Proposta MetLife

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Dados do estipulante e sub-estipulante 
Razão social (Estipulante) Apólice
Razão social (Sub-estipulante)
Controladores, principais administradores e procuradores.1
Função Nome completo CPF PEP?2 Sim / Não
 
 
 
1 Caso existam outros dados a serem informados, deverá ser anexada a este documento uma declaração com o conteúdo 
pertinente.
2 Consideram-se PEP (Pessoas Expostas Politicamente) os “agentes públicos que desempenham ou tenham desempenhado, 
nos cinco anos anteriores, no Brasil ou em países, territórios e dependências estrangeiras, cargos, empregos ou funções 
públicas relevantes, assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento próximo.”
Dados do proponente
Nome do titular
Data de nascimento CPF Cédula de identidade Órg. exped. Data de expedição
Sexo 
 Masculino Feminino
Estado civil
 Solteiro Casado Viúvo Separado Outros
Nacionalidade Ocupação
Preenchimento exclusivo em caso de contratação de cônjuge facultativo
Produtos MetLife Corporate ou MetLife PME Flex
Nome do cônjuge
Data de nascimento CPF Cédula de identidade Órg. exped. Data de expedição
Nacionalidade Ocupação
Endereço residencial Número Complemento
CEP Bairro Cidade Estado
E-mail
 
Telefone
 
MetLife Corporate / PME Flex
Proposta de Adesão
 MetLife Corporate MetLife PME Flex
 Inclusão
 MetLife Prestamista
 Alteração
Início da vigência
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Capital segurado
Salário (Titular) R$ Capital Segurado (Titular) R$ 
A composição de garantias/cláusulas e capitais segurados deverá seguir rigorosamente as condições estabelecidas no 
contrato do seguro.
Beneficiários
Nome completo Data de 
nascimento
Grau de parentesco/
afinidade
% da 
participação
1. %
2. %
3. %
4. %
Notas:
1. No caso de seguro Prestamista, o primeiro Beneficiário será o Estipulante e, se houver valor remanescente, será pago 
aos beneficiários acima.
2. Para qualquer das modalidades de seguro contratado, na falta de indicação de beneficiários, a indenização será paga 
na forma da Lei.
Declaração pessoal de saúde e atividade
O proponente deverá preencher a declaração pessoal de saúde e atividade, de próprio punho e por extenso, respondendo 
a cada uma das perguntas, sem omitir nenhuma informação. O artigo 766 do Código Civil Brasileiro dispõe: “Se o Segurado, 
por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da 
proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia/cláusula, além de ficar obrigado ao prêmio vencido.” Assim, se 
na eventual ocorrência de um sinistro ficar comprovado que o segurado omitiu ou distorceu informações sobre seu estado 
de saúde, este seguro será cancelado, ficando a MetLife isenta do pagamento do valor do capital segurado, ciente que não 
haverá cobertura para nenhuma das garantias/cláusulas contratadas, na hipótese de sinistros decorrentes de deficiências 
doenças preexistentes à contratação do seguro.
Sim Não Esclarecimentos Rúbrica*
1.
Encontra-se atualmente em plena atividade 
de trabalho? Em caso negativo, inclusive por 
aposentadoria, especifique o motivo e/ou o tipo 
de aposentadoria (tempo de serviço ou invalidez).
Titular 
Cônjuge 
2.
Tem ou teve alguma doença que o tenha 
obrigado a usar medicamentos de forma rotineira 
ou hospitalizar-se ou submeter-se a intervenções 
cirúrgicas (inclusive biópsia) ou afastar-se de 
suas atividades normais de trabalho? (em caso 
positivo, informe o período de tratamento, os 
respectivos diagnósticos e os medicamentos).
Titular 
Cônjuge 
3.
Faz ou fez acompanhamento médico para 
alguma doença? (em caso positivo, esclarecer 
a(s) doença(s), a(s) data(s) e diagnóstico(s), do(s) 
resultado(s) dos últimos exames realizados).
Titular 
Cônjuge 
4.
É portador de alguma deficiência de órgãos, 
membros ou sentidos? (em caso positivo, 
especifique a deficiência e informe o grau 
auditiva).
Titular 
Cônjuge 
5. Qual o seu peso e altura?
Titular Peso: Altura: 
Cônjuge Peso: Altura: 
*Rubricar nos casos onde o proponente não tenha preenchido à mão.
Declaração pessoal de saúde e atividade
Declaro que nada omiti em relação ao meu estado de saúde e atividade exercida, tendo prestado informações completas 
e verídicas. Concordo que as declarações que prestei passem a fazer parte integrante do(s) contrato(s) celebrado(s) com 
a Seguradora, ficando ela autorizada a utilizá-las, em qualquer época no amparo e na defesa de seus direitos, sem que tal 
autorização implique quebra ao sigilo. Autorizo os médicos, hospitais e quaisquer outras entidades médicas que tenham 
me assistido clinicamente, a quem dispenso da obrigatoriedade do sigilo profissional, a prestarem informações completas 
sobre consultas, tratamentos ou diagnósticos sobre minha pessoa. Estou ciente que as garantias/cláusulas somente serão 
cobertas se a proposta for aceita, observado o prazo e o inicio de vigência individual constantes no Contrato do Seguro.
Declaro ainda, estar ciente que os Capitais Segurados poderão ser reajustados pela variação do IPCA/IBGE anualmente, ou 
por outro índice oficial que venha substituí-lo, na data de aniversário da apólice, bem como poderá haver reenquadramento 
de acordo com a mudança de faixa etária ou idade, conforme condições estabelecidas no contrato do seguro, e ainda, 
estou de acordo e concedo ao Estipulante/Sub-Estipulante o direito de agir em meu nome no cumprimento ou alteração 
das cláusulas do Contrato e das Condições Gerais do seguro, que me foram apresentados neste ato, os quais li, 
compreendi e fui suficientemente esclarecido a respeito dos seus termos.
Local e data Assinatura de próprio punho do Proponente
Dados do corretor
Corretor Cód. SUSEP
Local e data Assinatura do Corretor (sob carimbo)
A aceitação do seguro estará sujeita à analise do risco. Este seguro é por prazo determinado tendo a Seguradora a 
faculdade de não renovar a apólice na data de vencimento, sem devolução dos prêmios pagos nos termos da apólice. 
O Segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros, no site www.susep.gov.br, por meio do 
número de registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF.
Conheça a Política de Privacidade da Informação no site www.metlife.com.br ou solicite pela Central de Atendimento ao Cliente.
Central de Atendimento: 3003 3035 (Grandes Capitais) e 0800 746 3035 (Demais Regiões) - segunda a sexta, das 9h às 18h, em todo o Brasil | SAC - Serviço de Apoio ao Cliente: 0800 746 3420 (reclamações, 
cancelamentos, sugestões e elogios) - 24 horas por dia, 7 dias por semana, em todo o Brasil | Atendimento ao Deficiente Auditivo e de Fala: 0800 723 0658 - 24 horas por dia, 7 dias por semana, em todo o Brasil | 
Ouvidoria: 0800 746 3420 - segunda a sexta, das 9h às 18h, em todo o Brasil.
Produtos e Serviços oferecidos pela Metropolitan Life Seguros e Previdência Privada S.A., Código SUSEP 0635-1, CNPJ 02.102.498/0001-29. O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, 
incentivo ou recomendação a sua comercialização.
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	Campo de texto 8: UNIVERSO ONLINE S.A.
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	Campo de texto 9: 
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	Campo de texto 202: ----------------------------------------------------------------------
	Campo de texto 204: -------------------------------
	Campo de texto 205: ------------------------------------
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	Campo de texto 208: ----------------------------------------------------------------------
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	Campo de texto 2013: -----------------------
	Campo de texto 2012: ----------------------------------------------------------------------
	Campo de texto 2011: -------------------------------
	Campo de texto 2010: ------------------------------------
	Campo de texto 11: 
	Campo de texto 12: 
	Campo de texto 13: 
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	Campo de texto 16: 
	Caixa de seleção 43: Off
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	Campo de texto 17: 
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	Campo de texto 19: ------------------------------------------------------------------------------
	Campo de texto 20: ------------------------------------
	Campo de texto 21: ------------------------------------
	Campo de texto 22: ------------------------------------
	Campo de texto 23: ------------------------------------
	Campo de texto 24: ------------------------------------
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	Campo de texto 28: ------------------------------------
	Campo de texto 29: ------------------------------------
	Campo de texto 30: ------------------------------------
	Campo de texto 31: ------------------------------------
	Campo de texto 32: ------------------------------------
	Campo de texto 33: ------------------------------------
	Campo de texto 7: ------------------------------------
	Campo de texto 5: ------------------------------------
	Campo de texto 4: ------------------------------------
	Caixa de seleção 35: Sim
	Caixa de seleção 39: Off
	Caixa de seleção 41: Off
	Caixa de seleção 40: Off
	Caixa de seleção 42: Off
	Campo de texto 3: 
	Campo de texto 2: 
	Campo de texto 201: 
	Campo de texto 2014: 
	Campo de texto 2015: 
	Campo de texto 2031: 
	Campo de texto 2030: 
	Campo de texto 2029: 
	Campo de texto 2028: 
	Campo de texto 2035: 
	Campo de texto 2034: 
	Campo de texto 2033: 
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	Campo de texto 2039: 
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	Campo de texto 2037: 
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	Campo de texto 2047: 
	Caixa de seleção 59: Off
	Caixa de seleção 58: Off
	Campo de texto 2048: 
	Caixa de seleção 61: Off
	Caixa de seleção 60: Off
	Campo de texto 2049: 
	Caixa de seleção 63: Off
	Caixa de seleção 62: Off
	Campo de texto 2050: 
	Caixa de seleção 65: Off
	Caixa de seleção 64: Off
	Campo de texto 2051: 
	Campo de texto 2058: 
	Campo de texto 2056: 
	Campo de texto 2059: 
	Campo de texto 2057: 
	Campo de texto 2060: 
	Campo de texto 2055: 
	Campo de texto 2053: 
	Campo de texto 2054: