Texto Saúde Pública

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A·saúde pública no Brasil pratica-. mente inexistiu nos tempos de
colônia. Um país colonizado, basica-
mente, por degredados e aventureiros,
desde o descobrimento até a instalação
do Império, não dispunha de nenhum
modelo de atenção à saúde da popu-
lação e nem mesmo do interesse, por
parte do governo colonizador (Portu-
gal), em criá-lo.
Deste modo, a atenção à saúde limi-
tava-se aos próprios recursos da terra
(plantas e ervas) e àqueles que, por co-
nhecimentos empíricos (curandeiros),
desenvolviam as suas habilidades na
arte de curar.
A vinda da família real ao Brasil, em
1808, criou a necessidade da organiza-
ção de uma estrutura sanitária mínima,
capaz de dar suporte ao poder que se .
instalava na cidade do Rio de Janeiro.
A carência de profissionais médicos no
Brasil Colônia e no Brasil Império era
enorme. Para se ter uma idéia, no Rio
de Janeiro, em 1789, só existiam qua-
tro médicos exercendo a profissão. Em
outros estados brasileiros eram inexis-
tentes.
A falta de uma assistência médica estru-
turada fez com que proliferassem pelo
país os boticários (farmacêuticos). A
eles cabia a manipulação das fórmulas
prescritas pelos médicos, mas a verdade
é que eles próprios tomavam a iniciativa
de indicá-los,
Não dispunham de um aprendizado
acadêmico, o processo de habilitação
na função consistia tão somente em
acompanhar, durante um certo período,
o serviço de uma botica estabelecida.
Ao fim deste período, prestavam exame
perante a fisicatura e, se aprovado, o
Gravura de hospital público do século XIX
candidato recebia a "carta de habilita-
ção" e estava apto a instalar sua própria
botica.
As necessidades da corte forçaram a
criação das duas primeiras escolas de
medicina do país. Em 1808, Dom João
VI fundou, na Bahia, o Colégio Médico
- Cirúrgico no Real Hospital Militar da
Cidade de Salvador. No mês de novem-
bro do mesmo ano, foi criada a Escola
de Cirurgia do Rio de Janeiro, anexa ao
real Hospital Militar.
Até 1850, as atividades de saúde públi-
ca estavam limitadas à delegação das
atribuições sanitárias, às juntas muni-
cipais e ao controle de navios e saúde
dos portos. Verifica-se que o interesse
primordial estava limitado ao estabele-
cimento de um controle sanitário míni-
mo da capital do Império, tendência que
se alongou por quase um século.
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E foram essas as únicas medidas gover-
namentais relativas à saúde pública até
a República.
Medidas sanitaristas
Foi no governo de Rodrigues Alves
0902-1906) que houve a primeira me-
dida sanitarista no país. O Rio de Janeiro
não tinha nenhum saneamento básico, e
assim várias doenças graves, como varí-
ola, malária, febre amarela e até a peste
bubônica, espalhavam-se facilmente.
O presidente então nomeou o médico
Oswaldo Cruz para sanar o problema.
O sanitarista convocou 1.500 pessoas
para ações que invadiam as casas dos
cidadãos, queimavam roupas e col-
chões. Sem nenhum tipo de ação edu-
cativa, a população foi ficando cada vez
mais indignada. E o auge do conflito foi
a instituição de uma vacinação anti-va-
rlola. A população saiu às ruas e iniciou
a Revolta da Vacina. Oswaldo Cruz aca-
bou afastado.
Apesar do fim conflituoso, o sanitarista.
conseguiu resolver parte dos problemas
e colher informações que ajudaram seu
sucessor, Carlos Chagas, a estruturar
uma campanha rotineira de ação e edu-
cação sanitária.
Assistência médica
para a população pobre
Pouco foi feito em relação à saúde depois
desse período. Apenas com a chegada
dos imigrantes europeus, que formaram
a primeira massa de operários do Brasil,
começou-se a discutir, obviamente com
fortes formas de pressão, como greves
e manifestações, um modelo de assis-
tência médica para a população pobre.
Assim, em 1923, surge a lei Eloy Cha-
ves. criando as Caixas de Aposentadoria
e Pensão.
Essas instituições eram mantidas pe-
las empresas, que passaram a oferecer
esses serviços aos seus funcionários. A
União não participava das caixas. A pri-
meira delas foi a dos ferroviários. Elas
tinham entre suas atribuições, além da
assistência médica ao funcionário e à
família, concessão de preços especiais
para medicamentos, aposentadorias e
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pensões para os herdeiros. Detalhe: es-
sas caixas só valiam para os funcioná-
rios urbanos.
Esse modelo começa a mudar a partir
da Revolução de 1930, quando Getúlio
Vargas toma o poder. É criado o Ministé-
rio da Educação e Saúde e as caixas são
substituídas pelos Institutos de Aposen-
tadoria e Pensões (IAPs), que, por causa
do modelo sindicalista de Vargas, pas-
.sam a ser dirigidos por entidades sin-
dicais e não mais por empresas, como
as antigas caixas. Suas atribuições são
muito semelhantes às das caixas, pre-
vendo assistência médica. O primeiro
IAP foi o dos marítimos. A União conti-
nuou se eximindo do financiamento do
modelo, que era gerido pela contribuição
sindical, instituída no período getulista.
O Ministério da Educação e Saúde to-
mou medidas sanitaristas, como a cria-
ção de órgãos de combate a endernias
e normativos para ações sanitaristas.
Vinculando saúde e educação, o minis-
tério acabou priorizando o último item
e a saúde continuou com investimentos
irrisórios.
Dos anos 1940 a 1964, início da di-
tadura militar no Brasil, uma das dis-
cussões sobre saúde pública brasileira
se baseou na unificação dos IAPs como
forma de tornar o sistema mais abran-
gente. É de 1960 a Lei Orgânica da
Previdência Social, que unificava os
IAPs em um regime único para todos
os trabalhadores regidos pela Conso-
lidação das Leis Trabalhistas (CLT), o
que excluía trabalhadores rurais, em-
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pregados' domésticos e funcionários
públicos. É a primeira vez que, além
da contribuição dos trabalhadores e
das empresas, se definia efetivamente
uma contribuição do Erário Público.
Mas tais medidas foram ficando no pa-
pel. A efetivação dessas propostas só
aconteceu em 1967, pelas mãos dos
militares, com a unificação de IAPs e
a conseqüente criação do Instituto Na-
cional de Previdência Social (INPS).
Surgiu, então, uma demanda muito
maior que a oferta. A solução encontrada
pelo' goveúià foi pagar a rede privada pe-
los serviços prestados à população. Mais
complexo, a estrutura foi se mooificando
e acabou por criar o Instituto Nacional
de Assistência Médica da Previdência
Social (lnarnps),em 1978, que ajudou
no trabalho de intermediação dos repas-
ses para a iniciativa privada. Um pouco
antes, em 1974, os militares já haviam
criado o Fundo de Apoio ao Desenvolvi-
mento Social (FAS), que ajudou a remo-
delar e ampliar a rede privada de hospi-
tais, por meio de empréstimos com juros
subsidiados. Toda essa política acabou
proporcionando um verdadeiro boom na
rede privada. De 1969 a 1984, o nú-
mero de leitos privados cresceu cerca
de 500%. De 74.543, em 1969, para
348.255, em 1984.
O modelo criado pelo regime militar era
pautado pelo pensamento da medicina
curativa. Poucas medidas de prevenção
e sanitaristas foram tomadas. A mais
importante foi a criação da Superinten-
dência de Campanhas da Saúde Pública
(Sucarn),
Durante a transição democrática, final-
mente a saúde pública passa a ter uma
fiscalização da sociedade. Em 1981,
ainda sob a égide dos militares, é criado
o Conselho Consultivo de Administração
da Saúde Previdenciária (Conasp). Com
o fim do regime militar, surgem outros
órgãos que incluem a participação da
sociedade civil, como o Conselho Na-
cional dos Secretários Estaduais de
Saúde (Conass) e o Conselho Nacional
dos Secretários Municipais de Saúde
(Conaserns).
Sistema privado de saúde
Se de um lado a sociedade civil co-
meçou a ser mais ouvida, do outro, o
sistema privado de saúde, que havia
se beneficiado da política anterior, teve
que arranjar outras alternativas. É nesse
período que se começa a era dos con-
vênios médicos. Surgem cinco modali-
dades diferentes de assistência médica
suplementar: medicina de grupo, coo-
perativas médicas, auto-gestão, seguro-
saúde e plano de administração.
A classe média, principal alvo destes
grupos, adere rapidamente, responden-
do contra as falhas da saúde pública.
O crescimento dos planos é vertiginoso.
Em 1989, já contabilizavam mais de
31 mil brasileiros, ou 22% da popula-
ção, faturando US$ 2,4 bilhões.
Ao lado dessas mudanças, os consti-
tuintes da transição democrática come-
çaram a criar um novo sistema de saú-
de, que mudou os parâmetros da saúde
pública no Brasil, o Sistema Único de
Saúde (SUS).
Saúde no campo
o trabalhador rural ficou por séculos
excluído de qualquer auxílio sistemático
à saúde. Somente em 1963 foi criado
o Fundo de Assistência ao Trabalhador
Rural (Funrural), que começa a prever
aposentadoria e assistência médica. Tal
negligência é historicamente explicada.
Na criação das caixas de assistência, a
elite cafeicultora e canavieira pressionou
para que a novidade fosse limitada aos
centros urbanos. Além disso, a rnobili-
zação social no interior sempre sofreu
revezes com a falta de articulação. Com
a criação do SUS, eles foram finalmente
incluídos como cidadãos no sistema de
saúde.
SUS
O SUS foi criado pela Constituição Fe-
deral de '1988 para que toda a popu-
lação brasileira tenha acesso ao atendi-
mento público de saúde. Anteriormente,
a assistência médica estava a cargo
do Inamps, extinto em 27 de julho de
1993, ficando restrita aos empregados
que contribuíssem com a previdência
social. Os demais eram considerados
indigentes e eram atendidos apenas
em serviços filantrópicos. Do SUS fa-
zem parte os centros e postos de saúde,
hospitais - incluindo os universitários,
laboratórios, hemocentros (bancos de
sangue), além de fundações e institutos
de pesquisa, como a Fundação Oswaldo .
Cruz e o Instituto Vital Brazil.
Apesar do SUS ter sido definido pela
Constituição de 1988, somente foi re-
gulamentado em 19 de setembro de
1990, através da Lei 8.080. Esta lei
define o modelo operacional do SUS,
propondo a sua forma de organização e
de funcionamento.
O SUS é concebido como o conjunto
de ações e serviços de saúde, presta-
dos por órgãos e instituições públicas
federais, estaduais e municipais, da
administração direta e indireta e das
fundações mantidas pelo Poder Público.
A iniciativa privada poderá participar do
SUS em caráter complementar.
Pela abrangência dos objetivos propos-
tos e pela existência de desequilíbrios
socio-econômicos regioniais, a implan- .
tação do SUS não tem sido uniforme
em todos os estados e municípios bra-
sileiros, pois para que isto ocorra é ne-
cessário uma grande disponibilidade de
recursos financeiros, de pessoal qualifi-
cado e de uma efetiva política a nível
federal, estadual e municipal para viabi-
lizar o sistema.
Não é nada fácil administrar e pensar
a saúde pública num país continental
como o Brasil. Mas se os desafios são;
grandes, as vitórias também podem ser,
basta vontadern
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