Resumos de SCAM

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AIDPI: AÇÃO INTEGRADA ÀS DOENÇAS PREVALENTES NA INFÂNCIA
SITUAÇÃO DE SAÚDE DA CRIANÇA
Apesar do imenso avanço tecnológico observado nas últimas décadas, as doenças infecciosas e as deficiências nutricionais ainda são responsáveis por mais de 11 milhões de mortes infantis a cada ano no mundo, sendo a maioria dessas mortes nos países em desenvolvimento. Nesses países muitas crianças morrem antes de completar cinco anos de idade e muitas das que sobrevivem não crescem nem desenvolvem todo o seu potencial esperado. São cinco as causas principais de morte dessas crianças: pneumonia, diarréia, desnutrição, sarampo e malária, todas passíveis de tratamento e prevenção. Além disso, essas mesmas causas acometem, em todo o mundo, três em cada quatro crianças que buscam atenção médica. Esse quadro se reproduz com freqüência em áreas periféricas e menos desenvolvidas de regiões ditas desenvolvidas.
Várias condições contribuem para tornar difícil o controle das doenças de maior prevalência na infância, entre as quais as condições inadequadas de vida, incluindo o fornecimento deficiente de água potável, a má higiene e a aglomeração familiar, que promovem a disseminação rápida de doenças. Além disso, os pais podem deixar de buscar atenção de saúde a seus filhos - onde poderiam receber tratamento necessário – se não reconhecerem que estes possam estar gravemente doentes. Além disso, é possível que, ao buscar uma unidade de saúde, o atendimento recebido não seja efetivo. Os profissionais de saúde podem não estar devidamente capacitados e não haver disponibilidade dos medicamentos necessários. É possível ainda que não se reconheça que a criança possa apresentar mais de uma condição que necessite de atenção e tratamento, ou ainda que práticas comunitárias não adequadas e prejudiciais, resultantes de crendices populares, possam complicar o problema da criança. Soma-se a isto o fato conhecido de que, em geral, os medicamentos são utilizados de maneira excessiva e muitas vezes em perigosas combinações. Finalmente, com relação à nutrição, as práticas
alimentares deficientes e o uso de substitutos do leite materno elevam o risco de infecção e de morte, especialmente para as crianças menores de um ano de idade.
Em função da problemática de saúde atual apresentada anteriormente, essa estratégia tem como objetivos reduzir a mortalidade na infância e contribuir de maneira significativa com o crescimento e desenvolvimento saudáveis das crianças, em especial daquelas que vivem em países e regiões menos desenvolvidas.
VERIFIQUE SE EXISTEM SINAIS GERAIS DE PERIGO
Uma criança que apresenta um sinal geral de perigo deve ser avaliada cuidadosamente. Na maioria das vezes, as crianças com um sinal de perigo necessitam ser referidas URGENTEMENTE ao hospital, necessitando receber tratamento para salvar-lhes a vida como antibióticos injetáveis, oxigênio ou outros tratamentos que podem não estar disponíveis na unidade de saúde. Você deve completar o resto da avaliação imediatamente. Para TODA criança doente, pergunte ou verifique:
PERGUNTE: A criança consegue beber ou mamar no peito?
PERGUNTE: A criança vomita tudo o que ingere?
PERGUNTE: A criança apresentou convulsões?
OBSERVE: Verifique se a criança está letárgica ou inconsciente.
INFECÇÃO RESPIRATÓRIA AGUDA (IRA) NA CRIANÇA – Cap. 145 Duncan
→ IRA é todo processo infeccioso que atinge Trato Respiratório e que possui um ou mais dos sintomas: tosse, coriza, dificuldade para respirar, chiado, dor de ouvido ou de garganta, em média por 7 dias.
→ Formam o grupo de doenças mais prevalentes entre os menores de 5 anos.
→ As pneumonias são a principal causa de mortalidade por IRA, mas vem diminuindo devido a melhorias nas condições socioeconômicas e disponibilidade de agentes antimicrobianos.
→ O objetivo principal da AIDIPI é acelerar o declínio das taxas de mortalidade entre os menores de 5 anos pelos agravos mais freqüentes à saúde infantil.
→ Os fatores de risco para a mortalidade por IRA são: desnutrição, baixo peso ao nascer, aleitamento materno inadequado, deficiência de vit. A, vacinações incompletas, concomitância de doenças como sarampo, coqueluche e TB, confinamento, exposição intradomiciliar, poluição ambiental e ausência de escolaridade materna.
→ A disseminação da IRA ocorre principalmente por intermédio das mãos, contaminadas por secreções oculares, nasais ou saliva (mais freqüente nos meses frios e em populações urbanas). 
→ A grande maioria apresenta doença benigna, necessitando apenas de medicação sintomática. 
→ Classificação da OMS: Pneumonia Grave, Pneumonia Não-grave e Outras IRA. Serve para distinguir os casos de pneumonia (potencialmente fatais) das demais IRA, diminuindo também o uso inapropriado de ATB, destacando que a presença de tosse, mesmo que produtiva, não é sinal indicativo por si só de ATBterapia.
→ As IRA foram divididas em 2 grandes grupos: o das que acometem lactentes < 2 meses e o das crianças entre 2 meses e 4 anos, usando tosse e/ou dificuldade para respirar como porta de entrada do diagrama.
→ Nos casos de lactentes< 2 meses (que são mais graves): agentes mais comuns são estreptococos do grupo B e os GN como E. Coli; nos maiores, S. pneumoniae e H. influenzae, e devem ser considerados também os germes atípicos.
→ Os sinais semiológicos mais indicativos de pneumonia em uma criança com tosse são: taquipnéia e dificuldade respiratória, especialmente a retração subcostal. Quando presentes, podem ser dispensadas outras investigações, já tratando com ATB empírico. 
→ A febre não é um bom sinal preditivo de pneumonia (aparece também em infecções das vias aéreas superiores).
→ Crianças de 2 meses a 4 anos:
Tosse + retração subcostal (com ou sem taquipnéia) = pneumonia grave.
Tosse + taquipnéia (sem tiragem) = pneumonia não-grave. Passível de TTO ambulatorial.
Tosse (sem taquipnéia e sem tiragem) = não-pneumonia ou resfriado comum.
OBS.: entre os lactentes < 2 meses, todas as pneumonias são consideradas graves.
→ Taquipnéia: é uma das respostas fisiológicas à hipoxia e a consolidação pulmonar, situações encontradas na pneumonia; 
OBS.: < 2 meses: ≥ 60mpm; 2 a 11 meses: ≥ 50; 1 a 4 anos: ≥ 40. 
1 - Resfriado Comum
→ É a IRA mais comum; autolimitada; compromete apenas mucosa nasal e faríngea.
→ Agente mais comum: rinovírus. 
→ Período de incubação de 2 a 4 dias; sintomas: febre, espirros, coriza, obstrução nasal, hiperemia de orofaringe, tosse seca e recusa alimentar. Muitas vezes: vômito e diarréia.
→ TTO: sintomático; ingestão adequada de líquidos (favorece eliminação das secreções) e, se houver febre alta ou dor, antitérmicos, de preferência Paracetamol (AAS é contra-indicado: Síndrome de Reye). Gotas nasais de soro fisiológico se houver obstrução nasal por secreção espessa.
* O uso de ATB não previne o surgimento de pneumonia bacteriana secundária, não encurta a duração do quadro clínico, nem previne suas complicações mais freqüentes (sinusite e otite média) = logo, NÃO há indicação.
2. TRAQUEOBRONQUITE
→ acomete principalmente crianças nos 2 primeiros anos de vida.
→ sintomas ≈ resfriado (febre, tosse seca → produtiva com escarro amarelo-esverdeado pela presença de leucócitos, devido à infecção virótica, sem haver necessariamente contaminação bacteriana).
→ ausculta: roncos
→ pouco acomete o estado geral.
→ agentes etiológicos: VSR, parainfluenza, influenza; crianças mais idade: Mycoplasma pneumoniae
→ complicação + importante: infecção bacteriana 2ª (S.aureus, S. pyogenes) → ocorre piora clínica significativa com mal-estar intenso: agitação, estridor e sinais de obstrução respiratória→hospitalização 
→ TTº: sintomático; sedativos da tosse podem ser utilizados quando a tosse é muito grave.
3. LARINGITE (CRUPE)
- incidência > em crianças de 6 m a 3 anos (pico 2º ano)
- agente etiológico: vírus parainfluenza. O crupe de origem bacteriana (difteria) diminuiu muito devido à vacinação.
- diagnóstico: é
clínico essencialmente. Quadro inicia como um resfriado e EVOLUI para rouquidão, prostração, estridor inspiratório, tiragem e batimento das asas do nariz, com ou sem febre (baixa). Pode acordar a criança à noite com tosse rouca, espasmódica e com dispnéia. Em casos graves (+ raros) pode haver obstrução das VA e cianose.
- TTº: pode ser iniciado no domicílio com vaporizadores com água fria. 
- TTº padrão: corticosteróides (dexametasona VO ou IM ou prednisolona VO ou prednisona VO), pq evita hospitalizações
# NBZ com epinefrina para alívio rápido dos sintomas + NBZ com budesonida
# NBZ com epinefrina + corticóide IV ou VO
4. EPIGLOTITE
- forma grave de IRAguda, muitas vezes fatal
- pode ser TOTALMENTE prevenida com a vacina anti-hemófilos.
- incidência: crianças entre 3 e 7 anos
- agente etiológico: Haemophilus influenzae tipo B
- quadro clínico: início SÚBITO de febre e dor de garganta. Progressão para voz abafada, toxemia, estridor inspiratório e dificuldade respiratória. Disfagia e salivação são manifestações importantes. Em 50 % dos pacientes há sinais de OVA (obstrução de vias aéreas = cianose e agitação).
- Como suspeitar de epiglotite? História + quadro clínico
- Como confirmar epiglotite? RX para visualizar a epiglote, mas pode perder tempo. Ideal = encaminhar o paciente IMEDIATAMENTE para a hospitalização.
- Está CONTRA-INDICADO o exame com abaixador de língua ou laringoscópio – pode desencadear obstrução ventilatória total.
5. BONQUIOLITE
- IRA aguda, contagiosa, acomete ppte bronquíolos, inflamação obstrutiva intensa com acúmulo de secreções nas vias aéreas.
- etiologia mais comum: VSR (vírus sincicial respiratório)
- maioria dos casos ocorre no inverno e primavera.
- incide quase que exclusivamente em crianças de até 2 anos, ppte menores de 1 ano. 
- quadro clínico: febre, taquipnéia, retração e chiado no peito, frequentemente antecedidos por sintomas semelhantes à rinofaringite aguda (coriza e tosse).
- ausculta respiratória: expiração prolongada, com sibilos ins e expiratórios. Roncos e estertores podem estar presentes. Fígado e baço podem ser palpados pelo rebaixamento devido ao aprisionamento de ar nos pulmões.
- costuma durar até uma semana, mas pode prolongar-se por 3 semanas.
- como é feito o diagnóstico? Achados clínicos + epidemiológicos. Leucograma NÃO tem valor diagnóstico/ RX é inespecífico = método auxiliar (hiperinsuflação pulmonar + opacidades = atelectasias)
- diagnóstico diferencial: asma e aspiração de corpo estranho
- TTº: leve/ moderado = domiciliar + acompanhamento de equipe médica. Hidratação e controle da febre. 
- vapor d’ água, antibióticos (casos complicados), broncodilatadores = desaconselhados
- corticóides não mostram benefício em quadros leves/ moderados.
- sinais que indicam hospitalização: cianose, dispnéia grave, sinais de descompensação cardíaca ou colapso circulatório (palidez, pulsos filiformes= muito fracos, alterações no SNC).
PNEUMONIA
- termo geral, indica inflamação em porções mais periféricas dos pulmões (VA terminais, alvéolos e interstício), múltiplos agentes.
- VIRAL: comprometimento intersticial (VSR, parainfluenza, influenza A, adenovírus etc.)
- BACTERIANO: alveolar ou broncopneumônico (S. pneumoniae, H.influenzae, S.aureus, M.pneumoniae, Chlamydia pneumoniae)
- quadro clínico: varia conforme agente,faixa etária, imunidade.
- geralmente é antecedido por quadro de infecção de VAS, seguida de tosse, taquipnéia e sinais progressivos de dispnéia. Em crianças maiores, os sintomas assemelham-se aos do adulto: tosse produtiva, febre alta e dor torácica ventilatório-dependente. Exame físico: estertores, roncos e ↓do MV.
- Qual o agente mais freqüente de pneumonia bacteriana? É o pneumococo; H.influenzae diminuiu bastante = vacinação. Mycoplasma deve ser sempre lembrado em crianças acima de 5 anos. 
- Diagnóstico: clínico/ RX tórax útil para confirmar diagnóstico + identificar complicações (derrame pleural, pneumotórax, abscesso) + observar evolução desfavorável.
Hemograma, cultura – baixa especificidade e sensibilidade
- TT°: suspeita forte de pneumonia viral = sintomático (repouso, hidratação, controle da febre, soro fisiológico nasal)
- pneumonias bacterianas leves e moderadas em crianças de 2m – 5 anos = pode ser ambulatorial com amoxicilina (15-30 mg/kg/dose, 3x/dia). OMS/ OPS sugere Bactrin (arriscado, ↑índice de resistência dos pneumococos e H.influenzae no BR).
- NÃO devem ser utilizados: fenoxipenicilina nem pen G benzatina = não atingem nível sérico adequado; nenhuma é eficaz contra hemófilo.
- eritromicina, roxitromicina, espiramicina = Mycoplasma ou Chlamydia; ruim para H.influenzae
- azitro, claritromicina hemófilos, boa opção TTº empírico
- CLAVULIN (amoxi + clavulanato), sultamicilina, cefuroxima = ativos contra H.influenzae produtor de beta-lactamase.
SUGESTÕES DE Tto EMPÍRICO
- não usar xaropes nem sedativos da tosse, podem ser até prejudiciais
- PARA LACTENTES MENORES DE 2 ANOS DE IDADE, COM QUALQUER SINAL DE PNEUMONIA → TT° HOSPITALAR
- CUIDADOS DOMICILIARES:
Alimentação e hidratação – não forçar alimentação; posição semi-sentada evita aspiração.
Sono e repouso – evitar esforço físico excessivo e poluentes (cigarro).
Eliminação de secreções – não usar expectorantes e antitussígenos, lavar narinas.
Higiene – desnecessário interromper banho. 
Febre – T ° axilar > 38°C + desconforto = cuidados!!!
Medicamentos e doença – cumprir horários, explicar a doença p/ diminuir ansiedade dos pais.
Agenda de retorno – revisão ou retornar antes do previsto (agitação, prostração acentuada, gemidos, dispnéia progressiva, ↑ taquipnéia anterior)
Imunizações – verificar estado vacinal.
	IDADE
	TRATAMENTO
	< 1 mês
	Hospitalar
	1 a 3 meses
	Paciente afebril: macrolídeo
Febre, estado geral comprometido: hospitalar
	4 meses a 5 anos
	Amoxicilina, amoxicilina + clavulanato, sultamicilina, macrolídeo, cefuroxima
	5 a 18 anos
	Macrolídeo, amoxicilina, amoxicilina + clavulanato, cefuroxima, sultamicilina
A CRIANÇA COM TOSSE OU DIFICULDADE PARA RESPIRAR
As doenças do aparelho respiratório são as responsáveis pela maior demanda de consultas e internações em Pediatria. Atingem de preferência o trato respiratório superior e, quanto menor a idade do paciente, maior é o comprometimento do trato respiratório inferior. Essas doenças, durante os primeiros cinco anos de vida, são de origem predominantemente infecciosa, com uma prevalência de cinco a oito episódios por criança/ano. Nos países em desenvolvimento a etiologia é geralmente bacteriana, sendo os agentes mais comuns o Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenza. Algumas bactérias causam pneumonias atípicas: Chlamydia trachomatis em lactentes e o Mycoplasma pneumoniae em crianças maiores. No período neonatal, predominam os bacilos gram negativos E. Coli e Klebsiella e o Strepococcus, do grupo B.
Entre as referidas infecções, a pneumonia é responsável por 85% das mortes ocorridas por problemas respiratórios nas crianças menores de cinco anos, especialmente em países em desenvolvimento. Os principais fatores de risco associados incluem baixa renda familiar, baixa escolaridade dos pais, desnutrição, baixo peso ao nascer, prematuridade, exposição a fumo passivo, desmame precoce, creche e aglomeração familiar.
AVALIE A TOSSE OU DIFICULDADE PARA RESPIRAR
A CRIANÇA ESTÁ COM TOSSE OU DIFICULDADE PARA RESPIRAR? Sim ___ Não ___
SE SIM: Há quanto tempo? ____ dias
• Sibilância ocasional ou freqüente? • Conte as respirações em um minuto ____ rpm
• Respiração rápida?
• Observe se há tiragem subcostal
• Verifique se há estridor ou sibilância
Tempo da tosse: +de 30 dias=crônica(tuberculose, asma, coqueluche); 
Sibilância: asma?
FR:
IDADE Definição de respiração rápida
2 meses a menos de 12 meses
50 ou mais por minuto
1 ano a menor de 5 anos 40 ou mais por minuto
O estridor é um som áspero produzido quando a criança INSPIRA. Em geral se produz quando há inflamação da laringe, traquéia, ou da epiglote que dificulta a entrada de ar nos pulmões. As principais causas das obstruções das vias respiratórias superiores são de origem infecciosa (80%). Dessas, 90% são em virtude da laringotraqueobronquite viral, 5% à epiglotite e 5% a infecções de outras áreas do trato respiratório superior (laringotraqueíte e traqueíte).
CLASSIFIQUE A TOSSE OU DIFICULDADE PARA
RESPIRAR
Pneumonia grave ou Doença Muito Grave.
Pneumonia.
Não é pneumonia.
SINAIS CLASSIFIQUE TRATE
• Qualquer sinal de perigo ou. PNEUMONIA GRAVE Dê a primeira dose de um 
• Tiragem subcostal ou OU DOENÇA antibiótico recomendado.
 Estridor em repouso MUITO GRAVE Refira URGENTEMENTE aohospital.
• Respiração rápida PNEUMONIA Dê um antibiótico recomendado
 durante sete dias.
 Alivie a tosse com medidas caseiras.
 Informe à mãe quando retornar imediatamente.
 Se tiver sibilância trate com
 broncodilatador durante cinco dias
 Marque o retorno em dois dias. 
 • Nem um sinal de pneumonia
 ou doença muito grave NÃO É PNEUMONIA Se estiver tossindo há mais
 de 30 dias, refira para
 avaliação.
 Alivie a tosse com medidas
 caseiras.
 Se tiver sibilância trate com
 broncodilatador durante
 cinco dias.
 Seguimento em cinco dias,
 se não melhorar.
 
A CRIANÇA COM SIBILÂNCIA
Seu aparecimento se deve às alterações funcionais decorrentes do processo inflamatório crônico, tais como a hiperreatividade brônquica e a obstrução ao fluxo aéreo (broncoconstricção, formação crônica de rolhas de muco, edema e alterações estruturais das vias aéreas). As principais doenças que cursam com sibilância são a asma (principal causa de obstrução brônquica nas crianças acima de quatro anos) e bronquiolite (predominantemente nos seis primeiros meses de vida). Os principais agentes etiológicos da bronquiolite são de causa viral (vírus sincicial respiratório – 50 a 90% – e parainfluenzae) associada à hiperreatividade das vias aéreas induzida pela infecção. Opico de incidência está entre dois e seis meses.
Se Tb há sibilancia e não há sinais de perigo, trate a sibilância com nebulização até três vezes. Depois reavaliea criança para reclassifica-la.
Depois de cada nebulização, a criança deverá ser reavaliada para ver se ela melhora da ibilância. Caso a criança tenha respiração rápida ou tiragem subcostal, avalie também se estas diminuíram.
Se depois da primeira nebulização, melhorar a sibilância, reavalie e classifique a criança de acordo com o quadro da criança com tosse ou dificuldade para respirar. Se depois da primeira nebulização a criança não melhorar, repita a nebulização a cada 20 minutos, no máximo de três
vezes, fazendo uma reavaliação da criança a cada vez.
AVALIE E CLASSIFIQUE A CRISE DE SIBILÂNCIA
SINAIS CLASSIFIQUE TRATE
Sensório: letárgica, CRISE DE REFIRA urgentemente
inconsciente, sempre agitada SIBILÂNCIA GRAVE Tratamento prévio ao encaminhamento
ou OU DOENÇA MUITO • oxigênio• beta-2 agonista por
Dispnéia: fala somente GRAVE Via Inalatória - VI• 1a dose corticosteróide
palavras isoladas ou • 1 a dose antibiótico
Musculatura acessória:
tiragem supraclavicular ou
Sat. O2 : < 90% *
Sensório: alerta com CRISE DE SIBILÂNCIA Administre beta-2 VI(até 3x, a cada 20 min)
períodos de agitação ou MODERADA corticosteróide oral
Dispnéia: fala frases Se não melhorar:REFIRA
entrecortadas ou Se melhorar:• Tratamento domiciliar com
Musculatura acessória: beta-2 VI e corticóide VO,por cinco dias.
tiragem: subcostal ou • Oriente à mãe sobre comoproceder na crise e qndo
Frequência respiratória retornar imediatamente.Marque o retorno em 2 dias
 aumentada ou
Sat. O2 : 90-95%*
Nenhum sinal de crise de CRISE DE SIBILÂNCIA Tratamento domiciliar com
sibilância grave ou doença LEVE beta-2 agonista VI, porcinco dias
muito grave ou de crise de • corticóide VO se em uso
sibilância moderada de B2 há 24 horas ou mais
Sat. O2 : > 95% *
 • Orientar
à mãe sobre como
 proceder na crise e quando
 retornar imediatamente
 • Seguimento em dois dias,
 se não melhorar ou se em
 uso de CO 
* Aferir Sat O2 , se oximetria de pulso estiver disponível
Caso freqüência respiratória CRISE DE SIBILÂNCIA após tratamento da crise
se mantenha aumentada MODERADA +PNEUMONIA Tratamento domiciliar da
 CRISE MODERADA
 • Dar antibiótico recomendado
 por sete dias
 • Orientar à mãe sobre como
 proceder na crise e quando
 retornar imediatamente
 • Marque o retorno em dois
 Dias
AVALIE E CLASSIFIQUE A CRIANÇA COM ASMA
AVALIE CLASSIFIQUE TRATE
• Frequência: crise< ASMA GRAVE • Refira ao especialista administrando
diária ou continua ou tratamento prévio. Na impossibilidade
• Sintomas noturnos: • Corticoide VI• Oriente como
acorda > 2x/semana) proceder na crisee quando retornar
devido a tosse ou imediatamente
dispnéia ou
• História de internação
por crise de sibilância
nos últimos 12 meses
• Frequência: crises< ASMA MODERADA • Encaminhe < 1 ano• CorticóideVI
1x/semana (mas não • Oriente o que fazer na crise e
continuas) ou quando retornar imediatamente
• Sintomas noturnos: 1 • Aconselhe medidas de
a 2 vezes por semana controle ambiental
devido à tosse ou • Retorno em dois meses
dispnéia
• Frequência: crises < ASMA LEVE • Oriente o que fazer na crise e
1x/semana ou quando retornar imediatamente
• Sintomas noturnos: • Aconselhe medidas de
até 1 x por semana e, controle ambiental
no máximo, 3x por
mês
* crises: refere-se a um ou mais sintomas, tais como dispnéia, cansaço, dificuldade para respirar,
falta de ar, aperto no peito ou sibilância.
Ao encaminhar para o especialista, prescrever corticosteróide VI, em dose plena,
exceto para os menores de 1 ano de idade. Na impossibilidade de encaminhar ao
especialista, utilizar:
Corticóide VI em dose plena.
Orientar a mãe sobre como proceder na crise e quando retornar imediatamente.
Retorno em dois meses.
DIARRÉIA CAP 144 DUNCAN
A diarréia é um problema frequente e pode ter várias etiologias. Vamos enfatizar a diarréia de origem infecciosa em crianças,pois, nestas a doença ainda permanece associada a altas taxas de morbidade, internações hospitalares e mortalidade.
Epidemiologia e fatores de risco para doença grave
Em um estudo realizado em Porto Alegre , os fatores de risco encontrados para desidratação foram: 
Pouca idade
Analfabetismo ou ausência do pai
Baixa renda, moradia precária
Falta de higiene domestica
Falta de água encanada
Mãe com idade menor que 20 anos
Gemelaridade, baixo peso ao nascer, período de desmame, receber outro leite que não o humano
Ter sido hospitalizado anteriormente.
Invasor, hospedeiro e mecanismo da doença
Contaminação: por água e alimentos, de pessoa para pessoa, principalmente nos extremos etários e naqueles com deficiências imunológicas. 
O intestino delgado é o principal local de infecção, mas as vezes, pode envolver o colon, dando origem a disenteria.
	Todos os agentes infecciosos têm sua origem no ciclo fecal-oral, no ambiente e saneamento inadequados e precários.
Virulência e tamanho do inoculo:
Para causar doença necessitam ser ingeridos em:
Grande número: Cólera e salmonella
Pequeno número: giárdia, shigella e entamoeba.
Toxinas:
Vibrio cholerae: exemplo típico! Aumenta a secreção de cloro e diminui a absorção de sódio, logo, ocorre secreção ativa de água e eletrólitos para a luz intestinal.
ETEC (E. coli enteroxigenica): também produz diarréia secretória.
Staphilococcus e Bacillus cereus: neurotoxinas.
Invasao dos tecidos
Quais fazem invasão? Shigella, EIEC, Salmonella
Causam DISENTERIA.
Defesas do hospedeiro
Flora intestinal
Acidez gástrica (diminuir a acidez aumenta a infecção)
Motilidade intestinal
Etiologia
Nas crianças, os agentes mais encontrados são: etec, rotavirus, campylobacter, shigella/salmonella, giárdia e ameba.
Abordagem ao paciente
A febre sugere doença invasiva ou malária. Vômitos podem ser por infecção aguda (doença toxigenica ou toxina preformada), doença sistêmica ou obstrução intestinal. Muco, pus e sangue sugere doença invasiva.
EXAME FÍSICO: para buscar co-morbidades e estimar os níveis de desidratação ( tempo de preenchimento capilar, sinal da dobra cutânea, olhos fundos, estado mental, mucosa oral seca).
SÍNDROMES CLÍNICAS
Diarréia aquosa aguda:
Ocorre secreção ativa de água e eletrólitos da corrente circulatória para a luz intestinal sob a estimulação de toxinas. O agente infeccioso NÃO causa, necessariamente, invasão tecidual, o que explica a AUSÊNCIA de muco, pus e sangue. Agentes: cólera, etec, c. perfringens e rotavírus.
Disenteria aguda: 
Ocorre no cólon
Presença de fezes com muco, pus, proteína e sangue
Há maior freqüência de sintomas gerais (febre) e locais (cólica, tenesmo)
Risco de desidratação é menor
Risco de complicação extra-intestinais (sepse) é maior
 Shigella sp, Yersinia enterocolitica, Entamoeba sp, Giardia lamblia e Cryptosporidium
Diarréia Prolongada:
Até 20% dos episódios de diarréia aguda evoluem para prolongada 
Causas:
Infecção continuada por um agente que danifica as vilosidades ou uma regeneração inadequada dos enterócitos devido á desnutrição
crônica.
Agentes infecciosos com deficiência de folato.
Diarréia crônica:
Variedade maior de causas: inflamações crônicas (TB), alergias alimentares (glúten), cólon irritável e parasitoses intestinais
MANEJO DO PACIENTE: 
diarréia leva a risco de desidratação. 
Fatores de risco para desidratação: pequena massa corporal (baixo peso ao nascer ou pouca idade), diarréia aquosa, baixa classe econômica, desnutridos, crianças pequenas não amamentadas.
Tratamento da desidratação: hidratação oral, se a criança estiver hemodinamicamente estável os exames não auxiliam muito, e não há grandes riscos de distúrbios eletrolíticos
Exames de rotina não são necessários
Estudos laboratórios são reservados para crianças gravemente desidratadas e que esteja recebendo terapia de reidratação intravenosa.
Pacientes sem desidratação:
Crianças sem sinais de desidratação devem continuar recebendo dieta apropriada para a idade
Desidratação leve a moderada:
Crianças com sinais de desidratação leve a moderada devem ser tratadas com TRO (leve: 50mL/Kg de solução mais a reposição das perdas continuadas, em um período de 4h; desidratação moderada: 100mL/Kg de solução mais reposição das perdas continuadas em um período de 4h) 
Crianças devem reassumir a alimentação tão logo seja possível
Crianças amamentadas ao peito não devem parar com o aleitamento
Presença de vômitos não impede necessariamente a TRO (oferecer a solução em colheres, freqüentemente)
Desidratação Grave
 Estando presente o colapso circulatório, o choque, ou pré choque, está indicada a hidratação intravenosa
Sinais de Colapso circulatório: instabilidade hemodinâmica, letargia profunda, retardo do enchimento capital e taquicardia (pode haver alteração na pressão ortostática) = SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA
Solução salina ou ringer 20mL/Kg
Medicamentos:
Antibióticos, sintomáticos e probióticos
Medicamentos com atividade antiperistáltica (loperamida) não devem ser utilizados, podem piorar a evolução das diarréias bacterianas 
Analgésicos comuns não tem muita ação na cólica, mas podem melhorar o desconforto relacionado com a febre (antitérmicos)
Probióticos (microorganismos para repor flora normal) ajudam na diarréia provocada pelo uso de ATBs, na diarréia aquosa aguda eles também reduzem o volume e a duração (diarréia causada por rotavirus), e ajudam a prevenir a ocorrência de diarréia hospitalar
Antibióticos: há poucas situações que seu uso é benéfico, essas incluem a disenteria por Shigella, a salmonelose em imunossuprimidos e as giardíases e a Entamoeba histolytica
Dieta
A interrupção da alimentação é contra-indicada em casos de diarréia aguda
Assim que cessarem os vômitos e depois da TRO já se pode oferecer alimento ricos em calorias para as crianças
PREVENÇÃO:
A amamentação além de prevenir a diarréia, diminui a gravidade da doença quando ela ocorre
CÓLERA
A cólera causa diarréia aquosa aguda, grave, podendo haver perda de dezenas de litros de água e eletrólitos em pouco tempo
Pode ocorrer choque hipovolêmico, acidose metabólica e morte
Causada pelo Vibrio cholerae, produz uma enterotoxina que estimula a concentração de AMPc nos enterócitos levando a altas concentrações de AMP c na célula há uma secreção ativa de água e eletrólitos para a luz intestinal em quantidade impossíveis de serem reabsorvidas 
Água contaminada e alimentos contaminados
Quadro clínico e diagnóstico: diarréia profusa, muitas vezes acompanhada de vômitos. Fezes sem cheiro , água muco e debris celulares (água de arroz). A perda de liquido causa desidratação grave, colapso circulatório e insuficiência renal
Diagnóstico: exame direto. O clínico deve estar atento para a epidemiologia da doença e comunicar as autoridades em saúde. 
Hidratar o paciente corretamente TRO ou reidratação venosa
Pode ser usado ATB (doxaciclina)
A CRIANÇA COM PROBLEMA DE OUVIDO
Infecção de ouvido: o pus atrás do tímpano causa dor e freqüentemente febre.
Caso não seja tratada, o tímpano pode romper, drenando secreção purulenta e diminuindo a dor.
Maior prevalência e incidência em menores de 2 anos, por:
maior incidência das IVAS
menor imunocompetência
disfunção tubária (curta, ampla e com ângulo horizontal).
Mastoidite: quando a infecção se estende do ouvido médio a apófise mastóide. É necessário que haja tumefação dolorosa ao toque. É uma infecção profunda do osso. Não confundir com inflamação dos gânglios linfáticos.
Meningite: quando a infecção se estender do ouvido médio para o SNC.
Mastoidite e Meningite são doenças graves de urgência de atenção hospitalar.
As infecções de ouvido raramente causam a morte.
Problemas: 
dura muitos dias
principal causa de surdez nos países em desenvolvimento o que acarreta problemas de aprendizagem na escola.
AVALIE O PROBLEMA DE OUVIDO
TODAS crianças doentes atendidas devem ser avaliadas quanto problemas no ouvido. 
PERGUNTE: A criança está com algum problema de ouvido?
Mãe responde que não: não avaliar a criança para este problema.
Mãe responde sim: próxima pergunta.
PERGUNTE: Está com dor de ouvido?
A dor pode indicar infecção de ouvido. Se a mãe não está segura da resposta, pergunte se a criança esteve irritável ou se tem esfregado a orelha.
PERGUNTE: Há secreção no ouvido? Se houver há quanto tempo?
A secreção também é sinal de infecção. Dê tempo para a mãe lembrar quando começou. 
A secreção no ouvido presente:
por menos de duas semanas: infecção aguda
por duas semanas ou mais: infecção crônica
OBSERVE: Há secreção purulenta no ouvido.
A secreção que sai do ouvido é sinal de infecção, mesmo que a criança não sinta dor. 
Observe dentro do ouvido para ver se supura e se possível, faça otoscopia.
Caso a mãe ou acompanhante refira que a criança tem secreção no ouvido e essa não seja visível, indagar se a mãe secou o ouvido antes da consulta.
PALPE detrás de ambas orelhas compare e decida se tem tumefação dolorosa ao toque da apófise mastóidea.
VERIFIQUE SE HÁ DESNUTRIÇÃO OU ANEMIA (AIDIPI)
* Uma criança com desnutrição grave está mais exposta a vários tipos de doença, têm infecções mais graves, e maior risco de morrer. Mesmo crianças com desnutrição leve a moderada têm um crescente risco de morte.
* Os casos graves devem ser referidos a um hospital para tratar as complicações mais freqüentes, receber alimentação especial, transfusões, ou tto específico p/ a doença (dça) que contribui para a desnutrição.
*DESNUTRIÇÃO PROTEICA-CALÓRICA: 
-> a cça pode sofrer emagrecimento acentuado (marasmo);
-> pode desenvolver edema (kwashiorkor)
-> pode associar edema c/ emagrecimento associado (kwashiorkor-marasmático) 
*DEFICIÊNCIA DE VITAMINA A:
-> maior risco de morrer em conseqüência de sarampo e diarréia.
-> formas mais graves de hipovitaminose A podem levar a alterações oculares c/ risco de cegueira (cegueira noturna, xeroftalmia, ou queratomalácea)
* ANEMIA
-> falta de alimentos ricos em ferro, ou desmame precoce
-> infecções
->infestações por parasitas como ancilóstomos ou tricocéfalos
-> malária
AVALIE DESNUTRIÇÃO E ANEMIA
* Observe se há emagrecimento acentuado
* Verifique se há edema em ambos os pés
*Observe se há palidez palmar: leve/ grave
*Determine o peso para a idade (P/I): mto baixo, baixo ou não é baixo
* Avalie se há ganho insuficiente de peso
* Abaixo da curva inferior ( P<0,1) [ uma curva que tem que fazer um esforço p/ ver pq é do mesmo azul das linhas O.o] a cça tem mto baixo peso para a sua idade.
* Entre as duas curvas inferiores [entre essa azul e a vermelha] (0,1<P<0,3), a criança tem baixo peso para a sua idade
* Na linha, ou acima da curva do meio (P>3) o peso não é baixo para a idade.
	SINAIS
	CLASSIFIQUE
	TRATE
	*marasmo
*kwaschiorkor
	DESNUTRIÇÃO GRAVE
	Dar vit A/ Evitar hipoglicemia/ manter agasalhada/ referir urgente p/ tto.
	* Peso mto baixo para a idade
PESO MTO BAIXO
	Avaliar a alimentação e ensinar a mãe a tratar a cça em ksa/ < 6 meses c/ problema na amamentação volta em 2 dias/ Retorno em 5 dias
	* peso baixo p/ a idade ou ganho insuficiente
	PESO BAIXO OU GANHO INSUFICIENTE
	Avaliar a alimentação e ensinar a mãe a tratar a cça em ksa/ < 6 meses c/ problema na amamentação volta em 2 dias/ retorno em 30d
	* peso ñ é baixo e nenhum sinal de desnutrição
	PESO NÃO É BAIXO
	Se < de 2 anos avaliar alimentação e orientar a mãe.
PALIDEZ PALMAR:
	SINAIS
	CLASSIFIQUE
	TRATE
	PALIDEZ PALMAR GRAVE
	ANEMIA GRAVE
	Referir urgente ao hospital
	PALIDEZ PALMAR LEVE
	ANEMIA
	Dar ferro/ afastar malária/ mebendazol para > de 1 ano/ avaliar e orientar sobre Fe/ retorno em 14 d
ESTADO DE VACINAÇÃO DA CRIANÇA
Principal mecanismo de controle de doenças imunopreveníveis;
Agentes de imunização ativa para proteção específica e duradoura contra doenças transmissíveis;
Podem ser constituídas por bactérias vivas modificadas ou bactérias mortas, vírus inativados ou vírus vivos atenuados, ou ainda frações desses microorganismos;
São adicionados ATB’s, nutrientes ou adjuvantes que podem ampliar o poder de ação de alguns imunizantes.
Verificar o estado de vacinação em TODAS as crianças, segundo calendário básico de vacinação do MS. Perguntar a idade e pedir o cartão de vacinas.
Ao nascer: BCG dose única + 1ª dose Hep B
Com 1 mês: 2ª dose Hep B
Com 2 meses: 1ª dose VOP (oral contra pólio) + 1ª dose tetravalente (DTP+Hib) -> contra difteria, tétano, pertussis e infecções por H. influenza b
Com 4 meses: 2ª dose VOP + 2ª dose tetravalente
Com 6 meses: 3ª dose VOP + 3ª dose tetravalente + 3ª dose Hep B
Com 9 meses: Febre Amarela dose única
Com 12 meses: Tríplice Viral (VcSRC) dose única contra sarampo, rubéola, sínd. rubéola congênita e caxumba
Com 15 meses: Reforço VOP + reforço DTP
Com 4-6 anos: Reforço DTP + Reforço Tríplice Viral
Com 6-10 anos: Reforço BCG
De 10 a 11 anos: dT dose única contra difteria e tétano + F. amarela
Obs 1: Devem ser vacinadas todas as cças de 1 a 11 anos com a VcSRC; a dT requer reforço a cada 10 anos; no caso da BCG, é indicado revacinação quando não houver cicatriz vacinal após 6m.
Obs 2: Todas as cças devem receber vacinação completa até 1 ano. Caso não receba na idade rcomendada, administrar o quanto antes possível. Respeitar os intervalos de 1 mês entre as doses de VOP e tetravalente, e de 2 meses para 3ª dose Hep B ou de 90 dias entre a 1ª e a 3ª dose.
Evitar falsas contra-indicações (doenças benignas comuns; desnutrição; convulsões controladas; alergias, exceto relacionadas às vacinas...).
Contra- Indicações formais: a. BCG à cça imussuprimida (AIDS, p.ex). HIV+ pode! b. DPT-2 ou DPT-3 à cças com encefalopatias nos 7 primeiros dias, ou anafilaxia após dose anterior. Nesse caso usar dT ifantil... c. DPT à cça com doença neurológica ativa ou que tenha apresentado convulsões em até 72h após dose anterior.
Adiamentos: dças agudas febris graves (evitar que sinais/sintomas ou complicações sejam atribuídos à vacina); BCG ID em crianças com <2Kg.
Abordando outros problemas: No final, abordar outros problemas comunicados pela mãe. Reconhecer e tratar (?) ou encaminhar. Encaminhar a cça com os sinais gerais de perigo, APÓS receber a 1ª dose do ATB ou outros ttos urgentes. Exceção à reidratação que pode resolver os sinais gerais de perigo e não necessitar de encaminhamento. Atenção às doenças de notificação compulsória! (AIDS, cólera, coqueluche, hanseníase, paralisia infantil, raiva humana, sifilis congênita, TB, etc...).
Resumo na avaliação e classificação de uma cça de 2m a 5a de idade:
Perguntar à mãe/ acompanhante o problema da cça!
Se segunda consulta, encaminhar!
Se consulta inicial: verificar os sinais gerais de perigo!
Perguntar à mãe sobre tosse ou dispnéia, diarréia, febre e problema de ouvido.
Na presença de um desses, avaliar e identificar sinais relacionados com o principal, e classificar a doença de acordo com os sinais presentes/ausentes.
Verificar se há sinais de desnutrição ou anemia; classificar o estado nutricional!
Verificar e avaliar o desenvolvimento...
Verificar o estado vacinal e decidir se necessita alguma vacina nesse dia!
Avaliar qualquer outro problema (completar ex. físico).
Determinar o tto, tratar a cça e aconselhar a mãe.
DEFICIÊNIA DE FERRO E ANEMIA NA INFÂNCIA
Anemia: condição na qual os níveis de hemoglobina (Hb) circulante estão abaixo dos valores considerados normais para a idade, sexo, estado fisiológico e altitude.
*Pontos de corte da OMS para definir anemia (a nível do mar):
- crianças 6-14 anos: 12g/dl
- homens>14 anos: 13g/dl
- mulheres>14 anos, não grávidas: 12g/dl
- mulheres>14 anos, grávidas: 11g/dl
	#A deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia e é a carência nutricional específica mais prevalente.
	#Cada indivíduo tem um nível ótimo de hemoglobina; uma vez atingido esse nível, a ingestão de Fe adicional não se acompanha de elevação da hemoglobina.
*Estágio um: depleção suave de ferro: ocorre quando o aporte de ferro é insuficiente para suprir a demanda, levando a uma redução dos depósitos de Fe na medula óssea, baço e fígado. Não há repercussões clínicas.
*Estágio dois: deficiência de ferro sem anemia (começam a aparecer alterações bioquímicas e/ou clínicas).
*Estágio três: anemia: só aparece quando a deficiência de ferro é suficientemente importante e prolongada.
Determinantes da anemia:
*Determinantes estruturais: baixa renda, baixa escolaridade dos pais estão diretamente relacionados à maior prevalência de anemia nas crianças.
*Determinantes relacionados ao ambiente inato:
>Consumo alimentar de Fe:
-Práticas alimentares da família: dieta com pouca quantidade de ferro ou com ferro com baixa biodisponibilidade.
-A quantidade de Fe no leite materno é suficiente para suprir as necessidades nas crianças até seis meses, em crianças a termo, graças às suas reservas de ferro. A partir dos seis meses, as reservas se esgotam, havendo necessidade de outras fontes. Crianças pré-termo e com baixo peso ao nascer têm menos reservas e precisam de suplementação com ferro antes dos seis meses.
-Biodisponibilidade do Fe: quanto do Fe ingerido é absorvido e disponibilizado para o metabolismo. O ferro mais bem aproveitado é o do leite materno, com biodisponibilidade de até 70% quando em amamentação exclusiva. Se outros alimentos forem ingeridos pela criança, essa biodisponibilidade pode reduzir em até 80%!Por isso é importante a amamentação exclusiva até os seis meses de idade.
-o Fe nos alimentos apresenta-se sob as formas heme (orgânico) e não-heme (inorgânico). O Fe heme é encontrado nas carnes e vísceras, é mais bem absorvido (40%) e sofre pouca influência de fatores inibidores da dieta. O Fe não-heme é encontrado em produtos de origem vegetal (feijão, lentilha, soja, vegetais verde-escuro) e alguns de origem animal (leite, ovos), são menos absorvidos (10%) e sofre muita influência de outros componentes da dieta – tecidos animais, frutose e ácido ascórbico favorecem a absorção; ovos, leite, chá, mate, café, dificultam a absorção; cereais integrais têm efeito inibitório pela presença de fitatos e não das fibras; o leite inibe a absorção de ferro heme e não-heme pela presença de cálcio, caseína e proteínas do soro; espinafre, chás e cafés contêm polifenóides, que inibem a absorção do Fe.
- O alto consumo de leite de vaca tem sido apontado como um dos fatores explicativos para a alta prevalência de anemia na infância.
-A densidade de Fe recomendada nos alimentos complementares é de 4mg/100 kcal p/ crianças de 6 a 8 meses, 2,4mg/100kcal dos 9 aos 11 meses e 0,8mg/100kcal dos 12 aos 24 meses.
-Outros fatores: crianças com dois ou mais irmãos menores de 5 anos; tempo transcorrido entre o parto e o clampleamento do cordão umbilical (clampleamento imediato = menos reservas de Fe = desenvolvimento precoce
de anemia).
*Determinantes individuais: crianças entre 6 e 24 meses têm maior risco para anemia devido ao crescimento e desenvolvimento acelerados, à maior prevalência de diarréias e infecções respiratórias nessa idade (infecções reduzem a produção de hemoglobina e a absorção de Fe); baixo peso ao nascer; desnutrição; deficiência de vitamina A (por estar envolvidas no metabolismo do Fe). As parasitoses são muito relacionadas ao aparecimento de anemia, mas, em crianças menores de cinco anos, não são muito prevalentes e, por isso, não têm contribuído significativamente para a gênese da anemia.
Repercussões clínicas:
- Dependem do grau de anemia. Pode haver palidez, taquicardia, fadiga, instabilidade, anorexia, déficit de crescimento, atraso no desenvolvimento, diminuição da resistência a infecções (por depressão do sistema imunológico), baixo rendimento acadêmico na idade escolar (diminuição da capacidade cognitiva, falta de memória, baixa concentração mental), diminuição da força muscular e atividade física pelo baixo aporte de oxigênio aos tecidos); pode haver sopro cardíaco e insuficiência cardíaca nos casos mais graves. Aberrações do apetite, como desejo de comer terra (geofagia) são achados freqüentes. 
Diagnóstico:
- Geralmente laboratorial, já que os sintomas só são evidentes na doença avançada. 
-Dosagem de hemoglobina e hematócrito. Na fase inicial da anemia ferropriva, as hemácias podem ser normais. Com a evolução do quadro, elas tornam-se hipocrômicas, microcíticas e, muitas vezes, apresentam alterações na sua forma. O volume corpuscular médio (VCM) e a concentração de hemoglobina corpuscular médio (CHCM) estão diminuídos.
*Exames para aferição do grau de deficiência de ferro: ferro sérico, saturações da trasferina, ferritina sérica, volume corpuscular médio, protoporfisina eritrocitária livre.
*Recomenda-se que os testes para avaliação de anemia não sejam realizados até 2 ou 3 semanas após um processo infeccioso ou com história de vacinação recente da criança.
Tratamento:
- Objetivos: corrigir os níveis baixos de hemoglobina circulante, repor as reservas de ferro do organismo.
- institui-se o tratamento com ferro na presença de níveis baixos de hemoglobina, já que teses laboratoriais mais específicos são muitos caros e, às vezes, não estão disponíveis.
- Os sais ferrosos são os mais indicados para o tratamento: sulfato ferroso (20% de Fe), VO, 3 a 5mg de ferro elemento/kg/dia, em 2 ou 3 doses ao dia. A introdução do Fe deve ser gradual para evitar os efeitos colaterais (náuseas, vômitos, dor epigástrica, cólicas abdominais, constipação intestinal ou diarréia e flatulência). 
-Recomenda-se tomar 1h antes das refeições, de preferência acompanhado de suco rico em vitamina C para facilitar a absorção. Não deve ser ingerido junto com complexos poli-vitamínicos (pela interação com cálcio, fósforo e zinco, que podem interferir na absorção), nem com alimentos que diminuam sua biodisponibilidade.
- A resposta ao tratamento é rápida e sua duração depende do grau da anemia. Os níveis de hemoglobina começam a subir em 1 ou 2 semanas. Depois de as taxas se normalizarem, tratamento deve ser mantido por pelo menos 6 semanas, visando à reposição das reservas orgânicas de Fe.
- O insucesso do tratamento pode ter várias causas: diagnóstico incorreto, anemia mista (deficiência de folatos ou vitamina B12), dosagem inadequada, falta de adesão ao tratamento (muito comum), má absorção ou má utilização do Fe, nas infecções crônicas e neoplasias.
-Lembrar que, em um pequeno número de indivíduos, os níveis de hemoglobina estão abaixo da média, sem que isso signifique doença.
Prevenção
-Assistência pré-natal e ao parto, com suplemento adequado de Fe para gestantes, para evitar baixo peso e prematuridade.
-Aleitamento materno exclusivo até os 6 meses e retardamento da introdução do leite de vaca na dieta do lactente.
-Orientação alimentar e utilização de alimentos infantis fortificados com ferro.
-Tratamento de parasitoses, quando presentes.
-Suplementação com sulfato ferroso para grupos de alto risco.
Alimentação da Criança Pequena
- Alimento complementar: qualquer alimento nutritivo, sólido ou líquido, diferente do leite materno oferecido à criança amamentada. 
- “Alimentos de desmame”: expressão evitada, pois pode gerar confusão quanto ao objetivo que é o de complementar o leite materno e não de substituí-lo, provocando o desmame.
Época de Introdução da Alimentação Complementar
	Recomenda-se em torno dos 6 meses, antes não oferece vantagens e pode ser prejudicial à saúde da criança. As crianças que mamam exclusivamente até os 6 meses adoecem menos de infecção intestinal e não apresentam déficits de crescimento. 
	A introdução precoce provoca aumento da morbimortalidade, especialmente em locais com condições precárias de higiene. 
	Introduzindo alimentos complementares, a criança passa a ingerir menos leite materno, recebendo menos fatores de proteção e representam uma fonte de contaminação. 
	Avaliando a função motora oral, fisiologia reprodutiva materna, o sistema imunológico e a função GI do bebê, a idade que as crianças estão prontas para iniciar a alimentação complementar é 6 meses ou mais.
	Recomenda-se também o adiamento da introdução de alimentos considerados altamente alérgenos: leite de vaca só após 9-12 meses; ovo, amendoim, nozes e peixe só depois de 1 ano quando houver história familiar de alergia alimentar; mel após 1 ano para reduzir o risco de botulismo. 
	Em casos individuais, pode estar indicada a introdução de alimentos complementares antes dos 6 meses, como quando a criança não está crescendo satisfatoriamente com leite materno exclusivo. Porém, as curvas de crescimento são baseadas em crianças alimentadas artificialmente que apresentam um crescimento superior às crianças amamentadas; logo, o uso acrítico dos padrões de crescimento pode levar à complementação desnecessária. 
Qualidade dos Alimentos Complementares
Calorias: O conteúdo energético do leite materno nos países desenvolvidos é maior do que nos países em desenvolvimento, assim as crianças destes países requerem mais energia proveniente dos alimentos complementares. A criança possui um mecanismo de auto-regulação de ingestão diária de energia, comendo quantidades menores de alimentos muito calóricos. A capacidade gástrica da criança pequena é de 30-40 mL/kg de peso. A energia procedente de gorduras deve suprir de 30-45% da ingestão total de energia de crianças menores de 2 anos. Grande parte proveniente do leite materno, adicionando o alimento complementar, variando a porcentagem de cada um, dependendo da concentração de gordura no leite materno. Em geral a dieta das crianças brasileiras menores de 2 anos é adequada quanto às calorias, entretanto a densidade energética é baixa. 
Proteínas: As proteínas de mais alto valor biológico e de melhor digestibilidade são do leite materno e de origem animal (carne, leite, ovos), também combinações de vegetais, como arroz com feijão. A dieta das crianças brasileiras menores de 2 anos contém quantidades de proteínas acima das recomendadas e aumenta com a idade. 
Ferro: A pequena quantidade de ferro recebida pelo leite materno é suficiente para a criança nascida a termo nos primeiros 6 meses de vida devido as suas reservas. Quando elas se esgotam, há a necessidade de suplementação de ferro através dos alimentos complementares. O ferro contido no leite materno tem um aproveitamento de 70% quando a amamentação é exclusiva. O ferro de origem animal é absorvido até 22% e o de origem vegetal de 1-6%. Crianças pequenas têm dificuldade de consumir alimentos ricos em ferro, como fígado, carnes, peixes, precisando de suplementação com ferro medicamentoso e consumo de alimentos ricos em vit. C nas refeições que aumenta a quantidade de ferro absorvido. 
Zinco: A densidade e a biodisponibilidade do zinco é maior nos produtos de origem animal (fígado, peixe seco e gema de
ovo) e os produtos vegetais (cereais e legumes) costumam ser pobres. 
Vitamina A: Em áreas endêmicas de deficiência de vit. A, com baixa concentração no leite materno, o alimento complementar é importante fonte. A absorção é prejudicada quando a dieta é pobre em gordura. Pode-se fazer a suplementação da mãe cm vit. A ou ingestão pela criança de alimentos ricos nessa vit. (fígado, gema de ovo, produtos lácteos, folhas verde-escuras, vegetais e frutas de cor laranja).
Vitamina D: Sem exposição pós-natal à luz do sol, os estoques de origem fetal são depletados em 8 semanas em bebês amamentados exclusivamente ao seio. Bebês com pigmentação escura da pele podem requerer de 3-6x a exposição de bebês de pele clara para produzir a mesma quantidade de vit. D. Bebês amamentados requerem suficiente exposição à luz solar ou suplementação para evitar deficiência. Quantidade de luz solar necessária para prevenir a deficiência de vit. D: 0,5 a 2h/semana (17 min/dia) com exposição apenas da face e mãos do bebê e 30 min/semana (4 min/dia) se o bebê estiver apenas de fraldas. 
Fibras: Ajudam a regular o funcionamento do intestino e o nível de gorduras no sangue. Recomenda-se a ingestão de 0,5g/kg de peso/dia 
Quantidade e freqüência da alimentação complementar
Devem-se oferecer, inicialmente, pequenas quantidades dos alimentos complementares, as quais devem ser aumentadas gradativamente. Os novos alimentos devem ter intervalo de 3 a 7 dias para observação de possíveis reações adversas. Em média, são necessárias 8-10 exposições a um novo alimento para q seja aceito pela criança.
É importante salientar que as freqüências das mamadas ao seio não deve ser alterada em função da introdução da alimentação complementar.
- do oitavo mês em diante a criança deve receber alimentação variada.
- evitar refeições volumosas em crianças amamentadas.
- freqüência da alimentação complementar depende: do valor energético dos alimentos, do quanto que a criança mama e do tamanho da criança.
- a OMS recomenda iniciar a alimentação complementar com 3 refeições diárias, as quais devem ir aumentado de forma que com 12 meses sejam 5 refeições diárias.
- já a criança não-amamentada ou amamentada infrequentemente deve ser receber alimentos complementares 5 x/dia desde os seis meses.
- alimentos devem ser macios (amassados), mas nem tanto (não bater no liquidificador).
- sopas não sustentam!
- com oito meses já é adultinho e pode comer todos os alimentos consumidos pela família (amassados e sem muito tempero).
- não se sabe qual melhor horário de oferecer os alimentos complementares se antes/depois da amamentação.
- aconselha-se amamentar depois da alimentação complementar para que a criança aprenda melhor novos sabores e texturas e também não se devem misturar muitos alimentos para não prejudicar esse aprendizado.
Práticas de higiene dos alimentos complementares
- para evitar diarréias.
- temperatura ambiente favorece proliferação de bactérias patogênicas.
- lavar as mãos com sabão!
-consumo de alimentos frescos.
- guardar alimentos perecíveis na geladeira, ou consumi-los em no máximo 2 horas.
-lavar os alimentos crus.
- cozimento adequado.
- proteção dos utensílios de baratas, ratos, poeira.
Fatores que facilitam/dificultam uma alimentação complementar adequada
São eles: apetite/anorexia; variedade/monotonia; sabor/aroma.
- deve-se encorajar a criança a comer na hora das refeições. Não forçar a alimentação. 
- quando a criança está anorética devem-se oferecer alimentos prediletos e com alta densidade energética.
- no período de convalescença de um processo infeccioso o apetite da criança aumenta (oferecer mais alimentos, principalmente protéicos e de alto valor energético).
- evitar dar alimentos com alta densidade energética, pois limitam a ingestão de uma dieta variada já q a criança estará satisfeita.
- o leite materno varia à medida q a lactação progride, vai ficando mais salgado, isso pode facilitar a aceitação dos alimentos complementares no tempo certo.
Como ofertar os alimentos complementares
- utilizar colher e copo (mamadeiras não, por ser fonte de infecção e confundir a técnica de sucção)
- não adicionar açúcar e usar sal com moderação.
- usar óleo vegetal (soja, canola...) para formação do sistema nervoso.
Alimentação da criança não-amamentada
- as fórmulas lácteas (leites modificados) devem ser utilizadas ou leite integral em pó ou líquido, pasteurizado ou longa-vida (na geladeira, no máx 24h).
- o leite pasteurizado deve ser mantido refrigerado mesmo antes de aberto e deve ser fervido antes do consumo.
- nunca oferecer sobras da refeição anterior.
- o leite de vaca integral (mesmo diluído) não dever ser utilizado, pois: pouco ferro, perda de sangue pelas fezes, elevado teor de eletrólitos e proteínas, exposição à proteína heteróloga podendo originar doenças alérgicas; pobre em algumas vitaminas e ácido linoléico; predisposição da obesidade, dor abdominal recorrente e catarata. OBS: se não tiver alternativa dar 100 ml de suco de laranja e água 3x por dia.
Considerações finais
- não estabelecer horários rígidos para a amamentação.
- não oferecer chás, sucos antes dos 6 meses.
- é errada a não-valorização da amamentação no 2º ano de vida
IDENTIFICAÇÃO DO TRATAMENTO
1. Determine se é necessário referir urgentemente:
1.1 Referir urgentemente quando a criança tiver:
Pneumonia grave ou doença muito grave
Desidratação grava
Diarréia persistente grave (não é urgente)
Malária grave ou doença febril muito grave
Doença febril muito grave
Mastoidite
Desnutrição grave
Anemia grave
Qualquer sinal geral de perigo ou outro problema grave
2. Identifique os tratamentos para os doentes que não precisam ser referidos com urgência ao hospital
2.1 Quando retornar imediatamente:
Para qualquer criança doente: não consegue beber nem mamar no peito; piora do estado geral; aparecimento ou piora da febre.
Para criança com tosse ou dispnéia, retornar se piorar a: dispnéia; taquipnéia
Para criança com diarréia: sangue nas fezes; dificuldade de beber.
3. Dê o tratamento urgente antes de referir ao hospital:
Administre um antibiótico recomendado
Administre artemeter ou quinina para a malária grave
Administre vitamina A
Trate a criança para prevenir a hipoglicemia
Administre um antimalárico por via oral
Administre antitérmico/analgésico para a febre alta (38,5ºC ou mais) e dor
Dê solução de SRO para que a mãe ofereça durante o trajeto para o hospital
TRATAMENTO DA CRIANÇA
Selecionar o medicamento oral apropriado e identificar a dose e o plano de tratamento:
1.1. As crianças que tem sinais das seguintes classificações necessitam de um antibiótico:
-pneumonia grave ou doença muito grave (qndo não disponível o injetável)
-pneumonia
-desidratação grave com cólera na região
-disenteria
-malária grave ou doença febril muito grave (qndo não disponível o injetável)
-mastoidite (qndo não disponível o injetável)
-infecção aguda do ouvido
 
Antibióticos orais recomendados, para:
a)pneumonia ou infecção aguda de ouvido:
1ª opção: amoxacilina 50 mg/kg/dia de 8/8 horas durante 7 ou 10 dias
2ª opção: eritromicina – 40 mg/kg/dia de 6/6 horas durante 7 a 10 dias
A penicilina procaína pode ser considerada se o paciente não tolera a via oral;
b) disenteria: dar um antibiótico recomendado para a região contra Shigella
1ª opção: ácido nalidixico – 40 mg/kg/dia, de 6/6 horas durante 5 dias.
c) cólera: dar um antibiótico recomendado para a região contra a cólera
1ª opção: eritromicina ou furazolidona – 40mg/kg/dia ou 7 mg/kg/dia de 6/6 horas, durante três dias
*para doença muito grave, doença febril muito grave ou mastoidite usa-se os antibióticos orais se não tiver disponível IM.
1ª opção: amoxacilina
2ª opção: eritromicina
1.2. Dar analgésico/antitérmico para febre alta
(38,5°C ou mais) ou dor de ouvido
PARACETAMOL OU DIPIRONA 10 mg/Kg/dose
Idade ou peso	Paracetamol gotas(1ml/200mg) 	Dipirona gotas(1g/ 2kg/dose)
2 a 11 meses (6-9 Kg) 		6 a 9 				3 a 4
1 a 2 anos (10-14 Kg) 		10 a 14 			5 a 7
3 a 4 anos (15-19 Kg) 		15-19 				8 a 10
1.3. Crianças com desnutrição grave dar uma única dose de vitamina A se ela não tiver recebido nos últimos 30 dias
1.4. Dar uma dose de ferro durante 14 dias, no intervalo das refeições, junto com suco de frutas cítricas, para uma criança com palidez palmar durante dois meses, informar que as fezes irão ficar escuras.
1.5. Dar mebendazol na dose 100mg ou cinco ml 2 vezes ao dia por 3 dias:
*se ancilóstomo ou tricocéfalos forem problema entre as crianças da região e
*a criança tiver um ano de idade ou mais e
*a criança não tiver recebido nenhuma dose nos últimos 6 meses.
1.6. As crianças em convalescença de DIARRÉIA PERSISTENTE devem receber suplementação de polivitaminas (vit A e ácido fólico) e sais minerais (zinco, cobre e magnésio) na quantidade que corresponda pelo menos a duas Ingestões Diárias Recomendadas (IDR).
1.7. Tratar a malária, se: 
P. Falciparum: mefloquina+primaquina
P. Vivax: cloroquina+primaquina
Obs: alguns cuidados no TTO oral antimalárico:
Explicar à mãe que ela deve prestar atenção à criança durante 30 minutos após administrar uma dose de cloroquina. Se a criança vomitar dentro de 30 minutos, ela deve repetir a dose.
Explicar à mãe que reações adversas provocadas pela quinina podem ser boca amarga, zumbido, tontura, tremores e visão turva. Esclarecer que uma reação adversa normal dos medicamentos é o prurido.
Polígrafo AIDPI PARTE III (TRATAMENTO DA CRIANÇA)
Tratamento de infecções em casa
1-Secar o ouvido a fim de evitar otite:
-Secar o ouvido da criança aos menos três vezes ao dia
-usar um lenço de papel ou pano absorvente, enrolando-o e fazendo uma mecha.
-coloque ate secar o ouvido da criança
2- Acalmar a tosse com medidas caseiras:
-leite do peito para menores de seis meses
-mel de abelha ou outros chas aceitos para acima de 6 meses
Em casa não se deve usar: antiinflamatórios (Cataflan em menores de 12 anos da a síndrome de Steven Johnson/ antiinflamatório recomendado para crianças ibuprofeno.), sedativos de tosse e expectorantes, descongestionantes nasais ou orais, antigripais. 
Prova:
3- Tratar diarréia em casa (Plano A do tratamento da diarréia). Indicado quando não houver desidratação
-dar líquidos adicionais: Amamentar com mais freqüência e por mais tempo; pode dar SRO; se a criança não mamar exclusivamente no peito pode se dar caldos, água de arroz, soro caseiro)
Quantidade de líquidos adicionais a dar em casa a mais que os liquidos habituais:
	Ate um ano
	Dar 50 a 100 ml depois de cada evacuação aquosa
	1 ano ou mais
	100 a 200 ml depois de cada evacuação aquosa
Deve-se administrar pequenos goles em uma xícara ou colher. Se a criança vomitar esperar 10 minutos e começar, porem mais lentamente.Continuar dando líquidos adicionais ate a diarréia cessar.
-continuar a alimentação:
Procurar cuidados especiais, unidade básica quando: não conseguir beber e nem mamar no peito, piorar o estado geral, aparecer ou piorar febre, sangue nas fezes.
4- Administração de medicamentos na unidade de saúde (antes de ser encaminhada ao hospital)
- antibiótico IM, se não for possível VO: de escolha pen G
Vai precisar se: não é capaz de beber ou mamar no peito; vomita tudo o que ingere, tem convulsões, esta letárgica e inconsciente, tem sinal de doença grave.
 -não consegue beber e nem mamar
-vomita tudo que ingere
-letárgica ou inconsciente
-convulsões
-Quinina IM para malaria grave: 
Febre elevada: para baixar febre elevada deve-se dar banho de compressas com água morna e não administrar medicamentos orais enquanto existir risco de aspiração.
 -Leite materno ou água açucarada para prevenir hipoglicemia:
Se consegue beber no peito: amamentar
Se não consegue mamar no peito, mas consegue engolir: dar leite materno ou senão tiver dar água açucarada (30 a 50 ml)
Se não consegue engolir: dar 50 ml de agra açucarada através de sonda nasogastrica ou conta- gotas.
-Vitamina A
Prova:
-Administrar um bronco dilatador por via inalatória em caso de sibilancia, dificuldade respiratória: 
Caso tenha urgência respiratória: de um broncodilatador de ação rápida e mande para hospital
Caso não tenha: de um broncodilatador de ação rápida ( nebulizar a cada 20 minutos, no Maximo 3 vezes.No maximo três nebulizações com Berotec- beta 2 de curta- , intervalo de 20 minutos entre cada uma e avaliar a criança no intervalo de cada. Se a criança estiver bem na primeira nebulização não precisa fazer as demais
	nebulizaçao
	tempo
	dose
	Dose max
	
Salbutamol /fenoterol
5mg/ml
	
20 a 30 minutos
	1 gota para cada 3 kg 
Diluída em 4 a 5 ml soro
	
10 gotas
- em caso de convulsões: diazepan retal ou IV
- em caso de diarréia: líquidos adicionais para diarréia e continuar alimentação
Plano A- tratar diarréia em casa ( acima)- não há desidratação
Plano B- tratar diarréia com SRO(soro de reposição oral)- Quando há desidratação.
 As crianças devem permanecer na unidade básica ate reidratação completa, durante um período de 4 horas ate administrar a quantidade de SRO recomendada.
SRO administrada nas 4 primeiras horas:
	ATE 4 MESES
	4 A 11 MESES
	12 MESES A 2 ANOS
	2 A 5 ANOS
	<6 kg
	>6 e <10 Kg
	> 10 e <12 kg
	>12 e <19 Kg
	200 a 400 ml de SRO
	400 a 700 ml
	700 a 900 ml
	900 a 1400 ml
Só usar idade da criança quando desconhecer o peso!se a criança quiser mais do que a quantidade indicada, dar mais.
Como administrar SRO: 
-pequenos goles, com copo ou colher
-em caso de vomito, esperar 10 minutos e continuar, mais lentamente.
- se possível alimentar a criança.
Durante a reposição com SRO continuar alimentando e dando líquidos adicionais.
Plano C- tratar rapidamente a desidratação grave- desidratação grave
Por líquidos por VI ou sonda nasogastrica. Essa hidratação tem duas fases:
FASE RAPIDA OU EXPANSAO: líquidos por IV, dura no máxima 4 horas(primeiras duas horas: IV e duas horas posteriores IV adicional se ainda houver sinais de desidratação).
Se houver vômitos repetidos ou expansão abdominal deve-se diminuir a oferta de líquidos!
FASE DE MANUTENÇAO E REPOSIÇAO: a fase de manutenção é para cobrir perdas normais e a de reposição deve compensar diarréias e vômitos. O paciente deve ser alimentado e receber SRO e a quantidade por VI deve ser diminuída progressivamente, conforme for aumentando a alimentação e a SRO.
Para manutenção:
	Ate 10 kg
	De 10 a 20 kg
	 Acima de 20 kg
	100 ml por kg
	1L +50 ml por kg para cada Kg acima de 10 kg
	1,5L + 20 ml por kg para cada kg acima de 20 kg
-em caso de diarréia persistente:
requer alimentação especial e vitaminas e sais minerais.
- em caso de desenteria:
Antibiótico VO contra shiguella quando houver comprometimento do estado geral. Deve regressar em 2 dias para avaliação.
Criança com menos de 2 meses
Avalie e classifique a criança com menos de 2 meses
Reconhecer as crianças que estão desenvolvendo uma doença muito grave ou uma possível infecção bacteriana grave, os sinais clínicos podem ser sutis como “não vai bem” ou “não mama o peito”, até sinais neurológicos graves como convulsões ou dificuldade respiratória.
Se suspeitar que a criança com menos de 2 meses está com doença muito grave ou possível bacteriana grave iniciar antibiótico urgentemente e referir para centro especializado, não perder tempo com outros exames complementares.
SEPSIS - síndrome clínica que se manifesta por sinais clínicos de infecção sistêmica (vai mal, não pode mamar o peito, letárgico, dificuldade respiratória, hipotermia) geralmente de etiologia bacteriana. As bactérias mais comuns em hemoculturas: estreptococo do grupo B, estafilococo aureus,
estafilococo epidermidis, escherichia coli, enterococo. Se não tratada rapidamente pode evoluir com meningite ou morte. Antibioticoterapia e referir para hospital URGENTEMENTE
MENINGITE - inflamação das meninges, com alteração do LCR e que afeta principalmente as crianças menores de dois anos de idade. Diversos patógenos, Haemophilus influenzae, E. coli e Estafilococos são os mais freqüentes. Os sinais principais são: febre, vômitos, convulsões, não pode beber ou mamar, letargia ou inconsciência. Algumas crianças podem ter rigidez de nuca e fontanela abaulada.
Pergunte à mãe quais são os problemas que a criança apresenta. Determine se é um atendimento inicial ou de retorno. Se grave, refenciar para hospital e não avaliar amamentação.
Verifique se há infecção bacteriana ou doença muito grave
Procuraremos por sinais de infecção bacteriana (pneumonia, septicemia e meningite) ou outras doenças graves (por exemplo anemia hemolítica do recém nascido).
A criança tem convulsões?
Tremores, “ataques” ou espasmos durante a doença atual. Lembrar que crianças nessa faixa etária não têm convulsões como crianças maiores.Pode ser tremor de uma perna, braço ou movimentos de mastigação.Se não passar ao próximo passo, se sim avaliar letargia ou inconsciência.
A criança consegue se alimentar?
Um dos principais sintomas de doenças bacterianas em crianças é não conseguir mamar no peito ou beber nenhum liquido que lhe ofereça
A criança vomita tudo que ingere?
Pode ser sinal de infec intestinal, sepsis, meningite, intolerância ao leite ou doença obstrutiva de tratamento cirúrgico de urgência (atresia intestinal ou obstrução intestinal)
Observar se a criança está letárgica
Sinal de doença grave que requer tratamento de urgência. “a criança não vai bem”
Observar se a criança tem apnéia
Comum em menores de 15 dias de vida e prematuras. Não há movimentos respiratórios por 20 segundos e FC menor que 100, com ou sem cianose. Pode ser por causa central ou obstrução temporária de vias aéreas.
Observar freqüência respiratória da criança
Se > ou = 60 mrp então há taquipnéia ou respiração rápida.
Observar tiragem subcostal
È comum em crianças menores de 2 meses. A criança deve estar tranqüila e deve haver tiragem todo o tempo.
Observar se há batimento de asa de nariz
Indica dificuldade respiratória grave
Observar se há gemido
O gemido EXPIRATÓRIO (estridor) indica doença grave ou infecção respiratória (nariz., laringe, traquéia, brônquio e pulmões).
Observe a pele (cianose, palidez ou icterícia)
Cianose – se acrocianose (boca e extremidades) freqüentemente está normal. Se for cianose generalizada é doença grave e tratar urgentemente.
Palidez – avaliar palma da mão para procurar anemia ou caso não seja possível realizar hemoglobina e hematócrito. Sangramentos nos 1ºs dias de vida pode ser por deficiência de vit K (Doença Hemorrágica do Recém Nascido)
Icterícia - A icterícia tornase visível a partir de níveis séricos de bilirrubina ao redor de 5 a 6 mg/dl. Além da intensidade, os níveis séricos de bilirrubina relacionam-se com a progressão craniocaudal da icterícia, isto é, ela se inicia na face (zona1), tórax até o umbigo (Zona 2) , abdome (zona 3), depois para os membros, excetuando-se os pés e as mãos (zona 4) e, finalmente, até a palma das mãos e a planta dos pés (zona 5), quando os níveis estão bastante elevados, segundo classificação proposta por Kramer. Se zona 3 ou mais ou de inicio precoce é grave e deve ser tratada urgentemente. A icterícia tem características patológicas se: a) Icterícia de aparecimento precoce; b) a concentração sérica de bilirrubina aumenta mais de 5 mg/dl/dia; c)fração direta excede 2mg/dl; d) o nível sérico total excede 15 mg/dl; e) se a icterícia persiste clinicamente por mais de uma semana no recém-nascido de termo ou duas semanas no prematuro. Se não preencher critérios é icterícia fisiológica do recém-nascido e deve ser observada
Observar e palpar fontanela
A criança não deve estar chorando.Se estiver abaulada é sinal de inf bacteriana grave.
Observar se há febre ou hipotermia
Medir tª axilar. Qualquer uma das duas indica doença grave
Observar se há secreção em olhos ouvidos ou nariz
Se há secreção no umbigo é onfalite, sua gravidade é dada pela extensão do eritema.Principalmente estafilococos devido má assepcia ou instrumentos contaminados para cortar cordão umbilical
Secreção nos olhos purulenta é conjuntivite que se for nos 3 primeiros dias é por transmissão de doenças venéreas da mãe (gonococo e clamídia). Secreção purulenta bilateral e edema intenso é grave e tratar imediatamente. Usa-se nitrato de prata para prevenir credenização.
Se há secreção no ouvido é sinal de infecção grave. Verificar se a mãe não secou anteriormente.
Observar pústulas 
Se houver pústulas extensas e numerosas é sinal de infecção bacteriana grave.
Verificar se a criança se movimenta menos que o normal
Observar se há dor a manipulação
Sinal de infecção bacteriana grave (artrite séptica ou sífilis congênita)
SINAIS CLASSIFIQUE TRATE
	• Convulsões ou não consegue
alimentar-se ou vomita tudo?
• Letargia ou inconsciência.
• Apneia.
• Respiração rápida (60 ou + rpm)
• Tiragem subcostal grave.
• Batimento das asas do nariz.
• Gemido.
• Cianose ou palidez intensa
• Icterícia visível abaixo do umbigo ou
visível nas primeiras 24 horas de vida
(precoce).
• Fontanela abaulada.
• Secreção purulenta no ouvido.
• Eritema umbilical se extende a pele.
• Secreção purulenta conjuntival com
edema palpebral intenso
• Febre (37,5°C ou mais) .
• Temperatura baixa (35,5°C ou -).
• Pústulas na pele e extensas.
• Movimenta-se menos que o normal
• Dor a manipulação
	POSSÍVEL INFECÇÃO
BACTERIANA GRAVE
OU
DOENÇA MUITO
GRAVE
	• Dê a primeira dose de
antibiótico recomendado.
• Previna e trate a
hipoglicemia.
• Recomende à mãe a
manter a
criança agasalhada.
• Refira URGENTEMENTE ao
hospital.
• Recomende à mãe a
continuar amamentando.
	• Umbigo eritematoso.
• Umbigo com secreção purulenta.
• Pústulas na pele
• Secreção purulenta conjuntival.
	INFECÇÃO
BACTERIANA
LOCAL
	• Administre um antibiótico
recomendado por sete dias
• Ensine a mãe a cuidar das
infecções locais em casa.
• Oriente a mãe como tratar a
criança em casa.
• Marque retorno em dois
dias.
Avalie a diarréia
Lembrar que as fezes de lactentes são normalmente amolecidas e não devem ser interpretadas como diarréia.Considerar quando a mãe refere mudança da textura e freqüência das fezes.
A criança tem diarréia?
Se a mãe responder que sim avalie desidratação, diarréia persistente ou desinteria
Há quanto tempo?
Se menos que 14 dias é aguda. Se mais que 14 é persistente.
Há sangue nas fezes?
A causa mais comum de diarréia com sangue nessa faixa etária é a doença hemorrágica do RN, secundária a deficiência de vitamina K. Em crianças maiores de 15 dias o sangue nas fezes pode ser secundária a fissuras anais ou por intolerância ao leite de vaca. A disenteria não é comum nessa idade, mas caso suspeite de shiguella, dê tratamento adequado. Nesta faixa etária todas as crianças com sangue nas fezes devem ser referidas para investigação urgentemente.
SINAIS CLASSIFIQUE TRATE
	• Dois dos sinais que se
seguem:
• Letárgica ou inconsciente.
• Olhos fundos.
• Não consegue mamar
• Sinal da prega: a pele volta
muito e lentamente ao estado
anterior.
	DESIDRATAÇÃO
GRAVE
	• Se a criança não estiver com
nenhuma POSSÍVEL
INFECÇÃO BACTERIANA
GRAVE ou DOENÇA GRAVE:
• Inicie Terapia EV (Plano C) OU
• Se a criança estiver também com
POSSIVEL INFECÇÃO
BACTERIANA GRAVE:
• Refira URGENTEMENTE ao
hospital com a mãe
administrando-lhe SRO.
freqüentes durante o trajeto.
• Recomende a mãe a continuar
a amamentação ao peito.
	Dois dos sinais que se seguem:
• Inquieta, irritada.
• Olhos fundos.
• Sinal da prega: a pele volta
lentamente ao estado anterior.
	DESIDRATAÇÃO
	• Dê líquidos e alimentos na
unidade de saúde (Plano B).
• Se a criança estiver também com
POSSÍVEL INFECÇÃO
BACTERIANA GRAVE:
• Refira URGENTEMENTE
ao hospital com a mãe
administrando- lhe SRO.
Freqüentes durante o trajeto.
• Recomende a mãe a continuar
a amamentação ao peito.
	Não há sinais suficientes para
classificar como desidratação
ou desidratação grave.
	SEM
DESIDRATAÇÃO
	• Dê líquidos para tratar a
diarréia em casa (Plano A).
	• Está com diarréia há 14 dias
ou mais
	DIARRÉIA
PERSISTENTE
GRAVE
	Se a criança estiver desidratada
trate a desidratação antes de
referir a criança a não ser que
a criança tenha uma POSSÍVEL
INFECÇÃO BACTERIANA
GRAVE OU DOENÇA GRAVE.
• Refira ao hospital.
	• Sangue nas fezes
	DISENTERIA
	Dê a primeira dose de um
antibiótico recomendado.
• Refira ao hospital.
Atenção à criança de uma semana até dois meses: Polígrafo AIDPI – parte IV
Crianças nessa faixa etária adoecem e morrem rapidamente por infecções. Em geral, apresentam sinais de perigo, como hipoatividade, febre ou ainda temperatura corporal baixa. A tiragem costal por si só não é sinal de perigo, exceto quando for muito exacerbada, pois se trata de uma musculatura torácica muito delgada.
	
Avaliando a criança:
Verifique se há possível infecção bacteriana e classifique-a:
 
Se sim, complete:
Avalie a diarréia e classifique-a:
Se sim: 
Avalie a alimentação. Avalie a amamentação. Avalie se há baixo peso:
Se sim para baixo peso ou se não para as técnicas de amamentação:
Avalie o estado de imunização, indicando completar o calendário:
Identificando um tratamento adequado para a criança:
Determinar se a criança necessita ser referida com urgência ao hospital:
Possível infecção bacteriana grave
 Desidratação grave se você não puder tratar
 Diarréia persistente grave
 Disenteria
 Não consegue alimentar-se (pode ser conseqüência de possível infecção bacteriana)
Indicar um tratamento para a criança que não necessita ser referida de urgência.
Administrar um tratamento de urgência antes de referi-la.
1ª dose de antibiótico IM (IM é preconizado!)
1ª dose de antibiótico VO, caso não haja IM disponível
Orientar acompanhante sobre como manter a criança durante o trajeto (ex.: agasalho)
Previna hipoglicemia
Recomende que prossiga a amamentação
Refira a criança ao hospital/unidade de emergência mais apropriada.
Tratando a criança doente:
Orientando a acompanhante:
Orientações para mãe ou acompanhante
Ensine a mãe a tratar infecções em casa
	Orientar para lavar as mãos antes e após os procedimentos!
	Pústulas: 2 a 3 vezes ao dia retirar o pus e as crostas com água e sabão, lavar com solução de permanganato de potássio, secar e aplicar pomada de nemomicina.
	Infecção umbilical: limpeza com álcool 70%.
	Monilíase oral: 2 a 3 vezes ao dia lavar a boca com pano umedecido com água e sal; aplicar nistatina por 7 dias.
	Conjuntivite: lavar os olhos com soro fisio e aplicar colírio de cloranfenicol por 7d.
Ensine a posição e a pega correta para a amamentação
	Sinais de boa posição:
		- pescoço da criança ereto ou pouco curvado para trás
		- corpo da criança voltado para a mãe (barriga com barriga) e próximos
		- todo o corpo da criança recebe sustentação
	Sinais de boa pega:
		- queixo tocando o seio
		- boca bem aberta
		- lábio inferior voltado para fora
		- aréola mais visível acima da boca do que abaixo
	Auxílio para boa pega:
		- antes de dar o peito, esvaziar a aréola para amolecer o bico do seio
		- tocar os lábios da criança com o bico do seio
		- esperar até a boca da criança se abrir, então mover a criança rápido até o seio, colocando seu lábio inferior bem abaixo do bico.
Extração manual do leite – permite aleitamento materno em situações em que mãe e criança precisam ficar separadas por algum tempo. Conservação do leite: 2h após extração em temperatura ambiente, 24h na geladeira e 15 dias em congelador. Aquecer em banho-maria (desprezar o que sobrar).
Cuidados domiciliares (crianças de 0 – 2 meses)
Solicitar retorno imediato quando: estiver mamando mal, piora do quadro, febre, taquipnéia/dispnéia, sangue nas fezes.
Retorno em 2 dias quando: infecção bacteriana local, monilíase oral, se não estiver melhorando.
Retorno em 5 dias se baixo peso para a idade.
Avaliar a alimentação da criança quando:
	- anemia, peso muito baixo, peso baixo ou ganho insuficiente de peso, diarréia persistente
	- <2 anos de idade
(perguntas sobre aleitamento materno, alimentação complementar... reconhecer problemas de alimentação e orientar).
Tratamento de baixo peso: importância pelo futuro comprometimento de estatura! Avaliar o hábito alimentar e reconhecer os erros alimentares. Aumentar o consumo energético e protéico. Possibilidade de acrescentar óleo vegetal nas alimentações salgadas (para aumentar o teor energético) – 1 colher de sobremesa para <1ano e 1 colher de sopa para >1ano.
Crianças de peso muito baixo: necessitam suplemento especial – dieta hipercalórica e hiperprotéica (150-180 kcal/kg/dia e 3-4 g de proteína/kg/dia).
→ Retorno em 5 dias! Reavaliar a criança e calcular a média de ganho de peso diário:
Ganho médio de peso/kg/dia = [P2(g) - P1(g)] / Nº de dias
 P1 (em kg)
	(sendo P1 o peso da 1ª consulta e P2 o peso da 2ª consulta)
Se >5g/kg/dia, retorno em 14 dias (então iniciar suplementação com ferro, vitaminas e outros sais minerais); se o ganho de peso for <5g/kg/dia, reorientar e marcar retorno em mais 5 dias. A recuperação total da criança deve ocorrer de 6 a 8 semanas.
Diarréia Persistente: 3 ou mais evacuações líquidas ou semilíquidas por dia, por 14 dias ou mais. É fator de risco para desnutrição. Alimentação adequada é o aspecto mais importante para o tto da maioria das crianças com diarréia persistente: alto teor energético, evitar hiperosmolaridade, aporte suficiente de proteínas e baixa quantidade de lactose. Reavaliar em 5 dias - se a diarréia persiste ou a criança não aceita a dieta, ou está desidratada, referir para hospitalização.
	Prevenção: alimentação adequada (com aleitamento materno exclusivo até 6 meses...), imunizações (seguir calendário vacinal), saneamento básico (rede de água e esgotos), higiene das mãos.
Aconselhamento da mãe sobre alimentação adequada para a idade:
	- aleitamento materno exclusivo até os 6 meses.
	- introduzir alimentação complementar a partir dos 6 meses (mantendo o aleitamento materno até os 2 anos), na freqüência de 3 vezes ao dia se mantiver o leite materno e 5 vezes ao dia se estiver desmamada. A alimentação complementar deve ser oferecida sem rigidez de horários. Deve ser espessa desde o início e oferecida de colher, até atingir a consistência da alimentação da família (+/- 8 meses).
- evitar a monotonia na alimentação, oferecer várias vezes um mesmo alimento e oferecer os alimentos separadamente.
- estimular o consumo de frutas, verduras e legumes. Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas. Usar sal com moderação.
- cuidar higiene no preparo e na conservação dos alimentos.
Recomendações sobre alimentação de crianças até 6 meses
*ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO (mínimo 8x/24 horas).
*A proteína do leite materno é a Lactoalbumina de fácil digestão para o bebê , tem mais ácidos graxos essenciais, diferente do leite de vaca que a proteína é a Caseína que tem difícil digestão que causa desconforto gastrointestinal e tem mais
ácidos graxos saturados que são fatores de risco para obesidade e doenças crônico-degenerativas futuras.
*Através do leite materno o bebê recebe anticorpos, que previnem infecções.
*limpar a cavidade oral com uma ponta de fralda úmida pelo menos uma vez ao dia, de preferência à noite.
Recomendações sobre alimentação de crianças de 6 a 7 meses:
*CONTINUAR O ALEITAMENTO MATERNO
*Acrescentar alimentos complementares: cereais, tubérculos, carnes/gema de ovo/vísceras, leguminosas, legumes e frutas.
*Acrescentar esses alimentos inicialmente 1 a 2x/dia até atingir 3x/dia OU 5x/dia SE não estiver mamando (2 papas salgadas, 2 de frutas e 1 com cereal=farinha ou tubérculo), devem ser espessas e oferecidas de colher.
*oferecer água entre as refeições.
*limpar a cavidade oral com uma ponta de fralda úmida pelo menos uma vez ao dia, de preferência à noite.
*de preferência não usar sal nem açúcar, pouco tempero, óleo e gordura.
*se a criança já está totalmente desmamada ou com aleitamento misto (leite materno+leite artificial) por mamadeira, deve-se avaliar o tipo e leite, diluições e quantidade de açúcar ou massa. Orientar para usar xícara ao invés de mamadeira e substituir gradativamente o leite pela alimentação complementar.
Alimentação complementar
*As crianças devem comer uma mistura balanceada desses diferentes grupos. A mistura deve combinar: um alimento de base + um alimento do grupo de leguminosas + uma proteína animal.
*Alimento principal ou de base=cereal, grão, tubérculo ou raiz. (amidos)
*Leguminosas= nutritivos e se combinados com os alimentos de base são fonte de proteínas de qualidade.
*Produtos de origem animal= favorecem o crescimento e é fonte de Ferro, de bom aproveitamento biológico.
*Vegetais de folhas verde escuras ou amarelo-alaranjado = fonte de vitamina A e Ferro, seu aproveitamento biológico pode aumentar se combinados com frutas cítricas ou produtos de origem animal na mesma refeição.
*Frutas= vitaminas, sais minerais e fibras.
*Óleo, gordura e açucares.
**A preparação deve ser 4:1:1 = 4 partes do alimento de base, 1 alimento de fonte de vitaminas e sais minerais e 1 fonte de proteínas.
Recomendações para crianças de 8 a 11 meses
- Continuar dando o peito.
- Dar da mesma comida servida a família, porém adaptada para a criança com consistência pastosa (sem temperos picantes, amassados ou desfiados).
- Garantir que receba: cereais, leguminosas, carnes, ovos, frango, peixe, vísceras, frutas e verduras.
- Dar alimentos ricos em vitamina A e ferro:
vísceras, verduras e frutas amarelo-alaranjadas, folhas verde-escuras.
• 3 vezes ao dia, se estiver sendo amamentado ao seio.
• 5 vezes ao dia (2 papas de frutas, 2 papas salgadas e um mingau), se não estiver sendo amamentado ao seio.
Obs: a refeição servida à criança deve ser de aproximadamente 6 colheres de sopa;
- Limpar os dentes com a ponta de uma fralda, uma vez ao dia, preferencialmente à noite.
1 ano
- Continuar da dando o peito.
- Dar 5 refeições ao dia, sendo 3 da mesma comida servida a família, e 2 lanches nutritivos entre as refeições (frutas da estação, tubérculos
cozidos, pães, leite ou derivados). Agora a comida pode ser picada e não mais triturada.
Obs.: refeição de 8 colheres de sopa
- Garantir que receba: cereais, leguminosas, carnes, ovos, frango, peixe, vísceras, frutas e verduras.
- Dar alimentos ricos em vitamina A e ferro Proporcionar à criança alimentação ativa supervisionada
- Escovar os dentes da criança com escova macia após as refeições, sem pasta de dente, só com água.
2 anos ou mais
- Dar 5 refeições ao dia, sendo: 3 refeições da mesma comida servida à família e 2 lanches nutritivos entre as refeições, como: frutas da estação, tubérculos cozidos, pães, leites ou derivados.
- Volume aproximado de 8 colheres de sopa por refeição..
- Dar alimentos ricos em vitamina A e ferro:
vísceras, verduras e frutas amarelo-alaranjadas, folhas verde-escuras, produtos regionais.
- Evitar oferecer guloseimas entre as refeições ou em substituição a elas.
- Escovar os dentes após as refeições e antes de dormir.
RECOMENDAÇÕES ESPECIAIS PARA CRIANÇAS COM DIARRÉIA PERSISTENTE
Uma alimentação adequadapara a criança com diarréia deve ser de alta densidade energética, baixa viscosidade, evitando a hiperosmolaridade, oferecendo alimentos de bom valor nutritivo mas com baixa quantidade de lactose
- Se ainda estiver sendo amamentada no peito, amamentar com mais freqüência e por tempo mais longo, de dia e de noite;
- Se estiver utilizando outro tipo de leite:
 ° substituir com maior amamentação ao peito, ou então reduzir o volume de leite a cada refeição, misturando com igual volume de mucilagem de arroz.
 ° substituir metade do leite por alimentos semi-sólidos ricos em nutrientes ou
 ° substituir por produtor de baixo teor de lactose (iogurte, derivados de soja...)
- Para outros alimentos seguir a recomendação para a idade da criança como antes. 
AVALIE A ALIMENTAÇÃO DA CRIANÇA
Você avaliará a alimentação das crianças:
Com ANEMIA, PESO MUITO BAIXO, PESO BAIXO OU GANHO INSUFICIENTE DE PESO, DIARRÉIA PERSISTENTE
Menores de dois anos de idade.
Faça perguntas sobre qual é a alimentação habitual da criança e, em particular, qual alimentação
durante esta doença.
Você amamenta sua criança ao peito?
• Quantas vezes durante o dia?
• Amamenta também à noite?
A criança ingere algum outro alimento ou toma outro líquido?
• Quais? Que quantidades? Como prepara?
• Quantas vezes por dia?
Como alimenta a criança?
• O que usa para alimentar a criança?
• Qual o tamanho das porções?
• Quem dá de comer à criança e como?
Durante esta doença, houve mudança na alimentação da criança?
• Se houve, qual?
Essa avaliação é particularmente importante para crianças com DIARRÉIA PERSISTENTE, PESO MUITO
BAIXO, PESO BAIXO OU GANHO DE PESO INSUFICIENTE
Avalie a alimentação da criança
- Se peso muito baixo peso baixo ou ganho insuficiente de peso, todos os menores de 2 anos de idade
* Você amamenta a criança no peito? Quantas vezes durante o dia? Também a noite?
(No mínimo são recomendadas 8 mamadas em 24 horas)
*A criança ingere algum alimento ou toma outro líquido? Quais? Quantas vezes?
*Com o que você alimenta a criança? Quais porções?
*Durante esta doença houve mudança na alimentação da criança?
Identifique problemas de alimentação:
-Até 6 meses=leite materno exclusivo
-Pós 6 meses=introdução de novos alimentos como papa de frutas
-8 meses= alimentação da família
Se possível manter leite materno mesmo após 2 anos
Problemas: dificuldades para alimentar-se, uso de mamadeira, alimentação diluída, ausência de alimentação ativa, dietas monótonas.
AVALIE A ALIMENTAÇÃO: Se anemia, peso muito / baixo ou ganho
insuficiente de peso, diarréia persistente, < de 2 anos.
• Você alimenta sua criança no peito? Sim X Não ___
• Se amamenta, quantas vezes no período de 24 horas? 5 vezes.
Amamenta à noite? Sim X Não ___
• A criança come algum outro alimento ou toma líquidos?
Sim X Não ___
SE SIM: que alimentos ou líquidos? Leite de vaca
• Quantas vezes ao dia 3 vezes. Usa o que para alimentar à criança? mamadeira
• Se o peso for muito baixo para a idade? Qual o tamanho das porções? _________
• Durante esta doença, houve mudança na alimentação da criança?
Sim ___ Não X
SE HOUVE, como? 
Problemas de
alimentação
Não mama
com a devida
freqüência.
Toma leite
de vaca. Usa
mamadeira
Tratar muito baixo peso: dieta hipercalórica e hiperproteica, variar cardápio, oferecer peito antes da dieta.
 ATENDIMENTO DE RETORNO
O objetivo da consulta de retorno é para avaliar se a criança esta melhorando com a conduta adotada e se intervenções como troca de medicamentos ou informações sobre ganho de peso devem ser reavaliadas.
RETORNO PARA CRIANCAS
DE 2 MESES A 5 ANOS: Deve-se indicar a mãe a data de retorno e ressaltar que se o problema piorar ou a febre não baixar por exemplo o retorno deve ser imediato.
Se a criança tiver Regressar para seguimento em:
• PNEUMONIA
• POSSÍVEL INFECÇÃO AGUDA DO OUVIDO
• DISENTERIA 2 dias
• MENOR DE 6 MESES COM PROBLEMA DE AMAMENTAÇÃO
• FEBRE se persistir
• MALÁRIA, PROVÁVEL MALÁRIA OU MALÁRIA POUCO PROVÁVEL, 3 dias
se a febre persistir
• DIARRÉIA PERSISTENTE
• INFECÇÃO AGUDA DO OUVIDO
• INFECÇÃO CRÔNICA DO OUVIDO
• QUALQUER OUTRA QUE NÃO ESTIVER MELHORANDO 5dias
• PESO MUITO BAIXO PARA A IDADE
• PROBLEMA DE ALIMENTAÇÃO
• ANEMIA 14 dias
• PESO BAIXO PARA A IDADE OU GANHO INSUFICIENTE 30 dias
RECOMENDE A MÃE SOBRE QNDO DEVE RETORNAR IMEDIATAMENTE.
Recomende à mãe para retornar imediatamente se a criança apresentar qualquer um dos sinais abaixo:
Qualquer criança doente: 
 • Não consegue beber nem mamar no peito
 • Piora do estado geral
 • Aparecimento ou piora da febre
Se a criança tiver TOSSE OU DIFICULDADE PARA RESPIRAR, regressar, se apresentar ou piorar da:
 • Respiração rápida
 • Dificuldade para respirar
Se a criança estiver com DIARRÉIA regressar também se apresentar:
 • Sangue nas fezes
 • Dificuldade para beber
CONSULTA DE RETORNO PRA CRIANÇA SADIA: 
Lembre à mãe quando será a próxima visita em que seu filho necessitará da imunização e do controle do crescimento e desenvolvimento, a menos que ela já tenha muita coisa para lembrar (por exemplo: têm um horário para dar um antibiótico, muitas instruções para o cuidado em casa). Nesse caso, registre a data da próxima imunização e do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento no cartão da criança.
PNEUMONIA: o que avaliar no retorno de uma criança que esta recebendo antibiótico para tratamento de pneumonia
Depois de dois dias:
Examine a criança quanto a sinais gerais de perigo.
Avalie a criança para determinar se tem tosse ou dificuldade para respirar.
Pergunte:
• A criança está respirando mais lentamente?
• A febre baixou?
• A criança está se alimentando melhor?
Tratamento:
• Se houver tiragem subcostal ou algum sinal geral de perigo (não pode beber nem mamar, vomita tudo, tem convulsões, está letárgica ou inconsciente), dê uma dose de um antibiótico: penicilina procaína ou cloranfenicol por via intramuscular. A seguir, referir URGENTEMENTE ao hospital.
• Se a freqüência respiratória, a febre e a aceitação da alimentação continuar inalterados (se a criança não melhorou e nem piorou), mude para outro antibiótico recomendado e oriente à mãe para retornar em dois dias, mas antes indague a mãe sobre como esta sendo realizado o tratamento, pois:
a) Pode ter havido um problema pelo qual a criança não recebeu o antibiótico, ou recebeu uma dose muito baixa ou infreqüente. Se for o caso, esta criança pode ser tratada outra vez com o mesmo antibiótico. 
b) Se a criança recebeu o antibiótico, troque-o pelo antibiótico de segunda linha para pneumonia, caso o tenha no serviço na unidade de saúde. Administre-o por sete dias. Por exemplo: se a criança estava tomando amoxicilina troque por eritromicina. Peça à mãe que leve outra vez a criança na unidade de saúde dois dias depois.
• Se a respiração estiver mais lenta, a febre tiver baixado ou se estiver se alimentando melhor, complete os sete dias de antibiótico.
DIARREIA PERSISTENTE:
Depois de cinco dias:
Pergunte:
• A diarréia melhorou?
• Quantas vezes por dia está evacuando ?
• Há sangue nas fezes?
• Determine o peso.
Tratamento:
• Se a diarréia não tiver melhorado ou piorou ( continua com três ou mais evacuação por dia) e se apresentar uma ou mais das seguintes alterações: perda de peso, sinais de desidratação,recusa alimentar, sangue nas fezes ou qualquer outro problema que requeira atenção imediata,referir ao hospital.
• Se a criança não melhorou mas está hidratada, aceitando a alimentação ou ganhando peso,recomende a mãe a manter a dieta (ou tentar a dieta com baixo teor de lactose) e marcar novo retorno com 5 dias.
• Se a diarréia melhorou (a criança com evacuação aquosa menos de três vezes ao dia), recomende à mãe para substituir gradativamente a dieta para diarréia persistente por dieta adequada para a idade. As crianças em convalescença devem receber suplementação de polivitaminas (ácido fólico e vitamina A) e sais minerais (zinco, cobre e magnésio).
DISENTERIA:
Depois de dois dias:
Avalie a criança quanto a diarréia.
Pergunte:
• As fezes diminuíram?
• Há menos sangue nas fezes?
• A febre baixou?
• A criança está se alimentando melhor?
Tratamento:
• Se a criança estiver desidratada, trate a desidratação.
• Se a quantidade de evacuações, a quantidade de sangue nas fezes, a febre ou alimentação continuarem iguais ou estiver pior, iniciar antibiótico recomendado para Shigella e marcar retorno com dois dias. Se estiver pior e em uso de antibiótico (acido nalidixico), referir para investigação.
	A criança talvez tenha amebíase ou outra doença que necessita investigação. Essa criança pode ser tratada com metronidazol (se disponível ou se pode ser obtido pela família). A amebíase só pode ser diagnosticada com certeza quando em uma amostra fecal fresca são vistas hemácias com trofozoítos de Entamoeba histolítica.
• Se evacuando menos, menos sangue nas fezes, febre mais baixa e alimentando-se melhor, continue com as mesmas orientações e dar o mesmo antibiótico até terminar o tratamento (cinco dias)
ABORDAGEM DA CRIANÇA COM INFECÇÕES
RESPIRATÓRIAS SUPERIORES
SINUSITE
Generalidades
- Os principais agentes são Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. Dessascepas, 50% são produtos de betalactamase.
- Os principais fatores predisponentes para o aparecimento de sinusite são infecção das vias aéreas superiores; rinite alérgica ou medicamentosa (causam edema); desvio do septo; pólipo nasal; corpo estranho;tumor e hipertrofia das adenóides (causam obstrução).
Avaliação, classificação 
- A criança com gripe ou resfriado comum, que apresenta piora do quadro durante a evolução, com hipertermia (38,5ºC ou mais), obstrução nasal, rinorréia purulenta, halitose e tosse noturna por dez a catorze dias após infecção respiratória aguda, mas sem sinais graves de perigo, taquipnéia ou tiragem subcostal, é classificada como portadora de SINUSITE.
- Rx de seio da face não é fundamental 
Tratamento
- Administração de antibióticos sistêmicos por catorze dias 
- Antissépticos nasais (soro fisiológico aquecido ou descongestionante tópico, este último diluído ao meio com soro fisiológico) por três a cinco dias e, -muito raramente, de punção do seio maxilar (casos graves e imunodeprimidos). -a amoxicilina persiste como a droga de escolha para o tratamento da sinusite (50mg/kg/dia de 8/8 horas, por via oral, durante catorze dias).
- Na consulta de retorno com 48 horas, a piora do quadro clínico sugere resistência bacteriana, sendo então necessária a troca do antibiótico para amoxicilina/clavulanato (50/l0 mg/kg/dia 8/8 horas) ou trimetroprim/sulfametoxazol (8/40 mg/kg/dia de l2/l2 horas), ambos por via oral.
- Orientar a mãe a retornar em 48h e manter o tratamento de 14 mesmo com a melhora clinica.
DOR DE GARGANTA
Generalidades
- Chamadas de faringoamigdalites.
- Etiologia predominantemente viral. Adenovirus e vírus
sincicial respiratório.
 
- O Streptococcus beta-hemolítico do grupo A é o maiorresponsável pelas amigdalites bacterianas.
Avaliação 
1.Criança com dor de garganta que não consegue deglutir, que apresenta aspecto toxêmico, abaulamento do palato, amígdalas rechaçadas para a faringe e trismo, é classificada como portadora de ABSCESSO PERIAMIGDALIANO.
- Penicilina G procaína: 50000 UI/kg/dose
- Máximo de 800 000 UI – ou penicilina benzatina: 600 000 a l 200 000 UI) e referir urgentemente ao hospital.
2. Criança com dor de garganta apresentando, ao exame da orafaringe, membranas branco - acinzentadas que sangram quando destacadas e envolvem as amígdalas, a úvula e os pilares -, além de manifestações geralmente associadas como taquicardia, palidez e adenopatia cervical, é classificada como provável portadora de ANGINA DIFTÉRICA.
- Aplicar uma dose intramuscular do antibiótico recomendado (penicilina) e referir com urgência para confirmação diagnóstica por exame bacterioscópico direto e por cultura.
3. Criança com dor de garganta apresentando sintomas gastrintestinais (disfagia, vômitos, dor abdominal), febre alta (acima de 38.5ºC), gânglios aumentados e dolorosos no pescoço, amigdalas hiperemiadas e com pontos purulentos, é classificada como portadora de FARINGOAMIGDALITE BACTERIANA (estreptocócica?).
- Tratar com penicilina benzatina; 600 000 e l 200 000 unidades por via intrasmuscular, para os menores e maiores de cinco anos, respectivamente, ou amoxicilina: 50mg/kg/dia de 8 em 8 horas, por via oral, durante sete dias; utilizar também antitérmico-analgésico (paracetamol 200/mg/ml
– l gota/kg/dose ou dipirona 500mg/ml – l gota/2kg/dose) e recomendar maior oferta de líquidos. Deve-se marcar um retorno após dois dias para reavaliação.
4. Criança com dor de garganta no decurso de resfriado comum, apresentando hipertermia (geralmente abaixo de 38.5ºc), irritabilidade, congestão nasal, tosse leve, inapetência, odinofagia, hiperemia e edema de faringe e classificada como tendo FARINGOAMIGDALITE VIRAL.
- O tratamento é sintomático recomendando-se a administração de antitérmico-analgésico (paracetamol ou dipirona), maior oferta de líquidos e medidas caseiras para suavizar a dor, como gargarejo com solução de água morna e sal de cozinha ou mel de abelha
	Em virtude da participação importante das doenças respiratórias na morbimortalidade infantil e da possibilidade de prevenção da maioria dessas, principalmente as de origem infecciosa e alérgica, o profissional médico deve aproveitar a oportunidade da consulta para incorporar à sua sistemática de atendimento alguns procedimentos, tais como atualização do calendário de vacinação; avaliação do estado nutricional e do desenvolvimento através do Cartão da Criança e fornecimento de informações sobre prevenção de doenças e cuidados domiciliares. Apesar dos avanços tecnológicos e terapêuticos de grande importância para a pediatria, não podemos esquecer que o exame clínico continua sendo soberano para o diagnóstico das principais doenças respiratórias da criança; pode-se evitar, dessa forma, a hospitalização desnecessária, bem como o uso excessivo e inadequado da tecnologia e de determinados medicamentos, principalmente antibióticos e antitussígenos.
DUNCAN - CAPÍTULO 33
ADOLESCÊNCIA: PROBLEMAS MAIS COMUNS
Abordagem do adolescente é diredente do da criança: deve haver a participação ativa do adolescente na consulta. Na fase inicial da adolescência (10-14anos), deve ser estimulada a presença dos pais. Já na adolescência intermediária (15-16anos) e tardia (17-19) , a presença dos pais é facultativa e na primeira consulta pode estratégica. Meta da atenção ao adolescete: estímulo ao autocuidado e partilha de responsabilidades.
ALTERAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO PUBERAL
Puberdade: maturidade física e reprodutiva e física, que seguem a maturidade do sistema endócrino responsável – eixo hipotálamo-hipófise-gônadas.
Primeiro: amadurecimento das características sexuais primárias (ovários, útero, vagina, testículos, próstata e gl. Seminais);
Em um segundo momento: características secundárias (mamas, testículos, pênis, pelos pubianos e axilares, mudança na voz)
Puberdade masculina: primeiro sinal é aumento testicular-> aumento pêlos pubianos-> tamanho do pênis. Ejaculação = maturidade reprodutiva. Estirão do crescimento é mais tardio e duradouro.
Puberdade feminina: 1º sinal é aparecimento do broto mamário (telarca), estirão ocorre nesse momento -> pelos pubianos (pubarca) -> 1ª menstruação(menarca). Desaceleração do crescimento ocorre 12-24 meses depois da telarca.
Atraso puberal
No menino: ausência de sinal de puberdade após 14anos e/ou ausência de pubarca e vol.testicular de 3mL ou menos.
Na menina: ausência de caract.sexuais secundários até os 13anos ou ausência de menarca após 16anos.
Atraso puberal Constitucional
	É a auencia de puberdade após os 14anos. O paciente é normal do ponto de vista clínico, mas acha-se “pequeno” para a idade cronológica -> repercussões psicosociais.
	Apresentam padrão decrescimento abaixo da altura-alvo da família após os 2 anos. A maturação do eixo hipotálamo-hipófise-gônadas é mais lenta para a idade cronológica e coincide com a idade óssea. Secreção de hormônio do crescimento (GH) é baixa e respondem bem à administração de estrogênio e androgênio.
Atraso na função Hipotálamo-Hipofisária
	A principal queixa não é a altura e sim o atraso no desenvolvimento puberal. Quadro extremo = infantismo sexual (produção insuficiente de GnRH). 
Conduta
	Investigação de atraso inclui: Rx de idade óssea, Rx de crâio, dosagem de LH, FSH, testosterona e/ou estradiol.
	No atraso constitucional deve ocorrer indução puberal por 3-6 meses + observação clínica. 
Aceleração Constitucional do Crescimento
Há velocidade de crescimento superior à media e anterior ao início puberal, há avanço da idade óssea e da estatura proporcional ao padrão familiar 
Idade:abaixo dos 8 anos em meninas e abaixo dos 9 anos em meninos. 
Sinais puberais isolados podem estar presentes sem que ocorra aceleração da idade óssea e da velocidade do crescimento, deve-se ficar alerta para a associação de adrenarca com hiperplasia adrenal cong~enita e associação com síndrome plurimetabólica (hirsutismo, obesidade, hipertensão e DM 2). 
Puberdade precoce patológica
Avanço da didade óssea é desproporcionalmente maior que a velocidade de crescimento, há fechamento prematuro das cartilagens e perda da estatura final. Conseqüências: baixa estatura e transtornos psicosociais
Avaliação Diagnóstica complementar
	Relação LH/FSH, teste de estímulo com GnRH, esteróides sexuais, idade óssea, Ressonância de crânio, Rx de crânio, ultrassom pélvico.
ACNE
Doença inflamatória crônica da unidade pilossebácea. Em geral, tem inicio na puberdade e os comedões (cravos) precedem as acnes inflamatórias, principalmente em face e tórax. Repercussões psicossociais.
Patogênse - Quatro fatores
1 – produção de sebo pela glândula sebácea;
2- hiperqueratinização folicular;
3- colonização bacteriana do folículo;
4 Liberação de mediadores de inflamação no folículo e derme;
Classificação:
Grau I – Acne comedoniana: apenas comedoes e algumas pápulas.
Grau II – Acne papulopustulosa: há comedões, pápulas eritematosas e pústulas
O tratamento dos graus I e II é tópico com ácido retinóico, peróxido de benzoíla e antibióticos tópicos (Eritromicina ou clindamicina).
* Grau III – Acne nodulocística: há comedões , pápulas e pústulas, que provocam reação
inflamatória no folículo, levando á formação de nódulos, furunculos, cistos e pustulização.
Grau IV – Acne conglobrata: Forma grave, com nódulos purulentos, com abcessos, fístulas e drenagem de secreção purulenta que pode atingir até a região glútea.
Tratamento dos graus III e IV é com o uso sistêmico de isotretinoína. Se grave há possibilidade de tto cirúrgico.
Grau V – Acne fulminans:
Rara, aparece associada ao grau III ou IV, acomete articulações, há leucocitose e febre.
DOR ESCROTAL
Criptoquidismo
É resultado da descida incompleta do testículo até a bolsa escrotal. Observar se o testículo é palpável na bolsa escrotal. 
Diagnóstico diferencial: testículo retrátil e testículo ectópico.
Queixa + comum: ausência de qqr queixa, desconforto na região escrotal, com alteração na forma.
Unilateral: geralmente não tem relação com doenças.
Bilateral com hipospádia (abertura em posição anormal na face ventral do pênis ou, mais raramente, na bolsa escrotal, segundo a Wikipédia) deve ser investigada com ultrassom e avaliação genética.
Doenças relacionadas: síndrome de Noonan, Klinefelter, Kallmann, trissomias do 13, 18 ou 21.
Principais complicações: infertilidade e malignização.
Tto: cirúrgico, mas não diminui o risco de malignização.
Torção testicular
Queixa urológica importante entre adolescentes. Uma deformidade na túnica vaginal do testículo facilita a torção do cordão espermático, comprometendo a circulação sanguinea. Sempre deve-se suspeitar quando houver queixa de dor aguda e edema no local
Queixa: Dor abrupta, restrita ou com irradiação ao abdome. Comumente acompanham mal-estar, náusea, vômitos e estão ausentes rubor local e febre. 
Ao exame físico: testículo de consistência macia e edemaciado, com o lado afetado mais alto que o contralateral.
Tratamento: exploração cirúrgica de urgência pois o tempo transcorrido entre o início dos sintomas e o procedimento cirúrgico é determinante na preservação da função testicular. Demorando até 6h, em geral, há recuperação total.
Epididimite
Rara em pré-púberes, sem atividade sexual ou na ausência de história de anormalidades geniturinárias.
Etiologia principal: infeção por Chlamydia e, em segundo lugar, por Neisseria Gonorrhoeae.
Manifestações: geralmente subagudas e incluem dor na região escrotal, edema em epidídimo, de consistência endurecida, disúria, corrimento uretral, febre e piúria. O testículo alterado está em posição mais baixa do que o normal.
Tto: suporte/suspensório para a região escrotal, repouso e antibioticoterapia.
Tumores testiculares
A maioria das neoplasias testiculares é maligna. Criptorquidia aumenta o risco. Suspeitar sempre que houver massa testicular endurecida e indolor, principalmente se sólida à transiluminação ou ultrassom. Massa palpável próxima ao epidídimo pode estar associada á hidrocele e massa separada do epidídimo, que aumenta com esforço e é redutível pode ser hérnia.
Tto: pós biopsia.
Varicocele
Resultado do aumento da pressão e incompetência das válvulas venosas nas veias espermáticas. 
Pode ser percebida no exame físico de rotina ou após queixa de desconforto e dor local. Ao exame: sensação de palpar “novelos ou cordões”. 
GINECOMASTIA PUBERAL
Aumento na glândula mamária no sexo masculino resultado do desequilíbrio entre níveis de androgênio e estrogênio, pode ser transitória ou permanente, fisiológica (neonatal, puberal ou senil) ou patológica (hipogonadismo secundário, hipertireoidismo, hiperprolactinemia, síndrome de Cushing, defeitos na produção de testosterona, tumores, entre outros). Diagnóstico diferencial: lipomastia, que é o acúmulo de tecido adiposo subareolar em obesos.
Tto: na maioria não é necessário e se resume à orientação sobre transformações corporais. Cirúrgico em casos mais graves ou que não regridem em 2-3 anos.
DISMENORRÉIA
É a dor que ocorre no período menstrual, sendo primária (sem associação com patologias pélvicas, início 6-18 meses após menarca) ou secundária (problemas pélvicos: anormalidades anatômicas, endometriose, cistos ovarianos e doença inflamatória pélvica)
Diagnóstico: excluir causas secundárias.
Tto para sexualmente ativas: usar ACO de baixa dosagem. Tto para jovens sem atividade sexual: AINES profiláticos no início do ciclo.
DOR LOMBAR E NAS PERNAS
Escoliose
É a presença de uma curvatura lateral da coluna associada à rotação das vértebras em relação ao eixo vertical e desvio de arcos costais. Pode ser idiopática. Ao exame físico com paciente em posição ortostática, há assimetria de ombros, escapular proeminentes, curvatura lateral palpável na coluna, além disso realizar a prova de Adams. O exame radiológico é muito útil, para oservar se há anomalias e determinar o grau de escoliose. Tto depende do grau, colete ortopédico ou procedimento cirúrgico.
Lombalgia
Pode representar alguma anormalidade significativa como processos infecciosos da coluna (discite), hérnia de disco, doença granulomatosa (TB) e neoplasia. Para o diagnóstico deve-se considerar:
- Espondilolistese: deslizamento de uma vértebra sobre a outra, pode ocorrer como conseqüência de estresse ou fadiga. Pode ser manifestada por dor nas nádegas. Tto inclui observação clínica e limitação da atividade física, pode ser cirúrgico em situações refratárias.
- Hérnia de Disco: raro entre adolescentes, muito associada a traumatismos. 
- Infecções: dor lombar com irradiação para MMII, com dificuldade de deambulação acompanhada de sintomas sistêmicos após episódios de bacteremia.
- Epifisiólise: conseqüência de deslocamento brusco ou gradual do colo femoral em relação á cabeça do fêmur. Etiologia desconhecida, mas provável relação com a fragilidade da placa de crescimento durante o estirão puberal, traumatismos , processos inflamatórios auto-imunes, obesidade e fatores hormonais.
- Tumores: dor constante associada a espasmos musculares involuntários, rigidez de movimentação da coluna ou déficit neurológico.
Dor nos joelhos
A doença de Osgood-Schlatter (osteoartrose da tuberosidade tibial) é uma das causas mais freqüentes. Está associada à traumatismos repetidos, resultando em alterações inflamatórias localizadas com edema, dor e hiperemia.
OBESIDADE
Relacionada com a mudança de hábitos de vida e do perfil alimentar nas últimas décadas. A idade de início está relacionada com a permanência da obesidade na idade adulta, quanto mais cedo, maior a chance de permanecer. 
A distribuição da gordura corporal é diferente entre os sexos e se torna mais evidente com a idade. No início da adolescência os meninos acumulam gordura que será perdida no final da puberdade. Já nas meninas há somente acúmulo gradativo. 
A obesidade possui períodos críticos para sua evolução: o primeiro ano de vida, dos 5-7 anos e na adolescência, contribuindo para a continuidade na vida adulta.
Diagnóstico: IMC, prega subcutânea subescapular e prega tricipital. Incluir avaliação laboratorial: hemograma, glicemia, perfil lipídico..
Manejo para meninas até 14 anos e meninos até 16 anos: dieta normocalórica e aumento da atividade física. Manejo para adolescentes mais velhos: restrição calórica, dieta balanceada e aumento da atividade física.
Mudança nos hábitos alimentares: mudar na família toda, fazer 3 refeiçoes diárias com lanches em cada turno, estimulando a comer menos gorduras e mais alimentos com menos calorias e frutas. Atividades físicas: além dela recomenda-se diminuir o tempo de atividades sedentárias.
Abuso e dependência de
substâncias psicoativas na adolescência
Os profissionais de saúde devem ser capazes de identificar os estágios progressivos do abuso de substâncias, bem como as manifestações de intoxicação e abstinência.
FATORES DE RISCO:
- influências dos companheiros
- traços individuais (rebeldia, agressividade, problemas de controle emocional e de relação interpessoal, hábitos de sono e alimentação irregulares, inflexibilidade e distração fácil)
- influências sociais e psicológicas (propaganda, exemplo de comportamento dos adultos, existência de restrições legais - idade mínima para dirigir e consumir álcool e tabaco -, ausência de controle paterno.
- sintomas depressivos (baixa auto-estima)
- atividade delinqüente
- busca de novidades e comportamentos perigosos
- abuso físico ou sexual na infância
- fatores genéticos
FATORES
DE PROTEÇÃO:
 - forte ligação saudável com os pais
 - compromisso com os estudos
 - envolvimento regular com atividades religiosas e escolares organizadas
 - confiança nas expectativas, normas e valores gerais da sociedade
AVALIAÇÃO BÁSICA:
 - O diagnóstico de abuso de substâncias envolve alto nível de suspeição
 - É preciso que o profissional de saúde aprenda a lidar com sua própria negação acerca da possibilidade de uso de drogas pelo adolescente
 - Não se deve ver o paciente fora do contexto de sua família; muitas vezes o comportamento dele reflete uma disfunção familiar
 - É importante estabelecer o sentido do sigilo com os pacientes, esclarecendo-se que ele poderá ser quebrado em nome de sua segurança ou proteção
 - O reconhecimento imediato e a intervenção precoce aumentam as chances de reduzir as complicações conhecidas de morbi-mortalidade ligadas ao abuso de substâncias, bem como implica redução considerável do custo ao sistema de saúde
 - A avaliação qualitativa das substâncias psicoativas das quais o adolescente pode estar abusando é obtida pelos ensaios laboratoriais dos líquidos orgânicos. As indicações desses exames são: monitorar a abstinência em programas de tratamento; casos de suspeita de intoxicação aguda (ataxia, entorpecimento, sonolência, delírios, agitação, alucinação, coma, convulsões, dor torácica ou arritmia); e exames anti-dopping em atividades esportivas
 - O teste fornece apenas evidência do uso recente de substâncias, mas não indica o padrão de utilização da droga (via, freqüência, dose ou ocasião do último uso), nem o nível de disfunção ou susceptibilidade à dependência das drogas
 - O adolescente envolvido em acidente automobilístico grave, ou em algum acidente passível de comprometimento do seu raciocínio, deve ser submetido a uma testagem para verificar a possibilidade de uso de drogas
Indícios clínicos de abuso crônico de substâncias pelos adolescentes
PREVENÇÃO E INTERVENÇÃO PRECOCE: 
 - A intervenção precoce se justifica nos seguintes casos: consumo regular em idade precoce; uso prolongado de quantidades moderadas; uso apesar de conseqüências deletérias, risco à saúde, ou em circunstâncias impróprias, como por exemplo, antes de dirigir
 - Níveis de intervenção precoce:
cognitivo (através do fornecimento de conhecimentos, conceitos e conscientização sobre os fatores e comportamentos de risco)
comportamental (crenças, intenções e susceptibilidade à mudança)
recursos instrumentais
comportamentos e habilidades de superação
apoio social
INTERVENÇÕES BREVES:
 - As intervenções breves despendem menos tempo do que normalmente se gasta com os programas de tratamento e geralmente se destinam a ser praticadas por profissionais de saúde que não são especialistas em abuso de substâncias. Elas enfatizam a auto-ajuda e o autotratamento; podem atingir grande número de pacientes; e são consideravelmente menos dispendiosas do que os métodos terapêuticos convencionais
 - A intervenção breve voltada para o abuso de substâncias deve fornecer ao adolescente informações, recursos e apoio necessários para ajudá-lo a superar as barreiras e modificar o comportamento
TIPOS DE DROGAS – CLASSIFICAÇÃO:
 - As drogas psicotrópicas são classificadas em três grupos, de acordo com a atividade que exercem no cérebro:
Depressores (álcool, tranqüilizantes, ansiolíticos, opiáceos e inalantes); 
Estimulantes (nicotina, cafeína, anfetaminas ou bolinhas e cocaína);
Perturbadores (tetrahidrocanabinol – THC) ou maconha, cogumelos, lírio ou trombeta, mescalina, dietilamina do ácido lisérgico (LSD), ecstasy e anticolinérgicos.
 
- A falta de informação é um dos motivos que permitem alguém experimentar drogas. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), cinco fatores propiciam o abuso de drogas: 
falta de informação sobre o problema;
dificuldade de inserção no meio familiar e/ou no trabalho;
insatisfação com a qualidade de vida (vida sedentária e/ou carência
 de opções de lazer);
problemas de saúde; 
facilidade de acesso às drogas.
ABUSO X DEPÊNCIA:
 - A presença de pelo menos três dos seguintes aspectos caracteriza o estágio de dependência:
presença de compulsão pelo uso de drogas 
consciência desta compulsão 
consumo além do que pretendia 
tentativas repetidas de reduzir a quantidade consumida sem sucesso
redução nas horas de lazer e na freqüência ao trabalho (escola) devido ao tempo gasto tentando obter e consumir droga 
consumo para atenuar os sintomas de abstinência e a necessidade de doses crescentes para obter o mesmo efeito (fenômeno de tolerância)
Sintomas de intoxicação e abstinência
segundo os tipos de drogas
Depressores
Intoxicação - apresenta-se em quatro fases, a saber:
1ª fase – bem-estar, euforia leve e tonteiras (com inalantes podem ocorrer perturbações auditivas e visuais, náuseas, espirros e salivação). 
2ª fase – redução da ansiedade e do estado de alerta (sonolência), relaxamento muscular, voz pastosa, visão embaçada. Com inalantes pode ocorrer desorientação temporo-espacial, perda do controle e dor de cabeça;
3ª fase – redução acentuada do estado de alerta, descoordenação ocular e motora (ataxia), fala enrolada, redução dos reflexos (hiporreflexia) e das capacidades de raciocínio e concentração (interferem no aprendizado e na execução de tarefas). Com inalantes podem ocorrer alucinações;
4ª fase – inconsciência, convulsões, depressão cárdio-respiratória, coma e morte.
Os opiáceos (heroína, ópio, morfina e xaropes) podem causar dependência em até uma semana. Os sintomas de intoxicação: estado de torpor, contração da pupila (miose), constipação intestinal e grave depressão cardio-respiratória.
O uso injetável de drogas pode gerar inflamação e obstrução das veias (tromboflebite), embolia, endocardite, acidentes vasculares cerebrais e, no caso daqueles que compartilham agulhas e seringas, hepatite e AIDS
Abstinência: de maneira geral manifesta-se com irritabilidade, ansiedade, insônia, tensão muscular, sudorese, dor no corpo (mialgia) ou cãibras. No caso dos opiáceos, os sintomas podem se tornar dramáticos e requerem tratamento em regime de internação: sofrimento psíquico, avidez pela droga, ansiedade, medo, alucinações, cãibras, cólicas abdominais, dor muscular, sensação de mal estar, vômitos, diarréia, corrimento nasal e lacrimejamento (“gripe”), aumento da freqüência cardíaca e respiratória, e da pressão arterial, convulsões, coma e morte. A abstinência alcoólica apresenta-se mais freqüentemente como um quadro descomplicado (ressaca) com tremores, dor de cabeça e fotofobia. A ocorrência de convulsões prediz a evolução para apresentações mais graves do tipo delirium tremens que cursam com febre, desequilíbrio hídrico e eletrolítico acentuados, aumento das freqüências cardíaca e respiratória, idéias delirantes, alucinações auditivas e visuais (pequenos animais - microzoopsias).
As convulsões também podem ocorrer na interrupção de benzodiazepínicos (sedativos ou calmantes), após uma utilização por mais de 60 dias contínuos. A retirada deve ser gradual e coordenada por um médico.
O uso crônico de solventes (inalantes) pode levar à destruição de neurônios, causando lesões irreversíveis do cérebro, apatia, dificuldade de concentração e déficit de memória, lesões da medula óssea, dos rins, do fígado e dos nervos periféricos que controlam os músculos do corpo (neuropatias periféricas e transtornos da marcha, até paralisia).
Estimulantes
(nicotina) Esta é a droga que mais rapidamente provoca dependência. O uso crônico causa danos aos pulmões (doenças obstrutivas crônicas - bronquite e enfisema - e câncer), ao coração e está implicada em vários tipos de neoplasias (câncer de pulmão, boca, bexiga e intestino).
(cafeína) A cafeína é letal na dose de 10 gramas (100 xícaras
de café). Doença coronariana, isquemia miocárdica, úlcera gástrica e diabetes ocorrem em países com alto consumo per capita de cafeína.
(anfetaminas) Estimulantes da atividade do sistema nervoso central, semelhantes à cocaína.
(cocaína) Segundo estimulante capaz de provocar rapidamente dependência.
Os efeitos físicos agudos dos estimulantes são:
aumento da freqüência cardíaca (taquicardia);
aumento da pressão sangüínea (hipertensão);
aumento da pupila (midríase - a vista fica embaçada, prejudicando a visão);
agitação motora, falta de apetite e de sono, palidez cutânea (vasoconstrição).
O consumo compulsivo leva a esgotamento físico e exaustão, o que culmina na redução do rendimento no trabalho e/ou escola. Muitas vezes são utilizados depressores (especialmente bebidas alcoólicas ou calmantes) para contrabalançar os efeitos de agitação e insônia.
Os efeitos psíquicos agudos são:
insônia, inapetência, excitação, agitação psíquica, euforia, sensação artificial de autoconfiança e auto-estima, idéias de perseguição (paranóia).
Após alguns anos de consumo, pode provocar delírio de perseguição (psicose anfetamínica) no contexto do uso, o qual pode persistir na abstinência geralmente por algumas semanas e mais raramente definitivamente, desencadeando um quadro psicótico crônico.
Perturbadores
(maconha, cogumelos, hashish, LSD e medicamentos anti-colinérgicos [artane, akineton]).
Efeitos físicos agudos: olhos vermelhos (hiperemia conjuntival), boca seca (xerostomia), taquicardia (mais de 120 batimentos por minuto), pupilas dilatadas (midríase). Podem ocorrer efeitos tóxicos, como febre alta (hipertermia - 40 graus) e convulsões (com o uso de anticolinérgicos).
Efeitos físicos crônicos do uso da maconha: esterilidade masculina em 50 a 60% dos casos (reduz a produção de testosterona), inibição sexual, bronquite (devido ao alcatrão misturado à droga).
Efeitos psíquicos agudos: delírios (juízo errado do que vê ou ouve) ou alucinações. As reações são variáveis, às vezes agradáveis (“boa viagem”), com sons incomuns e cores brilhantes. Outras, desagradáveis (“má viagem”), com visões terrificantes e deformações do corpo. Estes efeitos podem durar de um a três dias, no caso dos alucinógenos. Entre as conseqüências preocupantes, felizmente raras do uso agudo de alucinógenos, está a ocorrência de delírio persecutório, de grandeza ou ataque de pânico, com a tomada de atitudes prejudiciais a si e aos outros.
Efeitos psíquicos crônicos: O uso crônico da maconha e das drogas alucinógenas interfere na capacidade de aprendizado e memória. Provoca uma síndrome conhecida como amotivacional: apatia, falta de ânimo e iniciativa; tudo parece sem importância. Há o risco de desencadear psicose aguda ou piorar uma doença psíquica controlada por medicamentos. Com perturbadores geralmente não ocorre o desenvolvimento do fenômeno de tolerância e a síndrome de abstinência.
Cogumelos e Daime: provocam alucinações, náuseas e vômitos, sensação de bem estar, relaxamento, hilaridade, angústia, tremores, sudorese, perturbação da capacidade de calcular tempo e espaço, problemas de memória e raciocínio lento.
Tratamento
O tipo de tratamento é geralmente ambulatorial e envolve múltiplas abordagens, desde a individual psicanalítica à terapia familiar, terapia ocupacional, complementada pelos grupos de mútua ajuda. As internações são indicadas nos casos graves: falência do tratamento ambulatorial, uso injetável, ideações suicidas, surtos psicóticos.
Um aspecto importante a ter em mente é que estes indivíduos podem apresentar outro diagnóstico psiquiátrico em co-morbidade com o de dependência de drogas. Geralmente trata-se de um quadro depressivo (cerca de 70%) ou um transtorno de personalidade do tipo anti-social ou borderline (cerca de 30%).  A prescrição de algum medicamento (em geral um antidepressivo ou benzodiazepínico) na primeira consulta está fortemente associado à adesão ao tratamento.
Os tratamentos que recebem maior adesão são aqueles que há envolvimento de algum familiar do paciente (terapia de família ou atendimentos às mães).
DST/AIDS
As DSTs podem ser causadas por parasitos (Phthirus púbis, Trichomonas vaginalis), bactérias (treponema pallidum, neisseria gonorrheae), vírus (herpes simplex, HPV);Com exceção daquelas causadas por vírus, todas são curáveis qndo tratadas adequadamente);
Em geral, as DSTs vem crescendo na população de adolescentes e jovens, principalmente do sexo FEMININO.
No Brasil apenas a AIDS e a sífilis congênita são de notificação compulsória, e mesmo essas são subestimadas devido a subnotificação;
As DSTs são consideradas a principal porta de entrada para o HIV podendo facilitar em ate 18 vezes a infecção;
Se teste HIV +, convocar parceiros (segundo MS parceiros são os indivíduos com quem o pcte se relacionou nos últimos 30 dias);
Há mais homens com DST sintomática, porem entre os assintomáticos (q são mto mais), prevalecem as mulheres, e portanto elas tem mais DSTs.
(doenças essencialmente transmitidas pelo contato sexual: sífilis, gonorréia, cancro mole, linfogranuloma venéreo e uretrite por clamídia.
Doenças freqüentemente transmitidas pelo contagio sexual: donovanose, uretrite não gonocócica e não clamídia, herpes simples genital, candidíase genital, ftiríase, hep B, HIV/AIDS, HPV
Doenças eventualmente transmitidas pelo contato sexual: escabiose, pediculose, molusco contagioso, shigelose, hep A e amebíase
SÍFILIS: tempo de incubação :10 a 90 dias; agente treponema pallidum; Sífilis recente (menos de um ano de evolução)x sífilis tardia(mais de um ano de evolução). Sifilis congênita (todo RN, aborto ou natimorto de mães com sorologia reagente para sífilis, com qualquer titulação, realizado no pré natal, no momento do parto ou curetagem, que não tenha sido tratado ou tenha recebido tto inadequado.Obs:(aborto qndo – d 22 semanas ou – de 500g se mais q 22 semanas e mais d 500g eh natimorto;tto inadeuqado qndo n usada penicilina, ou em esquema inadequado ou ainda qndo administrada a – d 30 dias do parto;) Sífilis secundaria-roseola sifilítica-erupção cutânea generalizada simétrica;
CANCRO MOLE- haemophilus ducrey- bubão inguinal quase sempre unilateral, doloroso, q pode fistulizar (FISTULA UNICA), diferente do bubão da sífilis primaria q n fistuliza;ulceras múltiplas e doloroasas, BGN intracelulares;incubação:1 a 14 dias;
HERPES GENITAL – incubação:3 a 14 dias; Agente HSV1(mais oral) e HSV2(mais genital);O contagio pode se dar por pctes assintomáticos; Adenopatia inguinal bilateral; ardência, prurido e dor inicialmente; vesículas que sofrem erosão e formam crostas, cura em 10 a 14 dias com recorrência em 90%;Diagnostico clinico ou papanicolau;
DONOVANOSE – incubação: 30 dias-6 meses; Agente: Calymmatobacterium granulomatis; Sinais e sintomas: lesão ulcerada de borda plana ou hipertrófica, com fundo granuloso de aspecto vermelho vivo e de sangramento fácil. A lesão evolui lentamente e se torna vegetante. Há predileção pelas regiões de dobras e perianala; Diagnostico: corpúsculos de Donavan em bx;Tto até a cura com:doxicilina(1°), cipro, ou eritro ou clavulin;
LINFOGRANULOMA VENÉREO: incubação (3 a 30 dias); agente clamydia trachomattis L1, L2 ou L3. 1° FASE: ulcera indolor ou papula ou pústula; 2° fase: disseminação linfática com linfadenopatia após 1 a 6 semanas;gânglio torna-se supurativo e com FISTULIZAÇÃO MULTIPLA;3° fase: seqüelas pela obstrução linfática crônica, podendo haver elefantíase genital;Diagnostico clinico, pensar em linfogranuloma venéreo qndo adenite inguinal, elefantíase genital, estenose uretral ou retal;
URETRITE GONOCÓCICA: incubação: 2 a 5 dias; agente: neisseria gonorrhoeae; prurido uretral-disuria e ardência miccional- corrimento mucoide-corrimento purulento, principalmente de manhã. Nas mulheres, 70% são assintomáticas;diagnostico identificação diplococo gran -; tto ceftriaxone;
URETRITE NÃO GONOCOCICA: incubação: 14 a 21 dias; agentes diversos: clamídia, tricomonas,
micoplasma, ureaplasma, etc; sintomas: corrimento mucoide discreto com disuria leve e intermitente; tto com azitro ou doxiciclina; 
CORRIMENTO VAGINAL: fisiológico (PH 4-4,5; mais abundante no período ovulatorio, gestação, puerperio e qndo há excitação sexual; coloração clara ou ligeiramente castanha;em peq volume e n tem cheiro);
CERVICITES: gonocócicas ou não gonocócicas; geralmente assintomática; pode complicar com DIP, gravidez ectópica, dor pélvica cronica ou esterilidade;as mucopurulentas devem ser tratadas qndo há sintomas ou qndo escore de risco maior ou igual a 2;
OBS: escore de risco:Parceiro com corrimento uretral -2; Idade menos 20 anos=1; Sem parceiro fixo=1; Mais de um parceiro nos últimos 3 meses=1; Novo parceiro nos últimos 3 meses=1
VULVOVAGINITES: 
(vaginose bacteriana: bacterias anaerobias ( gardenerella vaginalis, micoplasma, bacterioides sp); sinais e sintomas: corrimento vaginal fétido, branco acizentado, cremoso, mais acentuado após o coito e período menstrual e dispareumia.muitas mulheres são assintomáticas;Tto com metronidazol e parceiros NÃO precisam ser tratados;
(candidíase vulvovaginal: prurido vulvovaginal, dispareumia, ardor e dor a micção, corrimento branco, grumoso, INODORO, com aspecto de LEITE COALHADO, hiperemia, edema vulvar, fissuras vulvares;tto tópico, VO p reicidivantes e sistêmico somente se causa predisponente sistêmica;
(tricomoniase genital- agente trichomonas vaginalis. Corrimento abundante AMARELO ou ESVERDEADO, BOLHOSO e com odor FÉTIDO, prurido e ou irritação vulvar, dor pélvica, disuria e polaciúria, hiperemia. Mas muitas mulheres são assintomáticas.diagnostico: parasitos no esfregaço e PH> 4,5; Tto do pcte e parceiro com metronidazol; 
DOR PÉLVICA:
1-Causas ginecológicas: aborto, gravidez ectópica, rotura ou torção de cisto de ovário, sangramento de corpo lúteo, dor de ovulação e DIP;
2- Causas não ginecológicas: apendicite, diverticulite, linfadenite mesentérica, obstrução intestinal, constipação crônica, infecção urinaria, litíase urinaria e verminoses;
DIP: síndrome clinica provocada pela ascenção de microorganismos do trato genital inferior, aproximadamente 90% dos casos tem origem por DST prévia. Agentes: neisseria, clamydia, micoplasma, ureaplasma, s. pyogenes, anaeróbios, etc;tto ceftriaxone ou cefoxitina + doxiciclina;
CONDILOMA ACUMINADO: HPV. Tto:podofilina, acido tricloroacético, exerese cirúrgica ou eletrocoagulação.
AIDS: tto com TARV para todos pctes com CD4<200; se CD4 200-350 avaliar adesão ao tto, carga viral, etc;
Desenvolvimento Puberal
A adolescência diz respeito à passagem da infância para a idade adulta, enquanto a puberdade refere-se às alterações biológicas que possibilitam o completo crescimento, desenvolvimento e maturação do indivíduo, assegurando a capacidade de reprodução e preservação da espécie. A puberdade se inicia após a reativação dos neurônios hipotalâmicos baso-mediais, que secretam o hormônio liberador de gonadotrofinas. A secreção deste resulta na liberação pulsátil dos hormônios luteinizante (LH) e folículo-estimulante (FSH) pela glândula hipófise. Isto ocorre inicialmente durante o sono e, mais tarde, se estabelece em ciclo circadiano.
 
Puberdade feminina
1º: TELARCA – aparecimento do broto mamário,pode ser unilateral temporariamente; ocorre entre o 9º e 13º ano, geralmente
2º PUBARCA ou ADRENARCA – surgimento dos pêlos pubianos, 6 meses após a telarca
3º MENARCA – entre 9 e 15 anos (média no BR = 12 anos) 
A puberdade feminina envolve toda uma transformação nos órgãos sexuais. O útero, por exemplo, também cresce, para aconchegar o feto durante a futura gravidez. A composição dos tecidos também sofre profunda mudança, especialmente com a deposição de tecido adiposo nos quadris e no abdome. Alterações no esqueleto, como o alargamento da bacia, completam o quadro da formação do contorno feminino característico. 
Puberdade masculina
No sexo masculino, o início da puberdade evidencia-se pelo aumento do volume dos testículos, o que ocorre em média aos 10 anos e 9 meses, mas podendo variar de 9 a 14 anos. Em seguida aparecem os pêlos pubianos, em torno dos 11 anos e 9 meses e o aumento do pênis. Ao mesmo tempo, ou logo após o surgimento dos pêlos, o pênis começa a aumentar em tamanho e em espessura, e a glande se desenvolve. O processo culmina na maturação sexual completa, isto é, na primeira ejaculação com sêmen (a semenarca), que ocorre por volta dos 14 a 15 anos de idade. Antes, por volta dos 13 a 14 anos, é comum a polução noturna, ou ejaculação durante o sono. O aparecimento dos pêlos axilares e faciais dá-se mais tarde, em média aos 12,9 e 14,5 anos, respectivamente. 
 
Maturação sexual
A classificação mais utilizada para avaliarmos a maturação sexual é a proposta por Tanner desde 1962, que considera as etapas de desenvolvimento de um a cinco para mamas em meninas. Quanto à genitália nos meninos, a classificação também varia de um a cinco (Tanner, 1962). Para ambos os sexos, a presença de pêlos pubianos também é classificada de um (sem pêlos ou pré-puberal) a cinco (pêlos supra-púbicos com a formação do triângulo). A classificação de seis é pós-puberal e normal na maioria dos adolescentes, com o aumento de pêlos pubianos nas regiões inguinais, face interna das coxas e região infra-umbilical, principalmente no sexo masculino. (acho q não é necessário saber a pontuação certa mas qm quiser ver tem nos slides apresentados). 
Meninas:
Puberdade Normal - Broto mamário e pêlos pubianos entre 8 a 13 anos.
Puberdade Precoce - Presença de caracteres sexuais secundários antes dos 7 anos.
Puberdade Tardia - Ausência de caracteres sexuais acima de 13 anos ou ausência da menarca após os 15 anos.
Meninos:
Puberdade Normal - Aumento do volume testicular (diâmetro igual ou superior a 3 cm) e pêlos pubianos entre 9 a 14 anos.
Puberdade Precoce - Presença de caracteres sexuais secundários com menos de 9 anos.
Puberdade Tardia - Ausência de caracteres sexuais secundários acima de 14 anos.
Obs importante: Caso seja detectado o atraso puberal tem-se que avaliar se ele é constitucional, alteração da função hipotálamo-hipofisária ou se tem comorbidade:
Constitucional: é uma variante puberal normal! Geralmente a queixa é baixa-estatura mas esta é recuperada assim que o adolescente começa sua maturação sexual.Isso ocorre por baixa secreção do hormônio do crescimento. (abaixo todo o diagnóstico diferencial) 
Diagnóstico diferencial de atraso puberal
O diagnóstico diferencial do atraso puberal pode ser dividido entre os processos associados à baixa estatura ou aqueles com estatura normal (Friedman et al., 1992).
Atraso puberal sem baixa estatura
1. Atraso puberal constitucional
2. Deficiência gonadotrófica adquirida
a. Tumores - craniofaringioma, astrocitoma, adenomas pituitários
b. Trauma
c. Infecções - encefalite viral, tuberculose
d. Histiocitose X
e. Sarcoidose
3. Deficiência gonadotrófica isolada
a. Síndrome de Kallmann
b. Outras patologias com deficiência de LH e FSH
4. Patologias adquiridas
a. Infecções (p. exemplo, tuberculose) ou processos inflamatórios (por exemplo, colagenoses)
b. Trauma
c. Remoção cirúrgica
d. Pós-radiação
5. Patologias gonadais congênitas
a. Síndrome de Klinefelter
6. Doenças crônicas
a. Doença cardíaca congênita ou adquirida
b. Asma
c. Doença intestinal inflamatória
d. Lúpus eritematoso sistêmico
e. Artrite reumatóide juvenil
f. Anorexia nervosa
g. Hipertireoidismo
 
Atraso puberal com baixa estatura
1. Atraso puberal constitucional com baixa estatura
2. Pan-hipopituitarismo
a. Congênita
b. Adquirida
• Infecciosa - viral, tuberculose
• Pós-traumática
• Tumores
• Sarcoidose
• Histiocitose
3. Síndromes genéticas
a. Turner, Prader-Labhart-Willi, Alstrom’s
4. Excesso de glicocorticóides
5. Doenças crônicas
a. Doença cardíaca crônica
b. Asma
c. Doença intestinal inflamatória
d. Lúpus eritematoso sistêmico
e. Artrite reumatóide juvenil
f. Anorexia nervosa
g. Hipotireoidismo
h. Tuberculose
i. Acidose tubular renal
j. Insuficiência renal crônica
k. Diabetes melito
6. Desnutrição crônica primária.
7. Nanismo psico-social ou distúrbios emocionais graves
Masturbação
Tem início no 3º ao 6º ano de vida, conhecida como a fase fálica, pois as crianças descobrem de fato seus órgãos genitais e percebem as diferenças que existem entre meninos e meninas, com isso, devido à curiosidade acabam estimulando-se. Após um período de latência sexual, na puberdade a masturbação volta a ser freqüente, não mais como uma atividade auto-erótica e sim com um fim sexual.
Capítulo 22 Duncan – Aleitamento Materno: Aspectos Gerais
Amamentação – interação multifatorial entre mãe e filho, que contribui no desenvolvimento fisiológico, cognitivo e emocional da criança.
Definições : 
Aleitamento materno exclusivo: recebe somente leite materno ou humano de outras fontes, sem outros líquidos e sólidos ( exceto gotas ou xaropes com vitaminas, medicamentos ou suplementos minerais).
Aleitamento materno predominante: alimenta-se de leite materno predominantemente mas recebe água, sucos, chás.
Aleitamento materno: recebe leite materno independente do padrão de freqüência.
Aleitamento materno complementado: Leite materno, sólidos, líquidos e outros tipos de leite.
 Suplemento alimentar : água, chá e substitutos do leite materno.
Complemento alimentar : alimentos indicados para complementar o leite materno em torno dos 6 meses de vida.
Recomendação quanto à duração da amamentação:
Exclusiva até os 6 meses e complementada até os 2 anos ou mais. 
A prática da amamentação no Brasil: 
Média de 10 meses de aleitamento materno, porém a média para amamentação exclusiva é de 23 dias. Região sul é que apresenta a menor duração de aleitamento materno mas é a região que mais amamenta exclusivamente.
Fisiologia da Lactação: 
Prolactina (produção de leite) e ocitocina (ejeção). Reflexos ativados pela estimulação (sucção, visão, cheiro e choro da criança, fatores emocionais como motivação e tranqüilidade). Dor, stress, medo podem inibir a ejeção. A maior parte do leite é produzida durante a mamada e em média são produzidos 850 ml por dia na amamentação exclusiva (varia com a demanda).
Composição do Leite materno: (lipídios, proteínas, lactose, enzimas, minerais, tiroxina, água, etc.)
O leite maduro é secretado no décimo dia pós-parto. Antes disso, é colostro (contém mais proteínas e menos lipídios; é rico em imunoglobulinas, principalmente IgA). O leite das mães de RN pré-termo tem características diferentes do de mães de RN a termo.
Por que amamentar é tão importante:
Redução da mortalidade infantil: principal efeito. Quanto menor a criança, maior é a proteção conferida. Os benefícios são máximos nas populações de menor nível socioeconômico.
Redução da morbidade por diarréia: protege contra diarréia, sobretudo em crianças de baixo nível socioeconômico. Crianças não amamentadas têm mais risco desidratação durante uma diarréia. O efeito protetor do leite materno é prejudicado quando são adicionados outros líquidos e sólidos na dieta.
Redução da Morbidade por Infecção Respiratória: Proteção mais significativa nos primeiros 6 meses, mas pode perdurar mais tempo. Diminui também a gravidade dos episódios.
Redução de Hospitalizações
Redução de Alergias: aleitamento materno exclusivo reduz risco de asma, reduz sibilos, protege contra dermatite atópica. 
Reduçao de Doenças crônicas: doenças auto-imunes, diabetes, linfoma, leucemia. Exposição precoce ao leite de vaca aumenta o risco para desenvolvimento de diabetes tipo 1.
Redução da obesidade: efeito protetor contra obesidade.
Melhor nutrição
Melhor desenvolvimento cognitivo
Melhor desenvolvimento motor- oral 
Proteção contra Ca de mama
Efeito anticoncepcional: mulheres que amamentam apresentam períodos de amenorréia, de anovulação e de infecundidade mais prolongados. A eficácia da lactação como anticoncepcional é de 98% nos primeiros 6 meses pós parto, desde que a amamentação seja exclusiva e as mulheres se mantenham amenorréicas. 
Economia: amamentar uma criança ao seio é mais barato que alimenta-la com leite de vaca ou fórmulas.
Promoção do vínculo afetivo entre mãe e filho
Melhor qualidade de vida: crianças que recebem leite materno adoecem menos e os pais faltam menos ao trabalho.
Aconselhamento em amamentação:
	Técnicas e atitudes que facilitam o sucesso no aconselhamento:
•Praticar a comunicação não-verbal, prestar atenção e dedicar tempo a ouvir;
•Fazer perguntas abertas;
•Ter empatia;
•Evitar palavras que soam como julgamentos;
•Aceitar os sentimentos e as opiniões das mães;
•Reconhecer e elogiar o que a mãe e o bebê estão fazendo certo;
•Oferecer poucas informações em cada aconselhamento, as mais importantes para o momento; 
•Fazer sugestões em vez de dar ordens;
•Conversar sobre as condições de saúde da mãe e do bebê, explicando todos os procedimentos e condutas.
	Pré-Natal
	Intervenções pró-amamentação durante o período pré-natal comprovadamente têm impacto positivo nas prevalências de aleitamento materno, especialmente entre as primíparas. Devem ser destacados os benéficos da amamentação e dar orientações quanto à técnica correta da amamentação. É importante também alertar sobre possíveis dificuldades e sugerir meios de resolvê-las. 
	Fase inicial da amamentação
	A amamentação deve ser iniciada tão logo quanto possível após o parto. A sucção precoce pode reduzir o risco de hemorragia pós parto, ao liberar ocitocina, e de icterícia no RN, por aumentar a motilidade gastrintestinal.
	O aleitamento materno sob livre demanda deve ser incentivado, o que traz vários benefícios para a mãe o bebê, incluindo a diminuição da perda de peso inicial do Rn. É importante que a criança esvazie a mama, pois o leite do final da mamada –leite posterior- contém mais calorias e sacia a criança.
	O uso de mamadeiras e chupetas deve ser desencorajado, pois além de representarem fontes de contaminação, podem ter um efeito negativo sobre o aleitamento materno.
	O entendimento da mãe sobre as necessidades do seu bebê é fundamental para a sua tranqüilidade. As mães que ficam tensas, frustradas e ansiosas com o choro dos bebês tendem a transmitir-lhes esses sentimentos, causando mais choro. (Uma importante causa de desmame é o choro do bebê).
	A técnica da amamentação 
	Uma boa técnica é indispensável para seu sucesso, uma vez que previne trauma nos mamilos e garante a retirada efetiva do leite. As mamadas ineficazes dificultam a manutenção da produção adequada de leite, e uma má estimulação do mamilo pode diminuir o reflexo de ejeção Quando a criança é amamentada em uma posição correta e tem boa pega, a mãe não sente dor.
	Olhem as tabelas 22.4 e 22.5.
	Manutenção da amamentação
	Ao sair da maternidade, as mães devem ser orientadas a comparecer com o RN para reavaliação em não mais do que sete dias, pois é nos primeiros dias, em casa, que surgem problemas e dúvidas que podem dificultar a amamentação. 
	A saúde física e mental da mãe deve sempre ser checada, pois fatores de ordem emocional são fundamentais para uma amamentação bem-sucedida.
	Alimentação da Nutriz
	O leite materno é homogêneo quanto à sua composição, comparando-se povos de todo o mundo. 
	É preciso orientar a alimentação de cada nutriz de acordo com as suas possibilidades econômicas, já que as mulheres produzem leite adequado mesmo com dietas inadequadas.
	Algumas recomendações:
•Evitar dietas e medicamentos que promovam rápida perda de peso (mais de 500 g por semana);
•Consumir ampla variedade de pães e cereais, frutas, legumes, verduras, derivados do leite e carne;
•Consumir 3 ou mais porções de derivados do leite;
•Esforçar-se para consumir frutas e vegetais ricos em vitamina A;
•Certificar-se de que a sede está sendo saciada;
•Consumir com moderação café e outros produtos cafeínicos.
	Filhos de mães vegetarianas: cuidar hipovitaminose
B e quantidade de proteínas.
	Caso as mães relacionem algum efeito na criança a algum componente de sua dieta, podem fazer a prova terapêutica: retirar o alimento e reintroduzi-lo, observando os sintomas após a reintrodução.
	
Retorno da mãe ao trabalho
Recomendações para mães motivadas a amamentar após o retorno ao trabalho:
Antes do retorno:
•Praticar aleitamento materno exclusivo;
•Conhecer os recursos para a retirada e armazenamento do leite no local de trabalho;
•Praticar a ordenha do leite e congelar para uso futuro. Iniciar o estoque 15 dias antes do retorno.
	Após o retorno:
•Amamentar com freqüência quando estiver em casa;
Evitar mamadeiras, oferecer com copo e colher;
Durantes as horas de trabalho, esvaziar as mamas por meio de ordenha manual e guardar o leite em geladeira. Levá-lo para casa e oferecer à criança no mesmo dia ou no seguinte ou congelar. O leite cru (não-pasteurizado) pode ser conservado em geladeira por 24h e no freezer ou congelador por 15 dias. Já o pasteurizado pode ser armazenado no congelador/freezer por seis meses. 
	Técnica da ordenha
	A técnica manual, além de eficiente, é mais econômica e prática, possibilitando que a nutriz retire seu leite mais facilmente em locais e momentos imprevisíveis. (Ver página 229 para a técnica completa).
O papel do pai e dos avós na amamentação
	A opinião e o incentivo das pessoas que cercam a mãe é de fundamental importância. Os pais das crianças têm sido identificados como importante fonte de apoio à amamentação. A figura das avós é bastante presente na cultura brasileira. Elas costumam exercer grande influência sobre as mães, o que pode favorecer ou dificultar a amamentação. Por isso, é importante incluir as avós no aconselhamento em amamentação para que as práticas que se tornaram obsoletas nos últimos 20 anos não continuem sendo transmitidas às novas gerações de mães.
Término da amamentação
	A recomendação internacional quanto à duração da amamentação não estabelece o período máximo (dois anos ou mais). Cabe a cada dupla mãe/bebê e sua família a decisão de manter a amamentação até que a criança a abandone espontaneamente ou de interrompê-la em um determinado momento. A decisão da mãe deve ser respeitada e apoiada.
Aleitamento Materno: Principais Dificuldades e seu manejo
Cap. 23 Duncan
Amamentação: processo biologicamente determinado, condicionado por fatores socioculturais.
Hoje em dia as mulheres têm sido pouco expostas à prática da amamentação = dificuldades no aleitamento!
Por essa razão os profissionais da saúde devem estar capacitados para ajudar as mães a superarem os principais obstáculos, garantindo uma amamentação bem-sucedida.
Dificuldades relacionadas ao bebê:
Bebê que não suga ou tem sucção fraca:
A mãe deve ser orientada a estimular sua mama regularmente (mínimo cinco vezes/dia), por ordenha manual. Isso garantirá a produção de leite, que poderá ser ofertada ao bebê cm um pequeno copo ou sonda nasogástrica. O RN saudável pode permanecer mais tempo ‘’em jejum’’ no 1º dia de vida.
Razões em que o bebê pode não sugar, inicialmente:
- Bebês que resistem às tentativas de serem amamentados (pode estar associado ao uso de chupetas ou dor quando o bebê se posiciona).
- Bebê que não consegue pegar a aréola adequadamente (causas: mau posicionamento do bebê, não abre a boca suficientemente, uso de chupetas, mamas tensas, ingurgitadas ou mamilos invertidos).
- Bebês que não conseguem manter a pega da aréola (começa a mamar, depois larga a mama e chora. Causas: mau posicionamento, narinas obstruídas, fluxo de leite muito forte [por isso pode ocorrer em crianças que usam mamadeira, já que o reflexo de ejeção do leite no peito no início da mamada leva cerca de um minuto, e algumas crianças não toleram esperar]).
- Bebês que não sugam (pode não sugar por estar sem fome, sonolento, doente, ou sem forças para sugar [p.ex. em bebês prematuros]. O bebê deve ser estimulado).
- Bebês que recusam um dos peitos (devido à diferença entre as mamas [mamilos, fluxo de leite, ingurgitamento]. Pode manter só com uma mama, ou estimular).
Dificuldades relacionadas à mãe:
- Demora na ‘’descida’’ do leite: ocorre, normalmente, 30 horas após o parto. Pode demorar dias, devendo a mãe estimular a mama caso isso ocorra.
- Mamilos doloridos/trauma mamilar: Normal no início. Se prolongar, e os mamilos se tornarem muito dolorosos ou machucados, podem ser sinais de má técnica de amamentação. (As mamas devem ser expostas ao ar livre/luz solar; não se deve usar álcool/sabonetes; a amamentação deve ser freqüente). Uma vez instalado o trauma, faz-se necessário intervir para que não progridam e cicatrize o mais rápido possível.Diferentes condutas: medidas de proteção (visam diminuir o estímulo aos receptores de dor [alternar posições!]; tratamento a seco [banho sol, p. ex, pode trazer mais prejuízos que benefícios]; tratamento úmido [cremes, chás, etc. – mais recomendados!]. Pode haver necessidade na prescrição de analgésicos para a mãe.
- Mamilos planos ou invertidos: não impede, pode dificultar a amamentação. É fundamental a intervenção logo após o nascimento do RN.
- Ingurgitamento mamário: acúmulo de leite; edema; leite ‘’empedrado’’. Deve-se aumentar a freqüência da lactação, fazer massagens delicadas nas mamas, usar analgésicos, se necessário.
- Candidíase: infecção no puerpério, bastante comum. Com prurido, sensação de queimação, dor, persistindo após as mamadas. A mãe e o bebê devem ser tratados.
- Reflexo de ejeção do leite exagerado: Pode provocar engasgos nas crianças. Deve-se ordenhar um pouco de leite antes de cada mamada.
Presença de sangue no leite: principalmente em primiparas adolescentes e maiores de 35anos
Ocorre por ruptura de capilares, por aumento súbito da pressão osmótica intra-alveolar no inicio da apojadura(descida do leite).
Ocorre nas primeiras 48h e melhora pelo esvaziamento das mamas por meio de ordenhas.
Bloqueio dos ductos lactíferos: ocorre quando a amamentação é infreqüente ou quando a mãe usa um sutiã muito apertado. 
Há nódulos sensíveis que podem ser eritematosos, dolorosos e quentes, não acompanhados de febre alta.
Tto: amamentar o bebê em diferentes posições, oferecendo primeiro a mama afetada, calor local e massagens suaves em direção ao mamilo antes das mamadas.
Mastite: mais comum em QSE 
INICIA com aumento da pressão intraductal (formam-se espaços entre as células passam componentes do leite para o interstício inicia reação inflamatória envolvendo tec. Conjuntivo interlobular
Áreas inflamadas são porta de entrada (ppte por fissuras) para infecções (S.aureus é o agente mais importante, seguido de estrepto)
Mulher que já teve, tem maior risco de ter novamente.
Risco para mastite: mamadas em horários regulares (fiquei em duvida, não seriam irregulares os de maior risco?), mudança súbita no numero de mamadas, longo período de sono do bebê a noite, uso de chupetas e mamadeiras, não esvaziamento completo da mama, produção excessiva de leite, sucção débil, desmame abrupto, freio de lingua curto da cça.
Mama dolorosa, hiperemiada, edemaciada e quente. Se houver infecção o comprometimento do estado geral é importante com febre (>38ºC), mal-estar, calafrios
AUMENTA sódio e cloreto, diminui lactose do leite: cça pode rejeitar
Análise do leite:
	
>10⁶ leucócitos e >10³ bactérias/mL
	Mastite infecciosa
	>10⁶ leuc. e <10³ bact./mL
	Mastite não-infecciosa
	<10⁶leuc. e <10³ bact./mL
	Estase de leite
Tto empírico com dicloxacilina, amoxi, cefalosporinas, clinda ou eritro) -10-14 dias de tto
+ recomendações: esvaziar completamente a mama, usar calor local antes das mamadas, repouso, analgésicos, AINES (ibuprofeno) e liquidos abundantes.
SE NÃO houver melhora, investigar abcesso.
SE não responder, for quadro grave, recorrente ou for adquirida em hospital faz-se cultura com antibiograma.
NÃO se contra-indica
a amaentação em RN a termo sadio.
Abcesso: complicação de mastite (mal tratada, não tratada ou com tto tardio)
US confirma o diag e orienta a punção/aspiração.
Tto: drenagem cirúrgica ou aspiração
Pode-se manter a amamentação; caso não seja possível, esvazia-se a mama e mentem amamentação com a outra.
Galactocele: formação cística nos ductos lactíferos
Inicio: liquido fluido
Posteriormente: viscoso e drena pelo mamilo
Causa: obstrução do ducto
Diag: US
Tto: aspiração e em alguns casos remoção cirúrgica já que tende a encher novamente
Baixa produção de leite: a percepção de baixa produção de leite pode ser influenciada pela ansiedade da mãe, faz com que a criança chore mais vezes e a mãe percebe o choro como fome.
Como saber se há baixa produção?
-RN perde + de 10% do peso corporal do nascimento
-não atingiu o peso do nascimento até a 2ª semana de vida
-ausencia de urina em 24h
-ausencia de fezes amareladas na 1ª semana de vida
-sinais de desidratação
-ganho de peso <20g/dia
-perda de peso inexplicada
Investigar:
-posição correta?
-pegando adequadamente a mama?
Sugerir alternar as mamas, esvaziar a mama, evitar mamadeiras, chupetas, protetores (intermediários) de mamilo, ter dieta balanceda, ingerir liquidos (mas não em excesso, podem diminuir a quant de leite) e repouso.
Caso nada funcione sugerir medicações.
Cirurgia de redução das mamas: de maneira geral não impede a amamentação desde que a cirurgia não prejudique a inervação dos mamilos, os ductos lactíferos estejam patentes e os seios lactíferos intactos em contato com os poros lactifiros
Mas percebe-se na clinica que muitas mulheres que realizaram mamoplastia redutora têm dificuldades na amamentação. Logo, deve-se avaliar cuidadosa e individualmente cada mulher.
Implantes de mama: não foi confirmado possíveis prejuízos à motilidade esofágica em lactentes, devido ao silicone.
Incisão Peri ou transareolar pode comprometer a amamentação; incisão infra-mamaria e axilar tem maior sucesso na amamentação. Mas mesmo assim a amamentação pode ficar comprometida caso tenha havido ruptura de nervo ou compressão da prótese sobre os tecidos glandulares.
Lembrar que algumas mulheres que colocam implantes tem tecido mamário hipoplásico previamente.
Criança amamentada que não ganha peso adequadamente: 
	Criança que ganha peso lentamente
	Não ganha ou perde peso
	Apresenta-se hidratada, com turgor normal, tônus muscular normal, alerta, responsiva, mama 8 ou + vezes/dia (15-20min cada), 6 ou + micções/dia, urina diluída, varias evacuações em grande quantidade.
	Peso abaixo do 3º percentil ou 2 desvios-padrão abaixo da mediana, apática, choro fraco, tônus e turgor diminuídos, <8 breves mamadas, urina e evacua pouco.
Em anexo no e-mail, uma foto da tabela do Duncan caso alguém não tenha livro/Xerox com os possíveis problemas da amamentação
Gemelaridade: amamentados simultânea ou separadamente. Orientar a mãe a não estipular uma mama para cada criança já que é interessante que a criança mais vigorosa estimule as 2 mamas.
Maior problema: mães não tenham tempo disponível para amamentar 2 crianças
Nova gravidez durante a lactação: pode manter a lactação que só deve ser interrompida se ameaça de parto premauro
Quando a criança nascer, priorizar a mais nova na amamentação;
PROMOÇÃO E PROTEÇÃO DO DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA
DUNCAN - CAP 19
Introdução
-A promoção do desenvolvimento da criança, juntamente com a do crescimento, constitui o fundamento da atenção primária à saúde da criança. Deficiências e incapacidades relacionadas ao processo de desenvolvimento aumentam o risco de fracasso e abandono escolar e de dificuldades na transição para o trabalho e na manutenção do emprego.
Definições da OMS:
Deficiência: comprometimento de uma estrutura ou função corporal caracterizada pelo desvio em relação ao considerado normal para idade e gênero do indivíduo. Uma deficiência pode gerar outras deficiências (diminuição da força muscular pode gerar deficiências no movimento).
Incapacidade: desvantagem no progresso individual ou social devido a deficiências, limitações na atividade e restrições na participação (dificuldades para ler e escrever, para o autocuidado e para o relacionamento social).
-A promoção do desenvolvimento, a prevenção e o manejo das incapacidades não são uma questão meramente clínica; requerem atuação social com responsabilidade coletiva.
-Deficiências e incapacidades são mais prováveis à medida que as condições socioeconômicas das famílias pioram, a zona de moradia é rural ou favela e a criança pertence a grupos étnicos cuja representação social é associada a estigmas, como negros e índios.
-“Pesquisas avaliativas de prioridade em gestão pública”: sugerem que o impacto social tende a ser maior se as políticas, programas e ações atingirem o maior número possível de pessoas (por exemplo, priorizando a redução de uma doença comum em vez da erradicação de uma doença rara).
Acompanhamento no desenvolvimento da criança:
-Todas as atividades em cuidados à saúde são potencialmente educativas, destacando-se o acompanhamento pré-natal e as consultas sistemáticas de revisão da saúde da criança.
-Informar sobre relação das atividades desenvolvidas, riscos de acidentes: por exemplo, a criança que aprendeu a subir degraus há pouco tempo está mais sujeita a cair de escadas, pois a habilidade de descer desenvolve-se posteriormente.
-A prevenção de acidentes é fundamental porque é importante causa de morte e de deficiências e incapacidades na criança.
-A maioria das deficiências de desenvolvimento é diagnosticada após o ingresso escolar, talvez pela tendência dos pediatras a subestimarem deficiências e incapacidades de desenvolvimento, identificando apenas 17 a 28% das crianças com tais problemas.
-A construção do perfil de desenvolvimento deve incluir: a) identificação de fatores de risco para a saúde; b) identificação de problemas de saúde; c) escuta dos pais sobre o desenvolvimento do filho; d) avaliação clínica de comportamentos funcionais adaptativos; e) exame dos reflexos primitivos; f) exame de tônus muscular; g) pesquisa de sinais neurológicos
Identificação de fatores de risco e de problemas de saúde que colocam a criança em maior risco para deficiências e incapacidades:
#Situações do ambiente físico (renda familiar baixa, ruído excessivo, hospitalização...)
#Discriminação social (crianças indesejadas, feias, agressivas, HIV+...)
#Condições paternas
#Antecedentes gestacionais
#Condições perinatais
#Antecedentes mórbidos
#Antecedentes familiares
#Presença de outras deficiências e problemas clínicos
-Como visto anteriormente, tem sido enfatizada a necessidade de políticas públicas intersetoriais que priorizem melhorias na qualidade de vida, principalmente nos segmentos pobres da população.
-Estratégias que produzem uma variedade de efeitos positivos: atenção à saúde da mulher e atenção integral à saúde da criança e o aconselhamento genético para famílias com história de deficiências com possível etiologia genética.
-Menos estimulação tátil do RN associa-se a maior ganho de peso e menos tempo de hospitalização.
Escuta das informações e opiniões dos pais sobre o desenvolvimento do filho:
-A opinião dos pais é obtida informalmente, pedindo que comparem a maneira de agir do filho com a de outras crianças da mesma idade ou perguntando se há alguma preocupação quanto ao desenvolvimento, comportamento ou aprendizado da criança.
-Estudos sugerem que 70 a 95% das mães com escolaridade maior que a básica e cujas crianças apresentam suspeita ou diagnóstico de deficiências ou incapacidades no desenvolvimento referem atraso no desenvolvimento do filho se indagadas a esse respeito.
-A mãe raramente classifica como atrasada uma criança com desenvolvimento normal ou adiantado, pois a especificidade da opinião materna é cerca de 90%. Porém, como a prevalência de
deficiências de desenvolvimento é baixa na população em geral, o valor preditivo positivo da opinião materna é baixo, ou seja, é pequena a probabilidade de uma criança referida pela mãe como atrasada realmente ter deficiência de desenvolvimento. (heeeein??)
-A valor preditivo negativo da opinião materna é muito alto, quase 100% para mães com escolaridade maior que a básica e cuja criança não tenha fatores de risco para a saúde ou problemas de saúde. Assim, se essas mães disserem que o filho tem desenvolvimento normal ou adiantado, é muito raro que a criança tenha deficiência de desenvolvimento.
A avaliação do desenvolvimento de comportamentos adaptativos (marcos do desenvolvimento):
-Em cada população, as habilidades que refletem o desenvolvimento de funções adaptativas como a comunicação, a locomoção e a manipulação de objetos tendem a emergir, mudar e desaparecer em seqüência e faixa etária semelhantes, constituindo um “padrão” de desenvolvimento daquela população. É sugerido que crianças com atrasos ou anormalidades nas funções adaptativas têm maior probabilidade de estarem com deficiências de desenvolvimento.
-Recomenda-se que a avaliação das funções adaptativas inicie-se nos primeiros dias de vida e prossiga, de preferência, nas ocasiões em que a criança não apresente doença aguda que interfira em suas condições gerais e disposição, o que pode levar a erros de julgamento. Na avaliação de menores de 2 anos, cuja idade gestacional foi menor do que 38 semanas, leva-se em conta sua idade cronológica corrigida.
-A quebra da cronologia pode decorrer de um processo patológico subjacente (por exemplo, uma criança de 8 meses que não fica sentada, mas consegue manter-se em pé, pode estar apresentando uma lesão periférica ou central).
-No Brasil, o Ministério da Saúde incluiu no “Cartão da Criança” uma seleção de marcos do desenvolvimento de menores de 5 anos, devendo o profissional de saúde anotar a idade que a criança adquiriu as habilidades apresentadas no cartão.
-Os testes e escalas de desenvolvimento investiam o desenvolvimento de habilidades, e não a inteligência da criança, e foram criados a partir de observações de crianças da população em geral, podendo ser inadequados para acompanhar o desenvolvimento de crianças portadoras de encefalopatia moderada a grave, deficiência auditiva ou visual significativas e problemas ortopédicos relevantes.
# O Exame dos Reflexos Primitivos
A motricidade reflexa independe do controle voluntário e é produzida em resposta a estímulos específicos. No primeiro ano de vida, uma série de atividades reflexas desaparece ou dá lugar a atividade similar, em virtude da maturação do sistema nervoso decorrente da mielinização, formação de sinapses, etc. 
Somente em condições patológicas os reflexos primitivos persistem ou reaparecem.
Reflexos que devem ser pesquisados na avaliação do lactente:
Reflexo de apoio plantar (desaparece até o sexto mês): segura-se a criança na vertical de maneira que haja uma pequena pressão dos pés dela sobre uma superfície de apoio. Haverá o endireitamento do corpo como reação de apoio.
Sucção reflexa (não deve persistir a partir do sexto mês): aparece, por exemplo, quando se coloca a mãozinha da criança em sua própria boquinha.
Reflexos flexores: muito úteis para identificar deficiências de sensibilidade, lesões do plexo braquial ou paresia por comprometimento do sistema nervoso central. Temos: o reflexo de preensão palmar (bilateral) - o recém-nascido (RN) agarra o nosso dedo (desaparece até o sexto mês, quando se observa somente a preensão voluntária dos dedos, que se inicia a partir do quarto mês). O reflexo de preensão dos artelhos (bilateral) – obtido ao se roçar a superfície plantar dos artelhos (desaparece em torno do décimo- primeiro mês de vida). O reflexo cutâneo-plantar (bilateral) – obtido pela excitação da porção lateral do pé, que no RN desencadeia extensão do hálux, acompanhada ou não da separação dos demais artelhos. Do décimo-terceiro mês de vida em diante, toda criança deve apresentar a flexão do hálux. A partir dessa idade, a extensão é considerada patológica (Sinal de Babinski = indica lesão dos feixes piramidais).
Reflexo de Moro ou do Abraço: segura-se a criança pelas mãos, distendendo seus MMSS e liberando-os bruscamente. Vai ocorrer uma extensão brusca inicial e adução dos MMSS e dedos, seguida de flexão tônica e abdução. Esse reflexo tem resposta incompleta a partir do terceiro mês; no quarto está apenas esboçado e, desde o final do sexto mês, ausente. Persiste apenas em casos patológicos.
Reflexo tônico-cervical (bilateral): se produz a rotação da cabeça da criança para um dos lados, ocorrendo a extensão dos membros superior e inferior do lado facial e flexão dos membros contralaterais (desaparece até o terceiro mês). 
Desenvolvimento da criança de 0-12 anos:
Entre 1-2 meses: predomínio do tônus flexor, assimetria postural e a preensão reflexa. Com percepção melhor de um rosto – distância entre o bebê e seio materno.
Reflexos: 
- apoio plantar, sucção e preensão palmar – desaparecem até o 6ºmês. 
- preensão dos artelhos - desaparece até o 11ºmês. 
- cutâneo plantar: obtido pelo estímulo da porção lateral do pé. No RN desencadeia extensão do hálux. A partir do 13º mês ocorre flexão do hálux. A partir desta idade, a extensão é patológica.
- reflexo de Moro: segurar a criança pelas mãos e liberar bruscamente seus braços. Deve
ser sempre simétrico. É incompleto a partir do 3º mês e não deve existir a partir do 6º mês.
- tônico-cervical: rotação da cabeça para um lado com conseqüente extensão do membro
superior e inferior do lado facial e flexão dos membros contralaterais. É realizada bilateralmente e deve ser simétrica. Desaparece até o 3º mês.
Entre 2 e 3meses: sorriso social.
Entre 2- 4 meses: fica de bruços, levanta cabeça e ombros.
Em torno de 2 meses: inicia a ampliação do campo de visão, visualiza e segue objetos com o olhar.
Aos 4 meses: preensão voluntária das mãos.
Entre 4-6 meses: vira a cabeça na direção de uma voz ou objeto sonoro.
Aos 3 meses: adquire noção de profundidade.
Em torno dos 6 meses: inicia a noção de “permanência do objeto”.
A partir do 7º mês: senta sem apoio.
Entre 6 a 9 meses: arrasta-se, engatinha.
Entre 6- 8 meses: reação à pessoas estranhas.
Entre 9 m e 1 ano: engatinha ou anda com apoio.
Em torno do 10º mês: fica em pé sem apoio.
Entre 1 ano e 1 ano e 6meses: anda sozinho.
Em torno de 1 ano: acuidade visual de um adulto.
Entre 1 ano e 6m a 2 anos: corre ou sobe degraus baixos.
Entre 2 a 3 anos: diz seu próprio nome e nomeia objetos como seus.
Em torno dos 2 anos: reconhece-se no espelho e começa a brincar de faz-de-conta (atividade que deve ser estimulada, pois auxilia no desenvolvimento cognitivo e emocional, ajudando a criança a lidar com ansiedades, conflitos, a elaborar regras sociais).
Entre 2 e 3 anos: pais devem começar aos poucos a retirar fraldas e ensinar o uso do penico.
Entre 3 a 4 anos: veste-se com auxílio.
Entre 4 a 5 anos: conta ou inventa pequenas histórias.
Comportamento é predominantemente egocêntrico, mas com o passar do tempo outras crianças começam a se tornar importantes.
A partir dos 6 anos: criança passa a pensar com lógica, embora predominantemente concreta.
Memória e habilidade de linguagem aumentam.
Ganhos cognitivos melhoram a capacidade de tirar proveito da educação formal. Autoimagem se desenvolve, afetando a auto-estima.
Amigos assumem importância fundamental.
A criança começa a compreender a constância de gênero, e a segregação entre os gêneros é muito freqüente nesta idade (meninos “não se misturam” com meninas e vice-versa).
A partir dos 7 anos: começa a desenvolver o julgamento global de autovalor, integrando sua auto percepção, “fechando” algumas idéias sobre quem ele é, como deve ser, etc.
A influência dos pares (amigos, colegas da mesma idade) adquire grande importância
nesta etapa da vida, enquanto a influência dos pais diminui.
A partir dos 10 anos: mudanças relacionadas à puberdade, estirão de crescimento (primeiro nas meninas, em torno dos 11 anos, depois nos meninos, em torno dos 13 anos).
# A Avaliação do Tônus Muscular 
RN a termo: hipertonia geral com os 4 membros flexionados e resistência à abdução das coxas. Evidente também nos 2 ou 3 primeiros meses e diminui gradativamente. 
Quinto ou sexto mês: hipotonia fisiológica que permite a criança brincar com seus pés e colocá-los na boca. 
A partir de 1 ano: o tônus começa a assemelhar-se com o da criança maior. 
Se o tônus muscular for muito diferente do esperado para a idade, é provável a existência de agravo neurológico.
# A Pesquisa de Sinais Patológicos Específicos (Identificação de Agravos Neurológicos) 
No crânio: persistência de cavalgamento de suturas cranianas, distensão de suturas após o décimo dia de vida, perímetro muito grande ou muito pequeno para a idade, assimetria craniana, deformidades.
Na linha média do dorso: como lipomas, hipertricose, hemangiomas capilares, seios dérmicos, área de atrofia cutânea delimitada.
Na linha media da face: ponte nasal baixa, fenda palatina, distância entre os olhos anormal.
No exame oftalmológico: nistagmo, alterações no globo ocular (catarata, glaucoma), estrabismo.
No exame da audição e da linguagem: ausência de resposta ao som em qualquer idade, parada na vocalização aos 6-8 meses, criança mais velha que não escuta bem, mutismo ou fala restrita a poucas palavras aos 2 anos, gagueira, dislalias aos 4 anos.
Comportamentos desviantes relacionados com o “modo de ser” da criança ao longo do tempo: hiperatividade, irritabilidade, apatia, choro ou riso inexplicáveis, maneirismos, não reconhecimento do perigo de certas situações a que se expõe.
Atrasos no desenvolvimento
Epilepsias e convulsões não-epilépticas
No exame neurológico: deficiências de atenção, assimetrias no tônus, trofismo, hipotonia ou hipertonia musculares graves, movimentos involuntários anormais como os coréicos, atetósicos e distonias. 
Ante a suspeita de doença neurológica, alguns sinais de agravo em outros sistemas ou a presença de malformações congênitas auxiliam o diagnóstico clínico.
# Condutas Clínicas
O quadro clínico, a idade da criança e o grau de certeza quanto ao diagnóstico são cruciais para as condutas clínicas. Em geral, a avaliação realizada em uma única consulta não tem valor absoluto. Em cada consulta, uma série de questionamentos se impõe. As conclusões da avaliação e as condutas clínicas baseiam-se nas consultas de assistência continuada à criança e à sua família e no entendimento dos aspectos biológicos e psicossociais do desenvolvimento humano, aliados ao conhecimento dos recursos disponíveis na comunidade.
# Orientação aos Pais de Crianças que requerem algum cuidado especial 
Deficiência leve detectada em um aspecto do desenvolvimento da criança – voltar em 15 ou 30 dias para reavaliação.
Na reavaliação:
- se confirmada a deficiência, recomendar avaliações complementares dos outros aspectos por especialistas.
- se o agravo estiver desaparecendo, fazer reavaliação mensal.
Prognósticos a cerca do desenvolvimento da criança devem ser evitados ao máximo. Quanto mais jovem a criança, mais arriscado é estabelecer um prognóstico, mesmo nas encefalopatias não-evolutivas. É mais seguro esperar que as funções se exteriorizem. Por isso, a menos que fortemente embasados, como na ocorrência de encefalopatias evolutivas, maus prognósticos sobre o desenvolvimento da criança devem ser evitados.
# Encaminhamento para avaliação Especializada
São encaminhadas para pediatras ou neurologistas as crianças que apresentam quaisquer dos sinais indicativos de grande probabilidade de agravo neurológico descritos anteriormente. Também requerem encaminhamento todas as crianças de alto risco para deficiências e incapacidades que estiverem apresentando algum sinal anormal ou suspeita de deficiência de desenvolvimento. A avaliação especializada é urgente se a criança apresentar sinais neurológicos de aparecimento agudo ou mudanças inexplicáveis de comportamento.
# Intervenção Precoce
O médico de atenção primária deve rastrear agravos à saúde da criança e elaborar um plano terapêutico juntamente com o apoio dos pais e do especialista, integrado a um sistema de referência e de contra-referência. Nem sempre o tratamento é necessário, como no caso das deficiências leves.
# Reabilitação 
Compreende todas as medidas para evitar a passagem da deficiência à incapacidade ou minorar seus efeitos incapacitantes. Fazer vigilância do crescimento e do desenvolvimento da criança com atenção especial. Centralizar a assistência à família e à criança. Família, creche e escola devem ser corretamente orientadas quanto aos cuidados com essas crianças. Toda a ajuda que a equipe de atenção primária puder oferecer é bem-vinda.
O diagnóstico de deficiências ou incapacidades e as intervenções clínicas tendem a promover o desenvolvimento da criança, mas também podem ter conseqüências negativas se forem malconduzidas. É preciso cuidar para que essas crianças não sofram discriminação, nem por sua família nem pela comunidade. É preciso fornecer uma qualidade de vida para elas, com muito carinho e atenção. 
 
AIDPI – VII – ANEXOS – parte final
Controle do crescimento e desenvolvimento
Pirâmide alimentar
A pirâmide alimentar é a representação gráfica do Guia Alimentar e constitui uma ferramenta prática que permite a seleção de uma dieta adequada e saudável. Os alimentos selecionados devem ser do hábito da família, adequados em quantidade e qualidade para suprir as necessidades nutricionais e energéticas da criança. A pirâmide proposta está composta por oito grupos de alimentos, distribuídos em quatros níveis e apresentados da base ao topo da pirâmide, considerando a sua participação na dieta em quantidades respectivamente maiores ou menores de porções. No grupo dos leites, queijos e iogurtes (grupo 4, nível 3) o leite materno é o alimento mais importante para a criança até dois anos de idade.
Capítulo 32 – Adolescência: Abordagem do adolescente
Adolescência: 10 aos 19 anos;
Neste período padece mais de sintomas psicossomáticos ou dificuldades psicossociais do que doenças orgânicas, as transformações psicológicas e pressões sociofamiliares costumam agravar os problemas;
Três etapas da adolescência: 
Precoce (10 aos 14): esforços dirigidos a habituar-se com as modificações do corpo, estabelecer sua independência dos pais e livrar-se das amarras da infância;
Média (15 aos 17): melhorar sua imagem pela cultura física e vestuário, iniciam a busca pela identidade, satisfação sexual e seu lugar na sociedade;
Tardia (17 aos 19): emergem valores e comportamentos adultos, identidade estável, relacionamento com sexo oposto mais estreito e afetuoso, desenvolvem sistema de valores, expressam-se conforme suas idéias, buscam viabilidade econômica, estabilidade social.
Médico encontrará adolescentes colaborativos que se comunicam facilmente, seguem prescrição e conduta, retornam e aqueles que não se ligam ao tratamento, comunicam-se por manifestações extraverbais (gestos e atitudes) e acham que a consulta é um meio de os pais descobrirem seus segredos.
Princípios básicos para o atendimento
O médico obterá sucesso se gostar e sentir-se confortável com adolescentes; se não se deixar envolver, assumindo uma posição de compreensão e apoio sem ser bonachão e se não assumir a postura semelhante à dos pais.
Duas dificuldades: diferença de comportamentos entre os adolescentes e a variabilidade da conduta do mesmo jovem nas diferentes etapas de desenvolvimento.
Ambiente adequado: privacidade, sala individual acusticamente isolada e tempo de consulta suficiente (mínimo de 30min, ideal 50 min).
Boa relação médico-paciente: capacidade do médico de ajustar-se ao tipo de paciente. Calor humano, interesse sincero e
habilidade de fazer com que o adolescente sinta-se compreendido e apreciado são fundamentais.
Entrevista individual: Tudo depende do trato que foi feito com os pais, da idade e espontaneidade do paciente e do tipo de orientação a ser dada. Podem ser desde o início separada dos pais ou, quando acompanhados dos pais, pede-se que aguardem na sala de espera após a entrevista inicial, para coleta de informações do próprio paciente e exame físico. Os pais podem retornar ao final da consulta para que conheçam as orientações dadas ao paciente. Quando os pais se negam a deixar o filho sozinho o médico pode adaptar-se a situação, trabalhar a liberação ou negar-se a atender o paciente. Sigilo absoluto quanto à consulta, o médico pode situar os pais quanto ao problema dos filhos e fazer recomendações genéricas. Pacientes imaturos, inibidos, com doenças graves ou retardo mental devem ser atendidos na presença dos pais.
Entrevista com pais ou familiares: Família precisa ser consultada para elucidar informações do passado ou presente, para entender a estrutura e dinâmica familiar, para aliviar a sensação de culpa ou rejeição dos pais e para auxiliar a promover mudanças que se adaptem às dificuldades ou ajudem a resolver os conflitos dos filhos. Ignorar o envolvimento familiar pode ocasionar em demora para resolução dos problemas do adolescente.
Sigilo das informações: Sigilo deve ser quebrado em casos de referência à fuga de casa, suicídio ou risco de violência para si ou outrem.
Remarcação das consultas: devem se feitas pelo médico, deixar que o adolescente assuma essa iniciativa traz o risco de que ele não o faça ou ache que o médico está desinteressado.
Honestidade: O médico deve negar-se a colaborar com a atitude de pais que trazem seus filhos para uma avaliação e insinuem que ele (médico) “aproveite” a oportunidade e toque em assuntos que estejam preocupando-os (pais), como comportamentos estranhos, mau rendimento escolar, etc. O médico deve propor aos pais que revelem sua verdadeira intenção ao levá-los para a consulta.
Atenção: ouvir com atenção o que o adolescente tem a dizer para deixá-lo à vontade e procurar perceber o conteúdo não-manifesto de seu relato.
Estímulo ao diálogo: ao adolescente não-comunicativo fazer perguntas sobre seu dia-a-dia, seus gostos, etc. para deixá-lo à vontade e passar confiança. 
Anamnese
Especial atenção para: relacionamento social, cuidados com a saúde (alimentação, ativ. física, uso de drogas lícitas e ilícitas) para que se atue na prevenção ou correção dos desvios, capacidade intelectual (escolaridade, repetências), projetos para o futuro, comportamento.
Investigar funcionamento familiar ajuda a compreender alguns dos problemas ou queixas.
Sexualidade: época de ocorrência dos eventos puberais (menarca, pubarca, telarca...), nível de conhecimento do próprio corpo e do sexo oposto, grau de aproximação e envolvimento com parceiros, conhecimento de métodos anticoncepcionais e DST’s, dúvidas, tabus, preconceitos.
Dados pregressos: aspectos afetivos, intelectuais e sociais nas diferentes etapas do desenvolvimento, nível de aprendizagem e tipo de comportamento e afinidade dos pais em cada uma das etapas.
A anamnese completa poderá ser realizada em várias consultas. Itens que devem ser obrigatoriamente lembrados: família, educação, trabalho, alimentação, sexualidade, afeto, lazer, ambições, uso ou abuso de drogas e pensamento ou tentativa de suicídio.
Exame físico
Uma revisão de estudos sugere que não existe vantagem em realizar exames físicos anualmente nessa faixa etária, mas ele pode ser uma boa oportunidade para abordar algum aspecto relevante observado durante a anamnese, já que médico e paciente estão sozinhos, ou para esclarecer o paciente a respeito das modificações em seu corpo. É importante que, pelo menos, seja determinado o estágio de desenvolvimento puberal. 
Peculiaridades da relação médico-paciente
Quando se atende uma criança precisamos apenas da aceitação dos pais, já com os adolescentes, é preciso ser aceito por ele também. A conduta frente a um jovem na fase inicial da adolescência assemelha-se a do pediatra, já na fase tardia, como um clínico de adultos.
Motivos de consulta do adolescente
Queixas físicas (dores musculares, cansaço, distúrbios digestivo) ou quadros clínicos definidos (pneumonia, sinusite, etc.);
Dificuldades de ajustamento social, transtornos de conduta ou mau rendimento escolar – problemas mais trazidos pelos pais;
Dificuldades na área da sexualidade ou por queixas psicológicas.
Muitas vezes o paciente vem à consulta com sintomas orgânicos que precisam, de fato, ser resolvidos, mas seu verdadeiro desejo é encontrar uma forma de esclarecer problemas ou resolver dificuldades. O médico mais perspicaz pode captar esse desejo e, de algum modo, aproveitar a oportunidade e abrir espaço para que o paciente revele suas preocupações.
Abordagem de problemas comportamentais
Um adolescente pode, ocasionalmente, participar de uma molecagem de grupo e destruir objetos, furtar acessórios de carro, exagerar no consumo de álcool ou mesmo experimentar o efeito de alguma droga. Pode também, ser grosseiro em casa, agressivo com os irmãos e insolente com os pais. Dentro de certa intensidade e duração, isso pode ser considerado normal. No entanto, desequilíbrios na vida afetiva ou profissional dos pais pode levar o adolescente ao desespero.
O vandalismo, o roubo em lojas, as mentiras, a promiscuidade sexual, a agressão, o abuso de drogas e a fuga de casa são consideradas situações “fora do controle” e pode estar mascarando um grave estado depressivo. Condutas autodestrutivas merecem particular atenção.
Tratamento
É necessário acompanhar o paciente por um determinado tempo ( 1 ou 2 meses).
Nos casos mais simples, os sintomas são resolvidos por meio de esclarecimentos e da redução da ansiedade. Nos mais complexos, deve-se conscientizar os pacientes de seus conflitos, fornecendo-lhe uma idéia mais objetiva de como se trabalha com as dificuldades, demonstrando assim, a possibilidade de solução e a necessidade de tratamento psicoterápico. 
É preciso não confundir avaliação e esclarecimento com tratamento psicoterápico, que supõe trabalho especializado.
Abordagem da sexualidade
O objetivo fundamental é avaliar as tensões por meio do esclarecimento de dúvidas.
Palestras aos jovens, educadores e em especial aos pais, a respeito dos fenômenos reprodutivos, e esclarecimentos sobre comportamento sexual são de grande valia, relativamente simples e abrangentes.
Além dos fatos sobre a biologia da reprodução, os adolescentes costumam interessar-se por masturbação, jogos sexuais, prostituição, aborto, momento certo para o início das relações sexuais, métodos anticoncepcionais, DSTs, orgasmos, tabus e preconceitos. Assim, devem ser esclarecidas as dúvidas, para que, por exemplo, façam uso correto dos métodos anticoncepcionais.
A sexualidade deve ser considerada dentro do contexto global da vida do adolescente. Na maior parte das vezes, o paciente não coloca tão explícita e claramente seus problemas, cabe ao médico a habilidade de perceber os conflitos, por meio das informações e atitudes do adolescente e encontrar o momento próprio de abordar os problemas. O médico deve procurar perceber até onde o paciente tem condições de esclarecer-se e melhorar sua performance ou se requer encaminhamento a um especialista. A experiência tem mostrado que um grande número de casos é resolvido com a intervenção do médico do adolescente porque se constituem em dificuldades próprias da idade, da falta de esclarecimento, do tipo de educação familiar ou de ambiente preconceituoso.
A distinção entre pneumonia viral e bacteriana nem sempre é evidente.
Sugerem pneumonia bacteriana: início súbito associado à toxemia.
Sugerem pneumonia viral: início gradual, com manutenção do estado geral.
# É aceitável indicar antibioticoterapia a todos os casos suspeitos de pneumonia (pequeno percentual
de erro).
*Se nenhum sinal grave ou desidratação: plano A.
*Se desidratação: plano B.
*Se desidratação + outro qualquer sinal grave, não relacionado à diarréia: iniciar plano B e referir ao hospital.
*Se desidratação grave: iniciar plano C imediatamente e referir com urgência ao hospital, recomendando à mãe amamentar sempre que possível.