ok anestesio 24.03.11

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Anestesiologia e Técnicas cirúrgicas
Rio, 24/03/2011
Alexandra Woods
Hoje o conhecimento da dor, o controle da dor é muito mais importante do que era antigamente. Hoje em dia é inaceitável o procedimento cirúrgico relacionado à dor. Já estudamos que a anestesia existe há 150 anos, foi descoberto em meados do sec. XVIV. E a cirurgia tem 10 mil anos. A dor sempre acompanhou o procedimento cirúrgico, mas hoje ela é inaceitável. 
Estamos falando isso hoje porque na medicina veterinária ainda tem relutância dos analgésicos. Animal sente dor, por que: desculpa de veterinários de não sentir dor: ex. animal de grandes fala que a vaca não sente tanta dor como agente, ele sente menos dor. Outro exemplo é veterinário de pequenos falar: é bom ele sentir dor porque ai ele não se meche no pós-operatório. Em muitas cirurgias ortopédicas o veterinário dá pouco analgésico que é pro animal não se levantar, porque ele levanta e sente dor. Ai é melhor quanto mais quieto ele ficar no pós-operatório é melhor, porque o veterinário se incomoda menos, ele manipula menos. 
A dor, apesar de qualquer justificativa que tenha, tem que ser controlada. Porque não é concebível vc fazer a contenção do paciente através da dor que é o que muita gente faz. O animal toma menos analgésico pra ir pra cirurgia e ele fica mais tempo quieto, que pra cirurgia é ótima porque ele não forca a cirurgia, mas pro animal é péssimo.
Agente sabe que existem contenções a base de dor, ex. formiga no bovino, o cachimbo no eqüino. Às vezes é necessária essa contensão. Vamos estudar hoje mecanismos de controle a essa dor.
Porque agente deve controlar a dor?
	Não só porque é desumano ver o animal sentindo dor ou outro ser humano sentindo dor. 
Então a dor tem um principio inicial que se dá em combater a dor pela questão humanista. Ninguém gosta de sentir dor, então ninguém gosta de oferecer dor ao paciente. Esse é o primeiro elemento fundamental, porque todo o estimulo que causa dor no ser humano em principio causa dor nos animais também. Então é inconcebível vc falar que o animal não está sentindo dor, se vc sabe que aquele estímulo causaria dor em vc, também causa no animal. 
Mas tão importante quanto isso, a dor fisiologicamente afeta o organismo?
Afeta, a dor afeta o organismo, e isso é importante.
A dor estimula a liberação de mediadores químicos, de catecolamina, de cortisona que causam no paciente muitas vezes retardo na cicatrização. O animal sentindo dor não come, então se ele deixa de comer isso também debilita o organismo dele. A dor não diminui também a resposta imunológica do paciente?
Então o paciente operado que sente dor, é um paciente que fica enfraquecido imunologicamente e organicamente. Prejudica a cicatrização, causa a automutilação. Quem nunca viu um animal se mutilar porque determinado membro ele está sentindo dor depois da cirurgia? Então estimula uma reação do paciente pra que ele vá lá morder a região que está doendo. Então a dor tem que ser combatida não só pelas questões humanistas, mas também pelas alterações fisiológicas que a dor pode causar no paciente.
Qual o conceito de dor? 
O conceito de dor pela associação internacional para o estudo da dor é da seguinte forma:
É experiência sensorial e emocional, ou seja, a dor não tem uma expressão apenas física, ela também tem um reflexo emocional, psíquica, tanto no ser humano quanto é no animal. 
Quem aqui nunca falou que o namorado (a) terminou, partiu o coração? Não partiu o coração de fato, mas vc sente dor por isso. O animal da mesma forma, como no caso de abandono. Isso também pode ser expressado, porque no animal da mesma forma envolve aquelas reações sistêmicas da mesma forma.
Isso é uma visão humanista, que a dor não é só sensorial, ela é também emocional. 
Então é relacionado a uma lesão tissular real ou potencial. 
Porque real ou potencial? Real é quando vc tem lesão orgânica, ex. uma pessoa bate o tecido e abre uma ferida, essa lesão é sensorial com lesão real.
Agora por exemplo, aquele terror psicológico que vc faz no animal, o animal já sentiu a experiência da dor (ex. chinelada, palmada). Quem nunca viu o cão quando vc pega o cabo de vassoura e vai varrer e o cão já fica com medo? Porque diversas vezes ele já deve ter sido fruto de violência.
Aquele animal diante de uma possível agressão potencial, ele também envolve os sinais relacionados ao medo da dor.
Por isso ela pode ser tanto potencial quanto real? Tão sensorial como emocional? 
Hoje em dia agente já considera alguns maus tratos psicológicos sobre a mulher (no estatuto da mulher e no estatuto da criança e adolescente) que é considerado pro juiz tão agressivo quanto bater na criança. 
O que vamos estudar hoje: a fisiopatologia da dor, como ela acontece desde seu estimulo até sua percepção. A farmacologia que temos disponível pro tratamento dessa dor.
Como a dor acontece:
Alguns conceitos são fundamentais:
1º conceito: Nociceptor:
(Quando falamos de lidocaína, anestésicos locais, falamos alguma coisa sobre alguma coisa na transmissão do impulso da dor)
	Nociceptor: são receptores de estímulos nocivos. Então o que são nociceptores: são receptores específicos para o estímulo da dor.
Vamos ver daqui a pouco como o nociceptor é fundamental pra estudarmos a dor.
A palavra nocicepção vem da palavra nociceptor. A nocicepção é a percepção ou seja, o reconhecimento do SN daqueles estímulos gerados pelo nociceptor, aquela percepção do estimulo doloroso, essa percepção é feita pelo SNC e não pelo nociceptor. 
Ex. É aquilo que eu quero que vcs percebam: pego uma agulha e perfuro meu dedo, eu to percebendo a dor onde? A dor é percebida pelo SNC, que emite estímulos elétricos pra que agente remova o dedo como se agente tivesse sentindo dor nele. Agente percebe no SNC, mas agente sente no dedo.
Ai eu falei aula passada sobre os estímulos em vias aferentes do SNC gerando estímulos dolorosos aonde? Naquela síndrome do membro fantasma. Muitas pessoas sentem dores em extremidades já amputadas. Às vezes não é nem dor, o que agente vê muito na literatura é a pessoa sentir cócegas, coceira, que é pior ainda porque vc não consegue coçar.
Ex. nociceptor está na extremidade, mas ele transmite o impulso através de vias aferentes para o SNC. Quando são amputados, aquele nervo que levava a informação pra ponta do seu dedo pro SNC. Então pro seu SNC, ele está pensando de onde aquele fio está vindo? Do dedo, então todo estimulo que está vindo dali, é do dedo, mas na verdade aquele dedo não existe mais, mas o nervo existe. Então a informação que chega através daquela via é interpretada pelo SNC como se fosse vindo de um membro (que não existe mais). Por isso falamos sobre a cauterização, as desnervações quando vc faz uma amputação. Quando vc faz uma amputação, é importante que vc destrua, que vc cauterize quimicamente ou eletricamente o nervo, pra que vc não tenha a síndrome do membro fantasma.
Vamos estudar alguns tipos de nervos: 
Vamos estudar fibras do tipo A e fibras do tipo C.
Fibras do tipo A
As fibras do tipo A, a característica dela é tem diâmetro pequeno mielinizadas. A bainha de mielina é uma bainha que reveste o nervo com objetivo de acelerar a transmissão, com isso o estímulo pula a mielina alcançando o que agente chama de Nó de Ranvier. Então aquele estímulo é saltatório, isso faz com que o estímulo seja bastante acelerado, porque: se é uma via que é de dor, e a dor é uma proteção, ela está protegendo vc de um estímulo lesivo. 
Ex: porque se vc colocar a mão no fogo e deixar por muito tempo, a destruição tecidual pode ser permanente, mas ela pode causar conseqüências as vezes até permanentes. 
Então esse estímulo tem que ser rápido, então quanto mais rápido essa informação chegar no SNC, pra ele é melhor.
Então quais são as características da Fibra A: elas são um transporte de alta velocidade relacionada a dor aguda, a reação reflexa, vc meter o dedo e imediatamente tirar.
Fibras do tipo C
	Também agem da mesma forma, só que a fibra C é não mielinizada.
Também vão agir no estímulo doloroso. Por que: existe uma diferença entre sentir tato e sentir dor. Vamos ver que essas vias são aferentes ao mesmo SNC, vindos do mesmo ponto, mas elas precisam de limiares de estimulação diferentes.
Ex. toco uma pessoa, não dói, mas se eu estimular o mesmo ponto vai gerar a dor, porque na verdade apesar de eu estar estimulando o mesmo nociceptor, estou estimulando ele por vias aferentes diferentes, horas pela fibra A e horas pela fibra C.
Nociceptores dormentes:
	Os nociceptores de uma forma geral, eles estão cobrindo toda a superfície da nossa pele, qualquer lugar que vc espetar com uma agulha vc vai sentir dor. Esses nociceptores, eu posso dizer que eles estão espalhados pela periferia do nosso corpo, por que: porque na verdade, se ele é proteção, a melhor proteção que temos é contra o meio que nos agride. Agora, existe nociceptores internos. 
Num contato com a superfície, o toque na pele, o contato de uma superfície com outra eu sou capaz de sentir.
Mas alguém está sentindo o fígado sendo tocado no estomago? Não. 
Alguém está sentindo quando estamos movimentando os braços o contato entre uma articulação e outra? Não. 
Então na verdade o que acontece: temos nociceptores chamados de nociceptores dormentes. Esses nociceptores dormentes eles são presentes nos órgãos internos, em estruturas articulares. Só que eles não tem o mesmo estímulos pra que sejam percebidos iguais aqueles nossos externos. 
Ex. eu não sou capaz de sentir o meu rim no momento, mas ele está aqui, mas não estou sentindo ele sendo tocado pelos outros órgãos. Mas se eu tiver uma infecção, uma inflamação eu vou sentir uma dor. Ex. numa peritonite vc sente dor abdominal. Quando estou com uma doença articular, uma inflamação no joelho, eu sinto? Sinto. 
Então esses nociceptores existem, e vão se chamar nociceptores dormentes, porque diferente daqueles periféricos, eles só são ativados, estimulados quando existe uma agressão um pouco mais severa, ex. processo inflamatório. 
Quem já fez cirurgia, sabe que quando vc termina a cirurgia vc está com uma analgesia, mas é aquela coisa, se vc fizer um esforço, vc sente uma dor, sente um desconforto.
Vamos estudar mecanismos pra diminuir essa dor, através do uso de fármacos. 
A dor é melhor a evitada ou controlada?
Evitada. Controlada é depois que vc sentiu dor vc toma um analgésico.
O seu paciente que tomou analgesia durante o ato cirúrgico ele vai sentir menos dor no pós-operatório do que o paciente que sentiu dor durante a cirurgia mesmo com o uso de analgésicos no pós-operatório. 
Porque o animal que sentir dor durante o ato cirúrgico ele vai precisar de mais analgésico no pós-operatório pra controlar a dor que ele aquela dor que ele já sentiu durante o ato.
Vc precisa de muito mais analgésico pra fazer um animal que está sentindo dor deixar de sentir dor do que um animal que desde o inicio não recebeu aquele estimulo doloroso. Porque depois que a informação chegou no SNC, é muito mais difícil vc bloquear ela.
Por isso que seu animal mesmo com pequena analgesia ele não sente dor. 
Então na prova se eu perguntar pra vcs, quais são as vias da dor, as vias agente vai ver agora: desde o nociceptor periférico.
Nociceptor: no nociceptor tem uma função: 
O nociceptor é aquele receptor que está na periferia da nossa pele (poderia estar dentro também, mas nesse caso ele seria dormente). 
Esse nociceptor na ponta do meu dedo: pego uma agulha e furo meu dedo, é uma agressão mecânica (não é térmica nem química), mas poderia ser uma ponta de cigarro que seria térmica, ou um ácido que seria químico. O que o nociceptor nas 3 situações faz: ele pega aquele estimulo, transforma aquele estimulo (hora mecânica, física, química, térmica) em um estimulo elétrico porque o SNC vai receber o estimulo elétrico. 
O nociceptor vai pegar então aquele estimulo mecânico, térmico, químico e transformar num estimulo elétrico. Isso é feito na 1ª fase das vias da dor, que recebem um nome especifico, que agente vai chamar de transdução. É como se fosse uma tradução, eu traduzo uma informação de agressão física numa elétrica porque é o elétrico que o meu SN vai entender. 
Então quais são as vias da dor: não sei todas ainda, mas a primeira é a transdução.
Qual a via? O primeiro elemento é a transdução, ela é feita por um nociceptor que transforma o estimulo mecânico num estimulo elétrico. 
Esse estímulo elétrico produzido no nociceptor através do processo de transdução. Como ele vai chegar no SN? Através de uma segunda via, ou seja o impulso elétrico ele precisa de um “fio” pra correr, esse fio é um nervo aferente. Então assim como no fio de eletricidade, a função dele é a transmissão do impulso elétrico. 
Então a 2ª via é a transmissão.
Essa informação vai chegar ao SNC e vai ser informado de que está havendo uma lesão, o que o SN vai interpretar como dor. 
Daqui a pouco vamos ver quais são os nervos que estão chegando no SNC (fibras A e C)
Só que ao invés de chegar direto no nosso encéfalo, ele vai chegar primeiro na medula espinhal, mais especificamente no corno dorsal da medula espinhal, porque de onde os nervos aferentes chegam. Quando esse axônio da fibra nervosa chega no corno dorsal ele vai entrar em contato com um interneurônio (um “pontificador”, porque ele está entre o neurônio que veio do nociceptor e o neurônio que vai pro SNC, é um neurônio pequeno que está só no corno dorsal), que é um neurônio intermediário, que ele tem função, ou seja, ele é responsável pela modulação do estimulo doloroso. Modulação: intensidade mais ou menos. É esse interneuronio que vai modular o quanto o SNC vai receber daquele estímulo. E já estudamos que existe moduladores do SNC positivos e negativos. (Existem sistemas como um GABA, que é um modulador inibitório, o N-metil deaspartato é outro modulador.) 
Então vimos que é esse modulador que vai dar a intensidade pro nosso SNC através de diversos efeitos fisiológicos distintos, que vamos falar.
	É importante saber isso porque tem drogas que agente vai controlar a dor pela transdução, pela transmissão, modulação e as vezes pela percepção, cada droga age de uma forma diferente. 
	O estímulo é transduzido, transmitido e modulado. Ou seja, depois que ele é modulado, ele vai subir pro SNC pra que possa ser percebido. 
	Quando o animal é anestesiado geral, ele precisa tomar analgésico? Ele vai sentir durante a cirurgia? Sim. Porque ele não sente na hora, mas vai sentir depois. Ex. tiopental, proporfol, etomidato, qualquer drogas que cause hipnose ele deprimem o SNC, ele inibe a depressão. Mas ele inibiu essa via? Não. Ou seja, chegou ao SNC mediadores químicos vindo dessas inervações dizendo que tem dor. 
Durante o ato anestésico, um grau de profundidade aceitável ele não está sentindo dor, mas quando ele acordar, o que vai acontecer? vai sentir dor. 
E quando eu falei dos anestésicos locais? Estou fazendo um bloqueio infiltrativo no tecido, que não é medula nem SNC, estou agindo bloqueando a transmissão elétrica em qualquer nervo que esteja passando por ali. Então quando eu faço um anestésico local eu estou bloqueando a transmissão, não vai ter modulação nem percepção. E se eu usar o anestésico local topicamente como no caso de mucosa ocular? La na transdução.
E quando estou usando um diazepínico ou outra droga que não necessariamente tem poder analgésico, mas ela de alguma forma está me ajudando à modulação daquele paciente inibitório.
Resumo
Vai acontecer primeiro o estímulo mecânico, o nociceptor vai fazer a transdução. E ai ocorre a transmissão que chega até o corno dorsal. No corno dorsal vai haver a modulação e depois o envio daquela informação ao SNC que vai ser percebida em forma de dor. Essas são as vias da dor, é essa a fisiologia da dor.
Se eu perguntar pra vcs quais são as vias da dor?
Transdução, transmissão, modulação e percepção.
	Vou tratar agora tanto a dor fisiológica quanto a patológica:
Dor fisiológica:
A dor fisiológica ela é de proteção e alerta.
Tanto que mesmo tomando analgésicos, a dor fisiológica continua a existir (ex. perfurar o dedo) porque ela é de proteção. 
Dor patológica
É a dor que temos que evitar. Num primeiro momento a dor é aguda, ela é resultante daquele trauma (ex. bati o pé na quina na mesa, é uma dor aguda). Via de regra, a dor é aguda. 
	A dor aguda é aquela dor que nós obtivemos ela através da lesão traumática, da cirurgia, é a dor em si. 
A dor aguda é um sinal de doença. (agressão, lesão, etc. é um sinal de doença, um sinal de trauma, sinal de lesão, sinal ou sintoma da doença)
	A dor crônica é uma doença por si só. 
Ex. estou com um processo inflamatório no meu joelho. A dor é um sintoma, inchaço, calor, edema, dor, sinais da inflamação (com falta ou perda da função). A dor nesse caso é um sintoma. Quando acabar o processo de inflamação a dor cessa. Nesse caso a dor é aguda. Teve a dor por alguns dias.
Ex. determinada pessoa faz um procedimento cirúrgico numa determinada região, na hora de incisionar é justificável uma dor? É, porque eu cortei o meu tecido, na hora da cicatrização é. Essa dor é sinal, é sintoma, a dor é por causa de uma lesão. 
Mas tem pessoas que o processo já cicatrizou, mas o animal ainda sente dor, berra quando vc toca, mesmo com o tecido cicatrizado, já resolveu, não tem mais problema nenhum nele, mas mesmo assim o animal está sentindo dor. Não ocorre só na cicatriz, pode ocorrer no local da lesão.
Algumas dores persistem a lesão que originou aquela dor. Então a dor nesse caso não é sintoma daquela doença, a doença em si já foi embora, a permanência da dor é porque a dor agora deixou de ser sintoma, a dor agora é uma patologia. A dor é a doença, que é a dor crônica. Dor por memória.
 
Na medicina humana é mais comum a ocorrência dessas dores crônicas, que é aquela pessoa que sente dor a vida inteira. É difícil de tratar. Mas ela não é um sinal de dor, ela é uma doença.
A dor aguda é uma expressão, ou seja é um estímulo que chega no SNC de alerta que a dor está acontecendo.
O que é a dor crônica:
	As vias aferentes da dor levam a informação da dor pro SNC, o SNC vai perceber a dor que sabe exatamente do ponto onde está vindo. O SNC sente a dor, percepção da dor. A dor crônica se desenvolve, em casos como: quando vc tem dores muito acentuadas ou por um período de tempo muito longo (por isso que é bom vc evitar o estímulo de chegar lá), o estimulo quando é constante, constante, constante, ele causa alterações perceptivas do SNC às vezes até físicas naquele interneuronio. Por isso que às vezes ele pode ser permanente pra sempre. Causa alterações nesse interneuronio que a partir dali a modulação vai ser sempre dolorosa. 
Qualquer estimulo que chega desse ponto estimulado constantemente com a dor está falando que é dor, isso é um erro na modulação.
O que acontece é o seguinte: Há um defeito na modulação, quando esse defeito é temporário, ele volta ao normal. Se for uma alteração física na estrutura do interneuronio pode ser pra sempre. São aqueles casos que a pessoa sente a dor a vida inteira, porque aquele estimulo foi tão intenso por um tempo tão prolongado que ele causou memória. Aquele responsável por aquela modulação ele já pega aquela informação daquela região e já modula ela (por memória que ele tem que dali vem dor) como dor. 
Então a dor crônica é uma doença propriamente dita porque ela persiste à lesão que causou. Nesse causa o interneuronio modula como dor, independente do estimulo que originou. Ou seja, o nociceptor já não passa mais informação de dor porque o tecido já cicatrizou, a lesão já fechou, mas há uma alteração muitas vezes física na estrutura do interneuronio que começa a funcionar com defeito, sempre modulando independente do estímulo que recebe para a dor. 
É como se ele entrasse num estado de dor e não desligasse mais.
A dor crônica acontece em que fase das vias da dor? Na modulação (que é no interneuronio).
Se a lesão no interneurônio for permanente, vc vai sentir dor a vida inteira.
A permanência do tempo exagerado da patologia, independente de ela continuar ou não, vai gerar uma alteração no interneurônio, porque de acordo com a intensidade ou da duração daquele estimulo acaba se tornando permanente.
Ex. Fibromelogia. São pessoas que sentem dor a vida inteira, dor no corpo inteiro. A pessoa é tratada pra dor a vida inteira. Só que na fibromielgia é geral. (no nosso caso da veterinária é local)
Dor sinal: aguda: é um sinal clinico tanto quanto a anorexia, apatia, febre, etc.
Dor doença: crônica: como ela não é sinal, ela depende de uma modulação erronia do SNC.
 
Sensibilização periférica
	Houve uma sensibilização periférica, ex. toco a pessoa, ela não sente dor, agora ela vai e toma muito sol. Ai quando eu vou fazer o mesmo estimulo de tato, vai doer. Porque hora aquele estímulo é tátil e agora é doloroso? Houve uma sensibilização.
A sensibilização periférica é a sensibilização daqueles nociceptores que estão recebendo um estímulo agora apenas tátil, mas estão subindo pra medula pela via da dor.
O tátil é transmitido pela fibra A. 
Ex. quando eu encosto meu dedo na pessoa, ela sente só o tato, porque o estimulo do meu nociceptor está com baixo limiar suficiente pra que eu estimule as fibras de transmissão A. se eu apertar meu dedo, vou estimular tanto o nociceptor que a via que esta subindo na transmissão não é mais a A, é a fibra C. Então a fibra C quando chega no modulador vai dizer pro SN que é dor. 
Fibra A: tátil
Fibra C: dor
Nesse caso, existe um processo inflamatório na região gerado pela queimadura da praia, gerada pela inflamação, que quando agente toca o individuo sente dor, mesmo quando faço um toque só de tato, ele sente dor porque é uma sensibilização nos meus nociceptores periféricos através de uma reação inflamatória que faz com que aquele nociceptor agora sensível transmita aquele estímulo potencialmente apenas tátil pelas vias aferentes da dor pelas fibras C. Ai o interneuronios vai receber a informação de C, se ele recebeu a informação de C ele vai transmitir a informação como se fosse dor ao SNC. A culpa não é do interneurônio, a culpa é do nociceptor. 
Quando o nociceptor estiver inflamado ele vai estar sensibilizado, e quando ele tiver sensibilizado ele vai transmitir a informação pela via C, que vai chegar na modulação (no interneuronio) como dor. 
O nociceptor tem as 2 fibras. Pelo limiar de estímulo, no tato, o disparo elétrico só faz pela fibra A, mas se eu apertar, a fibra C é estimulada. 
A fibra C tem um limiar maior, tem que ter um estímulo maior pra que seja ligada. 
A diferença nociceptor dormente pro periférico é que o dormente tem um limiar muito mais alto, então quando chega a estimular aquele limiar, obrigatoriamente vai passar pela fibra C, porque o dormente tem um limiar muito alto pra estimulo.
	No nociceptor, quando o limiar é baixo, a via aferente do SNC é transmitida pelas fibras A. se eu aumento o estímulo, eu transmito aquele estimulo pelas fibras C, e ai ele é interpretado como dor
Ex. dedo inflamado, queimadura por sol, etc. que sensibiliza o nociceptor, que então recebe o estimulo de tato, mas ele transmite a informação como dor, pelo nociceptor estar sensibilizado pelo processo inflamatório, naquele local do processo.
Analgesia: ausência de dor. 
Hiperalgesia: muita dor periférica.
 “Nociceptores silenciosos (dormentes)” (cápsula articular e órgãos ocos)
	Agora que eles estavam quietos, vão começar a sentir dor. Quando vc tem a inflamação, que nesse caso não é no dedo nem na pele, é lá na articulação, é lá no órgão oco, lá no estomago. 
(Obs: é periférico porque é o nociceptor é uma estrutura que está na ponta da nossa via, porque vc pode manter uma sensibilização central, essa sensibilização central ocorre no neurônio do corno dorsal, lá no interneuronio, então essa sensibilização central tem a ver com a dor crônica)
A dor central é aquela relacionada à doença no interneuronio. O estímulo que está chegando é pela via A, mas quando chega no
interneuronio ele vai passar a mensagem como se fosse dor ( C ).
A dor crônica é uma hiperalgesia, é uma hipersensibilidade na modulaçãoe não na percepção.
A sensibilização periférica, a hiperalgesia primaria acontece no nociceptor. 
A hiperalgesia secundária, também chamada de sensibilização central ocorre no interneuronio na modulação.
Qual a fibra que está chegando na sensibilização central? Independente do estimulo que está chegando a doença é na modulação e a transmissão vai ser da dor.
E a sensibilização periférica? O estimulo está errado desde a sua origem. Na pratica o SNC vai interpretar da mesma forma: dor. Só que ou por um erro de nocicepcao (ex. nociceptor inflamado, na transdução é a hiperalgesia primaria, sensibilização periférica) ou por um erro na modulação (central, no interneuronio).
- Mudanças na excitabilidade do neurônio (interneuronio). Isso tem um nome na literatura de “Wind-up”. 
Então o que é o wind-up? É um defeito do interneuronio em receber aquela informação e transmitir como sinal de dor
- Também chamada de hiperalgesia secundaria: que é uma sensibilização aumentada nas áreas adjacentes a lesão, que estariam chegando a modulação naquela região, porque vc sente dor naquela região não pelo nociceptor, mas pelo modulador.
- Isso cria a percepção da alodinia: 
Alodinia (não é só pra dor central): é a percepção dolorosa de um estimulo inoculo, ou seja, é um estimulo que não era pra ser doloroso, mas está sendo percebido pelo SNC como doloroso. Acontece tanto na sensibilização periférica quanto central.
Ex. se eu toco no braço queimado de praia, vai sentir dor no meu tato. É um estimulo inoculo que está sendo percebido como dor pelo SNC. 
(alodinia é sinônimo de hiperalgesia, que pode ser primaria quando acontece no tecido inflamatório pelo nociceptor, ou central quando acontece na modulação)
A sensibilização central é a explicação pra dor crônica.
SNP: Se estou com um estimulo no nociceptor, se tem estimulo tátil, ele vai subir pela fibra A, e vai chegar ao cérebro como sensação inócua, tato. 
Agora se houver alto limiar de estimulo ele vai subir pelas fibras C e vai chegar ao SNC como dor.
No SNC: O Wind up é a sensibilização central, (modulação). O estimulo é nocivo ou o estimulo baixo, mas pelo Wind up ele vai chegar como dor.
Agora mudando o Wind up por processo inflamatório: ele deveria subir pelo A, mas vai chegar lá como sendo dor. Então o estimulo é baixo mas ele sobe pela C, sentindo dor. Mesmo subindo por A ou por C, quando chega na minha medula espinhal no corno dorsal ele vai ser transformado em dor.
Se vc pensar que o estimulo baixo é tátil é pra estimular A. Se o estímulo é tátil, mas ele está subindo por C e vai gerar G, é porque é periférico (SNP). 
O nociceptor é responsável pela transdução. Depois o impulso é transmitido, modulado e percebido (SN).
O que acontece é o seguinte: essa transmissão pode ser transmitida por 2 fibras: A ou C.
A – Tatil
C – Dor
Por isso que um mesmo toque pode ser sensível ou dolorido. 
Transdução – transmissão – modulação - ercepção – dor.
A transmissão pode ser feita tanto com A tanto com C, chegam no mesmo interneuronio. 
Quando existe um processo inflamatório no nociceptor, a sensibilidade é periférica, a sensibilização é periférica. 
Quando independente da via que chegar lá em cima, o problema tiver no interneuronio a sensibilização é central.
 
Farmacologia clínica 
São as drogas que podemos trabalhar em cima da dor.
- Opioides, AINE’s, Anestésicos locais (Ex. lidocaína, bupivacaina), Alfa 2 agonistas (xilazina, etomidina), Agentes dissociativos (ketamina) e Agentes ansiolíticos (benzodiazepínicos).
OPIOIDES
	São drogas especificas, são drogas de ação específica. São drogas de ação específica agem em receptores. Os opióides vão variar sua função de acordo com o receptor que eles agem. 
Tem opióides que se ligam a:
- receptores “mu” (OP3)
- receptores sigma (OP1)
- receptores kappa (OP2)
Essa família tem alta especificidade no tratamento da dor, são os analgésicos mais importantes, os opióides.
Os opióides são drogas analgésicas.
Agem tanto na medula (que tem receptores opióides), no SNC também tem receptores opióides. Então vão alterar aquela percepção dolorosa e nocicepção pelo SNC porque tem receptores analgésicos de opióides tanto no SNC quanto na medula espinhal.
	Tem como efeitos colaterais muitas vezes a disforia, excitação e euforia. 
(os opióides causam sedação. Mas como pode causar sedação e euforia? Não são antônimos, a sedação é o estado de sonolência, a euforia é o estado de alegria, euforia) ex. álcool. (Quem bebe fica alegre, mas se vc sentar acaba dormindo.) a morfina pode causar muita euforia, alegria, fica muito feliz, é uma droga que te deixa com bem estar, vc não sente mal estar. A dor é uma estimulação sensorial quanto emocional que age nesses fundos emocionais. 
A excitação é o efeito colateral que menos acontece no caso do opióide, mas quando ele acontece, o animal ao invés de tranqüilizar ele fica mais nervoso, agitado.
Sinais de efeitos colaterais da morfina (que não é o que eu quero):
Emese, causa muito vomito. 
Eu quero é a analgesia com o uso da morfina.
Efeitos colaterais dos opióides:
Os opióides causam depressão respiratória, uns mais e outros menos, dependem muito da dose também, efeito dose-dependente. Quando agente for pensar em opioides temos que nos preocupar com a mecânica ventilatória do meu paciente.
Vimos que tem receptores capa, mu e sigma. A analgesia mesmo se dá nos receptores capa, e principalmente em mu. Que são os 2 mais relacionados a analgesia.
Ou seja, aquelas drogas que agem em receptores sigma terapeuticamente não causam tanta analgesia.
Os que agem em receptores mu são os melhores opioides, ex. morfina, fentanil, meperidina.
Levam a redução do requerimento anestésico. Pois como são drogas de MPA, obrigatoriamente reduz a necessidade de outras drogas. 
	O problema é esse (contra): dificuldade de aquisição e riscos (a legislação não permite), como a quetamina ser vendida em mercado negro como droga, pois é uma droga que causa dependência química. 
Meperidina: é um agonista puro de receptores OP3 (mu). O que quer dizer agonista puro: só age em receptores mu. 
- A Via é IM. 
- A via IV não deve ser utilizada, pois causa liberação de histamina e hipotensão, com isso o animal pode morrer. Não pode usar a meperidina IV porque causa muita hipotensão e o animal pode morrer.
- Praticamente não causa depressão respiratória.
 (vamos ver que a morfina causa bem mais depressão respiratória)
- Tempo de duração de analgesia é de 1 a 2 horas.
Morfina: é também agonista puro, só age em receptores OP3 (mu)
- Pode causar liberação de histamina. Então é muito comum o animal/pessoa tomar morfina e ficar se cocando. Pode dar uma coceira danada. Mas na veterinária o que é mais comum é o vomito. 
- Como o agonista mu é o mais específico pra dor, ele é o mais usado para dor grave.
- A morfina é uma droga que não tem dose teto (dose teto é quando vc chega a aquela dose, se vc der mais ou menos não faz diferença. A morfina não, quanto mais droga vc der, mais depressão vc causa, quanto mais droga vc der mais depressão vc causa até matar o animal.)
- vias SC, IM e IV (IV tem que ser diluída e lentamente. Se for rápida vc vai observar a exarcebação do efeito tanto de liberação de histamina quanto de depressão respiratória).
- Morfina pode causar vômitos, é quase sempre. Com isso vc avisa a proprietária que o animal vai vomitar.
- Dose é muito variada, porque ela não tem dose teto. Vc vai subindo ela, o ideal é até 1mg/kg porque acima disso causa mais efeito colateral do que benéfico. 
- O efeito chega a 4 horas.
- Pode ser usado pela via peridural (diluído com solução salina ou lidocaína) 
Outras drogas opióides:
Fentanil, sulfentanil, alfentanil, remifentanil, todos são agonistas OP3 (mu) puro
Qual a diferença
desses pra mepiridina e pra morfina?
	Esses agonistas mu são considerados agentes trans-anestésicos, ou seja, eles são pra serem usados durante a cirurgia (enquanto que a morfina pode ser usada como MPA, porque a morfina após aplicada dura 4 horas), essas drogas duram 15 minutos, ou até 2 minutos. Então não adianta vc aplicar meia hora antes da cirurgia porque o tempo de duração dele é muito curta.
- Ou infusão contínua ou bólus.
- Bolus só no fentanil porque a duração é de 15 minutos. 
Mas agora no sulfentanil, alfentanil, remifentanil às vezes a duração é de 1-2 minutos no bolus, então não dá pra usar em bólus, esses eu tenho que usar em infusão continua.
(Tem casos que posso usar morfina antes, fentanil durante e tramadol no pós, tudo depende da situação, da cirurgia)
- São opióides sintéticos. (já a morfina NÃO é sintética) 
- Tem potencia elevada, mas o período de latência, o efeito é curto 
- Usados no transoperatório em infusão contínua ou em bólus. Sendo que bolus só o fentanil. Os outros agem tão rapidamente que não adianta dar por bolus, só por infusão contínua.
- Não liberam histamina, e nem causam tanta hipotensão. Mas causam bradicardia intensa. E nisso temos que ter cuidado. Causa apnéia.
-Latência: 3 minutos. Por isso não dá pra fazer bolus. 
- Existe ainda o fentanil em adesivo, que vc abre, cola e aplica no paciente, Transdermal.
Usamos dentro da pata (coxa) ou orelha, locais livres de pêlos.
- Por essa via pode durar até 12 horas. Porque ele vai liberando aos poucos.
- Serve pra pós-operatório. Ou por ex. osteossarcoma em costela, nem operado o animal é, é usado só pra dar um bem estar no animal.
Tramadol
É uma droga de ação mista, age tanto em receptores opióides quanto nos receptores que não opióides (que não são opióides).
Não tem uma família especifica pro tramadol, então ele é considerado por afinidade um opióide.
É um ótimo analgésico. O tramadol é o um dos únicos opióides veterinários, então é o mais fácil de vc comprar. Porque a ANVISA permite os veterinários de comprar e estocar.
O tramadol tem menos efeitos adversos, porque como eles não agem em receptores um eles tem menos efeitos de vomito, prurido (não tem liberação de histamina), etc.
- Dose de 2-5mg/kg IM, IV ou PO. A dose IV é de 2mg/kg. A dose IM é de 2 - 5mg/kg.
- Tempo de ação é de 6 horas, por isso que agente usa mais do que a morfina.
Butorfanol
- Também tem veterinário.
- É um agonista OP2 e antagonista OP3 (mu). O butorfanol não age em receptores mu sendo agonistas, eles agem em kapa de forma agonista. 
- O butorfanol é antagonista de receptores mu. 
	- A analgesia dele se dá por agonista kapa. 
Ex. vc não pode usar morfina e butorfanol, porque o butorfanol vai fazer perder o efeito da morfina.
- O butorfanol tem menos efeitos colaterais.
- Não é tão bom em animais onde predominam receptores mu, que são os: cães, humanos, etc. 
- É bom em animais que tem mais receptores kapa. O butorfanol é muito bem usado em animais selvagens, equinos, etc.
	- A visualização dessa droga é espécie específica. 
- Possui efeito teto. (que é uma diferença da morfina que não tem)
- Reversor de todos os opióides: naloxona, faz todos os opióides perderem o efeito.
- Butorfanol tem uma analgesia inferior, inferior até mesmo de alguns AINE’s. É uma analgesia fraca, porque ela é kapa. 
- Em relação a analgesia ela é mais eficiente em dor visceral (por isso é muito usado em eqüino, no caso de cólica, agindo em receptores kapa)
- Gera uma boa sedação 
- Não tem necessidade de controle especial.
- Custo é caro, elevado (cada tubo custa em torno de R$300,00, enquanto que a morfina vc consegue comprar a centavos)
Buprenofina
- Não é fácil de ser comprada no Brasil. 
- Mas ela é ideal pra ser usada em gatos. 
- Muito parecida com a morfina, mas ela tem efeitos analgésicos adequados, e ela tem menos efeitos colaterais.
AINE’s.
Os antiinflamatórios são drogas que potencializam os efeitos analgésicos de outras drogas, inclusive dos opióides. Então é sempre adequado que vc use um antiinflamatório no ato anestésico. Principalmente porque vc está causando uma lesão e essa lesão se vc não usar um antiinflamatório vai gerar um processo inflamatório.
- A COX1 é protetora do estômago.
- A COX 2 é a forma induzível. Estimula os efeitos dos opióides.
Os antiinflamatórios podem ser de ação especifica ou inespecífica. Quando são de ação inespecíficos eles não escolhem qual a COX que eles atuam.
E quando são específicos ele vai atuar na COX 2 (a 2 é inflamatória, a 1 é construtiva ela faz parte da proteção do estomago).
Por isso que quando vc faz uso de AI por muito tempo vc tem gastrite, vômito, porque com o tempo o antiinflamatório vai começar a agir na COX de proteção de estomago que é a COX1.
- COX1: proteção do estomago
- COX 2: é inflamatória.
Nosso objetivo é inibir apenas a inflamatória, pra reduzir os efeitos colaterais da gastrite.
Os antiinflamatórios estão parando a reação inflamatória lá na produção de prostaglandina, prostaciclina.
O acido aracdônio vai dar origem a COX 1 e COX 2. Na COX de manutenção do TGI, prostaglandinas de manutenção. E a COX 2 é inflamatória.
Então se eu der um corticóide, eu inibo tanto uma quanto a outra, o corticóide é um antiinflamatório esteroidal, não tem poder analgésico. 
Se eu uso um antiinflamatório que não é seletivo, vai inibir os 2. E isso vai causar redução da inflamação + efeitos gastrointestinais.
No caso de uma droga que não é seletiva, que não pode ser usada em veterinária é o diclofenato de sódio ou potássio, que é o voltarem e o cataflam. Mas como é muito usado na medicina humano, vc vai ver muito cliente médico trazendo o cão vomitando a alma, porque deu cataflam em casa. Ele não pode ser usado.
Nosso objetivo é a 3ª opção: 
- AINEs seletivos pra Cox 2, lembrando que sempre tem um pequeno efeito na Cox 1. Então não pode ser usado por um tempo muito prolongado.
Quais são esses antiinflamatórios:
Dipirona
	- É uma droga muito boa. Tem pouco efeito GI, pouco efeito renal.
	- Ajuda bastante na potencialização de analgésicos opióides. 
- Alem de ter efeito antipirético, isoladamente ela só pode ser usada para dor leve.
- Dose: 25mg/kg 
Flunixin-meglumine
- É o banamine
- O banamine não é seletivo pra COX 2, com isso ele vai apresentar efeitos tanto na COX 1 quanto na COX 2. Então apresenta efeitos no TGI e renais quando faz uso prolongado. Por isso não deve ser usada por mais de 3 dias, e corre risco do animal mais sensível ter reação logo no inicio da administração dessa droga.
- Tratamento de dor moderada, mais analgésico que o butorfanol.
- Ele tem uma analgesia tão boa por reduzir o processo inflamatório que as vezes ele tem efeito melhor que o butorfanol.
	- Por isso usa muito o banamine em eqüinos no caso de cólica.
Cetoprofeno
- Também chamado de quetoprofeno (é o quetofen)
- É não seletivo pra Cox 2, então apresenta efeitos TGI. Por isso só pode ser usada no máximo 5 dias.
- Tratamento pra dor moderada. 
Na prática agente usa mais o quetoprofeno do que o banamine porque ele é mais potente pra cão, já pro eqüino é o banamine.
Meloxicam
- É barato e é bom, porque é seletivo pra Cox 2, tem um efeito muito bom pra controle da dor.
- Pode ser usado até 90 dias.
- Então o ideal é usar 15 dias no pós-operatório
Carprofeno
- É tão bom quanto o meloxicam, é seletivo pra COX 2 também, mas ele é mais caro.
- Tem menos efeitos colaterais, é mais seguro.
Anestésicos locais
- Utilizados para bloqueios infiltrativos, regionais, perineurais e uso tópico
- Infusão sistêmica. Vc pode usar anestésicos locais IV, bier.
- A infiltração sistêmica é pra atingir o SN.
- Pra dor crônica, é a lidocaína IV. 
- Usado de forma profilática contra a sensibilização central, pois a sensibilização central se dá por estimulo excessivo lá no interneurônio, então se eu faço o bloqueio antes, não chega a informação lá.
Lidocaína, bupivacaina, ropivacaina, etc.
Bloqueio intercostal: 
	Na costela, voltado pra frente. 
Fazer em mais de 1 costela. 
Tem que fazer bloqueios anteriores a área (por causa da inervação)
Alfa 2 agonistas
	- Ex. xilazina 
- Causam mais analgesia visceral, mais do que a muscular. 
- Não causam uma boa analgesia sistêmica (ou somática) é mais visceral mesmo.
- Causam uma boa sedação e relaxamento muscular (nos eqüinos abre os membros e chega até a baixar a cabeça)
- Problema: todos os alfa 2 agonistas causam efeitos cardiovasculares (bloqueio átrio ventricular de 2º grau, redução de débito cardíaco, hipotensão prolongada).
- Podem ser usados na peridural também (ex. opióides, alfa 2 agonistas).
Agentes dissociativos
Ex. ketamina
- Gera uma dissociação entre o tálamo e as regiões corticais. Ele não deprime o SNC ele só desliga, só dissocia o córtex cerebral do tálamo onde seriam decoficicados os sinais da sensação de dor.
- Inibe receptores NMDA (N-Metil-Aspartato). A ketamina age em receptores NMDA.
- O NMDA são receptores moduladores excitatórios do SNC. Enquanto que o gaba é um modulador inibitório.
Ex. animal anestesiado com quetamina: O animal continua com reflexo, às vezes até lambe, passa a língua no lábio, piscam, etc. porque eles não estão deprimidos, estão apenas dissociados, 
- Não é ideal para uma cirurgia dolorosa. É ideal para contensão química, ou um pequeno procedimento com o uso de anestésico local, ou então pra neuroleptoanalgesia (sedação que vc faz analgesia para pequenos procedimentos).
- Reduz o limiar convulsivo, então podem causar convulsão.
Tiletamina
	Nome comercial: Zoletil
Agentes ansiolíticos
- É um grupo que vai agir mais na questão emocional da dor. 
- É usado por veterinários que tratam de comportamento animal.
- Já vimos que os benzodiazepínicos agem no GABA. Então esses são usados amplamente em anestesia pelo efeito ansiolítico.
Amitriplina
- Agem diminuindo o estado agressivo do animal agitado
	- Reduz hiperatividade do cão
Tratamento da dor
1ª coisa: vc precisa conhecer que o que causa dor em humanos, causa dor em animais.
Espécie que menos toma analgésico: gato, porque ele não demonstra bem dor. 
2ª coisa: Conhecer o comportamento da espécie analisada. 
O cão chora quando está sentindo dor.
O gato não chora de dor, é raro. Se o gato chora de dor, não se lambe tanto, fica mais quieto no canto dele, come menos, faz menos higiene.
3ª coisa: Alterações fisiológicas:
Reduz imunidade
Reduz cicatrização
Estresse causa liberação de cortisona, a liberação de cortisona vai inibir a cicatrização, vai inibir o sistema imunológico
4ª coisa: a sensação de um estímulo doloroso assim como a reação ele é individualizada 
Métodos de apoio: (alem dos analgésicos)
	- Imobilizar a área
		Bandagem
		Jaula de contenção 
	- Tratar a causa
	- Reduzir inflamação e edema
	- Esvaziar bexiga
	- Comida/água
	- Conforto
	- Carinho
Anestesia geral: 
Se o animal está sentindo muita dor, vc precisa anestesiar ele pra deprimir o SNC.
Ex. queimadura. Tem que anestesiar o animal pra debridar toda a pele queimada.
Acupuntura: 
Anestésicos inalatórios (halo, isso), intravenosos (tiopental, propofol).
Opióides, alfa-2 agonistas, quetamina, tranqüilizantes.
Na percepção, que é no SNC, quais as drogas que atuam:
Anestésicos inalatórios, IV, que causam hipnose, que é depressão do SNC. 
Agem no SNC os agentes hipnóticos, opióides (que agem em medula e SNC), alfa 2 agonistas, tranqüilizantes (entre eles os diazepinicos), quetamina (tem NMDA nessa região).
Na modulação vai agir (corno dorsal)
As drogas de via peridural (epidural), intratecal (abaixo da meninge, no espaço subaracnóide que é a 2ª meninge, que é a anestesia raquidiana) ou IV (que vai circular e vai parar ali): opióides, alfa-2-agonistas, quetamina, anestésicos locais.
Na transmissão 
Anestésicos locais e regionais também como uma forma de anestesia local porque ele vai acabar com a transmissão ali.
(lidocaína/bupivacaina)
Noceptor (transdução)
AINE’s (porque reduz o processo inflamatório, então está interferindo no noceptor por causa da sensibilização periférica), opióides, alfa-2-agonistas, anestesia local / regional.
AINE’s opióides e alfa 2 agonistas são mais citados em livros.