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Enfermagem Cirœrgica Enfermagem Cirœrgica senac Este livro de Enfermagem Cirúrgica faz parte de uma série de materiais produzidos pelo SENAC com o objetivo de apoiar o trabalho de professores e de alunos de cursos da área de saúde, especialmente os que estão-se preparando para o desempenho da função de auxiliar de enfermagem. Ele serve também ao técnico em enfermagem, supondo, nesse caso, uma abordagem mais aprofundada dos conteúdos. APRESENTA˙ˆOSENAC/Serviço Nacional de Aprendizagem Comercial Conselho Nacional Antônio de Oliveira Santos Presidente Departamento Nacional Roberto Régnier Diretor-Geral Editoração Marília Pessoa Centro de Produção de Material Impresso/DMM Projeto Gráfico e Capa Anibal Guebel Fotografia de Capa Agência Keystone Ilustrações Marcos Pinho Paes Leme Anibal Guebel Revisão Maria Elisa Sankuevitz Referência bibliográfica conforme as normas adotadas pelo Sistema de Informações Bibliográficas do Senac. ©SENAC/Departamento Nacional 1996 Rua Dona Mariana 48 - Botafogo Rio de Janeiro RJ CEP 22280-020 Editores Responsáveis Maria Helena Barreto Gonçalves Centro Técnico Pedagógico/DFP Sonia Kritz Coordenadoria de Tecnologia Educacional/DFP Elaboração de Conteúdo Maria Celeste Dalía Barros Mercilda Bartmann Tratamento de Conteúdo Lourdes Hargreaves Revisão Técnica Fernando Manoel Paes Leme Maria Lúcia Pimentel de Assis Moura Redação Metodológica Maria Leonor de Macedo Soares Leal Consultor-Médico da Área de Saúde Fernando Luiz Barroso ISBN 85-85746-24-6 Senac. DN. Enfermagem cirúrgica. / Maria Celeste D. Barros; Mercilda Bartmann; Lourdes Hargreaves. Rio de Janeiro : SENAC/DN/DFP, 1996. 192 p. Il. Inclui bibliografia. Saúde; Enfermagem; Enfermagem cirúrgica; Cirurgia; Centro cirúrgico; Enfermeiro; Instrumentação cirúrgica; Paciente. SUM`RIO parte 1 cirurgia 9 Classificação ..................................................................... 11 Terminologia ...................................................................... 13 Exercícios ......................................................................... 19 parte 2 pré-operatório 21 Pré operatório mediato ........................................................ 23 Pré operatório imediato ....................................................... 25 Exercícios ......................................................................... 33 parte 3 transoperatório 35 Centro Cirúrgico ................................................................ 37 Dependências básicas .................................................. 37 O trabalho no Centro Cirúrgico ...................................... 42 Tempos cirúrgicos ......................................................... 60 Instrumental cirúrgico básico ........................................... 60 Instrumental cirúrgico especial ......................................... 68 Fios cirúrgicos .............................................................. 69 Considerações gerais sobre instrumentação ...................... 70 Centro de Material ............................................................. 73 Dependências básicas .................................................. 73 Atividades ................................................................... 75 Exercícios ......................................................................... 91 parte 4 pós-operatório 99 Fases do Pós-operatório ..................................................... 101 Recuperação Pós-anestésica ............................................... 103 Cuidados de Enfermagem ................................................. 107 Desconfortos .................................................................... 111 Complicações ................................................................. 115 A ferida cirúrgica ............................................................. 125 Drenagem cirúrgica .......................................................... 131 Exercícios ....................................................................... 135 parte 5 intervenções cirúrgicas 139 Aparelho digestivo ........................................................... 141 Aparelho geniturinário ....................................................... 149 Operações neurológicas ................................................... 157 Outras operações ............................................................ 161 Cuidados nas operações ortopédicas .................................. 173 Complicações cirúrgicas ................................................... 179 Exercícios ....................................................................... 181 bibliografia 185 C I R U R G I A PARTE 1 Cirurgia é um método de tratamento de doenças, lesões ou deformidades internas e externas executado através de técnicas geralmente realizadas com o auxílio de instrumentos. A partir desse conceito de cirurgia, podemos dizer que enfermagem cirúrgica é aquela que trata dos cuidados globais de enfermagem prestados ao paciente nos períodos pré- operatório, transoperatório e pós-operatório. Esses cuidados objetivam minimizar os riscos cirúrgicos, dar maior segurança ao paciente e reabilitá-lo para se reintegrar à família e à sociedade o mais rápido possível. Você verá, nesta parte do livro, como as cirurgias são classificadas e a terminologia técnica adotada na área. senac ClassificaçªoCirurgia As cirurgias podem ser classificadas em função do tempo que decorre desde a sua indicação até a execução e, ainda, em função de sua finalidade. Pelo tempo transcorrido eletiva. Aquela que, embora necessária, pode ser programada com antecedência para uma determinada data de conveniência do paciente e do cirurgião. Exemplo deste tipo de cirurgia é a hernioplastia. de urgência. Cirurgia que precisa ser realizada o mais rápido possível, embora permita um preparo pré-operatório, capaz de melhorar as condições gerais do paciente. Nesta categoria se encontra, por exemplo, a cirurgia realizada nos casos de obstrução intestinal. HerHerHerHerHernioplastia:nioplastia:nioplastia:nioplastia:nioplastia: correção cirúrgica da hérnia Cirurgia de emergência. Que precisa ser realizada imediatamente, não possibilitando, muitas vezes, nenhum preparo do paciente. Aplica-se a situações muito graves, quando há risco de vida iminente. Um exemplo de cirurgia de emergência é quando ocorre uma hemorragia interna por ruptura de artéria. Pela finalidade curativa. Quando objetiva debelar a doença e devolver a saúde ao paciente. Muitas vezes, para alcançar esse objetivo, é necessária a retirada parcial ou total de um órgão, como ocorre na apendicectomia. Este tipo de cirurgia tem uma significação menos otimista quando se trata de câncer. Neste caso, operação curativa é aquela que permite uma sobrevida de, no mínimo, cinco anos. paliativa. Tem a finalidade de atenuar ou buscar uma alternativa para aliviar o mal, mas não cura a doença. Como exemplo citamos a gastrostomia, realizada para fins de alimentação, no caso de câncer de esôfago inoperável. plástica. Realizada com objetivos estéticos ou repara- dores como, por exemplo, o enxerto de pele em queima- dos ou a mamoplastia. Apendicectomia:Apendicectomia:Apendicectomia:Apendicectomia:Apendicectomia: retirada do apêndice vermiforme ou cecal GastrGastrGastrGastrGastrostomia:ostomia:ostomia:ostomia:ostomia: abertura do estômago através da parede abdominal Mamoplastia:Mamoplastia:Mamoplastia:Mamoplastia:Mamoplastia: plástica de mama TerminologiaCirurgia Formaçªo das palavras Analisando a disposição dos elementos e seu significado teremos a designação dos diversos tipos de intervenções cirúrgicas. Vejamos por exemplo a palavra laringoscopia: laringo + scopia laringe ato de ver, observar 12 Classificação A terminologia técnica comumente adotada pelos profissionais da área de saúde é constituída, em sua maior parte, de palavras formadas pela composição de elementos gregos e latinos. Cirurgia PrPrPrPrProcedimentoocedimentoocedimentoocedimentoocedimento Para fixação dePara fixação dePara fixação dePara fixação dePara fixação de cistopexia .................................... bexiga histeropexia .................................... útero nefropexia ......................................... rim PrPrPrPrProcedimentoocedimentoocedimentoocedimentoocedimento Para fixação dePara fixação dePara fixação dePara fixação dePara fixação de retinopexia .................................... retina orquiopexia ou orquidopexia ......... testículo Como você verifica, o primeiro elemento de composição da palavra se refere a um órgão, aparelho ou parte do corpo humano, e o segundo elemento da composição diz respeito à técnica ou ao procedimento executado, à ação praticada ou à patologia. Vamos ver, então, alguns desses elementos de origem greco-latina comumente empregados em enfermagem cirúrgica e seus respectivos significados. PrimeirPrimeirPrimeirPrimeirPrimeiro elementoo elementoo elementoo elementoo elemento da composiçãoda composiçãoda composiçãoda composiçãoda composição SignificadoSignificadoSignificadoSignificadoSignificado adeno- ..................................... glândula angio- ............................................ vaso artro- ..................................... articulação blefaro- ..................................... pálpebra cisto- ........................................... bexiga colecisto- .................................... vesícula colo- ............................................ cólon colpo- .......................................... vagina entero- ....................................... intestino flebo- ............................................. veia gastro- ..................................... estômago hepato- ........................................ fígado hístero- ........................................... útero PrimeirPrimeirPrimeirPrimeirPrimeiro elementoo elementoo elementoo elementoo elemento da composiçãoda composiçãoda composiçãoda composiçãoda composição SignificadoSignificadoSignificadoSignificadoSignificado laparo- ..................... cavidade abdominal laringo- ........................................ laringe nefro- ............................................... rim neuro- ........................................... nervo oftalmo- .......................................... olho ooforo- ........................................ ovário orqui- ........................................ testículo osteo- ............................................. osso oto- ............................................. ouvido procto- ............................................. reto rino- .............................................. nariz salpingo- ...................................... trompa traqueo- ..................................... traquéia Segundo elementoSegundo elementoSegundo elementoSegundo elementoSegundo elemento da composiçãoda composiçãoda composiçãoda composiçãoda composição SignificadoSignificadoSignificadoSignificadoSignificado -ectomia .......................... remoção parcial ou total -pexia ............................. fixação de um órgão -plastia ............................ reconstituição estética ou restauradora de uma parte do corpo -rafia ............................... sutura -scopia ............................ ato de ver, observar -stomia ............................ comunicação entre dois órgãos ocos ou entre um órgão e a pele -tomia ............................. corte Formação das palavras 1514 Terminologia Agora vejamos os principais nomes de procedimentos cirúrgicos em que o segundo elemento da composição é ectomia (remoção). PrPrPrPrProcedimentoocedimentoocedimentoocedimentoocedimento Para rPara rPara rPara rPara remoção deemoção deemoção deemoção deemoção de apendicectomia ........................ apêndice cistectomia ................................... bexiga colecistectomia ..................... vesícula biliar colectomia .................................... cólon embolectomia .............................. êmbolo esofagectomia ............................ esôfago esplenectomia ................................. baço facectomia ................................ cristalino gastrectomia ............................. estômago hemorroidectomia .................. hemorróidas hepatectomia .................. parte do fígado histerectomia ................................... útero lobectomia .................... lobo de um órgão PrPrPrPrProcedimentoocedimentoocedimentoocedimentoocedimento Para rPara rPara rPara rPara remoção deemoção deemoção deemoção deemoção de mastectomia ................................. mama miomectomia ................................ mioma nefrectomia ....................................... rim ooforectomia ................................ ovário pancreatectomia ......................... pâncreas pneumectomia ............................. pulmão prostatectomia ............................ próstata retossigmoidectomia ........... reto e sigmóide salpingectomia .............................. trompa simpatectomia .......................... segmentos selecionados do sistema nervoso simpático tireoidectomia .............................. tireóide A seguir apresentamos denominações de outras cirurgias, desta vez terminadas em pexia (fixação). Outros procedimentos cirúrgicos têm seus nomes terminados em plastia (reconstituição), como mostramos a seguir. PrPrPrPrProcedimentoocedimentoocedimentoocedimentoocedimento Para rPara rPara rPara rPara reconstituição deeconstituição deeconstituição deeconstituição deeconstituição de blefaroplastia ............................. pálpebra mamoplastia ................................. mama piloroplastia ................................... piloro queiloplastia ................................... lábio PrPrPrPrProcedimentoocedimentoocedimentoocedimentoocedimento Para rPara rPara rPara rPara reconstituição deeconstituição deeconstituição deeconstituição deeconstituição de rinoplastia ...................................... nariz ritidoplastia ...................................... face salpingoplastia .............................. trompa Cirurgia Há ainda denominações de procedimentos onde o segundo elemento é rafia (sutura), como enumeramos a seguir. Dependendo da situação, nem sempre esses procedimentos são cirúrgicos. Formação das palavras 1716 Terminologia PrPrPrPrProcedimentoocedimentoocedimentoocedimentoocedimento Para sutura dePara sutura dePara sutura dePara sutura dePara sutura de blefarorrafia ............................... pálpebra colporrafia ................................... vagina gastrorrafia ............................... estômago herniorrafia .................................... hérnia PrPrPrPrProcedimentoocedimentoocedimentoocedimentoocedimento Para sutura dePara sutura dePara sutura dePara sutura dePara sutura de osteorrafia ....................................... osso palatorrafia ........................ fenda palatina perineorrafia ................................ períneo tenorrafia ..................................... tendão Vamos analisar outros nomes de procedimentos, desta vez compostos com o elemento scopia (observação). PrPrPrPrProcedimentoocedimentoocedimentoocedimentoocedimento Para obserPara obserPara obserPara obserPara observação devação devação devação devação de artroscopia ............................. articulação broncoscopia ............................ brônquios cistoscopia ................................... bexiga colonoscopia ................................. cólon colposcopia ................................. vagina endoscopia ....................... órgãos internos esofagoscopia ............................ esôfago PrPrPrPrProcedimentoocedimentoocedimentoocedimentoocedimento Para obserPara obserPara obserPara obserPara observação devação devação devação devação de gastroscopia ............................. estômago laringoscopia ................................ laringe laparoscopia ............. cavidade abdominal retossigmoidoscopia ........... reto e sigmóide ureteroscopia .................................. ureter uretroscopia ................................... uretra Vale observar que nos procedimentos relacionados à observação interna de órgãos utilizam-se vários aparelhos como, por exemplo, o artroscópio, na ar- troscopia; o broncoscópio, na broncoscopia; o laparoscópio, na laparoscopia; e o retossigmoidoscópio, na retossigmoidoscopia. Vejamos agora os principais nomes de cirurgias cujo segundo elemento de formação é stomia (comunicação entre dois órgãos ocos ou entre um órgão e a pele). PrPrPrPrProcedimentoocedimentoocedimentoocedimentoocedimento ÓrÓrÓrÓrÓrgão em comunicaçãogão em comunicaçãogão em comunicaçãogão em comunicaçãogão em comunicaçãocom a pelecom a pelecom a pelecom a pelecom a pele cistostomia ................................... bexiga colostomia .................................... cólon gastrostomia ............................. estômago PrPrPrPrProcedimentoocedimentoocedimentoocedimentoocedimento ÓrÓrÓrÓrÓrgão em comunicaçãogão em comunicaçãogão em comunicaçãogão em comunicaçãogão em comunicaçãocom a pelecom a pelecom a pelecom a pelecom a pele jejunostomia .................................. jejuno traqueostomia ............................. traquéia Finalmente, as principais denominações de procedimentos cirúrgicos terminadas em tomia (corte). PrPrPrPrProcedimentoocedimentoocedimentoocedimentoocedimento CorCorCorCorCorte da(o)te da(o)te da(o)te da(o)te da(o) episiotomia ..................................... vulva laparotomia ................................ abdome toracotomia .................................... tórax PrPrPrPrProcedimentoocedimentoocedimentoocedimentoocedimento CorCorCorCorCorte da(o)te da(o)te da(o)te da(o)te da(o) traqueotomia .............................. traquéia ureterotomia ................................... ureter vasectomia ....................... canal deferente amputaçãoamputaçãoamputaçãoamputaçãoamputação ................................................................. remoção de uma parte do corpo anastomoseanastomoseanastomoseanastomoseanastomose ............................................................ conexão de dois órgãos tubulares, geralmente por sutura ararararartrtrtrtrtrodeseodeseodeseodeseodese ........................................................................... fixação cirúrgica de articulações biópsiabiópsiabiópsiabiópsiabiópsia .......................................................................................... remoção de um tecido vivo para exame cauterizaçãocauterizaçãocauterizaçãocauterizaçãocauterização ....................................................... destruição de tecido por meio de agente cáustico ou de calor, através do bisturi elétrico, por exemplo cesarianacesarianacesarianacesarianacesariana ........................................................................... retirada do feto através de incisão na parede abdominal e no útero circircircircircuncisãocuncisãocuncisãocuncisãocuncisão ................................................................. ressecção da pele do prepúcio que cobre a glande cistocelecistocelecistocelecistocelecistocele ................................................................................ hérnia da bexiga por defeito na musculatura do períneo curcurcurcurcuretagem uterinaetagem uterinaetagem uterinaetagem uterinaetagem uterina .................... raspagem e remoção do conteúdo uterino deiscênciadeiscênciadeiscênciadeiscênciadeiscência ................................................................. separação de bordos previamente suturados de uma ferida dissecçãodissecçãodissecçãodissecçãodissecção ...................................................................... corte e separação de tecidos do corpo diverdiverdiverdiverdivertículotículotículotículotículo ...................................................................... abertura no formato de bolsa em um órgão com a forma de saco ou de tubo enxerenxerenxerenxerenxertototototo .......................................................................................... transplante de órgão ou tecido evisceraçãoevisceraçãoevisceraçãoevisceraçãoevisceração ............................................................ saída de víscera de sua cavidade exérexérexérexérexéreseeseeseeseese ..................................................................................... extirpação cirúrgica fístulafístulafístulafístulafístula .................................................................................................... passagem anormal que liga um órgão, cavidade ou abscesso a uma superfície interna ou externa do corpo hérhérhérhérhérnianianianiania ............................................................................................... saída total ou parcial de um órgão do espaço que normalmente o contém incisãoincisãoincisãoincisãoincisão .......................................................................................... corte litíaselitíaselitíaselitíaselitíase .................................................................................................... cálculo paracenteseparacenteseparacenteseparacenteseparacentese ............................................................ denominação genérica de punção para esvaziamento de cavidade prprprprprolapsoolapsoolapsoolapsoolapso ................................................................................ queda de órgão, especialmente quando este surge em um orifício natural ptoseptoseptoseptoseptose .................................................................................................... queda de um órgão rrrrressecçãoessecçãoessecçãoessecçãoessecção ...................................................................... remoção cirúrgica de parte de órgão rrrrretoceleetoceleetoceleetoceleetocele ..................................................................................... hérnia da parede do reto por defeito na musculatura do períneo toracocentesetoracocentesetoracocentesetoracocentesetoracocentese ............................................. punção cirúrgica na cavidade torácica varicocelevaricocelevaricocelevaricocelevaricocele ...................................................................... veias dilatadas no escroto Existem ainda outros termos ou expressões médicas que, por serem de utilização freqüente em enfermagem cirúrgica, merecem destaque neste livro. Eis alguns deles: 1. Ref lita sobre o papel do profissional que atua no campo da enfermagem cirúrgica, e também converse com os colegas e o professor sobre a questão. Depois, registre as suas conclusões. 2. Numere a coluna da direita de acordo com a coluna da esquerda, relacionando o elemento de composição da palavra com o seu significado. 1) Tomia ( ) Perfuração de um órgão 2) Ectomia ( ) Remoção parcial ou total de um órgão 3) Rafia ( ) Fixação de um órgão 4) Plastia ( ) Corte em um órgão ou cavidade 5) Stomia ( ) Comunicação com o exterior feita através de cirurgia 6) Scopi ( ) Reparação de um órgão 7) Pexia ( ) Sutura de um órgão ( ) Imobilização de um órgão ( ) Visualização do interior de um órgão através de aparelho 3. Analise cada uma das situações a seguir. Depois, classifique a operação a que o paciente deve se submeter, tendo em vista o tempo decorrido en- tre a indicação e a execução do procedimento. Justifique sua resposta. a) Roberto queixa-se de ardência no peito e cansaço, somente diante de esforço maior. Através de exame clínico e cateterismo cardíaco, o médico diagnosticou a obstrução parcial de uma artéria coronariana e verificou ser necessário colocar uma ponte de safena. b) Flávio sentia dores na coluna, e por isso seu médico solicitou uma radiografia. Foi identificado, além do problema de coluna, a presença de grande quantidade de cálculos em sua vesícula, embora o paciente nunca tivesse apresentado qualquer sintoma relacionado a problema vesicular. Visto isso, o médico indicou a retirada da vesícula. c) Severina resistiu a um assalto e recebeu uma facada no abdome. Em conseqüência, uma parte das vísceras se exteriorizou. Severina foi logo levada ao hospital mais próximo, e o médico de plantão identificou a necessidade de operá-la. Cirurgia Exercícios 20 Exercícios 4. Classifique as seguintes operações quanto a sua finalidade: a) colostomia b) traqueostomia c) colecistectomia d) hernioplastia e) blefaroplastia f) cistopexia 5. Enumere os objetivos dos cuidados de enfermagem que são prestados ao paciente cirúrgico. 6. Escreva sobre o que consiste cada um dos seguintes procedimentos: a) colostomia b) nefrectomia c) osteorrafia d) histeropexia e) blefaroplastia f) broncoscopia g) laparotomia 7. Complete o quadro tendo em vista a terminologia comumente adotada pelos profissionais da área de saúde. TTTTTerererererminologiaminologiaminologiaminologiaminologia SignificadoSignificadoSignificadoSignificadoSignificado Biópsia ................................................................................ .................... Veias dilatadas no escroto .................... Corte e separação de tecidos do corpo Prolapso ................................................................................ Litíase ................................................................................ Toracocentese ................................................................................ .................... Saída de víscera de sua cavidade Cistocele ................................................................................ .................... Extirpação cirúrgica .................... Corte O período pré-operatório tem início no momento em que o paciente recebe a indicação da operação e se estende até a sua entrada no Centro Cirúrgico. Esse período divide-se em duas fases: pré-operatório mediato e pré-operatório imediato. PARTE 2 senac PRÉ OPERATÓRIO PrØ-operatório mediatoPré-operatório No pré-operatório mediato, sempre que possível, o médico faz uma avaliação do estado geral do paciente através de exame clínico detalhado e dos resultados de exames de sangue, urina, raios X, eletrocardiograma, entre outros. Essa avaliação tem o objetivo de identificar e corrigir distúrbios que possam aumentar o risco cirúrgico. Tratando-se de operações eletivas, onde há previsão de transfusão sangüínea, muitas vezes é solicitado ao paciente para providenciar doadores saudáveis e compatíveis com seu tipo sangüíneo. Com essa medida pretende-se melhorar a qualidade do sangue disponível e aumentar a quantidade de estoque existente nos bancos de sangue, evitando sua comercialização. Esta fase começa no momento da indicação da operação e termina 24 horas antes do seu início. Geralmente, nesse período o pacien-te ainda não se encontra internado. PrØ-operatório imediato Esta fase corresponde às 24 horas que antecedem a operação. De um modo geral, o paciente é admitido no hospital dentro desse período, com o objetivo de ser devidamente preparado para o ato cirúrgico. Esse procedimento, entretanto, pode variar de instituição para instituição, ou de acordo com o tipo de cirurgia ou o estado do paciente. Há casos em que o paciente interna-se com vários dias de antecedência, quando necessita de um trata-mento para habilitá-lo a ser operado. Em outros casos, no entanto, a admissão se dá no mesmo dia da operação. Admissªo do paciente Chegando ao hospital, o paciente é encaminhado à unidade de internação cirúrgica, que é a área destinada ao alojamento dos pacientes nos períodos pré e pós-operatórios. É fácil compreendermos as dúvidas, medos e ansiedades que povoam o pensamento de quem vai ser operado. A separação da família, o medo do desconhecido e as possibilidades de dor, de complicações, de morte, criam uma situação de insegurança para o paciente cirúrgico. Pré-operatório Pré-operatório 26 Pré-operatório imediato Por isso, é de extrema importância que o auxiliar de enfermagem receba o paciente de modo afável, tendo o cuidado de conduzi-lo ao leito. Lá, deve indicar-lhe o local para guardar seus pertences, orientá-lo quanto às normas do hospital, esclarecer-lhe as dúvidas que estiverem ao seu alcance, encaminhando as demais a quem de direito. É também muito importante chamar o paciente sempre pelo nome e ser honesto ao responder-lhe as perguntas, para ganhar a sua confiança. Proce- dendo dessa maneira, o auxiliar de enfermagem alivia a ansiedade do paciente, ajudando-o a sentir-se mais à vontade. Admitido o paciente, o auxiliar de enfermagem deve obter algumas infor- mações sobre ele: sua doença, hábitos intestinais, sono, tabagismo, alergias, uso de álcool, de drogas ou de medicamentos. No caso do uso de drogas e medicamentos, estes precisam ser especificados no prontuário do paciente. Ao executar os demais procedimentos de rotina em uma admissão, o auxiliar de enfermagem deve estar atento a anormalidades tais como febre, dispnéia, hipertensão ou hipotensão, bradicardia ou taquicardia. A constatação de qualquer anormalidade deve ser comunicada ao enfermeiro responsável ou ao médico e também anotada no prontuário. É importante, ainda, verificar a validade dos exames pré-operatórios. Atualmente, essa validade é de três meses para os exames laboratoriais e de seis meses para o eletrocardiograma (ECG) e as radiografias (RX). Por fim, o auxiliar deve verificar se a autorização para a operação está devidamente assinada pelo próprio paciente ou por seu responsável, quando se tratar de crianças ou pessoas incapacitadas. Cuidados Compete ao cirurgião determinar o preparo do paciente, de acordo com a operação a ser realizada. Normalmente, os cuidados relativos a esse preparo são executados na véspera e no dia da cirurgia. Na vØspera da operaçªo O auxiliar de enfermagem deve prestar uma série de orientações ao paciente, executar o preparo da pele, o preparo intestinal, a higiene geral e também cuidar para o paciente observar o jejum. Orientações ao paciente Durante o período pré-operatório, o paciente deve ser orientado e in- centivado a praticar alguns exercícios que irão beneficiá-lo posteriormente, no pós-operatório. exercícios respiratórios, cuja finalidade é prevenir complicações pulmonares após a realização da cirurgia. O auxiliar de enfermagem orienta o paciente para colocar as duas mãos na parte inferior das costelas, a fim de sentir o movimento torácico, expirar completamente, inspirar profundo pelo nariz e expulsar todo o ar pela boca. Repetir esse exercício várias vezes. Atualmente existem pequenos aparelhos denominados expirômetros de incentivo, utilizados para a realização de exercícios respiratórios. exercícios de tosse, cujo objetivo é retirar secreções da traquéia e dos brônquios. O paciente é orientado para entrelaçar os dedos, colocando as mãos sobre o local da futura incisão, ou então usar o travesseiro para apoiar as mãos e pressionar o local. Isto funciona como imobilização durante a tosse, eliminando a dor. Depois de pressionar o local, deve inclinar-se ligeiramente para a frente, encher os pulmões e provocar rápidas tossidelas. O exercício deve ser repetido uma ou duas vezes, tentando eliminar possíveis secreções. O auxiliar de enfermagem também deve orientar e conscientizar o paciente para a importância de realizar a deambulação precoce, que consiste em pequenas caminhadas após a cirurgia, tão logo as suas condições o permitam. A deambulação precoce favorece a expansão pulmonar, a circulação nos membros inferiores e estimula o peristaltismo intestinal — função mecânica do intestino. Preparo da pele Esse procedimento tem como finalidade eliminar ao máximo a f lora bacteriana que normalmente habita a pele do paciente. A área em torno da futura ferida operatória deve ser limpa de modo completo e feita a tricotomia. Em vários hospitais, a tricotomia é realizada na véspera da Cuidados na véspera da operação 27 TTTTTricotomia:ricotomia:ricotomia:ricotomia:ricotomia: raspagem dos pêlos em uma região do corpo Pré-operatório 28 Pré-operatório imediato operação, à noite, muito embora seja mais indicado fazê-la até duas horas antes da cirurgia, para evitar a proliferação de germes após o preparo da pele. Material necessário para a execução da tricotomia: n vasilha com água morna; n sabão ou anti-séptico contendo detergente; n compressas de gaze; n barbeador com lâminas novas; n tesoura. Etapas para a execução da tricotomia: n esclarecer o paciente sobre a necessidade do procedimento; n preparar o paciente posicionando-o de modo a facilitar a realização do procedimento e expondo a região a ser tricomizada; n cortar os pêlos longos com a tesoura; n ensaboar a área com gaze, friccionando-a com movimentos circulares a partir do local da futura incisão; n esticar suavemente a pele com uma das mãos e, com o barbeador na outra mão, raspar a área ensaboada, sempre no sentido dos pêlos, empregando movimentos firmes e regulares. Prestar atenção a saliências existentes na pele e a áreas onde haja pregas, como virilha e órgãos genitais; n cuidar ao máximo para não machucar a pele do paciente e relatar qualquer anormalidade observada como, por exemplo, doença cutânea ou ferimento, uma vez que eles podem aumentar o risco de infecção da ferida operatória; n enxaguar e secar a pele, deixando o paciente confortável; n remover todo o material utilizado, desfazendo-se dos descartáveis e colocando os demais em solução; n anotar no prontuário a hora, o local da realização do procedimento e as observações relativas aos cuidados prestados. Cabe observar que pesquisas realizadas acerca da tricotomia colocam em dúvida a eficiência desse cuidado, no combate à infecção da ferida operatória. Contudo, a maioria dos cirurgiões continua adotando tal prática. Preparo intestinal Para a maioria das operações, principalmente as realizadas sob anestesia geral, é importante o reto estar vazio, evitando, assim, que o paciente evacue durante o ato cirúrgico. Em função do tipo de operação a ser realizada, o médico irá prescrever o preparo adequado, que pode variar desde o uso de laxante até a aplicação de clister ou lavagem intestinal. Uma operação de intestino grosso, por exemplo, exige um preparo maior, para o órgão ficar o mais vazio e limpo possível. Nesses casos, o laxante é administrado dias antes, mas o clister e a lavagem são feitos na véspera da operação. Já em operações de pequeno porte, pode-se dispensar a execução desse preparo, desde que o paciente tenha evacuado normalmente na manhã do dia da cirurgia. Ainda em relação ao preparo intestinal, cabe ao auxiliar de enfermagem que executou o procedimento veri ficar e anotar no prontuário as características do material eliminado. Higiene geral Além do preparo local da pele, um banho completo, na véspera da operação, ajuda a evitar infecções. Os pacientes deambulantes devem ser orientados para fazer sua própria higiene.Para estes,o auxiliar de enfermagem vai forne- cer o material — sabão, de preferência anti-séptico, te- sourinha de unha e outros que se fizerem necessários. Para os pacientes acamados, no entanto, cabe ao auxiliar fazer a higiene, incluindo lavagem de cabelo com xampu, limpeza das unhas das mãos e dos pés e higiene oral. Jejum Na medida do possível, o estômago do paciente deve estar vazio, no momento da operação. Caso contrário, ao ser administrado o anestésico geral ele pode vomitar e aspirar o vômito para o interior dos pulmões, causando sérias complicações, como asfixia, pneumonia ou abscesso pulmonar. Normalmente, a última refeição ingerida pelo paciente antes da cirurgia contém apenas alimento facilmente digerível, como sopa, caldo, etc. Após essa refeição, o paciente precisa permanecer em jejum absoluto por várias horas, até o momento da cirurgia, não sendo também permitida a ingestão de água ou outros líquidos, como sucos e chás. PacientePacientePacientePacientePaciente deambulante:deambulante:deambulante:deambulante:deambulante: aquele que é capaz de se locomover Cuidados na véspera da operação 29 Pré-operatório 30 Pré-operatório imediato Em alguns tipos de operação, como, por exemplo, as de estômago e de instestinos, uma dieta de fácil digestão precisa ainda ser observada durante vários dias anteriores ao ato cirúrgico. No dia da operaçªo Os cuidados que a enfermagem presta ao paciente no dia do ato cirúrgico são os seguintes: n retirar o esmalte de no mínimo uma das unhas, se o paciente estiver usando, para o anestesista controlar melhor a oxigenação durante a cirurgia; n orientar o paciente deambulante para ir ao banheiro, com o objetivo de esvaziar a bexiga e o intestino, tomar banho sem lavar a cabeça e fazer a higiene bucal adequada. No caso de paciente acamado, auxiliá-lo a realizar esses cuidados; n fornecer camisola limpa e ajudar o paciente a vesti-la com a abertura para as costas, orientando-o para não colocar qualquer roupa de baixo; n pentear os cabelos do paciente e prendê-los com gorro, principalmente quando forem longos; n retirar próteses, lentes de contato, jóias, etc. Depois, para evitar que se percam, identificar esses objetos e entregá-los ao enfermeiro responsável ou guardá-los em local apropriado,o qual varia de acordo com a instituição. A retirada de prótese dentária ou ocular antes da anestesia constitui, para alguns pacientes, violação de sua privacidade. Por esta razão, muitos serviços adotam a rotina de retirá-las somente na sala de operação, guardando-as para posterior devolução; n verificar os sinais vitais: temperatura, pulso, respiração e pressão arte- rial, informando ao enfermeiro responsável quaisquer alterações como hipertemia, hipertensão ou outras; n conferir se os exames pré-operatórios, a autorização para a operação e as radiografias estão junto ao prontuário do paciente; n administrar a medicação pré-anestésica prescrita aproximadamente 30 a 60 minutos antes de encaminhar o paciente ao Centro Cirúrgico. Nessa fase, quando o efeito da medicação pré-anestésica está-se iniciando, o paciente deve permanecer sob observação, jamais sendo deixado sozinho, pois poderá apresentar reações adversas, como depressão respiratória ou mesmo agitação; n deixar o paciente deitado, protegido com grades. Verificar, novamente, os sinais vitais, anotando-os no prontuário e comunicando qualquer anormalidade observada ao enfermeiro responsável; n colocar o paciente na maca, protegido com grades. Identificá-lo com uma pulseira contendo nome, número do registro no prontuário, número do leito e operação proposta; n encaminhar o paciente ao Centro Cirúrgico com o prontuário completo, incluindo a autorização para a operação e as radiografias. Vale lembrar que em operações de emergência os preparos pré-operatórios de rotina geralmente não são realizados por falta de tempo pois, nesses casos, o importante é intervir imediatamente. Cuidados no dia da operação 31 Pré-operatório Exercícios 1. Todos sabemos das dúvidas, ansiedades e medos característicos do paciente no pré-operatório. Como o auxiliar de enfermagem deve proceder ao receber o paciente, na tentativa de suavizar esse momento de tensão e apreensão? 2. Analise cada situação e depois responda às perguntas. a) Ao admitir um paciente cirúrgico, o auxiliar de enfermagem verifica seus sinais vitais e constata que o paciente está hipertenso e taqui- cárdico. Que providências deverá tomar? b) Um auxiliar de enfermagem administrou o pré-anestésico em um paciente que será submetido a uma intervenção cirúrgica. Após esse procedimento, que cuidados deverão ser observados pelo auxiliar de enfermagem? 3. Ref lita sobre a situação a seguir. Um paciente apresentou problemas respiratórios e pulmonares no pós-operatório de uma operação cardíaca. Sabe-se que houve descuido por parte da enfermagem em relação à orientação e à prática de alguns exercícios preventivos no pré-operatório imediato, os quais ajudariam a evitar tais complicações. Agora responda: a) Quais são esses exercícios e como cada um deles deve ser realizado? b) Por que o paciente precisa ser orientado e incentivado a realizar esses exercícios? 4. Descreva três cuidados prestados pelo auxiliar de enfermagem ao paciente, no dia da operação. Depois, explique a necessidade de cada um deles. 34 Pré-operatório imediato 5. Leia a situação e complete as frases de modo correto. Simone foi admitida pelo hospital na véspera de ser submetida a uma cesariana, e o seu médico indicou a realização da tricotomia. a) Tricotomia significa ... b) O momento mais indicado para a realização da tricotomia em Simone é ... c) O material necessário à execução dessa técnica é ... d) O preparo da pele é um procedimento importante para o paciente cirúrgico porque ... 6. Indique, em cada caso,o cuidado pré-operatório imediato que tem por finalidade: a) evitar que o paciente vomite e aspire o vômito para o interior dos pulmões b) evitar a infecção da ferida operatória c) prevenir complicações pulmonares d) evitar a evacuação durante o ato cirúrgico e) retirar secreções da traquéia e dos brônquios 7. Leia e ref lita sobre a situação descrita. No dia em que Célia ia ser submetida a uma cirurgia, vários cuidados de enfermagem foram prestados a ela. Carmem, a auxiliar de enfermagem, retirou o esmalte de uma de suas unhas; orientou-a para ir ao banheiro; identificou e guardou as suas lentes de contato; e verificou os sinais vitais. Explique qual é a finalidade de cada um dos diferentes cuidados prestados a Célia, no dia de sua cirurgia. 8. Leia essa situação: Almir será submetido a uma cirurgia daqui a 20 dias, para a qual está prevista a transfusão de sangue. Para isso, a equipe já solicitou a ele que providenciasse doadores. Com base nessa situação, responda: a) Qual é o objetivo dessa medida? b) Que cuidados Almir deve tomar na escolha dos doadores? TRANSOPERATÓRIO PARTE 3 O período chamado transoperatório é aquele em que o paciente submete-se à operação propriamente dita. O procedimento se realiza no Centro Cirúrgico. O Centro Cirúrgico deve ser dotado de uma infra-estrutura tal que garanta plena segurança e conforto ao paciente e à equipe de saúde. O Centro de Material e a Recuperação Pós-Anestésica são apoios importantes para o Centro Cirúrgico. Por esta razão geralmente são instalados dentro ou próximo a ele, ou então com uma ligação direta. senac Centro Cirœrgico DependŒncias bÆsicas Um Centro Cirúrgico deve dispor das seguintes dependências: vestiários masculino e feminino. Devem oferecer acesso externo (por fora das instalações do Centro Cirúrgico) e interno (pelo corredor cirúrgico). É importante que eles disponham de sanitários e chuveiros (para uso das equipes) e armários (para a guarda de uniformes, roupas e outros pertences). posto de enfermagem. Local destinado à chefia e à secretaria, que exercem o controle administrativo da unidade. copa. Área reservada ao pessoal do Centro Cirúrgico, para lanches rápidos. Transoperatório Um Centro Cirúrgico compõe-se de várias depen- dências e necessita de pessoal especializado para o seu perfeito funcionamento. Por isso, é importante analisarmos as dependên- cias básicas de um Centro Cirúrgico e as equipes que trabalham nessa unidade, com suas respec- tivas atribuições, principalmente as que se referem aos técnicos e auxiliares de enfermagem. 38 Centro Cirúrgico Transoperatório Itens de uma sala de operação 39 sala de estar. Deve ficar localizada próxima aos vestiários e à copa, sempre que possível, servindo de área de descanso para as equipes do Centro Cirúrgico. área de baldeação ou troca-macas. Localizada à entrada do Centro Cirúrgico, onde se dá a transferência do paciente da maca em que veio para a maca privativa do Centro. sala de material cirúrgico ou de estocagem de material esterilizado. Destina-se à recepção, guarda e redistribuição de todo o material limpo e esterilizado a ser usado no Centro Cirúrgico. Poderá, eventualmente, contar com uma autoclave de esterilização rápida, para emergências. lavabos. Destinados à lavagem e anti-sepsia das mãos e antebraços, antes da operação. Por isso, devem ser equipados com recipientes para anti-sépticos e torneiras que possam ser manobradas sem o uso das mãos. sala de expurgo. Local equipado com tanque para o despejo de sangue, secreções e outros líquidos provenientes da operação. Na sala de expurgo também se depositam, inicialmente, instrumentos, roupas usadas e outros materiais, para posterior lavagem. É considerada, portanto, área suja. sala de material de limpeza. Área para a reserva de materiais e de utensílios usados na limpeza do Centro Cirúrgico. rouparia. Local destinado à guarda da roupa limpa não-estéril. Muitas vezes é representada apenas por um armário. Planta física de um Centro Cirúrgico. Analise com atenção cada uma das dependências mostradas e como estão localizadas. sala de equipamento. Área usada para guardar aparelhos como os de anestesia, bisturi elétrico, aspiradores, focos portáteis, suportes de soro, mesas auxiliares e materiais que, eventualmente, não estejam em uso. O aparelho de raios X móvel poderá também ser guardado nessa sala, caso não haja local específico para ele. sala de guarda de medicamentos e materiais estéreis descartáveis. Local onde se armazenam materiais descartáveis como seringas e agulhas, equipos de soro, fios de sutura, frascos de soro, entre outros. sala de operação (S.O.). Dependência do Centro Cirúrgico destinada à realização das intervenções cirúrgicas. Por isso, o trânsito a ela é restrito e a limpeza é feita com o máximo rigor, pois deve ser a área mais limpa do Centro. Comumente, tem a forma retangular. Itens de uma sala de operaçªo Equipamentos, instalações, aparelhos e mobiliário podem ser classificados em fixos (não podem ser deslocados da sala) ou móveis (podem ser deslocados). Itens fixos: foco central; ar condicionado; interruptores e tomadas elétricas de 110 e 220V; vácuo, oxigênio, óxido nitroso e ar comprimido centralizados. O vácuo é utilizado para fazer a aspiração de secreções, e os gases são usados nas anestesias; eletrocautério, quando este é suspenso numa coluna retrátil, como encontramos em alguns hospitais. O eletrocautério ou bisturi elétrico é um aparelho usado com a finalidade de corte e coagulação dos tecidos, os quais podem ocorrer simultaneamente. Essa ação simultânea é chamada de mistura ou blender, cujo percentual é programado no próprio aparelho, de acordo com a orientação do cirurgião. Os bisturis elétricos mais comuns são o monopolar e o bipolar. O bisturi monopolar é composto por uma unidade geradora, onde são conectadas a caneta do bisturi e uma placa neutralizadora da corrente. A caneta é a parte estéril do bisturi, que entra em contato com o campo operatório e passa a corrente elétrica para a placa. CORREDOR INTERNO C O RR ED O R IN TE RN O CORREDOR EXTERNO C O RR ED O R EX TE RN O RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA SALA DE GUARDA DE EQUIPAMENTOS SALA DE GUARDA DE MEDICAMENTOS, MATERIAL ESTERILIZADO E PRONTO USO POSTO DE ENFERMAGEM EXPURGO SALA DE MATERIAL ESTERILIZADO ROUPARIA SALA DE ESTAR COPA SALA DE MATERIAL DE LIMPEZA TROCA-MACAS SALA DE OPERAÇÕES SALA DE OPERAÇÕES SALA DE OPERAÇÕES SALA DE OPERAÇÕES LAVABOLAVABO VESTIÁRIO MASCULINO VESTIÁRIO FEMININO 40 Centro Cirúrgico Transoperatório O bisturi monopolar é utilizado quando há necessidade de corte ou de coagulação, ou de ambos. No corte, a caneta entra em contato com o tecido, provocando o seu aquecimento, até as células se desintegrarem. Na coagulação, o tecido recebe uma quantidade de calor apenas suficiente para secar as células. O bisturi bipolar também é composto de uma unidade geradora, mas de menor potência que a do bisturi monopolar, e de uma caneta ou pinça bipolar. Esse tipo de aparelho é indicado apenas para a coagulação, e tem a vantagem de dispensar o uso da placa neutralizadora, pois a corrente só passa entre as duas pontas da pinça. O uso do bisturi bipolar é indicado para tecidos sensíveis, em áreas pequenas e localizadas, preservando os tecidos vizinhos ao local da coagulação. Lembramos que existem outros tipos de bisturi utilizados com as mesmas finalidades dos que acabamos de analisar, dentre os quais podemos citar o bisturi a raio laser. Itens móveis: mesa cirúrgica e acessórios como braçadeiras, perneiras, ombreiras e arco de narcose, para formação da barraca do anestesista. Incluem-se também, nesse item, as manivelas e os pedais que possibilitam colocar a mesa em diversas posições, segundo a exigência de cada operação; mesas auxiliares, como a de Mayo e outras, que servem para a colocação do instrumental cirúrgico e das roupas estéreis; suportes de soro, em número de três, utilizados para colocação de frascos de soluções. Esses suportes podem servir também para formação da barraca do anestesista; carro de anestesia; saco de Hamper, que serve para o despejo de roupas usadas; carro de medicação, com gavetas e outras divisões, para guardar medicamentos, fios, equipos de soro, seringas, além de impressos. Esse carro substitui os antigos armários fixos; baldes para lixo, de preferência com rodas, conhecidos como baldes a chute; foco auxiliar, para complementar ou substituir o foco central, em caso de emergência; bisturi elétrico, com rodas, que é o tipo usado mais freqüentemente; aspirador elétrico; estrado; tala e suporte para braço; bancos giratórios, um a dois, em média; coxins, de vários tamanhos, para ajudar a posicionar e acomodar o paciente; estetoscópio; tensiômetro; negatoscópio, que é o aparelho destinado à observação de radiografias. Outros equipamentos podem ser acrescentados à sala de operação. Deve-se, porém, estar atento para não acumular itens desnecessários que venham a dificultar a limpeza e favorecer a contaminação. Bisturi monopolar, com caneta, placa neutralizadora da corrente e pedal. Pontas das canetas dos bisturis monopolar e bipolar. CCCCCoxinsoxinsoxinsoxinsoxins::::: travesseiros de areia ou de espuma, forrados de tecido Itens de uma sala de operação 41 42 Centro Cirúrgico Transoperatório Quatro equipes prestam assistência direta no Centro Cirúrgico. É muito importante os seus membros atuarem de forma integrada e harmônica, visando à segurança do paciente e à eficiência do ato cirúrgico. É importante, ainda, que as boas relações humanas e o profissionalismo sempre prevaleçam sobre as tensões, inevitáveis nesse tipo de trabalho. A equipe de anestesia é composta de médicos anestesistas, sendo responsável por prescrever a medicação pré-anestésica, planejar e executar a anestesia. Também cabe a esta equipe controlar o paciente durante e após o ato cirúrgico, até o restabelecimento de seus ref lexos. A equipe cirúrgica realiza o ato cirúrgico. Dela fazem parte o médico cirurgião, um ou mais médicos auxiliares, dependendo da operação, e o instrumen- tador. O instrumentador deverá ser um elemento da equipe de enfermagem ou, eventualmente, um médico. A equipe de limpeza é formada por auxiliares de limpeza pertencentes ao quadro hospitalar ou a uma firma prestadora de serviços. Em qualquer dos casos, no entanto, a equipe sempre trabalha sob a orientação técnica do enfermeiro. A equipe de enfermagem é composta pelo enfermeiro, o técnico de enfermagem e o auxiliar de enfermagem. Técnicos e auxiliares de enfermagem assumem, no Centro Cirúrgico, a função de circulante ou de instrumentador. É freqüente encontrar também, nesta equipe, um escriturário diretamente subordinado ao enfermeiro- chefe, responsável pelo trabalho burocrático, como, por exemplo, a datilografia e a distribuição dos programas cirúrgicos. Atribuiçıes da enfermagem Enfermeiro-chefe n prover a unidade de pessoal e de material necessários ao seu bom funcionamento; n organizar o trabalho a ser feito, distribuindo-o de forma racional; n comandar o pessoal, baseando-se nos princípios éticos de relacionamento humano, preocupando-se com o seu crescimento profissional; n coordenar e supervisionar a assistência prestada ao paciente no transope- ratório, executando-a sempre que houver necessidade. Atribuições da enfermagem 43 Sala de operação com o material indispensável ao seu funcionamento (Clínica São Vicente - RJ). O trabalho no Centro Cirœrgico O pessoal que circula dentro do Centro Cirúrgico deve apresentar boas condições de saúde, não podendo ser portador de infecções agudas ou crônicas, principalmente de orofaringe e de pele. É obrigatório o uso de uniforme privativo, composto de calça comprida e de jaleco unissex ou vestido, gorro para proteger os cabelos, máscara e sapatilhas de tecido ou propés, usados sobre os sapatos. Cabe ressaltar que o uniforme deve ser vestido diretamente sobre as roupas de baixo. A máscara, para cumprir seu papel, precisa proteger o nariz e a boca, sendo necessário trocá-la sempre que estiver úmida. Fo to: A lm ir Ve iga 44 Centro Cirúrgico Transoperatório Circulante Montagem da sala de operações n saber quais são as operações marcadas para a sala sob sua responsabilidade, os respectivos horários e a existência ou não de solicitação de equipamento ou material especial; n verificar a limpeza das paredes e do piso da sala. Geralmente a limpeza diária é feita de véspera, ao final das operações do dia; n arrumar a sala, provendo-a com o equipamento necessário à operação; n remover o pó dos equipamentos expostos e das superfícies, começando pelas partes consideradas mais limpas. Pode-se usar um tecido ou compressa velha embebida em álcool etílico a 70° ou outros desinfetantes; n testar as luzes e aparelhos a serem utilizados, como, por exemplo: focos, pontos de gases, aspirador, etc.; n regular a temperatura da sala; n verificar se o lavabo está equipado para lavagem e anti-sepsia das mãos e antebraços; n revisar os materiais existentes na sala, tais como: medicações, anti-sépticos e impressos, completando o que estiver faltando; n providenciar o material específico de cada operação; n colocar o pacote de campos e aventais, as luvas e a caixa de instrumentos em local acessível para sua utilização, no momento devido; n preparar soro morno, se necessário; n equipar o carro de anestesia e colocá-lo à cabeceira da mesa cirúrgica. Em muitos serviços, o controle dos materiais de anestesia é responsabilidade de um funcionário específico ou dos próprios anestesistas; n abrir os pacotes de material estéril seguindo as instruções: Atribuições da enfermagem 45 A. Segurar o pacote afastado do corpo e na posição adequada para soltar o adesivo que prende a ponta do envoltório. B. Levantar essa primeira ponta para o lado oposto ao corpo. C. Abrir cada uma das pontas laterais do envoltório. D. Prender, cuidadosamente, as três pontas soltas, de forma a não contaminar a parte interna do pacote. E. Deixar o conteúdo do pacote cair sobre a mesa do material cirúrgico. Pacotes grandes contendo instrumental, campos, aventais, por exemplo, devem sempre ser abertos sobre uma mesa. Auxílio ao instrumentador n ajudar o instrumentador a vestir o avental ou capote, e a calçar as luvas estéreis; n colaborar na montagem das mesas auxiliares, fornecendo os materiais estéreis e os líquidos necessários ao instrumentador, dentro dos princípios de assepsia. Esses princípios de assepsia (que devem ser cuidadosamente observados pelo circulante) são: l manter uma certa distância da mesa do instrumentador, quando lhe oferecer o material; l evitar tocar na parte interna das tampas das caixas que forem abertas; l utilizar pinça servente estéril para retirar os instrumentos de caixas ou cubas; l usar a técnica adequada para o fornecimento de soluções anti-sépticas, como álcool iodado, e de outros líquidos, como o soro fisiológico, depositando-os em cuba redonda pequena; l utilizar técnicas corretas para alcançar os materiais, como, por exemplo, a ilustrada na figura. Técnica para dar o fio de sutura ao instrumentador. A B C D E 46 Centro Cirúrgico Transoperatório Atendimento ao paciente n receber o paciente no Centro Cirúrgico, quando o enfermeiro está impossibilitado de fazê-lo. No ato do recebimento é necessário, primeiramente, identificar o paciente e verificar se foram realizados os seguintes cuidados pré-operatórios: l preparação da região operatória; l colocação correta da roupa do paciente; l retirada de jóias, próteses e esmalte de pelo menos uma das unhas; n verificar,em seguida, as anotações do prontuário referentes ao pré- operatório, tais como medicação pré-anestésica, sinais vitais, problemas alérgicos e condições físicas e emocionais do paciente; n observar se os exames laboratoriais de rotina estão junto ao prontuário, como também os exames específicos, indispensáveis a certas operações, tais como: eletrocardiogramas, radiografias, tomografias ou fotografias, em casos de cirurgias plásticas. Se um desses itens estiver faltando, o cir- culante deve avisar imediatamente a sua chefia, para as devidas providências; n em seguida, na sala de operação, enquanto o paciente não estiver anestesiado, demonstrar solidariedade e calor humano, tentando aliviar o medo e a insegurança, comuns à maioria dos pacientes. Portanto, é importante nunca deixá-lo sozinho e atendê-lo em suas necessidades, como cobri-lo se sentir frio, ajudá-lo caso queira urinar, etc. Auxílio ao anestesista Posicionar o paciente de acordo com o tipo de anestesia que irá receber. Nesse momento, é fundamental orientar o paciente e apoiá-lo psicologicamente, para obter a sua colaboração. Assim, é necessário o circulante conhecer os vários tipos de anestesia e, também, saber como deve posicionar o paciente em cada caso: anestesia geral, obtida através de inalação ou administração do anestésico por via intravenosa ou retal. A posição indicada é o decúbito dorsal que você poderá analisar na figura da página 48; anestesias raquidiana e peridural, o anestésico é introduzido pelo anestesista nos espaços subaracnóide e subdural, respectivamente. Para ambos os tipos pode- se adotar qualquer uma das posições mostradas na figura adiante; É importante lembrar que nas posições mostradas tanto em A como em B, o paciente é recolocado na posição de decúbito dorsal, após a punção e introdução da substância anestésica. anestesia regional, caracterizada pela injeção do anestésico nos nervos ou ao redor deles, anestesiando a área por eles inervada; anestesia local, o anestésico é injetado nos tecidos onde será feita a incisão. Nesses casos, o anestésico local mais comumente usado é a lidocaína combinada com adrenalina. Tanto para a anestesia regional como para a local, a posição do paciente varia de acordo com a área a ser anestesiada mas, sempre que possível, ele deve permanecer em decúbito dorsal. Qualquer que seja o tipo de anestesia, se houver utilização de soro e o paciente estiver em decúbito dorsal, seu braço deverá ser colocado no suporte acolcho- ado, em ângulo inferior a 90°, a fim de evitar desconforto no pós-operatório. Atribuições da enfermagem 47 AAAAA. O paciente é sentado sobre a mesa cirúrgica com os membros inferiores para fora, apoiados numa escadinha ou banco. Os membros superiores são abaixados para a frente e a cabeça bem inclinada para baixo. O circulante mantém o paciente nessa posição, colocando-se à sua frente, com as mãos em sua cabeça, de modo a evitar qualquer movimentação no momento da punção. BBBBB. O paciente deve ser colocado em decúbito lateral direito ou esquerdo, com as pernas fletidas (flexionadas) sob as coxas e estas contra o abdome. Os membros superiores são cruzados na frente, à altura da cintura, e o pescoço bem flexionado, de modo a aproximar o queixo do esterno, um osso localizado no tórax. O circulante ajuda a manter o paciente na posição, colocando uma das mãos na região cervical posterior do paciente e a outra na dobra dos joelhos, a fim de forçar mais a coluna em forma de arco. A posição BBBBB é a mais usada, por ser mais apropriada e confortável para o paciente. A B 48 Centro Cirúrgico Transoperatório No decorrer da anestesia, o circulante deve prestar espe- cial atenção a alterações que o paciente possa apresentar, tais como mudança de coloração da pele e da mucosa (cianose ou palidez), aceleração ou diminuição da pul- sação, sudorese, dentre outras, a fim de prevenir compli- cações. É também da competência do circulante observar o gotejamento das infusões e dos líquidos drenados. Você deve saber que não é competência do circulante substituir o anestesista na administração de medicamentos ou de algum anestésico. Atendimento ao ato cirúrgico As atribuições podem ser divididas em três momentos: no início da cirurgia, quando ele é mais solicitado, durante a operação e ao término desta. No início da cirurgia: n auxiliar a equipe cirúrgica a vestir o capote ou avental, amarrando as tiras do decote e do cinto e, depois, oferecendo as luvas; n ajudar a colocar o paciente cuidadosamente em posição adequada à operação, utilizando todos os recursos disponíveis para evitar ao máximo que tal posição cause danos ao paciente. A falta desses cuidados pode, por exemplo, provocar compressão de nervos, problemas circulatórios e queimaduras por fricção. Desse modo, é muito importante que o circulante conheça as principais posições cirúrgicas. Atribuições da enfermagem 49 Posição de decúbito ventral. Paciente deitado sobre o ventre, apoiado em dois coxins, sob os ombros. Os braços ficam sobre braçadeiras. A cabeça, lateralizada, repousa sobre um travesseiro. Os pés se apóiam em coxins, evitando que os dedos toquem a mesa cirúrgica. Posição indicada para cirurgias de coluna vertebral e membros inferiores. Posição de decúbito lateral. Paciente deitado sobre um dos lados. A perna em posição inferior fica flexionada, enquanto a outra fica estendida. Um travesseiro as separa e protege.O quadril é fixado à mesa por uma cinta. Um braço é preso ao arco de narcose; o outro fica sobre braçadeira. Posição utilizada, basicamente, em cirurgias de coluna vertebral, pulmão e rim. Nesta última, geralmente é colocado um coxim sob o flanco. Posição de decúbito dorsal. Paciente deitado de costas, com pernas estendidas e levemente afastadas. Os braços podem ficar em posição anatômica, com a palma da mão virada para baixo, ou apoiados em braçadeiras. Posição usada para a maioria das cirurgias gerais e outras realizadas no tórax e abdome. Cianose:Cianose:Cianose:Cianose:Cianose: coloração azulada da pele e mucosas conseqüente à má oxigenação 50 Centro Cirúrgico Transoperatório Atribuições da enfermagem 51 Posição de Trendelemburg. Paciente colocado em decúbito dorsal, com cabeça e tronco em nível mais baixo que os membros inferiores. Posição utilizada em cirurgias no abdome inferior e pélvicas. Posição de litotomia. Paciente colocado em decúbito dorsal, a mesa é dobrada na parte inferior. As nádegas são posicionadas ligeiramente para fora da borda da mesa, as pernas e coxas fletidas em ângulo reto e apoiadas em um suporte, na altura dos joelhos, tornozelos ou dos pés. Posição usada para a maioria das cirurgias perineais. Posição de proclive ou reverso de Trendelemburg. Paciente colocado em decúbito dorsal, com cabeça alguns graus mais alta que os membros inferiores. No caso de uma inclinação maior, usar suporte para os pés. Se precisar hiperestender o pescoço, colocar coxim sob os ombros. Posição utilizada em algumas cirurgias da cavidade abdominal superior, cabeça e pescoço. Ainda no início da cirurgia: n prender o paciente firmemente na mesa, tendo o cuidado de não comprimir vasos e nervos, pois isso pode ocasionar vários problemas no pós-operatório; n descobrir a área operatória e oferecer anti-sépticos à equipe cirúrgica; n colocar a placa neutra do bisturi elétrico, caso ele vá ser usado, na panturrilha do paciente ou outra região, conforme a cirurgia. Colocação da placa neutra do bisturi elétrico. 52 Centro Cirúrgico Transoperatório Atribuições da enfermagem 53 Ao utilizar o bisturi elétrico, é necessário observar vários cuidados, os quais devem ser do conhecimento de qualquer circulante: l não utilizar dois bisturis monopolares simultaneamente; l não deixar que o paciente fique em contato com as partes metálicas da mesa cirúrgica; l limpar a pele do paciente no local de colocação da placa, deixando-a desengordurada e seca, pois o contato deve ser perfeito; l colocar gel condutor na placa e fixá-la no paciente, o mais próximo possível do local da operação, porém afastada de eletrodos, como, por exemplo, os usados na monitorização cardíaca; l não conectar a placa do bisturi a outros equipamentos por meio de fios. Isto só pode ser feito com o próprio bisturi; l evitar que a placa seja molhada durante o preparo do campo operatório, como também durante a operação; A falta desses cuidados pode ocasionar queimaduras graves na pele do paciente. Existem hoje, no comércio, placas neutras auto-adesivas e descartáveis, que dão uma segurança excelente no manuseio do bisturi elétrico. Se essas placas estiverem mal posicionadas, o bisturi não funciona, evitando queimaduras nos pacientes. Elas são encontradas nos tamanhos adulto e infantil; n colocar o arco de narcose ou um suporte de soro de cada lado da mesa, recebendo dos assistentes as extremidades dos campos esterilizados. Fixá- las, então, no arco ou suportes, para formar a tenda (barraca) que separa o campo de ação do anestesista; n ligar o bisturi elétrico e o aspirador; n colocar “baldes a chute” próximos ao cirurgião e ao assistente; n ligar o foco cirúrgico, direcionando-o para o campo operatório. Durante a realização da cirurgia: n permanecer na sala atento a todas as solicitações de materiais e também ao funcionamento dos aparelhos; n acondicionar a peça anatômica retirada para exame, identificá-la por escrito e providenciar seu encaminhamento, de acordo com a orientação do serviço de patologia. O mesmo deve ser feito com secreções, lavados gástricos e brônquicos destinados a exames laboratoriais; n zelar pela limpeza, colocando imediatamente solução desinfetante sobre locais eventualmente contaminados por sangue, pus ou outros f luidos corpóreos. Depois de 10 minutos, limpar esses locais com solução desinfetante, utilizando para isso pinças ou protegendo as mãos com luvas; n fazer as anotações na folha de gastos, de acordo com as normas administrativas do hospital. Após o término da cirurgia: n desligar o foco e os aparelhos elétricos, afastando-os da mesa cirúrgica; n auxiliar o médico no curativo da incisão cirúrgica, oferecendo as soluções anti-sépticas comumente usadas (água oxigenada, solução aquosa de iodo) e fixando o adesivo; n remover os campos e, em seguida, vestir e agasalhar o paciente adequadamente; n auxiliar a equipe cirúrgica a retirar os aventais; n transferir o paciente para a maca, após a autorização do anestesista, observando a permeabilidade de scalps, sondas e drenos; n providenciar o transporte do paciente para a unidade de Recuperação Pós-anestésica ou para sua unidade de origem, acompanhado do prontuário completo; n tratar o material de vidro, de borracha e o instrumental de acordo com a rotina do serviço; n desocupar a sala, encaminhando a roupa à lavanderia. Solicitar, logo após, a limpeza do local. Instrumentador O técnico ou auxiliar de enfermagem, atuando na função de instrumentador, passa a integrar a equipe cirúrgica e, como tal, suas atribuições são: n verificar para que sala de operação está escalado e, em função disso, em que operações irá atuar; n informar-se quanto aos tipos de fios, agulhas e materiais especiais a serem utilizados, caso não esteja familiarizado com a rotina do cirurgião; n executar o preparo das mãos e dos antebraços, vestir o avental esterilizado e calçar as luvas cirúrgicas, de acordo com a técnica correta, descrita mais adiante; Placa neutra fixada ao paciente. 54 Centro Cirúrgico Transoperatório Atribuições da enfermagem 55 n dispor instrumental, campos, gazes e fios nas mesas auxiliares, segundo a técnica padronizada; n estar pronto e ter tudo preparado antes de começar a operação, para evitar atrasos; n colocar à disposição do cirurgião, antes do início do procedimento cirúrgico, o material para a anti-sepsia da região operatória e auxiliar na colocação dos campos; n passar os instrumentos, zelando constantemente pela total assepsia do ato cirúrgico. É muito importante, por exemplo, cuidar para a mesa do instrumental não ser contaminada pelas costas dos integrantes da equipe ou por instrumentos que tenham entrado em contato com a parte interna do intestino; n evitar a falta de compressas, gazes, fios e outros materiais, solicitando reposição ao circulante, com a devida antecedência; n zelar pela peça anatômica retirada do paciente, identificando-a e entregando-a ao circulante, que irá encaminhá-la para exame; n desmontar a mesa, separando o material contaminado do limpo, ao término da operação. Como já observamos, antes de o instrumentador vestir o avental esterilizado e calçar as luvas, ele deve realizar o preparo adequado das mãos e dos antebraços, tendo em mente a possível perfuração das luvas esterilizadas e a conseqüente contaminação pelas bactérias da pele. Essas bactérias são de dois tipos: transitórias e residentes. As transitórias são eliminadas com relativa facilidade, usando-se água e sabão, enquanto as residentes são de difícil remoção, por estarem firmemente aderidas à superfície cutânea. Assim, a lavagem retira as bactérias transitórias, e o anti- séptico, hoje em dia à base de iodo, impede temporariamente a ação de outras bactérias, não retiradas pela mecânica da lavagem. Lavagem e anti-sepsia das mãos e dos antebraços Para executar a técnica (baseada nas recomendações do Ministério da Saúde) o instrumentador deverá estar com as unhas bem aparadas e usando máscara e gorro. Logo, realizará o seguinte procedimento: n remover as jóias das mãos e dos antebraços; n lavar as mãos e os antebraços com água corrente e anti-séptico com deter- gente PVP-I a 10%. As pessoas alérgicas ao iodo deverão usar a solução detergente de CLOROHEXIDINA a 4%; n enxaguar as mãos e elevá-las, para o anti-séptico escorrer em direção aos cotovelos, indo da parte mais limpa para a menos limpa; n retirar a escova esterilizada do suporte ou do invólucro, se ela for descartável. Só usar escova de cerdas macias e, caso as disponíveis não atendam a essa especificação, dispensar a escovação e realizar a anti-sepsia fazendo a fricção com as mãos; n molhar as cerdas e colocar PVP-I 10%, se a escova não contiver anti-séptico com detergente; n escovar as unhas da mão esquerda, com a escova na mão direita, enquanto conta mentalmente até cinqüenta; n continuar a escovação por etapas, tendo sempre em mente que é necessário atingir desde a extremidade dos dedos até o cotovelo, escovando cada segmento cerca de 25 vezes; n começar essa etapa da escovação pela lateral do dedo mínimo, passando pelos espaços interdigitais (entre os dedos), até atingir o polegar; n em seguida, escovar a região ventral (palmar) da mão, partindo das pontas dos dedos até o punho; n com a palma voltada para baixo, escovar a região dorsal da mão, dando especial atenção aos sulcos interdigitais; n escovar, a seguir, as regiões anterior e posterior do antebraço, com movimentos que se estendam do punho ao cotovelo; n escovar o cotovelo com movimentos circulares; n passar a escova para a outra mão e lavá-la, deixando a água escorrer; n passar anti-séptico com detergente na escova e proceder à escovação da mão direita, obedecendo às mesmas etapas já descritas para a mão esquerda; n ao final, desprezar a escova na pia e enxaguar cada uma das mãos, unindo as extremidades dos dedos e colocando os antebraços na vertical, de maneira que a água escorra em direção aos cotovelos; O tempo gasto na escovação da cada mão e antebraço deve ser, no mínimo, de cinco minutos. n reaplicar o PVP-I, friccionando-o nas mãos, mantendo-as mais elevadas que os cotovelos. Ter o cuidado de não remover os resíduos desse detergente com soluções alcoólicas. É importante esclarecer que o Ministério da Saúde oferece uma opção a ser utilizada na falta dos anti-sépticos com detergente indicados. A técnica é a mesma da segunda opção, porém é realizada com sabão comum em lugar do PVP-I. Após os cinco minutos de fricção, enxaguar mãos e antebraços, removendo a espuma e os resíduos de sabão. Em seguida, aplicar álcool iodado (0,5 a 1%). O álcool iodado precisa ser literalmente aplicado às mãos e antebraços, e jamais utilizado para simples imersão dos mesmos. É necessário friccionar as mãos com essa solução por, no mínimo, um minuto. Ao finalizar o processo o instrumentador deve dirigir-se à sala de operação, com mãos e antebraços mantidos na vertical, evitando tocar em objetos que possam comprometer a escovação. 56 Centro Cirúrgico Transoperatório Atribuições da enfermagem 57 Na sala, efetua-se a secagem das mãos e parte dos antebraços com uma compressa esterilizada, indo na direção das mãos para os cotovelos. Fazer movimentos compressivos e não de esfregação, evitando sempre que a compressa atinja regiões não escovadas. Em seguida, jogar a compressa no saco de hamper. Estando com as mãos secas, o instrumentador vestirá o avental esterilizado, tocando-o apenas pelo avesso para não contaminá-lo, já que as mãos, embora escovadas, ainda estão sem luvas. Técnica para vestir o avental n pegar o avental com as pontas dos dedos e depois elevá-lo, trazendo-o para fora da mesa. A maneira de pegar o avental vai depender do modo como ele é dobrado, o que varia de uma região para outra do Brasil. Qualquer que seja o modo, no entanto, é imprescindível observar o princípio fun- damental de só tocar a parte interna do avental e nunca a parte externa; n abrir o avental com movimentos delicados e firmes, tendo o cuidado de não tocar sua face externa; n segurar o avental afastado do corpo e introduzir, ao mesmo tempo, os dois braços nas mangas, com um movimento para cima; n dar as costas ao circulante de sala para que as tiras do decote das costas e da cintura sejam amarradas por ele, afastando-as da cintura para facilitar a ação. Nas operações de grande porte, onde a assepsia é ainda mais rigorosa, a equipe cirúrgica protege as costas do avental usando a opa esterilizada. A opa é uma espécie de sobrecapa, sem mangas, amarrada na frente, que um dos membros da equipe, já vestido e enluvado, auxilia os demais a vestir. Secagem de mãos e antebraços. AAAAA. Instrumentadora retira a compressa que se encontra em um pacote aberto. BBBBB. Instrumentadora segura a compressa afastada do seu corpo. Seca apenas a área bem escovada e evita contaminar as mãos na área próxima ao cotovelo. Técnica para vestir o avental cirúrgico, usada pelo instrumentador no caso específico do avental estar com a face externa para dentro. AAAAA. Instrumentadora pega o avental. BBBBB. Instrumentadora desenrola o avental e introduz seus braços dentro das mangas com um movimento para cima, sem tocar a parte externa com suas mãos desnudas. CCCCC. A circulante de sala alcança a parte interna do avental e puxa pela abertura das mangas. DDDDD. A circulante de sala amarra as tiras do decote e da cintura. Entretanto, dependendo do tipo de avental usado, a própria instrumentadora, já calçando luvas, fechará o avental. A B A B C D 58 Centro Cirúrgico Transoperatório AAAAA. Opa BBBBB. Opa improvisada Atribuições da enfermagem 59 Técnica para calçar luvas n abrir o pacote de luvas de modo a deixar os punhos voltados para a pessoa que irá calçá-las. Ter o cuidado de afastar a aba interna do pacote, sem tocar as luvas com as mãos desnudas; n retirar a luva esquerda do envelope, segurando-a pelo punho com a mão direita; n calçar a luva esquerda com o auxílio da mão direita, tocando-a apenas pelo lado de dentro do punho e mantendo a dobra do punho; n retirar a luva direita do envelope, colocando a mão esquerda na abertura do mesmo e introduzindo os quatro dedos sob a dobra do punho; n calçar essa luva com o auxílio da mão esquerda, mantendo os dedos desta mão introduzidos na dobra e puxando até cobrir o punho da manga do avental; n introduzir os dedos na dobra do punho da luva esquerda e puxá-la, igualmente, até cobrir o punho da manga do avental; n manter as mãos enluvadas para o alto, acima do nível da cintura, e, quando não ocupadas, protegê-las com compressa ou campo esterilizado. Existem alguns aventais com local apropriado para o descanso e proteção das mãos já enluvadas. Recomendações ao calçar as luvas n a mão nua só deve tocar a parte interna da luva, enquanto a mão enluvada só pode tocar a parte externa; n se, ao calçar as luvas, os dedos entrarem trocados, só tentar corrigir após ter as duas luvas calçadas; n com as mãos enluvadas, evitar tocar a gola, as costas e o terço inferior do avental cirúrgico por serem consideradas “zonas perigosas”, em termos de contaminação; n para descalçar as luvas deve-se, primeiramente, dobrar o punho da luva esquerda. Com os dedos da mão esquerda ainda enluvados, retirar a luva direita sem que esta toque a pele. Com a mão esquerda enluvada segurar a luva direita; depois, com a mão direita desnuda, remover a luva esquerda, puxando-a pela dobra do punho por sobre a luva direita.Tocar apenas a parte interna da luva esquerda. A B A B G H D E J K C F I L 60 Centro Cirúrgico Transoperatório Tempos cirœrgicos Denominamos tempos cirúrgicos ou tempos operatórios as fases ou etapas em que são executadas as operações. De um modo geral, são quatro: deiérese é o momento de rompimento dos tecidos por meio de instrumentos cortantes, como bisturis e tesouras. Pode ainda ser realizada com o bisturi elétrico ou o bisturi a raio laser. hemostasia é o processo através do qual se detém o sangramento ocasionado pela diérese. Pode ser realizada de diversas maneiras, como, por exemplo, usando-se pinças específicas comprimindo os vasos com compressas ou utilizando o bisturi elétrico. operação propriamente dita é o tempo cirúrgico principal, voltado para o objetivo central do procedimento. Nesse momento são usados instrumentos especiais, que variam de acordo com a especialidade cirúrgica. síntese é a união de tecidos, a qual será tão mais perfeita quanto mais perfeita tiver sido a diérese. O processo mais comum de síntese é a sutura por planos, dos órgãos e tecidos, e o fechamento da cavidade cirúrgica usando-se agulhas e porta-agulhas. A sutura pode ser permanente —quando os fios cirúrgicos não são removidos— ou temporária —quando os fios são retirados dias após a colocação. Instrumental cirœrgico bÆsico É aquele comum a qualquer operação, devendo estar presente em todas elas, independentemente da especialidade. Assim, o auxiliar de enfermagem deverá conhecê-lo muito bem, principalmente o instrumentador, tendo em vista o bom desempenho de suas funções. Com apenas esse instrumental é possível realizar várias cirurgias gerais de pequeno porte, sem necessidade de outros instrumentos mais específicos. Dentre essas cirurgias destacamos a apendicectomia, a hernioplastia e a postectomia. As Pinças de Preensão têm o objetivo de prender tecidos e órgãos, mas também são usadas para prender gaze dobrada. Um exemplo é a pinça de Foerster, mostrada na figura, que é utilizada no início da cirurgia, para fazer a anti- sepsia da região cirúrgica. Os bisturis são instrumentos de diérese e se apresentam com tipos e tamanhos variados. São compostos de um cabo de tamanho variável, acoplado a uma lâmina móvel, que também varia em forma e tamanho. Em função da grande freqüência com que são utilizados, os bisturis ocupam a parte da mesa mais acessível ao instrumentador, sempre com a ponta voltada para ele. Instrumental cirúrgico básico 61 Pinça de Foerster. Diferentes tipos de cabos e lâminas de bisturis. AAAAA. Cabos BBBBB. Lâminas Fo nte : c atá log o ED LO Fo nte : c atá log o ED LO A B 62 Centro Cirúrgico Transoperatório As tesouras, assim como os bisturis, são instrumentos de diérese, e têm diferentes formas e tamanhos. Também as tesouras são arrumadas na mesa de instrumental com a ponta voltada para o instrumentador. As pinças hemostáticas são instrumentos de hemostasia, utilizadas para pinçar os vasos e impedir o sangramento. Essas pinças podem ser retas ou curvas e têm tamanhos variados. As pinças hemostáticas são conhecidas pelos nomes de seus criadores como Kelly, Kocher, Crile, Halstead, Rochester e Mixter. São dispostas na mesa do instrumen- tador em grupos do mesmo tipo e em ordem crescente de tamanho, sempre da direita para a esquerda. As pinças de dissecção são instrumentos auxiliares que apóiam o ato cirúrgico. Elas existem em grande variedade, sendo diferentes em forma e tamanho, com dentes ou não. Aquelas com dentes são comumente chamadas de “pinças dentes de rato”. Instrumental cirúrgico básico 63 Tesouras. AAAAA. de Metzenbaum reta e curva BBBBB. de Mayo reta e curva Pinças hemostáticas. CCCCC. de Crile reta e curva DDDDD. de Kocher reta e curva Pinças hemostáticas. AAAAA. de Kelly reta e curva BBBBB. de Halstead Pinças de dissecção. AAAAA. sem dente BBBBB. "dente de rato" A B A B C D Fo nte : c atá log o ED LO Fo nte : c atá log o ED LO Fo nte : c atá log o ED LO Fo nte : c atá log o ED LO A B 64 Centro Cirúrgico Transoperatório Os afastadores são também instrumentos auxiliares, destinados a facilitar a exposição do campo operatório. Eles variam quanto ao tipo e ao tamanho, podendo ser manuais ou auto-estáticos. Esses últimos são chamados assim porque afastam os tecidos por si próprios. Os afastadores são ordenados na mesa de instrumental por tamanho e pela ordem em que são empregados. Os menores são usados, em geral, nos planos superficiais, como as camadas de tecido, e de acordo com o tamanho do paciente. Já os maiores são empregados posteriormente, para afastamento das estruturas profundas, como os órgãos. As pinças de campo, ou pinças Backhaus, são instrumentos auxiliares destinados à fixação dos campos que limitam a área operatória. Esse tipo de pinça está presente na mesa de instrumental somente no início da operação. Posteriormente, o espaço ocupado por elas é utilizado para melhor acomodar instrumentos de hemostasia, instrumentos especiais, compressas, gazes ou cubas. Instrumental cirúrgico básico 65 Afastadores. AAAAA. Farabeuf BBBBB. Deaver Nº 6 CCCCC. Volkmann DDDDD. auto-estático, Gelpi EEEEE. auto-estático, Weitlaner FFFFF. abdominal, Gosset GGGGG. abdominal, Balfour HHHHH. abdominal, Doyen Pinça Backhaus ou de campo. Afastadores. IIIII. de costelas, Finochietto JJJJJ. para pele, Gillies KKKKK. Haberer "maleável" A B D E G H C F Fo nte : c atá log o ED LO Fo nte : c atá log o ED LO Fo nte : c atá log o ED LO I J K 66 Centro Cirúrgico Transoperatório As agulhas são instrumentos de síntese utilizados para conduzir o fio de sutura através dos tecidos. Podem ser de diferentes tipos: n retas, semi-retas ou curvas, sendo a curvatura bem variável; n pequenas ou grandes; n de ponta triangular ou cortante, para a pele; e de ponta cilíndrica ou romba, para uso interno; n com fundo fixo ou fundo falso. Nas agulhas com fundo fixo, o fio é introduzido em seu orifício, como nas agulhas de costura. Já nas agulhas com fundo falso o fio é introduzido no canal, sob pressão. Atualmente, a maioria dos fios já vem agulhada de fábrica, havendo uma preferência dos cirurgiões por esse tipo de fio, por serem práticos e produzirem menor traumatismo nos tecidos. A escolha das agulhas e dos fios a serem usados em uma cirurgia é de competência exclusiva do cirurgião, uma vez que essa escolha vai depender de fatores como o tipo de cirurgia, a técnica empregada e o tipo de tecido. Quanto à arrumação das agulhas na mesa do instrumentador, ressaltamos que elas devem ser dispostas ordenadamente, de modo a facilitar sua identificação. Os porta-agulhas são também instrumentos de síntese, e têm a função de pren- der as agulhas, para a execução da sutura. Eles se apresentam de diferentes formas e tamanhos, sendo mais comuns os de Mayo-Hegar e de Mathieu. À exceção dos demais instrumentos, os porta-agulhas devem ficar na mesa de instrumental com os cabos sempre voltados para o instrumentador. As agulhas e os porta-agulhas, usados nas suturas tradicionais, podem ser substituídos por instrumentos que realizam vários tipos de suturas mecânicas. Um exemplo desses instrumentos é o skin stapler, cuja forma é semelhante à de um grampeador. Instrumental cirúrgico básico 67 Agulhas cirúrgicas. A. A. A. A. A. Forma das agulhas B. B. B. B. B. Agulha de fundo fixo C.C.C.C.C. Agulha de fundo falso D.D.D.D.D. Agulha de ponta romba ou cilíndrica E.E.E.E.E. Agulha de ponta Porta-agulhas. AAAAA. de Mayo-Hegar BBBBB. de Mathieu Skin Stapler, usado para suturas mecânicas. Fo nte : c atá log o ED LO A B C D E A B 68 Centro Cirúrgico Transoperatório Fios cirœrgicos Também denominados fios de sutura, os fios cirúrgicos são utilizados com duas finalidades básicas: n ligadura de vasos sangüíneos, para impedir o sangramento; n sutura de tecidos orgânicos, para facilitar a cicatrização. Esses fios dividem-se em duas categorias principais. Fios cirúrgicos absorvíveis São produzidos com material que pode ser eliminado pelas células e líquidos corporais, durante e após a cicatrização dos tecidos. Eles são de dois tipos: de origem animal, produzidos a partir do intestino de boi ou de carneiro, sendo conhecidos como catgut (categute). Podem ser: simples: categute não tratado, o qual é totalmente absorvido em torno do 10º dia após a cirurgia; cromado: categute simples, com tratamento especial para prolongar o tempo de absorção, que deverá acontecer entre o 20º e o 25º dia após a cirurgia. de origem sintética, produzidos em laboratório, têm absorção total depois de 60 a 70 dias da operação. Fios cirúrgicos inabsorvíveis Não desaparecem, permanecendo envolvidos por um tecido fibroso, mesmo sofrendo a ação dos líquidos do corpo. Esses fios são de três tipos: de origem natural, fabricados a partir da seda, do algodão ou, ainda, do linho. de origem sintética, produzidos em laboratório, podendo ser de náilon, poliéster ou polipropileno. metálicos, de prata, bronze ou aço inoxidável. Espessura dos fios cirúrgicos A grande variedade de espessura com que são encontrados motivou a sua identificação por meio de uma escala numérica: ... 6-0 5-0 4-0 000 00 0 1 2 3 4 5 ... Para entender como a escala funciona, vamos tomar o fio número zero como referência, o qual tem uma espessura média. Instrumental cirœrgico especial É aquele que varia de acordo com as múltiplas especialidades cirúrgicas e, em geral, é utilizado apenas no tempo principal da operação. Esse tipo de instrumento deve ser colocado em local afastado da mesa do instru-mentador ou, então, em mesa auxiliar secundária, no caso de serem muito numerosos. Fios cirúrgicos 69 Exemplos de instrumental cirúrgico especial. AAAAA. tesoura vascular Potts de Martel BBBBB. rugina para periósteo de Farabeuf CCCCC. espéculo vaginal de Collin DDDDD. pinça Randall para cálculos renais EEEEE. saca-fibroma de Doyen FFFFF. espéculo nasal de Hartmann Fon te: c atá log o ED LO A B D E C F 70 Centro Cirúrgico Transoperatório Os fios com numeração acima de zero são de espessura maior do que ele, como, por exemplo, o fio 2 ou 3. Quanto maior é o número, mais grosso será o fio. Por outro lado, os fios cuja numeração tem mais zeros são mais finos do que ele, como 00 ou 4-0. Assim, quanto mais zeros na numeração, mais fino é o fio. Observe que depois de 000 não se repetem mais os zeros para representar, usando-se apenas 4-0, 5-0, 6-0, etc. Os fios disponíveis no mercado são encontrados nas seguintes apresentações: n envelopes com fios longos, sem agulha; n envelopes com fios curtos e agulhas descartáveis presas ao fio. Consideraçıes gerais sobre instrumentaçªo Vamos destacar algumas observações sobre o modo como os cirurgiões solicitam os instrumentos e de como o instrumentador deve passá-los. Os instrumentos de uso corrente podem ser solicitados pela sinalização manual, que consiste em uma série de sinais em código, já conhecidos pela equipe. Esses sinais estão diretamente relacionados com o movimento característico do uso de cada um dos instrumentos. Caso não empregue a sinalização manual, o cirurgião poderá pedir os instrumentos pelos respectivos nomes. A prática, no entanto, vai proporcionando, ao instrumentador, segurança e condições de prever a necessidade de passar esse ou aquele instrumento. Ele faz isso com base no conhecimento das regras gerais de uso seqüencial de todo o instrumental, desobrigando o cirurgião de fazer qualquer sinalização ou pedido. Veja alguns exemplos: O instrumentador deve estar sempre atento ao modo de manusear e passar os instrumentos. Todo cuidado deve ser tomado para não deixá-los cair e para sempre entregá-los na posição correta para o uso, evitando que o cirurgião seja obrigado a virar os instrumentos antes de usá-los. Em relação a esses instrumentos, cabe ainda lembrar que existem alguns muito perigosos, como o bisturi e o porta-agulhas montado, os quais devem ser manuseados com cautela e segurança, para prevenir acidentes. Também é igualmente importante o instrumentador se colocar em local que favoreça a passagem dos instrumentos e, se possível, que tenha perfeita visualização do campo cirúrgico, para poder acompanhar os tem- pos cirúrgicos e antecipar-se às solicitações dos vários instrumentos. A forma de dispor os instrumentos varia, principalmente, em função do tipo de cirurgia e da técnica a ser adotada. Como regra geral, no entanto, podemos afirmar que os instrumentos são dispostos na mesa, em grupos, por ordem de tamanho, sempre com suas pontas voltadas para o ins-trumentador. Os porta-agulhas, como já ressaltamos, devem ficar com os cabos voltados para o instrumentador, ao contrário dos demais instrumentos. Considerações gerais sobre instrumentação 71 o cirurgião usa bisturi, tesoura ou porta-agulhas o instrumentador entrega pinça auxiliar, exceto durante incisão da pele o cirurgião devolve instrumentos de diérese e auxiliares, com muitas pinças hemostáticas no campo o instrumentador entrega, prontamente, fios para ligadura o cirurgião usa fio para sutura ou ligadura o instrumentador passa a tesoura reta o cirurgião trabalha com instrumentos de corte o instrumentador passa, automaticamente, pinças hemostáticas 72 Centro Cirúrgico Centro de Material DependŒncias bÆsicas recepção e expurgo. Área destinada a receber o material usado no Centro Cirúrgico e nas demais unidades do hospital, para execução ou comple-mentação da limpeza. Esse local precisa ser devidamente separado e isolado do local de entrega do material limpo, a fim de evitar a contaminação do que foi recém-esterilizado. preparo do material. Local onde se realizam o preparo e o empacotamento ou acondicionamento do material para ser esterilizado. Transoperatório É o conjunto de áreas destinadas à limpeza, pre-paro, esterilização, guarda e distribuição do material para todo o hospital. O CEMAT pode ser centralizado, quando o material é limpo, preparado e esterilizado nas áreas específicas do próprio Centro; ou descentralizado, quando as dife- rentes unidades do hospital encarregam-se da lim- peza e da preparação do material, encaminhando-o depois ao CEMAT somente para esterilização. O mais indicado é o sistema centralizado, princi- palmente porque padroniza as técnicas empregadas e possibilita o controle de qualidade garantindo maior segurança no uso do material esterilizado. 74 Centro de Material Transoperatório esterilização. Espaço onde estão instaladas as autoclaves e estufas empregadas para esterilizar o material. guarda e distribuição. Parte reservada ao armazenamento ou estocagem do mate- rial estéril em armários, prateleiras e, modernamente, em cestas de aço inoxidável do tipo “gaiola”. É nesse local, também, que se dá a distribuição do material a todas as unidades do hospital. Em alguns hospitais, essa área comunica-se diretamente com a sala de estocagem de material esterilizado do Centro Cirúrgico, facilitando muito o abastecimento dessa sala. posto de enfermagem. Área que se constitui no centro administrativo do CEMAT, onde se encontram a chefia e a secretaria dessa unidade. sala de reserva. Destinada à estocagem de materiais de consumo novos como, por exemplo, seringas, agulhas, gazes, algodão, luvas, fitas-teste, fios, etc., usados na reposição de material dos pacotes e bandejas preparados para esterilização. copa. Área reservada para servir lanches rápidos ao pessoal do CEMAT. vestiários masculino e feminino. Locais equipados com sanitários e chuveiros para uso das equipes, e ainda de armários, para a guarda de uniformes, roupas e outros pertences. As diferentes áreas de um Centro de Material devem ser distribuídas de forma a permitir um fluxo de trabalho progressivo, em linha reta e seqüencial, do expurgo até a área de distribuição, com o objetivo de reduzir as possibilidades de contaminação. Atividades Antes de detalharmos as atividades desenvolvidas no Centro de Material, é importante relembrar alguns conceitos de microbiologia que são básicos para o pessoal de enfermagem realizar um trabalho consciente e responsável: esterilização. Conjunto de meios empregados para extermi- nar todos os germes, inclusive os esporos. desinfecção. Meios empregados para destruir os germes na sua forma vegetativa. Ela pode ou não destruir os esporos. anti-sepsia. Meios através dos quais se impede a prolife- ração dos germes. Na anti-sepsia são empregadas substâncias chamadas anti-sépticas. O emprego do termo anti-sepsia restringe-se ao tecido vivo, enquanto que o termo desinfecção aplica-se a matérias inanimadas. Falamos, por exemplo, em anti-sepsia da pele e em desinfecção do piso. assepsia. Conjunto de práticas e técnicas através das quais se evita a penetração de germes em locais ou objetos isentos dos mesmos. descontaminação. Processo de inativação ou retirada de microorganismos, com o objetivo primordial de dar ao profissional de saúde condições para ma- nipular artigos médico-hospitalares com segurança. Esses artigos, classificados em relação ao risco potencial de contaminação de acordo com as novas orientações do Ministério da Saúde, são: artigos não-críticos são todos aqueles que entram em contato com a pele íntegra do paciente. Esses artigos devem ser limpos. Exemplo: termômetro clínico. artigos semicríticos são os que entram em contato com a pele não-íntegra ou com as mucosas do paciente. Esses artigos devem ser desinfetados. Exemplo: acessórios de respiradores artificiais e anestesia gasosa. artigos críticos são aqueles que penetram na pele e nas mucosas do paciente. Esses artigos devem ser esterilizados. Exemplo: instrumentos de corte e de ponta. artigos contaminados são os que entraram em contato com sangue, pus, excreções e secreções do paciente, sem levar em consideração o grau de sujeira presente. Planta física de um CEMAT com o fluxo do material. EsporEsporEsporEsporEsporos:os:os:os:os: forma na qual o germe é mais resistente Atividades no CEMAT 75 SALA DE RESERVAROUPARIABANCADA DE ANESTESISTA LUVAS ÁREA DE ESTERILIZAÇÃO BANCADA DE MATERIAL VARIADO ÁREA DE RECEPÇÃO E EXPURGO VESTIÁRIO MASCULINO VESTIÁRIO FEMININO ÁREA DE GUARDA E DISTRIBUIÇÃO POSTO DE ENFERMAGEM COPA ÁREA DE PREPARO DO MATERIAL monta- carga (material estéril) elevador roupa limpa (da lavanderia) monta- carga (material sujo) elevador roupa suja (para lavanderia) 76 Centro de Material Transoperatório Limpeza do material É realizada no expurgo, por meio de máquinas, ou então manualmente, como é mais comum. Se o material estiver sujo de matéria orgânica, como sangue, excreções ou secreções, e o profissional que for proceder à limpeza manual não usar luvas, avental de mangas compridas, máscara, gorro e óculos de proteção, o mate- rial deverá sofrer a descontaminação antes de ser limpo. Há várias maneiras de fazer a descontaminação. A mais comum é colocar o material em uma solução química desinfetante, que seja compro- vadamente ativa em presença de matéria orgânica. Deixar por um período de 30 minutos. Só após a descontaminação é que se inicia a limpeza. Os procedimentos de limpeza variam de acordo com o material mas, basicamente, os processos são dois: um para material de aço inoxidável e outro para material de borracha. Material de aço inoxidável No caso de se usar processo manual, é necessário obedecer a esses passos: n imergir o instrumental em água, de preferência quente, misturada com detergente ou desencrostante ou, ainda, detergente enzimático. Deixar por 15 minutos para remover os detritos orgânicos (sangue, principal- mente), inclusive os situados nas ranhuras e encaixes dos instrumentos; n escovar o material e enxaguar em água corrente; n secar o instrumental um a um, cuidadosamente, usando uma compressa; n encaminhar o material limpo para o preparo ou para a guarda. Material de borracha A limpeza de sondas, drenos, cânulas e tubos de borracha é feita mais comumente pelo processo manual. Esse processo consiste em: n colocar o material numa bacia com água fria e detergente, ou detergente enzimático, preenchendo o interior de cada um com auxílio de uma seringa. Deixar nessa solução por 15 minutos; n lavar esse material, interna e externamente, com água corrente, de preferência em torneira com bico de pressão; n secar o material, revendo a limpeza; n encaminhar o material ao preparo. Por segurança e economia, a maior parte dos hospitais só trabalha com luvas novas. No caso de elas serem reaproveitadas devem ser lavadas, de preferência, na máquina. No entanto, quando a limpeza precisar ser manual, deve-se proceder da seguinte forma: n colocar as luvas num balde com água fria pura, e deixá-las de molho para retirar o sangue; n passar as luvas para um outro balde com solução neutra e suave, esfregando-as delicadamente; n lavar as luvas dos dois lados, em água corrente; n colocar as luvas para secar em suporte especial, virando-as, para secarem interna e externamente; n encaminhar as luvas para o preparo. O material de borracha, em geral, não deve permanecer em solução contendo substância desencrostante, pois esta provoca mudança em sua coloração e torna- o pegajoso. No caso das luvas, por exemplo, que sofrem muito a ação dessas substâncias, recomenda-se o uso de sabão neutro e suave. É responsabilidade do enfermeiro-chefe da unidade orientar quanto à escolha dos produtos a serem utilizados, à concentração de cada um deles nas soluções e quanto ao tempo de exposição dos diversos materiais no processo de limpeza. Preparo do material As atividades realizadas na área de preparo do material têm como finalidade revisar, selecionar, preparar e acondicionar o material para ser, posterior- mente, esterilizado. Um cuidado importante executado nessa área é a conservação de pinças e tesouras, dentre outros instrumentos, que necessitam de lubrificação periódica em suas articulações. O silicone líquido é muito utilizado para isso, mas os lubrificantes hidrossolúveis são mais adequados. A vaselina líquida não é recomendada porque forma uma camada fina na superfície do instrumento, dificultando a esterilização, posteriormente. Os instrumentos que necessitam de reparos devem ser encaminhados a empresas recomendadas pelos fabricantes. Não se aconselha a soldagem de instrumentos danificados por quebra. É também no preparo que geralmente o material é separado e preparado, de acordo com as especificações. Preparo do material 77 78 Centro de Material Transoperatório No local de preparo do material, vários cuidados devem ser tomados para acondicioná-lo adequadamente. Dentre esses cuidados, destacamos: n escolher o envoltório apropriado ao tipo e volume do material, assim como ao método de esterilização a que será submetido; n observar se o material está rigorosamente limpo; n preparar e acondicionar o material, de acordo com a técnica padronizada, cujo objetivo básico é atender aos princípios de assepsia. Esterilizaçªo do material Existem diferentes métodos de esterilização, os quais são classificados em dois grandes grupos: os métodos físicos e os métodos químicos. Abordaremos vários desses métodos, uma vez que este é um assunto importante e necessário para todo o pessoal de enfermagem. Métodos físicos de esterilização Nesse grupo apresentaremos três métodos de esterilização diferentes: o de calor úmido, o de calor seco e a radiação. Calor úmido Lembramos que a água em ebulição, utilizada durante muito tempo como método de esterilização pelo calor úmido, é considerada atualmente um método físico de desinfecção. Mas para cumprir essa função é necessário o artigo ficar imerso e em ebulição por um mínimo de 30 minutos. Esterilização pelo vapor saturado sob pressão Método processado pela autoclave, um aparelho apresentado em formas e tama- nhos diferentes, sendo até improvisada, às vezes, com uma panela de pressão. Pacote já pronto com fita-teste, antes de ser esterilizado. Técnica de empacotamento de material. Autoclave: esterilizador por calor úmido. Esterilização do material 79 80 Centro de Material Transoperatório O método de esterilização pelo calor úmido é o mais seguro e também o mais utilizado para esterilizar a maior parte dos materiais médico-hospitalares. Sua eficiência depende da penetração do vapor saturado sob pressão nos pacotes ou caixas, a uma determinada temperatura, durante um certo tempo. Cada tipo de material exige um tempo de exposição diferente e um determinado grau de temperatura. Os materiais esterilizáveis em autoclave são classificados em duas categorias: materiais de superfície: materiais de borracha, vidro, aço inoxidável e outros. Nesses casos, o vapor saturado sob pressão circula, sem penetrar, na superfície dos materiais. Quando o volume de material é reduzido, o tempo de exposição necessário é, em geral, de 15 minutos, a temperatura é de 121°C e a pressão é de 1,5 atmosfera. Quando os materiais são acondicionados em maior número precisa-se de um tempo maior de exposição. materiais de densidade: basicamente, as roupas. Esses materiais são espessos, formados por fibras e, por isso, exigem a penetração do vapor saturado em todas as camadas de sua espessura. O tempo de exposição para eles é de 30 minutos, a temperatura também deve ser de 121°C e a pressão de 1,5 atmosfera. A gaze furacinada não pode ser colocada em autoclave, pois o furacin perde o efeito, quando exposto a altas temperaturas. O correto é aplicar o furacin na gaze já autoclavada, e somente no momento do curativo. As autoclaves que atualmente existem no mercado são de vários tipos. As mais modernas operam a temperaturas acima de 121°C, sendo o tempo to- tal do seu ciclo bem menor. Além disso, reduzem a deterioração de materiais de borracha, tecido e de elementos cortantes. Portanto, ao se utilizar uma autoclave deve-se observar o tempo, a temperatura e a pressão recomendados pelo fabricante. As desvantagens dessas autoclaves mais sofisticadas estão no seu elevado custo e na complexidade de seu funcionamento, exigindo manutenção especializada. Cuidados no carregamento da autoclave n carregar o aparelho com materiais que exijam o mesmo tempo de exposição; n utilizar apenas 80% da capacidade do aparelho, a fim de facilitar a circulação do vapor no interior da câmara; n dispor o material adequadamente na autoclave. Os pacotes maiores devem estar na parte superior, e os menores na parte inferior do carro móvel do aparelho, deixando suficiente espaço entre eles; n tomar cuidado para que o material não encoste nas paredes da auto- clave, principalmente o de borracha. Cuidados durante a esterilização n seguir, rigorosamente, as instruções de operação da autoclave; n observar o tempo de exposição necessário à esterilização do material, a contar do momento em que a temperatura indicada for atingida; n invalidar a esterilização do material a qualquer sinal de defeito da auto- clave. Depois, comunicar o fato ao enfermeiro responsável, para este providenciar a revisão do aparelho. Cuidados ao descarregar o aparelho n usar luvas próprias e, em algumas vezes, máscara; n não colocar os invólucros ainda quentes sobre superfícies frias, pois a condensação possibilita a penetração de bactérias, contaminando, assim, os conteúdos. Recomenda-se, portanto, que os invólucros esfriem sobre o carro da autoclave; n guardar caixas e pacotes em locais apropriados, a fim de não prejudicar o prazo de validade da esterilização. Aqui é importante saber que os artigos esterilizados na autoclave podem ser estocados até uma semana em prateleira aberta, ou até um mês, se forem colocados sob uma cobertura de plástico ou em uma bolsa selada; n limpar a câmara interna e a superfície externa da autoclave com pano umedecido em água, depois da última esterilização do dia. Não é permitido o uso de substâncias abrasivas, tipo saponáceo, ou corrosivas, como água sanitária. A seguir apresentamos uma lista de diversos materiais esterilizáveis em auto- clave, a 121°C, com os cuidados relativos ao preparo de cada um deles, o tempo de exposição necessário e algumas observações pertinentes. Instrumental cirúrgico PrPrPrPrPreparepareparepareparo:o:o:o:o: acondicionar os instrumentos em caixa de metal perfurada em todos os lados, fechar a caixa e envolvê-la com cobertura de algodão cru. Proteger as lâminas de bisturi e pontas de tesouras com gaze TTTTTempo de exposição:empo de exposição:empo de exposição:empo de exposição:empo de exposição: 30 minutos Cuidados e obserCuidados e obserCuidados e obserCuidados e obserCuidados e observações:vações:vações:vações:vações: as caixas e estojos perfurados e envoltos com cobertura de algodão cru possibilitam a entrada do vapor, durante a esterilização. Agulhas de sutura PrPrPrPrPreparepareparepareparo:o:o:o:o: ordenar as agulhas sobre uma gaze e acondicioná-las em estojo perfurado, envolvendo-o com cobertura de algodão cru. TTTTTempo de exposição:empo de exposição:empo de exposição:empo de exposição:empo de exposição: 15 minutos Cuidados e obserCuidados e obserCuidados e obserCuidados e obserCuidados e observações:vações:vações:vações:vações: as caixas e estojos perfurados e envoltos com cobertura de algodão cru possibilitam a entrada do vapor, durante a esterilização. Esterilização do material 81 82 Centro de Material Transoperatório Agulhas de punção PrPrPrPrPreparepareparepareparo:o:o:o:o: colocar as agulhas em tubos de vidro fechados TTTTTempo de exposição:empo de exposição:empo de exposição:empo de exposição:empo de exposição: 15 minutos Cuidados e obserCuidados e obserCuidados e obserCuidados e obserCuidados e observações:vações:vações:vações:vações: a tampa do vidro deve ser permeável ao vapor Bacias, bandejas, cubas, etc. PrPrPrPrPreparepareparepareparo:o:o:o:o: fazer pacotes individuais envoltos por cobertura de algodão cru TTTTTempo de exposição:empo de exposição:empo de exposição:empo de exposição:empo de exposição: 30 minutos Pacotes de curativo PrPrPrPrPreparepareparepareparo:o:o:o:o: colocar cerca de 10 folhas de gaze sobre a cobertura de algodão cru e, sobre elas, uma pinça hemostática (tipo Pean, Kelly ou Crile) e uma tipo dissecção. Dar uma dobra na cobertura para cobri-las totalmente e, em seguida, colocar outra pinça hemostática e algumas gazes. Terminar o pacote como de rotina TTTTTempo de exposição:empo de exposição:empo de exposição:empo de exposição:empo de exposição: 30 minutos Aventais PrPrPrPrPreparepareparepareparo:o:o:o:o: empacotar os aventais individualmente ou em número de 2 ou 3, com cobertura de algodão cru TTTTTempo de exposição:empo de exposição:empo de exposição:empo de exposição:empo de exposição: 30 minutos Campos PrPrPrPrPreparepareparepareparo:o:o:o:o: empacotar os campos individualmente ou formando um conjunto de campos de diversos tamanhos. Depois, envolvê-los com a cobertura de algodão cru TTTTTempo de exposição:empo de exposição:empo de exposição:empo de exposição:empo de exposição: 30 minutos Cuidados e obserCuidados e obserCuidados e obserCuidados e obserCuidados e observações:vações:vações:vações:vações: os pacotes não devem ser muito grandes e nem muito apertados.O volume não pode ultrapassar 0,30 x 0,30 x 0,50cm Compressas PrPrPrPrPreparepareparepareparo:o:o:o:o: fazer pacotes de 10 unidades, aproximadamente, com a cobertura de algodão cru TTTTTempo de exposição:empo de exposição:empo de exposição:empo de exposição:empo de exposição: 30 minutos Gaze em folha PrPrPrPrPreparepareparepareparo:o:o:o:o: empacotar 10 unidades de gaze em filme poliamida ou em papel do tipo kraft TTTTTempo de exposição:empo de exposição:empo de exposição:empo de exposição:empo de exposição: 30 minutos Algodão PrPrPrPrPreparepareparepareparo:o:o:o:o: empacotar o algodão ou colocá-lo em tambor com os orifícios abertos. Envolver esse tambor com a cobertura de algodão cru TTTTTempo de exposição:empo de exposição:empo de exposição:empo de exposição:empo de exposição: 30 minutos Seringas e outros materiais de vidro PrPrPrPrPreparepareparepareparo:o:o:o:o: empacotar o material individualmente, com coberturas de algodão cru TTTTTempo de exposição:empo de exposição:empo de exposição:empo de exposição:empo de exposição: 30 minutos Cuidados e obserCuidados e obserCuidados e obserCuidados e obserCuidados e observações:vações:vações:vações:vações: colocar os pacotes na parte superior da autoclave, para evitar quebra Sondas com orifício na ponta (em borracha) 1ª opção de pr1ª opção de pr1ª opção de pr1ª opção de pr1ª opção de preparepareparepareparo:o:o:o:o: empacotar várias sondas com cobertura de algodão cru, confeccionada de maneira a separar uma sonda da outra TTTTTempo de exposição:empo de exposição:empo de exposição:empo de exposição:empo de exposição: 15 minutos Cuidados e obserCuidados e obserCuidados e obserCuidados e obserCuidados e observações:vações:vações:vações:vações: as sondas preparadas dessa maneira destinam-se à aspiração de secreções da traquéia 2ª opção de pr2ª opção de pr2ª opção de pr2ª opção de pr2ª opção de preparepareparepareparo:o:o:o:o: empacotá-las individualmente com cobertura de algodão cru ou em filme poliamida TTTTTempo de exposição:empo de exposição:empo de exposição:empo de exposição:empo de exposição: 15 minutos Cuidados e obserCuidados e obserCuidados e obserCuidados e obserCuidados e observações:vações:vações:vações:vações: evitar misturar material de borracha com outro tipo de material em um mesmo pacote, pois a borracha cola-se aos outros materiais Tubos de látex PrPrPrPrPreparepareparepareparo:o:o:o:o: enrolar os tubos individualmente, evitando dobras ou angulações. Depois, amarrá-los levemente com gaze, envolver com compressas e empacotá-los com cobertura de algodão cru ou em filme poliamida TTTTTempo de exposição:empo de exposição:empo de exposição:empo de exposição:empo de exposição: 15 minutos Cuidados e obserCuidados e obserCuidados e obserCuidados e obserCuidados e observações:vações:vações:vações:vações: havendo dobras ou angulações, a borracha se cola nesses pontos Luvas PrPrPrPrPreparepareparepareparo:o:o:o:o: testar as luvas para ver se não há furos, separá-las por número, entalcá-las e emparceirá-las. Depois, virar aproximadamente 4 cm de seus punhos para fora, colocar uma tira de gaze no seu interior para facilitar a entrada do vapor. Introduzir as luvas em envelopes apropriados de algodão cru, papel kraft ou filme poliamida, com as palmas voltadas para cima e os polegares para fora. Colocar uma gaze com talco entre os dois bolsos do envelope, para lubrificação das mãos. Acondicionar os envelopes de algodão cru em caixas específicas com orifícios abertos e envoltos com cobertura de algodão cru. Finalmente, os envelopes de papel kraft são embrulhados em folha de papel kraft, enquanto os de filme de poliamida são colocados em pacotes do mesmo material, em geral par a par TTTTTempo de exposição:empo de exposição:empo de exposição:empo de exposição:empo de exposição: 15 minutos Cuidados e obserCuidados e obserCuidados e obserCuidados e obserCuidados e observações:vações:vações:vações:vações: muitos hospitais evitam reesterilizar luvas Escovas PrPrPrPrPreparepareparepareparo:o:o:o:o: acondicionar as escovas envolvendo-as com cobertura de algodão cru TTTTTempo de exposição:empo de exposição:empo de exposição:empo de exposição:empo de exposição: 30 minutos Esterilização do material 83 84 Centro de Material Transoperatório Tubos calibrosos de polietileno PrPrPrPrPreparepareparepareparo:o:o:o:o: enrolar os tubos sem angulação ou dobra e amarrá-los, levemente, com uma tira de gaze. Envolver os tubos com compressa, antes de empacotá-los com a cobertura de algodão cru TTTTTempo de exposição:empo de exposição:empo de exposição:empo de exposição:empo de exposição: 15 minutos Cuidados e obserCuidados e obserCuidados e obserCuidados e obserCuidados e observações:vações:vações:vações:vações: deixar a autoclave fechada até que esfrie completamente, para os tubos não ficarem leitosos Água PrPrPrPrPreparepareparepareparo:o:o:o:o: colocar a água em frascos de vidro, sem enchê-los completamente. Deixar os frascos destampados ou fechá-los com tampa permeável ao vapor TTTTTempo de exposição:empo de exposição:empo de exposição:empo de exposição:empo de exposição: 20 minutos Cuidados e obserCuidados e obserCuidados e obserCuidados e obserCuidados e observações:vações:vações:vações:vações: não misturar a carga de água com outras cargas. Dispensar o período de secagem e deixar os frascos na autoclave até que esfriem. Usar máscara ao tampar os frascos, após a esterilização Calor seco A esterilização é feita por meio do processo de flambagem ou pelo uso da estufa. A flambagem é utilizada basicamente em laboratórios, e consiste em aquecer o metal diretamente sobre a chama, até ficar rubro. Já na estufa, denominação comercial do forno de Pasteur, o material é acondicio- nado em caixas metálicas ou em recipientes de vidro refratário, resistentes a altas temperaturas. Na estufa, para haver a destruição bacteriana, é necessária uma temperatura maior do que na autoclave e, também, um tempo maior de exposição do material ao calor. Por isso, a estufa é totalmente imprópria para tecidos, borrachas e materiais sintéticos. Em relação ao instrumental cirúrgico, a estufa foi considerada, por muitos anos, como o método mais indicado. Entretanto, recentes trabalhos de pesquisa lançaram dúvidas sobre sua eficácia. Por essa razão, sugere-se o uso da estufa unicamente para substâncias em pó ou oleosas, pois esses materiais são impermeáveis ao vapor d’água da autoclave. É oportuno lembrar que a gaze furacinada também não deve ser esterilizada em estufa, pelos mesmos motivos já mencionados para o caso da esteri- lização em autoclave. Cuidados na esterilização em estufa n não carregar a câmara em excesso, a fim de permitir fácil circulação do ar aquecido entre as caixas e entre os recipientes de vidro refratário; n não deixar as caixas e os recipientes em contato com as paredes da câmara; n controlar a temperatura e marcar o tempo de exposição, após ligar o aparelho. O tempo é de 2 horas, contado a partir do momento em que o termômetro atinge a temperatura de 160°C; n não abrir a estufa durante o processo de esterilização; n lacrar o material imediatamente após a esterilização, identificá-lo e datar, ca- so não se disponha de fitas termossensíveis, apropriadas para o calor seco. O período de validade da esterilização na estufa é de até uma semana, se os materiais forem estocados em prateleira aberta. Se eles forem colocados sob uma cobertura de plástico ou bolsa selada, esse período se estende por até um mês. Radiação A esterilização por radiação é obtida através dos raios gama e cobalto 60. É um método eficaz que oferece as seguintes vantagens: n é altamente penetrante, atravessando invólucros de materiais como caixas de papel, papelão ou plástico; n não danifica o material submetido ao processo, pois é frio; n tem um longo tempo de validade, desde que o invólucro não seja rasgado, molhado ou perfurado. Esse método de esterilização é caro e complexo, não sendo utilizado em hospitais, mas sim em indústrias especializadas em material médico-hospitalar. O raio gama e o cobalto 60 destinam-se, especialmente, à esterilização de Estufa: esterilizador por calor seco. Esterilização do material 85 86 Centro de Material Transoperatório materiais descartáveis, como seringas, agulhas, gazes, drenos, sondas, tubos, fios cirúrgicos e material de implante, como válvulas cardíacas e ortopédicas. Métodos químicos de esterilização São aqueles que utilizam produtos químicos, tanto em forma de gases como de líquidos. Vamos analisar cada um desses métodos separadamente. Esterilização por gases Um dos gases utilizados para a esterilização de material médico-hospitalar é o óxido de etileno. É um gás tóxico, incolor e inf lamável, de ativa penetração e poder bactericida (destruição das bactérias), inclusive para esporos. A esterilização pelo óxido de etileno é feita em autoclave própria. É um processo bem mais complexo do que o de calor seco ou úmido, pois, além dos fatores temperatura e tempo, são igualmente importantes a concentração do gás e a umidade relativa. O óxido de etileno, por esterilizar em temperaturas relativamente baixas, é indicado para material sensível ao calor, como endoscópios, instrumentos oftalmológicos, motores, plásticos, fios elétricos, etc. A esterilização pelo óxido de etileno tem um prazo de validade maior que o dos processos físicos, estando esse prazo na dependência de o invólucro não ter sido rasgado, molhado ou perfurado. A utilização do óxido de etileno tem representado a solução para a esterilização de materiais que não podem ser submetidos a temperaturas elevadas. Apesar disso, ela tem sido um tanto problemática devido à complexidade da operação e à manutenção desse tipo de autoclave, sem contar os riscos apresentados pelo gás. Por essa razão, muitos hospitais não realizam mais essa tarefa, passando a contratar firmas externas especializadas nesse trabalho. Entretanto, muitos estabelecimentos de saúde públicos e privados do país, além de não disporem de esterilização com o óxido de etileno, têm dificuldade para contratar esse serviço, até mesmo pela falta de empresas especializadas em sua localidade. Assim, esses órgãos vêm recorrendo às pastilhas de formalina para a esterilização ou desinfecção de materiais que não podem sofrer a ação do calor ou de esterilizantes líquidos. Desse modo, as pastilhas de formalina, derivadas do gás formaldeído, na prática, têm- se constituído na única alternativa para esses estabelecimentos de saúde, embora elas não sejam reconhecidas pelo Ministério da Saúde como um método de esterilização ou desinfecção. Esterilização por líquidos A utilização de produtos químicos líquidos destinados à desinfecção ou esterilização é indicada somente para aqueles materiais que não podem sofrer a ação do calor, mas que suportam o meio líquido, e ainda quando não se dispõe da esterilização pelo óxido de etileno. São exemplos desses materiais: plástico, acrílico e polietileno. Ao tratar dos produtos químicos, não podemos deixar de mencionar que muitos deles estão disponíveis no mercado, mas nem sempre oferecem indicação clara de seus efeitos e instruções sobre o correto modo de usá- los, gerando dúvidas quanto ao seu emprego. Por isso é importante saber que a ação de um produto químico líquido depende de três fatores: contato: para um germicida exercer sua ação, é imprescindível que tenha contato com os microorganismos. Esse contato é dificultado por gorduras e matéria orgânica, como sangue e pus, daí a necessidade de limpar adequadamente o material e expor todas as superfícies à ação do produto. Caso o artigo a ser esterilizado apresente superfícies ocas, é preciso cuidar para que o produto químico preencha todas elas. concentração: cada substância germicida tem seu maior poder de ação numa concentração específica. Por isso, é indispensável a secagem do mate- rial, antes de imergi-lo na solução química. Caso contrário, a substância ficará diluída, reduzindo, assim, o seu poder de ação. tempo de exposição: os produtos químicos não agem instantaneamente, sendo necessário um certo tempo de contato com o material. Para a desinfecção de artigos, ou seja, para se obter uma ação germicida contra micro- organismos na forma vegetativa, o tempo de exposição é de 30 minutos. Para a destruição dos esporos, ou esterilização, o tempo varia de acordo com o produto químico utilizado e, por isso, é muito importante atentar para as orientações do seu rótulo. Cuidados na esterilização com produtos químicos líquidos n anotar a data e o horário em que o material foi colocado na solução e o tempo de permanência; n não misturar materiais diferentes; n usar recipiente plástico ou de vidro, com tampa. Esterilização do material 87 88 Centro de Material Transoperatório Terminado o tempo de exposição, o material é retirado do produto de acordo com a técnica asséptica e lavado com soro fisiológico ou água esterilizada, pois o produto geralmente é irritante para a pele e as mucosas. Em seguida, é secado em campos estéreis e acondicionado em recipiente também estéril. A esterilização através de produtos químicos é um assunto bastante controvertido, sendo vários os fatores a considerar no uso de cada um deles. Assim, a escolha do produto fica a critério do serviço hospitalar, devendo essa escolha estar de acordo com as exigências da legislação em vigor. Testes para avaliar a eficiência da esterilização Para termos segurança quanto à esterilidade dos materiais, é indispensável testar periodicamente os esterilizadores, como as autoclaves e as estufas. Aconselha-se seja feito, no mínimo, um teste por semana, que pode ser físico, químico ou biológico. O teste físico consiste em colocar um termômetro especial no interior de um dos pacotes, para registrar a temperatura máxima atingida. O teste químico é feito por substâncias químicas contidas em tubos de vidro ou em fitas de papel, introduzidos no interior de um dos pacotes de maior vol- ume a ser esterilizado. A mudança de cor do indicador dos vidros ou das fitas significa que o inte- rior dos pacotes está sendo atingido pela temperatura desejada, durante o período adequado. É importante destacar que as fitas adesivas conhecidas como fitas-teste, usadas para fechar os pacotes do material a ser esterilizado, não podem ser consideradas teste químico, pois não oferecem qualquer segurança. Veja que as ranhuras da fita-teste ganharam uma coloração escura, indicando que a superfície do pacote foi atingida pelo calor, nada garantindo quanto ao processo de esterilização do material contido no seu interior. Etapas de esterilização ou desinfecção de materiais médico- hospitalares, por meio do uso de produto químico líquido. A.A.A.A.A. Calçar as luvas B.B.B.B.B. Lavar os instrumentos criteriosamente, enxaguar em água corrente e secar C.C.C.C.C. Colocar o produto em um recipiente com tampa D.D.D.D.D. Mergulhar os artigos previamente limpos na solução, evitando a for- mação de bolhas de ar E.E.E.E.E. Fechar o recipiente e marcar o tempo de acordo com o risco potencial de contami- nação dos materiais FFFFF..... Não introduzir novos artigos no recipiente enquanto não expirar o período de exposição dos que foram imersos anteriormente na solução esterilizante G.G.G.G.G. Utilizar pinça esterilizada para retirar o material. Enxaguar com água esterilizada ou soro fisiológico, de acordo com a técnica asséptica Pacote fechado com fita-teste, após a esterilização. Esterilização do material 89 A B C D E F G 90 Centro de Material O teste biológico geralmente utiliza culturas de esporos de germes não- patogênicos, colocados em tubos no interior de um dos pacotes a serem esterilizados. Após o processo, é preciso analisar se os germes foram destruídos ou não. Os testes precisam ser feitos sempre na primeira carga do dia. Também é necessário realizar esses testes toda vez que terminar uma manutenção preventiva ou corretiva dos aparelhos esterilizadores. Eles devem ser realizados pelo enfermeiro-chefe da unidade, cabendo ao pessoal de enfermagem, consciente da importância da esterilização, colaborar com o enfermeiro na realização desses testes. Guarda e distribuiçªo do material esterilizado A guarda do material esterilizado é feita em área provida de armários fechados, cestos, prateleiras, etc. É importante atentar para o fato de que a área de armazenagem do material estéril deve ser o mais seca possível, uma vez que a umidade altera o prazo de validade da esterilização. Como já dissemos anteriormente, é dessa área de guarda que se faz a distribuição do material esterilizado para todas as unidades do hospital. A distribuição pode ser feita pelo sistema de troca ou por outro sistema adotado pela rotina do hospital. 1. Crie uma planta física para um Centro Cirúrgico de um hospital de pequeno porte, diferente da apresentada neste livro, não se esquecendo de nomear cada uma das dependências básicas previstas por você. 2. Indique o que se pede: a) três itens fixos de uma sala de operação b) a finalidade da mesa de Mayo c) três itens móveis de uma sala de operação 3. Realize com seus colegas e professor, se possível, uma visita a um Centro Cirúrgico de um hospital. Durante a visita, procure observar as diferentes dependências lá existentes, como estão organizadas e equipadas, e quais são as condições das instalações, entre outros aspectos. Concluída a visita, faça um relatório destacando os principais aspectos observados, e comparando com aqueles destacados no livro. 4. Complete o quadro: Tipo de anestesia Posição do paciente Geral .......................................................................................... Peridural .......................................................................................... Regional .......................................................................................... Local .......................................................................................... Raquidiana .......................................................................................... ExercíciosTransoperatório 92 Exercícios Transoperatório Exercícios 93 5. Leia a situação: Inês vai proceder à montagem da sala de operação para uma gastrostomia. Ela já verificou o horário da operação e também se havia solicitação de material ou equipamento especial. Descreva as resposabilidades de Inês ao montar essa sala, no que diz respeito: a) à limpeza da sala de operação b) ao equipamento c) ao material 6. Analise cada uma das situações e, depois, responda às perguntas: a) Durante os preparativos para uma cirurgia, um ciculante ajuda o instrumentador a preparar as mesas auxiliares de instrumental. Ao fazer isso, o circulante deve observar importantes princípios de assepsia. Quais são esses princípios e por que devem ser considerados? b) Um paciente está sendo colocado em decúbito lateral, para ser submetido a uma cirurgia de pulmão. Nesse momento, como o circulante que auxilia o posicionamento deve proceder com o paciente, e por quê? 7. Ao término de uma cirurgia, o circulante tem algumas atribuições bem específicas. Discuta esse assunto com seus colegas e o professor e, depois, faça uma dramatização dessas atribuições. Ao finalizar, faça uma avaliação da atividade. 8. Descreva os cuidados que devem ser tomados pelo circulante: a) na colocação da placa neutra do bisturi elétrico b) no decorrer da anestesia c) com a peça anatômica retirada do paciente 9. Leia a situação: Jandira é circulante e foi encarregada de receber um paciente no Centro Cirúrgico. Ele será submetido a uma cirurgia para retirada de cálculos renais, e está excessivamente nervoso. Ao prestar esse atendimento ao paciente, Jandira deve atentar para alguns cuidados específicos. Então, responda: a) Quais os cuidados pré-operatórios que Jandira deve checar se foram realizados ao paciente? b) Que anotações ela deve verificar no prontuário do paciente? c) Como Jandira deve relacionar-se com o paciente, enquanto ele aguarda a anestesia? 10. Analise, no livro, as diferentes posições do paciente na mesa de cirurgia. Em seguida, discuta com o grupo os detalhes de cada posição e os tipos de cirurgias para as quais são indicadas. Aproveite o momento para esclarecer suas dúvidas. 11.Leia, no livro, o texto relativo às atribuições de um instrumentador e, depois, faça uma relação das responsabilidades deste profissional. Ao terminar, discuta com toda a turma sobre o assunto, procurando complementar a sua relação, a partir dos relatos dos colegas. 12.Descreva as atribuições de um instrumentador: a) quando ele vai atuar com um cirurgião desconhecido b) em relação à mesa do instrumental c) ao término de uma cirurgia 13.Um instrumentador deve ter uma série de cuidados para evitar a contaminação no Centro Cirúrgico. Enumere três desses cuidados, justificando cada um deles. 14.Faça um trabalho de grupo para dramatizar a técnica: a) de lavagem e anti-sepsia das mãos e antebraços b) de vestir o avental cirúrgico c) de calçar luvas Cada grupo pode ficar encarregado de uma técnica. Ao final, toda a turma deve comentar as demonstrações e sistematizar as etapas das diferentes técnicas. 94 Exercícios Transoperatório Exercícios 95 15. Numere a segunda coluna de acordo com a primeira, tendo em vista a classificação do instrumental cirúrgico: 1) Instrumento de diérese ( ) agulhas 2) Instrumento de hemostasia ( ) saca-fibroma de Doyen 3) Instrumento de síntese ( ) bisturi 4) Instrumento auxiliar ( ) pinça de Foerster 5) Instrumento especial ( ) afastadores ( ) pinças Halstead-"Mosquito" 16. Informe o que é pedido: a) os tempos operatórios de uma cirurgia b) os tipos de fios cirúrgicos c) o tipo de agulha usada na sutura da pele d) como é representada a espessura dos fios cirúrgicos 17. Descreva como deve proceder o instrumentador diante das seguintes tarefas: a) arrumação dos fios cirúrgicos na mesa de instrumental b) passagem dos instrumentos para o cirurgião c) arrumação dos instrumentos na mesa 18. Indique a finalidade das seguintes dependências de um Centro de Material: a) recepção e expurgo b) preparo do material c) esterilização d) guarda e distribuição e) sala de reserva 19.Preencha as lacunas, tornando as frases verdadeiras: a) Tanto no sistema centralizado como no descentralizado, o CEMAT deve ter dois locais obrigatoriamente separados, que são .................... e .................... . b) As áreas componentes de um CEMAT devem permitir um f luxo de trabalho progressivo, em linha .................... e .................... , desde o expurgo até .................... . c) Os métodos de esterilização físicos são .................... , .................... e .................... , enquanto que os métodos químicos são executados com .................... ou .................... . d) As substâncias anti-sépticas impedem a .................... dos germes, enquanto as substâncias esterilizantes são capazes de .................... . 20. Identifique e escreva a diferença entre: a) esterilização e desinfecção b) artigos médico-hospitalares não-críticos, semicríticos, críticos e contaminados c) anti-sepsia e assepsia 21. Ref lita sobre essa situação: Berenice vai realizar a limpeza manual de vários materiais recém-chegados ao expurgo. Ela começará pelas pinças, que estão sujas de sangue e pus. Agora, responda: a) O que Berenice precisa fazer com as pinças, antes de realizar a limpeza, e como fará isso? b) Após esse procedimento, como Berenice deve realizar a limpeza das pinças? 22. Nos parênteses, ao lado de cada procedimento, escreva C se estiver correto e E se estiver errado. Depois, justifique sua resposta. ( ) Carlos mergulhou uma sonda em solução desencrostante por 15 minutos e, depois disso, escovou-a. ( ) Após deixar as luvas de molho para retirar o sangue, Ana esfregou-as delicadamente com solução neutra e suave. ( ) José Luís passou vaselina líquida nas pinças e tesouras, para lubrificar as articulações. 23. Cite três cuidados importantes na realização desses procedimentos: a) preparação e acondicionamento do material b) uso da autoclave c) manuseio da estufa d) esterilização com produto químico líquido 96 Exercícios Transoperatório Exercícios 97 28. A ação de produtos químicos líquidos depende de aspectos como: contato, concentração e período de exposição. Resumidamente, descreva cada um desses aspectos. 24.Complete o quadro, tendo em vista os materiais esterilizáveis em auto- clave a 121°C: TTTTTipo de materialipo de materialipo de materialipo de materialipo de material TTTTTempo de exposiçãoempo de exposiçãoempo de exposiçãoempo de exposiçãoempo de exposição TTTTTipo de pripo de pripo de pripo de pripo de preparepareparepareparooooo Agulhas de punção ............................ ............................................................ Bacias e cubas ............................ ............................................................ Aventais ............................ ............................................................ Gaze em folha ............................ ............................................................ Material de vidro ............................ ............................................................ Algodão ............................ ............................................................ Água ............................ ............................................................ 25. Descreva o processo de: a) preparo das luvas para esterilização em autoclave b) realização do teste químico dos esterilizadores 26.Responda às perguntas: a) Qual a importância de se lacrar, identificar e datar o material após a esterilização na estufa? b) Por que as fitas-teste não são seguras para avaliar a eficiência da esterilização? 27. Ref lita sobre a situação: Na sala de expurgo de uma clínica é comum faltar algum material ou quebrar um equipamento. O auxiliar de enfermagem já se acostumou com essa situação e acaba sempre improvisando algo. Agora, responda: a) Quais são os riscos da improvisação no processo de limpeza, esterilização, desinfecção ou descontaminação de material médico-hospitalar? b) Que fatores garantem a realização desses procedimentos sem improvisação? 98 Exercícios O período pós-operatório tem início logo após o término da operação e vai até a alta do paciente, podendo ainda se estender a uma fase de atendimento ambulatorial. Este é o período mais crítico da recuperação do paciente. Por isso, vários cuidados de enfermagem são dispensados a ele com as seguintes finalidades: prestar assistência intensiva até a total recuperação dos ref lexos; assistir o paciente integralmente, proporcionando-lhe segurança e retorno rápido às suas atividades normais; prevenir complicações; e, em alguns casos, auxiliar na reabilitação e na adaptação do paciente às novas condições resultantes da operação, como é o caso, por exemplo, da colostomia, da mastectomia, e da amputação, entre outras. PARTE 4 senac PÓS OPERATÓRIO FasesPós-operatório O período pós-operatório divide-se em três fases: pós-operatório imediato, que compreende as primeiras 24 horas após a operação, pós-operatório mediato, que começa ao final das primeiras 24 horas após a cirurgia e vai até a alta hospitalar, e o pós-operatório tardio, que se inicia com a alta e dura enquanto o paciente precisar de atenção especial. Pós-operatório imediato Essa fase, em geral, tem início na Recuperação Pós-Anestésica (R.P.A.), para onde é levado o paciente pós-operado, ainda sob efeito da anestesia. Lá, ele recebe acompanhamento direto, e depois da estabilização de seu estado, tem alta dessa unidade e é levado para o seu leito de origem. Pós-operatório mediato Nessa fase o paciente já se encontra na Unidade de Internação Cirúrgica. A duração da internação vai depender da recuperação do paciente, podendo ser mais rápida ou mais lenta de acordo com o tipo de operação a que foi submetido e com as suas condições. Os cuidados de enfermagem prestados nessa fase visam a acelerar essa recuperação e reintegrar o paciente à vida familiar e às suas atividades normais o mais rápido possível. Pós-operatório tardio Compreende a fase ambulatorial, quando o paciente retorna para avaliação da cirurgia e sua eficácia. É nessa fase, também, que podem ser retirados os pontos. Esse procedimento, em geral, ocorre de sete a dez dias após a cirurgia, quando, muitas vezes, o paciente já recebeu alta hospitalar. Objetivo A Recuperação Pós-Anestésica tem como objetivo principal prestar ao pacien- te todos os cuidados necessários, até a recuperação de seus ref lexos e estabili- zação dos sinais vitais. É muito importante que o paciente receba assistência integral nessa fase, pois é nela que se verifica o maior índice de complicações. Para tanto, a Recuperação Pós-Anestésica deve contar com uma equipe bastante treinada e apta a atender o paciente não só em situações de rotina, mas também nas emergências do pós-operatório. Além disso, é necessário que ela tenha planta física, mobiliário e equipamentos especiais e adequados ao tipo de atendimento prestado. Pós-operatório Recuperaçªo Pós-AnestØsica A unidade de Recuperação Pós-Anestésica geralmente, está localizada próximo ao Centro Cirúrgico, ou até mesmo dentro dele, facilitando a transferência mais segura do paciente. Vamos então detalhar alguns aspectos mais significativos relativos a essa unidade. 102 Fases Pós-operatório Pós-operatório Planta física A área física da unidade de Recuperação Pós-Anestésica pode ser retangular ou semicircular, com portas largas, de forma a permitir a passagem de macas e aparelhos. O posto de enfermagem deve estar no centro, em frente aos leitos, em tablado, de forma a ficar mais elevado para visualizar todos os pacientes, sem exceção. Os leitos devem ser colocados lado a lado, separados ou não por divisórias de fórmica ou cortinas. A Recuperação Pós-Anestésica necessita, também, de uma sala para preparo de medicação, de um local para guarda de materiais de consumo, outro para reserva de roupas e aparelhos sobressalentes e ainda de um expurgo. MobiliÆrio e equipamento As macas-leito da Recuperação Pós-Anestésica precisam ser largas, com grades laterais e rodas, para facilitar o transporte seguro do paciente. Cada leito necessita de uma lâmpada individual, de uma saída de oxigênio, de vácuo para aspiração, de aparelho de pressão de parede e de um monitor cardíaco. A unidade deve contar, necessariamente, com os seguintes recursos indispen- sáveis ao controle de emergências: n carro de parada cardiorrespiratória devidamente equipado; n respirador artificial; n sistema de aspiração a vácuo e elétrico; n suprimento de oxigênio canalizado; n balas de oxigênio portáteis sobressalentes; n focos auxiliares pequenos; n eletrocardiógrafo. Pessoal O grupo de trabalho de uma Recuperação Pós-Anestésica é formado pelo anestesista de plantão e pela equipe de enfermagem, composta de en- fermeiro, técnicos e auxiliares de enfermagem. Para trabalhar em uma unidade de Recuperação Pós-Anestésica, o pessoal de enfermagem passa por um período de treinamento específico, ocasião em que aprende a manusear os aparelhos e a atuar junto ao paciente pós- operado, inclusive em situações de emergência, como, por exemplo, parada cardiorrespiratória, choque, etc.Esquema de planta de uma unidade de Recuperação Pós-Anestésica. Pessoal 105104 Recuperação Pós-Anestésica Pós-operatório imediato Durante a permanência do paciente na unidade de Recuperação Pós- Anestésica, cabe à equipe de enfermagem dispensar os seguintes cuidados: n receber o operado, certificando-se do tipo de operação e de anestesia a que foi submetido; n checar, logo na chegada, as condições ventilatórias do paciente assim como a presença e a permeabilidade de cânula orofaríngea ou tubo traqueal; n observar o estado de consciência do paciente e, também, a coloração da pele e das mucosas; n posicionar o paciente no leito, de acordo com a operação e a anestesia. De maneira geral, no pós-operatório imediato o paciente deve ser Cuidados de EnfermagemPós-operatório São muitos os cuidados de enfermagem a serem prestados ao paciente, sobretudo nos pós- operatórios imediato e mediato, como você po- derá ver a seguir. Pós-operatório posicionado em decúbito lateral. Se for usado o decúbito dorsal, é preciso colocar a cabeça lateralizada, sem travesseiro. Isso evita, em caso de vômito, que ele aspire a secreção, causando sérias complicações, como veremos posteriormente; n conectar sondas e drenos, se houver, e iniciar o balanço hídrico; n verificar se o curativo cirúrgico apresenta anormalidades, principalmente quanto a hemorragias; n manter o paciente aquecido com cobertores; n controlar infusões venosas, como soros, sangue, etc.; n controlar os sinais vitais, segundo o esquema abaixo, o qual pode variar de acordo com as condições do paciente: a) de 15 em 15 minutos, na 1ª hora após a cirurgia; b) de 30 em 30 minutos, da 2ª hora até a 4ª hora após a cirurgia; c) de 2 em 2 horas, da 5ª hora até a 24ª hora após a cirurgia; n controlar a diurese; n estimular o paciente a realizar os exercícios respiratórios e de tosse, treinados no pré-operatório, assim que ele estiver em condições; n administrar os medicamentos prescritos; n fazer mudança de decúbito; n fazer anotações na folha de balanço hídrico e na evolução de enfermagem; n comunicar quaisquer alterações observadas ao enfermeiro responsável. Quando o paciente recebe alta da Recuperação Pós-Anestésica, ele é encaminhado ao seu leito de origem. Nesse momento é importante que seja acompanhado por alguém da equipe de enfermagem, juntamente com seu prontuário completo com exames, radiografias e anotações do transope- ratório e do pós-operatório imediato. Isso é estritamente necessário para não haver interrupção na continuidade dos cuidados de enfermagem do paciente, quando ele estiver no seu setor de origem. Quando o hospital não possui uma área de Recuperação Pós-Anestésica, todos os cuidados de enfermagem relativos ao pós-operatório imediato são executados na unidade do paciente. Nesses casos ela deve ser preparada para recebê-lo e tratá-lo com toda segurança, quando retornar da operação. Cabe, então, à equipe de enfermagem preparar essa unidade, deixando o mínimo necessário de móveis, para permitir a entrada da maca e a transferência segura do paciente. O leito precisa estar arrumado com cobertor, pois geralmente o paciente sente frio no pós-operatório imediato. A unidade precisa ainda estar equipada com suporte de soro, aspirador, aparelho de pressão, termômetro e os materiais e equipamentos que forem necessários àquele paciente. Pós-operatório mediato n controlar os sinais vitais, sendo que a freqüência de verificação do TPR (temperatura, pulso, respiração) e da PA (pressão arterial) varia em função da necessidade do paciente. Normalmente, quando ele está estável, no segundo dia de pós-operatório, a verificação é feita duas vezes ao dia, dando ênfase à temperatura, para detectar eventual infecção; n estimular a deambulação, desde que não haja contra-indicação; n observar o funcionamento intestinal e o volume urinário; n estimular a higiene pessoal; n observar o curativo cirúrgico, cujas trocas são feitas, normalmente, pelo cirurgião. Porém, a equipe de enfermagem poderá fazer a troca, quando solicitada, anotando as soluções e medicamentos utilizados no prontuário do paciente, como também a evolução da cicatrização, a presença de secreção, sangue, etc.; n checar e anotar o funcionamento de sondas, drenos, cateteres e infusões venosas; n administrar os medicamentos prescritos; n auxiliar o paciente na alimentação, observando a aceitação dos alimentos. Habitualmente, começa-se com dieta líquida, passando depois para pastosa, até tornar-se normal; n orientar a prática de exercícios que ajudem na reabilitação do paciente. Cuidados no pós-operatório mediato 109108 Cuidados de enfermagem Dificuldade respiratória Além de constituir uma situação de desconforto para o paciente, pode evoluir para hipóxia, problema respiratório a ser detalhado mais adiante, no item referente às complicações. Dor Um dos primeiros sintomas do pós-operatório. Gera ansiedade e tensão, além de contribuir para a disfunção respiratória, porque o paciente com dor limita Desconfortos Após uma cirurgia, é comum o paciente passar por vários desconfortos. Você pode analisar, a seguir, os que ocorrem mais freqüentemente, tanto no pós-operatório imediato como no mediato. Pós-operatório Pós-operatório a mobilidade da caixa torácica, diminuindo sua expansão, e favorecendo o acúmulo de secreção. Cuidados n identificar o local e o tipo da dor. Às vezes, uma simples mudança de posição, um apoio ou mesmo uma conversa esclarecedora melhoram a dor, sem necessidade de analgésico; n administrar o analgésico prescrito, se necessário, respeitando o intervalo determinado pelo médico; n registrar as queixas do paciente no seu prontuário, assim como o horário de administração do analgésico. Vômito Desconforto bastante comum, que pode ser atribuído ao efeito da anestesia, assim como à deglutição de sangue, muco e saliva, no período de inconsciência. Pode ser também ocasionado pela não-observância do jejum no período pré-operatório. Cuidados n lateralizar a cabeça do paciente e administrar o antiemético (contra o vômito) prescrito pelo médico, observando os mesmos cuidados do analgésico. Ao se deixar o paciente em decúbito lateral ou com a cabeça lateralizada, evita-se a aspiração do vômito para os pulmões, o que poderia ocasionar asfixia respiratória e posteriores complicações, como a pneu- monia; n proceder à lavagem da sonda nasogástrica, se o paciente a estiver usando, pois provavelmente estará obstruída. Também verificar sua posição, que poderá estar imprópria; n fazer a higiene oral do paciente, após cada episódio de vômito, e anotar o número de vezes e a quantidade eliminada a cada vez. Sede Sintoma incômodo, geralmente devido ao uso de analgésicos, medicamentos e perda de líquidos durante a operação. Cuidados n umedecer lábios e boca do paciente, quando ainda não estiver totalmente refeito da anestesia; n administrar líquidos por via oral, em pequenas quantidades, e a intervalos curtos, quando o paciente já estiver consciente e a náusea e o vômito tiverem passado. Retençªo urinÆria É a incapacidade de urinar, apesar da vontade. Causas n espasmo (contração) do esfíncter externo por medo ou vergonha; n anestesia profunda e de longa duração; n cistite aguda pelo uso de sondas; n hipertrofia (aumento) prostática; n estenose (estreitamento) uretral; n perfuração da uretra por traumatismo; n cálculo uretral, vesical ou coágulo; n paralisia dos nervos da bexiga por lesão da medula ou compressão resultante de fratura, tumores. Identificação n observar a quantidade e a freqüência das micções; n valorizar queixas do paciente em relação à dor e ao desconforto no abdome inferior; n relacionar agitação inexplicável com eventual retenção urinária; n verificar, mediante a palpação da região, a presença de abaulamento suprapúbico e aumento da vontade de urinar. Meios simples para provocar o reflexo de micção n minimizar medos ou timidez; n melhorar um mau posicionamento; n fazer o paciente ouvir o barulho de água, abrindo uma torneira; n verter água morna sobre a região suprapúbica, em caso de não haver contra-indicação. Retenção urinária 113112 Desconfortos Pós-operatório imediato As possíveis complicações do pós-operatório imediato são a hipóxia, a hemorragia e o choque. Vamos ver em que consiste cada uma delas e os respectivos cuidados de enfermagem prestados ao paciente, nessas situações. Hipóxia Complicação caracterizada pela oxigenação deficiente dos tecidos. ComplicaçıesPós-operatório Embora indesejáveis, às vezes surgem com- plicações tanto no pós-operatório imediato (mais freqüentemente) quanto no mediato e no tardio. Vamos estudá-las agora, abordando mais adiante aquelas relativas à ferida cirúrgica. Pós-operatório Causas n depressão respiratória provocada por anestésicos ou analgésicos em excesso, como a morfina, por exemplo; n obstrução das vias aéreas superiores por sangue, secreção, vômito ou queda da língua; n respiração inadequada devido à dor, posição, ansiedade, etc. Sinais e sintomas n cianose; n dispnéia; n agitação; n sensação de sufocamento. Cuidados n examinar a boca, para verificar se existe algo obstruindo; n aspirar secreções da orofaringe e do nariz; n tracionar a língua e prendê-la com a cânula de Guedel, caso esteja caída para trás; n colocar o paciente em posição adequada, de modo a favorecer a respiração; n administrar oxigênio, segundo orientação médica. Na falta deste, iniciar oxigenoterapia através de cateter nasofaríngeo, de 1 a 2 litros por minuto. Hemorragia Perda anormal de sangue, cuja conseqüência para o paciente vai depender da quantidade de sangue perdido e do seu estado geral naquele momento. Ela pode ser venosa ou arterial, dependendo do vaso rompido. Classificação hemorragia primária: quando ocorre durante a operação, sendo geralmente controlada pela equipe médica. hemorragia secundária: quando ocorre no pós-operatório, podendo ser: externa se o sangramento é visível. interna se o sangue escoa para dentro de cavidades (abdome, tórax e crânio). Causas n defeitos na ligadura dos vasos, devido à hemostasia imperfeita; n distúrbios de coagulação do paciente; n tensão sobre o local da operação em conseqüência de movimentos bruscos, esforço do paciente, etc. Dispnéia:Dispnéia:Dispnéia:Dispnéia:Dispnéia: dificuldade respiratória A hemorragia externa é mais fácil de ser percebida do que a interna, porque o local do sangramento é visível. O sangue pode-se exteriorizar através de um orifício natural, como ouvidos, boca, vagina, uretra, ânus. Hemorragia externa Em função do local por onde o sangue é eliminado, a hemorragia recebe alguns nomes especiais: epistaxe: sangue eliminado pelo nariz. hematêmese: sangue eliminado sob forma de vômito. hemoptise: sangue espumoso, eliminado pela tosse. hematúria: sangue eliminado pela urina. melena: sangue preto, eliminado pelo ânus. Qualquer que seja o tipo de hemorragia externa, o auxiliar de enfermagem deve proceder dessa maneira: n manter o paciente em repouso, evitando o excesso de movimentos, para não aumentar a perda sangüínea; n fazer um curativo compressivo sobre o local que está sangrando; n comprimir as artérias que irrigam o local do sangramento, para diminuir a perda sangüínea; n controlar os sinais vitais; n comunicar imediatamente ao enfermeiro responsável; n posicionar o paciente em decúbito dorsal, exceto nos casos em que ele tiver sido submetido a cirurgias neurológicas. Posicionamento correto do paciente com hemorragia, exceto nos casos de cirurgias neurológicas. As extremidades inferiores são elevadas até um ângulo de 20°, aproximadamente. Os joelhos ficam retos, o tronco horizontal e a cabeça discretamente elevada. Hemorragia 117116 Complicações Pós-operatório Hemorragia interna Mais difícil de ser detectada porque os sinais e sintomas se manifestam quando o paciente já perdeu uma grande quantidade de sangue. A conseqüência, então, é a instalação de um quadro de choque hipovolêmico, conforme veremos no próximo item. Choque É a diminuição da passagem do sangue para os tecidos, provocando sofrimento nos órgãos, com conseqüente risco de vida. Tipos de choque hipovolêmico: aquele causado pela diminuição acentuada do volume circulante, devido à perda de sangue, plasma ou líquidos corporais. Algumas das principais causas desse tipo de choque são as hemorragias, grandes queimaduras, vômitos e diarréia (desidratação). É o tipo de choque que mais acontece no pós-operatório imediato, devido às hemorragias. cardiogênico: quando há uma deficiência da bomba cardíaca e o coração não consegue bombear uma quantidade de sangue suficiente para os órgãos e tecidos. Esse tipo de choque ocorre quando há infarto agudo do miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca congestiva (ICC), lesões traumáticas no coração e arritmias cardíacas. neurogênico: quando há uma alteração no sistema nervoso central, que provoca dilatação anormal dos vasos sangüíneos. Pode ocorrer devido a superdosagens de drogas hipotensoras (por exemplo, nitroprussiato de sódio), anestésicos, narcóticos e transtornos emocionais, como medo, dor intensa ou ansiedade. obstrutivo: causado por embolia pulmonar, decorrente da liberação de um coágulo (êmbolo) que obstrui a artéria pulmonar. séptico: provocado por liberação de toxinas de bactérias na corrente sangüínea, geralmente provenientes de uma infecção já existente no organismo, como, por exemplo, o abscesso intraperitoneal. anafilático: resultado de uma reação do organismo, devido à hipersensibilidade a determinadas substâncias, como a penicilina e o iodo, entre outros. Sinais e sintomas n os movimentos respiratórios são profundos e rápidos no início, passando depois para superficiais e rápidos; n o pulso vai do rápido para o mais rápido, fraco e irregular; n a pressão arterial vai caindo paulatinamente, chegando a uma pressão sistólica máxima abaixo de 60 mmHg, nos casos mais graves; n a pele é fria e pálida, inicialmente. Depois, passa para úmida e, finalmente, pegajosa, com lábios e unhas cianóticas; n a diurese fica abaixo de 30ml/hora; n o nível de consciência se altera de orientado para, gradativamente, confuso e comatoso. Cuidados n detectar precocemente o aparecimento dessa complicação por meio da observação constante do paciente e do rigoroso controle dos sinais vitais; n ao identificar os sinais de choque, o auxiliar deve comunicar imedia- tamente ao enfermeiro responsável, para as providências necessárias; n caberá ao médico, no entanto, identificar o tipo de choque e estabelecer a conduta a ser seguida. Pós-operatório mediato e tardio O paciente cirúrgico pode apresentar também outras complicações, já na fase do pós-operatório mediato ou tardio. Dentre elas podemos citar a distensão abdominal, as complicações de natureza respiratória ou vascular, e, ainda, as relacionadas à ferida cirúrgica. Distensªo abdominal Complicação relativamente comum no pós-operatório, especialmente em operações abdominais. Após a anestesia, os movimentos peristálticos desaparecem e, muitas vezes, demoram a retornar, fazendo com que líquidos e gases se avolumem no estômago e intestinos. Outras causas n imobilidade do paciente no pós-operatório; n alimentação imprópria ao pós-operatório; n traumatismo cirúrgico intestinal no transoperatório. MovimentosMovimentosMovimentosMovimentosMovimentos peristálticos:peristálticos:peristálticos:peristálticos:peristálticos: movimentos dos intestinos Pós-operatório mediato e tardio 119118 Complicações Pós-operatório Medidas profiláticas Podem ser colocadas em prática para evitar a distensão abdominal ou, pelo menos, acelerar o processo de reabilitação intestinal, como, por exemplo, a mobilização no leito ou a deambulação precoce. Sinais e sintomas n abdome de volume aumentado; n sensação de plenitude, como se estivesse com o estômago cheio; n dor abdominal, tipo cólica; n dificuldade respiratória pela pressão sobre o diafragma, o que pode ocorrer em casos extremos. Cuidados n estimular a deambulação; n mobilizar o paciente no leito, quando este não puder fazê-lo; n incentivar o paciente a alimentar-se, de acordo com a prescrição médica, evitando alimentos que fermentem no intestino, como, por exemplo, couve-f lor, repolho, cebola, batata-doce e refrigerantes; n fazer sondagem retal por aproximadamente 20 minutos, para eliminação dos f latos (gases) do cólon inferior; n administrar, segundo prescrição médica, clisteres ou laxantes para estimular a peristalse; n colocar calor sobre o abdome, se não for contra-indicado. Muitas vezes, em caso de distensão abdominal é prescrita aspiração gástrica.Para realizar esse procedimento é necessário introduzir uma sonda nasogástrica, o que é feito pelo médico ou enfermeiro. A sonda é aspirada manualmente, em intervalos regulares, e, às vezes, ligada a um aspirador intermitente. Para o bom funcionamento desse método, é importante a mobilização e a lavagem da sonda nasogástrica, no mínimo, de seis em seis horas. Para tanto, introduzem-se de 20 a 30ml de água na sonda, com o auxílio de uma seringa, aspirando em seguida. Todo o conteúdo gástrico eliminado precisa ser medido e anotado na folha de balanço hídrico do paciente, sendo deduzido o vol- ume de água injetado. Complicaçıes respiratórias São freqüentes e graves para o paciente cirúrgico, em especial para os idosos e debilitados ou aqueles cujo período de convalescença é longo. Grande parte das complicações respiratórias, no entanto, pode ser evitada. A profilaxia consiste em um pré-operatório bem feito e na tomada de precauções durante e após a cirurgia. Por isso, se antes da operação o paciente apresenta sintomas como tosse, espirro, conjuntivas inf lamadas e secreção nasal, o cirurgião deve ser avisado imediatamente. Durante a operação, e logo depois também, deve-se evitar que o paciente sinta frio, para protegê-lo de possíveis complicações respiratórias. Outro procedimento importante para evitar problemas posteriores dessa natureza é a aspiração de secreções na sala de recuperação. Também é necessário estimular o paciente a realizar exercícios de tosse e respiração, pois com a dor, principalmente em operações torácicas e abdominais, eles evitam respirar profundamente. A seguir veremos as principais complicações respiratórias. Atelectasia É a redução do volume de um lobo ou de uma parte ainda maior do pulmão, freqüentemente causada pela obstrução de um dos brônquios. Sinais e sintomas n dispnéia de intensidade variável; n cianose, em caso de estarem comprometidas grandes áreas do pulmão; n dor torácica imprecisa; n febre. Bronquite É caracterizada pela inf lamação da mucosa brônquica. Sinais e sintomas n tosse com ou sem secreção; n dor ao tossir. Pneumonia Inf lamação com endurecimento de parte do pulmão ou de todo ele. É mais freqüente em pacientes idosos ou com doença pulmonar preexistente, como, por exemplo, enfisema ou bronquite. Complicações respiratórias 121120 Complicações Pós-operatório Sinais e sintomas n febre; n dispnéia; n taquicardia; n tosse com expectoração purulenta ou sanguinolenta; n dor torácica; n mal-estar. Cuidados n identificar, oportunamente, os primeiros sinais de elevação da tempe- ratura, do pulso e da respiração, a dor torácica, dispnéia e tosse, anotando no prontuário do paciente; n aspirar secreções; n estimular a deambulação ou movimentação no leito, de acordo com as condições do paciente; n estimular a tosse e a prática de exercícios respiratórios, inclusive com aparelhos especiais; n nebulizar, tapotar e promover drenagem postural para o paciente. Complicações vasculares São as de natureza circulatória, causadas pela imobilidade do paciente du- rante a operação. Em virtude disso, o sangue tende a f luir pelas veias mais lentamente do que o normal, podendo levar a problemas como flebite (inf lamação de uma veia) e tromboflebite (inf lamação de uma veia com formação de coágulos no interior). Em geral, tais complicações afetam mais as veias dos membros inferiores. Tromboflebite Os coágulos formados e liberados podem ocasionar a interrupção do fluxo sangüíneo de um órgão vital, como, por exemplo, o pulmão. Quando o coágulo obstrui a artéria pulmonar, provoca a embolia pulmonar, uma das complicações mais graves no pós-operatório, podendo, inclusive, levar à morte. Fatores que predispõem a uma tromboflebite n já possuir distúrbios venosos em membros inferiores, como varizes; n a posição do paciente durante a operação, em especial aquelas nas quais os membros ficam dobrados, como em operações ginecológicas, proctológicas e algumas urológicas; n imobilidade no leito; n hidratação insuficiente. Medidas de profilaxia n manter os membros inferiores do paciente enfaixados, inclusive durante a operação, se ele for portador de varizes nesses membros; n evitar a compressão de vasos sangüíneos, ao posicionar o paciente na mesa cirúrgica; n estimular a deambulação precoce; n fazer movimentos de extensão e f lexão com os membros inferiores, se o paciente estiver impossibilitado de deambular; n manter o uso de meias elásticas ou faixas nos membros inferiores, também no pós-operatório. Sinais e sintomas n dor no local, que se apresenta quente, edemaciado (inchado) e hipere- miado (vermelho); n febre. Cuidados n elevar o membro inferior afetado; n administrar os anticoagulantes e antiinf lamatórios prescritos; n orientar o paciente para fazer repouso. Complicações vasculares 123122 Complicações Cicatrizaçªo da ferida Pode ser de três tipos: por primeira intenção, por segunda intenção ou, ainda, por terceira intenção. Veremos cada um deles a seguir, juntamente com os fatores que interferem em uma cicatrização. A cicatrização por primeira intenção é a união direta das bordas da ferida, com ou sem sutura, e sem infecção. Há pouca formação de tecido de granulação. A cicatriz é estreita e se dá em torno de quatro dias. De uma maneira geral, é dessa forma que cicatrizam as feridas cirúrgicas. A ferida cirœrgica A ferida cirúrgica é incisa, ou seja, ela apresenta bordas e paredes lisas, sendo geralmente muito dolorosa, mas de fácil cicatrização. Nesta parte do livro abordaremos algumas questões relativas à ferida cirúrgica, importantes para o seu estudo, tais como: os tipos de cicatri- zação, a drenagem, as complicações e o curativo. Pós-operatório TTTTTecido deecido deecido deecido deecido de granulação:granulação:granulação:granulação:granulação: tecido vermelho, mole e de fácil sangramento que forra as feridas deixadas Pós-operatório Algumas outras feridas, no entanto, têm uma cicatrização por segunda intenção, que é a união indireta das bordas, havendo formação de tecido de granulação. Esse tipo de cicatrização ocorre quando há perda de tecido ou infecção na ferida. A parte lesada é gradualmente preenchida pelo tecido de granulação que, posteriormente, é recoberto pelo epitélio. A cicatriz por segunda intenção apresenta-se mais clara e menos elástica do que a pele normal. Já a cicatrização por terceira intenção é a combinação dos dois primeiros tipos que acabamos de analisar. Em geral, ocorre uma deiscência de sutura e a ferida é deixada aberta para formação de granulação, sendo feita outra sutura, posteriormente. Fatores que interferem na cicatrização Podem ser classificados em locais (relativos à própria ferida cirúrgica) ou gerais (mais abrangentes, relativos ao estado do paciente como um todo). Fatores locais grau de lesão: quanto maior for a lesão, mais difícil é a cicatrização; irrigação sangüínea: como o sangue é o responsável pela cicatrização, a má irrigação de sangue no local da ferida retarda, então, sua cicatrização; corpo estranho: os corpos estranhos como gazes, sujeiras e fiapos de tecido, provocam rejeição por parte do organismo, dificul- tando e retardando a cicatrização; hematoma: o hematoma força as bordas da ferida, separando-as, o que pode favorecer o aparecimento de infecção; infecção: a infecção provoca a formação de um edema que, pressionando os vasos sangüíneos, dificulta a chegada dos nutrientes, prejudicando a cicatrização. Fatores gerais estado nutricional: a desnutrição retarda a cicatrização, já que esta depende das proteínas, formadoras de tecido; idade: quanto mais idoso for o indivíduo, maior é a dificuldade de cicatrização, devido a problemas circulatórios; doenças: diabete, câncer, anemia, insuficiência renal, por exemplo, também dificultam a cicatrização; radiação e uso de medicamentos: a radiação e os corticóides retardam a cicatrização. Epitélio:Epitélio:Epitélio:Epitélio:Epitélio: parte mais superficial da pele Hematoma:Hematoma:Hematoma:Hematoma:Hematoma: bolsa de sangue em um tecido vivo Complicaçıes A ferida cirúrgica pode apresentar complicações no pós-operatório, como a infecção, a deiscência de sutura e a evisceração. Infecção Causas n operações infectadas como, por exemplo, apendicite supurada, abscesso hepático, etc.; n contaminação durante a operação por germes externos, em virtude de anti-sepsia e assepsia inadequadas; n contaminação após a operação (infecção hospitalar) provocada pela falta de cuidados do pessoal que lida com o paciente, como lavar as mãos, por exemplo. Medidas de profilaxia n realizar o preparo correto da pele do paciente, no pré-operatório; n utilizar corretamente, no Centro Cirúrgico, as técnicas de esterilização do material e de assepsia; n manter o ambiente sempre limpo; n lavar sempre as mãos. Sinais e sintomas Podem ser gerais ou específicos. gerais: febre, mal-estar e cefaléia; específicos: dor, hiperemia, tumefação e presença de secreção na ferida. Cuidados n colher a secreção para cultura e antibiograma; n fazer curativos, sempre que necessário, nunca deixando as gazes ficarem encharcadas; n anotar aspecto, quantidade e odor da secreção; n administrar antibióticos, analgésicos e antitérmicos, seguindo rigoro- samente a prescrição médica; n lavar sempre as mãos, antes e após os cuidados com o paciente. Deiscência de sutura É caracterizada pela separação das bordas da ferida previamente suturada. Esse termo se refere, geralmente, à sutura cutânea da ferida operatória. Complicações 127126 A ferida cirúrgica Pós-operatório Causas n infecção da ferida; n rejeição ao fio da sutura; n obesidade; n desnutrição; n doenças como diabete e anemia. Medidas de profilaxia n auxiliar a diminuir, durante o período pré-operatório, os fatores que predispõem o paciente a esse tipo de complicação. Por exemplo, compensando um paciente diabético; n orientar o paciente quanto à movimentação e à tosse. Sinais e sintomas n queixa do paciente quanto a algo que está cedendo na incisão operatória; n escoamento de líquido sanguinolento através da sutura; n dor na ferida operatória, que aumenta ou reaparece; n eventual separação das bordas da ferida. Cuidados n fazer curativo oclusivo; n usar faixas abdominais. Evisceração Nela ocorre a separação das bordas da ferida abdominal com a saída das vísceras, constituindo-se uma emergência cirúrgica. Observada a complicação, e tomados os devidos cuidados, imediatamente o pessoal de enfermagem comunicará o fato ao enfermeiro responsável, para alertar a equipe médica e providenciar uma sala de cirurgia. Cuidados n acalmar o paciente; n cobrir as vísceras com compressas ou gaze esterilizada, umedecidas em soro fisiológico; n enfaixar o abdome suavemente, sem comprimir as vísceras; n não alimentar o paciente; n encaminhá-lo ao Centro Cirúrgico, assim que a equipe médica solicitar, junto com o seu prontuário. Em caso de evisceração, você nunca deve tentar recolocar as vísceras para dentro da cavidade. O curativo cirœrgico O curativo cirúrgico é extremamente importante, pois determina parte do sucesso de uma operação. Finalidades n imobilizar a região operada; n absorver secreções; n evitar contaminação; n proteger contra traumas; n promover hemostasia; n dar conforto ao paciente; n aplicar medicamentos. Classificação Se considerarmos a presença ou ausência de umidade intencional, eles podem ser secos ou úmidos. Se, no entanto, levarmos em conta a presença ou não de infecção, eles se dividem em limpos (ou assépticos) e contaminados (ou sépticos). Já quanto à finalidade de promover hemostasia, eles são simples ou compressivos. Finalmente, se observarmos o tipo de curativo cirúrgico, eles são abertos (quando a cicatriz cirúrgica é exposta) ou fechados (no caso de a cicatriz estar coberta por gazes, compressas ou esparadrapo). Há um vídeo da série Introdução à Enfermagem mostrando a técnica de execução de um curativo cirúrgico, de forma detalhada, complementando e enriquecendo a abordagem do livro. O curativo cirúrgico 129128 A ferida cirúrgica Compensar umCompensar umCompensar umCompensar umCompensar um paciente diabético:paciente diabético:paciente diabético:paciente diabético:paciente diabético: colocar o seu nível de glicose dentro da normalidade O dreno de Penrose é introduzido na cavidade da ferida para escoamento de secreções que possam vir a infectá-la ou para eliminar secreções purulentas. O dreno de Penrose é um tubo de látex mole e delicado, de vários diâmetros, colocado através de um pequeno orifício ou na própria cicatriz operatória. Quando há necessidade de lavar o local que está sendo drenado, o cirurgião coloca, junto com o Penrose, um dreno tubular fino, geralmente de polietileno, formando, assim, um dreno misto. Os drenos de Penrose são usados em cirurgias gerais, com finalidade profilática, e precisam ser protegidos por curativos. Mas se for preciso medir o volume de secreção que sai pelo dreno, pode-se substituir o curativo por bolsas coletoras, que variam de tamanho de acordo com a quantidade de secreção eliminada. Pós-operatório Drenagem cirœrgica A drenagem é utilizada em cirurgia com várias finalidades. Para a realização da drenagem são utilizados tipos específicos de drenos que você precisa conhecer. Pós-operatório O dreno de Kher ou em T é utilizado nas operações que abrem a via biliar prin- cipal (hepático/colédoco), com a finalidade de escoar a bile para fora, por um determinado período. O dreno fechado de pressão negativa é conectado a uma bolsa coletora sanfonada elástica, por meio de um tubo. Quando a bolsa é comprimida para a retirada do ar do seu interior, cria um vácuo capaz de provocar aspiração contínua. A secreção ou o sangue são retirados da ferida, indo para o recipiente sanfonado por meio do tubo. Quando o recipiente estiver cheio, é necessário abrir a tampa de cima e esvaziá-lo. Para restabelecer a pressão negativa, comprime-se o recipiente até o ar sair totalmente e recoloca-se a tampa. Assim, a drenagem recomeçará. O dreno fechado de pressão negativa é geralmente usado em operações ortopédicas, neurocirúrgicas e outras onde haja sangramento residual. Aspiração da ferida por dreno fechado de pressão negativa. O dreno de tórax é utilizado na cavidade torácica para restaurar a pressão negativa e escoar secreções ou sangue. Dreno de tórax Dreno de tórax 133132 Drenagem cirúrgica Dreno de tórax Pleura parietal Pleura visceral Pulmão Caixa torácica Diafragma A remoção dos drenos varia de acordo com o tipo de cirurgia e com a prescrição médica. 1. Leia a situação: Lena está de plantão numa unidade de Recuperação Pós-anestésica, onde um paciente acaba de dar entrada após uma cirurgia de próstata. Agora complete as frases de modo correto: a) Os dois primeiros cuidados que Lena deve prestar a esse paciente são .............................................................................................................. b) O esquema de controle dos sinais vitais desse paciente é .................... c) As anotações que Lena deve fazer no prontuário do paciente são relativas aos seguintes aspectos ............................................................ 2. Escreva o que se pede: a) três cuidados de enfermagem no pós-operatório mediato b) os possíveis motivos do vômito logo após uma cirurgia c) três maneiras de se identificar a retenção urinária 3. Complete as lacunas: a) Alguns desconfortos do pós-operatório imediato ou mediato são .............................. , .............................. e .............................. . b) O pós-operatório .............................. compreende as primeiras 24 horas após a cirurgia, enquanto que o pós-operatório tardio corres-ponde à fase .............................. . c) Dois equipamentos existentes em uma Recuperação Pós-Anestésica são .............................. e .............................. . Pós-operatório Exercícios Pós-operatório 4. Explique por que devem-se adotar os seguintes procedimentos: a) lateralizar a cabeça do paciente em caso de vômito b) umedecer lábios e boca dos pacientes, enquanto não estiverem totalmente refeitos da anestesia c) irrigar a região suprapúbica de um paciente com retenção urinária, usando água morna 5. Ref lita sobre a situação e, depois, responda às perguntas: No hospital onde Ari é auxiliar de enfermagem não há unidade de Recuperação Pós-Anestésica. Sendo assim, os cuidados do pós-operatório imediato são prestados ao paciente em sua própria unidade. a) Com que objetivo é realizada essa preparação? b) Se Ari for encarregado de preparar uma dessas unidades para receber um paciente recém-operado, como deverá proceder? 6. Faça, com seus colegas, uma dramatização de algumas situações diferentes de atendimento a pacientes com desconforto pós-operatório. A turma pode ser dividida em quatro grupos, ficando cada um encarregado de abordar um dos desconfortos citados no livro: dor, vômito, retenção urinária e sede. 7. Leia a situação: Marina trabalha em uma unidade de Recuperação Pós-Anestésica, e a toda hora recebe um novo paciente. Em um desses pacientes ela observou sinais e sintomas de hemorragia. Agora, responda: a) Como as hemorragias são classificadas? b) Quais as causas possíveis de uma hemorragia? c) Quais os cuidados de enfermagem que Marina deve prestar a esse paciente? 8. Numere a coluna da direita de acordo com a da esquerda, de modo a relacionar o tipo de complicação pós-operatória à sua definição: 1) oxigenação deficiente dos tecidos ( ) hematúria 2) sangue eliminado pelo nariz ( ) flebite 3) inflamação de uma veia ( ) hipóxia 4) pele e mucosa azuladas ( ) atelectasia 5) sangue eliminado pela urina ( ) cianose 6) colapso de um lobo ou parte maior do pulmão 9. Descreva o que é pedido: a) os tipos de choque b) as possíveis complicações com a ferida cirúrgica c) as medidas de profilaxia em relação à distensão abdominal d) os cuidados de enfermagem no caso de pneumonia 10.Coloque C ao lado do procedimento correto ou E se ele estiver errado. Depois, justifique cada uma das suas respostas. ( ) Ao identificar um paciente com distensão abdominal, Celeste imobilizou-o no leito. ( ) Durante os cuidados pré-operatórios, Nair enfaixou as pernas de um paciente com varizes, e elas foram mantidas assim durante a cirurgia. 11.Descreva como o auxiliar de enfermagem deve proceder com um paciente: a) cuja ferida cirúrgica apresenta evisceração b) que teve um choque obstrutivo, na RPA c) que reclama de dor abdominal e tem o volume do abdome aumentado 12. Complete o quadro: Exercícios 137136 Exercícios TTTTTipo de dripo de dripo de dripo de dripo de drenoenoenoenoeno FinalidadeFinalidadeFinalidadeFinalidadeFinalidade TTTTTipo de operaçãoipo de operaçãoipo de operaçãoipo de operaçãoipo de operação Kher ........................................... ........................................... Penrose ........................................... ........................................... de tórax ........................................... ........................................... fechado de pressão negativa ........................................... ........................................... 13. Indique: a) uma ferida cirúrgica cicatrizada por segunda intenção b) um curativo úmido, contaminado e fechado 14.Responda às perguntas: a) Que complicação pode ocorrer com a ferida cirúrgica de um paciente diabético? Que medida profilática você adotaria nesse caso? b) Como funciona o dreno fechado de pressão negativa? 15. Leia: Ao fazer um curativo em um paciente, Lucimar observou que a ferida estava com problemas de cicatrização, o que ela relacionou ao fato de o paciente apresentar insuficiência renal. Complete corretamente: a) Outros fatores gerais que também interferem na cicatrização da ferida cirúrgica são ............................................................................................ b) Além desses, há ainda fatores locais que dificultam a cicatrização, como ....................................................................................................... 138 Exercícios INTERVEN˙ÕES CIRÚRGICAS Nesta parte do livro vamos trabalhar as cirurgias mais comuns, destacando os cuidados específicos a serem dispensados aos pacientes cirúrgicos tanto no pré-operatório como no pós-operatório. Também abordaremos as possíveis complicações que ocorrem no pós-operatório de cada uma dessas operações. PARTE 5 senac Aparelho digestivo Aqui trataremos das seguintes cirurgias: apendicectomia, colecistectomia, hernioplastia, gastrectomia, gastrostomia e colostomia. Apendicectomia Consiste na retirada cirúrgica do apêndice vermiforme ou cecal. Localização do apêndice vermiforme ou cecal. Intervenções cirúrgicas Intervenções cirúrgicas Cuidado específico no pré-operatório n administração de antibióticos, de acordo com a prescrição médica. A pri- meira dose da medicação é geralmente aplicada antes do início da operação. Na apendicectomia é absolutamente contra-indicado o preparo intestinal por meio do uso de laxantes, enemas, etc., pois pode provocar a ruptura do abscesso formado em volta do apêndice, devido ao aumento do peristaltismo. Cuidados específicos no pós-operatório n iniciar o balanço hídrico em pacientes que retornam da sala de operação com sonda nasogástrica; n observar os possíveis sinais de infecção na ferida operatória e no local da eventual drenagem. Complicações n peritonite, que pode permanecer, mesmo após a apendicectomia. Ela se manifesta por dor abdominal e febre, e, com certa freqüência, exige reoperação; n fístula fecal (comunicação do intestino grosso com o exterior que permite a saída de fezes); n obstrução intestinal, que é a incapacidade de o conteúdo intestinal f luir nor- malmente, devido a algum obstáculo. Um dos sintomas é o vômito persisten- te, que pode levar à desidratação. Outro sintoma é a distensão abdominal. Colecistectomia É a retirada cirúrgica da vesícula biliar. Cuidados específicos no pré-operatório n fazer tricotomia de abdome em pacientes do sexo masculino. Nas mulheres, esse cuidado depende da presença ou não de pêlos abdominais na região; n administrar o antibiótico, somente nos casos de colicistite aguda, de acordo com a prescrição médica. A primeira dose é geralmente aplicada antes do início da operação. Cuidados específicos no pós-operatório n colocar a sonda nasogástrica com a qual muitos pacientes saem da operação em sifonagem (ligação de um tubo já instalado no paciente a um frasco em nível mais baixo para drenagem por gravidade); n lavar a sonda nasogástrica freqüentemente para evitar que ela se obstrua; Peritonite:Peritonite:Peritonite:Peritonite:Peritonite: infecção do peritônio HérHérHérHérHérnia:nia:nia:nia:nia: saída de um órgão ou estrutura através da parede da cavidade na qual está naturalmente contido n conectar um frasco estéril ao dreno de colédoco (dreno de Kher ou dreno em T), por onde escoa a bile, caso o paciente retorne da sala de operação com ele. Esse cuidado visa medir a secreção expelida, que depois deverá ser anotada no prontuário do paciente; n observar os sinais de distensão abdominal, icterícia, náusea e vômito. Complicação n icterícia, que pode surgir em função de problemas clínicos ou da obstrução do colédoco. Hernioplastia Também chamada de herniorrafia, consiste na correção cirúrgica de uma hérnia. A hérnia pode ocorrer em qualquer parte do corpo, porém é mais freqüente no abdome, quando uma víscera abdominal sai através de uma abertura na parede do abdome. Cuidado específico no pré-operatório n tricotomia, realizada (se necessário) de acordo com o local da hérnia. Cuidados específicos no pós-operatório n observar a possibilidade de edema de bolsa escrotal, que deve ser tratado com a colocação de suspensórios para aquela bolsa; n orientar o paciente quanto à restrição de esforço físico que solicite a musculatura abdominal; n estimular o paciente a urinar espontaneamente, para prevenir a distensão vesical causada pela retenção urinária, freqüente nas hernioplastias. Complicação n recidiva, com o reaparecimento da hérnia. Hemorroidectomia Tipo de operação do aparelho digestivo, caracterizada pela retirada cirúrgica das hemorróidas. HemorHemorHemorHemorHemorróidas:róidas:róidas:róidas:róidas: veias varicosas localizadas no canal anal; podem ser internas ou externas 142 Aparelho digestivo Hernioplastia 143 Intervenções cirúrgicas Cuidados específicos no pré-operatório n fazer a tricotomia da região perianal; n administrar laxantes ou enemas, no dia anterior à cirurgia, de acordo com a prescrição médica. Cuidados específicos no pós-operatório n deixar o paciente em decúbito lateral ou ventral, se possível; n dar banhos de assento mornos para aliviar a dor e o edema; n orientar a ingestão de alimentos ricos em fibras para facilitar a evacuação; n administrar laxantes ou enemas, se prescritos pelo médico; n estimular a evacuação, pois muitas vezes o paciente tem medo de sentir dor e evita evacuar; n limpar o local com gaze e água, após cada evacuação; n orientar o paciente para continuar os banhos de assento, mesmo após a alta. Complicação n hemorragia. Gastrectomia Consiste na retirada total ou parcial do estômago. Cuidados específicos no pré-operatório n manter a sonda nasogástrica do paciente, caso ele esteja usando, aberta e em sifonagem; n fazer a tricotomia, cujo local de realização é mostrado na figura. Cuidados específicos no pós-operatório n observar o tipo de líquido drenado pela sonda nasogástrica, que deve ser mantida aberta, em sifonagem. Anotar a drenagem da sonda, a qual normalmente é de coloração castanha, devido ao sangue digerido. Qualquer alteração, como, por exemplo, sangue vivo, deve ser imediatamente comunicada ao enfermeiro responsável, pois é indicação de hemorragia, podendo levar ao choque; n observar a aceitação da dieta e o retorno do funcionamento intestinal, uma vez que após a retirada da sonda nasogástrica o paciente começa a receber alimentos líquidos, em pequenas quantidades. Complicações n hemorragia, que pode levar ao choque; n distensão abdominal. Gastrostomia É a abertura do estômago, através da parede abdominal, para introduzir um tubo com a finalidade de aspirar secreções estomacais ou, então, alimentar e hidratar o paciente. Ela pode ser temporária ou definitiva, dependendo da doença. Cuidados específicos no pré-operatório n orientar o paciente e familiares quanto às conseqüências da gastrostomia; n fazer uma tricotomia no abdome, restrita à região supra-umbilical, no caso de pacientes do sexo masculino. Área de tricotomia para a gastrectomia. Área de tricotomia para a gastrostomia. 144 Aparelho digestivo Gastrostomia 145 Intervenções cirúrgicas Cuidados específicos no pós-operatório n trocar o curativo ao redor da sonda de gastrostomia, sempre que necessário, protegendo a pele com pomadas prescritas pelo médico. Esse cuidado é importante porque pode haver vazamento do suco gástrico pela incisão, provocando irritação e feridas; n fazer higiene oral freqüente, pois como o paciente não pode ingerir alimentos pela boca, é necessário enxaguá-la várias vezes ao dia; n observar os cuidados específicos da alimentação pós-operatória: l iniciar dieta líquida equilibrada, assim que o médico permitir; l introduzir a alimentação líquida pela sonda da gastrostomia, através de se- ringa, à temperatura corporal. Alimentos frios ou quentes provocam dor; l não permitir a entrada de ar pela sonda, durante a alimentação; l introduzir água pela sonda, após cada alimentação, a fim de evitar sua obstrução e, também, para hidratar o paciente; l fechar a sonda, após a alimentação; l abrir a sonda para certificar-se de que a dieta anterior foi digerida, an- tes de uma nova administração. Se houver retorno do alimento, o paciente não deve receber a dieta, e o fato precisa ser comunicado ao enfermeiro responsável, que tomará as providências cabíveis; l observar o funcionamento intestinal para saber se a dieta está sendo bem tolerada, pois pode ocorrer diarréia ou constipação; l pesar diariamente o paciente, para avaliar se a necessidade calórica está sendo suprida adequadamente; l pedir sempre ao paciente para informar qualquer tipo de desconforto após a alimentação; l interromper a alimentação ao menor sinal de vômito ou regurgitação. Complicações n distúrbios intestinais como diarréia ou constipação, dependendo da alimentação usada; n estase gástrica, que é o acúmulo de alimentos no interior do estômago; n regurgitação ou vômito e broncoaspiração. Colostomia Consiste na exteriorização do intestino grosso, mais comumente do cólon transverso ou sigmóide, através da parede abdominal, para eliminação de gases ou fezes. O orifício realizado nesse tipo de cirurgia denomina-se estoma. A colostomia está indicada em casos de tumores do intestino grosso, anomalias congênitas e perfurações intestinais, podendo ser definitiva ou temporária. Cuidados específicos no pré-operatório n apoiar o paciente, e também sua família, considerando a operação e as alterações que irá provocar, pois a perda do controle da evacuação pode levar o paciente a se sentir rejeitado; n fazer a tricotomia da região abdominal superior e inferior. Cuidados específicos no pós-operatório n observar o funcionamento da colostomia, anotando o volume e o aspecto das fezes eliminadas; n orientar a dieta no sentido de evitar alimentos que fermentem e provoquem odor desagradável, tais como feijão, peixe, cebola, repolho, etc. Pode-se solicitar ao Serviço de Nutrição uma relação dos alimentos mais recomendados, inclusive os constipantes e os laxativos; n tomar cuidados especiais com a pele ao redor do estoma, pois a drenagem fecal é irritante, devido às enzimas nela existentes. Como medida preventiva aplicam-se pomadas apropriadas entre o estoma e a bolsa coletora. Na área de contato com o adesivo da bolsa pode-se utilizar tintura de benjoim, para proteger a pele e facilitar a adesão da bolsa. Complicações n prolapso do estoma, com a exteriorização de uma parte do cólon; n constipação ou diarréia, conforme a tolerância ou a adaptação aos alimentos; n infecção da pele ao redor do estoma; n exteriorização do intestino ao lado do estoma, em geral ocasionado por orifício excessivamente largo na parede abdominal. 146 Aparelho digestivo Colostomia 147 Possíveis localizações para a colostomia. Colostomia transversa Colostomia de sigmóide Observações n a colostomia, em geral, se faz simultaneamente a uma laparotomia. Nesses casos, então, o paciente apresenta dois curativos, ao retornar da sala de operação: um relativo à incisão principal e outro ao estoma, para evitar contaminação do segundo para o primeiro; n o paciente deve usar a bolsa mais indicada para seu caso. O tamanho do orifício da bolsa precisa se ajustar perfeitamente ao redor do estoma, impedindo que as fezes entrem em contato com a pele. Existem algumas bolsas coletoras com revestimentos ao redor do orifício de encaixe contendo cola karaya, que serve de proteção para a pele; n o paciente pode apresentar alergia à cola da bolsa coletora, provocando lesões na pele e aparecimento de infecções oportunistas por fungos. Nesses casos, é preciso interromper o uso da bolsa temporariamente, deixando a pele em repouso, até cicatrizar. Durante esse período, usar apenas pomadas indicadas pelo médico e curativos absorventes, tro- cados com freqüência, até a pele ficar íntegra novamente e o paciente voltar a usar a bolsa; n o auxiliar de enfermagem deve ter a preocupação de incentivar o paciente ostomizado a participar ativamente de todos os cuidados com a colostomia, preparando-o para a alta hospitalar e dando-lhe condições de cuidar de si mesmo em casa. Caso ele tenha um cônjuge, este também deve participar da fase de adaptação, para que a reintegração à vida familiar e social se faça com rapidez e sucesso; n finalmente, é importante citar as equipes multidisciplinares de saúde que se propõem a ajudar na reabilitação física e psicológica dos pacientes ostomizados, favorecendo o seu convívio e de suas famílias com outros ostomizados. Nas reuniões desses grupos são esclarecidas as dúvidas e trocados testemunhos de vida e experiências. Prostatectomia Nesta cirurgia, retira-se total ou parcialmente a próstata. É realizada nos casos de hipertrofia prostática ou de tumores localizados na próstata. Cuidados específicos no pré-operatório Estão voltados para os pacientes com hipertrofia prostática, que podem apresentar retenção urinária devido à compressão da uretra. Por essa razão, eles são submetidos a um cateterismo vesical, e, por isso, precisam receber cuidados especiais, tais como: Intervenções cirúrgicas Aparelho geniturinÆrio Dentro desse novo grupo de cirurgias, você terá a oportunidade de analisar as seguintes opera-ções: prostatectomia, postectomia, nefrectomia, mastectomia e histerectomia. HiperHiperHiperHiperHipertrtrtrtrtrofiaofiaofiaofiaofia prprprprprostática:ostática:ostática:ostática:ostática: aumento da próstata 148 Aparelho digestivo Intervenções cirúrgicas n medir a urina que sai pela sonda e verificar sua densidade; n controlar a temperatura. Esses pacientes têm tendência à infecção urinária. Após uma prostatectomia, o paciente retorna da sala de operação com uma sonda uretral de três vias (three-way) e um sistema de irrigação vesical contínua. O soro entra por uma das vias, lava a bexiga e sai, junto com a urina, por outra via que está conectada a uma bolsa coletora estéril, de sistema fechado. A terceira via serve apenas para insuf lar o balonete que fixa a sonda dentro da bexiga. A irrigação contínua tem a finalidade de evitar a formação de coágulos que obstruem a sonda, causam muita dor e, às vezes, determinam a necessidade de nova intervenção cirúrgica para sua retirada. Por isso, é fundamental o auxiliar de enfermagem seguir os seguintes procedimentos. Cuidados específicos no pós-operatório n deixar a irrigação correr em gotejamento rápido, entre 50 e 80 gotas por minuto, em especial nas primeiras horas, quando o sangramento é mais intenso. O gotejamento pode ser diminuído quando a drenagem se torna clara e assume um aspecto de urina. Esse procedimento geralmente é realizado sob orientação do enfermeiro, mas o fechamento e a retirada da irrigação são determinados pelo cirurgião; n registrar, na folha de balanço hídrico, os líquidos eliminados e os administrados no paciente, inclusive em infusões venosas e na irrigação da bexiga. Isso é importante para ajudar a avaliar as causas de choque hipovolêmico, que pode ocorrer nas primeiras horas após a operação; n conectar a sonda da cistostomia em bolsa estéril e trocar seu curativo freqüentemente, caso o paciente venha da cirurgia com ela; n estimular a ingestão hídrica, após a retirada da irrigação; n orientar o paciente, por ocasião da alta hospitalar, a não ingerir bebidas alcoólicas, evitar dirigir automóvel por tempo prolongado e continuar ingerindo bastante líquido. Caberá ao médico conversar com o paciente, informando-o sobre o eventual aparecimento de infertilidade ou impo- tência, decorrente da operação. Complicações imediatas n hemorragia; n choque; n obstrução da sonda e conseqüente parada da drenagem. Complicações mediatas n infecção; n impotência sexual, que ocorre somente em alguns casos, quando a operação é radical e determinados nervos são seccionados (cortados). Postectomia Caracteriza-se pela correção cirúrgica da fimose, que é o estreitamento do prepúcio, impedindo sua retração normal por sobre a glande. Cuidados específicos no pré-operatório n não existem. Dessa maneira, o pessoal de enfermagem vai realizar apenas os cuidados gerais dessa etapa, comuns a qualquer operação. Cuidado específico no pós-operatório n orientar o paciente a respeito do curativo que, após a alta, deve ser feito com gaze vaselinada e trocado com freqüência. Complicação n hemorragia. Sistema de irrigação vesical contínua. Observe a posição que a próstata ocupava no aparelho genital masculino antes da prostatectomia. Cistostomia:Cistostomia:Cistostomia:Cistostomia:Cistostomia: abertura da bexiga geralmente feita através de um orifício na parte inferior do abdome, quando a operação se realiza por via abdominal 150 Aparelho geniturinário Postectomia 151 Torneira de esvaziamento da bolsa Bolsa coletora estéril Sonda de tres vias Solução para irrigação Penis Via para insuflar o balonete Balonete Posição daPosição daPosição daPosição daPosição da próstatapróstatapróstatapróstatapróstata Bexiga Saco escrotal Intervenções cirúrgicas Nefrectomia É a retirada de um rim, indicada em alguns casos de cálculos e tumores renais. Cuidados específicos no pré-operatório n estimular a ingestão hídrica, a fim de promover o aumento da excreção (saída) de detritos através da urina, ainda antes da operação; n fazer a tricotomia da região lombar, do lado onde será retirado o rim. Cuidados específicos no pós-operatório n conectar sonda vesical em bolsa coletora estéril e fechada, observando o funcionamento adequado da sonda; n controlar a diurese, anotando volume, cor e densidade; n insistir nos exercícios respiratórios, inclusive com aparelhos; n estimular a ingestão de líquidos; n observar o curativo e, sempre que necessário, trocá-lo com técnica asséptica; n administrar medicação analgésica para acalmar a dor intensa, de acordo com a prescrição médica. Complicações n hemorragia; n choque; n pneumotórax, que é a entrada de ar na cavidade pleural, devido à perfuração da pleura durante a operação. O pneumotórax se manifesta por dispnéia importante; n infecção da ferida. Mastectomia Caracteriza-se pela retirada da glândula mamária ou de parte dela. Cuidados específicos no pré-operatório preparo psicológico: vale destacar o caráter mutilante do procedimento, que afeta a estética em um ponto tão ligado à feminilidade. Devido a esse fator e ao medo da doença em si, a mulher que se submete à mastectomia deve receber atenção especial por parte de toda a equipe de saúde. Assim, cabe à equipe de enfermagem, por estar em contato direto e constante com a paciente, procurar esclarecer as dúvidas e minorar temores sobre o pós-operatório, explicando os exercícios a serem feitos e os cuidados a tomar. O médico ou o enfermeiro poderá falar sobre os recursos estéticos disponíveis de imediato no mercado. É fundamental a participação do marido ou companheiro nesse preparo, pois é comum a mulher se sentir rejeitada, pelos motivos já citados. preparo físico: realização da tricotomia torácica e axilar, do mesmo lado em que a mama será retirada. Cuidados específicos no pós-operatório n medir e anotar, rigorosamente, o aspecto e o volume do conteúdo do dreno fechado de pressão negativa, com que muitas vezes a paciente retorna da sala de operação. O dreno é colocado no local da cirurgia, como você já viu no capítulo drenagem cirúrgica, na parte relativa ao pós-operatório. É necessário deixar o interior do reservatório sanfonado sempre isento de ar, para a aspiração ser eficiente e não haver obstrução do dreno; Área de tricotomia para a mastectomia. 152 Aparelho geniturinário Mastectomia 153 Área de tricotomia para a nefrectomia. Intervenções cirúrgicas n manter o braço do lado operado em elevação e apoiado, evitando formação de edema; n orientar e estimular exercícios com a mão e o braço do lado operado, como abrir e fechar a mão, f lexionar, estender e elevar gradualmente o braço; n verificar sinais vitais no braço do lado oposto ao operado; n observar a cicatriz cirúrgica, após a retirada do dreno ( aproximadamente no terceiro dia do pós-operatório), pois pode haver formação de hematoma; n orientar a paciente para praticar exercícios com o braço do lado operado, mas evitar traumatismos. Por isso é importante, para ela, não retirar cutículas, não usar relógio, pulseiras, anéis, não carregar bolsas ou objetos pesados, não lidar com fogo, forno, etc.; n orientar a paciente para ter sempre boa postura, pois não é raro, após a mastectomia, o aparecimento de problemas posturais. Complicações n hemorragia; n choque; n hematomas; n infecção da ferida; n edema no braço do lado operado. Histerectomia É a retirada parcial ou total do útero. Cuidados específicos no pré-operatório n oferecer apoio psicológico adequado à paciente, procurando esclarecer suas dúvidas e as dos familiares; n fazer a tricotomia abdominal e pubiana, quando a operação for realizada por via abdominal. Mas quando for usada a via vaginal, a tricotomia será somente perineal. Cuidados específicos no pós-operatório n manter a sonda vesical conectada à bolsa coletora estéril de sistema fechado; n controlar rigorosamente as infusões venosas e o volume urinário; n observar sinais de sangramento pela ferida operatória ou pela vagina; n retirar tamponamento vaginal após 24 horas, seguindo orientação médica; n estimular a diurese espontânea, após a retirada da sonda vesical, já que nesses casos é comum a retenção urinária. Complicações n hemorragia; n choque; n retenção urinária; n infecção urinária causada pelo uso prolongado da sonda vesical e de cateterismos de alívio freqüentes, colocados devido à retenção urinária que às vezes ocorre após a retirada da sonda de demora; n infecção da ferida operatória. 154 Aparelho geniturinário Histerectomia 155 A.A.A.A.A. Área de tricotomia para a histerectomia via abdominal. B. B. B. B. B. Área de tricotomia para a histerectomia via vaginal. Operaçıes neurológicas Intervenções cirúrgicas As operações neurológicas que abordaremos neste livro são duas: a craniotomia e a laminectomia. Craniotomia Consiste na abertura cirúrgica do crânio, a fim de obter acesso às estruturas intracranianas. Essas estruturas geralmente podem ser alcançadas através de um procedimento denominado trepanação, que é a realização de orifícios no crânio. Podem ainda ser atingidas por via transesfenoidal, através do esfenóide. Esfenóide:Esfenóide:Esfenóide:Esfenóide:Esfenóide: osso ímpar encravado no meio dos demais ossos da base do crânio Intervenções cirúrgicas A craniotomia é uma operação indicada para remover tumores, controlar hemorragias, aliviar hipertensão intracraniana ou, ainda, drenar e aspirar hematomas, abscessos e outros. Cuidados específicos no pré-operatório n avaliar e registrar os sinais e sintomas do paciente, para fazer comparações no pós-operatório; n auxiliar o paciente portador de distúrbios motores e sensitivos. Por exemplo, ajudar o paciente afásico a comu- nicar-se por meio da escrita ou de gestos; n preparar o campo operatório, procedimento este realizado em duas etapas. A primeira etapa ocorre na véspera da operação, quando a cabeça do paciente é muito bem lavada com anti-séptico contendo detergente. Se possível, lavar duas vezes. No caso da existência de crostas no couro cabeludo, o enfermeiro deverá ser imediatamente comunicado, pois isso poderá concorrer para infecção da incisão cirúrgica, no pós-operatório. A segunda etapa desse preparativo é realizada no dia da operação, momentos antes de encaminhar o paciente ao Centro Cirúrgico. O cabelo deve ser cortado com tesoura e, depois, raspado com máquina elétrica. Em seguida, o couro cabeludo é bem lavado com solução anti-séptica Abordagens cirúrgicas para a craniotomia. A.A.A.A.A. As linhas pontilhadas indicam as incisões no couro cabeludo B.B.B.B.B. Orifícios de trepanação C.C.C.C.C. Acesso transesfenoidal para cirurgia na hipófise Paciente afásico:Paciente afásico:Paciente afásico:Paciente afásico:Paciente afásico: aquele que tem dificuldade de falar contendo detergente, e a cabeça é envolvida com campo estéril ou compressas. É importante observar que nas operações transesfenoidais e de trepanação não há necessidade de tricotomia do couro cabeludo. Os cuidados pré-operatórios rotineiros, nesse tipo de operação, só devem ser feitos sob orientação do médico ou do enfermeiro. Muitos desses cuidados podem ser prejudiciais ao paciente, como, por exemplo, a administração do enema, que induz à defecação, podendo aumentar a pressão intracraniana devido ao esforço. Cuidados específicos no pós-operatório n manter o paciente em posição lateral ou em posição semiventral, para facilitar a respiração; n manter a via aérea desobstruída fazendo aspiração traqueofaríngea. Esse procedimento deve ser feito cautelosamente, pois, caso contrário, pode elevar a pressão intracraniana; n colocar a cabeceira do leito em semi-Fowler, depois que o paciente estiver consciente, para facilitar a drenagem venosa do cérebro; n observar e registrar a atividade espontânea do paciente, comparando-a com a que apresentava no pré-operatório; n aliviar o desconforto do edema periocular, lubrificando as pálpebras com vaselina e colocando compressas frias leves em curativos oclusivos de olhos, a intervalos especificados. Os pacientes submetidos à craniotomia são geralmente encaminhados para a Unidade de Tratamento Intensivo, onde permanecem de um a três dias. Somente após a estabilização de todos os seus parâmetros vitais é que eles retornam à Unidade de Internação. Complicações n sangramento intracraniano; n edema cerebral. Essas complicações se manifestam por cefaléia, vômitos em jato e alterações visuais. Laminectomia Operação destinada à remoção parcial ou total de disco intervertebral, com mais freqüência na região cervical ou lombar. Cuidados específicos no pré-operatório n registrar queixas de dor do paciente, parestesia e es- pasmos musculares; ParParParParParestesia:estesia:estesia:estesia:estesia: sensação anormal de formigamento 158 Operações neurológicas Laminectomia 159 AAAAA BBBBB CCCCC n avaliar o funcionamento vesical e intestinal; n ensinar o paciente a virar-se como uma peça única, colocando um travesseiro entre suas pernas, no caso das laminectomias lombares; n fazer a tricotomia, se houver pêlos na região. Cuidados específicos no pós-operatório Eles são individualizados para cada caso, em função do grau de lesão e da localização da hérnia discal. Ainda assim, podemos relacionar alguns cuidados genéricos. n comparar a dor, a sensibilidade e a capacidade motora com as que o paciente apresentava no pré-operatório; n virar o paciente, como treinado no pré-operatório, nos casos de la- minectomia lombar; n reforçar, junto ao paciente, a importância de ele evitar trabalho pesado e atividades que produzam esforço de f lexão sobre a coluna, como, por exemplo, dirigir automóvel. Isso é importante porque o período de cicatrização dos ligamentos e dos músculos é de cerca de seis semanas. A deambulação só deverá ocorrer após orientação médica. Mas é de rotina o médico neurologista auxiliar o paciente em sua primeira deambulação após uma laminectomia. Amigdalectomia É a retirada cirúrgica das amígdalas. Algumas vezes, as adenóides também estão afetadas, sendo retiradas junta- mente com as amígdalas. Cuidado específico no pré-operatório n orientar o paciente no sentido de evitar falar e tossir logo após a operação. Cuidados específicos no pós-operatório n manter o paciente em decúbito dorsal, com a cabeça lateralizada, para auxiliar a drenagem das secreções; Intervenções cirúrgicas Outras operaçıes Agora vamos trabalhar outros tipos de cirurgia, também importantes para o seu estudo e não incluídas nos grupos que acabamos de analisar. Elas são: amigdalectomia, facectomia, drenagem de tórax, tireoidectomia, timpanoplastia, tra- queostomia e operações vídeo-laparoscópicas. Área de tricotomia para cirurgia da coluna vertebral. 160 Operações neurológicas Adenóides:Adenóides:Adenóides:Adenóides:Adenóides: estruturas de tecido linfático, localizadas na nasofaringe Intervenções cirúrgicas n observar os sinais de hemorragia. Um sangramento discreto é normal, porém se houver aumento de volume deve-se comunicar tal fato imediatamente ao enfermeiro responsável; n anotar o aspecto da secreção oral eliminada e o volume aproximado; n executar a higiene oral freqüentemente; n iniciar a dieta com líquidos gelados, desde que não haja contra-indicação. Se for bem aceita, a dieta evolui depois para alimentos semipastosos, como gelatinas e sorvetes; n evitar os alimentos secos, quentes, e também os ácidos, na primeira semana do pós-operatório; n orientar o paciente ou responsável para continuar com a dieta após a alta hospitalar que, geralmente, ocorre no dia seguinte à operação. Também orientar para procurar o médico, caso haja sinal de sangramento. Complicação n hemorragia, que pode ocorrer até uma semana após a intervenção cirúrgica. Facectomia É a correção cirúrgica da catarata, e consiste na retirada do cristalino, com implante ou não de uma lente intra-ocular. O paciente com catarata queixa-se de visão turva, distorcida e de sua perda progressiva. A pupila, que é negra, torna-se acinzentada com o tempo e, mais tarde, branco-leitosa. Cuidados específicos no pré-operatório n administrar colírios específicos, quando prescritos pelo médico; n orientar o paciente quanto à posição em que deverá permanecer no pós- operatório imediato. Cuidados específicos no pós-operatório n manter o paciente em decúbito dorsal, evitando que movimente a cabeça; n ajudar o paciente a observar repouso absoluto nas primeiras 24 horas após a cirurgia; n prevenir vômitos e espirros; n proteger o leito do paciente com grades; n manter o tampão do olho do paciente, uma vez que os curativos são feitos apenas pelo médico; n comunicar imediatamente ao enfermeiro responsável caso o paciente se queixe de dor forte nos olhos, pois isso significa complicação; n por ocasião da alta, orientar o paciente quanto à utilização dos medicamentos prescritos e das vendas nos olhos. Complicações n hemorragia; n deiscência de sutura. Atualmente, a técnica cirúrgica oftálmica avançou muito. Vários pacientes se submetem à facectomia com implante de lente intra-ocular, sob anestesia local, permanecendo apenas algumas horas na recuperação cirúrgica. Eles têm alta no mesmo dia, podendo, inclusive, movimentar a cabeça e deambular. Drenagem de tórax É uma cirurgia para colocação de um dreno no espaço pleural. O dreno é colocado com a finalidade de retirar pus, plasma, ar ou sangue acumulados na cavidade pleural em decorrência de operações realizadas, traumatismos ou determinadas doenças. A drenagem permite, então, a expansão pulmonar, que fica prejudicada pela presença de ar ou líquidos na cavidade intratorácica. 162 Outras operações Drenagem de tórax 163 Catarata:Catarata:Catarata:Catarata:Catarata: perda da transparência do cristalino ou da sua cápsula, sendo mais freqüente em pessoas idosas Na figura: posição do cristalino no globo ocular. Cristalino Córnea Iris Intervenções cirúrgicas Drenagem simples ou drenagem fechada sem aspiração O líquido pleural escoa normalmente, por ação da gravidade, para um frasco de 2 000ml. Esse frasco tem uma tampa de borracha, perfurada por um tubo longo e outro tubo curto. A ponta do tubo longo deve ficar submersa em água, o que chamamos de selo d’água, cuja finalidade é impedir a entrada de ar na cavidade pleural. Para isso, colocamos soro fisiológico ou água esterilizada no frasco de 2 000ml, em quantidade suficiente para cobrir pelo menos 2cm da ponta do tubo longo. Recomendações n ligar o dreno torácico ao tubo longo mergulhado no selo d’água, utilizando uma conexão longa de borracha com aproximadamente 1,5m; n manter o frasco de drenagem pelo menos 1 metro abaixo do nível do tórax do paciente. Drenagem por aspiração São utilizados dois frascos de 2 000ml. O primeiro frasco é idêntico ao do sistema simples. Já o segundo frasco tem três tubos na tampa: um longo e dois curtos. Os tubos curtos medem cerca de 12cm de comprimento, devendo sua extremidade inferior ficar dentro do frasco, acima do nível da água. O tubo longo deve ter comprimento suficiente para a extremidade superior ficar aberta para o exterior e a extremidade inferior ficar mergulhada na água esterilizada ou soro fisiológico, em uns 12 a 15 cm. Um dos tubos curtos se comunica com o primeiro frasco, e o outro com a fonte de aspiração, que é um aspirador elétrico ou a vácuo, de parede. Recomendações n observar a função do segundo frasco (estabilizador), que é controlar a pressão do aspirador. Quando o sistema está em funcionamento, deve haver borbulhamento no segundo frasco e oscilação da coluna líquida em selo d’água no primeiro frasco (frasco coletor); n evitar entrada de ar no sistema, vedando tampas e conexões com esparadrapo. Verificar se há furos nas conexões de borracha; n manter os frascos sempre abaixo do nível do tórax, inclusive ao transportar o paciente e na troca dos frascos. Nessas situações, deve-se pinçar duplamente a borracha que fica entre o dreno e o frasco, por medida de segurança; n fazer movimentos de ordenha na conexão de borracha, para evitar obstrução por coágulos ou secreção; n fazer anotações sobre o volume, aspecto do líquido drenado e funciona- mento do sistema. Observar se há borbulhamento no frasco estabilizador; n estimular o paciente a tossir e a respirar profundamente; n evitar dobras no dreno ou nas conexões de borracha; n solicitar ao paciente para não se deitar do lado do dreno; n fazer curativo oclusivo na incisão. Observar e anotar a presença de secreções no local de implantação do dreno; n auxiliar o médico ou enfermeiro na troca dos frascos. Complicações n pneumotórax; n hemorragia. 164 Outras operações Drenagem de tórax 165 Sistema de drenagem torácica simples. Sistema de drenagem de tórax por Intervenções cirúrgicas Tireoidectomia Caracteriza-se pela retirada total ou parcial da tireóide, devido a tumores de tireóide ou ao hipertireoidismo. Cuidados específicos no pré-operatório n proporcionar ambiente repousante e tranqüilo ao paciente, evitando barulho, movimento de outras pessoas, visitas, músicas excitantes, etc.; n proporcionar repouso ao paciente, durante a noite anterior à operação; n orientar o paciente para não falar no pós-operatório imediato e explicar- lhe sobre a possível administração de oxigênio no pós-operatório, para facilitar sua respiração; n explicar ao paciente que os líquidos serão dados por via venosa no pós- operatório, para ele não sentir sede nem fome, tendo em vista a dificul- dade de deglutição; n fazer a tricotomia, se necessária. Cuidados específicos no pós-operatório n colocar o paciente em posição de semi-Fowler, com a cabeça apoiada em um ou mais travesseiros; n mover a cabeça do paciente cuidadosamente, evitando tensão das suturas; n administrar oxigênio umidificado, se houver dificuldade respiratória; n observar, nas primeiras 12 a 24 horas após a cirurgia, se há respiração ruidosa e desenvolvimento de cianose; n atentar para a possibilidade de hemorragia local; n iniciar a dieta com alimentos líquidos, frios ou gelados, por serem mais fáceis de deglutir; n manter o laringoscópio, os tubos traqueais e a bandeja de traqueostomia no quarto do paciente, por um período de 48 horas, para uso em caso de emergência respiratória. Complicações n hemorragia; n edema de glote; n rouquidão; n tetania (espasmos musculares, visíveis, por exemplo, nas mãos e nos pés). Caso ocorra qualquer uma das complicações citadas acima, o médico responsável deve ser imediatamente comunicado. Timpanoplastia Consiste na reconstituição da membrana timpânica perfurada, com a finalidade de melhorar a audição e fechar a cavidade do ouvido médio, evitando infecções. Cuidado específico no pré-operatório n realização da tricotomia ao redor do ouvido, no lado a ser operado. Cuidados específicos no pós-operatório n manter o paciente deitado, sem travesseiro, com o ouvido do lado operado voltado para cima; n orientar o paciente para não molhar o curativo, evitar assoar o nariz e não espirrar com a boca fechada. Complicações n infecção; n nova ruptura do tímpano. Traqueostomia É a abertura da traquéia para introdução de uma cânula traqueal, com a finalidade de permitir a passagem de ar. 166 Outras operações Timpanoplastia 167 HiperHiperHiperHiperHipertirtirtirtirtireoidismo:eoidismo:eoidismo:eoidismo:eoidismo: aumento da função da tireóide Área de tricotomia para a tireoidectomia. Intervenções cirúrgicas Dependendo da causa, a traqueostomia pode ser temporária ou definitiva. Quando é temporária, o paciente permanece traqueostomizado até que se solucione o problema. Ela é definitiva em caso de laringectomia, isto é, retirada da laringe. A traqueostomia pode ser ainda uma operação de emergência ou programada. Cuidados específicos no pré-operatório n informar ao paciente, em casos de operação eletiva, que ele não poderá falar no pós-operatório, devendo se comunicar através da escrita ou de gestos. Com o tempo, ele poderá falar, fechando o orifício da traqueostomia; n fazer a tricotomia na face e no pescoço, nos casos de operações eletivas, e em pacientes do sexo masculino; n prover a unidade do paciente com sondas de aspiração, luvas, gazes, soro fisiológico ou água esterilizada, oxigênio e aspirador. Cuidados específicos no pós-operatório n prestar atenção especial à freqüência respiratória; n observar o local para detectar sangramentos que possam implicar dificul- dade respiratória; n manter o ambiente sempre limpo e umidificado, devendo o mesmo ter janelas teladas; n aspirar as secreções, observando e anotando a quantidade e o aspecto, com a freqüência que se fizer necessária. Complicações n hemorragia; n enfisemas subcutâneos, que se exteriorizam por inchação do pescoço, do rosto e, às vezes, de todo o corpo. O enfisema subcutâneo, quando é pressionado, produz a mesma sensação que a de comprimir uma esponja molhada; n infecção respiratória; n asfixia por obstrução da cânula. Cuidados com a traqueostomia Aspiração n conectar a sonda de aspiração estéril à borracha do aspirador, e introduzir 15 a 20cm da sonda no orifício da cânula. Nesse momento, ter o cuidado de pinçar o tubo de borracha do aspirador, ou introduzir a sonda com o aspirador desligado, prevenindo traumatismos na mu- cosa traqueal. As sondas ideais são de borracha com orifício na ponta, por traumatizarem menos. Entretanto, as de polietileno têm sido mais usadas, por serem descartáveis; n retirar a sonda com movimento circular e único, com o aspirador ligado e o tubo de borracha livre; n deixar o paciente descansar e repetir a aspiração, quantas vezes forem necessárias, a fim de retirar toda a secreção. Observar que o tempo utilizado para fazer cada aspiração não deve exceder a cinco segundos, para não criar dificuldades respiratórias para o paciente; n lavar o tubo de borracha, aspirando água esterilizada ou soro fisiológico; n jogar fora as sondas descartáveis, depois de usadas; n trocar o frasco de soro fisiológico ou água esterilizada, utilizado para lavar a tubulação que aspira a secreção; n usar luvas estéreis e observar certos cuidados na manipulação da sonda de aspiração, tendo em vista que a técnica de aspiração é asséptica. Outros cuidados n fazer o curativo ao redor da cânula; n manter o curativo sempre limpo, trocando com freqüência as gazes e os cadarços que seguram a cânula; n proteger o orifício da cânula com a gaze aberta, a fim de evitar a entrada de insetos ou corpos estranhos; n manter o ambiente limpo e desodorizado; n cuidar para não entrar água do banho na traqueostomia; n fazer a higiene oral do paciente, freqüentemente. 168 Outras operações Traqueostomia 169 Paciente com traqueostomia Intervenções cirúrgicas Cânulas de traqueostomia Há de dois tipos: as de polietileno descartáveis e as metálicas. A cânula de polietileno descartável é um tubo curvo com um balonete na extremidade, que fica dentro da traquéia do paciente. É esse balonete que, insuf lado, fixa a cânula à traquéia. Esse tipo de cânula é preso externamente ao pescoço do paciente com um cadarço, e usado, em geral, nas traqueostomias temporárias, de curto prazo. O balonete deve ser desinsuf lado de duas em duas horas, por um período de 15 minutos, para evitar necrose da mucosa traqueal. A cânula metálica, geralmente utilizada nas traqueostomias definitivas, é composta de uma cânula externa e outra interna e, ainda, de um obturador que serve de guia na introdução da cânula. A cânula metálica também é presa ao paciente somente por um cadarço amarrado ao pescoço. A cânula interna de uma cânula metálica deve ser retirada pelo menos uma vez por dia, para limpeza, podendo ser retirada outras vezes, caso se faça necessário. Para a limpeza da cânula interna utilizam-se luvas estéreis e técnica asséptica. Colocar a cânula numa cuba estéril com água oxigenada, para soltar as secreções que ficam aderidas, principalmente à sua parede interna. Ajudar mecanicamente com uma escova estéril adequada ou gaze. Deixar a cânula em solução esterilizante e, depois, lavar abundantemente com soro fisiológico ou água esterilizada. Por último, secar a cânula com gaze estéril e recolocá-la no paciente. Alguns serviços mantêm dois conjuntos de cânulas metálicas para cada paciente traqueostomizado. Dessa forma, a cânula interna suja é trocada por outra esterilizada em autoclave ou estufa. Esse é o procedimento mais seguro e indicado, mas não é utilizado em todos os hospitais devido à precariedade de recursos da maioria deles. Operaçıes vídeo-laparoscópicas São realizadas por meio da introdução de instrumentos especiais através de orifícios feitos no corpo do paciente. Esses orifícios variam de lugar, dependendo do órgão a ser operado. Um desses instrumentos introduzidos no paciente permite que o cirurgião visualize todo o interior da cavidade, por meio da imagem obtida e transmitida para um monitor. E com o auxílio dos demais instrumentos ele realiza, então, o procedimento cirúrgico. Por via laparoscópica podem ser realizadas cirurgias no abdome, tórax e cabeça, sendo mais comuns as de abdome, como, por exemplo: ooforectomia, colecistectomia, apendicectomia. Laparoscopias abdominais Cuidados específicos no pré-operatório n não existem. Alguns médicos dispensam, inclusive, a tricotomia abdominal. 170 Outras operações Operações vídeo-laparoscópicas 171 Cânula de polietileno descartável. Partes de uma cânula metálica. A.A.A.A.A. Cânula interna B.B.B.B.B. Cânula externa C.C.C.C.C. Obturador Cânula Balão externo Balão internoEntrada de ar para o balão interno AAAAA BBBBB CCCCC Cuidados específicos no pós-operatório n observar atentamente o padrão respiratório do paciente. Ele pode sentir desconforto para respirar, devido a uma certa quantidade de gás carbônico injetada na cavidade peritoneal, antes da introdução dos instrumentos; n atentar para os sinais e sintomas de sangramento interno, o que pode levar ao choque. Complicações n lesões de órgãos internos, manifestadas por choque ou dor abdominal forte. Cuidados no prØ-operatório A maior parte dos pacientes com problemas músculo-esqueléticos apresenta dor e ansiedade. Aqueles que se submetem a uma operação reparadora quase sempre a encaram com muita preocupação, pois são grandes as expectativas em torno dos resultados. Muito embora esses pacientes, em sua grande maioria, já tenham se submetido a outras operações do gênero para reparar algum defeito físico, congênito ou adquirido, sua ansiedade e preocupação não são menores, frente à perspectiva de uma nova operação. Essas pessoas necessitam portanto, na fase pré-operatória, de uma assistência de enfermagem pautada na paciência e na compreensão. Elas também devem Intervenções cirúrgicas Cuidados nas operaçıes ortopØdicas Nesta parte do livro vamos discutir os cuidados de enfermagem prestados aos pacientes no pré e pós-operatórios das cirurgias ortopédicas em geral, e aos pacientes com aparelho gessado. Também abordaremos a tração, a amputação, seus respectivos cuidados de enfermagem e com- plicações possíveis. 172 Outras operações Realização de uma cirurgia vídeo-laparoscópica abdominal. Fon te: c atá log o ED LO Intervenções cirúrgicas ser orientadas a respeito dos exercícios que deverão realizar no pós- operatório, do emprego de tração ou do aparelho gessado. É ainda no pré-operatório das operações ortopédicas que se realizam dois cuidados importantes, a saber: o preparo da pele do paciente e o preparo intestinal. O preparo da pele obedece aos princípios de anti-sepsia já conhecidos. É necessário que ele seja feito corretamente, pois a infecção óssea pode levar a uma incapacidade permanente. Deve-se fazer uma limpeza meticulosa e atraumática da pele, com água e anti-séptico com detergente, no dia anterior à operação. Repetir esse procedimento depois, já no dia da cirurgia. Nos casos de operação eletiva, o ortopedista pode orientar o paciente a usar sabão para limpeza da pele por um período maior, anterior à cirurgia, pois sabemos que as bactérias da pele podem ser reduzidas pela lavagem diária com anti-séptico e detergente. O preparo intestinal para as cirurgias ortopédicas em geral, realizado por meio de lavagens intestinais ou enemas, vai depender da orientação do ortopedista. As operações de colo de fêmur e quadril, por exemplo, exigem um preparo rigoroso, para evitar de o paciente evacuar no transoperatório, contaminando a ferida operatória. Cuidados no pós-operatório Um dos cuidados importantes após as cirurgias ortopédicas é em relação ao uso de narcóticos. Como essas operações são extremamente dolorosas, é comum haver a prescrição de narcóticos para aliviar a dor. Então, nos pacientes que se submetem a várias cirurgias, o uso desses narcóticos pode criar um vício, constituindo um sério problema. Portanto, a administração de narcóticos deve ser bastante criteriosa. Outros cuidados n manter o membro operado elevado, para prevenir o edema que, comprimido por bandagens ou gesso, causa dores freqüentes; n observar as feridas operatórias, pois estas costumam sangrar mais que as outras, podendo levar ao choque hipovolêmico; n mudar o paciente de decúbito, lavar, secar, massagear e lubrificar a pele freqüentemente com creme hidratante para evitar a escara, que pode surgir em função de uma longa permanência na cama; n encorajar exercícios com os membros não afetados, pois a imobilidade prolongada resulta em perda da massa muscular; n estimular o paciente a realizar as atividades do dia-a-dia e seus cuidados de higiene, permitindo-lhe maior independência. AssistŒncia ao paciente com aparelho gessado O aparelho gessado é feito com ataduras de gesso que imobilizam uma região do corpo, com várias finalidades: manter fragmentos ósseos alinhados, aplicar compressão uniforme sobre os tecidos moles e permitir a deambulação precoce, além de corrigir e prevenir deformidades. A colocação desse aparelho requer a observação de cuidados especiais antes e depois da aplicação, como também após a retirada dele. Cuidados anteriores à aplicação do aparelho gessado n informar ao paciente que ele sentirá calor debaixo do gesso; n cobrir o paciente com um lençol para não espalhar gesso sobre os pontos não envolvidos pelo aparelho; n limpar a parte a ser imobilizada usando água e sabão, e cuidar para que fique bem seca. Cuidados após a aplicação do aparelho gessado n não pressionar o aparelho por 48 horas, aproximadamente, tempo este necessário para sua secagem; n manter o membro gessado elevado, para prevenir edemas; n observar as extremidades dos membros gessados em busca de deficiência circulatória por compressão do gesso, como, por exemplo, cianose ou impossibilidade de mover os dedos, os quais devem ficar expostos; n estar atento a sinais de hemorragia, caso o paciente tenha sido operado; n orientar o paciente para não introduzir nada dentro do gesso, mesmo quando há prurido, para não ocasionar escoriações na pele; n observar o cheiro do aparelho, pois as regiões gessadas normalmente exalam um odor característico, devido à falta de aeração. Caso o odor seja fétido, pode ser sinal de infecção; n proteger as regiões de atrito com o gesso, para prevenir escaras; n orientar o paciente para cobrir o gesso com plástico apenas para tomar banho, a fim de não molhá-lo. 174 Operações ortopédicas Assistência ao paciente com aparelho gessado 175 Intervenções cirúrgicas Cuidados após a retirada do aparelho gessado n limpar a pele do paciente com água e sabão e, depois, secar com cuidado, usando toalha felpuda; n lubrificar a pele com óleo ou creme hidratante; n orientar o paciente para não coçar, pois pode provocar ferimentos; n orientar sobre as limitações naturais de imobilidade, que ocorrem logo após a retirada do gesso; n orientar a realização de exercícios suaves, evitando movimentos bruscos. Traçªo É a aplicação de uma força tensora em uma parte do corpo, com a finalidade de reduzir e imobilizar uma fratura, tratar espasmo muscular e dor, e recuperar o comprimento e o alinhamento de um osso ou extremidade lesada. Há dois tipos de tração: a cutânea e a esquelética. A tração cutânea é presa à pele por adesivos. A tração aplicada à extremidade puxa a pele e, com ela, as estruturas músculo-esqueléticas. A tração cutânea pode irritar a pele e exercer pressão sobre nervos periféricos. O máximo de peso que pode ser aplicado na tração cutânea é de 2 a 3 kg. A tração esquelética é aplicada diretamente através do osso. Esse método é utiliza- do mais freqüentemente no tratamento das fraturas do fêmur, úmero e tíbia. A tração esquelética é aplicada utilizando-se um pino ou fio metálico (de Kirschner ou Steinmann) que é introduzido através de um osso, e é exercida por pesos e roldanas. Cuidados com o paciente em tração n manter os membros sob tração em posição anatômica, protegendo as áreas de apoio; n observar o curativo, nos casos da tração esquelética; n observar a pele, em busca de sinais de pressão ou fricção sobre as proeminências ósseas; n orientar o paciente para não girar o corpo para os lados; n estimular a movimentação dos membros e articulações não afetados; n nunca apoiar os pesos, os quais devem estar sempre livres; n nunca remover os pesos sem ordem médica; n auxiliar na higiene do paciente e prevenir escaras de decúbito. Complicações n trombof lebite; n escaras; n complicações respiratórias; n infecção no local da inserção dos pinos, no caso de tração esquelética; n escoriações na pele, no caso de tração cutânea; n deformidades. Amputaçªo É a remoção total ou parcial de qualquer parte do corpo. Em ortopedia, amputação significa a retirada parcial ou total de um membro. Paciente sob tração cutânea. Tração esquelética. 176 Operações ortopédicas Amputação 177 A amputação só é realizada quando não existe mais a possibilidade de salvar o membro e há risco de vida para o paciente. Também é realizada para melhorar a condição funcional do membro comprometido por lesão grave. Cuidados específicos no pré-operatório n preparar o paciente psicologicamente, procedimento este que não deve ser negligenciado. Exceto em casos de operações de emergência, o paciente deve ter atenção especial, para esclarecer suas dúvidas e receber orientação quanto à sua reabilitação. Muitos deles podem vir a utilizar uma prótese posteriormente; n orientar o paciente quanto à realização de exercícios para fortalecimento dos membros sadios, facilitando a adaptação a próteses e ao uso de muletas; n realizar, com o paciente, os cuidados gerais do pré-operatório. Cuidados específicos no pós-operatório n manter o coto elevado; n observar sinais de hemorragia; n observar os cuidados com o gesso ou a tração, se houver; n orientar e estimular a prática dos exercícios, na ausência de um fisioterapeuta; n auxiliar o paciente na reabilitação e solicitar a participação da família. Complicações n hemorragia; n infecção; n dor fantasma, que é a dor sentida pelo paciente no membro amputado, a qual vai desaparecendo com o tempo; n deiscência de sutura; n coto inadequado. Coto:Coto:Coto:Coto:Coto: parte residual do membro amputado Complicaçıes cirœrgicas Intervenções cirúrgicas Mas há outros cuidados de enfermagem mais gerais e que podem ser observados pelo auxiliar, em relação a qualquer tipo de complicação cirúrgica. São eles: n estar sempre atento ao aparecimento dessas complicações; n estar atento às condições psicológicas e físicas do paciente, principal- mente em relação aos sinais vitais; n observar, constantemente, o local da cirurgia; n observar o perfeito funcionamento de sondas, cateteres, drenos, etc.; n anotar, ou comunicar ao enfermeiro ou ao médico, qualquer alteração observada, para que sejam tomadas as devidas providências. Ao longo de toda esta parte do livro você teve a oportunidade de analisar diferentes intervenções cirúrgicas, os cuidados específicos nos períodos pré e pós-operatórios e, ainda, as possíveis com- plicações decorrentes dessas operações. Agora precisamos analisar os cuidados que o auxiliar de enfermagem deve dispensar ao paciente diante dessas complicações cirúrgicas. Muitos desses cuidados são bastante específicos para cada tipo de complicação, não cabendo discuti-los aqui. 178 Operações ortopédicas 1. Leia a situação: Joel está prestando atendimento a um paciente que vai se submeter a uma colostomia, em decorrência de um tumor no intestino grosso. Ele tem conversado bastante com esse paciente sobre a cirurgia, e explicando- lhe as alterações que ela provocará. Agora, responda: a) Joel agiu corretamente ao ter essas conversas com o paciente? Por quê? b) Com que outras finalidades pode ser realizada uma colostomia? c) Após a operação, que cuidados específicos Joel deve prestar a esse paciente? d) Quais as complicações possíveis de uma colostomia? 2. Numere a coluna da direita de acordo com a da esquerda, de modo a relacionar o nome da cirurgia com sua caracterização: 1) exteriorização do intestino grosso ( ) colecistectomia através da parede abdominal 2) retirada total ou parcial do estômago ( ) craniotomia 3) retirada parcial ou total do útero 4) retirada da vesícula biliar ( ) gastrostomia 5) abertura do crânio para acesso às estruturas intracranianas ( ) colostomia 6) abertura do estômago através da parede abdominal ( ) histerectomia 3. Indique o que se pede: a) dois cuidados específicos no pré-operatório da mastectomia b) as complicações imediatas da prostatectomia c) dois cuidados genéricos no pós-operatório da laminectomia Exercícios Intervenções cirúrgicas Intervenções cirúrgicas 4. Complete as lacunas de modo correto: a) Na operação ...................., o preparo intestinal é absolutamente con- tra-indicado. b) Dependendo da patologia do paciente, a gastrostomia pode ser .................... ou ..................... . c) No pós-operatório da craniotomia, o paciente deve ser mantido em posição .................... ou .................... . 5. Descreva: a) como deve ser administrada a alimentação pós-operatória em um paciente de gastrostomia b) como é feita a irrigação no pós-operatório de uma prostatectomia 6. Marque a área de tricotomia para a realização da cirurgia indicada em cada figura: 7. Leia a situação: Um paciente foi internado numa clínica para a retirada total da tireóide, devido ao hipertireoidismo. Enquanto aguardava a cirurgia, as visitas foram proibidas pelo médico. Agora complete as frases: a) O nome da cirurgia a que esse paciente será submetido é .................... b) As visitas foram proibidas, provavelmente, porque .............................. c) No pré-operatório, esse paciente deve receber orientações quanto .............................................................................................................. 8. As frases a seguir emitem um enunciado falso. Reescreva cada uma delas, de modo a torná-las verdadeiras. a) Após uma amigdalectomia, o paciente deve ser mantido em decúbito dorsal para evitar a tosse. b) Na drenagem do tórax por aspiração, os frascos devem ficar abaixo do nível do tórax somente quando houver troca de frascos. c) A timpanoplastia é a retirada da membrana timpânica perfurada. d) As complicações possíveis após uma traqueostomia são a hemorragia, a tromboflebite, o enfisema cutâneo e a asfixia por obstrução do estoma. 9. Descreva como ocorrem os seguintes processos: a) limpeza da cânula interna de uma cânula metálica de traqueostomia b) preparo da pele do paciente, no pré-operatório das operações or- topédicas 10. Identifique e descreva a diferença entre: a) tração cutânea e tração esquelética b) cânula metálica e cânula de polietileno 11. Em relação à colocação do aparelho gessado, cite dois cuidados de enfermagem: a) anteriores à aplicação do gesso b) após a aplicação do gesso c) após a retirada do gesso 182 Exercícios Exercícios 183 Mastectomia Gastrostomia Nefrectomia Gastrectomia 184 Exercícios 12. Ref lita sobre a situação e depois responda: Marilene trabalha como auxiliar de enfermagem em um grande hospital. Um dos pacientes a quem ela presta assistência foi submetido à cirurgia para amputação de uma perna. Após a cirurgia, ele apresentou hemorragia e deiscência de sutura. a) Que tipo de preparo psicológico Marilene deve ter prestado a esse paciente, no pré-operatório? b) Que cuidados pós-operatórios Marilene precisa observar em relação ao coto? c) Que as complicações podem ser apresentadas por esse paciente, no pós-operatório? d) Quais são os cuidados de enfermagem que Marilene precisa observar em relação a essas complicações? 13. Escreva o que é pedido: a) a finalidade da traqueostomia b) dois cuidados no pós-operatório das operações ortopédicas c) o que é facectomia d) uma possível complicação após a amigdalectomia 14. Numere os tipos de cirurgia relacionados na coluna da direita de acordo com os cuidados específicos no pós-operatório de cada uma, descritos à esquerda: 1) posicionar o paciente em semi-Fowler com a cabeça apoiada em travesseiros ( ) amigdalectomia 2) estimular o paciente a tossir e respirar profundamente ( ) tireoidectomia 3) observar o paciente quanto ao seu padrão respiratório ( ) facectomia 4) iniciar dieta com líquidos gelados 5) manter o paciente em decúbito dorsal, ( ) cirurgias laparoscópicas evitando movimentar a cabeça BIBLIOGRAFIA ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE HOSPITAIS. Controle de infecções no hospital. São Paulo : Sociedade Beneficente São Camilo, 1985. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Processamento de artigos e superfícies em estabelecimentos de saúde. 2. ed. Brasília : Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar, 1994. 49 p. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Programas Especiais de Saúde. Lavar as mãos : informações para profissionais de saúde. Brasília : Programa de Controle de Infecção Hospitalar, 1989. 40 p. (Sér. A: Normas e Manuais Técnicos, 11). BRASIL. Ministério da Saúde. Ministério do Trabalho. Portaria IM n. 4, de 31 de julho de 1991. Estabelece normas técnicas para o uso, o manuseio, o cadastro, as instalações e as condições limites de operação e de segurança do ambiente e do pessoal em unidades de esterilização de materiais, pelo processo de gás de óxido etileno puro ou de suas misturas com gás inerte liquefeito e dá outras providências. Diário Oficial [da República Federativa do Brasil], Brasília, 31 jul. 1991. Seção I. pt. 1. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 930, de 27 de agosto de 1992. Expede normas para o controle das infecções hospitalares. Diário Oficial da [República Federativa do Brasil], Brasília, p. 12279, 4 set. 1992. Seção I. pt. 1. BRUNNER, Lilian Sholtis; SUDDARTH, Doris Smith. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 5. ed. Rio de Janeiro : Guanabara, 1987. 2 v. 186 Biblografia Biblografia 187 senac CUNHA, Vanda Sventkauskas. Administração do bloco operatório. São Paulo : Cedas, 1985. EDLO. Manual de conservação de instrumentos cirúrgicos. Canoas, 1987. 18 p. ESCOLA DE SAÚDE DO HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS. Apostilas de enfermagem cirúrgica. Rio de Janeiro, 1990. FONSECA, Maria Adelaide Q. et al. Enfermagem em centro de tratamento intensivo. Belo Horizonte : Página, Arte e Composição, 1978. KOHU, Berry. A técnica na sala de operações. Rio de Janeiro : Internacional, 1987. 307 p. LACERDA, R. A. et al. Buscando compreender a infecção hospitalar no paciente cirúrgico. São Paulo : Atheneu, 1992. LIMA, L. V. et. al. Central de material e seus sistemas de distribuição. Enfoque, São Paulo, n. 8, p. 7-12, nov. 1977. MASON, Mildred A. Enfermagem médico-cirúrgica. 3. ed. Rio de Janeiro : [s. n.], 1976. MOURA, Maria Lúcia P. A. Estudo sobre a eficácia do método esterilização pelo calor seco, usando o forno de Pasteur - estufa. Rio de Janeiro : UNIRIO/Centro de Ciências Biológicas e de Saúde, 1990. Tese apresentada ao Concurso de Livre Docência da Escola de Enfermagem de Ciências Biólogicas e de Saúde. PIÚNA, Anna Neves. Assepsia e esterilização em cirurgia. Porto Alegre : UFRGS, 1969. RIBEIRO, Izabel V.; RODRIGUES, Aparecida Loureci; SILVA, Maria D´Aparecida Andrade. Enfermagem na unidade de centro cirúrgico. São Paulo : EPV/EDUSP, 1982. RUSSO, Ruth Gentil. Centro cirúrgico e de material e ins- trumentação. São Paulo : Centro São Camilo de Desen- volvimento em Administração em Saúde, 1984. 203 p. SAAD, William A.; PARRA, Osório M.; FARIA, Paulette B. N. Instrumentação cirúrgica. São Paulo : Cedas, 1993. 222 p. SAMAMA, Guy. Enfermagem no centro cirúrgico. São Paulo : Organização Andrei Ed., 1986. 2 v. p. 447, 345. SÃO PAULO. Governo. Secretaria de Saúde. Resolução SS- 392, de 29 de junho de 1994. Aprova norma técnica sobre a organização do Centro de Material e Noções de Esterilização. Diário Oficial [do Estado de São Paulo], n. 119, p. 44-46, 30 jun. 1996. Seção I. SENAC. DR. PR. Manual do instrumentador cirúrgico. Curitiba, 1987. 87 p. SENAC. DR. SP. Enfermagem em centro de material e esterilização. / Maria Lúcia P. de A. Moura. São Paulo : Editora Senac São Paulo, 1994. 45 p. (Série Apontamentos. Saúde). SILVA, Helena Mendes. A enfermagem no centro cirúrgico. São Paulo : Cedas, 1979. SILVA, M. C. et al. Central de material e esterilização em hospitais : pontos a observar e erros a evitar. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 32, 1979. WILSON, John L. Manual de cirurgia. 5. ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 1976. Mato Grosso Rua Doutor Jessé Pinto Freire, 171 CEP 78020-640 Cuibá, MT Tel.: (065)624-5777/624-5536 Mato Grosso Rua Anhanduí, 10 do Sul CEP 79002-010 Campo Grande, MS Tel.: (067)382-9930/382-9759 Pará Av. Assis de Vasconcelos, 359 CEP 66010-010 Belém, PA Tel.: (091)224-7799 Paraíba Rua Desembargador Souto maior, 291 CEP 58013-190 João Pessoa, PB Tel.: (083)221-5980 Pernambuco Av. Visconde de Suassuna, 500 CEP 50050-540 Recife, PE Tel.: (081)423-2277 Piauí Av. Campos Sales, 1.111 CEP 64000-300 Terezina, PI Tel.: (086)223-4953 Paraná Rua André de Barros, 750 CEP 80010-080 Curitiba, PR Tel.: (041)322-4334 Rio de Janeiro Rua Pompeu Loureiro, 45 CEP 22061-000 Rio de Janeiro, RJ Tel.: (021)255-4849 Rio Grande Rua São Tomé, 444 do Norte CEP 59025-030 Natal, RN Tel.: (084)211-5556/211-5840 Rio Grande Rua Coronel Genuíno, 358 do Sul CEP 90010-350 Porto Alegre, RS Tel.: (051)226-1411 Rondônia Av.Farquar, 2.844 CEP 78904-660 Porto Vellho, RO Tel.: (069)221-3544/221-3859 Departamentos Regionais Alagoas Rua Pedro Paulino, 77 CEP 57025-340 Maceió, AL Tel.: (082)221-7800/223-8151 Amazonas Av. Djalma Batista, 2.507 CEP 69050-010 Manaus, AM Tel.: (092)642-3229 Bahia Av. Tancredo Neves, 1.109 - 10º andar CEP 41820-021 Salvador, BA Tel.: (071)341-8700/341-4312 Ceará Av. Tristão Gonçalves, 1.245 CEP 60015-002 Fortaleza, CE Tel.: (085)254-5688 Distrito Federal Av. W4 SEUP/S - Q703/903-lote A CEP 70390-039 Brasília, DF Tel.: (061)225-6855 Espírito Santo Rua Amenophis de Assis, 370 CEP 29050-630 Vitória, ES Tel.: (027)325-8222 Goiás Rua 31A, 43 CEP 74075-470 Goiânia, GO Tel.: (062)225-3305/225-3120 Maranhão Rua do Passeio, 495 CEP 65015-370 São Luís, MA Tel.: (098) 231-2044/231-2426 Minas Gerais Rua Tupinambás, 1.038 CEP 30120-070 Belo Horizonte, MG Tel.: (031)271-4440 SENAC Santa Catarina Rua Felipe Schmidt, 785 - 6º e 7º andares CEP 88010-002 Florianópolis, SC Tel.: (048)222-0074 São Paulo Rua Doutor Vila Nova, 228 - 7º andar CEP 01222-903 São Paulo, SP Tel.: (011)236-2000 Sergipe Av. Ivo do Prado, 564 CEP 49015-070 Aracaju, SE Tel.: (079)211-1560/211-1561 Delegacias executivas Acre Rua Alvorada, 901 CEP 69909-380 Rio Branco, AC Tel.: (068)223-2628/223-2026 Amapá Av. Henrique Galúcio, 1.999 CEP 68900-170 Macapá, AP Tel.: (096)222-2415 senac
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