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Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil 
Sub-Secretaria de Promoção, Atenção Primária e Vigilância em Saúde 
Superintendência de Atenção Primária 
Coordenação de Linhas de Cuidado e Programas Especiais 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Linha de Cuidado do Adulto: 
Doenças Cardiovasculares 
e 
Diabetes Mellitus 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2010 
 
 
 2
Introdução 
 
 
O crescimento relativo e absoluto das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), 
principalmente das doenças do aparelho circulatório, neoplasias e diabetes, expressa as intensas 
mudanças ocorridas nos padrões de adoecimento globais no mundo. No Brasil, as doenças 
cardiovasculares, o câncer, as causas externas e o diabetes representam 55,2% do total de causas de 
óbito, sendo que as doenças cardiovasculares respondem por 31% do total de mortes. Em 2005, relatório 
da OMS (Organização Mundial de Saúde) projetava uma estimativa de incremento de 22% nas mortes por 
DCNT no Brasil nos 10 anos seguintes, e em especial, um crescimento de 82% nas mortes por diabetes. 
O crescimento das DCNT resulta em mudanças no padrão de utilização dos serviços de saúde e no 
aumento de gastos em tratamento ambulatorial, internações hospitalares e reabilitação pelo Sistema Único 
de Saúde. Tais fatos, colocam importantes desafios e a necessidade de uma agenda para a implementação 
de políticas de saúde que possam dar conta deste novo perfil populacional. 
Os principais fatores de risco controláveis das DCNT são a hipertensão arterial, o diabetes, o 
tabagismo e a dislipidemia. Estes fatores de risco estão fortemente relacionados a hábitos não saudáveis de 
vida, tais como a ingestão excessiva de sal, gorduras, calorias e álcool, sedentarismo e tabagismo. Além 
disso, estudos têm demonstrado que detecção precoce e o controle da hipertensão arterial e da 
hipercolesterolemia têm forte impacto na redução do risco de morte por eventos cardiovasculares, e o 
controle da glicemia e da pressão arterial no diabetes é capaz de reduzir o aparecimento e progressão de 
complicações microvasculares como a nefro e retinopatia. 
 No presente Manual, apresentamos a proposta da Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do 
Rio de Janeiro (SMSDC/RJ) para organização da rede de saúde no que diz respeito à implementação de 
linhas de cuidado para Doenças Cardiovasculares (DCV) e Diabetes. O objetivo final é o de permitir a 
detecção precoce e o acompanhamento adequado destas condições, de forma que se alcance a redução 
da mortalidade e a melhoria no prognóstico e qualidade de vida das pessoas. 
 
 
 
 
 
Proposta de Avaliação e Fluxo Inicial de Pacientes com DCV e Diabetes na SMSDC/RJ 
 
 
O Fluxograma abaixo visa organizar o acolhimento e agendamento dos casos confirmados ou 
suspeitos de DCV ou diabetes identificados em quaisquer dos pontos do sistema (Estratégia de Saúde da 
Família – ESF, Unidades Básicas de Saúde - UBS, Unidades de Emergência) ou mesmo em eventuais 
campanhas populacionais. O objetivo é proporcionar um acolhimento adequado e um atendimento com 
prioridade para os pacientes de maior risco. 
O acompanhamento dos pacientes com DCV e diabetes nas UBS e na ESF envolve ações de 
promoção de saúde, visitas domiciliares e atendimento multiprofissional tendo por base protocolos que 
serão discriminados especificamente para cada uma das condições. Também envolve o acesso a exames 
complementares, ao tratamento e ao rastreamento de possíveis complicações, com encaminhamento para 
níveis mais complexos do sistema, quando necessário. O cadastramento informatizado da atenção visa 
garantir a possibilidade de monitoramento e avaliação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 3
 
 
 
 
 
 
 
 
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 4
Proposta de Avaliação do Risco Cardiovascular na Atenção Básica 
 
 
Propõe-se a utilização da tabela de Framingham, para estratificação do risco de Infarto ou morte por 
doença coronariana em 10 anos, em adultos maiores de 40 anos. Do ponto de vista epidemiológico, este 
indicador permitirá uma melhor avaliação do perfil de risco da população acompanhada, permitindo orientar 
e priorizar as ações de saúde. Do ponto de vista individual, a estratificação de risco de Framingham, tem 
sido empregada em particular para a abordagem ao paciente com dislipidemia, sendo também uma 
ferramenta que pode auxiliar na definição de intervenções para redução de risco de eventos. 
 
 
 
 
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 5
 
Escore de Framingham 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Homens 
 
Mulheres 
Idade Pontos Idade Pontos 
20-34 -9 20-34 -7 
35-39 -4 35-39 -3 
40-44 0 40-44 0 
45-49 3 45-49 3 
50-54 6 50-54 6 
55-59 8 55-59 8 
60-64 10 60-64 10 
65-69 11 65-69 12 
70-74 12 70-74 14 
75-79 13 75-79 16 
 
Colesterol 
mg/dl 
Idade Colesterol 
mg/dl 
Idade 
20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 
< 160 0 0 0 0 0 < 160 0 0 0 0 0 
160-199 4 3 2 1 0 160-199 4 3 2 1 1 
200-239 7 5 3 1 0 200-239 8 6 4 2 1 
240-279 9 6 4 2 1 240-279 11 8 5 3 2 
≥ 280 11 8 5 3 1 ≥ 280 13 10 7 4 2 
 
Fumo 
Idade 
Fumo 
Idade 
20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 
Não 0 0 0 0 0 Não 0 0 0 0 0 
Sim 8 5 3 1 1 Sim 9 7 4 2 1 
 
HDL- colesterol (mg/dl) Pontos HDL- colesterol (mg/dl) Pontos 
≥ 60 -1 ≥ 60 -1 
50-59 0 50-59 0 
40-49 1 40-49 1 
< 40 2 < 40 2 
 
PA (sistólica mmHg) Não tratada Tratada PA (sistólica mmHg) Não tratada Tratada 
< 120 0 0 < 120 0 0 
120-129 0 1 120-129 1 3 
130-139 1 2 130-139 2 4 
140-159 1 2 140-159 3 5 
≥ 160 2 3 ≥ 160 4 6 
 
Resultados (Homens) 
 
Resultados (Mulheres) 
Total de pontos Risco absoluto em 10 anos (%) Total de pontos Risco absoluto em 10 anos (%) 
< 0 < 1 < 9 < 1 
0 1 9 1 
1 1 10 1 
2 1 11 1 
3 1 12 1 
4 1 13 2 
5 2 14 2 
6 2 15 3 
7 3 16 4 
8 4 17 5 
9 5 18 6 
10 6 19 8 
11 8 20 11 
12 10 21 14 
13 12 22 17 
14 16 23 22 
15 20 24 27 
16 25 ≥ 25 ≥ 30 
≥ 17 ≥ 30 
 
 6
1 – Dislipidemias 
 
 
1.1 – Diagnóstico: 
 
A SMSDC/RJ orienta que seja realizada a dosagem dos níveis lipídicos para cálculo do risco de 
evento coronariano em 10 anos (critério de Framingham) para homens e mulheres acima de 40 anos. 
Essa avaliação deverá também ser realizada em indivíduos mais jovens na presença dos seguintes 
fatores de risco: 
• Parente de 1o. grau com dislipidemia (Colesterol total > 300 mg/dl ou TG > 400 mg/dl); 
• Parente de 1o. grau com doença aterosclerótica (DAC, AVE, Doença arterial periférica) antes dos 55 
anos em homens ou antes dos 65 anos em mulheres; 
• Obesidade; 
• Pancreatite aguda; 
• Xantomatose 
A dosagem dos níveis lipídicos deve ser realizada após jejum de 12 a 14 horas. Recomenda-se 
evitar a ingestão de álcool e a atividade física vigorosa, respectivamente nas 72 e 24 horas que antecedem 
a coleta de sangue. Deve-se solicitar: 
• Colesterol total 
• HDL-c 
• Triglicerídeos 
 
O LDL-colesterol pode ser calculado pela seguinte equação: LDL-c = Col T – (HDL-c + TG/5) 
 
Obs: Essa fórmula só é válida para pacientes com triglicerídeos < 400 mg/dL. Acima desses 
valores, a dosagem do LDL-colesterol deve ser solicitada. 
 
 
De acordo com o escore de risco de Framinghan podemos
classificar os pacientes de acordo com o 
risco de morte ou infarto em 10 anos e iniciar as medidas terapêuticas de acordo com o quadro abaixo: 
 
Estrato Medida terapêuticas 
iniciais 
Reavaliação das metas 
Baixo risco (<10%) 
< 11 pontos para homens e 
< 19 pontos para mulheres 
Mudanças no estilo de vida 6 meses 
Risco intermediário (entre 10 e 20%) 
12 a 15 pontos para homens 
20 a 22 pontos para mulheres 
Mudanças no estilo de vida 3 meses 
Alto risco (>20%) 
> 16 pontos para homens e 
> 23 para mulheres 
Mudanças no estilo de vida + 
tratamento farmacológico 
3 meses 
Aterosclerose manifesta 
 
Mudanças no estilo de vida + 
tratamento farmacológico 
Individualizada 
 
 7
 
 
1.2 – Princípios gerais do tratamento: 
 
 
 
1.2.1 – Metas de níveis lipídicos de acordo com o escore de risco de Framinghan: 
 
 
 LDL-C HDL-C TG 
Risco baixo < 160 
> 40 (homens) 
> 50 (mulheres e diabéticos) 
< 150 
< 150 
Risco intermediário < 130 
> 40 (homens) 
> 50 (mulheres e diabéticos) 
< 150 
< 150 
Alto risco ou diabéticos < 100 
> 40 (homens) 
> 50 (mulheres e diabéticos) 
< 150 
< 150 
Aterosclerose manifesta < 70 
> 40 (homens) 
> 50 (mulheres e diabéticos) 
< 150 
< 150 
 
 
 
 
1.2.2 – Abordagem não farmacológica: 
 
 
Educação e Promoção de Saúde 
 
O direito à informação do cuidado em saúde torna o indivíduo capaz de participar ativamente de seu 
tratamento e assumir a responsabilidade pelo autocuidado, ajudando-o na adaptação à doença, prevenção 
de complicações e cooperação com a terapia prescrita. 
 
 
• Educação 
 
Ø Noções básicas sobre a doença; 
Ø Importância do controle dos fatores de risco; 
Ø Orientação para mudanças de estilo de vida; 
Ø Orientação quanto ao uso correto dos medicamentos (quando indicados) e possíveis efeitos 
adversos; 
Ø Estimulo a participação da família em atividades educativas de grupo. 
 
 
 
• Modificação de estilo de Vida (MEV) 
 
Ø Alimentação saudável: 
§ Dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com baixa densidade calórica e baixo 
teor de gorduras saturadas e totais; 
§ Diminuição de ingesta de sal (máximo de 6 g/sal/dia ou 2,3g de sódio/dia); 
 8
§ Limite da ingesta diária de bebidas alcoólicas para não mais de 30 g/dia de etanol 
para homens (625 ml de cerveja; 312,5 ml de vinho; 93,7 ml de uísque) e 15 g/dia 
para mulheres e pessoas magras; 
Ø Aumento da atividade física aeróbica como caminhada (30-45 minutos na maioria dos dias 
da semana); 
Ø Perda de peso se em sobrepeso (pelo menos 10% do peso inicial); 
Ø Abandono do tabagismo. 
 
 
 
 
1.2.3 – Abordagem farmacológica: 
 
As drogas hipolipemiantes estão indicadas para pacientes com alteração dos níveis lipídicos e 
doença aterosclerótica manifesta ou para indivíduos de alto risco. Para os indivíduos com risco intermediário 
ou baixo as mesmas só devem ser iniciadas caso as MEV não sejam capazes de reduzir os níveis lipídicos 
até a meta proposta em cada caso. 
O principal alvo do tratamento é a redução do LDL-c, mesmo em pacientes com hipertrigliceridemia 
e as estatinas são as drogas de primeira escolha para alcançar este objetivo. 
Uma vez alcançada a meta dos níveis de LDL-c, caso os níveis de TG permaneçam elevados, 
pode-se avaliar a associação de um fibrato. Neste caso, o risco de toxicidade das estatinas é maior, sendo 
indicado que o paciente tenha revisões clínicas mais frequentes e avaliação laboratorial da função hepática 
e dosagem de CPK. 
No caso de hipertrigliceridemia isolada, com valores de Tg > 500mg/dl, o paciente pode apresentar 
risco de pancreatite. Nesta situação recomenda-se tratamento não farmacológico rigoroso, podendo 
também ser indicado o uso de um fibrato. 
 
 
 
 
1.2.4 – Medicamentos disponíveis na rede pública para tratamento das dislipidemias: 
 
 
Desde 2002, consta da relação de medicamentos de dispensação excepcional do Ministério da 
Saúde os seguintes medicamentos: atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, sinvastatina, 
bezafibrato, ciprofibrato, etofibrato, fenofibrato e genfibrozila. O Estado do Rio de Janeiro padronizou 
apenas os medicamentos Atorvastatina 10mg e 20mg, Pravastatina 20mg, Sinvastatina 10 mg, 20 mg e 
40mg e Bezafibrato 200mg. Esses medicamentos podem ser obtidos através de solicitação em formulário 
próprio (LME). 
Atualmente, através da Resolução SESDEC nº 446/2008, foi aprovada na CIB do Rio de Janeiro o 
novo elenco de medicamentos da atenção básica, onde foi incluída a sinvastatina 20mg. Esta se encontra 
disponível nas unidades de saúde municipais, mediante solicitação habitual. 
 
 
 
Ø Estatinas: 
 
As estatinas são inibidores da HMG-CoA redutase (hidroxi-metil-glutaril CoA redutase), uma das 
enzimas chaves na síntese intracelular de colesterol. Reduzem em 15 a 55% o LDL-c em adultos e os TG 
de 7 a 28% e elevam o HDL-c de 2 a 10%. Reduzem a mortalidade cardiovascular e a incidência de eventos 
isquêmicos coronarianos agudos, a necessidade de revascularização do miocárdio e o AVC. 
Devem ser dosados os níveis basais de valores de creatinofosfoquinase (CPK) e de transaminases 
no início do tratamento e repetidos na primeira reavaliação e a cada aumento de dose. 
Os efeitos colaterais são raros. Os mais graves são: hepatite, miosite e rabdomiólise. Na maioria 
dos casos os efeitos adversos são leves tais como diarréia, dor abdominal, constipação, flatulência, cefaléia, 
fadiga e prurido; e raramente obrigam à interrupção do tratamento. 
 9
Mialgias de pequena intensidade e duração podem ocorrer, porém apenas os casos com sintomas 
intensos e/ou persistentes poderão necessitar da dosagem plasmática da CPK para identificar miopatia. 
As estatinas devem ser suspensas caso ocorra: aumento progressivo da CPK ou elevação da CPK 
acima de 10 vezes o limite superior da normalidade. 
 São evidências de hepatotoxicidade: icterícia, hepatomegalia, aumento do tempo de protrombina e 
de bilirrubina direta (a dosagem de bilirrubina direta é mais acurada que a dosagem de transaminases para 
identificação de hepatotoxicidade na ausência de obstrução biliar). No caso de identificação objetiva de 
hepatotoxicidade, deve-se suspender a estatina e pesquisar etiologia. 
Em pacientes assintomáticos, a elevação de transaminases até 3 vezes o limite superior da 
normalidade não justifica a suspensão do medicamento. Se houver elevação acima de 3 vezes, a estatina 
deve ser suspensa; em poucas semanas, os valores das transaminases retornam ao normal e a estatina 
pode ser reintroduzida em doses menores que aquelas anteriormente utilizadas. 
Não há contra-indicação ao uso de estatina em pacientes com cirrose e esteatose não-alcoólica, 
sendo contra-indicado o uso em hepatopatias agudas. 
 
 
 
• Sinvastatina 
 
 A dose pode variar de 20 a 80 mg (dose habitual de 40 mg), em dose única à noite, iniciando-se 
com 20 mg. A primeira reavaliação bioquímica após o início do tratamento deverá ocorrer num intervalo de 
60 a 90 dias. As doses poderão ser aumentadas nos casos que ainda não atingiram a meta, em 10 mg 
diários. Nos casos em que se chegou à dose máxima e não se obteve redução expressiva dos valores 
lipidêmicos, alguns autores sugerem fracionar a dose diária em duas tomadas, o que poderá melhorar a 
absorção e compensar um catabolismo exacerbado e o ”clearance” da droga. 
Recomenda-se cuidado especial devido ao maior risco de toxicidade em casos de: 
• Uso concomitante de fibratos ou ciclosporina 
• Uso concomitante de drogas metabolizadas pelo sistema citocromo P-450 (macrolídeos, niacina, 
antimicóticos azoles, verapamil, amiodarona, fenitoína, inibidores de protease*) 
• Idade avançada (> 80 anos) 
• Hipotireoidismo não tratado 
• Insuficiência renal crônica 
 
Drogas que induzem o citocromo p450 tais como
barbitúricos e carbamazepina, reduzem a 
concentração da sinvastatina. 
*Uma vez iniciado o tratamento anti-retroviral nos pacientes com SIDA, espera-se que entre 33 a 
82% dos pacientes desenvolvam hipercolesterolemia, e 43 a 66% apresentem hipertrigliceridemia. A 
administração das estatinas com os inibidores de protease pode resultar em elevação das concentrações 
séricas da droga, atingindo níveis tóxicos, com risco de rabdomiólise, além de outros efeitos adversos. 
Pelas potenciais interações, as estatinas devem ser utilizadas inicialmente em baixas doses, com 
reavaliações laboratoriais frequentes. Teoricamente, as estatinas mais seguras para uso em associação aos 
inibidores de protease são a pravastatina, atorvastatina e rosuvastatina. A sinvastatina e a lovastatina não 
devem ser utilizadas. 
 
 
Em resumo: 
 
Critérios de inclusão para tratamento com estatinas: 
• Pacientes com doença aterosclerótica significativa e LDL-c > 70 mg/dL; 
• Pacientes com risco alto pelo escore de Framingham (> 16 pontos para homens e > 23 pontos para 
mulheres) ou diabéticos e LDL-c > 100 mg/dl; 
• Pacientes com risco intermediário pelo escore de Framingham (de 12 a 15 pontos para homens e 
de 20 a 22 pontos para mulheres) e LDL-c > 130 mg/dL que não respondam as medidas de 
mudanças de estilo de vida por 3 meses; 
 10
• Pacientes com risco baixo pelo escore de Framingham (< 11 pontos para homens e < 19 pontos 
para mulheres) e LDL-c > 160 mg/dL que não respondam as medidas de mudanças de estilo de 
vida por 6 meses. 
 
Critérios de exclusão para tratamento com estatinas: 
• Gestantes ou em situações em que a gravidez não pode ser adequadamente evitada 
• Lactação 
• Doença hepática ativa 
• Elevação persistente de transaminases 
• História prévia de hipersensibilidade a estatina 
• Miosites ou polimiosite sem resposta ao tratamento específico 
• Neoplasias ou doenças terminais em que a sobrevida estimada seja de menos de 2 anos 
• Hipotireoidismo não-tratado 
• Etilismo ou abuso de drogas atual 
 
 
 
• Fibratos 
 
São medicamentos derivados do ácido fíbrico que agem como agonistas do PPAR-alfa, modulando 
genes que aumentam a expressão da lipase lipoproteica, apolipoproteína AI e AII e reduzindo a 
apolipoproteína CIII. Como resultado, há uma redução da trigliceridemia (20% – 50%) e elevação do HDL-
colesterol (10% –20%), podendo também reduzir os níveis de LDL, principalmente a fração pequena e 
densa. A redução na trigliceridemia é maior do que aquela alcançada com as estatinas, situando-se entre 
20% e 50%. 
Também são descritas ações antioxidantes, antitrombóticas e anti-inflamatórias deste grupo de 
drogas. 
Os efeitos colaterais mais preocupantes com o uso dos fibratos são a elevação das 
aminotransferases -ALT e AST- (aceita-se aumentos até 3 vezes) e da CPK ( aceita-se aumentos até 10 
vezes). Também deve-se acompanhar a possibilidade de ocorrência de litíase biliar com o uso de fibratos. 
Deve-se observar a interação de fibratos com diversas drogas, em especial com as estatinas, 
quando pode ocorrer rabdomiólise, e com os cumarínicos, que podem ter o seu efeito exacerbado. Os 
fibratos estão contra-indicados em caso de disfunção hepática ou renal grave e em pacientes com litíase 
biliar, bem como durante a gestação e lactação. 
O fibrato padronizado e que consta na relação de medicamentos excepcionais no Estado do Rio de 
Janeiro é o Bezafibrato cuja dose pode variar de 200mg-600mg/dia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 11
2 – Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) 
 
 
2.1 - Epidemiologia 
 
 Em adultos brasileiros tem-se encontrado uma prevalência Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) de 
22,3% a 43,9%, sendo que o valor de 35% acima de 40 anos tem sido utilizado como parâmetro para a 
Política Nacional de Atenção Integral à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus pelo Ministério da Saúde. 
O seu aparecimento está cada vez mais precoce, e estima-se que cerca de 4% das crianças e adolescentes 
também apresentem hipertensão arterial. 
A HAS é o maior fator de risco para a doença cerebrovascular, explicando 40% das mortes por 
Acidente Vascular Encefálico (AVE), e, um dos melhores meios de verificar o seu impacto em uma 
população é quantificar e comparar a mortalidade por doença cerebrovascular. 
Calcula-se que apenas 50% dos pacientes hipertensos conheçam sua condição, que 40% esteja em 
tratamento e apenas 10% se apresentem com níveis tensionais controlados. A detecção precoce e o 
tratamento adequado da HAS reduzem a mortalidade cardiovascular. 
 
 
 
 
2.2 - Rastreamento 
 
É recomendável que todo adulto acima de 18 anos seja estimulado a verificar a sua pressão arterial 
numa unidade de saúde uma vez ao ano. Além disso, qualquer pessoa atendida numa unidade de saúde 
deve ter sua pressão arterial aferida, incluindo as crianças. Os casos com cifras tensionais alteradas devem 
ser encaminhados para avaliação médica. Quando confirmado o diagnóstico, o paciente deverá ser 
acompanhado segundo a linha de cuidado específica. 
 
 
 
2.3 - Diagnóstico e Classificação 
 
São hipertensos os pacientes com Pressão Arterial Sistólica (PAS) > 140 e/ou Pressão Arterial 
Diastólica (PAD) > 90 mmHg. Diferentes consensos classificam o paciente hipertenso, de acordo com os 
níveis tensionais, sendo que a SMSDC/RJ propõe a utilização da classificação da Sociedade Brasileira de 
Cardiologia (SBC). 
A classificação inicial do paciente não deve ser alterada após o controle terapêutico dos níveis 
tensionais, no entanto, caso o paciente evolua para níveis de pressão arterial mais elevada, o mesmo deve 
ser reclassificado em estágios de maior gravidade. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
VII JOINT (2003) e 
Ministério da Saúde 
V Diretriz da 
Sociedade Brasileira de Cardiologia (2006), 
Sociedade Européia Internacional de Hipertensão e OMS 
Normal 
PAS < 120 e PAD < 80 
Ótima 
PAS < 120 e PAD < 80 
Pré - hipertenso 
PAS 120 - 139 ou PAD 80 – 89 
Normal 
PAS < 130 e PAD < 85 
Limítrofe 
PAS 130 - 139 ou PAD 85 – 89 
Estágio 1 
PAS 140 – 159 ou PAD 90- 99 
Estágio 1 (Leve) 
PAS 140 – 159 ou PAD 90- 99 
Estágio 2 
PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 100 
Estágio 2 (Moderada) 
PAS 160 – 179 ou PAD 100- 109 
Estágio 3 (Grave) 
PAS > 180 ou PAD > 110 
Sistólica Isolada 
PAS > 140 e PAD < 90 
Sistólica Isolada 
PAS > 140 e PAD < 90 
 12
2.4 - Acompanhamento 
 
 
2.4.1 - Periodicidade de consultas e participação em grupos educativos 
 
 
Consultas HAS Estágio 1 HAS Estágios 2 e 3 
Médica 1 a 2 vezes ao ano após controle 2 a 3 vezes ao ano após controle 
Enfermagem 2 a 3 vezes ao ano 3 vezes ao ano 
Grupos educativos a critério da unidade 
 
 
 
 
 
2.4.2 - Rotina mínima de exames 
 
 
Exames HAS Estágio 1 HAS Estágios 2 e 3 
Glicemia de jejum 
Colesterol total 
Triglicerídeos 
HDL colesterol 
LDL colesterol * (fórmula) 
Creatinina 
Ácido úrico 
Potássio 
EAS 
no diagnóstico e anual 
ou a critério clínico 
 
ECG 
na inscrição 
e de 2/2 anos 
na inscrição 
e anual 
 
 
(*) LDL colesterol pode ser calculado pela fórmula abaixo, desde que os valores de triglicerídeos 
 sejam <400mg/dl 
 
LDL colesterol = Colesterol total - Triglicerídeos + HDL colesterol 
 5 
 
 
Preconiza-se também que o generalista realize o exame de fundo de olho bianualmente, para as pessoas 
com hipertensão. 
 
 
 
 
 
 13
2.5 - Princípios gerais do tratamento 
 
 
 
2.5.1- Objetivos 
 
• Prevenção de complicações agudas e crônicas da doença 
 
 
 
2.5.2 - Metas de Controle 
 
Sem co-morbidades PA < 140/90 mmHg 
 
Diabetes, doença renal ou outra lesão de órgão-alvo PA < 130/80 mmHg
2.5.3 - Abordagem não farmacológica: 
 
 
As recomendações sobre Mudanças de Estilo de Vida estão descritas na página 7. 
 
 
 
2.5.4 - Tratamento Farmacológico caso as metas propostas não sejam atingidas apenas com a 
modificação dos hábitos de vida. (ver linha de cuidado e tabelas 2.5.2.1 e 2.5.2.2) 
 
 
 
 
 
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2.5.2.1 - Tratamento preferencial da HAS em pacientes com co-morbidades: 
 
 
Condição Tratamento de primeira linha 
Doença Coronariana Inibidores da enzima de conversão da angiotensina e Betabloqueador 
Hipertrofia Ventricular 
Esquerda 
Hidroclorotiazida, Inibidores da enzima de conversão da 
angiotensina , Bloqueador de Cálcio 
Insuficiência Cardíaca 
Inibidores da enzima de conversão da angiotensina e 
Betabloqueador (Carvedilol), 
Espironolactona em Classe Funcional III e IV 
Doença Cerebrovascular Inibidores da enzima de conversão da angiotensina e Hidroclorotiazida 
Doença Renal Inibidores da enzima de conversão da angiotensina, Hidroclorotiazida e Bloqueador de Cálcio 
Diabetes Mellitus Inibidores da enzima de conversão da angiotensina 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 17
2.5.2.2 - Medicamentos padronizados para tratamento da hipertensão arterial na SMSDC/RJ 
 
 
Medicamento 
Dose 
diária 
(mg) 
Intervalo 
de doses 
Efeitos adversos 
mais comuns Interações 
Diuréticos 
Hidroclorotiazida 
(25 mg) 12,5-25 24h hiperuricemia e gota 
Digital (predispõe intoxicação digitálica) 
Anti-inflamatórios (antagonismo do efeito 
diurético) 
Lítio (aumento níveis séricos de lítio) 
Espironolactona 
(25mg) 25-100 24h hiperpotassemia 
IECA e suplementação de potássio (risco de 
hiperpotassemia) 
Beta 
bloqueadores 
Propranolol 
(40mg) 40-480 12h 
em pacientes 
predispostos: 
broncoespasmo, 
insuficiência arterial 
periférica, 
bradiarritmias, 
mascaramento de 
hipoglicemia em 
diabéticos 
Insulina e hipoglicemiantes orais 
(mascaramento dos sinais de hipoglicemia) 
Cimetidina (diminui depuração hepática de 
propranolol) 
Vasoconstritores nasais (aumento efeito 
hipotensor) 
Diltiazem e verapamil (bradicardia, 
bloqueio AV) 
Atenolol 
(50 e 100 mg) 25-100 24h 
IECA 
Captopril 
(25 mg) 25-150 12h 
tosse, efeitos 
teratogênicos 
Espironolactona e suplemento de potássio 
(risco de hiperpotassemia) 
Anti-inflamatórios (antagoniza efeito 
hipotensor) 
Antiácidos (diminuição da biodisponibilidade) 
Lítio (diminui depuração do lítio) 
Enalapril 
(10 mg) 10-40 12h 
Bloqueadores 
de Canais de 
Cálcio 
Anlodipina 
(5 mg) 2,5-10 24h 
palpitação, edema 
MIS, hipotensão, 
cefaléia, rubor facial 
 
Vasodilatador 
direto 
Hidralazina 
(25mg) 50-150 8 a 12h 
hipotensão postural, 
palpitações, cefaléia 
 
Antia 
drenérgico 
central 
Metildopa 
(250mg) 500-2000 12 a 24h 
sedação, boca seca, 
rebote na retirada Antidepressivos tricíclicos 
 
 
 
 
 
2.6 - Situações especiais 
 
 
2.6.1 - Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) Resistente 
 
É definida pela persistência de uma pressão arterial acima de 140/90 mmHg (ou > 130/80 em 
diabéticos) apesar do emprego de doses ótimas de 3 anti-hipertensivos, sendo um deles um diurético. A 
HAS resistente é acompanhada de uma maior incidência de lesão de órgãos–alvo. 
A terapia anti-hipertensiva subótima é a principal causa relacionada à HAS resistente (>50%), 
seguida da não adesão ao tratamento prescrito (aproximadamente 10%) e da presença de causa 
secundária de HAS (de 5 a 11%). Devemos suspeitar de HAS secundária quando: 
• Hipertensão resistente; 
• Piora do controle em pacientes previamente estáveis; 
 18
• Início antes dos 20 ou após os 50 anos; 
• Presença de lesões significativas em órgãos-alvo; 
• Ausência de história familiar de HAS; 
• Achados clínicos ou laboratoriais sugestivos. 
 
Outros fatores que devem ser considerados quando diante de um paciente com HAS de difícil 
controle é o consumo excessivo de álcool ou sal, a presença de fatores biológicos complicadores como a 
apnéia do sono e a síndrome metabólica e a utilização de substâncias exógenas como: anfetaminas, 
esteróides anabolizantes, anti-inflamatórios (corticóides, inibidores da COX-2, acetominofen), inibidores do 
apetite, cafeína, cocaína, inibidores da MAO e simpaticomiméticos. 
 
 
 
 
2.6.2 - Crianças e adolescentes 
 
O diagnóstico da HAS na infância e adolescência considera a idade, a altura e o sexo dos 
pacientes. Níveis tensionais > que o percentil 95 são considerados elevados. As tabelas com os valores de 
pressão sistólica e diastólica por percentil de estatura encontram-se no anexo. (ainda faltam essas tabelas 
no anexo) 
 
 
 
Classificação da pressão arterial para crianças e adolescentes (modificado de uma sugestão do The 
Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Teatment of High Blood Pressure in Children and 
Adolescents) – Fonte: SBH 
 
 
Classificação Percentil* para PAS e PAD Freqüência de medida da pressão arterial 
Normal PA < percentil 90 Reavaliar na próxima consulta médica agendada 
Limítrofe 
PA entre percentis 90 a 95 ou se PA 
exceder 120/80 mmHg sempre < 
percentil 90 até < percentil 95 
Reavaliar em 6 meses 
Hipertensão estágio 1 Percentil 95 a 99 mais 5 mmHg 
Paciente assintomático: reavaliar em 1 a 
2 semanas; se hipertensão confirmada 
encaminhar para avaliação diagnóstica 
Paciente sintomático: encaminhar para 
avaliação diagnóstica 
Hipertensão estágio 2 PA > percentil 99 mais 5 mmHg Encaminhar para avaliação diagnóstica 
Hipertensão do 
avental branco 
PA > percentil 95 em ambulatório ou consultório e PA normal em ambientes não 
relacionados à prática clínica 
 
Deve-se aferir a pressão arterial nos quatro membros em consulta de primeira vez com manguitos 
adequados. 
A principal causa de HAS na adolescência é a obesidade, causas parenquimatosas renais e 
renovasculares. Também devem ser consideradas como possíveis causas: ingesta de álcool, tabagismo, 
uso de drogas ilícitas e utilização de hormônios esteróides, hormônio do crescimento, anabolizantes e 
anticoncepcionais orais 
Propõe-se que toda criança ou adolescente com HAS receba uma abordagem não farmacológica 
dos fatores de risco por pelo menos 6 meses, à exceção das formas severas e/ou sintomáticas. 
Abordagem farmacológica é semelhante à dos adultos, com menores dosagens e ajustes mais 
frequentes e cuidadosos. Os inibidores da enzima de conversão (Enalapril, Captopril) devem ser evitados 
em adolescentes do sexo feminino, exceto quando houver indicação absoluta, em razão da possibilidade de 
gravidez. 
 19
2.6.3 – Gravidez 
 A Hipertensão Arterial Crônica é aquela diagnosticada antes da gravidez ou antes da 20a semana 
de gestação. O objetivo do tratamento é o controle tensional com o mínimo de efeitos sobre a mãe e o feto. 
 A pressão arterial deve ser aferida com a paciente sentada ou em decúbito lateral esquerdo (nunca 
em posição supina). Existe contraindicação formal para uso de IECA e bloqueadores dos receptores de 
angiotensina II (não padronizados pela SMS). Apesar de serem considerados seguros em fases mais 
adiantadas da gestação, os
betabloqueadores podem estar associados a retardo no crescimento fetal. 
A Metildopa é uma droga com experiência clínica e segurança acumulada para a hipertensão 
diagnosticada pela primeira vez na gravidez. A dose inicial é de 250 mg 2 x dia, com dose média de 500mg 
2 x dia e máxima de 1.500 mg por dia em 2 ou 3 tomadas. 
A Hidralazina é droga utilizada para a HAS severa refratária ao tratamento inicial, e é também 
frequentemente utilizada na hipertensão da gestante, com um perfil de segurança bem estabelecido. A dose 
inicial é de 25 mg duas vezes por dia, até uma dose máxima de 150 mg diários, divididos em duas ou três 
tomadas. 
A pré-eclâmpsia é uma condição específica da gravidez, com o aumento dos níveis tensionais 
associado a proteinúria, edema ou ambos; por vezes ocorrem distúrbios da coagulação, da função renal e 
hepática, podendo evoluir para uma fase convulsiva, constituindo a eclâmpsia propriamente dita, com 
elevada mortalidade materna e fetal. A pré-eclâmpsia ocorre principalmente na primeira gestação e após a 
vigésima semana. 
 Caso a gestante já seja hipertensa previamente à gravidez, a determinação de proteinúria de 24 
horas deve ser solicitada na 1ª consulta de pré natal; caso contrário, a partir da 20ª semana de gestação. A 
presença de proteinúria em gestante previamente hipertensa antes da 20ª semana de gestação indica a 
presença de lesão renal pré-existente. Após a 20ª semana deve ser considerada como pré-eclâmpsia 
sobreposta e, neste caso, é necessário avaliar a presença de crítérios de gravidade, listados abaixo e que 
caracterizam a Pré-eclâmpsia grave: 
 
• Pressão arterial diastólica maior ou igual a 110 mmHg 
• Proteinúria de 24h maior ou igual a 2g ou 3+ na fita 
• Contagem de plaquetas menor que 100.000/mm. 
• Creatinina maior ou igual a 1,2g% 
• Aumento das enzimas hepáticas 
• Oligúria (menor que 400ml/24h) 
• Dor em hipocôndrio direito, epigastralgiaManifestações visuais e cerebrais 
 
• Sinais de insuficiência cardíaca, edema agudo de pulmão 
 
• Presença de oligodramnia, crescimento intra-uterino retardado (CIUR) 
 
Em gestantes que não eram hipertensas antes da gestação, o aparecimento de níveis de pressão 
arterial ≥ 140x90 mmHg com proteinúria também devem indicar a avaliação de presença de crítérios de 
gravidade. Caso os critérios de gravidade estejam presentes, a gestante deve ser encaminhada para 
internação em maternidade de alto risco. Caso os mesmos estejam ausentes, a gestante e o feto devem ser 
mantidos sob acompanhamento semanal. 
 
 
 
 20
 
 
 
2.6.4 - Idoso 
 
Deve-se evitar o uso de drogas com maior propensão a produzir hipotensão ortostática. 
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Os ajustes das doses devem ocorrer com pequenos acréscimos e a intervalos de pelo menos quatro 
semanas, minimizando-se assim o risco de reduções abruptas dos níveis tensionais com toda a sua morbi-
mortalidade associada, em particular, o acidente cerebrovascular isquêmico. 
Evidências sugerem que o tratamento da hipertensão no idoso reduz a incidência de déficit cognitivo 
e a demência. 
 
 
 
2.6.5 - Urgências e Emergências hipertensivas 
 
A Urgência hipertensiva é uma condição clínica sem risco de vida iminente e sem comprometimento 
de órgão-alvo, na qual a PA diastólica encontra-se acima de 120 mmHg. Deve ser reduzida em algumas 
horas ou até em alguns dias com medicação oral. 
Não se recomenda a utilização de Nifedipina na forma sub-lingual: sua absorção é 
predominantemente entérica e seu efeito hipotensor é imprevisível e incontrolável, podendo levar a 
reduções agudas e críticas da perfusão de órgãos nobres tais como o encéfalo ou o coração. A 
recomendação é do uso de comprimidos de Captopril 25 mg ou Clonidina 0,1 mg (máximo de 0,6 mg). 
A Emergência hipertensiva é caracterizada por uma elevação crítica da pressão arterial 
acompanhada de sinais que indicam comprometimento agudo de órgão-alvo em progressão como acidente 
vascular cerebral, edema agudo de pulmão, infarto agudo do miocárdio e dissecção aórtica. Estes casos 
devem ser tratados com medicamento parenteral e em ambiente hospitalar. A droga de escolha é o 
Nitroprussiato de Sódio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2.7- Indicadores propostos para acompanhamento da linha de cuidado 
 
 
Indicadores do Pacto pela Saúde 
 
 
Taxa de internação por acidente vascular cerebral (AVC) 
 
Resultado 2009: 3,09/10.000 Meta 2010: 3,0/10.000 Meta 2011: 2,9/10.000 
 
Método de cálculo: 
Número de internação por acidente vascular cerebral na população de 30 a 59 anos 
em determinado local e período X 10.000 
População de 30 a 59 anos, no mesmo local e período 
 
Proporção de hipertensos cadastrados nas unidades de saúde em relação aos hipertensos estimados 
Resultado 2009: 55% Meta 2010: 56% Meta 2011: 57% 
 
Método de cálculo: 
 
Número de portadores de hipertensão cadastrados no HiperDia 
X 100 Número de portadores de hipertensão estimados no município (35% acima de 40 anos) 
 
 
 
Sugestões de outros indicadores caso haja cadastramento informatizado que permita acessar as 
informações necessárias para a construção dos mesmos; caso contrário, pode-se optar por 
avaliação desses indicadores por amostragem, em levantamento de prontuários: 
 
 
• % de pacientes hipertensos com níveis de pressão satisfatórios: 
 
 Número de pacientes hipertensos em tratamento com PAS < 140 e PAD < 90 X 100 
 Total de pacientes hipertensos cadastrados 
 
• % de hipertensos com Clearence de creatinina calculado: 
 
 Número de hipertensos cadastrados que tiveram clearence de creatinina calculado no ano X 100 
 Número de hipertensos cadastrados 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 24
3 – Diabetes Mellitus 
 
 
3.1 - Epidemiologia 
 
 A prevalência do Diabetes Mellitus é estimada em 11% da população (IBGE) maior de 40 anos, 
segundo dados de pesquisa de prevalência de 1986 (Estudos Populacionais Brasileiros) e que vem sendo 
usada como parâmetro para a Política Nacional de Atenção Integral à Hipertensão Arterial e ao Diabetes 
Mellitus pelo Ministério da Saúde. 
 A prevalência do diabetes está aumentando e alcançando proporções epidêmicas, representando 
um importante problema de saúde pública, uma vez que a condição está associada a complicações que 
comprometem a produtividade, a qualidade de vida e a sobrevida dos indivíduos. Além disso, devem ser 
considerados os altos custos para seu controle e o tratamento de suas complicações. 
O Diabetes é a principal causa de novos casos de cegueira entre 20 e 74 anos de idade; a principal 
causa de amputações de membros inferiores e a principal causa de insuficiência renal, sendo responsável 
por 44% dos casos de hemodiálise. Estudos clínicos bem controlados demonstraram que o bom controle da 
doença é capaz de prevenir ou retardar o aparecimento de tais complicações. 
 
 
 
3.2 - Rastreamento 
 
Para o rastreamento do Diabetes, deve ser realizada a glicemia de jejum, anual, em indivíduos 
assintomáticos que apresentem maior risco de desenvolvimento da doença, de acordo com os seguintes 
fatores de risco: 
• Idade > 40 anos; 
• História prévia de alteração de glicemia; 
• Hipertensos e/ou dislipidêmicos; 
• Sobrepeso/Obesidade (Índice de massa corporal IMC > 25); 
• Depósito central de gordura (cintura abdominal >102 cm nos homens e >88 cm nas mulheres); 
• História de doença vascular aterosclerótica
antes dos 50 anos; 
• Uso de medicamentos diabetogênicos (corticóide e outros); 
• História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau; 
• História prévia de diabetes mellitus gestacional (DMG) e/ou recém-nascidos com mais de 4 Kg 
e/ou abortos freqüentes, partos prematuros, mortalidade perinatal; 
• Síndrome de ovário policístico. 
Nos indivíduos assintomáticos com mais de 40 anos, porém sem outros fatores de risco, o 
rastreamento pode ser realizado a cada 3 a 5 anos, dependendo do grau de suspeita clínica. 
A glicemia capilar não deve ser utilizada com fins de rastreamento já que o diagnóstico deve ser 
definido com a glicemia de jejum. A glicemia capilar é utilizada para pacientes sabidamente diabéticos, para 
avaliação de controle glicêmico. 
O rastreamento de diabetes na população de hipertensos é fundamental, visando identificar a 
associação das duas doenças. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 25
3.3 - Diagnóstico 
 
 
 Glicemias (mg/dl) 
Categorias 
Jejum mínimo 
de 8h 
2hs após 75g 
de glicose Casual 
Normal 70 a 99 até 139 - 
Tolerância à glicose diminuída 100 a 125 140 a 199 - 
Diabetes >126 >200 >200 com sintomas 
 
Obs: Caso o paciente não apresente sintomas típicos (poliúria, polidipsia e perda de peso) ou a glicemia 
esteja pouco alterada, é necessária a confirmação com uma segunda amostra. 
 
 
 
 
 
3.4 - Classificação 
 
 
Tipo 1 - Destruição das células beta, geralmente ocasionando deficiência absoluta de insulina. 
Pode ser de natureza auto-imune ou idiopática. O paciente apresenta sintomas típicos (polis) e 
emagrecimento. No idoso, o quadro pode ser mais arrastado. É obrigatório o uso de insulina. 
Tipo 2 - Varia de uma predominância de resistência insulínica com relativa deficiência de 
secreção, a um defeito predominantemente secretório, com ou sem resistência insulínica. Em 
geral está associado à obesidade e outras evidências da síndrome plurimetabólica (hipertensão, 
dislipidemia). 
 
 Diabetes Gestacional - Diabetes diagnosticado pela primeira vez durante a gestação. 
 Outros tipos: 
ü Doenças do pâncreas exócrino (incluindo pancreatite alcoólica); 
ü Endocrinopatias (Cushing, Acromegalia, etc.); 
ü Induzido por fármaco ou agentes químicos (glicocorticóides); 
ü Infecções; 
ü Doenças genéticas associadas a defeito funcional na célula beta, ação da insulina, etc. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 26
3.5 - Acompanhamento 
 
 
3.5.1 - Periodicidade de consultas e participação em grupos educativos: 
 
 
Consultas 
Diabetes em uso de 
hipoglicemiante ou até 2 
aplicações de insulina/dia e 
sem lesão de orgão alvo 
Diabetes em uso de múltiplas 
aplicações de insulina e/ou 
com lesão de orgão alvo 
Médica 3 vezes ao ano 4 vezes ao ano 
Enfermagem 2 vezes ao ano 3 vezes ao ano 
Grupos educativos a critério da unidade 
 
 
 
3.5.2 - Rotina mínima de exames: 
 
 
Exames Periodicidade 
Glicemia de Jejum a cada 3 meses 
Hemoglobina Glicosilada a cada 6 meses 
Colesterol total 
Triglicerídeos 
HDL colesterol 
LDL colesterol * (fórmula) 
Creatinina 
Proteinúria de 24 horas 
EAS 
na inscrição e anual 
ou a critério clínico 
 
ECG na inscrição e anual 
Fundoscopia 
Tipo 1 - anualmente após 
5 anos de doença ou 
anualmente a partir do 
diagnóstico, se início após 
 a puberdade 
Tipo 2 - anualmente a partir 
do diagnóstico 
Avaliação dos Pés na inscrição e anual 
(*) LDL colesterol pode ser calculado pela seguinte fórmula, desde que os valores de triglicerídeos 
sejam <400mg/dl: 
 
 
 
LDL colesterol = Colesterol total - Triglicerídeos + HDL colesterol 
 5 
 27
3.6 - Princípios gerais do tratamento 
 
 
 
3.6.1 - Objetivos 
 
• Prevenção de complicações agudas e crônicas da doença 
 
 
 
 
3.6.2 - Estratégias 
 
• Controle glicêmico; 
• Controle do peso; 
• Controle da pressão arterial; 
• Controle das variáveis lipídicas; 
• Rastreamento e intervenção precoce sobre as complicações crônicas. 
 
 
 
 
 
3.6.3 - Metas de Controle: 
 
 
Exame SBD ADA 
Glicemia de jejum (mg/dl) < 110 < 130 
Glicemia pós-prandial (mg/dl) < 140 < 180 
Hemoglobina Glicada < 6,5 < 7,0 
Colesterol Total < 200 
HDL Colesterol > 40 
LDL Colesterol < 100 
Triglicerídeos < 150 
IMC (Kg/ m2) 20 – 25 
PA (mmHg) < 130 x 80 
 
 
SBD – Sociedade Brasileira de Diabetes 
ADA – Associação Americana de Diabetes 
 
 
 
 
 
 28
3.6.4- Abordagem não farmacológica: 
 
Além das recomendações sobre Mudanças de Estilo de Vida já descritas na página 7, reforçamos a 
importância dos itens abaixo: 
• Controle metabólico, da pressão arterial e do peso; 
• Orientação para a realização de monitorização da glicemia capilar, no caso de diabéticos em 
uso de insulina; 
• Cuidado com os pés; 
• Orientação sobre conduta frente a um quadro de hipoglicemia; 
 
 
 
3.6.5 - Automonitorização domiciliar da Glicemia Capilar 
 
O teste da glicemia capilar permite a avaliação da eficiência do plano alimentar, das medicações, 
assim como orientar as mudanças no tratamento. 
Os Pólos de atendimento aos pacientes em uso de insulina da SMSDC/RJ disponibilizam para os 
inscritos, o aparelho e suas respectivas fitas, lancetadores e lancetas além das seringas agulhadas. Ao 
receber o aparelho para uso domiciliar na Unidade onde faz tratamento, o diabético é orientado quanto ao 
uso do equipamento. 
 As fitas para a automonitorização são dispensadas conforme protocolo abaixo: 
• Crianças, Adolescentes e Gestantes para 4 verificações/dia; 
• Adultos Diabéticos: 
 - Tipo 1, Tipo 2, em uso de NPH e regular ou 3 doses/dia de NPH para 3 verificações/dia; 
 - Tipo 2 em uso de 2 doses de insulina NPH: A critério médico, para 2 verificações/dia 3 
 vezes por semana ou para 3 verificações/dia, 2 vezes por semana; 
 - Tipo 2 em uso de 1 dose de insulina NPH para 3 verificações/semana. 
O uso deste aparelho aumenta a confiabilidade dos resultados, podendo melhorar a adesão e a 
satisfação do diabético e do médico com o tratamento. Possibilita também ao diabético, a participação ativa 
no controle da doença e o tratamento pode ser melhor orientado de acordo com os resultados. 
 
 
 
 
3.6.6 - Tratamento Farmacológico deve ser introduzido caso as metas propostas não sejam atingidas 
apenas com a modificação dos hábitos de vida 
 
Nos diabéticos tipo 2, os medicamentos devem ser empregados sempre que não se tiver atingido 
níveis glicêmicos desejáveis após o uso de medidas dietéticas e de exercício físico, ou seja, o tratamento se 
inicia com mudanças de hábito de vida. A natureza progressiva do diabetes, caracterizada pela piora 
gradual da glicemia ao longo do tempo, faz com que haja necessidade de se aumentar a dose dos 
medicamentos e de acrescentar outros, no curso da doença. A associação de drogas, com diferentes 
mecanismos de ação, é comprovadamente útil. Alguns desses pacientes irão necessitar do uso de insulina 
logo após o diagnóstico, quando apresentarem glicemias muito elevadas, e muitos vão precisar ao longo do 
tratamento devido à falência pancreática secundária sempre que o paciente tiver em uso de 
hipoglicemiantes orais e não se conseguir atingir os valores propostos nas metas. 
Havendo evidências de que o paciente seja diabético do tipo 1 (paciente com polis, 
emagrecimento ou com cetonúria) há necessidade de iniciar a insulinoterapia imediata. 
Pacientes com diabetes gestacional que não atinjam o controle adequado após a implementação 
de mudanças alimentares, devem ser encaminhadas para insulinização. Considerando o período da 
gestação em que o diagnóstico usualmente é realizado e a necessidade de adequação rápida do controle 
glicêmico,
não se pode esperar muito tempo para iniciar a insulinoterapia. 
A classificação do tipo de diabetes não se altera se houver necessidade do uso de insulina. 
A hipoglicemia resultante do uso de hipoglicemiantes orais não é na verdade um efeito colateral, 
uma vez que é o próprio efeito desejado, porém pode implicar na necessidade de redução da dose. 
 29
 
 
3.6.6.1 - Medicamentos e Insumos padronizados na SMSDC-RJ para tratamento do diabetes 
 
 
Hipoglicemiantes 
Orais (HGO) 
Posologia 
(mg) 
(min-máx) 
Número 
de 
Tomadas 
Mecanismo 
de 
Ação 
Efeitos colaterais Contra-Indicações 
Sulfoniluréias 
Glibenclamida 
(5 mg) 
2,5 - 20 1 - 2 
Estímulo à 
secreção de 
insulina através 
do fechamento de 
canais de 
potássio 
dependentes de 
ATP, na 
membrana da 
célula β 
Hipoglicemia, 
ganho ponderal, 
raramente alergia. 
 
Doença hepática 
crônica, 
insuficiência renal, 
gravidez 
Biguanidas 
Metformina 
(500mg/850 mg) 
1000 -
2550 2-3 
Aumento da 
sensibilidade 
periférica à 
insulina, 
principalmente 
hepática (redução 
da produção 
hepática de 
glicose) 
Desconforto 
abdominal, 
diarréia que 
podem ser 
minimizados com 
a introdução e 
aumento 
gradativo, acidose 
lática (rara) 
Gravidez, 
Insuficiência renal, 
insuficiência 
cardíaca 
congestiva, doença 
hepática crônica, 
uso abusivo de 
álcool. 
Deve ser suspensa 
antes de cirurgias, 
exames 
contrastados e 
intercorrências 
médicas graves 
 
 
 
 
 
• Insulinas 
 
 As insulinas disponíveis na SMSDC-RJ são a NPH e Regular humanas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Tratamento combinado : HGO e Insulina 
 
Muitos pacientes com Diabetes Tipo 2 conseguem manter por um longo tempo valores glicêmicos 
normais, ou próximos do normal, seguindo dietas, aumentando o exercício e utilizando hipoglicemiantes 
orais. No entanto, a grande maioria não consegue obter ou deixa de manter o controle glicêmico com o 
maior tempo de doença, mesmo aumentando ou combinando HGO. Isso ocorre em função da piora da 
 
 Ação 
Insulina 
Início de Ação Pico Duração 
NPH 4 a 6 h 8 a 14 h 16 a 20 h 
Regular 0,5 a 2 h 3 a 4 h 6 a 10 h 
 30
capacidade secretória da célula beta que faria parte da história natural do Diabetes. Nesta fase, a 
introdução de insulina em combinação com HGO permitiria uma melhor e mais adequada disponibilidade de 
insulina ao paciente, que continuaria a se beneficiar das ações dos hipoglicemiantes. 
Alguns estudos mostram que o tratamento combinado de insulina com metformina seria mais efetivo 
em obter um melhor controle glicêmico associando-se a menor ganho de peso e menor frequência de 
hipoglicemia. O tratamento combinado com uma dose noturna de insulina pode auxiliar o clínico a vencer a 
resistência do paciente ao uso da insulina. 
O paciente deve continuar os HGOs na mesma dose (eventualmente diminuída) e se prescreve uma 
única dose de insulina ao deitar. Pode-se iniciar com cerca de 10 a 15U de NPH ou 0,2U por kilo de peso. 
Cabe lembrar que, em alguns casos, após um tempo de doença prolongado, ocorre falência pancreática 
secundária sendo necessária a prescrição de insulinização plena (2 ou mais aplicações por dia), quando o 
paciente deverá ser encaminhado ao especialista para avaliação. 
 
 
 
A dislipidemia e a hipertensão arterial são condições frequentemente encontradas nos pacientes 
diabéticos, sendo que a sua abordagem deve seguir as propostas delineadas na Linha de Cuidado 
Cardiovascular (página 3) e na Linha de Cuidado da Hipertensão Arterial (páginas 14 e 15) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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3.7 - Situações especiais 
 
 
3.7.1 – Gravidez 
 
É a intolerância aos carboidratos diagnosticada pela primeira vez durante a gestação e que pode ou 
não persistir após o parto. São considerados fatores de risco: 
 
• Idade superior a 25 anos; 
• Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual; 
• Deposição central excessiva de gordura corporal; 
• Baixa estatura; 
• Crescimento fetal excessivo, poliidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual; 
• Antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal, de macrossomia ou de diabetes 
gestacional; 
• História familiar de diabetes em parente de 1º grau. 
 
 
 Recomenda-se o rastreamento de todas as gestantes com glicemia de jejum na primeira consulta 
(Diretrizes SBD 2006): 
 
 
 
 
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As gestantes com rastreamento positivo (glicemia de jejum > 85 mg/dl ou com fatores de risco) 
realizam o teste de tolerância com sobrecarga de 75g de glicose entre 24 e 28 semanas de gestação. O 
diagnóstico de Diabetes Gestacional é considerado em gestantes com glicemia de jejum ≥ 110 mg/dl 
(confirmado ou frente a um teste oral de intolerância à glicose com valores alterados: glicemia de jejum ≥ 
110 e/ou pós prandial de 2h ≥ 140 mg/dl). 
 
 
 
 
 
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 35
 
A partir do diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional, a gestante deverá ser inscrita nos Pólos de 
Insulina e poderá receber os medicamentos/insumos (insulinas NPH e Regular, glicosímetros e fitas de 
glicemia capilar, lancetadores e lancetas além das seringas agulhadas) necessários ao tratamento e 
controle da doença. 
O tratamento inicial do Diabetes Gestacional consiste na orientação alimentar. A prática de 
atividade física pode fazer parte do tratamento respeitando-se as contra indicações obstétricas. O objetivo 
do tratamento é manter uma glicemia de jejum < 95 e pós prandial de 2h < 120 mg/dl. 
Se, após duas semanas de dieta, os níveis glicêmicos permanecerem elevados (jejum ≥ 105mg/dl e 
2 horas pós-prandial ≥130mg/dl), recomenda-se iniciar tratamento com insulina. Não se recomenda o uso 
de hipoglicemiantes orais durante a gestação e a amamentação. 
O controle glicêmico deve ser feito com uma glicemia de jejum e duas pós-prandiais semanais 
medidas em laboratório. O Programa de Diabetes sugere que as Unidades disponibilizem tiras de glicemia 
capilar para até 4 verificações por dia. 
O critério de crescimento fetal, através da medida da circunferência abdominal fetal maior ou igual 
ao percentil 75 na ecografia entre 29 e 33 semanas, também pode ser utilizado para avaliar o tratamento. 
A tolerância à glicose deverá ser reavaliada a partir de 6 semanas após o parto, considerando-se 
que, mesmo que os valores glicêmicos se normalizem, esta gestante sempre terá risco aumentado de vir a 
apresentar um quadro de diabetes. 
 
 
 
3.8 - Rastreamento das Complicações Crônicas do Diabetes 
 
O controle glicêmico e pressórico é fundamental para reduzir o risco de desenvolvimento e de 
progressão das complicações crônicas da doença. 
 
 
3.8.1 - Retinopatia 
 
 
 
 
 36
 
3.8.2 - Nefropatia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 37
A proposta atual da linha de cuidado do Diabetes é o rastreamento da nefropatia clinica através da 
determinação da relação proteína/creatinina em amostra de urina da manhã. Considera-se normal valores 
abaixo de 200mg/g de creatinina. Além disso, a filtração glomerular (FG) deve ser avaliada anualmente 
através da fórmula de Cockroft-Gault: 
 
FG ( ml/min) = (140- idade) X peso X ( 0,85 se mulher) 
 72 X creatinina sérica 
 
A Doença Renal Crônica (DRC) será definida em presença de FG < 60 ml/min ou > 60ml/min com 
proteinúria positiva. 
 
Em pacientes com Doença Renal Crônica: 
• Introduzir IECA (caso ainda não esteja usando) visando retardar a progressão da doença 
(monitorar os níveis de potássio sérico); 
• Controlar de forma mais intensiva a pressão arterial e glicemia; 
• Intervir de forma mais intensiva sobre os fatores de risco cardiovascular (suspensão do 
tabagismo, controle lipídico, uso de aspirina); 
• Importante rastrear outras complicações da doença; 
• Avaliação anual da presença de anemia, com determinação do hemograma; 
• Restringir a ingesta protéica a no máximo 0,8 g/dia; 
• Evitar o uso de drogas nefrotóxicas (contrastes radiológicos, anti-inflamatórios); 
• Monitorar a FG anualmente. Avaliações mais freqüentes da FG podem ser necessárias para 
pacientes que apresentem queda muito acentuada da taxa de filtração glomerular (TFG) (> 
4 ml/min/ano); 
• Encaminhar para acompanhamento com um especialista frente a TFG<40 ml/min, porém 
considerar discussão do caso com especialista frente a TFG <60ml/min. 
 
 
 
3.8.3 - Neuropatia 
 
Todo paciente diabético deve ser avaliado clinicamente, anualmente, quanto à presença de 
neuropatia somática (sensitiva e motora) e autonômica, sendo que o diagnóstico da neuropatia diabética 
sintomática (dolorosa) é firmado por exclusão de outras causas. A avaliação clínica da presença de 
neuropatia autonômica deve ser realizada anualmente: 
• Cardíaca: taquicardia de repouso (>100bpm), hipotensão ortostática (queda da pressão 
arterial sistólica > 20mmHg); 
• Gastrointestinal: clínica de diarréia, constipação, gastroparesia (afastada outras causas); 
suspeita em presença controle metabólico errático sem outras explicações; 
• Genito-urinária: disfunção erétil, ejaculação retrógrada, incontinência urinária, infecção 
urinária recorrente, globo vesical palpável (afastadas outras causas). 
A presença de diabetes com grande labilidade (hiper e hipoglicemias severas: brittle diabetes) deve 
levar a suspeita de comprometimento autonômico, da mesma forma que a presença de hipoglicemias sem 
sinais e sintomas adrenérgicos de alerta. 
O controle intensivo da glicemia é indicado (embora as evidências relacionando o controle glicêmico 
com a redução da progressão da neuropatia sejam originárias apenas de estudos observacionais) 
O tratamento do quadro doloroso pode incluir: 
• Drogas antidepressivas tricíclicas como a amitriptilina em baixas doses. Atenção para os 
efeitos colaterais e para a possibilidade de exacerbação da disfunção autonômica; 
• Drogas anticonvulsivantes como a carbamazepina; 
• Agentes analgésicos em geral; 
• Outros métodos como a acupuntura. 
O tratamento das alterações autonômicas também é sintomático, visando a melhoria na qualidade 
de vida do paciente e não influenciando a história natural da complicação. 
 38
 Deve-se considerar que pacientes com quadro de disfunção autonômica apresentam maior risco 
cirúrgico. 
 
3.8.3.1 - Alterações nos pés 
 
Todo paciente diabético e seus familiares devem receber orientações sobre os cuidados 
necessários para prevenção de ulcerações e amputações. 
A avaliação do grau de risco dos pés deve ser realizada no diagnóstico ou na primeira consulta e 
deve consistir de: 
• Pesquisa da sensibilidade plantar com o monofilamento de 10g (podendo ser complementada com 
outros métodos de avaliação de sensibilidade tátil e vibratória); 
• Avaliação de outros sinais e sintomas de neuropatia (história de dor em queimação ou parestesias, 
pele seca ou com rachaduras, calosidades, veias dilatadas); 
• Palpação dos pulsos pediosos e tibial posterior; 
• Avaliação da presença de outros sinais e sintomas de vasculopatia (dor tipo claudicação ou dor 
isquêmica em repouso, pela fria, pálida ou cianótica); 
• Avaliação da presença de úlceras ou história de úlcera prévia; 
• Avaliação da presença de proeminências ósseas, mobilidade articular limitada e/ou deformidades 
(cabeças dos metatarsos proeminentes, dedos em garra, joanetes e perda do arco plantar) 
• Avaliação da presença de amputações prévias; 
• Avaliação de micoses nas unhas e pele. 
 
Em presença de micoses ungueais ou cutâneas o paciente deve receber tratamento específico. 
O tratamento de calosidades e deformidades ungueais só podem ser realizados por 
profissionais especializados. 
Em presença de úlceras ativas, deve-se proceder à avaliação da profundidade da lesão, da 
presença de infecção, da profundidade de acometimento da mesma e da presença de necrose ou gangrena: 
• Úlceras superficiais podem ser tratadas ambulatorialmente, desde que haja suporte adequado e 
possibilidade de revisão diária, sendo indicados curativos, antibióticos e desbridamentos de acordo 
com cada caso. 
• Em presença de infecções profundas (celulite, abscesso, tendinite, sinovite, osteomielite), há 
necessidade de internação imediata para antibioticoterapia sistêmica e desbridamento. 
 Necroses e gangrenas também demandam avaliação especializada de urgência e internação. 
 
 
 
Orientações para cuidados com os pés: 
 
1. Examine seus pés diariamente. Se for necessário, peça ajuda a um familiar ou use um espelho. 
2. Procure seu médico ou enfermeiro no caso de aparecimento de rachaduras, calos, feridas, 
alterações de cor na pele ou infecções micóticas nas unhas ou entre os dedos. 
3. Dê preferência a meias de lã ou algodão, sem costuras. 
4. Calce apenas sapatos que não lhe apertem, de preferência macios. Não use sapatos sem meias. 
Não use sandálias de dedo. 
5. Sapatos novos devem ser usados aos poucos. Use-os nos primeiros dias em casa, por no máximo 
2h. Compre-os de preferência no final do dia. 
6. Nunca ande descalço, nem mesmo em casa. Sempre examine o interior dos sapatos antes de 
calçá-los. 
7. Lave os pés diariamente com água e sabão. Evite água quente. Seque bem os pés, especialmente 
entre os dedos. Após lavar os pés use um hidratante, porém não aplique entre os dedos. 
8. Não use escalda pés ou bolsas de água quente. 
9. Corte as unhas de forma reta, sem mexer nos cantos. 
10. Não mexa em calos ou unhas encravadas. Procure o seu médico ou enfermeiro para orientação. 
 
 
 39
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Categoria de Risco e encaminhamento 
(adaptada da SBACV 2001 e da classificação de Wagner) 
 
Categorias 
de Risco Sensibilidade
Deformidade/
Hiperceratose Úlcera Encaminhamento
Grau 0 Presente Ausente Ausente Acompanhamento clínico, revisão do pé a cada 6 meses ou anual*
Grau 1 Ausente Ausente Ausente Acompanhamento clínico, revisão do pé a cada 3 ou 6 meses*
Grau 2 Ausente Presente Ausente
Acompanhamento clínico, revisão do pé 
a cada 3 meses. Encaminhamento para 
Terapia Ocupacional*
Grau 3 Ausente Presente ou Ausente Cicatrizada
Acompanhamento clínico, revisão do pé 
a cada 3 meses. Encaminhamento para 
Terapia Ocupacional*
Grau 3 a Úlcera superficial com ou sem infecção superficial
Curativo na unidade, antibiótico se 
indicado. Se
houv er evidência de 
isquemia encaminhamento à cirurgia 
vascular*
Grau 3 b Úlcera Profunda, sem infecção e sem atingir o osso
Encaminhamento à cirurgia vascular, 
marcação em no máximo 48 h.
Grau 3 c Infecção profunda (celulite, abscesso, tendinite, sinovite, osteomielite) Internação imediata
Grau 3 d Necrose ou gangrena localizada
Encaminhamento à cirurgia vascular, 
marcação em no máximo 48 h. No caso 
de gangrena avaliar indicação de 
internação imediata.
Grau 3 e Necrose ou gangrena extensa Internação imediata
· A presença de isquemia potencializa o risco e a sua descompensação exige tratamento imediato.
Todos os pacientes deverão ser submetidos à avaliação da árvore vascular arterial dos membros
inferiores. Claudicação limitante e dor em repouso são indicação de encaminhamento para a cirurgia
vascular, sendo que no último caso a marcação deve ser no máximo em 48 h.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 41
 
Fluxo de Avaliação da Cirurgia Vascular 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.8.4 Doença cardiovascular 
 
• O rastreamento de doença coronariana em diabéticos assintomáticos não está associado a um 
melhor prognóstico, não devendo ser realizado rotineiramente. 
• A Associação Americana de Diabetes propõe a investigação, apenas em pacientes com história de 
doença vascular periférica ou carotídea e naqueles acima de 35 anos, sedentários, e que planejam 
iniciar um programa de exercícios físicos vigorosos. 
• Quando a isquemia silenciosa é identificada, há controvérsias quanto a abordagem ideal para a 
mesma. 
• O paciente sintomático ou com alteração no ECG deve ser investigado segundo o protocolo da 
Linha de Cuidado de Doença Coronariana 
• Uso de aspirina 100mg/dia: 
Ø Obrigatório na prevenção secundária (pacientes com diagnóstico confirmado de doença 
coronariana). 
Ø Como prevenção primária é indicado nos pacientes maiores de 40 anos com outros fatores 
de risco (considerar o uso nos maiores de 30 anos e não utilizar em menores de 21 anos 
por risco de Síndrome de Reye). 
Ø No caso de alergia, história de sangramento ou doença hepática ativa, considerar o uso de 
outras drogas anti-agregantes plaquetários. 
 
 
 
 42
3.8 - Indicadores propostos para acompanhamento da linha de cuidado do Diabetes 
 
 
 
 
Indicadores do Pacto pela Saúde 
 
 
Proporção de internações por complicações do Diabetes Mellitus 
 
Resultado 2009: 2,3/10.000 Meta 2010: 2,2/10.000 Meta 2011: 2,1/10.000 
 
Método de cálculo: 
Número de internações por diabetes mellitus e suas complicações na população de 
30 a 59 anos em determinado local e período X 10.000 
População de 30 a 59 anos, no mesmo local e período 
 
Proporção de diabéticos cadastrados nas unidades de saúde em relação aos diabéticos estimados 
Resultado 2009: 52,9% Meta 2010: 54% Meta 2011: 57% 
 
Método de cálculo: 
 
Número de portadores de diabetes mellitus cadastrados no HiperDia 
X 100 Número de portadores de diabetes mellitus estimados no município (11% acima de 40 anos) 
 
 
 
 
Sugestões de outros indicadores caso haja cadastramento informatizado que permita acessar as 
informações necessárias para a construção dos mesmos; caso contrário, pode-se optar por 
avaliação desses indicadores por amostragem, em levantamento de prontuários: 
 
• % de diabéticos com níveis adequados de Hbgl: 
 
 
 Número de diabéticos cadastrados com média de Hbgl no ano < 7% X 100 
 Número de diabéticos cadastrados 
 
 
• % de diabéticos com níveis adequados de PA: 
 
 
Número de diabéticos cadastrados com PAS mantida abaixo de 130 e PAD mantida abaixo de 80 X 100 
 Número de diabéticos cadastrados 
 
 
• % de diabéticos com rastreamento de FO realizado: 
 
 Número de diabéticos cadastrados que tiveram o FO realizado pelo generalista no ano X 100 
 Número de diabéticos cadastrados 
 
 
 
 43
• % de diabéticos com avaliação do grau de risco dos pés realizado pela ESF: 
 
 Número de diabéticos cadastrados que tiveram avaliação do grau de risco dos pés no ano X 100 
 Número de diabéticos cadastrados 
 
 
• % de diabéticos com Clearence de creatinina calculado: 
 
 Número de diabéticos cadastrados que tiveram clearence de creatinina calculado no ano X 100 
 Número de diabéticos cadastrados 
 
 
 
 
 
 
4 - Dor Torácica/ Doença Arterial Coronariana (DAC) 
 
 
 
4.1 – Epidemiologia 
 
No Brasil, as doenças cardiovasculares (DCV) representam a principal causa de mortalidade. 
Calcula-se que existam 900.000 brasileiros com angina de peito com aparecimento de 18.000 novos casos 
da doença ao ano, baseado no cálculo de que para cada paciente com infarto agudo internado existam 30 
casos de angina estável. 
 
 
 
4.2 – Diagnóstico 
 
Para o diagnóstico da doença arterial coronariana (DAC) é fundamental a Avaliação da 
probabilidade de doença de acordo com a história. Através da história é possível a caracterização da dor 
torácica apresentada pelo paciente como angina típica, angina atípica e dor torácica não cardíaca, como 
vemos abaixo: 
 
Classificação clínica da dor torácica 
Angina típica (definitiva): 
1) Desconforto ou dor retroesternal; 
2) desencadeada pelo exercício ou estresse emocional; 
3) e aliviada com o repouso ou uso de nitrato. 
 
Angina atípica (provável): 
Presença de somente dois dos fatores acima. 
 
Dor torácica não cardíaca: 
Presença de somente um ou nenhum dos fatores acima. 
Modificado de Diamond, JACC, 1983 
 
 
A história deve também abordar o questionamento sobre os principais fatores de risco associados à 
DAC: tabagismo, dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e história familiar de DAC 
precoce (em mulheres < 65 anos e em homens < 55 anos), além de antecedentes pessoais de DAC ou 
doença cerebrovascular. 
O exame físico pode ser normal em um paciente com suspeita de DAC, embora o achado de 
alterações compatíveis com aterosclerose em outros territórios (ex: diminuição de pulsos, aneurisma 
abdominal...) aumentem a possibilidade de DAC. 
 44
Com os dados de história (caracterização da dor) e idade podemos avaliar a probabilidade de DAC 
(a chamada probabilidade pré-teste de DAC). 
 
 
Probabilidade de DAC pré teste em pacientes sintomáticos, de acordo com idade e sexo 
(Diamond/Forrester e CASS Data) 
Idade (anos) 
Dor torácica não anginosa Angina atípica Angina típica 
Homem Mulher Homem Mulher Homem Mulher 
30-39 4 2 34 12 76 26 
40-49 13 3 51 22 87 55 
50-59 20 7 65 31 93 73 
60-69 27 14 72 51 94 86 
Modificado de Gibbons e cols. 202. ACC/AHA Practice Guidelines. 
Obs: alta probabilidade: > 80%; probabilidade intermediária: entre 20 e 80%; baixa: < 20% 
 
O paciente com alta probabilidade de Doença Arterial Coronária possui dor torácica 
definitivamente anginosa e uma de qualquer das características abaixo: 
• IAM prévio, morte súbita abortada ou DAC conhecida; 
• quadro típico em homem maior que 60 anos e mulher maior que 70 anos; 
• alterações hemodinâmicas ou eletrocardiográficas durante a dor; 
• angina variante; 
• supra ou infradesnível de ST >= 1 mm; 
• inversão de T simétrica em múltiplas derivações. 
• 
 
Além da avaliação diagnóstica já descrita, a história e exame físico também fornecem dados 
prognósticos em pacientes com dor torácica no momento do exame. São, por exemplo, sinais de alta 
probabilidade de evento agudo, necessitando encaminhamento para unidade de emergência: 
• angina que vem em crescendo nas últimas 48 horas; 
• dor em repouso
com duração superior a 20 minutos; 
• exame físico sugestivo de edema pulmonar; 
• presença de B3; 
• hipotensão; 
• bradi ou taquicardia. 
 
 
O ECG deve ser realizado no atendimento a um paciente que se apresente com dor torácica. A 
presença de bloqueio de ramo novo ou presumivelmente novo, taquicardia ventricular sustentada ou 
alterações isquêmicas transitórias conferem um mau prognóstico a curto prazo. Em qualquer uma dessas 
situações, o paciente deverá ser encaminhado a uma unidade de atendimento de emergência. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 45
4.2.1 - Avaliação diagnóstica em um paciente com suspeita de DAC: 
 
Na avaliação de um paciente com suspeita de DAC, devem ser considerados os seguintes exames: 
 
Exames Observações 
Eletrocardiograma 
• Deve ser realizado em todos os pacientes 
• ECG normal não exclui a presença de DAC 
• Achados sugestivos de isquemia miocárdica: onda T pontiaguda, 
negativa e simétrica 
• Achados sugestivas de áreas de fibrose: complexos QS ou QR 
RX de tórax 
Deve ser realizado se: 
• Suspeita de pneumotórax, fraturas de costelas, aneurisma/ 
dissecção de aorta, pneumonia 
• Sinais e/ou sintomas de insuficiência cardíaca 
Ecocardiograma 
Deve ser realizado se: 
• História, exame físico e ECG sugerem infarto do miocárdio prévio 
• Exame físico sugere outra etiologia para a dor torácica/angina (ex: 
estenose aórtica, insuficiência aórtica, hipertensão arterial 
pulmonar) 
• Suspeita clínica de insuficiência cardíaca 
Teste de esforço (TE) * 
 
Principal indicação: 
• Pacientes com probabilidade pré-teste intermediária de DAC 
 (ex: homem com idade > 50 anos com dor torácica atípica). 
 
Obsevação: A presença de alterações basais em ECG (bloqueio de 
ramo esquerdo, síndrome de Wolff-Parkinson-White, ritmo de 
marcapasso, depressão do segmento ST > 1mm em repouso) diminui 
a especificidade do TE. Nesses casos, deve ser considerado um outro 
teste diagnóstico não invasivo, como a cintilografia miocárdica. 
 
* A realização do TE com finalidade diagnóstica deve ocorrer sem o uso de medicações anti-
isquêmicas, que devem ser suspensas de acordo com a meia-vida das drogas. Exemplo: suspensão de 
betabloqueador de 4 a 8 dias antes do TE, de bloqueador de canal de cálcio de 1 a 4 dias e de nitrato, 1 dia. 
Para pacientes com alta suspeita pré-teste de DAC, a realização do TE é controversa: caso negativo 
não exclui a presença de doença e sendo positivo apenas confirma uma probabilidade pré-teste já alta, 
embora, nesses casos, possa trazer algumas informações prognósticas. A SMSDC/RJ sugere que o TE só 
seja indicado nesses pacientes com alta probabilidade de DAC pré-teste caso haja alguma mudança no 
comportamento clínico da angina do paciente, ou seja, modificações nos sintomas. 
Da mesma forma, para pacientes com baixa probabilidade de DAC, a realização do TE também não 
é recomendada rotineiramente, pois um TE negativo apenas confirma a hipótese inicial enquanto um TE 
positivo indica na maioria dos casos um resultado falso-positivo e que muitas vezes leva à realização de 
uma série de exames desnecessários, inclusive exames invasivos e não isentos de risco. 
Uma vez realizado o TE, além da informação diagnóstica, podemos obter informações prognósticas, 
sendo os principais marcadores de mau prognóstico: 
• baixa capacidade funcional (< 4 Mets); 
• depressão ou elevação de ST ou arritmia ventricular grave em cargas baixas (< 5 Mets), ou; 
• queda da pressão arterial sistólica durante o esforço. 
Nesses casos, o paciente deve ser encaminhado a um especialista para ser dado encaminhamento 
na investigação. 
 
 
 
 
 
 46
4.2.2 - Investigação do paciente de alto risco, porém assintomático: 
 
 
• Idosos assintomáticos: 
 
Não está indicada a realização de ECG basal e de esforço (TE) para screening de doença arterial 
coronariana em indivíduos assintomáticos. Testes falso-positivos são muito comuns em idosos 
assintomáticos, especialmente nas mulheres, e podem levar a realização desnecessária de exames 
invasivos e não invasivos, além de intervenções terapêuticas duvidosas, impondo risco excessivo ao 
paciente (cascata propedêutica e terapêutica). A probabilidade do TE detectar pacientes com doença 
arterial coronariana grave em homens assintomáticos é estimado em apenas 0,5%. 
 
 
• Rastreamento de doença coronariana em diabéticos: 
 
Testes de rastreamento para doença coronariana assintomática, particularmente o teste de esforço, 
têm sido solicitados indiscriminadamente durante check-up ou para indivíduos que irão iniciar atividade 
física. Esta prática deve ser combatida, não só por gerar custos excessivos e desnecessários, mas 
principalmente pelo risco potencial de iatrogenias, além de produzir um estado de falsa segurança nos 
pacientes. O rastreamento de doença coronariana em diabéticos assintomáticos também não está 
associado a um melhor prognóstico, não devendo ser realizado rotineiramente. 
 
 
 
4.3 – Princípios gerais do tratamento 
 
 
4.3.1 - Objetivos 
 
Os principais objetivos no tratamento da DAC crônica são: 
 
• Prevenir o Infarto Agudo do Miocárdio e reduzir a mortalidade; 
• Reduzir os sintomas e a ocorrência de isquemia miocárdica, melhorando a qualidade de 
vida. 
• 
4.3.2 – Tratamento farmacológico 
 
 
 
Fármaco Observações 
Anti-agregante Plaquetário 
Aspirina – 75 mg/dia 
(pela praticidade = 100 mg/dia) 
não utilizar nos casos raros de contra-indicação: alergia ou 
intolerância, sangramento ativo, hemofilia, úlcera péptica ativa 
ou se alta probabilidade de sangramento gastro-intestinal ou 
genito-urinário. 
Beta-bloqueadores 
(propranolol, atenolol) 
medicamentos de 1a escolha (ver quadro geral) pois reduzem 
mortalidade cardiovascular, isquemia miocárdica e angina de 
peito. 
Nitratos 
(monocordil, isordil) 
utilizar preparações de ação prolongada em pacientes que 
permaneçam sintomáticos apesar do uso de betabloqueadores. 
 47
Antagonistas dos canais de 
cálcio (diltiazem, anlodipina) 
utilizar quando contra-indicação absoluta ao uso de beta-
bloqueador ou em associação com beta-bloqueador e nitrato 
caso não haja alívio da dor com esses dois medicamentos ou 
caso hipertensão mantida. 
Inibidores da Enzima de 
Conversão da Angiotensina 
(enalapril, captopril): 
utilizar de rotina se disfunção ventricular e/ou insuficiência 
cardíaca e/ou DM. 
Hipolipemiantes: conforme protocolo das dislipidemias na página 8. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 50
5 – Insuficiência Cardíaca (IC) 
 
 
 
5.1 – Epidemiologia 
 
A insuficiência cardíaca (IC) pode ocorrer como consequência de qualquer doença que afete o 
coração, tendo uma prevalência bastante elevada na população. Encontra-se em progressão, devido ao 
envelhecimento da população e a um aumento da sobrevida dos pacientes com hipertensão arterial 
sistêmica (HAS) e doença arterial coronariana (DAC). 
No Brasil, no ano de 2007 as doenças cardiovasculares (DCV) representaram a principal causa de 
mortalidade no país e a terceira causa de internação, sendo a IC a principal condição cardíaca que leva à 
internação, sendo responsável por 2,6% das internações do país nesse ano e por 6% dos óbitos. Mais de 
2/3 das internações por IC ocorrem em pacientes acima de 60 anos. 
 
 
 
5.2 – Definição 
 
A IC é uma síndrome
clínica definida pela disfunção cardíaca que causa suprimento sanguíneo 
inadequado para as demandas metabólicas dos tecidos. Cerca de 60% dos casos de IC ocorrem por um 
déficit na contratilidade ventricular (disfunção sistólica) sendo a disfunção diastólica responsável pelos 40% 
restantes. A disfunção diastólica é definida como a IC em que o paciente apresenta função sistólica normal, 
ou seja, fração de ejeção ao ecocardiograma superior a 45%. 
 
 
 
5.3 – Diagnóstico 
 
Os sinais e sintomas isoladamente apresentam limitações de sensibilidade e especificidade para o 
diagnóstico de IC. Os mais específicos são a presença de B3 e a pressão venosa elevada, sendo porém 
pouco sensíveis. Por isso a organização dos sinais e sintomas através de critérios maiores e menores 
(Framingham) melhora a acurácia do diagnóstico clínico. 
 
 
 
 
Critérios de Framingham para IC 
 
Critérios maiores Critérios menores 
Dispnéia paroxística noturna Edema de membros inferiores 
Distensão de veias do pescoço (turgência jugular) Tosse noturna 
Estertores pulmonares Dispnéia de esforço 
Cardiomegalia Hepatomegalia 
Edema agudo de pulmão Derrame pleural 
Galope de terceira bulha (B3) Capacidade vital reduzida a 1/3 do normal 
Pressão venosa aumentada (>16 mmHg) Taquicardia (>120 bpm) 
Refluxo hepatojugular 
 
Para o diagnóstico de IC: no mínimo 1 critério maior e 2 critérios menores 
 
 51
5.4 – Classificação: 
 
 Uma vez feito o diagnóstico de IC, devemos avaliar a classe funcional do paciente, baseada 
tradicionalmente nos sintomas segundo a Classificação da New York Heart Association- NYHA, que, apesar 
do grau de subjetividade, tem boa correlação com prognóstico e qualidade de vida. 
 
 
 
Classificação da New York Heart Association- NYHA 
 
Classe I: Ausência de sintomas (dispnéia) durante atividades cotidianas. A limitação para esforços 
 é semelhante à esperada para indivíduos normais 
Classe II: Sintomas desencadeados por atividades cotidianas 
Classe III: Sintomas desencadeados por atividades menos intensas que as cotidianas ou pequenos 
 esforços 
Classe IV: Sintomas em repouso 
 
 
 
 
5.5 – Acompanhamento: 
 
Os principais objetivos diante de um paciente com IC são: 
• identificar etiologia; 
• identificar possíveis fatores precipitantes; 
• definir se disfunção sistólica ou diastólica predominante; 
• identificar pacientes que possam se beneficiar de terapêuticas específicas 
 (ex: cirurgia, marcapasso). 
 
 
Dados de história, exame físico, eletrocardiograma e exames laboratoriais ajudam a definir o 
diagnóstico etiológico de IC: 
 
Situação Etiologia provável 
Angina de peito, infarto prévio, fatores de risco para 
aterosclerose 
Cardiopatia isquêmica 
Área inativa (fibrose) em ECG ou disfunção segmentar 
(hipocinesia ou acinesia segmentar em ecocardiograma) 
Cardiopatia isquêmica 
Proveniente de área endêmica para doença de Chagas, 
familiares com doença de Chagas ou ECG com padrão 
de bloqueio de ramo direito + hemibloqueio anterior 
esquerdo 
Cardiopatia chagásica 
Hipertrofia ventricular em ECG ou ecocardiograma com 
função sistólica preservada 
Cardiopatia hipertensiva 
Ingesta excessiva de álcool Cardiopatia alcoólica 
IC iniciada periparto (1 mês antes ou 5 meses após) Cardiopatia periparto 
 52
Os principais fatores precipitantes de descompensação em um paciente com IC e que devem ser 
procurados são: infecção, interrupção dos medicamentos, ingesta hídrica ou salina excessiva, isquemia 
miocárdica, embolia pulmonar, insuficiência renal, anemia, crise hipertensiva, arritmias, abuso de álcool, 
drogas (antiinflamatórios, bloqueadores de cálcio). 
 
 
 
5.5.1- Periodicidade de consultas e nível de atenção: 
 
 
Classe funcional (CF) I e II trimestral na ESF 
Classe funcional (CF) III e IV a critério, em acompanhamento com especialista 
 
 
 
 
5.5.2 - Rotina mínima de exames: 
 
 
Exames Observações 
Hemograma 
Sódio 
Potássio 
Creatinina 
Glicemia 
Deverão ser realizados na avaliação inicial e de acordo com a 
indicação médica e na dependência da condição clínica do paciente. 
Eletrocardiograma 
- Na avaliação inicial e conforme critério clínico. 
- Um ECG normal torna o diagnóstico de IC improvável e exclui em 
cerca de 90% a presença de disfunção sistólica 
- Bloqueio de ramo esquerdo (BRE) e zona inativa anterior são 
indicativos de disfunção sistólica. 
- Achados comuns no ECG de pacientes com IC: fibrilação atrial, 
sobrecarga de Átrio Esquerdo (AE) e/ou de Ventrículo Esquerdo 
(VE). 
- Bloqueio de ramo direito (BRD) associado com hemibloqueio 
anterior esquerdo (HBAE) sugere cardiopatia chagásica se 
paciente com história epidemiológica positiva. 
RX de tórax 
- Na avaliação inicial e conforme critério clínico. 
- A IC pode ocorrer sem cardiomegalia, principalmente naqueles 
com IC aguda ou naqueles com IC com função sistólica normal. 
- São marcadores úteis de disfunção ventricular: cardiomegalia, 
sinais de congestão pulmonar (redistribuição vascular para 
ápices, edema intersticial e/ou alveolar, derrame pleural).. 
- Pode identificar presença de doença pulmonar, que pode ser 
responsável pelos sintomas, 
Ecodopplercardiograma 
- Deve ser realizado em todo paciente com suspeita de IC sendo 
útil tanto na confirmação diagnóstica quanto na definição da 
etiologia. A presença de fração de ejeção superior a 45% em 
pacientes com IC define a IC diastólica. 
 53
Outros exames podem ser solicitados de acordo com a suspeita clínica do médico, como por 
exemplo: provas de função hepática, TSH, sorologia para Doença de Chagas. 
O auxilio do especialista pode também ser importante naqueles pacientes em que a etiologia seja 
de difícil definição e nos quais pode justificar-se a realização de exames menos habituais como cateterismo, 
ressonância magnética, ecocardiograma de estresse, cintilografia miocárdica, estudo eletrofisiológico. 
 
 
 
 
 
5.6 - Princípios gerais do tratamento 
 
 
5.6.1 - Abordagem da IC 
 
 
A prevenção e o tratamento da IC baseada nos estágios A - D é bastante útil: 
 
Estágios Condição Conduta 
 
A 
Paciente de alto risco de 
desenvolver IC, ainda sem lesão 
estrutura 
Não é indicado rastreamento por 
ecocardiograma 
B 
Pacientes com doença estrutural 
porém sem sintomas 
Se identificado através de ecocardiograma 
(ex: coronariopata), deve ser encaminhado 
de acordo com a linha de cuidado específica 
C 
Pacientes com doença estrutural e 
IC sintomática 
Tratamento segundo a Linha de cuidado de 
Insuficiência Cardíaca 
D 
 
Pacientes refratários ao tratamento 
convencional 
 
 
 
5.6.2 - Abordagem não farmacológica: 
 
 Além das recomendações sobre Mudanças de Estilo de Vida já descritas na página 7, que para os 
pacientes com IC, as atividades físicas devem ser realizadas, inicialmente, com supervisão. 
 
• Restrição hídrica – 1.000 a 1.500 ml nos pacientes com risco de hipervolemia. 
 
• Prevenção de fatores agravantes: 
 
Ø Vacinação: A IC é condição de alto risco para infecções do trato respiratório podendo 
levar à descompensação. Sendo assim, preventivamente, os pacientes com IC devem 
receber vacina contra Influenza (anualmente) e Pneumococcus (a cada 5 anos; se IC 
grave, a cada 3 anos); 
 
Ø Evitar antiinflamatórios não esteróides (AINH): Os AINH clássicos (ibuprofeno, 
diclofenaco, naproxeno) causam retenção hídrica e elevação da PA. Os inibidores da 
Cox-2, além desses efeitos, são pró-trombóticos. Se uso for imprescindível, 
necessidade de maior vigilância com peso, edema e função renal. 
 
 54
Ø Supressão do álcool nos pacientes com cardiopatia alcoólica; 
 
Ø Orientação para viagens: Indicar meia elástica de média compressão se viagem
aérea 
maior que 4 horas de duração; 
 
Ø Outros cuidados: 
- Intervenções comportamentais, com técnicas envolvendo meditação e relaxamento 
e programas de exercício físico têm sido recomendados para melhora clínica em 
pacientes estáveis após realização de teste de esforço; 
- Recomenda-se que durante o exercício seja mantida 60 a 85% da frequência 
máxima alcançada no teste de esforço, sob supervisão; 
- Orientação sexual para pacientes com IC estável. Fármacos inibidores da 
fosfodiesterase (sildenafil) podem ser indicados em pacientes otimizados 
farmacologicamente e com disfunção erétil, sendo contra-indicação absoluta o uso 
de nitrato. 
 
 
Principais fármacos utilizados no tratamento da IC associados às disfunções sexuais: 
 
 
Disfunções Sexuais Fármacos 
Impotência 
hidroclorotiazida, espironolactona, 
betabloqueador, digoxina, amiodarona, IECA, 
losartan, valsartan 
diminuição da libido hidroclorotiazida, espironolactona, propranolol 
ginecomastia espironolactona, digoxina 
hirsutismo espironolactona 
irregularidades menstruais espironolactona 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 55
5.6.3 - Tratamento Farmacológico 
 
 
Principais opções terapêuticas no tratamento da IC: 
 
Fármaco Propriedades Indicação 
Inibidores da Enzima de 
Conversão da Angiotensina 
(IECA) 
melhora sobrevida na IC 
deve ser iniciado em todos os 
pacientes com disfunção sistólica 
sintomática ou assintomática, exceto 
se contra-indicações 
Beta-bloqueadores 
(Carvedilol) 
melhora sobrevida na IC 
IC CF II-IV da NYHA com disfunção 
sistólica (+IECA) 
Pac. assintomático (estágio B) com 
disfunção sistólica após IAM (+IECA) 
Diuréticos 
(tiazídicos e diuréticos de 
alça) 
Não melhora sobrevida na IC, 
usados para diminuir sintomas 
congestivos 
pacientes sintomáticos com sinais e 
sintomas de congestão 
Diuréticos 
(espironolactona) 
Não melhora sobrevida IC 
pacientes sintomáticos com disfunção 
sistólica, CF III-IV, associado ao 
tratamento padrão 
Digoxina 
Não melhora sobrevida IC mas 
melhora sintomas e ajuda 
controlar frequência ventricular 
na fibrilação atrial 
IC com disfunção sistólica em ritmo 
sinusal ou fibrilação atrial (FA), 
sintomáticos com terapêutica 
otimizada; 
 IC com disfunção sistólica e FA, 
assintomáticos, para controle da 
freqüência 
Nitratos + hidralazina 
usados para melhora de 
sintomas, principalmente 
naqueles com contra-indicação a 
IECA 
 
Antagonistas de receptor 
da angiotensina II 
usado caso verdadeira 
intolerância aos IECA 
 
Warfarim 
Não melhora sobrevida IC, não 
usado rotineiramente 
Usado para anticoagulação se 
fibrilação atrial, trombo em VE ou 
embolia prévia 
Amiodarona 
Não melhora sobrevida IC, não 
usado rotineiramente 
avaliar uso no controle de arritmias 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 56
5.6.3.1 - Medicamentos utilizados no tratamento da IC 
 
Fármaco 
Posologia 
(mg) 
(min-máx) 
N° 
tomadas Efeitos colaterais Contra-indicações 
Captopril 6,25 - 150 3 
tosse, hipotensão arterial 
(suspender apenas se associada a 
sintomas ou piora de função renal), 
angioedema 
 
Cuidado se Creatinina >3,0 mg/dl 
potássio > 5,5 mEq/l, 
estenose bilateral de 
artérias renais, alergia 
prévia, hipotensão 
arterial sintomática, 
estenose aórtica 
grave 
Enalapril 2,5 - 20 2 
Carvedilol* 3,125 - 25 2 Hipotensão arterial sintomática; 
bradicardia importante; 
bloqueio atrioventricular (BAV) 
FC < 50 bpm 
Intervalo PR em ECG 
> 0,28s; 
BAV 2o. ou 3o. graus Atenolol *¹ 25 - 200 2 
Espironolactona 12,5 - 50 1 
hiperpotassemia, ginecomastia 
dolorosa ou não 
 
Monitorar semanalmente níveis de 
potássio no 1o mês de tratamento 
não recomendado se 
Creatinina > 2,5 mg/dl 
ou potássio > 5 
Hidroclorotiazida 25 - 50 1 
hipocalemia, hipomagnesemia 
hiponatremia, hiperglicemia, 
hiperuricemia/gota, hipovolemia 
não fazer em 
pacientes com 
disfunção sistólica 
assintomáticos ou 
pacientes 
hipovolêmicos 
Furosemida 40 -240 1 - 3 
Digoxina *² 
0,125 
ou 
0,25 
1 
Sinais de intoxicação digitálica: 
gastrointestinal (anorexia, náuseas e 
vômitos), neurológicos (confusão 
mental, xantopsia), cardiovascular 
(BAVs, ESV polimórficas frequentes) 
 
Aumentam nível sérico de 
digoxina: amiodarona, 
quinolonas, diltiazem, verapamil, 
quinidina) 
- não indicado se FE > 
45% e ritmo sinusal; 
 
- BAV 2o. grau ou BAV 
3o, doença do NS sem 
proteção de MP e 
síndrome de pré-
excitação 
 
* ajuste a cada 7-14 dias: 6,25 – 12,5 – 25 
*1 ajuste a cada 7-14 dias: 25 – 50 – 75 – 100 – 125 – 150 - 200 
*2 se idoso, insuficiência renal ou baixo peso, pode ser 0,125 mg em dias alternados 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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5.7 - Situações especiais 
 
 
 
5.7.1. – IC com fração de ejeção preservada (> 45-50%) 
 
É definida quando presença de sinais e/ou sintomas de IC congestiva com função sistólica normal 
(definida pelo ecocardiograma com fração de ejeção acima de 45-50%) e evidências objetivas de disfunção 
diastólica pelo ecocardiograma) 
Ocorre mais frequentemente em mulheres, idosos, diabéticos, pacientes com hipertrofia ventricular 
esquerda e obesidade. 
O tratamento baseia-se principalmente no tratamento da condição associada, não há indicação para 
a utilização de digital. 
 
 
 
 
5.7.2. – IC na criança e adolescente 
 
A IC na criança pode decorrer de um número grande de condições, incluindo cardiopatias 
congênitas, variando de acordo com a idade de apresentação. Após a identificação de sinais e/ou sintomas 
que sugiram IC (classificação de Ross abaixo) e da realização dos exames iniciais (RX tórax, 
ecocardiograma, eletrocardiograma e exames laboratoriais: hemograma, eletrólitos, provas de função 
hepática, função renal, atividade reumática), a criança deve ser encaminhada a um nível secundário de 
atendimento. 
 
 
 
Classificação de Ross 
 
Classe Interpretação 
I Assintomático. 
II 
Taquipnéia leve ou sudorese com as mamadas em lactentes. Dispnéia aos esforços em 
crianças maiores. 
III 
Taquipnéia importante ou sudorese às mamadas em lactentes. Tempo de mamada 
prolongado com retardo de crescimento por IC. Em crianças maiores, dispnéia importante 
aos esforços. 
IV Sintomas tipo taquipnéia, retração intercostal, grunhido e sudorese em repouso. 
 
 
 
5.7.3 – IC na gestante 
 
A paciente gestante com IC deve ser encaminhada para uma avaliação com especialista. No 
tratamento da IC da gestante estão contra-indicados os inibidores da enzima de conversão da angiotensina 
(IECA), os bloqueadores de receptores de angiotensina (BRA) e a espironolactona. 
 
 
 
 
5.8. Questões Legais 
 
A IC é uma forma de cardiopatia grave que garante a aposentadoria integral, sem período de 
latência no Brasil. 
 60
Recomendações para afastamento do trabalho e aposentadoria 
 
 
Indicações 
IC crônica sistólica sintomática - CF III; FEVE < 40% 
• Afastamento do trabalho que requeira esforço físico leve a moderado. 
• Aposentadoria, respeitados os prazos legais, exceto quando submetido a transplante cardíaco. 
• Candidato à isenção ao imposto de renda. 
IC crônica sistólica assintomática - CF I - II; FEVE < 40% 
• Afastamento do trabalho apenas para atividades que exijam grandes esforços. 
• Afastamento do trabalho quando a atividade
profissional implica em risco pessoal ou coletivo. 
IC crônica diastólica sintomática - CF III – IV 
• Afastamento se confirmado por provas funcionais ou marcador bioquímico. 
• Aposentadoria, respeitados os prazos legais, exceto quando submetido a transplante cardíaco. 
• Candidato à isenção ao imposto de renda. 
 
 
 
 
5.9 - Prognóstico: 
 
Uma vez instalada, a disfunção ventricular sistólica usualmente progride. A mortalidade dos 
pacientes com IC ocorre basicamente de forma súbita ou por progressiva falência de bomba. No estudo de 
Framingham, apenas 25% dos homens e 38% das mulheres sobreviveram 5 anos após o diagnóstico de IC. 
Essa mortalidade foi 4 a 8 vezes maior que a da população geral da mesma idade. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 61
Bibliografia 
 
(ainda faltam corrigir alguns detalhes na bibliografia) 
 
 
1. Chronic Diseases: disponível em http://www.who.int/topics/chronic_disease/en/ 
2. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. 
3. Instituto Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Inquérito domiciliar sobre 
comportamentos de risco e morbidade referida de doenças e agravos não transmissíveis: Brasil, 15 
capitais e Distrito Federal, 2002-2003. Rio de Janeiro: INCA, 2004 
 
 
 
1 - Dislipidemias 
 
 
1. Portaria nº 1.015 de 23 de Dezembro de 2002 do Ministério da Saúde 
2. IV Diretriz Brasileira sobre dislipidemias e prevenção da aterosclerose, Arq. Bras. Cardiol 2007, Vol 88, 
Supl. I. 
3. Tratado de Medicina Cardiovascular – Eugene Braunwald, 8a. edição, 2008 
4. Recomendações para Terapia anti-retroviral em adultos infectados pelo HIV, 2008. Ministério da Saúde 
5. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Dislipidemais em pacientes de Alto Risco de Desenvolver 
Eventos Cardiovasculares. Consulta Pública SAS/MS n0 13 de 12 de novembro de 2002 
6. Xavier, HT. Farmacologia dos Fibratos. Arq Brás de Cardiol- 2005, 85:15-16. 
7. I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento de Síndrome Metabólica. Arq Bras Cardiol 2005, Vol 84 
(Supl I): 1-28 
 
 
2 - Hipertensão Arterial 
 
1. V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão – 2006. Disponível em www.publicacoes.cardiol/consenso/ 
2. Cadernos de Atenção Básica Ministério da Saúde nº 14 e 15 – 2006 
3. 2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management 
of arterial 
4. The seventh report of the Joint National Comittee of Prevent, detection e evoluation and treatment oh 
high blood presssure (JNC VII). Disponível em www.nhlbi. nih.gov/guidelines/hipertension/ 
5. Braunwauld´s Heart Disease – a textbook of cardiovascular medicine 
 
 
3 – Diabetes 
 
1. Standards of Medical Care-2009. Diabetes Care, 2009, 32(Suppl I): S13-61. 
2. Sociedade Brasileira de Diabetes. Tratamento e Acompanhamento do Diabetes Mellitus. Diretrizes SBD, 
2006 
3. Sociedade Brasileira de Nefrologia. Diretrizes Brasileiras de Doença Renal Crônica. JBN. XXVI, vol3 ( 
supl 1), 2004. 
4. Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé diabético. Consenso Internacional sobre Pé Diabético. 
Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. 2001 
 
 
 
 
 
 
 
 
 62
 
 
 
4 – Doença Coronária 
 
1. Braunwald´s Heart Disease – a textbook of cardiovascular medicine, 8a. Edição. Capítulos 49 (pag. 
1195-1206) e 54 (pág. 1353-1418) 
2. Diretrizes Brasileiras de Doença Coronariana Crônica – Angina Estável. Arquivos Brasileiros de 
Cardiologia volume 83, suplemento II, setembro de 2004 
3. Falta autor Cardiac Outcomes After Screening for Asymptomatic Coronary Artery Disease in Patients 
With Type 2 Diabetes The DIAD Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2009;301(15):1547-1555 
 
 
5 – Insuficiência Cardíaca 
 
1. III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 2009;93 (1 
supl.1):1-71 
2. Braunwauld´s Heart Disease – a textbook of cardiovascular medicine. 8a. Edição. Capítulos 23 a 26 
(paginas 561a 657) 
 
 
	Medida terapêuticas
	iniciais
	1.2 – Princípios gerais do tratamento:
	1.2.2 – Abordagem não farmacológica:
	Educação e Promoção de Saúde
	1.2.3 – Abordagem farmacológica:
	São evidências de hepatotoxicidade: icterícia, hepatomegalia, aumento do tempo de protrombina e de bilirrubina direta (a dosag
	Sinvastatina
	Fibratos
	2.3 - Diagnóstico e Classificação
	2.4 - Acompanhamento
	2.5 - Princípios gerais do tratamento
	2.5.3 - Abordagem não farmacológica:
	2.6 - Situações especiais
	2.6.5 - Urgências e Emergências hipertensivas
	3.3 - Diagnóstico
	Jejum mínimo
	de 8h
	Normal
	3.4 - Classificação
	3.5 - Acompanhamento
	3.6 - Princípios gerais do tratamento
	
	SBD – Sociedade Brasileira de Diabetes
	3.6.4- Abordagem não farmacológica:
	
	
	
	
	Insulinas
	3.7 - Situações especiais
	Critérios maiores
	Critérios menores
	5.6 - Princípios gerais do tratamento
	
	
	
	
	Estágios
	5.6.2 - Abordagem não farmacológica:
	Além das recomendações sobre Mudanças de Estilo de Vida já descritas na página 7, que para os pacientes com IC, as atividades 
	
	5.6.3.1 - Medicamentos utilizados no tratamento da IC
	Cuidado se Creatinina >3,0 mg/dl
	5.7 - Situações especiais
	
	
	
	IC crônica sistólica sintomática - CF III; FEVE < 40%
	IC crônica sistólica assintomática - CF I - II; FEVE < 40%
	IC crônica diastólica sintomática - CF III – IV