t o r d a p u p i l a c u j a i n e r v a ç ã o p a r a s s i m p á t i c a f o i l e s a d a . L e s ã o d o t e g m e n t o d o m e s e n c é f a l o ( S í n d r o m e d e B e n e d i k t ) U m a l e s ã o n o t e g m e n t o d o m e s e n c é f a l o p o d e f a c i l m e n t e a c o m e t e r o n e r v o o c u l o m o t o r , o n ú c l e o r u b r o e o s l e m n i s c o s m e d i a l , e s p i n h a l e t r i g e m i n a l , r e s u l t a n d o n o s s i n t o m a s d e s c r i t o s a s e g u i r : L e s ã o d o o c u l o m o t o r : e s t r a b i s m o d i v e r g e n t e ; L e s ã o d o s l e m n i s c o s m e d i a l , e s p i n h a l e t r i g e m i n a l : a n e s t e s i a d a m e t a d e o p o s t a d o c o r p o , i n c l u s i v e d a c a b e ç a ( p o r a c o m e t i m e n t o d o l e m n i s c o t r i g e m i n a l ) ; L e s ã o d o n ú c l e o r u b r o : t r e m o r e s e m o v i m e n t o s a n o r m a i s d o l a d o o p o s t o à l e s ã o . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 38 MED RESUMOS 2012 NETTO, Arlindo Ugulino. NEUROANATOMIA N E R V O S C R A N I A N O S Os nervos cranianos so aqueles que estabelecem conexo direta entre o enc falo e estruturas perif ricas. Existem 12 pares de nervos cranianos, que saem do enc falo e que, depois de passar pelos forames e fissuras do crnio, distribuem-se para a cabea (principalmente), pescoo e outras partes do corpo. A maioria deles (do III – XII) liga-se ao tronco enceflico, excetuando-se apenas os nervos olfatrios (I par) e pticos (II par), que se ligam, respectivamente, ao telenc falo e ao dienc falo. Resumidamente, temos: os pares III (oculomotor), IV (troclear) e VI (abducente) inervam a musculatura do olho; o V par (trigmeo) assim denominado em virtude de seus trs ramos: nervos oftlmico, maxilar e mandibular; o VII (facial) compreende o nervo facial propriamente dito (raiz motora) e o nervo interm dio (raiz sensitiva e visceral do nevo facial); o VIII par (vestbulo-coclear) apresenta dois componentes distintos: o componente vestibular (relacionado ao aparelho vestibular e, portanto, ao equilbrio) e o coclear (relacionado cclea e, portanto, audio); o X par (vago) tamb m chamado de p n e u m o g á s t r i c o (pois o principal componente parassimptico para estruturas viscerais do trax e abdome); j o XI par (acessrio) difere dos demais pares cranianos por ser formado por uma raiz craniana (bulbar) e outra espinhal; o XII par motor para a musculatura da lngua. Abaixo, tem-se uma relao dos 12 pares cranianos e algumas de suas principais funes: I . N e r v o O l f a t ó r i o : um nervo totalmente sensitivo que se origina no teto da cavidade nasal e leva estmulos olfatrios para o bulbo e trato olfatrio, os quais so enviados at reas especficas do telenc falo. I I . N e r v o Ó p t i c o : nervo puramente sensorial que se origina na parte posterior do globo ocular (a partir de prolongamentos de c lulas que, indiretamente, estabelecem conexes com os cones e bastonetes) e leva impulsos luminosos relacionados com a viso at o corpo geniculado lateral e, da, at o crtex cerebral relacionado com a viso. I I I . N e r v o O c u l o m o t o r : nervo puramente motor que inerva a maior parte dos msculos extrnsecos do olho (Mm. oblquo inferior, reto medial, reto superior, reto inferior e levantador da plpebra) e intrnsecos do olho (M. ciliar e esfncter da pupila). Indivduos com paralisia no III par apresentam dificuldade em levantar a plpebra (que cai sobre o olho), al m de apresentar outros sintomas relacionados com a motricidade do olho, como e s t r a b i s m o d i v e r g e n t e (olho voltado lateralmente). I V . N e r v o T r o c l e a r : nervo motor responsvel pela inervao do msculo oblquo superior. Suas fibras, ao se originarem no seu ncleo (localizado ao nvel do colculo inferior do mesenc falo), cruzam o plano mediano (ainda no mesenc falo) e partem para inervar o msculo oblquo superior do olho localizado no lado oposto com relao sua origem. Al m disso, o nico par de nervos cranianos que se origina na parte dorsal do tronco enceflico (caudalmente aos colculos inferiores). V . N e r v o T r i g ê m e o : apresenta funo sensitiva (parte oftlmica, maxilar e mandibular da face) e motora (o nervo mandibular responsvel pela motricidade dos msculos da mastigao: Mm. temporal, masseter e os pterigideos). Al m da sensibilidade somtica de praticamente toda a face, o componente sensorial do trigmeo responsvel ainda pela inervao exteroceptiva da lngua (t rmica e dolorosa). V I . N e r v o A b d u c e n t e : nervo motor responsvel pela motricidade do msculo reto lateral do olho, capaz de abduzir o globo ocular (e, assim, realizar o olhar para o lado), como o prprio nome do nervo sugere. Por esta razo, leses do nervo abducente podem gerar e s t r a b i s m o c o n v e r g e n t e (olho voltado medialmente). V I I . N e r v o F a c i a l : um nervo misto e que pode ser dividido em dois componentes: N. facial propriamente dito (raiz motora) e o N. interm dio (raiz sensitiva e visceral). Praticamente toda a inervao dos msculos da mmica da face responsabilidade do nervo facial; por esta razo, leses que acometam este nervo traro paralisia dos msculos da face do mesmo lado (inclusive, incapacidade de fechar o olho). O nervo interm dio, componente do prprio nervo facial, responsvel, por exemplo, pela inervao das glndulas submandibular, sublingual e lacrimal, al m de inervar a sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da lngua. V I I I . N e r v o V e s t í b u l o - c o c l e a r : um nervo formado por dois componentes distintos (o N. coclear e o N. vestibular); embora ambos sejam puramente sensitivos, assim como o nervo olfatrio e o ptico. Sua poro coclear traz impulsos gerados na cclea (relacionados com a audio) e sua poro vestibular traz impulsos gerados nos canais semi-circulares (relacionados com o equilbrio). I X . N e r v o G l o s s o f a r í n g e o : responsvel por inervar a glndula partida, al m de fornecer sensibilidade gustativa para o 1/3 posterior da lngua. responsvel, tamb m, pela motricidade dos msculos da deglutio. X . N e r v o V a g o : considerado o maior nervo craniano, ele se origina no bulbo e se estende at o abdome, sendo o principal representante do sistema nervoso autnomo parassimptico. Com isso, est relacionado com a inervao parassimptica de quase todos os rgos torcicos e abdominais. Traz ainda fibras aferentes somticas do pavilho e do canal auditivo externo. X I . N e r v o A c e s s ó r i o : inerva os Mm. esternocleidomastoideo e trap zio, sendo importante tamb m devido as suas conexes com ncleos dos nervos oculomotor e vestbulo-coclear, por meio do fascculo longitudinal medial, o que garante um equilbrio do movimento dos olhos com relao cabea. Na verdade, a parte do nervo acessrio que inerva esses msculos apenas o seu componente espinhal (5 primeiros segmentos medulares). O componente bulbar do acessrio pega apenas uma “carona” para se unir com o vago, formando, em seguida, o nervo l a r í n g e o r e c o r r e n t e . X I I . N e r v o H i p o g l o s s o : inerva a musculatura da lngua. Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 39 A f i g u r a a n t e r i o r m o s t r a , d e f o r m a e s q u e m á t i c a e r e d u z i d a , a o r i g e m a p a r e n t e e a f u n ç ã o f i s i o l ó g i c a d e c a d a n e r v o c r a n i a n o . I n f e l i z m e n t e p a r a o e s t u d a n t e , a s c é l u l a s n e r v o s a s q u e c o m p õ e m o s n e r v o s c r a n i a n o s n ã o e s t ã o d i s p o s t a s d e f o r m a s i m p l e s , c o m o a c o n t e c e c o m o s n e u r ô n i o s d a m e d u l a e s p i n h a l : o s c o r p o s d o s n e u r ô n i o s d o s n e r v o s c r a n i a n o s e s t ã o l o c a l i z a d o s e m n ú c l e o s ( c o n j u n t o d e c o r p o s d e n e u r ô n i o s c i r c u n d a d o s p o r s u b s t â n c i a b r a n c a ) e n c o n t r a d o s e m d i f e r e n t e s l o c a l i z a ç õ e s n o t r o n c o e n c e f á l i c o . A i n d a m a i s , e n q u a n t o q u e o s n e r v o s e s p i n h a i s t ê m a p e n a s f i b r a s a f e r e n t e s s o m á t i c a s , f i b r a s e f e r e n t e s s o m á t i c a s e f i b r a s e f e r e n t e s e a f e r e n t e s v i s c e r a i s , o s n e r v o s c r a n i a n o s t ê m , a l é m d e s t a s , f i b r a s a f e r e n t e s s o m á t i c a s e s p e c i a i s ( p o r e x e m p l o , a s v i s u a i s e a u d i t i v a s ) e f i b r a s a f e r e n t e s v i s c e r a i s e s p e c i a i s ( p o r e x e m p l o , a s g u s t a t ó r i a s ) , d e n t r e o u t r a s . A l é m d i s s o , u m m e s m o n e r v o c r a n i a n o p o d e c a r r e a r m a i s d e u m t i p o d e f i b r a . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 40 Por esta razo, este captulo traz, de forma didtica e resumida, uma abordagem inicial e simplificada de cada nervo craniano, abordando sua origem real e aparente, anatomia descritiva e funcionalidade. Aps esta primeira abordagem, faremos aluso aos ncleos dos nervos cranianos (e suas relaes topogrficas) e classificao de suas fibras. Por fim, abordaremos alguns reflexos integrados que esto relacionados s diversas conexes existentes entre alguns dos ncleos dos nervos cranianos. ESTUDO SUMRIO DOS NERVOS CRANIANOS Antes de detalhar cada nervo craniano e seus componentes funcionais, devemos entender alguns conceitos que auxiliaro no entendimento sistemtico dos mesmos: O r i g e m r e a l d o n e r v o c r a n i a n o : diz respeito aos ncleos (homlogos aos da medula) cujos neurnios entram na composio do respectivo nervo craniano. Um mesmo nervo pode ser formado por fibras originadas em vrios ncleos e, portanto, pode apresentar vrias origens reais e, com isso, funcionalidade diversa. O r i g e m a p a r e n t e n o e n c é f a l o : regio topogrfica da pea anatmica onde, aparentemente, o nervo craniano se origina. O r i g e m a p a r e n t e n o c r â n i o : acidente anatmico por onde o nervo craniano deixa o crnio. T i p o d e f i b r a : a forma mais didtica, do ponto de vista funcional, de classificar as fibras do nervo craniano. Tal classificao feita com relao ao tipo de rgo inervado pelo nervo motor ou aos receptores de onde se origina o nervo sensitivo (de um modo geral, os receptores dos rgos dos sentidos so denominados “especiais” para distingui-los dos demais receptores que, por serem encontrados em todo o resto do corpo, so denominados “gerais”). Desta forma, em resumo, temos: o Fibras eferentes: levam o impulso nervoso do SNC ao rgo-alvo. Podem ser classificadas da seguinte maneira: Fibras eferentes somticas: inervam msculos de origem miotmica (musculatura extrnseca dos olhos e da lngua). Fibras eferentes viscerais gerais: esto relacionadas com a inervao autonmica parassimptica (componente craniano do sistema nervoso parassimptico ou crnio-sacral) de msculos lisos, cardaco ou glndulas. Fibras eferentes viscerais especiais: esto relacionadas com a inervao de msculos com origem branquiom rica (originados dos arcos farngeos durante a vida embrionria). o Fibras aferentes: levam o impulso nervoso de algum receptor perif rico ao SNC. Podem ser classificadas da seguinte maneira: Fibras aferentes somticas gerais: originam-se em exteroceptores e proprioceptores, conduzindo impulsos de temperatura, dor, presso, tato e propriocepo relacionados com a cabea, de um modo geral. Fibras aferentes somticas especiais: originam-se na retina e no ouvido interno, relacionando-se, pois, com a viso e a audio (sentidos fsicos). Fibras aferentes viscerais gerais: originam-se em visceroceptores e conduzem, por exemplo, impulsos diversos relacionados com a dor visceral, plenitude gstrica, presso arterial, osmolaridade, oxigenao arterial, etc. Em resumos, so os estmulos com origem em sistema viscerais. Fibras aferentes viscerais especiais: originam-se em receptores gustativos e olfatrios (considerados sentidos qumicos). N E R V O O L F A T Ó R I O ( I P A R ) Os nervos olfatrios so representados por numerosos pequenos feixes nervosos que, originando-se na regio olfatria (teto) de cada fossa nasal, atravessam a lmina crivosa do osso etmide e terminam no bulbo olfatrio. um nervo exclusivamente s e n s i t i v o , cujas fibras (aferentes viscerais especiais) conduzem impulsos olfatrios. As fibras do nervo olfatrio, na realidade, nada mais so que os prolongamentos centrais das c é l u l a s r e c e p t o r a s o l f a t ó r i a s , que esto dispersas por uma rea especial da mucosa nasal que recebe o nome de mucosa olfatria (acima do nvel da concha nasal superior). Estas c lulas apresentam clios (olfatrios) imersos em muco capazes de reagir s substncias aromticas presentes no ar. Quando isso acontece, a informao aromtica convertida em estmulo nervoso, que trafega pelas f i b r a s d o n e r v o o l f a t ó r i o . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 41 Feixes destas fibras passam pelos orifcios da placa cribriforme do osso etmide para fazer sinapses com c lulas (mitrais) localizadas no b u l b o o l f a t ó r i o . Deste, parte o t r a t o o l f a t ó r i o , uma estreita faixa de substncia branca formada pelos axnios centrais das c lulas mitrais. O trato olfatrio, ao atingir a regio da substncia perfurada anterior, se divide nas e s t r i a s o l f a t ó r i a s m e d i a l e l a t e r a l . A diviso lateral conduz axnios a rea olfatria do crtex cerebral (reas peri-amigdalide e pr -piriforme – reas que estabelecem conexes com o sistema lmbico responsveis por respostas emocionais e autonmicas a determinadas sensaes olfatrias); a diviso medial conduz fibras que cruzam o plano mediano atrav s da comissura anterior para alcanar o bulbo olfatrio do lado oposto. N E R V O Ó P T I C O ( I I P A R ) As fibras do nervo ptico so axnios das c lulas da camada ganglionar da retina (tais c lulas estabelecem conexes indiretas com os fotorreceptores – os cones e bastonetes). Suas fibras (aferentes somticas especiais) convergem para o d i s c o ó p t i c o , uma regio prxima ao plo posterior de cada bulbo ocular. O nervo ptico, uma vez formado, deixa a cavidade orbitria e ganha o crnio ao passar pelo c a n a l ó p t i c o . Cada nervo ptico une-se, ento, com o nervo do lado oposto, formando o chamado q u i a s m a ó p t i c o , estrutura em forma de “X” localizada no assoalho do terceiro ventrculo e em que h o cruzamento parcial das fibras retinianas: apenas as fibras da metade nasal (medial), que colhem estmulos luminosos do campo de viso temporal, cruzam o plano mediano; enquanto que as fibras da retina temporal (lateral), que captam estmulos luminosos do campo de viso nasal, no cruzam. Formam-se, a partir do quiasma, os t r a c t o s ó p t i c o s , que correm posteriormente ao quiasma, circundando o pednculo cerebral (mesenc falo). fcil perceber que, devido ao cruzamento parcial das fibras da retina em nvel do quiasma, o tracto ptico direito formado por fibras da retina temporal direita e nasal esquerda (captando, com isso, o campo de viso esquerdo); enquanto que o tracto ptico esquerdo formado por fibras da retina temporal esquerda e nasal direita (captando, com isso, o campo de viso direito). Desta forma, em resumo, temos: Retina temporal (lateral) capta estmulos luminosos do campo nasal (campo mais medial) no cruza. Retina nasal (medial) capta estmulos luminosos do campo temporal (campo mais lateral) cruza no quiasma ptico. A maioria das fibras do tracto ptico termina por sinapse em neurnios localizados no c o r p o g e n i c u l a d o l a t e r a l , uma pequena projeo localizada prxima parte posterior do tlamo (e de onde parte as r a d i a ç õ e s ó p t i c a s ou t r a c t o g e n í c u l o - c a l c a r i n o , que segue at o crtex visual primrio no sulco calcarino do lobo occipital). Contudo, algumas de suas fibras ainda passam para o ncleo pr -tectal e para o colculo superior (integrando certos reflexos visuais), al m de fibras que seguem para o hipotlamo que esto relacionadas ao ciclo circadiano. Diante da complexidade anatmica da via ptica, nota-se que leses em diferentes nveis da mesma causaro distrbios visuais especficos, mas que podem facilmente indicar o ponto acometido. Tais leses sero mais bem detalhadas em prximos captulos. Contudo, em resumo, temos: Leso de um nervo ptico (A, na figura ao lado): cegueira total do olho acometido. Leso da parte mediana ou central do quiasma ptico (B): hemianopsia heternima bitemporal por leso das fibras da retina nasal (como ocorre no tumor de hipfise com grandes dimenses). Leso da parte lateral do quiasma ptico (C): hemianopsia nasal do olho do mesmo lado da leso (por prejuzo das fibras da retina temporal, que no cruzam no quiasma). Leso do tracto ptico (D): hemianopsia homnima contralateral leso (esquerda, se a leso for no tracto ptico direito, como mostra o exemplo), mas com ausncia do reflexo fotomotor (pois a leso acontece antes que as fibras do tracto ptico se destaquem para alcanar a rea pr -tectal, responsvel por integrar tal reflexo, como veremos adiante). Leso da radiao ptica ou do crtex visual primrio (D e F): hemianopsia homnima contralateral leso com manuteno do reflexo fotomotor. Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 42 O B S 1 : Neste momento, abordaremos nervos cranianos que apresentam origem real nos chamados n ú c l e o s d o s n e r v o s c r a n i a n o s (ou n ú c l e o s h o m ó l o g o s d a m e d u l a ), localizados, portanto, no tronco enceflico. A figura a seguir diz respeito ao estudo funcional de trs importantes destes: o N. oculomotor, o N. troclear e o N. abducente. N E R V O S O C U L O M O T O R ( I I I P A R ) Pode-se dizer que o nervo oculomotor tem funo inteiramente motora, seja ela somtica ou visceral. Em resumo, podemos destacar as seguintes caractersticas acerca do N. oculomotor: N e r v o o c u l o m o t o r O r i g e m r e a l ( n ú c l e o s ) Ncleo principal do nervo ocolomotor (localizado no mesenc falo) – coluna eferente somtica Ncleo acessrio do oculomotor (Edinger-Westphal) – coluna eferente visceral geral O r i g e m a p a r e n t e n o e n c é f a l o Sulco medial do pednculo cerebral E n t r a d a n a d u r a - m á t e r Tecto do seio cavernoso O r i g e m a p a r e n t e n o c r â n i o Fissura orbital superior T i p o s d e f i b r a s Fibras eferentes somticas e eferentes viscerais gerais F u n ç ã o Somtica: motricidade para o M. levantador da plpebra superior; Mm. retos superior, medial e inferior; M. oblquo inferior. Visceral: atividade parassimptica para o M. ciliar (promove a acomodao do cristalino) e M. esfncter da pupila (promove miose). OBS: a inervao simptica relacionada com o dimetro da pupila (motricidade do msculo radial da ris) oriunda de fibras que se originam do gnglio cervical superior. O nervo oculomotor tem dois ncleos motores: o ncleo principal (localizado na parte anterior da substncia cinzenta que circunda o aqueduto cerebral do mesenc falo, a altura do colculo superior) e o ncleo parassimptico acessrio (ncleo de Edinger- Westphal). O ncleo principal do oculomotor recebe fibras crtico- nucleares dos dois hemisf rios cerebrais. Tamb m recebe fibras tecto-bulbares do colculo superior e, por meio dessa via, recebe informaes do crtex visual. De igual modo, recebe fibras do fascculo longitudinal medial, pelo qual conectado aos ncleos do IV, VI e VIII pares cranianos. O ncleo de Edinger-Westphal, por sua vez, est situado por trs do ncleo principal. Nele, esto localizados neurnios cujos axnios formam fibras pr -ganglionares que acompanham as outras fibras oculomotoras at a rbita. A, fazem sinapse no g â n g l i o c i l i a r com as fibras ps- ganglionares, que cursam pelos nervos ciliares curtos para o msculo constrictor da pupila e para os msculos ciliares. O ncleo parassimptico recebe fibras crtico-nucleares para o reflexo da acomodao e fibras originadas no ncleo pr -tectal (responsveis por integrar os reflexos fotomotor direto e consensual). Anatomicamente, o nervo oculomotor emerge da superfcie anterior do mesenc falo e, ao sair da fossa interpeduncular, estabelece estrita relao com as art rias cerebelar superior e cerebral posterior (o que facilmente visto em peas anatmicas). Em seguida, continua pela fossa Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 43 c r a n i a n a m é d i a , n a p a r e d e l a t e r a l d o s e i o c a v e r n o s o . A n t e s d e a l c a n ç a r a ó r b i t a p e l a f i s s u r a o r b i t a l s u p e r i o r , o n e r v o s e d i v i d e e m r a m o s p a r a i n e r v a r a m u s c u l a t u r a e x t r í n s e c a d o o l h o ( M . l e v a n t a d o r d a p á l p e b r a s u p e r i o r ; M m . r e t o s s u p e r i o r , m e d i a l e i n f e r i o r ; M . o b l í q u o i n f e r i o r ) ; e , p o r m e i o d o s n e r v o s c i l i a r e s c u r t o s , i n e r v a r o c o n s t r i t o r ( e s f í n c t e r ) d a p u p i l a e o s m ú s c u l o s c i l i a r e s . P o r c o n s e g u i n t e , o n e r v o o c u l o m o t o r é r e s p o n s á v e l p e l a e l e v a ç ã o d a p á l p e b r a s u p e r i o r , p e l o d i r e c i o n a m e n t o d o s g l o b o s o c u l a r e s p r a c i m a , p a r a b a i x o e m e d i a l m e n t e ; p e l a c o n s t r i ç ã o d a p u p i l a e p e l a a c o m o d a ç ã o o c u l a r . N E R V O T R O C L E A R ( I V P A R ) O n e r v o t r o c l e a r t e m f u n ç ã o i n t e i r a m e n t e m o t o r a , t a m b é m e s t a n d o r e l a c i o n a d a c o m o m o v i m e n t o d o g l o b o o c u l a r . E m r e s u m o , p o d e m o s d e s t a c a r a s s e g u i n t e s c a r a c t e r í s t i c a s a c e r c a d o N . t r o c l e a r : N e r v o t r o c l e a r O r i g e m r e a l ( n ú c l e o s ) N ú c l e o d o n e r v o t r o c l e a r ( l o c a l i z a d o n o m e s e n c é f a l o , a o n í v e l d o c o l í c u l o i n f e r i o r ) O r i g e m a p a r e n t e n o e n c é f a l o D o r s a l m e n t e , l o g o a b a i x o d o c o l í c u l o i n f e r i o r E n t r a d a n a d u r a - m á t e r M a r g e m l a t e r a l d o s e i o c a v e r n o s o O r i g e m a p a r e n t e n o c r â n i o F i s s u r a o r b i t a l s u p e r i o r T i p o s d e f i b r a s F i b r a s e f e r e n t e s s o m á t i c a s F u n ç ã o S o m á t i c a : m o t r i c i d a d e p a r a o M . o b l í q u o s u p e r i o r ( o l h a r p a r a b a i x o e l a t e r a l m e n t e ) . O n ú c l e o d o n e r v o t r o c l e a r f i c a s i t u a d o n a p a r t e a n t e r i o r d a s u b s t â n c i a c i n z e n t a q u e c i r c u n d a o a q u e d u t o c e r e b r a l d o m e s e n c é f a l o . F i c a l o c a l i z a d o i n f e r i o r m e n t e a o n ú c l e o d o o c u l o m o t o r , a o n í v e l d o c o l í c u l o i n f e r i o r . S u a s f i b r a s n e r v o s a s , a p ó s p a r t i r e m d o n ú c l e o , c u r s a m p a r a t r á s , c r u z a m o p l a n o m e d i a n o e s a e m p e l a s u p e r f í c i e p o s t e r i o r d o m e s e n c é f a l o . O n ú c l e o t r o c l e a r r e c e b e f i b r a s c ó r t i c o - n u c l e a r e s d o s d o i s h e m i s f é r i o s c e r e b r a i s . R e c e b e f i b r a s t e c t o - b u l b a r e s , q u e c o n e c t a m a o c ó r t e x v i s u a l , p o r m e i o d o c o l í c u l o s u p e r i o r . R e c e b e t a m b é m f i b r a s d o f a s c í c u l o l o n g i t u d i n a l m e d i a l , p e l o q u a l é c o n e c t a d o a o s n ú c l e o s d o I I I , V I e V I I I n e r v o s c r a n i a n o s . O n e r v o t r o c l e a r , a l é m d e s e r o m a i s d e l g a d o d e t o d o s o s n e r v o s c r a n i a n o s , é o ú n i c o a s a i r d a s u p e r f í c i e p o s t e r i o r d o t r o n c o e n c e f á l i c o e o ú n i c o a c r u z a r o p l a n o m e d i a n o ( a n t e s m e s m o d e s a i r a t r a v é s d e s u a o r i g e m a p a r e n t e ) . O n e r v o t r o c l e a r p a s s a , e n t ã o , p e l a f o s s a c r a n i a n a m é d i a , c u r s a n d o p e l a p a r e d e l a t e r a l d o s e i o c a v e r n o s o , e n t r a n d o n a ó r b i t a p e l a f i s s u r a o r b i t á r i a s u p e r i o r . T a l n e r v o é r e s p o n s á v e l p e l a m o t r i c i d a d e d o M . o b l í q u o s u p e r i o r d o g l o b o o c u l a r , t e n d o f u n ç ã o i n t e i r a m e n t e m o t o r a : p a r t i c i p a d o s m o v i m e n t o s o c u l a r e s p a r a b a i x o e l a t e r a l m e n t e . N E R V O A B D U C E N T E ( V I P A R ) O n e r v o a b d u c e n t e é u m p e q u e n o n e r v o m o t o r q u e i n e r v a o m ú s c u l o r e t o l a t e r a l d o g l o b o o c u l a r , a p r e s e n t a n d o f u n ç ã o i n t e i r a m e n t e m o t o r a . E m r e s u m o , p o d e m o s d e s t a c a r a s s e g u i n t e s c a r a c t e r í s t i c a s a c e r c a d o N . a b d u c e n t e : N e r v o a b d u c e n t e O r i g e m r e a l ( n ú c l e o s ) N ú c l e o d o n e r v o a b d u c e n t e ( l o c a l i z a d o n a p o n t e , p r o f u n d a m e n t e a o c o l í c u l o f a c i a l ) O r i g e m a p a r e n t e n o e n c é f a l o S u l c o b u l b o - p o n t i n o , e n t r e a p o n t e e a p i r â m i d e b u l b a r E n t r a d a n a d u r a - m á t e r E n t r a n o t e r ç o s u p e r i o r d o c l i v o , p a s s a n d o p e l o á p i c e s u p e r i o r d a p a r t e p e t r o s a , p a s s a n d o a t r a v é s d o s e i o c a v e r n o s o , l a t e r a l m e n t e à A . c a r ó t i d a i n t e r n a ( n o l o c a l o n d e e s t á s e c o n t o r c e f o r m a n d o u m s i f ã o ) . A n e u r i s m a s d a c a r ó t i d a n e s s a r e g i ã o p o d e m p r e j u d i c a r o n e r v o a b d u c e n t e . O r i g e m a p a r e n t e n o c r â n i o F i s s u r a o r b i t a l s u p e r i o r T i p o s d e f i b r a s F i b r a s e f e r e n t e s s o m á t i c a s F u n ç ã o S o m á t i c a : m o t r i c i d a d e p a r a o M . r e t o l a t e r a l ( a b d u ç ã o d o o l h o ) . O n e r v o a b d u c e n t e é f o r m a d o p o r f i b r a s q u e s e o r i g i n a m e m u m p e q u e n o n ú c l e o s i t u a d o p r o f u n d a m e n t e n a p a r t e s u p e r i o r d o a s s o a l h o d o q u a r t o v e n t r í c u l o , n a r e g i ã o c o n h e c i d a c o m o c o l í c u l o f a c i a l ( n e s t e p o n t o , o n ú c l e o a b d u c e n t e é c i r c u n d a d o p o r f i b r a s d o n e r v o f a c i a l , s e n d o e s t a s a s r e s p o n s á v e i s p e l a f o r m a ç ã o d e s t e c o l í c u l o ) . O n ú c l e o d o n e r v o a b d u c e n t e r e c e b e f i b r a s d o t r a t o c ó r t i c o - n u c l e a r d o s d o i s h e m i s f é r i o s c e r e b r a i s . R e c e b e a i n d a o t r a c t o t e c t o - b u l b a r d o c o l í c u l o s u p e r i o r ( p o r m e i o d o q u a l o c ó r t e x v i s u a l é c o n e c t a d o a o n ú c l e o ) e f i b r a s d o f a s c í c u l o l o n g i t u d i n a l m e d i a l ( p e l o q u a l é c o n e c t a d o a o s n ú c l e o s d o I I I , I V e V I I I p a r e s c r a n i a n o s ) . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 44 A s f i b r a s d o n e r v o a b d u c e n t e p a s s a m a n t e r i o r m e n t e p e l a p o n t e , e m e r g i n d o n o s u l c o e n t r e a b o r d a i n f e r i o r d a p o n t e e o b u l b o . E l e p a s s a a d i a n t e , a t r a v é s d o s e i o c a v e r n o s o , s i t u a d o a b a i x o e l a t e r a l à a r t é r i a c a r ó t i d a i n t e r n a . E m s e g u i d a , o n e r v o p e n e t r a n a ó r b i t a p e l a f i s s u r a o r b i t á r i a s u p e r i o r . O n e r v o a b d u c e n t e é i n t e i r a m e n t e m o t o r , i n e r v a n d o o m ú s c u l o r e t o l a t e r a l , s e n d o , a s s i m , o r e s p o n s á v e l p e l o s m o v i m e n t o s l a t e r a i s d o g l o b o o c u l a r . O B S 2 : C o m o v i m o s , o s n e r v o s t r o c l e a r , a b d u c e n t e e o c u l o m o t o r s ã o n e r v o s m o t o r e s q u e p e n e t r a m n a ó r b i t a p e l a f i s s u r a o r b i t a l s u p e r i o r , d i s t r i b u i n d o - s e a o s m ú s c u l o s e x t r í n s e c o s d o b u l b o o c u l a r , q u e s ã o o s s e g u i n t e s : e l e v a d o r d a p á l p e b r a s u p e r i o r , r e t o s u p e r i o r , r e t o i n f e r i o r , r e t o m e d i a l , r e t o l a t e r a l , o b l í q u o s u p e r i o r , o b l í q u o i n f e r i o r . T o d o s e s t e s m ú s c u l o s s ã o i n e r v a d o s p e l o o c u l o m o t o r , c o m e x c e ç ã o d o r e t o l a t e r a l e d o o b l í q u o s u p e r i o r , i n e r v a d o s r e s p e c t i v a m e n t e , p e l o s n e r v o s a b d u c e n t e e t r o c l e a r . A s f i b r a s q u e i n e r v a m o s m ú s c u l o s e x t r í n s e c o s d o o l h o s ã o c l a s s i f i c a d a s c o m o e f e r e n t e s s o m á t i c a s . O n e r v o o c u l o m o t o r c o n d u z a i n d a f i b r a s v e g e t a t i v a s , q u e v ã o à m u s c u l a t u r a i n t r í n s e c a d o o l h o , a q u a l e x e r c e a ç ã o s o b r e a p u p i l a e o c r i s t a l i n o . O c o m p o n e n t e o f t á l m i c o d o n e r v o t r i g ê m e o , p o r s u a v e z , t r a z i n f o r m a ç õ e s d e e x t e r o c e p t i v a s d a c o n j u n t i v a o c u l a r ( d o r , t a t o , e t c . ) . E m v i r t u d e d e s t a d i s t r i b u i ç ã o d a i n e r v a ç ã o d a m u s c u l a t u r a d o g l o b o o c u l a r , f i c a c l a r o n o t a r q u e l e s õ e s n e s t e s n e r v o s c a u s a m d e s v i o s e s p e c í f i c o s d o g l o b o o c u l a r q u e f a c i l i t a m o d i a g n ó s t i c o : L e s ã o d o n e r v o a b d u c e n t e e s t r a b i s m o c o n v e r g e n t e L e s ã o d o n e r v o o c u l o m o t o r e s t r a b i s m o d i v e r g e n t e ( c o m m i d r í a s e n o o l h o a c o m e t i d o ) N E R V O T R I G Ê M E O ( V P A R ) O n e r v o t r i g ê m e o é u m n e r v o c r a n i a n o c a l i b r o s o q u e c o n t é m f i b r a s s e n s o r i a i s e m o t o r a s : é o n e r v o s e n s o r i a l p a r a a m a i o r p a r t e d a c a b e ç a e o n e r v o m o t o r p a r a d i v e r s o s m ú s c u l o s , i n c l u i n d o a m u s c u l a t u r a d a m a s t i g a ç ã o . E m r e s u m o , t e m o s : N e r v o t r i g ê m e o O r i g e m r e a l ( n ú c l e o s ) É o ú n i c o n e r v o c r a n i a n o q u e a p r e s e n t a n ú c l e o s l o c a l i z a d o s n o s t r ê s c o m p o n e n t e s d o t r o n c o e n c e f á l i c o : n ú c l e o m e s e n c e f á l i c o d o n e r v o t r i g ê m e o ( m e s e n c é f a l o ) ; n ú c l e o e s p i n h a l d o n e r v o t r i g ê m e o ( b u l b o ) ; n ú c l e o s e n s i t i v o p r i n c i p a l d o t r i g ê m e o ( p o n t e ) ; N ú c l e o m o t o r d o n e r v o t r i g ê m e o ( p o n t e ) . O r i g e m a p a r e n t e n o e n c é f a l o M a r g e m l a t e r a l d a p o n t e , d i v i d i n d o a b a s e d o s b r a ç o s d a p o n t e E n t r a d a n a d u r a - m á t e r P e n e t r a n a p a r e d e l a t e r a l d o s e i o c a v e r n o s o p a r a f o r m a r o g â n g l i o t r i g e m i n a l . C o m p o n e n t e s o N . o f t á l m i c o ( V 1 ) : S a í d a n a b a s e d o c r â n i o : f i s s u r a o r b i t a l s u p e r i o r A f e r e n t e s o m á t i c o g e r a l : t e n t ó r i o d o c e r e b e l o ; f r o n t e , p á l p e b r a , d o r s o d o n a r i z ; e s c l e r a ; c ó r n e a ; c é l u l a s e t m o i d a i s , s e i o e s f e n o i d a l , c a v i d a d e n a s a l ( p a r t e a n t e r i o r ) . o N . M a x i l a r ( V 2 ) : S a í d a d a b a s e d o c r â n i o : f o r a m e r e d o n d o A f e r e n t e s o m á t i c o g e r a l : b o c h e c h a , p á l p e b r a i n f e r i o r , f a c e l a t e r a l d o n a r i z , l á b i o s u p e r i o r ; d e n t e s e g e n g i v a d a m a x i l a , s e i o e s f e n o i d a l , c o n c h a s n a s a i s m é d i a e s u p e r i o r , p a l a t o , t o n s i l a p a l a t i n a , f a r i n g e ( t e t o ) . o N . M a n d i b u l a r ( V 3 ) : S a í d a d a b a s e d o c r â n i o : f o r a m e o v a l E f e r e n t e v i s c e r a l e s p e c i a l : m ú s c u l o s d a m a s t i g a ç ã o , M . t e n s o r d o v é u p a l a t i n o , M . m i l o - h i o d e o , M . d i g á s t r i c o ( v e n t r e a n t e r i o r ) . A f e r e n t e s o m á t i c o g e r a l : p e l e d a m a n d í b u l a , t e m p o r a l , b o c h e c h a , o r e l h a e x t e r n a ( p a r t e s u p e r i o r ) , m e a t o a c ú s t i c o , m e m b r a n a t i m p â n i c a ( e x t e r n a ) ; d e n t e s e g e n g i v a d a m a n d í b u l a , l í n g u a ( 2 / 3 a n t e r i o r e s ) , i s t m o d a f a u c e . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 45 O n e r v o t r i g ê m e o é c o n s i d e r a d o u m n e r v o m i s t o , s e n d o o c o m p o n e n t e s e n s i t i v o c o n s i d e r a v e l m e n t e m a i o r . P o s s u i , p o r t a n t o , u m a r a i z s e n s i t i v a e u m a m o t o r a . A r a i z s e n s i t i v a é f o r m a d a p e l o s p r o l o n g a m e n t o s c e n t r a i s d o s n e u r ô n i o s s e n s i t i v o s c u j o s c o r p o s e s t ã o s i t u a d o s n o g â n g l i o t r i g e m i n a l ( o u d e G a s s e r , q u e s e l o c a l i z a n o c a v o o u i m p r e s s ã o t r i g e m i n a l , s o b r e a p a r t e p e t r o s a d o o s s o t e m p o r a l ) . O s p r o l o n g a m e n t o s p e r i f é r i c o s d o s n e u r ô n i o s s e n s i t i v o s d o g â n g l i o t r i g e m i n a l f o r m a m , d i s t a l m e n t e a o g â n g l i o , o s t r ê s r a m o s d o n e r v o t r i g ê m e o : n e r v o o f t á l m i c o , n e r v o m a x i l a r e n e r v o m a n d i b u l a r , r e s p o n s á v e i s p e l a s e n s i b i l i d a d e s o m á t i c a g e r a l d e g r a n d e p a r t e d a c a b e ç a , a t r a v é s d e f i b r a s q u e s e c l a s s i f i c a m c o m o a f e r e n t e s s o m á t i c a s g e r a i s . A r a i z m o t o r a d o t r i g ê m e o é c o n s t i t u í d a d e f i b r a s q u e a c o m p a n h a m o n e r v o m a n d i b u l a r , d i s t r i b u i n d o - s e a o s m ú s c u l o s m a s t i g a t ó r i o s . O p r o b l e m a m é d i c o m a i s f r e q u e n t e m e n t e o b s e r v a d o e m r e l a ç ã o a o t r i g ê m e o é a n e v r a l g i a , q u e s e m a n i f e s t a p o r c r i s e s d o l o r o s a s m u i t o i n t e n s a s n o t e r r i t ó r i o d e u m d o s r a m o s d o n e r v o . A s t r ê s d i v i s õ e s p r i m á r i a s d o n e r v o t r i g ê m e o s ã o : ( 1 ) o n e r v o o f t á l m i c o ( V 1 ) , q u e a p ó s a t r a v e s s a r a d u r a - m á t e r e e n t r a r n a p a r e d e l a t e r a l d o s e i o c a v e r n o s o , p e n e t r a n a ó r b i t a p e l a f i s s u r a o r b i t a l s u p e r i o r , o n d e s e d i v i d e e m t r ê s r a m o s ( n e r v o l a c r i m a l , n e r v o f r o n t a l e n e r v o n a s o c i l i a r ) ; ( 2 ) o n e r v o m a x i l a r ( V 2 ) q u e , a o s e a f a s t a r d o g â n g l i o t r i g e m i n a l p e n e t r a n d o n o s e i o c a v e r n o s o , s a i d o c r â n i o a t r a v é s d o f o r a m e r e d o n d o e , a s e g u i r , s a i p e l o f o r a m e i n f r a - o r b i t a l ; e ( 2 ) o n e r v o m a n d i b u l a r ( V 3 ) , q u e s a i d a b a s e c r a n i a n a p e l o f o r a m e o v a l , i n e r v a n d o a r e g i ã o f a c i a l i n f e r i o r e o s m ú s c u l o s d a m a s t i g a ç ã o . C o m o s e s a b e , o s t r ê s c o m p o n e n t e s d o N . t r i g ê m e o e s t a b e l e c e m c o n e x õ e s c o m o s q u a t r o n ú c l e o s d o t r i g ê m e o , q u e e s t ã o d i s p o s t o s a o l o n g o d e t o d o t r o n c o e n c é f a l o p r a t i c a m e n t e e m u m a m e s m a c o l u n a . S ã o e l e s : N ú c l e o d o t r a c t o m e s e n c e f á l i c o : é u m n ú c l e o f o r m a d o p o r n e u r ô n i o s u n i p o l a r e s q u e r e c e b e m f i b r a s d o c h a m a d o t r a c t o m e s e n c e f á l i c o d o t r i g ê m e o , f o r m a d o p o r f i b r a s d o p r ó p r i o n e r v o t r i g ê m e o . E s t e n ú c l e o s e e s t e n d e p a r a b a i x o , o c u p a n d o a p a r t e i n f e r i o r d o m e s e n c é f a l o e p a r t e s u p e r i o r d a p o n t e , o n d e é c o n t í n u o a o n ú c l e o s e n s o r i a l p r i n c i p a l : N ú c l e o s e n s o r i a l p r i n c i p a l d o t r i g ê m e o : n ú c l e o s i t u a d o n a p a r t e p o s t e r i o r d a p o n t e , l a t e r a l a o n ú c l e o m o t o r d o t r i g ê m e o . E m b a i x o , é c o n t í n u o c o m o n ú c l e o e s p i n h a l d o t r i g ê m e o . N ú c l e o d o t r a c t o e s p i n h a l d o t r i g ê m e o : é u m n ú c l e o l o c a l i z a d o n o b u l b o e q u e é p r a t i c a m e n t e c o n t í n u o a o n ú c l e o s e n s o r i a l p r i n c i p a l . T a l n ú c l e o r e c e b e f i b r a s d o c h a m a d o t r a c t o e s p i n h a l d o t r i g ê m e o q u e , a l é m d e c o n t e r f i b r a s d o p r ó p r i o n e r v o t r i g ê m e o , a p r e s e n t a a i n d a t e r m i n a ç õ e s d o s n e r v o s c r a n i a n o s V I I ( i n t e r m é d i o ) , I X ( g l o s s o f a r í n g e o ) e X ( v a g o ) . E s t a s f i b r a s e s t ã o r e l a c i o n a d a s c o m a i n e r v a ç ã o a f e r e n t e s o m á t i c a g e r a l d o p a v i l h ã o a u d i t i v o . N o t e , p o r t a n t o , q u e e m b o r a s e j a u m n ú c l e o d o V p a r c r a n i a n o , o n ú c l e o d o t r a c t o e s p i n h a l d o t r i g ê m e o t a m b é m r e p r e s e n t a a o r i g e m r e a l d e o u t r o s n e r v o s c r a n i a n o s . A s s e n s a ç õ e s d e d o r / t e m p e r a t u r a e d e t a t o / p r e s s ã o o r i g i n a d a s n a p e l e d a f a c e e n a s m e m b r a n a s m u c o s a s s ã o c o n d u z i d a s p o r a x ô n i o s c u j o s c o r p o s c e l u l a r e s e s t ã o l o c a l i z a d o s n o g â n g l i o t r i g e m i n a l . O s p r o l o n g a m e n t o s c e n t r a i s d e s s a s c é l u l a s s e d i v i d e m e s e d i s t r i b u e m p a r a o s n ú c l e o s d o t r i g ê m e o d a s e g u i n t e m a n e i r a : O s i m p u l s o s p r o p r i o c e p t i v o s o r i g i n a d o s n o s m ú s c u l o s d a m a s t i g a ç ã o e d o s m ú s c u l o s d a f a c e e e x t r a - o c u l a r e s s ã o c o n d u z i d o s p o r f i b r a s d o s n e u r ô n i o s u n i p o l a r e s d o t r a c t o m e s e n c e f á l i c o d o t r i g ê m e o ; O s i m p u l s o s d e t e m p e r a t u r a e d o r c u r s a m p o r f i b r a s q u e t e r m i n a m e x c l u s i v a m e n t e n o n ú c l e o d o t r a c t o e s p i n h a l d o t r i g ê m e o ( i n c l u s i v e a s f i b r a s d o s p a r e s c r a n i a n o s V I I , I X e X q u e l e v a m i n f o r m a ç õ e s t á t e i s d e p a r t e d o p a v i l h ã o a u r i c u l a r ) ; O s i m p u l s o s d e t a t o d i s c r i m i n a t i v o ( e p i c r í t i c o ) t e r m i n a m e x c l u s i v a m e n t e n o n ú c l e o s e n s i t i v o p r i n c i p a l d o t r i g ê m e o ; O s i m p u l s o s d e t a t o p r o t o p á t i c o e p r e s s ã o c u r s a m p o r f i b r a s q u e s e b i f u r c a m p a r a a m b o s o s n ú c l e o s : s e n s i t i v o p r i n c i p a l e e s p i n h a l d o t r i g ê m e o . A l é m d a f a c e , a s f i b r a s s e n s i t i v a s g e r a i s d o n e r v o t r i g ê m e o s ã o r e s p o n s á v e i s t a m b é m p e l a s e n s i b i l i d a d e d a r e g i ã o a n t e r i o r d o c o u r o c a b e l u d o , d a c o n j u n t i v a o c u l a r , d a m u c o s a d a s c a v i d a d e s n a s a l , o r a l e d o s s e i o s d a f a c e , d a a r c a d a d e n t á r i a s u p e r i o r ( N . m a x i l a r ) e i n f e r i o r ( N . m a n d i b u l a r ) , d o s d o i s t e r ç o s a n t e r i o r e s d a l í n g u a e d a m a i o r p a r t e d a d u r a - m á t e r c r a n i a n a . A s c é l u l a s d o n ú c l e o m o t o r d o t r i g ê m e o o r i g i n a m a x ô n i o s ( f i b r a s e f e r e n t e s v i s c e r a i s e s p e c i a i s ) q u e f o r m a m a r a i z m o t o r a . T a l f u n ç ã o é r e s p o n s á v e l p e l a m o t r i c i d a d e d a m u s c u l a t u r a d a m a s t i g a ç ã o , d o M . t e n s o r d o t í m p a n o , M . t e n s o r d o v é u p a l a t i n o , M . m i l o - h i o i d e o e o v e n t r e a n t e r i o r d o d i g á s t r i c o . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 46 N E R V O F A C I A L ( V I I P A R ) O n e r v o f a c i a l é u m i m p o r t a n t e n e r v o c r a n i a n o c o m p o s t o p o r d o i s c o m p o n e n t e s d i s t i n t o s : o n e r v o f a c i a l p r o p r i a m e n t e d i t o ( r a i z m o t o r a ) e o n e r v o i n t e r m é d i o d e W r i s b e r g ( r a i z s e n s i t i v a e v i s c e r a l ) . E m r e s u m o , p o d e m o s d e s t a c a r a s s e g u i n t e s c a r a c t e r í s t i c a s a c e r c a d o N . f a c i a l : N e r v o f a c i a l O r i g e m r e a l ( n ú c l e o s ) N ú c l e o d o n e r v o f a c i a l ( o u m o t o r p r i n c i p a l , l o c a l i z a d o n a p o n t e ) ; N ú c l e o s p a r a s s i m p á t i c o s ( n ú c l e o s s a l i v a t ó r i o s u p e r i o r e l a c r i m a l ) ; N ú c l e o d o t r a c t o s o l i t á r i o ; N ú c l e o d o t r a c t o e s p i n h a l d o t r i g ê m e o . O r i g e m a p a r e n t e n o e n c é f a l o  n g u l o p o n t o c e r e b e l a r , s a i n d o e n t r e o V I e o V I I I p a r . S a í d a d a d u r a - m á t e r e e n t r a d a n a b a s e d o c r â n i o F u n d o d o m e a t o a c ú s t i c o i n t e r n o ( j u n t o a o V I I I p a r ) . T r a j e t o d e n t r o d a b a s e d o c r â n i o e s a í d a C a n a l d o n e r v o f a c i a l , s a i n d o n o f o r a m e e s t i l o m a s t ó i d e o . T i p o s d e f i b r a s N e r v o f a c i a l p r o p r i a m e n t e d i t o : f i b r a s e f e r e n t e s v i s c e r a i s e s p e c i a i s . N e r v o i n t e r m é d i o : f i b r a s e f e r e n t e s v i s c e r a i s g e r a i s ; f i b r a s a f e r e n t e s v i s c e r a i s e s p e c i a i s ( g u s t a ç ã o ) ; f i b r a s a f e r e n t e s s o m á t i c a s g e r a i s ( s e n s i b i l i d a d e d o p a v i l h ã o a u d i t i v o ) . F u n ç ã o M o t o r : m u s c u l a t u r a d a m í m i c a , M m . a u r i c u l a r e s ; M . d i g á s t r i c o ( v e n t r e p o s t e r i o r ) ; M . e s t i l ó i d e ; M . e s t a p é d i o . S e n s o r i a l g e r a l : s e n s i b i l i d a d e d o p a v i l h ã o a u d i t i v o ( j u n t o a o I X e X p a r e s c r a n i a n o s ) . S e n s o r i a l e s p e c i a l : g u s t a ç ã o ( 2 / 3 a n t e r i o r e s d a l í n g u a ) . P a r a s s i m p á t i c o : g l â n d u l a l a c r i m a l , g l â n d u l a s n a s a i s , p a l a t i n a s , g l â n d u l a s s u b m a n d i b u l a r e s u b l i n g u a l . O n e r v o f a c i a l e m e r g e d o s u l c o b u l b o - p o n t i n o a t r a v é s d e u m a r a i z m o t o r a ( o n e r v o f a c i a l p r o p r i a m e n t e d i t o ) e u m a r a i z s e n s i t i v a e v i s c e r a l ( o n e r v o i n t e r m é d i o d e W r i s b e r g ) . A s f i b r a s q u e s e o r i g i n a m n o n ú c l e o m o t o r d o n e r v o f a c i a l ( l o c a l i z a d o n a p o n t e ) a d o t a m , i n i c i a l m e n t e , u m t r a j e t o p o s t e r i o r e m e d i a l a t é q u e , a o n í v e l d o c o l í c u l o f a c i a l , c i r c u n d a o n ú c l e o d o n e r v o a b d u c e n t e p o s t e r i o r m e n t e ( f o r m a n d o o j o e l h o i n t e r n o d o n e r v o f a c i a l ) p a r a a d o t a r u m t r a j e t o a n t e r i o r e m d i r e ç ã o a o â n g u l o p o n t o - c e r e b e l a r , o n d e r e c e b e a s f i b r a s d o s d e m a i s n ú c l e o s q u e f o r m a r ã o o n e r v o i n t e r m é d i o . A o s e f o r m a r , o s d o i s c o m p o n e n t e s d o n e r v o f a c i a l p e n e t r a m n o m e a t o a c ú s t i c o i n t e r n o p a r a a l c a n ç a r c a n a l f a c i a l , o n d e d e s c r e v e o j o e l h o e x t e r n o ( o u g e n í c u l o d o n e r v o f a c i a l ) , o n d e e x i s t e s e u g â n g l i o s e n s i t i v o ( o g â n g l i o g e n i c u l a d o ) . A s e g u i r , o n e r v o d e s c r e v e n o v a c u r v a p a r a b a i x o , e m e r g e d o c r â n i o p e l o f o r a m e e s t i l o m a s t ó i d e o , a t r a v e s s a a g l â n d u l a p a r ó t i d a e d i s t r i b u i u m a s é r i e d e r a m o s p a r a o s m ú s c u l o s m í m i c o s , m ú s c u l o e s t i l o - h i ó i d e o , v e n t r e p o s t e r i o r d o d i g á s t r i c o e m ú s c u l o e s t a p é d i o ( e s t e s m ú s c u l o s d e r i v a m d o s e g u n d o a r c o b r a n q u i a l , e a s f i b r a s a e l e s d e s t i n a d a s s ã o p o i s e f e r e n t e s v i s c e r a i s e s p e c i a i s ) . E m s í n t e s e , o s n ú c l e o s q u e f o r m a m a s f i b r a s d o n e r v o f a c i a l e s u a s r e s p e c t i v a s f u n ç õ e s s ã o : N ú c l e o m o t o r p r i n c i p a l d o n e r v o f a c i a l : s i t u a - s e p r o f u n d a m e n t e e a n t e r i o r m e n t e n a p o n t e . S u a s f i b r a s s ã o c l a s s i f i c a d a s c o m o e f e r e n t e s v i s c e r a i s e s p e c i a i s , p o i s i n e r v a m m ú s c u l o s d e o r i g e m b r a n q u i o m é r i c a ( m ú s c u l o s d a m í m i c a , e s t i l o - h i ó i d e o e v e n t r e p o s t e r i o r d o d i g á s t r i c o ) . É i m p o r t a n t e r e s s a l t a r q u e a p a r t e d o n ú c l e o r e s p o n s á v e l p e l o s u p r i m e n t o d o s m ú s c u l o s d a p a r t e s u p e r i o r d a f a c e r e c e b e f i b r a s c ó r t i c o - n u c l e a r e s d o s d o i s h e m i s f é r i o s c e r e b r a i s ; e n q u a n t o q u e a p a r t e d o n ú c l e o q u e s u p r e o s m ú s c u l o s d a p a r t e i n f e r i o r d a f a c e s ó r e c e b e f i b r a s c ó r t i c o - n u c l e a r e s d o h e m i s f é r i o c e r e b r a l o p o s t o . P o r e s t a r a z ã o , l e s õ e s d o t r a c t o c ó r t i c o - n u c l e a r d i r e i t o ( c a r a c t e r i z a n d o a p a r a l i s i a f a c i a l c e n t r a l ) , p o r e x e m p l o , s ó c a u s a p a r a l i s a d a m u s c u l a t u r a d a p a r t e i n f e r i o r d a f a c e c o n t r a l a t e r a l ( e s q u e r d a ) , c o m d e s v i o d a r i m a d a b o c a . D i f e r e n t e m e n t e d e s t e q u a d r o , s e o p r ó p r i o n e r v o f a c i a l é a c o m e t i d o ( p a r a l i s i a f a c i a l p e r i f é r i c a ) , t o d a a h e m i f a c e d o l a d o c o r r e s p o n d e n t e a l e s ã o s o f r e p r e j u í z o . E s t a s v i a s e x p l i c a m o c o n t r o l e v o l u n t á r i o d o s m ú s c u l o s f a c i a i s . C o n t u d o , e x i s t e o u t r a v i a i n v o l u n t á r i a e s t a b e l e c i d a p o r c o n e x õ e s d a f o r m a ç ã o r e t i c u l a r c o m o n ú c l e o d o n e r v o f a c i a l . T a i s c o n e x õ e s c o n t r o l a m a s v a r i a ç õ e s m i m é t i c a s o u e m o c i o n a i s d a e x p r e s s ã o f a c i a l ( q u e s e m a n i f e s t a m m e s m o s e o p a c i e n t e a p r e s e n t a r p a r a l i s i a f a c i a l c e n t r a l ) . N ú c l e o s p a r a s s i m p á t i c o s : s i t u a m - s e n a p o n t e e s ã o e l e s : n ú c l e o s a l i v a t ó r i o s u p e r i o r ( c o m a n d a a i n e r v a ç ã o d a s g l â n d u l a s s u b l i n g u a l e s u b m a n d i b u l a r ) e n ú c l e o l a c r i m a l . E s t e r e c e b e f i b r a s a f e r e n t e s d o h i p o t á l a m o e d o s n ú c l e o s s e n s o r i a i s d o t r i g ê m e o ( i n t e g r a n d o a l a c r i m a ç ã o r e f l e x a ) . T a i s n ú c l e o s o r i g i n a m f i b r a s e f e r e n t e s v i s c e r a i s g e r a i s , e s e g u e m t r a j e t o s e s p e c í f i c o s e c o m p l e x o s : Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 47 A s f i b r a s d e s t i n a d a s à s g l â n d u l a s s u b m a n d i b u l a r e s u b l i n g u a l a c o m p a n h a m o t r a j e t o n o r m a l d o n e r v o f a c i a l a t é s e d e s t a c a r d e s t e e a l c a n ç a r o n e r v o l i n g u a l e o g â n g l i o s u b m a n d i b u l a r ( g â n g l i o p a r a s s i m p á t i c o a n e x o a o n e r v o l i n g u a l ) , d e o n d e s a e m a s f i b r a s p ó s - g a n g l i o n a r e s p a r a a s g l â n d u l a s . A s f i b r a s d e s t i n a d a s à g l â n d u l a l a c r i m a l d e s t a c a m - s e d o n e r v o f a c i a l a o n í v e l d o j o e l h o e p e r c o r r e m , s u c e s s i v a m e n t e , o s s e g u i n t e s n e r v o s : n e r v o p e t r o s o m a i o r n e r v o d o c a n a l p t e r i g ó i d e o g â n g l i o p t e r i g o p a l a t i n o N . m a x i l a r ( V 2 ) N . z i g o m á t i c o N . z i g o m á t i c o - t e m p o r a l N . l a c r i m a l ( r a m o d e V 1 ) G l â n d u l a l a c r i m a l . N ú c l e o d o t r a c t o s o l i t á r i o : i m p o r t a n t e n ú c l e o l o c a l i z a d o n o b u l b o e q u e e s t á r e l a c i o n a d o c o m a s e n s a ç ã o d o p a l a d a r ( a l é m d e t a m b é m e s t a r r e l a c i o n a d o c o m f u n ç õ e s a f e r e n t e s v i s c e r a i s g e r a i s ) . N o c a s o d o N . f a c i a l , o n ú c l e o d o t r a c t o s o l i t á r i o r e c e b e a s f i b r a s a f e r e n t e s v i s c e r a i s e s p e c i a i s , r e s p o n s á v e i s p e l o s i m p u l s o s g u s t a t i v o s o r i g i n a d o s n o s 2 / 3 a n t e r i o r e s d a l í n g u a . T a i s i m p u l s o s s ã o c a p t a d o s , i n i c i a l m e n t e , p e l o p r ó p r i o n e r v o l i n g u a l e , l o g o e m s e g u i d a , p a s s a m p a r a o c h a m a d o N . c o r d a d o t í m p a n o , a t r a v é s d o q u a l g a n h a m o n e r v o i n t e r m é d i o p o u c o a n t e s d e s u a e m e r g ê n c i a n o f o r a m e e s t i l o m a s t ó i d e o . N ú c l e o d o t r a c t o e s p i n h a l d o t r i g ê m e o : r e c e b e a s f i b r a s a f e r e n t e s s o m á t i c a s g e r a i s c a r r e a d a s p e l o N . i n t e r m é d i o e r e l a c i o n a d a s c o m a p e l e d e p a r t e d o p a v i l h ã o a u d i t i v o . E m r e s u m o , o n ú c l e o m o t o r d o f a c i a l i n e r v a o s m ú s c u l o s d a e x p r e s s ã o f a c i a l , o s m ú s c u l o s a u r i c u l a r e s , o M . e s t a p é d i o , o v e n t r e p o s t e r i o r d o d i g á s t r i c o e o e s t i l o - h i ó i d e o . O n ú c l e o s a l i v a t ó r i o s u p e r i o r i n e r v a a s g a n d u l a s s a l i v a r e s e s u b l i n g u a l , a l é m d a s g l â n d u l a s n a s a i s e p a l a t i n a s . O n ú c l e o l a c r i m a l i n e r v a a s g l â n d u l a s l a c r i m a i s . O n ú c l e o d o t r a c t o s o l i t á r i o r e c e b e a s f i b r a s g u s t a t ó r i a s d o s 2 / 3 a n t e r i o r e s d a l í n g u a . N E R V O V E S T Í B U L O - C O C L E A R ( V I I I P A R ) E s t e n e r v o c o n s i s t e e m d u a s p a r t e s d i s t i n t a s , o n e r v o v e s t i b u l a r e o n e r v o c o c l e a r , a m b o s r e l a c i o n a d o s à t r a n s m i s s ã o d e i n f o r m a ç ã o a f e r e n t e d o o u v i d o i n t e r n o p a r a o S N C . E m r e s u m o , t e m o s : N e r v o v e s t í b u l o - c o c l e a r O r i g e m r e a l ( n ú c l e o s ) N ú c l e o s c o c l e a r e s e v e s t i b u l a r e s . O r i g e m a p a r e n t e n o e n c é f a l o  n g u l o p o n t o - c e r e b e l a r ( a b a i x o d o f l ó c u l o d o c e r e b e l o , l a t e r a l m e n t e a o V I I p a r ) . S a í d a d a d u r a - m á t e r e e n t r a d a n a b a s e d o c r â n i o F u n d o d o m e a t o a c ú s t i c o i n t e r n o ( j u n t o a o V I I p a r ) T r a j e t o d e n t r o d a b a s e d o c r â n i o e s a í d a E m d i r e ç ã o a o l a b i r i n t o d a p o r ç ã o p e t r o s a d o o s s o t e m p o r a l . T i p o s d e f i b r a s F i b r a s a f e r e n t e s s o m á t i c a s e s p e c i a i s ( s e n t i d o f í s i c o ) . F u n ç ã o C o m p o n e n t e c o c l e a r : a u d i ç ã o . C o m p o n e n t e v e s t i b u l a r : e q u i l í b r i o e i n t e g r a ç ã o c o m o m o v i m e n t o d o s o l h o s . O n e r v o v e s t í b u l o - c o c l e a r é u m n e r v o e x c l u s i v a m e n t e s e n s i t i v o , q u e p e n e t r a n a p o n t e n a p o r ç ã o l a t e r a l d o s u l c o b u l b o - p o n t i n o , e n t r e a e m e r g ê n c i a d o V I I p a r e o f l ó c u l o d o c e r e b e l o ( n a r e g i ã o d e n o m i n a d a â n g u l o p o n t o - c e r e b e l a r ) . O c u p a , j u n t a m e n t e c o m o s n e r v o s f a c i a l e i n t e r m é d i o , o m e a t o a c ú s t i c o i n t e r n o , n a p o r ç ã o p e t r o s a d o o s s o t e m p o r a l . O c o m p o n e n t e v e s t i b u l a r é f o r m a d o p o r f i b r a s q u e s e o r i g i n a m d o s n e u r ô n i o s s e n s i t i v o s d o g â n g l i o v e s t i b u l a r ( d e S c a r p a ) , q u e c o n d u z e m i m p u l s o s n e r v o s o s r e l a c i o n a d o s a o e q u i l í b r i o a t é o s n ú c l e o s v e s t i b u l a r e s s i t u a d o s e n t r e b u l b o e a p o n t e , l o g o a b a i x o d o a s s o a l h o d o q u a r t o v e n t r í c u l o . T a i s n ú c l e o s r e c e b e m a s f i b r a s a f e r e n t e s s o m á t i c a s e s p e c i a i s o r i u n d a s d o s á c u l o , d o u t r í c u l o e d o s c a n a i s s e m i c i r c u l a r e s , a l é m d e f i b r a s d o c e r e b e l o ( a r q u i c e r e b e l o ) . E s t e s n ú c l e o s t a m b é m e n v i a m f i b r a s e f e r e n t e s p a r a o c e r e b e l o e p a r a a m e d u l a e s p i n h a l ( f o r m a n d o o t r a c t o v e s t í b u l o e s p i n h a l ) . A i n d a m a i s , f i b r a s e f e r e n t e s p a s s a m p a r a o s n ú c l e o s d o s n e r v o s o c o l o m o t o r , t r o c l e a r e a b d u c e n t e , p o r m e i o d o f a s c í c u l o l o n g i t u d i n a l m e d i a l ( q u e p e r m i t e q u e o s m o v i m e n t o s d o s o l h o s s e j a m c o o r d e n a d o s a o s d a c a b e ç a ) . O n ú c l e o v e s t i b u l a r e n v i a , e n t ã o , t o d a s a s i n f o r m a ç õ e s q u e n e l e c h e g a m a t é o c ó r t e x c e r e b r a l ( n a á r e a v e s t i b u l a r n o g i r o p ó s - c e n t r a l ) . A p a r t e c o c l e a r é c o n s t i t u í d a d e f i b r a s q u e s e o r i g i n a m d o s n e u r ô n i o s s e n s i t i v o s d o g â n g l i o e s p i r a l ( d e C o r t i ) e q u e c o n d u z e m i m p u l s o s n e r v o s o s r e l a c i o n a d o s c o m a a u d i ç ã o o r i g i n a d o s n a c ó c l e a . G r a n d e p a r t e d o s e s t í m u l o s a u d i t i v o s q u e c h e g a m n e s t e s n ú c l e o s c r u z a o p l a n o m e d i a n o e , d e p o i s q u e e s t a b e l e c e m c o n e x õ e s c o m o s n ú c l e o s d o c o r p o t r a p e z ó i d e e c o m o n ú c l e o o l i v a r s u p e r i o r , f o r m a o l e m n i s c o l a t e r a l , q u e s e g u e p a r a i n t e g r a r a v i a a u d i t i v a , q u e e n v i a i n f o r m a ç õ e s s e n s o r i a i s a t é o c ó r t e x a u d i t i v o p r i m á r i o o g i r o t e m p o r a l t r a n s v e r s o a n t e r i o r . A o u t r a p a r t e d a s f i b r a s q u e n ã o c r u z a o p l a n o m e d i a n o s e g u e p a r a c o n s t i t u i r o l e m n i s c o l a t e r a l d o m e s m o l a d o . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 48 L e s õ e s d o n e r v o v e s t í b u l o - c o c l e a r c a u s a m d i m i n u i ç ã o d a a u d i ç ã o , p o r c o m p r o m e t i m e n t o d a p a r t e c o c l e a r d o n e r v o ( c o n t u d o , o d é f i c i t a u d i t i v o é p e q u e n o , u m a v e z q u e a r e p r e s e n t a ç ã o c o r t i c a l d a a u d i ç ã o é b i l a t e r a l ) . P o r c o m p r o m e t i m e n t o d a p a r t e v e s t i b u l a r d o n e r v o , o c o r r e v e r t i g e m ( t o n t u r a ) , a l t e r a ç õ e s d e e q u i l í b r i o e e n j ô o . O c o r r e t a m b é m u m m o v i m e n t o o s c i l a t ó r i o d o s o l h o s d e n o m i n a d o n i s t a g m o . N E R V O G L O S S O F A R Í N G E O ( I X P A R ) O n e r v o g l o s s o f a r í n g e o é u m i m p o r t a n t e n e r v o s e n s o r i a l e m o t o r . E m r e s u m o , s u a s p r i n c i p a i s c a r a c t e r í s t i c a s e s t ã o d e s c r i t a s n a t a b e l a a s e g u i r : N e r v o g l o s s o f a r í n g e o O r i g e m r e a l ( n ú c l e o s ) N ú c l e o a m b í g u o ( m o t o r ) ; N ú c l e o s a l i v a t ó r i o i n f e r i o r ( p a r a s s i m p á t i c o ) ; N ú c l e o d o t r a c t o s o l i t á r i o ( s e n s i b i l i d a d e e s p e c i a l e v i s c e r a l ) ; N ú c l e o d o t r a c t o e s p i n h a l d o t r i g ê m e o ( s e n s i b i l i d a d e s o m á t i c a d o p a v i l h ã o a u d i t i v o ) . O r i g e m a p a r e n t e n o e n c é f a l o S u l c o l a t e r a l p o s t e r i o r , e n t r e a o l i v a e o t u b é r c u l o c u n e i f o r m e . P a s s a g e m a t r a v é s d o c r â n i o F o r a m e j u g u l a r ( j u n t o a o X e X I ) T i p o s d e f i b r a s F i b r a s e f e r e n t e s v i s c e r a i s e s p e c i a i s ( p a r a a m u s c u l a t u r a d a d e g l u t i ç ã o ) ; F i b r a s e f e r e n t e s v i s c e r a i s g e r a i s ( p a r a a g l â n d u l a p a r ó t i d a ) ; F i b r a s a f e r e n t e s s o m á t i c a s g e r a i s ( p a r a p a r t e d a p e l e d o p a v i l h ã o a u d i t i v o , j u n t o a o V I I e X ) ; F i b r a s a f e r e n t e s v i s c e r a i s e s p e c i a i s ( g u s t a ç ã o ) ; F i b r a s a f e r e n t e s v i s c e r a i s g e r a i s ( s e n s i b i l i d a d e v i s c e r a l p a r a o s e i o c a r o t í d e o ) . F u n ç ã o M o t o r : M m . d a f a r i n g e ( p o r ç ã o c r a n i a l o u m o t o r a ) ; M . l e v a n t a d o r d o v é u p a l a t i n o ; M . d a ú v u l a , M . d o p a l a t o g l o s s o , p a l a t o f a r í n g e o , M . c o n s t r i c t o r d a f a r i n g e e M . e s t i l o f a r i n g e o P a r a s s i m p á t i c o : g l â n d u l a p a r ó t i d a e g l â n d u l a s l i n g u a i s . S e n s i t i v o ( g e r a l ) : t ú n i c a m u c o s a d a f a r i n g e , t o n s i l a p a l a t i n a , p l e x o t i m p â n i c o , s e i o c a r o t í d e o e p a v i l h ã o a u d i t i v o . S e n s o r i a l e s p e c i a l : l í n g u a ( 1 / 3 p o s t e r i o r ) O n e r v o g l o s s o f a r í n g e o é u m n e r v o m i s t o c u j a s f u n ç õ e s p o d e m s e r e x p l i c a d a s a o c o n h e c e r m o s s e u s n ú c l e o s : N ú c l e o a m b í g u o : e s t e é o n ú c l e o m o t o r p r i n c i p a l d o g l o s s o f a r í n g e o , e s t a n d o l o c a l i z a d o n o b u l b o e , a o r e c e b e r a s f i b r a s d o t r a c t o c ó r t i c o - n u c l e a r , t o r n a - s e r e s p o n s á v e l p o r i n e r v a r m ú s c u l o s d a d e g l u t i ç ã o ( M . c o n s t r i c t o r d a f a r i n g e e M . e s t i l o f a r í n g e o ) . N ú c l e o s a l i v a t ó r i o i n f e r i o r : l o c a l i z a d o n o b u l b o , e s t e n ú c l e o é r e s p o n s á v e l p e l a s f i b r a s p a r a s s i m p á t i c a s q u e , p o r m e i o d o n e r v o g l o s s o f a r í n g e o , i n e r v a a g l â n d u l a p a r ó t i d a . C o n t u d o , a s s i m c o m o o c o r r e c o m a g l â n d u l a l a c r i m a l , a t r a j e t ó r i a d e s t a s f i b r a s é u m p o u c o c o m p l e x a : o n e u r ô n i o p a r a s s i m p á t i c o p r é - g a n g l i o n a r a t i n g e o g â n g l i o ó t i c o p o r m e i o d o r a m o t i m p â n i c o d o n e r v o g l o s s o f a r í n g e o , d o p l e x o t i m p â n i c o e d o n e r v o p e t r o s o m e n o r . A s f i b r a s p ó s - g a n g l i o n a r e s p a s s a m , e n t ã o , p a r a a g l â n d u l a p a r ó t i d a a t r a v é s d o n e r v o a u r í c u l o - t e m p o r a l ( q u e , p o r s u a v e z , é u m r a m o d o n e r v o m a n d i b u l a r d o t r i g ê m e o ) . N ú c l e o d o t r a c t o s o l i t á r i o : r e c e b e i n f o r m a ç õ e s g u s t a t ó r i a s ( d o 1 / 3 p o s t e r i o r d a l í n g u a ) q u e t r a f e g a m d e s d e o s p r o l o n g a m e n t o s p e r i f é r i c o s d o g â n g l i o i n f e r i o r d o g l o s s o f a r í n g e o . E s t e n ú c l e o e n v i a a s i n f o r m a ç õ e s a t é o t á l a m o e p a r a o c ó r t e x d o g i r o p ó s - c e n t r a l . O n ú c l e o d o t r a c t o s o l i t á r i o r e c e b e a i n d a i n f o r m a ç õ e s v i s c e r a i s g e r a i s r e s p o n s á v e i s p e l a s e n s i b i l i d a d e g e r a l d o 1 / 3 p o s t e r i o r d a l í n g u a , f a r i n g e , ú v u l a , t o n s i l a , t u b a a u d i t i v a , a l é m d o s e i o e c o r p o c a r o t í d e o s ( r e s p o n s á v e i s p e l a p e r c e p ç ã o d a p r e s s ã o a r t e r i a l c a p t a d a p o r b a r o r r e c e p t o r e s ) . N ú c l e o d o t r a c t o e s p i n h a l d o t r i g ê m e o : r e c e b e i n f o r m a ç õ e s a f e r e n t e s r e l a c i o n a d a s à s e n s i b i l i d a d e g e r a l d o p a v i l h ã o a u d i t i v o e m e a t o a c ú s t i c o i n t e r n o , q u e c u r s a m p o r n e u r ô n i o s l o c a l i z a d o s n o g â n g l i o s u p e r i o r d o g l o s s o f a r í n g e o . A n a t o m i c a m e n t e , o N . g l o s s o f a r í n g e o e m e r g e d o s u l c o l a t e r a l p o s t e r i o r d o b u l b o , s o b a f o r m a d e f i l a m e n t o s r a d i c u l a r e s , q u e s e d i s p õ e m e m l i n h a v e r t i c a l . E s t e s f i l a m e n t o s r e ú n e m - s e p a r a f o r m a r o t r o n c o d o n e r v o g l o s s o f a r í n g e o , q u e s a i d o c r â n i o p e l o f o r a m e j u g u l a r ( j u n t o a o X e X I p a r e s c r a n i a n o s ) . P r ó x i m o a o f o r a m e j u g u l a r , p e r c e b e - s e o s d o i s g â n g l i o s d o g l o s s o f a r í g e o : o s u p e r i o r ( c u j o s n e u r ô n i o s e s t ã o r e l a c i o n a d o s c o m a v i a e x t e r o c e p t i v a t r i g e m i n a l ) e o i n f e r i o r ( c u j o s n e u r ô n i o s e s t ã o r e l a c i o n a d o s c o m a v i a g u s t a t i v a ) . E m s e g u i d a , o n e r v o d e s c e p e l a p a r t e s u p e r i o r d o p e s c o ç o , j u n t o c o m a v e i a j u g u l a r i n t e r n a e c o m a a r t é r i a c a r ó t i d a i n t e r n a , a t é a t i n g i r a b o r d a p o s t e r i o r d o m ú s c u l o e s t i l o f a r í n g e o , q u e i n e r v a . O n e r v o , e n t ã o , p a s s a a d i a n t e , e n t r e o s m ú s c u l o s c o n s t r i c t o r e s s u p e r i o r e m é d i o d a f a r i n g e , p a r a e m i t i r r a m o s s e n s o r i a i s p a r a a m e m b r a n a m u c o s a d a f a r i n g e e p a r a o t e r ç o p o s t e r i o r d a l í n g u a . D a s a f e c ç õ e s d o n e r v o g l o s s o f a r í n g e o , m e r e c e d e s t a q u e a p e n a s a n e v r a l g i a . E s t a c a r a c t e r i z a - s e p o r c r i s e s d o l o r o s a s s e m e l h a n t e s à s q u e o c o r r e m c o m o n e r v o t r i g ê m e o , m a s m a n i f e s t a n d o - s e n a f a r i n g e e n o t e r ç o p o s t e r i o r d a l í n g u a , p o d e n d o i r r a d i a r p a r a o o u v i d o . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 49 N E R V O V A G O ( X P A R ) O n e r v o v a g o , o m a i o r d o s n e r v o s c r a n i a n o s ( q u e d e s c e a t é o a b d o m e ) , é m i s t o e e s s e n c i a l m e n t e v i s c e r a l . E m r e s u m o , s u a s p r i n c i p a i s c a r a c t e r í s t i c a s e s t ã o d i s p o s t a s n a s e g u i n t e t a b e l a : N e r v o g l o s s o f a r í n g e o O r i g e m r e a l ( n ú c l e o s ) N ú c l e o a m b í g u o ( m o t o r ) ; N ú c l e o d o r s a l d o v a g o ( p a r a s s i m p á t i c o ) ; N ú c l e o d o t r a c t o s o l i t á r i o ( s e n s i b i l i d a d e v i s c e r a l e s p e c i a l e g e r a l ) ; N ú c l e o d o t r a c t o e s p i n h a l d o t r i g ê m e o ( s e n s i b i l i d a d e s o m á t i c a d o p a v i l h ã o a u d i t i v o ) . O r i g e m a p a r e n t e n o e n c é f a l o S u l c o l a t e r a l p o s t e r i o r d o b u l b o . P a s s a g e m a t r a v é s d o c r â n i o F o r a m e j u g u l a r ( j u n t o a o I X e X I ) T i p o s d e f i b r a s F i b r a s e f e r e n t e s v i s c e r a i s e s p e c i a i s ( p a r a m ú s c u l o s d a f a r i n g e e d a l a r i n g e ) ; F i b r a s e f e r e n t e s v i s c e r a i s g e r a i s ( p a r a v í s c e r a s t o r á c i c a s e a b d o m i n a i s ) ; F i b r a s a f e r e n t e s s o m á t i c a s g e r a i s ( p a r a p a r t e d a p e l e d o p a v i l h ã o a u d i t i v o , j u n t o a o V I I e I X ) ; F i b r a s a f e r e n t e s v i s c e r a i s e s p e c i a i s ( g u s t a ç ã o n a r e g i ã o d a e p i g l o t e ) ; F i b r a s a f e r e n t e s v i s c e r a i s g e r a i s ( p a r t e d a f a r i n g e , l a r i n g e , t r a q u é i a , e s ô f a g o e v í s c e r a s t o r á c i c a s e a b d o m i n a i s ) . F u n ç ã o M o t o r : M m . d a f a r i n g e ( p o r ç ã o c a u d a l ) , M . l e v a n t a d o r d o v é u p a l a t i n o , M . d a ú v u l a S e n s o r i a l : b a s e d a l í n g u a ( r e g i ã o d a e p i g l o t e ) S e n s i t i v o : m e a t o a c ú s t i c o e x t e r n o P a r a s s i m p á t i c o : ó r g ã o s d o a b d o m e , p e s c o ç o e t ó r a x . O n e r v o v a g o é m i s t o e e s s e n c i a l m e n t e v i s c e r a l , a p r e s e n t a n d o o r i g e m r e a l e m , b a s i c a m e n t e , q u a t r o n ú c l e o s : N ú c l e o a m b í g u o : l o c a l i z a d o p r o f u n d a m e n t e , n a f o r m a ç ã o r e t i c u l a r d o b u l b o , r e c e b e f i b r a s c ó r t i c o - n u c l e a r e s e e n v i a a x ô n i o s q u e i n e r v a m o s m ú s c u l o s c o n s t r i c t o r e s d a f a r i n g e e d o s m ú s c u l o s i n t r í n s e c o s d a l a r i n g e . N ú c l e o d o r s a l d o v a g o : é u m n ú c l e o p a r a s s i m p á t i c o l o c a l i z a d o a b a i x o d o t r í g o n o d o v a g o , n o a s s o a l h o d o q u a r t o v e n t r í c u l o . E s t e n ú c l e o d á a o n e r v o v a g o f i b r a s q u e s ã o d i s t r i b u í d a s p a r a m ú s c u l o s i n v o l u n t á r i o s d o s b r ô n q u i o s , d o c o r a ç ã o , d o e s ô f a g o , d o e s t ô m a g o , d o s i n t e s t i n o s d e l g a d o s e g r o s s o , a t é o t e r ç o d i s t a l d o c ó l o n t r a n s v e r s o . E l e r e c e b e t a m b é m f i b r a s d o h i p o t á l a m o e d o n e r v o g l o s s o f a r í n g e o ( i n t e g r a n d o o r e f l e x o d o s e i o c a r o t í d e o ) . N ú c l e o d o t r a c t o s o l i t á r i o : r e c e b e a s s e n s a ç õ e s g u s t a t ó r i a s q u e t r a f e g a m p e l o s a x ô n i o s p e r i f é r i c o s d a s c é l u l a s n e r v o s a s s i t u a d a s n o g â n g l i o i n f e r i o r d o n e r v o v a g o . E s t e n ú c l e o t a m b é m r e c e b e i n f o r m a ç õ e s v i s c e r a i s g e r a i s r e l a c i o n a d a a s e n s i b i l i d a d e g e r a l d e v í s c e r a s t o r á c i c a s e a b d o m i n a i s . N ú c l e o e s p i n h a l d o t r i g ê m e o : r e c e b e i n f o r m a ç õ e s s o m á t i c a s g e r a i s d o p a v i l h ã o a u d i t i v o e d o m e a t o a c ú s t i c o i n t e r n o q u e t r a f e g a m p o r n e u r ô n i o s l o c a l i z a d o s n o g â n g l i o s u p e r i o r d o n e r v o v a g o . A n a t o m i c a m e n t e , o n e r v o v a g o e m e r g e d o s u l c o l a t e r a l p o s t e r i o r d o b u l b o s o b a f o r m a d e f i l a m e n t o s r a d i c u l a r e s q u e s e r e ú n e m p a r a f o r m a r o n e r v o v a g o . E l e e m e r g e , e n t ã o , d o c r â n i o a t r a v é s d o f o r a m e j u g u l a r , p e r c o r r e o p e s c o ç o e o t ó r a x , t e r m i n a n d o n o a b d o m e . N e s t e t r a j e t o o n e r v o v a g o d á o r i g e m a v á r i o s r a m o s q u e i n e r v a m a f a r i n g e e a l a r i n g e , e n t r a n d o n a f o r m a ç ã o d o s p l e x o s v i s c e r a i s q u e p r o m o v e m a i n e r v a ç ã o a u t ô n o m a d a s v í s c e r a s t o r á c i c a s e a b d o m i n a i s . O v a g o p o s s u i d o i s g â n g l i o s s e n s i t i v o s : o g â n g l i o s u p e r i o r , s i t u a d o a o n í v e l d o f o r a m e j u g u l a r ; e o g â n g l i o i n f e r i o r , s i t u a d o l o g o a b a i x o d e s s e f o r a m e . E n t r e o s d o i s g â n g l i o s r e ú n e - s e a o v a g o o r a m o i n t e r n o d o n e r v o a c e s s ó r i o ( q u e f o r m a r á o n e r v o l a r í n g e o r e c o r r e n t e ) . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 50 O nervo vago desce, verticalmente, pelo pescoo, dentro da bainha carotdea, junto com a veia jugular interna e com as art rias cartidas interna e comum. O n e r v o v a g o d i r e i t o entra no trax, passa posterior ao pulmo direito e, ao entrar no abdome, forma o tronco vagal posterior; O n e r v o v a g o e s q u e r d o entra no trax, cruzando o lado esquerdo do arco artico e desce para raiz do pulmo esquerdo para depois alcanar o abdome (pela abertura esofgica do diafragma) e formar o tronco vagal anterior. O palato mole inervado pelo IX e X pares. Caso haja leso em algum desses, a vula, localizada no palato mole, devido paralisia das fibras do lado acometido, vai se projetar para o lado contralateral leso. O exame realizado solicitando-se ao paciente que abra a boca e diga “ah”. Observa-se que h simetria na elevao do palato, se a vula continua na linha mediana e se a rafe mediana da faringe se eleva. Em leses unilaterais, o palato do lado afetado no sobe e a vula desvia-se para o lado oposto ao da leso devido contrao normal do palato. A rafe da faringe desviada para o lado so, lembrando o movimento de uma cortina puxada para um lado (s i n a l d a c o r t i n a ). O B S 3 : Note que os componentes funcionais das fibras dos nervos facial, glossofarngeo e vago so semelhantes entre si e esto sintetizados na tabela a seguir: C o m p o n e n t e f u n c i o n a l F a c i a l ( V I I ) G l o s s o f a r í n g e o ( I X ) V a g o ( X ) E f e r e n t e v i s c e r a l g e r a l Glndula submandibular, sublingual e lacrimal Glndula partida Msculos da faringe e da laringe E f e r e n t e v i s c e r a l e s p e c i a l Musculatura da mmica M. constrictor superior da faringe e M. estilofarngeo Msculos da faringe e da laringe A f e r e n t e s o m á t i c o g e r a l Parte do pavilho auditivo e do meato acstico externo Parte do pavilho auditivo e do meato acstico externo Parte do pavilho auditivo e do meato acstico externo A f e r e n t e v i s c e r a l g e r a l Parte posterior das fossas nasais e face superior do palato mole 1/3 posterior da lngua, faringe, vula, tonsilas, tuba auditiva, seio e corpo carotdeos Parte da faringe, laringe, traqu ia, esfago e vsceras torcicas e abdominais A f e r e n t e v i s c e r a l e s p e c i a l Gustao nos 2/3 anteriores da lngua Gustao no 1/3 posterior da lngua Gustao na epiglote N E R V O A C E S S Ó R I O ( X I P A R ) Classicamente, o nervo acessrio formado por uma raiz craniana (ou bulbar) e uma raiz espinhal. Em resumo, suas principais caractersticas esto disponveis na tabela a seguir: N e r v o a c e s s ó r i o O r i g e m r e a l ( n ú c l e o s ) Ncleo ambguo (motor) e Ncleo do nervo acessrio. O r i g e m a p a r e n t e n o e n c é f a l o Raiz craniana: sulco lateral posterior do bulbo. Raiz espinhal: cinco primeiros segmentos da medula cervical. P a s s a g e m a t r a v é s d o c r â n i o Forame jugular (junto ao IX e X) T i p o s d e f i b r a s Fibras eferentes viscerais especiais (para msculos da laringe atrav s do nervo larngeo recorrente e para os msculos trap zio e estenocleidomastideo); Fibras eferentes viscerais gerais (inervao de vsceras torcicas juntamente com fibras vagais). F u n ç ã o Motricidade para msculos do palato mole, da faringe e da laringe, controlando tamb m os movimentos dos dois grandes msculos do pescoo. O nervo acessrio, essencialmente motor, formado pela unio de uma raiz craniana com outra espinhal. Ao se unirem, o nervo acessrio propriamente dito sofre nova diviso, formando um ramo interno e outro externo. A r a i z c r a n i a n a formada pelos axnios das c lulas nervosas do ncleo ambguo e d origem a fibras que, aps passarem do forame jugular, se separam do tronco principal do nervo acessrio, formam o r a m o i n t e r n o d o n e r v o a c e s s ó r i o e se unem ao nervo vago. Tais fibras logo se destacaro do nervo vago para compor o nervo larngeo recorrente, inervando msculos da laringe relacionados fonao. A r a i z e s p i n h a l , por sua vez, formada por filamentos que emergem da face lateral dos cinco a seis primeiros segmentos cervicais da medula, constituindo um tronco que penetra no crnio pelo f o r a m e m a g n o . A este tronco, unem-se filamentos da raiz craniana que emergem do sulco lateral posterior do bulbo. O tronco divide-se, ento, em um ramo interno e um externo. O ramo interno, como vimos, une-se ao vago e distribui-se com ele (para formar o nervo larngeo recorrente); o externo inerva os msculos trap zio e esternocleidomastideo. Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 51 F u n c i o n a l m e n t e , e m r e s u m o , a s f i b r a s o r i u n d a s d a r a i z c r a n i a n a , q u e f o r m a o r a m o i n t e r n o d o n e r v o a c e s s ó r i o , a p r e s e n t a f i b r a s e f e r e n t e s v i s c e r a i s e s p e c i a i s ( i n e r v a m o s m ú s c u l o s d a l a r i n g e a t r a v é s d o n e r v o l a r í n g e o r e c o r r e n t e ) e f i b r a s e f e r e n t e s v i s c e r a i s g e r a i s ( i n e r v a m v i s c e r a i s t o r á c i c a s j u n t a m e n t e c o m f i b r a s v a g a i s ) ; a r a i z e s p i n h a l , q u e f o r m a a r a i z e x t e r n a d o n e r v o a c e s s ó r i o , a p r e s e n t a f i b r a s e f e r e n t e s v i s c e r a i s e s p e c i a i s p o r i n e r v a r o s m ú s c u l o s t r a p é z i o e e s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e o ( q u e , e m b o r a h a j a c o n t r o v é r s i a s , d i z - s e q u e t a i s m ú s c u l o s a p r e s e n t a m o r i g e m b r a n q u i o m é r i c a ) . N E R V O H I P O G L O S S O ( X I I P A R ) O n e r v o h i p o g l o s s o , e s s e n c i a l m e n t e m o t o r , p o d e s e r r e s u m i d o à s s e g u i n t e s c a r a c t e r í s t i c a s : N e r v o a c e s s ó r i o O r i g e m r e a l ( n ú c l e o s ) N ú c l e o d o n e r v o h i p o g l o s s o ( n a r e g i ã o d o t r í g o n o d o h i p o g l o s s o , m e d i a l m e n t e a o t r í g o n o d o v a g o n o a s s o a l h o d o I V v e n t r í c u l o ) . O r i g e m a p a r e n t e n o e n c é f a l o S u l c o l a t e r a l a n t e r i o r d o b u l b o ( e n t r e a p i r a m i d e e a o l i v a b u l b a r ) P a s s a g e m a t r a v é s d o c r â n i o C a n a l d o n e r v o h i p o g l o s s o T i p o s d e f i b r a s F i b r a s e f e r e n t e s s o m á t i c a s ( p a r a a m u s c u l a t u r a d a l í n g u a ) F u n ç ã o M o t o r : M m . d a l í n g u a ; M . e s t i l o g l o s s o , M . h i o g l o s s o e M . g e n i o g l o s s o . O n e r v o h i p o g l o s s o é u m n e r v o m o t o r , i n e r v a n d o t o d o s o s m ú s c u l o s i n t r í n s e c o s d a l í n g u a e , a l é m d e s s e s , o s m ú s c u l o s e s t i l o - h i ó i d e o , o h i o g l o s s o e g e n i o g l o s s o . O n ú c l e o d o h i p o g l o s s o , s i t u a d o p r ó x i m o à l i n h a m é d i a , e s t á l o c a l i z a d o p r o f u n d a m e n t e a o t r í g o n o d o h i p o g l o s s o ( m e d i a l m e n t e a o t r í g o n o d o v a g o , n o a s s o a l h o d o q u a r t o v e n t r í c u l o ) . E l e r e c e b e f i b r a s c ó r t i c o - n u c l e a r e s d o s d o i s h e m i s f é r i o s c e r e b r a i s . C o n t u d o , v a l e a p e n a r e s s a l t a r q u e a s c é l u l a s r e s p o n s á v e i s p e l a i n e r v a ç ã o d o m ú s c u l o g e n i o g l o s s o s ó r e c e b e m f i b r a s c ó r t i c o - n u c l e a r e s d o h e m i s f é r i o d o l a d o o p o s t o . A s f i b r a s d o n e r v o h i p o g l o s s o p a s s a m a n t e r i o r m e n t e p e l o b u l b o , e m e r g i n d o n a c o m o u m a s é r i e d e r a í z e s p e l o s u l c o l a t e r a l a n t e r i o r , e n t r e a p i r â m i d e e a o l i v a b u l b a r . C r u z a , e n t ã o , a f o s s a c r a n i a n a p o s t e r i o r p a r a e n t r a r n o c a n a l d o h i p o g l o s s o . D e p o i s d e s a i r d o c r â n i o e p a s s a r e n t r e a a r t é r i a c a r ó t i d a i n t e r n a e a v e i a j u g u l a r i n t e r n a , e l e a l c a n ç a o s m ú s c u l o s r e l a c i o n a d o s c o m a l í n g u a , o n d e d i s t r i b u i s e u s r a m o s . Q u a n d o o n e r v o h i p o g l o s s o é a c o m e t i d o p o r l e s õ e s , h á p a r a l i s i a d e m e t a d e d a m u s c u l a t u r a d a l í n g u a . E s t e f a t o r f a z c o m q u e a l í n g u a , a o s e r p r o j e t a d a p a r a f o r a , s e d e s l o q u e n o m e s m o s e n t i d o d a l e s ã o . I s s o a c o n t e c e p o r a ç ã o d a m u s c u l a t u r a d o l a d o n o r m a l n ã o c o n t r a b a l a n c e a d a p e l a m u s c u l a t u r a d a m e t a d e p a r a l i s a d a . A l é m d i s s o , p o d e h a v e r a t r o f i a e f i b r i l a ç ã o ( p o r c a r a c t e r i z a r u m a s í n d r o m e d o n e u r ô n i o i n f e r i o r ) d a m u s c u l a t u r a p a r a l i s a d a , o q u e e v i d e n c i a a i n d a m a i s o d e s l o c a m e n t o p a r a o l a d o l e s a d o . D e v e m o s l e m b r a r q u e a m a i o r p a r t e d o n ú c l e o d o h i p o g l o s s o r e c e b e f i b r a s d o t r a c t o c ó r t i c o - n u c l e a r d o s d o i s h e m i s f é r i o s c e r e b r a i s ; c o n t u d o , a p a r t e d o n ú c l e o q u e i n e r v a o m ú s c u l o g e n i o g l o s s o s ó r e c e b e f i b r a s c ó r t i c o - n u c l e a r e s d o h e m i s f é r i o c e r e b r a l o p o s t o . S e o p a c i e n t e t i v e r l e s ã o d a s f i b r a s c ó r t i c o - n u c l e a r e s , n ã o h a v e r á a t r o f i a o u f i b r i l a ç ã o d a l í n g u a ( p o r c a r a c t e r i z a r u m a s í n d r o m e d o n e u r ô n i o m o t o r s u p e r i o r ) e , a o s e r p r o t r u í d a , a l í n g u a v a i s e d e s v i a r p a r a o l a d o o p o s t o a o d a l e s ã o ( n o t e q u e o g e n i o g l o s s o é o m ú s c u l o q u e p u x a a l í n g u a p a r a d i a n t e ) . O s d e m a i s m ú s c u l o s n ã o e s t a r ã o p a r a l i s a d o s p o i s t a m b é m r e c e b e m f i b r a s d o t r a c t o c ó r t i c o - n u c l e a r d o o u t r o l a d o . O B S 4 : A i n e r v a ç ã o d a l í n g u a s e d á p e l o s s e g u i n t e s n e r v o s : T r i g ê m e o : s e n s i b i l i d a d e g e r a l ( d o r , t e m p e r a t u r a , p r e s s ã o , t a t o , p r o p r i o c e p ç ã o ) n o s 2 / 3 a n t e r i o r e s . F a c i a l : s e n s i b i l i d a d e g u s t a t i v a n o s 2 / 3 a n t e r i o r e s G l o s s o f a r í n g e o : s e n s i b i l i d a d e g e r a l e g u s t a t i v a n o t e r ç o p o s t e r i o r V a g o : s e n s i b i l i d a d e g u s t a t i v a n a b a s e d a l í n g u a ( e p i g l o t e ) . H i p o g l o s s o : m o t r i c i d a d e e m g e r a l . O B S 5 : C a b e r e s s a l t a r q u e , e m b o r a s e j a m q u a t r o o s n e r v o s c r a n i a n o s c u j a s f i b r a s i n e r v a m a l í n g u a ( o v a g o n ã o e n t r a n e s t a c o n t a g e m p o i s é d e s t i n a d o à e p i g l o t e ) , a p e n a s t r ê s n e r v o s a l c a n ç a m e s t e ó r g ã o : o h i p o g l o s s o , o g l o s s o f a r í n g e o e o l i n g u a l . E s t e ú l t i m o , q u e é u m r a m o d a d i v i s ã o m a n d i b u l a r d o n e r v o t r i g ê m e o , t a m b é m e r e s p o n s á v e l p o r c a p t a r f i b r a s q u e s e r ã o e n v i a d a s p a r a o n e r v o f a c i a l ( n e r v o i n t e r m é d i o , e s p e c i f i c a m e n t e ) p o r m e i o d e u m a a n a s t o m o s e n e r v o s a d e n o m i n a d a n e r v o c o r d a d o t í m p a n o . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 52 NCLEOS DOS NERVOS CRANIANOS O s n ú c l e o s d o s n e r v o s c r a n i a n o s e s t u d a d o s a t é o m o m e n t o d i s p õ e m - s e n o t r o n c o e n c e f á l i c o e m c o l u n a s l o n g i t u d i n a i s . T a i s c o l u n a s , c o m o p o d e m o s o b s e r v a r n a f i g u r a a b a i x o , s e o r g a n i z a m o b e d e c e n d o u m a r e l a ç ã o f u n c i o n a l : o s n ú c l e o s e f e r e n t e s s o m á t i c o s e s t ã o s o b r e p o s t o s , f o r m a n d o u m a c o l u n a ú n i c a , p o r e x e m p l o . D e s t a f o r m a , e x i s t e m s e t e c o m p o n e n t e s f u n c i o n a i s , m a s a p e n a s s e i s c o l u n a s ( p o i s a s f i b r a s a f e r e n t e s v i s c e r a i s e s p e c i a i s e g e r a i s v ã o p a r a u m a m e s m a c o l u n a , q u e é f o r m a d a u n i c a m e n t e p e l o n ú c l e o d o t r a c t o s o l i t á r i o ) . A s c o l u n a s a p r e s e n t a m , p o r t a n t o , c o r r e s p o n d ê n c i a f u n c i o n a l e , à s v e z e s , c o n t i n u i d a d e c o m a s c o l u n a s ( o u c o r n o s ) d a m e d u l a . A s s i m , a c o l u n a a f e r e n t e s o m á t i c a ( c o l u n a d o t r i g ê m e o ) c o n t i n u a c o m a s u b s t â n c i a g e l a t i n o s a d a m e d u l a ( q u e t a m b é m é s e n s i t i v a ) ; a c o l u n a e f e r e n t e v i s c e r a l g e r a l ( r e p r e s e n t a n t e d o s i s t e m a n e r v o s o p a r a s s i m p á t i c o ) c o r r e s p o n d e , n a m e d u l a , à c o l u n a l a t e r a l ( r e p r e s e n t a n t e d o s i s t e m a n e r v o s o s i m p á t i c o ) ; e a c o l u n a e f e r e n t e s o m á t i c a t e m c o r r e s p o n d ê n c i a c o m o c o r n o a n t e r i o r d a m e d u l a e s p i n h a l . P o r e s t a r a z ã o , o s n ú c l e o s d o s n e r v o s c r a n i a n o s s ã o c l a s s i f i c a d o s c o m o n ú c l e o s h o m ó l o g o s a o s d a m e d u l a . A s e g u i r , s e r ã o e s t u d a d o s o s n ú c l e o s q u e c o m p õ e m c a d a u m a d a s s e i s c o l u n a s d e n ú c l e o s e q u e p o d e m s e r r e s u m i d a s n o s e g u i n t e d i a g r a m a : C O L U N A E F E R E N T E S O M Á T I C A T o d o s o s n ú c l e o s d e s t a c o l u n a d i s p õ e m d e c a d a l a d o p r ó x i m o a o p l a n o m e d i a n o . E l e s o r i g i n a m f i b r a s p a r a a i n e r v a ç ã o d o s m ú s c u l o s e s t r i a d o s m i o t ô m i c o s d o o l h o e d a l í n g u a . N ú c l e o d o o c u l o m o t o r : s o m e n t e a p a r t e s o m á t i c a p e r t e n c e a e s t a c o l u n a . L o c a l i z a - s e n o m e s e n c é f a l o ( a o n í v e l d o c o l í c u l o s u p e r i o r ) e o r i g i n a f i b r a s q u e i n e r v a m t o d o s o s m ú s c u l o s e x t r í n s e c o s d o o l h o , c o m e x c e ç ã o d o r e t o l a t e r a l ( N . a b d u c e n t e ) e o b l i q u o s u p e r i o r ( N . t r o c l e a r ) . N ú c l e o d o t r o c l e a r : s i t u a d o n o m e s e n c é f a l o a o n í v e l d o c o l í c u l o i n f e r i o r . O r i g i n a f i b r a s q u e i n e r v a m o m ú s c u l o o b l i q u o s u p e r i o r . N ú c l e o d o a b d u c e n t e : s i t u a d o n a p o n t e ( c o l í c u l o f a c i a l ) . D a o r i g e m a f i b r a s p a r a o m ú s c u l o r e t o l a t e r a l . N ú c l e o d o h i p o g l o s s o : s i t u a d o n o b u l b o , n o t r í g o n o d o h i p o g l o s s o , n o a s s o a l h o d o I V v e n t r í c u l o . D á o r i g e m a f i b r a s p a r a o s m ú s c u l o s d a l í n g u a . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 53 C O L U N A E F E R E N T E V I S C E R A L G E R A L O s n ú c l e o s d a c o l u n a m o t o r a v i s c e r a l g e r a l f o r m a m o c o m p o n e n t e e f e r e n t e c r a n i a n o d a p a r t e p a r a s s i m p á t i c a d o s i s t e m a n e r v o s o a u t ô n o m o . O s n ú c l e o s d a c o l u n a e f e r e n t e v i s c e r a l g e r a l s ã o o s s e g u i n t e s : N ú c l e o d e E d i n g e r - W e s t p h a l ( n ú c l e o a c e s s ó r i o d o O c u l o m o t o r ) : p e r t e n c e a o c o m p l e x o o c u l o m o t o r , s i t u a d o n o m e s e n c é f a l o , a o n í v e l d o c o l í c u l o s u p e r i o r . O r i g i n a f i b r a s p r é - g a n g l i o n a r e s p a r a o g â n g l i o c i l i a r ( a t r a v é s d ó n e r v o o c u l o m o t o r ) , d e o n d e s a e m f i b r a s p ó s - g a n g l i o n a r e s p a r a o m ú s c u l o c i l i a r e e s f í n c t e r d a p u p i l a . N ú c l e o l a c r i m a l : s i t u a d o n a p o n t e , p r ó x i m o a o n ú c l e o s a l i v a t ó r i o s u p e r i o r . O r i g i n a f i b r a s p r é - g a n g l i o n a r e s q u e s a e m p e l o V I I p a r ( n . i n t e r m é d i o ) e , a p ó s c o m p l i c a d o t r a j e t o , c h e g a m a o g â n g l i o p t e r i g o p a l a t i n o , o n d e t ê m o r i g e m a s f i b r a s p ó s - g a n g l i o n a r e s p a r a a g l â n d u l a l a c r i m a l . N ú c l e o s a l i v a t ó r i o s u p e r i o r : s i t u a d o n a p a r t e c a u d a l d a p o n t e , j á n o l i m i t e c o m o b u l b o , p r ó x i m o a o p r ó p r i o n ú c l e o s a l i v a t ó r i o i n f e r i o r . O r i g i n a f i b r a s p r é - g a n g l i o n a r e s q u e s a e m p e l o n e r v o i n t e r m é d i o e g a n h a m o n e r v o l i n g u a l a t r a v é s d o n e r v o c o r d a d o t í m p a n o . P e l o n e r v o l i n g u a l , c h e g a m a o g â n g l i o s u b m a n d i b u l a r , o n d e s a e m a s f i b r a s p ó s - g a n g l i o n a r e s q u e i n e r v a m a s g l â n d u l a s s u b m a n d i b u l a r e s u b l i n g u a l . N ú c l e o s a l i v a t ó r i o i n f e r i o r : s i t u a d o n a p a r t e m a i s c r a n i a l d o b u l b o , o r i g i n a f i b r a s p r é - g a n g l i o n a r e s q u e s a e m p e l o n e r v o g l o s s o f a r í n g e o e c h e g a m a o g â n g l i o ó t i c o . D o g â n g l i o ó t i c o s a e m f i b r a s p ó s - g a n g l i o n a r e s q u e c h e g a m a p a r ó t i d a p e l o n e r v o a u r í c u l o - t e m p o r a l , r a m o d o n e r v o m a n d i b u l a r . N ú c l e o d o r s a l d o v a g o : s i t u a d o n o b u l b o , p r o f u n d a m e n t e a o t r í g o n o d o v a g o , n o a s s o a l h o d o I V v e n t r í c u l o . O r i g i n a f i b r a s p r é - g a n g l i o n a r e s q u e s a e m p e l o n e r v o v a g o e t e r m i n a m f a z e n d o s i n a p s e e m u m g r a n d e n u m e r o d e p e q u e n o s g â n g l i o s n a s p a r e d e s d a s v í s c e r a s t o r á c i c a s e a b d o m i n a i s . C O L U N A E F E R E N T E V I S C E R A L E S P E C I A L D á o r i g e m a f i b r a s q u e i n e r v a m o s m ú s c u l o s d e o r i g e m b r a n q u i o m é r i c a ( o r i g i n a d o s d o s a r c o s f a r í n g e o s d u r a n t e a v i d a e m b r i o n á r i a , q u e , n o h o m e m , a o i n v é s d e d a r o r i g e m à s b r â n q u i a s , d ã o o r i g e m à m ú s c u l o s d a l a r i n g e , d a f a c e e e s t r u t u r a s d o o u v i d o ) . A o c o n t r a r i o d o s n ú c l e o s j á v i s t o s , o s n ú c l e o s d e s t a c o l u n a l o c a l i z a m - s e p r o f u n d a m e n t e n o i n t e r i o r d o t r o n c o e n c e f á l i c o . N ú c l e o m o t o r d o t r i g ê m e o : s i t u a - s e n a p o n t e . D á o r i g e m a f i b r a s q u e s a e m p e l a r a i z m o t o r a d o t r i g ê m e o , g a n h a m a d i v i s ã o m a n d i b u l a r d e s t e n e v o e t e r m i n a m i n e r v a n d o m ú s c u l o s d e r i v a d o s d o p r i m e i r o a r c o b r a n q u i a l , o u s e j a , m ú s c u l o s d a m a s t i g a ç ã o ( t e m p o r a l , m a s s e t e r e p t e r i g ó i d e o l a t e r a l e m e d i a l ) , m ú s c u l o t e n s o r d o t í m p a n o , v e n t r e a n t e r i o r d o m ú s c u l o d i g á s t r i c o e m ú s c u l o m i l o - h i ó i d e o . N ú c l e o s d o f a c i a l : s i t u a - s e n a p o n t e . O r i g i n a f i b r a s q u e p e l o V I I p a r v ã o à m u s c u l a t u r a m í m i c a ( e x p r e s s ã o f a c i a l ) , m ú s c u l o e s t a p é d i o , v e n t r e p o s t e r i o r d o m ú s c u l o d i g á s t r i c o e m ú s c u l o e s t i l o - h i ó i d e o . N ú c l e o a m b í g u o : s i t u a d o n o b u l b o , d á o r i g e m a f i b r a s q u e i n e r v a m o s m ú s c u l o s d a l a r i n g e e d a f a r i n g e , s a i n d o p e l o s n e r v o s g l o s s o f a r í n g e o , v a g o e r a i z c r a n i a n a d o a c e s s ó r i o . C O L U N A A F E R E N T E S O M Á T I C A G E R A L O s n ú c l e o s d e s t a c o l u n a r e c e b e m f i b r a s q u e t r a z e m g r a n d e p a r t e d a s e n s i b i l i d a d e s o m á t i c a g e r a l d a c a b e ç a . A c o l u n a a f e r e n t e s o m á t i c a é a ú n i c a c o l u n a c o n t i n u a q u e s e e s t e n d e a o l o n g o d e t o d o o t r o n c o e n c e f á l i c o , c o n t i n u a n d o - s e c a u d a l m e n t e s e m i n t e r r u p ç ã o c o m a s u b s t â n c i a g e l a t i n o s a d a m e d u l a . A p e s a r d e c o n t i n u a , d i s t i n g u e m - s e n e l a t r ê s n ú c l e o s , q u e s e r ã o e s t u d a d o s a s e g u i r : N ú c l e o d o t r a c t o m e s e n c e f á l i c o d o t r i g ê m e o : e s t e n d e - s e a o l o n g o d e t o d o o m e s e n c é f a l o e a p a r t e m a i s c r a n i a l d a p o n t e , p o s t e r i o r m e n t e a o n ú c l e o r u b r o . R e c e b e i m p u l s o s p r o p r i o c e p t i v o s o r i g i n a d o s d a m a s t i g a ç ã o ( p o r m e i o d a A T M ) e , p r o v a v e l m e n t e , t a m b é m d o s m ú s c u l o s e x t r í n s e c o s d o b u l b o o c u l a r . H á , t a m b é m , e v i d e n c i a s d e n e s t e n ú c l e o c h e g a m f i b r a s o r i g i n a d a s e m r e c e p t o r e s d o s d e n t e s e d o p e r i o d o n t o ( i m p o r t a n t e s n a r e g u l a ç ã o r e f l e x a d a m o r d i d a ) N ú c l e o s e n s i t i v o p r i n c i p a l d o t r i g ê m e o : l o c a l i z a - s e n a p o n t e , a p r o x i m a d a m e n t e a o n í v e l d a p e n e t r a ç ã o d a r a i z s e n s i t i v a d o n e r v o t r i g ê m e o , c u j a s f i b r a s o a b r a ç a m . C o n t i n u a - s e c a u d a l m e n t e c o m o n ú c l e o d o t r a c t o - e s p i n h a l d o t r i g ê m e o . N ú c l e o d o t r a c t o e s p i n h a l d o t r i g ê m e o : e s t e n d e - s e d e s d e a p o n t e a t é a p a r t e a l t a d a m e d u l a , o n d e s e c o n t i n u a c o m a s u b s t â n c i a g e l a t i n o s a . R e c e b e f i b r a s s e n s i t i v a s t a n t o d o N . t r i g ê m e o q u a n t o d e o u t r o s p a r e s c r a n i a n o s ( c o m o o V I I , o I X e X , q u e t r a z e m s e n s i b i l i d a d e d o p a v i l h ã o a u d i t i v o ) . A s f i b r a s s e n s i t i v a s d e s t e s n e r v o s c r a n i a n o s s e a g r u p a m e m u m t r a c t o , o t r a c t o e s p i n h a l d o n e r v o t r i g ê m e o q u e a c o m p a n h a o n ú c l e o e m t o d a s u a e x t e n s ã o . O m e s m o a c o n t e c e c o m o n ú c l e o d o t r a c t o m e s e n c e f á l i c o , q u e é a c o m p a n h a d o p o r f i b r a s a s c e n d e n t e s , q u e s e r e ú n e m n o t r a c t o m e s e n c e f á l i c o . E m b o r a o a s s u n t o s e j a a i n d a d i s c u t i d o , a d m i t e - s e q u e a s f i b r a s q u e t e r m i n a m e x c l u s i v a m e n t e n o n ú c l e o s e n s i t i v o p r i n c i p a l l e v a m i m p u l s o s d e t a t o e p i c r í t i c o ; a s q u e t e r m i n a m e x c l u s i v a m e n t e n o n ú c l e o d o t r a c t o e s p i n h a l l e v a m i m p u l s o s d e d o r e t e m p e r a t u r a ; j á a s f i b r a s q u e s e b i f u r c a m e t e r m i n a m n o s d o i s n ú c l e o s s e r i a m r e l a c i o n a d o s c o m p r e s s ã o e t a t o p r o t o p á t i c o . C O L U N A A F E R E N T E S O M Á T I C A E S P E C I A L F i b r a s a f e r e n t e s s o m á t i c a s s e r e l a c i o n a m c o m a s e n s i b i l i d a d e d o s s e n t i d o s f í s i c o s ( v i s ã o e a u d i ç ã o ; c o n t u d o , a p e n a s a a u d i ç ã o e o e q u i l í b r i o s e r e l a c i o n a m c o m o t r o n c o e n c e f á l i c o ) . N e s t a c o l u n a e s t ã o l o c a l i z a d o s o s d o i s n ú c l e o s c o c l e a r e s , v e n t r a l e d o r s a l , e o s q u a t r o n ú c l e o s v e s t i b u l a r e s : s u p e r i o r , i n f e r i o r , m e d i a l e l a t e r a l . E s t a c o l u n a , a o c o n t r a r i o d a s d e m a i s , é m u i t o l a r g a , p o i s o c u p a t o d a a á r e a v e s t i b u l a r d o I V v e n t r í c u l o . C O L U N A A F E R E N T E V I S C E R A L G E R A L E E S P E C I A L E s t a c o l u n a é f o r m a d a p o r u m ú n i c o n ú c l e o , o n ú c l e o d o t r a c t o s o l i t á r i o , s i t u a d o n o b u l b o . A í c h e g a m f i b r a s t r a z e n d o a s e n s i b i l i d a d e v i s c e r a l , s e j a e l a g e r a l ( r e f e r e n t e a o s v i s c e r o c e p t o r e s n a s p a r e d e s d o s ó r g ã o s e b a r o r r e c e p t o r e s n o s e i o c a r o t í d e o e n o a r c o a ó r t i c o ) e e s p e c i a l ( s e n t i d o q u í m i c o d a g u s t a ç ã o ; a o l f a ç ã o , e m b o r a t a m b é m s e j a s e n t i d o q u í m i c o , n ã o s e r e l a c i o n a c o m o t r o n c o e n c e f á l i c o ) , q u e e n t r a m p e l o s n e r v o s f a c i a l , g l o s s o f a r í n g e o e v a g o . A n t e s d e t e r m i n a r n o n ú c l e o , a s f i b r a s t ê m t r a j e t o d e s c e n d e n t e n o t r a c t o s o l i t á r i o p a r a , g r a d a t i v a m e n t e , t e r m i n a r e m n o n ú c l e o . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 54 CONEXES DOS NCLEOS DOS NERVOS CRANIANOS O e s t a b e l e c i m e n t o d e r e f l e x o s g e r a l m e n t e s e d á p o r m e i o d e i m p u l s o s t r a z i d o s o u g e r a d o s p o r v á r i o s n ú c l e o s d e n e r v o s c r a n i a n o s , q u e s e c o m u n i c a m e n t r e s i d e a l g u m a f o r m a . C O N E X Õ E S S U P R A - S E G M E N T A R E S P a r a q u e o s i m p u l s o s a f e r e n t e s q u e c h e g a m a o s n ú c l e o s s e n s i t i v o s d o s n e r v o s c r a n i a n o s p o s s a m s e t o r n a r c o n s c i e n t e s , é n e c e s s á r i o q u e s e j a m l e v a d o s a o t á l a m o e d a í a á r e a s e s p e c i a i s d o c ó r t e x c e r e b r a l . A s f i b r a s a s c e n d e n t e s e n c a r r e g a d a s d e f a z e r a l i g a ç ã o e n t r e e s t e s n ú c l e o s e o t á l a m o a g r u p a m - s e d o s e g u i n t e m o d o : L e m n i s c o t r i g e m i n a l : l i g a o s n ú c l e o s s e n s i t i v o s d o t r i g ê m e o a o t á l a m o . L e m n i s c o l a t e r a l : c o n d u z e m i m p u l s o s a u d i t i v o s d o s n ú c l e o s c o c l e a r e s a o c o l í c u l o i n f e r i o r , d e o n d e v ã o p a r a o c o r p o g e n i c u l a d o m e d i a l , e d e s t e , p a r a o t á l a m o . F i b r a s v e s t í b u l o - t a l â m i c a s : l i g a m o s n ú c l e o s v e s t i b u l a r e s a o t á l a m o . F i b r a s s o l i t á r i o - t a l â m i c a s : l i g a m o n ú c l e o d o t r a c t o s o l i t á r i o a o t á l a m o . P o r o u t r o l a d o , o s n e u r ô n i o s s i t u a d o s n o s n ú c l e o s m o t o r e s d o s n e v o s c r a n i a n o s e s t ã o s o b c o n t r o l e d o s i s t e m a n e r v o s o s u p r a - s e g m e n t a r , g r a ç a s a u m s i s t e m a d e f i b r a s d e s c e n d e n t e s , e n t r e a s q u a i s s e d e s t a c a m a s q u e c o n s t i t u e m o t r a c t o c ó r t i c o - n u c l e a r . E s t e t r a c t o l i g a a s á r e a s m o t o r a s d o c ó r t e x c e r e b r a l a o s n e u r ô n i o s m o t o r e s s i t u a d o s n o s n ú c l e o s d a s c o l u n a s e f e r e n t e s o m á t i c a e e f e r e n t e v i s c e r a l e s p e c i a l , p e r m i t i n d o a r e a l i z a ç ã o d o m o v i m e n t o v o l u n t á r i o s p e l o s m ú s c u l o s e s t r i a d o s . C O N E X Õ E S R E F L E X A S E x i s t e m m u i t a s c o n e x õ e s e n t r e o s n e u r ô n i o s d o s n ú c l e o s s e n s i t i v o s d o s n e r v o s c r a n i a n o s e o o s n ú c l e o s m o t o r e s ( e p r é - g a n g l i o n a r e s ) d o s n ú c l e o s d a s c o l u n a s e f e r e n t e s . E s t a s c o n e x õ e s s ã o m u i t o i m p o r t a n t e s p a r a u m g r a n d e n u m e r o d e a r c o s r e f l e x o s q u e s e f a z e m a o n í v e l d o t r o n c o e n c e f á l i c o . A s f i b r a s p a r a e s t a s c o n e x õ e s p o d e m p a s s a r a t r a v é s d a f o r m a ç ã o r e t i c u l a r o u d o f a s c í c u l o l o n g i t u d i n a l m e d i a l ( c o m o j á f o i v i s t o , f a s c í c u l o d e a s s o c i a ç ã o d o t r o n c o e n c e f á l i c o , c o r r e s p o n d e n d o , p o i s , a o f a s c í c u l o p r ó p r i o d a m e d u l a ) . R e f l e x o M a n d i b u l a r o u m e n t u a l : p e s q u i s a - s e e s t e r e f l e x o p e r c u t i n d o - s e o m e n t o ( q u e i x o ) d e c i m a p a r a b a i x o , e s t a n d o a b o c a e n t r e a b e r t a . A r e s p o s t a c o n s i s t e n o f e c h a m e n t o b r u s c o d a b o c a e m p o r a ç ã o d o s m ú s c u l o s m a s t i g a d o r e s , e m e s p e c i a l o m a s s e t e r . A s v i a s a f e r e n t e s e e f e r e n t e s s e f a z e m p e l o t r i g ê m e o . A p e r c u s s ã o d o m e n t o e s t i r a o s m ú s c u l o s m a s t i g a d o r e s , a t i v a n d o o s f u s o s n e u r o m u s c u l a r e s a í l o c a l i z a d o s . I n i c i a m - s e a s s i m , i m p u l s o s a f e r e n t e s q u e c h e g a m a t é o n ú c l e o d o t r a c t o m e s e n c e f á l i c o d o t r i g ê m e o . O s a x ô n i o s d o s n e u r ô n i o s a í l o c a l i z a d o s f a z e m s i n a p s e n o n ú c l e o m o t o r d o t r i g ê m e o , o n d e s e o r i g i n a m o s i m p u l s o s e f e r e n t e s q u e d e t e r m i n a m a c o n t r a ç ã o d o s m ú s c u l o s m a s t i g a d o r e s ( s e m e l h a n t e a o r e f l e x o p a t e l a r ) . E s t e a r c o - r e f l e x o é i m p o r t a n t e , p o i s e m c o n d i ç õ e s n o r m a i s m a t e m a b o c a f e c h a d a s e m q u e s e j a n e c e s s á r i a u m a a t i v i d a d e v o l u n t á r i a . I s s o p o r q u e , p o r a ç ã o d a g r a v i d a d e , a b o c a t e n d e a a b r i r , o q u e c a u s a e s t i r a m e n t o d o s m ú s c u l o s m a s t i g a d o r e s , d e s e n c a d e a n d o o r e f l e x o m e n t u a l q u e r e s u l t a n a c o n t r a ç ã o d e s t e s m ú s c u l o s , m a n t e n d o a b o c a f e c h a d a . R e f l e x o C o r n e a n o ( c o r n e o p a l p e b r a l ) : p e s q u i s a - s e e s t e r e f l e x o t o c a n d o l i g e i r a m e n t e a c ó r n e a c o m m e c h a d e a l g o d ã o , o q u e d e t e r m i n a o f e c h a m e n t o d o s d o i s o l h o s p o r c o n t r a ç ã o b i l a t e r a l d a p a r t e p a l p e b r a l d o m ú s c u l o o r b i c u l a r d o o l h o . O i m p u l s o a f e r e n t e p a s s a p e l o r a m o o f t á l m i c o d o t r i g ê m e o , g â n g l i o t r i g e m i n a l e r a i z s e n s i t i v a d o t r i g ê m e o , c h e g a n d o a o n ú c l e o s e n s i t i v o p r i n c i p a l e n ú c l e o d o t r a c t o e s p i n h a l d e s t e n e r v o . F i b r a s c r u z a d a s e n ã o c r u z a d a s o r i g i n a d a s n e s t e s n ú c l e o s c o n d u z e m i m p u l s o s a o s n ú c l e o s d o f a c i a l d o s d o i s l a d o s , d e t a l m o d o q u e a r e s p o s t a m o t o r a f a z p e l o s d o i s n e r v o s f a c i a i s , r e s u l t a n d o n o f e c h a m e n t o d o s d o i s o l h o s ( o c o r r e n d o t a m b é m l a c r i m e j a m e n t o ) . E n t e n d e - s e , a s s i m , q u e a l e s ã o d e u m d o s n e r v o s t r i g ê m e o s a b o l e a r e s p o s t a r e f l e x a d o s d o i s l a d o q u a n d o s e t o c a a c ó r n e a d o l a d o d a l e s ã o , m a s n ã o q u a n d o s e t o c a a c ó r n e a d o l a d o n o r m a l . J á a l e s ã o d o n e r v o f a c i a l d e u m l a d o a b o l e a r e s p o s t a r e f l e x a d e s t e m e s m o l a d o , q u a l q u e r q u e s e j a o o l h o t o c a d o . O r e f l e x o c o r n e a n o é d i m i n u í d o o u a b o l i d o n o s e s t a d o s d e c o m a o u n a s a n e s t e s i a s p r o f u n d a s ( s e r v i n d o c o m o t e s t e d e p r o f u n d i d a d e d o a n e s t é s i c o ) . R e f l e x o l a c r i m a l : o t o q u e n a c ó r n e a o u a p r e s e n ç a d e u m c o r p o n o o l h o c a u s a u m a u m e n t o d a s e c r e ç ã o l a c r i m a l . I s s o c o n s t i t u i , j u n t o a o f e c h a m e n t o d a p á l p e b r a , u m m e c a n i s m o d e d e f e s a d o o l h o . A v i a a f e r e n t e d o r e f l e x o l a c r i m a l é i d ê n t i c a à d o r e f l e x o c o r n e a n o . C o n t u d o , a s c o n e x õ e s c e n t r a i s s e f a z e m c o m o n ú c l e o l a c r i m a l , d e o n d e s a e m f i b r a s p r é - g a n g l i o n a r e s p e l o V I I p a r ( i n t e r m é d i o ) , a t r a v é s d o s q u a i s o i m p u l s o c h e g a a o g â n g l i o p t e r i g o p a l a t i n o e d a í , à g l â n d u l a l a c r i m a l . R e f l e x o d e p i s c a r : q u a n d o u m o b j e t o é r a p i d a m e n t e j o g a d o d i a n t e d o o l h o a p á l p e b r a d e f e c h a . I s s o o c o r r e p o r q u e f i b r a s a f e r e n t e s d a r e t i n a v ã o a o c o l í c u l o s u p e r i o r ( a t r a v é s d o n e r v o ó p t i c o , t r a c t o ó p t i c o e b r a ç o d o c o l í c u l o s u p e r i o r ) , o n d e s a e m f i b r a s p a r a o n ú c l e o d o n e r v o f a c i a l . P e l o n e r v o f a c i a l , o i m p u l s o c h e g a a o m ú s c u l o o r b i c u l a r d o o l h o , d e t e r m i n a d o o p i s c a r d a p á l p e b r a . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 55 R e f l e x o d e m o v i m e n t a ç ã o d o s o l h o s p o r e s t í m u l o s v e s t i b u l a r e s ( n i s t a g m o ) : e s t e r e f l e x o t e m p o r f i n a l i d a d e m a n t e r a f i x a ç ã o d o o l h a r e m u m o b j e t o q u e i n t e r e s s a , q u a n d o e s t a f i x a ç ã o t e n d e a s e r r o m p i d a p o r m o v i m e n t o d o c o r p o o u d a c a b e ç a . O r e f l e x o f u n c i o n a n o a t o d e c a v a l g a r , p o r e x e m p l o , e m q u e s e f i x a o o l h a r a u m o b j e t o m a s a c a b e ç a t e n d e a r e t i r a r e s s e o l h a r . A s s i m , q u a n d o a c a b e ç a s e m o v e p a r a b a i x o , o s o l h o s s e m o v e m p a r a c i m a ( e v i c e - v e r s a ) , n a t e n t a t i v a d e m a n t e r a f i x a ç ã o d o o l h a r c o n s t a n t e . S e n ã o h o u v e s s e e s t e m e c a n i s m o a u t o m á t i c o e r á p i d o p a r a a c o m p e n s a ç ã o d o s d e s v i o s c a u s a d o s p e l a t r e p i d a ç ã o d o c a v a l o , o o b j e t o e s t a r i a s e m p r e s a i n d o d a m á c u l a , o u s e j a , d a p a r t e d a r e t i n a o n d e a v i s ã o é m a i s d i s t i n t a . O s r e c e p t o r e s p a r a e s t e r e f l e x o s ã o o s c r i s t a i s d o s c a n a i s s e m i c i r c u l a r e s d o o u v i d o i n t e r n o , q u e c i r c u l a m n a e n d o l i n f a d e s s e s c a n a i s e d e s l o c a m c í l i o s d e c é l u l a s s e n s o r i a i s . I s t o g e r a u m i m p u l s o q u e c h e g a a o s p r o l o n g a m e n t o s p e r i f é r i c o s d o s n e u r ô n i o s d o g â n g l i o - v e s t i b u l a r , o r i g i n a n d o i m p u l s o s n e r v o s o s q u e s e g u e m p e l a p o r ç ã o v e s t i b u l a r d o n e r v o v e s t í b u l o - c o c l e a r , a t r a v é s d o q u a l a t i n g e m o s n ú c l e o s v e s t i b u l a r e s . D e s t e s n ú c l e o s s a e m f i b r a s q u e g a n h a m o f a s c í c u l o l o n g i t u d i n a l m e d i a l e v ã o d i r e t a m e n t e a o s n ú c l e o s d o I I I , I V e V I p a r e s c r a n i a n o s , d e t e r m i n a n d o a s s i m o m o v i m e n t o d o o l h o e m s e n t i d o c o n t r á r i o a o d a c a b e ç a . R e f l e x o f o t o m o t o r d i r e t o : q u a n d o u m o l h o é e s t i m u l a d o c o m u m f e i x e d e l u z , a p u p i l a d e s t e o l h o c o n t r a i - s e e m v i r t u d e d o s e g u i n t e m e c a n i s m o : o i m p u l s o n e r v o s o o r i g i n a d o n a r e t i n a é c o n d u z i d o p e l o n e r v o ó p t i c o , q u i a s m a ó p t i c o e t r a c t o ó p t i c o , c h e g a n d o a o c o r p o g e n i c u l a d o l a t e r a l . E n t r e t a n t o , a o c o n t r á r i o d a s f i b r a s r e l a c i o n a d a s c o m a v i s ã o , a s f i b r a s l i g a d a s a o r e f l e x o f o t o m o t o r n ã o f a z e m s i n a p s e n o c o r p o g e n i c u l a d o l a t e r a l , m a s g a n h a m o b r a ç o d o c o l í c u l o s u p e r i o r , t e r m i n a n d o e m n e u r ô n i o s d a á r e a p r é - t e c t a l . D a í , s a e m f i b r a s q u e t e r m i n a m f a z e n d o s i n a p s e c o m o s n e u r ô n i o s d o n ú c l e o d e E d i n g e r - W e s t p h a l ( d o s d o i s l a d o s ) . D e s t e n ú c l e o s a e m f i b r a s p r é - g a n g l i o n a r e s q u e p e l o I I I p a r v ã o a o g â n g l i o c i l i a r , d e o n d e s a e m f i b r a s p ó s - g a n g l i o n a r e s q u e t e r m i n a m n o m u s c u l o e s f í n c t e r d a p u p i l a , d e t e r m i n a n d o s u a c o n t r a ç ã o R e f l e x o c o n s e n s u a l : p e s q u i s a - s e e s t e r e f l e x o e s t i m u l a n d o - s e a r e t i n a d e u m o l h o c o m u m j a t o d e l u z e o b s e r v a n d o a c o n t r a ç ã o d a p u p i l a d o o u t r o o l h o , v e r i f i c a n d o a s s i m a i n t e g r i d a d e d o s c r u z a m e n t o s d a s f i b r a s ó p t i c a s n o q u i a s m a e n a c o m i s s u r a p o s t e r i o r . O i m p u l s o c r u z a o p l a n o m e d i a n o p o r m e i o d e s s a s e s t r u t u r a s , n e s t e c a s o , d a á r e a p r é - t e c t a l d e u m l a d o , c r u z a n d o p a r a o n ú c l e o d e E d i n g e r - W e s t p h a l d o l a d o o p o s t o . R e f l e x o d e a c o m o d a ç ã o : q u a n d o o s o l h o s s ã o d e s v i a d o s d e u m o b j e t o l o n g í n q u o p a r a o b j e t o s p r ó x i m o s , a c o n t r a ç ã o d o s m ú s c u l o s r e t o s m e d i a i s p r o v o c a a c o n v e r g ê n c i a d o s e i x o s o c u l a r e s , o s c r i s t a l i n o s s e e s p e s s a m p a r a a u m e n t a r o s e u p o d e r r e f r a t i v o p e l a c o n t r a ç ã o d o s m ú s c u l o s c i l i a r e s , e a s p u p i l a s s e c o n t r a e m p a r a r e s t r i n g i r a s o n d a s l u m i n o s a s à p a r t e c e n t r a l , m a i s e s p e s s a , d o c r i s t a l i n o . O s i m p u l s o s a f e r e n t e s d e s t e r e f l e x o d e a c o m o d a ç ã o d o c r i s t a l i n o c u r s a m p e l o n e r v o ó p t i c o , p e l o q u i a s m a ó p t i c o , t r a c t o ó p t i c o , p e l o c o r p o g e n i c u l a d o l a t e r a l e p e l a r a d i a ç ã o ó p t i c a a t é o c ó r t e x v i s u a l n o l o b o o c c i p i t a l . O c ó r t e x v i s u a l , p o r s u a v e z , é c o n e c t a d o a o c a m p o o c u l a r d o l o b o f r o n t a l ( á r e a 8 d e B r o d m a n n ) . D e s s e p o n t o , a s f i b r a s c o r t i c a i s d e s c e m p e l a c á p s u l a i n t e r n a p a r a o s n ú c l e o s o c u l o m o t o r e s n o m e s e n c é f a l o . O n e r v o o c u l o m o t o r , p o r s u a v e z , c u r s a f i b r a s p a r a o s m ú s c u l o s r e t o s m e d i a i s e o s a t i v a m . A l g u m a s d a s f i b r a s c o r t i c a i s d e s c e n d e n t e s f a z e m s i n a p s e s n o s n ú c l e o s p a r a s s i m p á t i c o s ( n ú c l e o s d e E d i n g e r - W e s t p h a l ) d o n e r v o o c u l o m o t o r d o s d o i s l a d o s . A s f i b r a s p r é - g a n g l i o n a r e s p a r a s s i m p á t i c a s c u r s a m , e n t ã o , p e l o n e r v o o c u l o m o t o r p a r a f a z e r s i n a p s e c o m o n e u r ô n i o p ó s - g a n g l i o n a r p r e s e n t e n o g â n g l i o c i l i a r n a ó r b i t a . P o r f i m , a s f i b r a s p a r a s s i m p á t i c a s p ó s - g a n g l i o n a r e s , p o r m e i o d o s n e r v o s c i l i a r e s c u r t o s , c h e g a m a t é o m ú s c u l o c i l i a r ( r e s p o n s á v e l p o r a c o m o d a r o c r i s t a l i n o ) e o m ú s c u l o c o n s t r i t o r d a p u p i l a d a í r i s ( r e s p o n s á v e l p o r c a u s a r a m i o s e ) . O B S 5 : S a b e - s e q u e o s n e r v o s c i l i a r e s c u r t o s s ã o p e q u e n o s p r o l o n g a m e n t o s d o g â n g l i o c i l i a r r e s p o n s á v e i s p o r c o n d u z i r o s n e u r ô n i o s p ó s - g a n g l i o n a r e s d a i n e r v a ç ã o s i m p á t i c a e p a r a s s i m p á t i c a d a p u p i l a . J á o s n e r v o s c i l i a r e s l o n g o s , m u i t o p o u c o r e f e r i d o s n a l i t e r a t u r a , s ã o r a m o s d o n e r v o n a s o c i l i a r ( u m d o s t r ê s r a m o s d o N . o f t á l m i c o d o t r i g ê m e o ) . E s t e s n e r v o s c i l i a r e s l o n g o s l e v a m a l g u m a s f i b r a s s i m p á t i c a s q u e s e d e s t a c a m d i r e t a m e n t e d o p l e x o c a r o t í d e o p a r a i n e r v a ç ã o d a m u s c u l a t u r a r a d i a l d a í r i s a l é m d a s f i b r a s a f e r e n t e s s o m á t i c a s g e r a i s r e f e r e n t e s à i n e r v a ç ã o d a c o n j u n t i v a d o o l h o . R e f l e x o d a â n s i a : a o s e t o c a r a r e g i ã o a b a s e d a l í n g u a o u a r e g i ã o d o p i l a r f a u c i a l a n t e r i o r c o m u m o b j e t o , o c o r r e u m a c o n s t r i ç ã o e e l e v a ç ã o d o p a l a t o m o l e e f e c h a m e n t o d a g l o t e . O c o m p o n e n t e a f e r e n t e d e s t e r e f l e x o s e f a z p e l o N . g l o s s o f a r í n g e o ( I X p a r d e n e r v o s c r a n i a n o s ) , l e v a n d o i m p u l s o s a t é o c e n t r o r e f l e x o d o b u l b o . A s f i b r a s e f e r e n t e s s e f a z e m p e l o N . g l o s s o f a r í n g e o e N . v a g o , e s t a b e l e c e n d o t r ê s r e s p o s t a s m o t o r a s : e l e v a ç ã o d o p a l a t o m o l e p a r a f e c h a r a n a s o f a r i n g e , f e c h a m e n t o d a g l o t e p a r a p r o t e g e r a v i a a é r e a e c o n s t r i ç ã o d a f a r i n g e p a r a i m p e d i r a e n t r a d a d a s u b s t â n c i a . O r e f l e x o d a â n s i a é p r o t e t o r : e l e v i s a a i m p e d i r q u e s u b s t â n c i a s n o c i v a s o u o b j e t o s e s t r a n h o s a v a n c e m a l é m d a c a v i d a d e o r a l . R e f l e x o d o v ô m i t o : o r e f l e x o d o v o m i t o p o d e s e r d e s e n c a d e a d o p o r v á r i a s c a u s a s , s e n d o m a i s f r e q ü e n t e s a s q u e r e s u l t a m d e i r r i t a ç ã o d a m u c o s a g a s t r o i n t e s t i n a l . A i r r i t a ç ã o d a m u c o s a g a s t r o i n t e s t i n a l ( c o m o p o r i n g e s t ã o d e m a s i a d a d e á l c o o l ) e s t i m u l a v i s c e r o c e p t o r e s a í e x i s t e n t e s q u e , p e l a s f i b r a s a f e r e n t e s v i s c e r a i s d o v a g o , c h e g a m a o n ú c l e o d o t r a c t o s o l i t á r i o . D a í s a e m f i b r a s q u e l e v a m i m p u l s o s a o c e n t r o d o v ô m i t o ( á r e a p o s t r e m a ) , n a f o r m a ç ã o r e t i c u l a r d o b u l b o . D e s t e c e n t r o s a e m f i b r a s q u e s e l i g a m à s á r e a s r e s p o n s á v e i s p e l a s r e s p o s t a s m o t o r a s q u e v ã o d e s e n c a d e a r o v o m i t o . E s t a s f i b r a s s ã o : F i b r a s p a r a o n ú c l e o d o r s a l d o v a g o : o n d e o s i m p u l s o s , p o r m e i o d a s f i b r a s d o v a g o , c h e g a m a p a r e d e d o e s t o m a g o , a u m e n t a n d o a s u a c o n t r a ç ã o e d e t e r m i n a n d o a a b e r t u r a d a c á r d i a . F i b r a s q u e p e l o t r a c t o r e t í c u l o - e s p i n h a l c h e g a m a c o l u n a l a t e r a l d a m e d u l a : o s i m p u l s o s g a n h a m o s n e r v o s e s p l â n c n i c o s q u e o l e v a m a o s g â n g l i o s c e l í a c o s . D a í , o i m p u l s o c h e g a a o e s t o m a g o , d e t e r m i n a n d o o f e c h a m e n t o d o p i l o r o . F i b r a s q u e p e l o t r a c t o r e t í c u l o - e s p i n h a l , c h e g a m à m e d u l a c e r v i c a l o n d e s e l o c a l i z a m n e u r ô n i o s m o t o r e s , c u j o s a x ô n i o s c o n s t i t u e m o n e r v o f r ê n i c o , d e t e r m i n a n d o a c o n t r a ç ã o d o d i a f r a g m a . F i b r a s q u e p e l o t r a c t o r e t í c u l o - e s p i n h a l c h e g a m a o s n e u r ô n i o s m o t o r e s d a m e d u l a o n d e s e o r i g i n a m o s n e r v o s t ó r a c o - a b d o m i n a i s , q u e i n e r v a m m ú s c u l o s d a p a r e d e a b d o m i n a l , c u j a c o n t r a ç ã o , a u m e n t a a p r e s s ã o i n t r a - a b d o m i n a l . F i b r a s p a r a o n ú c l e o d o h i p o g l o s s o , c u j a a t u a ç ã o r e s u l t a d a p r o t r u s ã o d a l í n g u a . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 56 Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 57 MED RESUMOS 2012 NETTO, Arlindo Ugulino. NEUROANATOMIA E S T R U T U R A E F U N Ç Ã O D O C E R E B E L O ( P r o f e s s o r C h r i s t i a n D i n i z ) O cerebelo e o c rebro so os dois rgos que constituem o sistema nervoso supra-segmentar, apresentando uma organizao bastante semelhante entre si, mas completamente diferente da dos rgos do sistema nervoso segmentar. Ambos apresentam um crtex que envolve um centro de substncia branca (centro medular do c rebro e o c o r p o m e d u l a r d o c e r e b e l o ), onde so observadas massas de substncia cinzenta (os ncleos da base do c rebro e os n ú c l e o s c e n t r a i s d o c e r e b e l o ). Por m, do ponto de vista fisiolgico, o cerebelo difere fundamentalmente do c rebro porque funciona sempre em nvel involuntrio e inconsciente, sendo sua funo exclusivamente motora (e q u i l í b r i o e c o o r d e n a ç ã o m o t o r a ), embora estudos demonstrem funes sensitivas realizadas pelo cerebelo. ASPECTOS ANATMICOS DO CEREBELO O cerebelo deriva da parte dorsal do metenc falo e fica situado posteriormente ao bulbo e ponte, contribuindo, de certa forma, para a formao do tecto do IV ventrculo. Repousa na chamada fossa cerebelar do osso occipital e est separado do lobo occipital do c rebro por uma prega da dura-mter denominada de t e n d a d o c e r e b e l o . Liga-se medula e ao bulbo atrav s dos p e d ú n c u l o s c e r e b e l a r e s i n f e r i o r e s (corpo restiforme) e ponte e mesenc falo pelos p e d ú n c u l o s c e r e b e l a r e s m é d i o (brao da ponte) e s u p e r i o r , respectivamente. Anatomicamente, distingue-se no cerebelo uma poro mpar e mediana conhecida como v e r m i s , que interliga duas grandes massas laterais – os h e m i s f é r i o s c e r e b e l a r e s . A superfcie do cerebelo percorrida por sulcos de direo predominantemente transversal, que delimitam lminas finas denominadas de f o l h a s d o c e r e b e l o . Existem tamb m sulcos mais pronunciados, as f i s s u r a s d o c e r e b e l o , que delimitam lbulos maiores, cada um deles podendo conter vrias folhas. A melhor maneira de estudar a anatomia dos lbulos cerebelares se faz, justamente, atrav s de cortes sagitais deste rgo, de modo que seja possvel observar os lbulos do vermis e, a partir deles, identificar os lbulos correspondentes nos hemisf rios cerebelares. L Ó B U L O S E F I S S U R A S A diviso do cerebelo em lbulos no tem nenhum significado funcional e sua importncia apenas topogrfica. A nomenclatura dos lbulos e fissuras do cerebelo bastante confusa, diferindo tamb m entre os autores. Os lbulos recebem denominaes diferentes no vermis e nos hemisf rios: a cada lbulo do vermis, correspondem dois nos hemisf rios (com exceo feita lngula), conforme indicado na tabela a seguir, onde esto assinaladas tamb m as fissuras que os separam. O estudo dos lbulos do cerebelo, como vimos, deve ser feito de preferncia em peas em que o vermis seccionado sagitalmente, o que permite uma identificao mais fcil das fissuras. Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 58 A l í n g u l a e s t á q u a s e s e m p r e a d e r i d a a o v é u m e d u l a r s u p e r i o r ( e m p e ç a s e m q u e s e r e t i r a m o c e r e b e l o d o t r o n c o e n c e f á l i c o , g e r a l m e n t e e l a s e m o s t r a c o m o p e q u e n a s f o l h a s a d e r i d a s a o v é u m e d u l a r s u p e r i o r ) . O f o l i u m c o n s i s t e a p e n a s d e u m a f o l h a d o v e r m i s . U m l ó b u l o i m p o r t a n t e é o f l ó c u l o , s i t u a d o l o g o a b a i x o d o p o n t o e m q u e o p e d ú n c u l o c e r e b e l a r m é d i o p e n e t r a n o c e r e b e l o , p r ó x i m o a o n e r v o v e s t í b u l o - c o c l e a r . O c ú l m e n d o c e r e b e l o t a m b é m é f a c i l m e n t e i d e n t i f i c a d o , p o r s e r o l ó b u l o m a i s a l t o d e s t e ó r g ã o . A s t o n s i l a s s ã o b e m e v i d e n t e s n a f a c e i n f e r i o r d o c e r e b e l o , p r o j e t a n d o - s e m e d i a l m e n t e s o b r e a f a c e d o r s a l d o b u l b o . E s t a r e l a ç ã o é i m p o r t a n t e , p o i s e m c e r t o s c a s o s d e h i p e r t e n s ã o c r a n i a n a a s t o n s i l a s p o d e m c o m p r i m i r o b u l b o c o m g r a v e s c o n s e q u ê n c i a s . I s t o d e c o r r e , p o r e x e m p l o , d e a c i d e n t e n a s p u n ç õ e s l o m b a r e s , q u a n d o a r e t i r a d a d o l í q u o r d i m i n u i s u b i t a m e n t e a p r e s s ã o n o e s p a ç o s u b a r a c n ó i d e o d a m e d u l a ; o u m e s m o n a p r e s e n ç a d e m a s s a s e x p a n s i v a s i n t r a c r a n i a n a s . N e s t e s c a s o s , e s t a n d o a u m e n t a d a a p r e s s ã o i n t r a c r a n i a n a , a s t o n s i l a s p o d e m s e r d e s l o c a d a s c a u d a l m e n t e , p e n e t r a n d o n o f o r a m e m a g n o e c o m p r i m i n d o o b u l b o . D I V I S Õ E S F U N C I O N A I S D O C E R E B E L O A d i v i s ã o p u r a m e n t e a n a t ô m i c a e m v e r m i s e h e m i s f é r i o s c e r e b e l a r e s é i n a d e q u a d a d o p o n t o d e v i s t a f u n c i o n a l e c l í n i c o . A s p r i n c i p a i s d i v i s õ e s f u n c i o n a i s d o c e r e b e l o s ã o : D i v i s ã o o n t o g e n é t i c a : b a s e i a - s e p r i n c i p a l m e n t e n a o n t o g ê n e s e d o c e r e b e l o e l e v a e m c o n t a o f a t o d e q u e a p r i m e i r a f i s s u r a q u e a p a r e c e d u r a n t e o d e s e n v o l v i m e n t o e m b r i o n á r i o d o ó r g ã o é a p ó s t e r o - l a t e r a l . A s s i m , e l a d i v i d e o c e r e b e l o e m d u a s p a r t e s m u i t o d e s i g u a i s : o l o b o f l ó c u l o - n o d u l a r , f o r m a d o p e l o f l ó c u l o e p e l o n ó d u l o ; e o c o r p o d o c e r e b e l o , f o r m a d o p e l o r e s t o d o ó r g ã o . A s e g u i r , a p a r e c e a f i s s u r a p r i m a , q u e d i v i d e o c o r p o d o c e r e b e l o e m l o b o a n t e r i o r e l o b o p o s t e r i o r . D i v i s ã o f i l o g e n é t i c a : b a s e i a - s e n a e v o l u ç ã o d a f i l o g ê n e s e d o ó r g ã o , f u n d a m e n t a n d o - s e a p a r t i r d a o b s e r v a ç ã o d e e s t u d o s d e a n a t o m i a c o m p a r a d a . o A r q u i c e r e b e l o ( c e r e b e l o v e s t i b u l a r ) : c o n s t i t u í d o p e l o l o b o f l ó c u l o - n o d u l a r d o c e r e b e l o e r e c e b e c o n e x õ e s v e s t i b u l a r e s . D e s t a f o r m a , o c e r e b e l o r e c e b e i m p u l s o s d o s c a n a i s s e m i c i r c u l a r e s ( l o c a l i z a d o s n a p a r t e v e s t i b u l a r d o o u v i d o i n t e r n o ) , q u e i n f o r m a m s o b r e a p o s i ç ã o d o a n i m a l e p e r m i t e m a o c e r e b e l o c o o r d e n a r a a t i v i d a d e m u s c u l a r , d e m o d o a m a n t e r o a n i m a l e m e q u i l í b r i o . o P a l e o c e r e b e l o ( c e r e b e l o e s p i n h a l ) : f o r m a d o p e l o l o b o a n t e r i o r d o c e r e b e l o ( l í n g u l a , l ó b u l o c e n t r a l , c ú l m e n e o s r e s p e c t i v o s l o b o s d o s h e m i s f é r i o s c o r r e s p o n d e n t e s ) , a l é m d a p i r â m i d e e ú v u l a d o v é r m i s . O p a l e o c e r e b e l o r e c e b e i n f o r m a ç õ e s d e r e c e p t o r e s e s p e c i a i s d e n o m i n a d o s f u s o s n e u r o m u s c u l a r e s e ó r g ã o s n e u r o t e n d i n o s o s , q u e o r i g i n a m i m p u l s o s n e r v o s o s d e n o m i n a d o s p r o p r i o c e p t i v o s , o s q u a i s , a p ó s u m t r a j e t o p e l a m e d u l a e s p i n h a l e b u l b o , c h e g a m a o c e r e b e l o , l e v a n d o i n f o r m a ç õ e s s o b r e o g r a u d e c o n t r a ç ã o d o s m ú s c u l o s . E s t a s i n f o r m a ç õ e s s ã o i m p o r t a n t e s p a r a a r e g u l a ç ã o d o t ô n u s m u s c u l a r e d a p o s t u r a d o a n i m a l . o N e o c e r e b e l o ( c e r e b e l o c o r t i c a l ) : c o n s t i t u í d o p e l o d e c l i v e , f o l i u m , t ú b e r ( e s e u s r e s p e c t i v o s l o b o s c o r r e s p o n d e n t e s n o s h e m i s f é r i o s ) , a l é m d o s l ó b u l o s b i v e n t r e e t o n s i l a s ( o q u e c o r r e s p o n d e à m a i o r p a r t e d o s h e m i s f é r i o s c e r e b e l a r e s ) . O n e o c e r e b e l o r e l a c i o n a - s e c o m o c o n t r o l e d e m o v i m e n t o s e m g e r a l ( e x e c u ç ã o o r i e n t a d a a o a l v o d a s a ç õ e s m o t o r a s ) , e m v i s t a d e s u a s c o n e x õ e s c o m o c ó r t e x m o t o r e t á l a m o . D e s t a f o r m a , o n e o c e r e b e l o ( t r a b a l h a n d o e m c o n j u n t o c o m o s n ú c l e o s d a b a s e ) p e r m i t e q u e o s m a m í f e r o s d e s e n v o l v a m a c a p a c i d a d e d e u t i l i z a r o s m e m b r o s p a r a m o v i m e n t o s d e l i c a d o s , f i n o s e a s s i m é t r i c o s , o s q u a i s r e q u e r e m u m a c o o r d e n a ç ã o n e r v o s a m u i t o e l a b o r a d a . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 59 D i v i s ã o l o n g i t u d i n a l d o c e r e b e l o : é u m a d i v i s ã o m e n o s a n a t ô m i c a e m a i s f u n c i o n a l , e m q u e s e d i v i d e o c e r e b e l o e m t r ê s g r a n d e s z o n a s : u m a m e d i a l , u m a l a t e r a l e , e n t r e e l a s , u m a á r e a i n t e r m é d i a . C a d a u m a d e s s a s z o n a s e s t a b e l e c e r e l a ç ã o e s p e c í f i c a c o m o s n ú c l e o s c e n t r a i s d o c e r e b e l o e , d e s t a f o r m a , e s t á r e l a c i o n a d a c o m a s c o n e x õ e s e f e r e n t e s d o c e r e b e l o . CITOARQUITETURA DO C RTEX CEREBELAR A c i t o a r q u i t e t u r a d o c ó r t e x c e r e b e l a r é b a s i c a m e n t e a m e s m a e m t o d a s a s f o l h a s e l ó b u l o s . D a s u p e r f í c i e p a r a o i n t e r i o r d o ó r g ã o , t e m o s : C a m a d a m o l e c u l a r : é f o r m a d a p r i n c i p a l m e n t e p o r f i b r a s d e d i r e ç ã o p a r a l e l a e c o n t é m d o i s t i p o s d e n e u r ô n i o s , a s c é l u l a s e s t r e l a d a s e a s c é l u l a s e m c e s t o ( a p r e s e n t a m s i n a p s e s a x o s s o m á t i c a s d i s p o s t a s e m t o r n o d o c o r p o d a s c é l u l a s d e P u r k i n j e à m a n e i r a d e u m c e s t o ) . C a m a d a d e C é l u l a s d e P u r k i n j e : c a m a d a m é d i a f o r m a d a p o r u m a f i l e i r a a p e n a s d e c é l u l a s d e P u r k i n j e , o s e l e m e n t o s m a i s i m p o r t a n t e s d o c e r e b e l o . A s c é l u l a s d e P u r k i n j e , p i r i f o r m e s e g r a n d e s , s ã o d o t a d a s d e d e n d r i t o s q u e s e r a m i f i c a m n a c a m a d a m o l e c u l a r e u m a x ô n i o l o n g o q u e s a i e m d i r e ç ã o o p o s t a , t e r m i n a n d o n o s n ú c l e o s c e n t r a i s d o c e r e b e l o , o n d e e x e r c e m a ç ã o i n i b i t ó r i a , c o n s t i t u i n d o a s ú n i c a s f i b r a s e f e r e n t e s d o c ó r t e x d o c e r e b e l o . C a m a d a g r a n u l a r : m a i s i n t e r n a , é c o n s t i t u í d a p r i n c i p a l m e n t e p e l a s c é l u l a s g r a n u l a r e s o u g r â n u l o s d o c e r e b e l o , c é l u l a s m u i t o p e q u e n a s ( a s m e n o r e s d o c o r p o h u m a n o ) . T a i s c é l u l a s , e x t r e m a m e n t e n u m e r o s a s , t ê m v á r i o s d e n d r i t o s e u m a x ô n i o q u e a t r a v e s s a a c a m a d a d e c é l u l a s d e P u r k i n j e e , a o a t i n g i r a c a m a d a m o l e c u l a r , b i f u r c a - s e e m T , c o n s t i t u i n d o a s f i b r a s p a r a l e l a s d o c ó r t e x c e r e b e l a r . NCLEOS CENTRAIS E CORPO MEDULAR DO CEREBELO S ã o o s s e g u i n t e s o s n ú c l e o s c e n t r a i s d o c e r e b e l o : N ú c l e o D e n t e a d o N ú c l e o i n t e r p ó s i t o N ú c l e o e m b o l i f o r m e e N ú c l e o g l o b o s o N ú c l e o F a s t i g i a l O n ú c l e o f a s t i g i a l l o c a l i z a - s e p r ó x i m o a o p l a n o m e d i a n o , e n q u a n t o q u e o n ú c l e o d e n t e a d o , m a i o r d o s n ú c l e o s c e n t r a i s d o c e r e b e l o ( a s s e m e l h a n d o - s e m o r f o l o g i c a m e n t e a o n ú c l e o o l i v a r i n f e r i o r ) , l o c a l i z a - s e m a i s l a t e r a l m e n t e . E n t r e e s t e s n ú c l e o s , l o c a l i z a m - s e o s n ú c l e o s g l o b o s o e e m b o l i f o r m e , b a s t a n t e s e m e l h a n t e s d o p o n t o d e v i s t a f u n c i o n a l e e s t r u t u r a l , s e n d o f r e q u e n t e m e n t e a g r u p a d o s s o b o n o m e d e n ú c l e o i n t e r p ó s i t o . N o s n ú c l e o s c e n t r a i s c h e g a m o s a x ô n i o s d a s c é l u l a s d e P u r k i n j e , e d e l e s p a r t e m a s f i b r a s e f e r e n t e s d o c e r e b e l o . O c o r p o m e d u l a r d o c e r e b e l o é c o n s t i t u í d o d e s u b s t â n c i a b r a n c a e f o r m a d o p o r f i b r a s m i e l í n i c a s , q u e s ã o p r i n c i p a l m e n t e a s s e g u i n t e s : F i b r a s a f e r e n t e s a o c e r e b e l o : p e n e t r a m p e l o s p e d ú n c u l o s c e r e b e l a r e s e s e d i r i g e m a o c ó r t e x , o n d e p e r d e m a b a i n h a d e m i e l i n a . F i b r a s f o r m a d a s p e l o s a x ô n i o s d a s c é l u l a s d e P u r k i n j e : d i r i g e m - s e a o s n ú c l e o s c e n t r a i s d o c e r e b e l o . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 60 CONEXES INTRNSECAS DO CEREBELO A s f i b r a s q u e p e n e t r a m n o c e r e b e l o s e d i r i g e m a o c ó r t e x e s ã o d e d o i s t i p o s : f i b r a s m u s g o s a s e f i b r a s t r e p a d e i r a s . S a b e - s e h o j e q u e e s t a s ú l t i m a s s ã o a x ô n i o s d e n e u r ô n i o s s i t u a d o s n o c o m p l e x o o l i v a r i n f e r i o r , e n q u a n t o a s f i b r a s m u s g o s a s r e p r e s e n t a m a t e r m i n a ç ã o d o s d e m a i s f e i x e s d e f i b r a s q u e p e n e t r a m n o c e r e b e l o ( o r i u n d a s , b a s i c a m e n t e , d o s n ú c l e o s v e s t i b u l a r e s , d a m e d u l a e d a p o n t e ) . A s f i b r a s t r e p a d e i r a s t ê m e s s e n o m e p o r q u e t e r m i n a m e n r o l a n d o - s e e m t o r n o d o s d e n d r i t o s d a s c é l u l a s d e P u r k i n j e , e x e r c e n d o u m a p o t e n t e a ç ã o e x c i t a t ó r i a s o b r e e l a s . J á a s f i b r a s m u s g o s a s , a o p e n e t r a r n o c e r e b e l o , e m i t e m r a m o s c o l a t e r a i s q u e f a z e m s i n a p s e s e x c i t a t ó r i a s c o m o s n e u r ô n i o s d o s n ú c l e o s c e n t r a i s . E m s e g u i d a , a t i n g e m a c a m a d a g r a n u l a r , o n d e s e r a m i f i c a m , t e r m i n a n d o e m s i n a p s e s e x c i t a t ó r i a s a x o d e n d r í t i c a s , c o m u m g r a n d e n ú m e r o d e c é l u l a s g r a n u l a r e s , q u e , a t r a v é s d a s f i b r a s p a r a l e l a s , s e l i g a m à s c é l u l a s d e P u r k i n j e . C o n s t i t u i - s e a s s i m u m c i r c u i t o c e r e b e l a r b á s i c o , a t r a v é s d o q u a l o s i m p u l s o s n e r v o s o s q u e p e n e t r a m n o c e r e b e l o p e l a s f i b r a s m u s g o s a s , a t i v a m s u c e s s i v a m e n t e o s n e u r ô n i o s d o s n ú c l e o s c e n t r a i s , a s c é l u l a s g r a n u l a r e s e a s c é l u l a s d e P u r k i n j e , a s q u a i s , p o r s u a v e z , i n i b e m o s p r ó p r i o s n e u r ô n i o s d o s n ú c l e o s c e n t r a i s . A s i n f o r m a ç õ e s q u e c h e g a m a o c e r e b e l o d e v á r i o s s e t o r e s d o s i s t e m a n e r v o s o a g e m i n i c i a l m e n t e s o b r e o s n e u r ô n i o s d o s n ú c l e o s c e n t r a i s d e o n d e s a e m a s r e s p o s t a s e f e r e n t e s d o c e r e b e l o . A a t i v i d a d e d e s s e s n e u r ô n i o s , p o r s u a v e z , é m o d u l a d a p e l a a ç ã o i n i b i d o r a d a s c é l u l a s d e P u r k i n j e . E s t e b a l a n ç o e n t r e o s e s t í m u l o s e x c i t a t ó r i o s e i n i b i t ó r i o s s o b r e o s n ú c l e o s c e n t r a i s é i m p o r t a n t e p a r a d e t e r m i n a r o f u n c i o n a m e n t o n o r m a l d a s e f e r ê n c i a s d o c e r e b e l o . A u n i ã o d a s c é l u l a s g r a n u l a r e s c o m a s c é l u l a s d e P u r k i n j e é m o d u l a d a p e l a a ç ã o d e t r ê s o u t r a s c é l u l a s i n i b i d o r a s : a s c é l u l a s d e G o l g i , a s c é l u l a s e m c e s t o e a s c é l u l a s e s t r e l a d a s . T a i s c é l u l a s , a s s i m c o m o a s c é l u l a s d e P u r k i n j e , a g e m a t r a v é s d a l i b e r a ç ã o d e á c i d o g a m a - a m i n o - b u t í r i c o ( G A B A ) . J á a c é l u l a g r a n u l a r , a ú n i c a c é l u l a e x c i t a t ó r i a d o c ó r t e x c e r e b e l a r , t e m c o m o n e u r o t r a n s m i s s o r o g l u t a m a t o . ORGANIZAO TRANSVERSAL E LONGITUDINAL DO CEREBELO A d i v i s ã o f i l o g e n é t i c a d o c e r e b e l o , b a s e a d a n a s t r ê s e t a p a s d a h i s t ó r i a e v o l u t i v a o ó r g ã o , c o m o v i m o s a n t e r i o r m e n t e , p e r m i t i u d i s t i n g u i r a s s e g u i n t e s p a r t e s d o m e s m o : a r q u i c e r e b e l o ( c o r r e s p o n d e n d o a o l o b o f l o c u l o n o d u l a r ) ; p a l e o c e r e b e l o ( c o r r e s p o n d e n d o a o l o b o a n t e r i o r , à p i r â m i d e e à ú v u l a ) ; e o n e o c e r e b e l o ( c o r r e s p o n d e a o r e s t a n t e d o s h e m i s f é r i o s c e r e b r a i s ) . P o r é m , c o m b a s e n o e s t u d o d a s c o n e x õ e s d o c ó r t e x c e r e b e l a r c o m o s n ú c l e o s c e n t r a i s , f o i p r o p o s t a u m a n o v a d i v i s ã o d o c e r e b e l o , e m q u e a s p a r t e s s e o r i e n t a m l o n g i t u d i n a l m e n t e e s e d i s p õ e m n o s e n t i d o m é d i o - l a t e r a l . D i s t i n g u e m - s e u m a z o n a m e d i a l , í m p a r , c o r r e s p o n d e n d o a o v é r m i s ; e , d e c a d a l a d o , u m a z o n a i n t e r m é d i a p a r a v e r m i n a n a e u m a z o n a l a t e r a l , c o r r e s p o n d e n d o à m a i o r p a r t e d o s h e m i s f é r i o s . O s a x ô n i o s d a s c é l u l a s d e P u r k i n j e d a z o n a m e d i a l p r o j e t a m - s e p a r a o n ú c l e o f a s t i g i a l , o s d a z o n a i n t e r m é d i a p a r a o n ú c l e o i n t e r p ó s i t o , e o s d a z o n a l a t e r a l p a r a o n ú c l e o d e n t e a d o . CONEXES EXTRNSECAS DO CEREBELO C h e g a m a o c e r e b e l o m i l h õ e s d e f i b r a s n e r v o s a s t r a z e n d o i n f o r m a ç õ e s d o s m a i s d i v e r s o s s e t o r e s d o s i s t e m a n e r v o s o , a s q u a i s s ã o p r o c e s s a d a s p e l o ó r g ã o , c u j a r e s p o s t a , v e i c u l a d a a t r a v é s d e u m c o m p l e x o s i s t e m a d e v i a s e f e r e n t e s , v a i i n f l u e n c i a r o s n e u r ô n i o s m o t o r e s . U m p r i n c í p i o g e r a l é q u e , a o c o n t r á r i o d o c é r e b r o , o c e r e b e l o i n f l u e n c i a o s n e u r ô n i o s m o t o r e s d o l a d o i p s i l a t e r a l . P a r a i s s o , t a n t o s u a s v i a s a f e r e n t e s c o m o e f e r e n t e s , q u a n d o n ã o s ã o h o m o l a t e r a i s , s o f r e m u m d u p l o c r u z a m e n t o , o u s e j a , v ã o p a r a o l a d o o p o s t o e v o l t a m p a r a o m e s m o l a d o . D e u m m o d o g e r a l , p a r a m e l h o r e n t e n d i m e n t o d a s c o n e x õ e s c e r e b e l a r e s , t e m o s : C o n e x õ e s c e r e b e l a r e s a f e r e n t e s : e s t ã o r e l a c i o n a d a s c o m a d i v i s ã o f i l o g e n é t i c a d o c e r e b e l o . C o n e x õ e s c e r e b e l a r e s e f e r e n t e s : e s t ã o r e l a c i o n a d a s c o m a d i v i s ã o l o n g i t u d i n a l d o c e r e b e l o . C O N E X Õ E S A F E R E N T E S A s f i b r a s a f e r e n t e s d o c e r e b e l o t e r m i n a m n o c ó r t e x c o m o f i b r a s t r e p a d e i r a s ( o r i g i n a m - s e n o c o m p l e x o o l i v a r i n f e r i o r e d i s t r i b u e m - s e a t o d o c e r e b e l o ) o u m u s g o s a s ( o r i g i n a m - s e f u n d a m e n t a l m e n t e d e t r ê s r e g i õ e s : n ú c l e o s v e s t i b u l a r e s , m e d u l a e s p i n h a l e n ú c l e o s p o n t i n o s ; e d i s t r i b u e m - s e p a r a á r e a s e s p e c í f i c a s d o c e r e b e l o ) . F i b r a s t r e p a d e i r a s : s ã o a x ô n i o s o r i u n d o s d e n e u r ô n i o s d o c o m p l e x o o l i v a r i n f e r i o r ( q u e r e c e b e m i n f o r m a ç õ e s p r o v e n i e n t e s d o c ó r t e x c e r e b r a l , d a m e d u l a e s p i n h a l e d o n ú c l e o r u b r o ) , e n t r a m n o c e r e b e l o p e l o p e d ú n c u l o c e r e b e l a r i n f e r i o r e s e p r o j e t a m d i f u s a m e n t e p a r a t o d o o c ó r t e x c e r e b e l a r , r e a l i z a n d o a ç ã o m o d u l a d o r a s o b r e o s n e u r ô n i o s c e r e b e l a r e s . A c r e d i t a - s e q u e e s t a s f i b r a s t e n h a m f u n ç ã o r e l a c i o n a d a c o m a p r e n d i z a d o m o t o r . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 61 F i b r a s m u s g o s a s : s ã o o s f a s c í c u l o s v e s t í b u l o - c e r e b e l a r e s , e s p i n o - c e r e b e l a r e s e p o n t o - c e r e b e l a r e s . o F i b r a s a f e r e n t e s d e o r i g e m v e s t i b u l a r : e s s a s f i b r a s c h e g a m a o c e r e b e l o p e l o f a s c í c u l o v e s t í b u l o - c e r e b e l a r , c u j a s f i b r a s t ê m o r i g e m n o s n ú c l e o s v e s t i b u l a r e s e s e d i s t r i b u e m p r i n c i p a l m e n t e a o a r q u i c e r e b e l o e e m p a r t e à z o n a m e d i a l ( v e r m i s ) . T r a z e m i n f o r m a ç õ e s ( o r i u n d a s n a p a r t e v e s t i b u l a r d o o u v i d o i n t e r n o ) s o b r e a p o s i ç ã o d a c a b e ç a , i m p o r t a n t e s p a r a a m a n u t e n ç ã o d o e q u i l í b r i o e d a p o s t u r a b á s i c a . O v e s t í b u l o c a p t a a i n d a m o v i m e n t o s n a a r t i c u l a ç ã o a t l a n t o o c c i p i t a l c o n t r a l a t e r a l . o F i b r a s a f e r e n t e s d e o r i g e m m e d u l a r : s ã o r e p r e s e n t a d a s p r i n c i p a l m e n t e p e l o s t r a c t o s e s p i n o - c e r e b e l a r e s a n t e r i o r e p o s t e r i o r , q u e p e n e t r a m n o c e r e b e l o r e s p e c t i v a m e n t e p e l o s p e d ú n c u l o s c e r e b e l a r e s s u p e r i o r e i n f e r i o r e t e r m i n a m n o c ó r t e x d o p a l e o c e r e b e l o . A t r a v é s d o t r a c t o e s p i n o - c e r e b e l a r p o s t e r i o r , o c e r e b e l o r e c e b e s i n a i s s e n s o r i a i s o r i g i n a d o s e m r e c e p t o r e s p r o p r i o c e p t i v o s q u e p e r m i t e a v a l i a r o g r a u d e c o n t r a ç ã o d o s m ú s c u l o s , a t e n s ã o n a s c á p s u l a s a r t i c u l a r e s e t e n d õ e s , a s s i m c o m o a s p o s i ç õ e s e v e l o c i d a d e s d o m o v i m e n t o d a s p a r t e s d o c o r p o . J á a s f i b r a s d o t r a c t o e s p i n o - c e r e b e l a r a n t e r i o r s ã o a t i v a d a s p r i n c i p a l m e n t e p e l o s s i n a i s m o t o r e s q u e c h e g a m à m e d u l a p e l o t r a c t o c ó r t i c o - e s p i n h a l , p e r m i t i n d o a o c e r e b e l o a v a l i a r o g r a u d e a t i v i d a d e n e u r o f i s i o l ó g i c a d e s t e t a c t o . C o n v é m l e m b r a r , e n t r e t a n t o , q u e e s s a s á r e a s s e n s o r i a i s d o c e r e b e l o s ã o d i f e r e n t e s d a s q u e e x i s t e m n o c ó r t e x c e r e b r a l , p o i s o s i m p u l s o s q u e a í c h e g a m n ã o s e t o r n a m c o n s c i e n t e s , n e c e s s a r i a m e n t e . o F i b r a s a f e r e n t e s d e o r i g e m p o n t i n a ( f i b r a s p o n t o - c e r e b e l a r e s ) : t ê m o r i g e m n o s n ú c l e o s p o n t i n o s , p e n e t r a n d o n o c e r e b e l o p e l o p e d ú n c u l o c e r e b e l a r m é d i o , d i s t r i b u i n d o - s e p r i n c i p a l m e n t e a o c ó r t e x d o n e o c e r e b e l o . F a z e m p a r t e d a v i a c ó r t i c o - p o n t o - c e r e b e l a r , a t r a v é s d a q u a l c h e g a m a o c e r e b e l o i n f o r m a ç õ e s o r i u n d a s d o c ó r t e x d e t o d o s o s l o b o s c e r e b r a i s , e m e s p e c i a l d a á r e a m o t o r a s u p l e m e n t a r ( c o m o a s i n f o r m a ç õ e s r e f e r e n t e s a o p l a n e j a m e n t o m o t o r ) . C O N E X Õ E S E F E R E N T E S A t r a v é s d e s u a s c o n e x õ e s e f e r e n t e s , o c e r e b e l o e x e r c e i n f l u ê n c i a s o b r e o s n e u r ô n i o s m o t o r e s d a m e d u l a , n ã o a g i n d o d i r e t a m e n t e s o b r e e s s e s n e u r ô n i o s , m a s s e m p r e a t r a v é s d e r e l é s i n t e r m e d i á r i o s , s i t u a d o s e m á r e a s d o t r o n c o e n c e f á l i c o , d o t á l a m o o u d a s p r ó p r i a s á r e a s m o t o r a s d o c ó r t e x c e r e b r a l . C o n e x õ e s e f e r e n t e s d a Z o n a m e d i a l : o s a x ô n i o s d a s c é l u l a s d e P u r k i n j e d a z o n a m e d i a l ( v é r m i s ) f a z e m s i n a p s e n o s n ú c l e o s f a s t i g i a i s ( o s a x ô n i o s d o l o b o f l ó c u l o n o d u l a r t e r m i n a m , e m g r a n d e p a r t e , d i r e t a m e n t e n o s n ú c l e o s v e s t i b u l a r e s ) , d e o n d e s a i o t r a c t o f a s t i g i o b u l b a r c o m d o i s t i p o s d e f i b r a s : f a s t í g i o - v e s t i b u l a r e s e f a s t í g i o - r e t i c u l a r e s . E m a m b a s o s c a s o s , a i n f l u ê n c i a d o c e r e b e l o s e e x e r c e s o b r e o s n e u r ô n i o s m o t o r e s d o g r u p o m e d i a l d a c o l u n a a n t e r i o r , o s q u a i s c o n t r o l a m a m u s c u l a t u r a a x i a l e p r o x i m a l d o s m e m b r o s , n o s e n t i d o d e m a n t e r o e q u i l í b r i o . o A s f i b r a s f a s t í g i o - v e s t i b u l a r e s f a z e m s i n a p s e n o s n ú c l e o s v e s t i b u l a r e s , a p a r t i r d o s q u a i s o s i m p u l s o s n e r v o s o s , a t r a v é s d o t r a c t o v e s t í b u l o - e s p i n h a l , s e p r o j e t a m s o b r e o s n e u r ô n i o s m o t o r e s d a m e d u l a . o A s f i b r a s f a s t í g i o - r e t i c u l a r e s t e r m i n a m n a f o r m a ç ã o r e t i c u l a r , a p a r t i r d a q u a l o s i m p u l s o s a t i n g e m , p e l o t r a c t o r e t í c u l o - e s p i n h a l , o s n e u r ô n i o s m o t o r e s . C o n e x õ e s e f e r e n t e s d a Z o n a i n t e r m é d i a : o s a x ô n i o s d a s c é l u l a s d e P u r k i n j e l o c a l i z a d a s n a z o n a i n t e r m é d i a f a z e m s i n a p s e s c o m o n ú c l e o i n t e r p ó s i t o , d e o n d e s a e m f i b r a s p a r a o n ú c l e o r u b r o e p a r a o t á l a m o d o l a d o o p o s t o . A t r a v é s d a s p r i m e i r a s , o c e r e b e l o i n f l u e n c i a o s n e u r ô n i o s m o t o r e s p e l o t r a c t o r u b r o - e s p i n h a l , c o n s t i t u i n d o - s e a v i a i n t e r p ó s i t o - r u b r o - e s p i n h a l . J á o s i m p u l s o s q u e v ã o p a r a o t á l a m o ( n ú c l e o v e n t r a l - l a t e r a l ) s e g u e m p a r a a s á r e a s m o t o r a s d o c ó r t e x c e r e b r a l ( v i a i n t e r p ó s i t o - t á l a m o - c o r t i c a l ) , o n d e s e o r i g i n a o t r a c t o c ó r t i c o - e s p i n h a l . A s s i m , a t r a v é s d e s s e t r a c t o , o c e r e b e l o e x e r c e s u a i n f l u ê n c i a s o b r e o s n e u r ô n i o s m o t o r e s . A a ç ã o d o n ú c l e o i n t e r p ó s i t o ( g l o b o s o e e m b o l i f o r m e ) s e f a z s o b r e o s n e u r ô n i o s m o t o r e s d o g r u p o l a t e r a l d a c o l u n a a n t e r i o r , q u e c o n t r o l a m o s m ú s c u l o s d i s t a i s d o s m e m b r o s r e s p o n s á v e i s p e l o s m o v i m e n t o s f i n o s , d e l i c a d o s e e l a b o r a d o s ( d e p o i s q u e o m o v i m e n t o j á t i v e r s i d o i n i c i a d o , c o m o v e r e m o s a d i a n t e ) . C o n e x õ e s e f e r e n t e s d a Z o n a l a t e r a l : o s a x ô n i o s d a s c é l u l a s d e P u r k i n j e d a z o n a l a t e r a l d o c e r e b e l o f a z e m s i n a p s e n o n ú c l e o d e n t e a d o , d e o n d e o s i m p u l s o s s e g u e m p a r a o t á l a m o ( n ú c l e o v e n t r a l l a t e r a l ) , d o l a d o o p o s t o e d a í , p a r a a s á r e a s m o t o r a s d o c ó r t e x c e r e b r a l ( v i a d e n d o - t á l a m o - c o r t i c a l ) , o n d e s e o r i g i n a o t r a c t o c ó r t i c o - e s p i n h a l . A t r a v é s d e s s e t a c t o , o n ú c l e o d e n t e a d o p a r t i c i p a d a a t i v i d a d e m o t o r a , a g i n d o s o b r e a m u s c u l a t u r a d i s t a l ( c o o r d e n a n d o o i n í c i o d o m o v i m e n t o ) . O B S 1 : E m r e s u m o , t e m o s : Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 62 O ncleo do fastgio e o subsequente ncleo vestibular lateral influenciam
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