Cirurgia II

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Cirurgia II
	
	NORMAS E CONDUTAS EM DENTES INCLUSOS
Dente incluso é o elemento dentário que não conseguiu ocupar seu espaço na arcada dentária dentro do tempo esperado. 
Existe uma enorme variedade de nomes para os dentes que não irromperam ou que irromperam parcialmente: 
Inclusão – Franceses
Impacção - Americanos
Retenção - Hispânicos e Alemães.
Dentes Inclusos - são dentes isolados que não irromperam, devido a ausência de força de erupção.
Dentes Impactados - são aqueles impedidos de erupcionar por alguma barreira física.
Dente Retido - aqueles dentes que, uma vez chegada a época normal de erupção, ficam encerrados parcial ou totalmente dentro do osso,mantendo ou não a integridade do saco pericoronário.
Etiologia
Inúmeras teorias:
Antropologistas
Afirmam que com a evolução da raça humana, os homens deixaram de usar os maxilares e passaram a usar muito mais a cabeça; sendo assim, a caixa craniana tende a crescer e os maxilares tendem a involuir, causando, desta forma, uma falta de espaço para todos os dentes nas arcadas dentarias. 
Outras possíveis causas:
- alterações embriológicas – alteração na formação do germe dental, mudando sua forma ou direção;
- obstáculo mecânico – dentes vizinhos mal posicionados ou perda de espaço, devido a esfoliação precoce dos dentes decíduos;
- obstáculo patológico – presença de odontomas, dentes supranumerários, cistos ou outros tumores que impeçam o dente de irromper;
- distúrbios metabólicos – problemas sistêmicos (por exemplo: disfunções hormonais, disfunções das glândulas tireoide e ou supra-tireoide) que podem gerar retenção dental. (hipotireoidismo)
- na época de erupção destes dentes, geralmente não há espaço disponível no arco, pois esses são os últimos a erupcionar
- relação dos terceiros molares inferiores com a linha milo-hióidea, área de reforço ósseo, bem como a presença de osso basal na área de erupção destes dentes
- no caso do Canino, o relacionamento do ápice deste dente com o soalho de fossa nasal e seio maxilar, bem como a presença de osso mais compacto nesta linha de reforço que é o pilar canino.
Dentes inclusos
Erupção é dificultada:
• Pelos dentes adjacentes
• Por denso revestimento ósseo
• Excesso de tecido mole Incidência
Freqüência dos dentes retidos ocorre de forma decrescente, na seguinte ordem:
 Terceiros molares inferiores
 Terceiros molares superiores
 Caninos superiores
 Supranumerários
 Pré-molares inferiores
 Caninos inferiores
Sistemas de classificação de dentes inclusos
facilidade de comunicacao
planejamento
analise radiográfica
LONGO EIXO DO TERCEIRO MOLAR EM RELAÇÃO AO LONGO EIXO DO SEGUNDO MOLAR (WINTER)
- Mesioangulado - Transversal
- Distoangulado - Ectópico
- Vertical
- Horizontal
- Vestíbulo lingual
Mesioangulado
• Mais comum.
• Menor grau de dificuldade operatória.
• A inclinação permite a utilização de um ponto de apoio do extrator em sua porção mesial.
• Direção de saída para distal.
Vertical
• Segunda mais comum.
• Longo eixo do dente incluso paralelo ao longo eixo do segundo molar.
Horizontal
• Impacção menos frequënte.
• Grau de dificuldade maior.
• Causa problemas periodontais pela proximidade com as raízes do segundo molar.
Distoangular
• Mais difícil para extração.
• Inclinado distalmente em relação ao segundo molar, em direção ao ramo mandibular.
• Isto dificulta a osteotomia.
EM RELAÇÃO AO PLANO OCLUSAL (Classificação de Pell & Gregory)
CLASSE A
• A coroa do dente incluso encontra-se no mesmo nível do plano oclusal do segundo molar.
• Exodontia menos difícil.
CLASSE B
• Coroa do incluso entre o plano oclusal e a linha cervical do segundo molar.
• Nível intermediário de dificuldade.
CLASSE C
• Coroa do incluso abaixo da linha cervical do segundo molar.
• Extração mais difícil.
EM RELAÇÃO À BORDA ANTERIOR DO RAMO
CLASSE 1
• O dente incluso encontra-se anteriorizado em relação ao ramo mandibular.
CLASSE 2
• Metade da coroa coberta pelo osso do ramo mandibular.
CLASSE 3
Dente totalmente dentro do ramo da mandíbula 
NATUREZA DO TECIDO DE REVESTIMENTO
•recoberto por tecido
mole (submucoso)
•semi-incluso
•intra-ósseo
Intra-ósseo
Totalmente circundado por tecido osseo
Submucoso
Quando o dente perfura a cortical óssea, permanece incluso e com mucosa suprajacente
íntegra.
Semi-incluso
Dente se comunica com a cavidade bucal, porém devido à sua inclinação não atinge a erupção
Completa 
CLASSIFICAÇÃO DOS TERCEIROS MOLARES SUPERIORES
Classificação similar
•Grau de dificuldade diferente
• Vertical e distoangulada mais fácil
• Mesioangulada mais difícil
O posicionamento no sentido V-P também é importante para determinar a dificuldade da extração.
Quando angulados para V do processo alveolar – mais fácil.
Quando para P – mais difícil.
Classificação de acordo com a morfologia radicular
Comprimento
Numero
-fusionada
-separada
Curvatura
Espessura
Espaço periodontal
Morfologia radicular
Considerar: comprimento da raiz melhor remover com 2/3 de formação radicular.
Considerar: raízes fusionadas- são mais fáceis de remover do que raízes muito separadas.
Tamanho do saco do folículo pericoronário
Folículo pericoronal largo - facilita a remoção.
Espaço folicular Estreito ou inexistente - remoção maior de osso.
Densidade do osso circunjacente
• Em pacientes jovens o osso é mais flexível, permitindo que o alvéolo seja dilatado com mais facilidade – remoção mais fácil.
• Pacientes com mais de 35 anos apresentam maior densidade óssea, o que diminui a flexibilidade e a capacidade de expansão do osso – remoção mais difícil.
Contato com o segundo molar mandibular
• Havendo espaço entre o segundo e o terceiro molar incluso, a extração é mais fácil.
• Tomar cuidado nos casos onde o 2º molar apresenta cáries, grandes restaurações ou raízes tratadas.
Relacionamento com o nervo alveolar inferior
Se o ápice das raízes do terceiro molar parecer estar próximo ao nervo alveolar inferior – tomar cuidado e atenção especial no planejamento e durante o ato operatório para evitar injúria ao nervo.(parestesia)
Remoção torna-se mais difícil com o aumento da idade.
• Não recomendar deixar os dentes inclusos até que causem problemas.
• Impõe que os dentes inclusos sejam removidos antes que surjam complicações.
Erupção até os 20 anos(25).
• Inicia o desenvolvimento em posição horizontal.
• Com o crescimento da mandíbula, angulação varia para mesioangular e vertical.
• A falha na rotação mesioangular para vertical é a causa mais comum de inclusão dentária.
• Dimensão mesio-distal dental é maior que o comprimento da mandíbula, não havendo espaço suficiente na região alveolar anterior ao ramo ascendente para a correta erupção do dente.
Parâmetros de avaliação para a remoção
Se o dente não erupcionar até 20 anos é provável que:
• Recoberto por osso.
• Em posição mesio-angular.
• Localizado profundamente no processo alveolar.
• Próximo ao terço cervical do segundo molar.
• Espaço inadequado para erupção.
Dentes inclusos
•A extração precoce reduz a morbidade pós-operatória e permite melhor cicatrização.
Fatores que fazem a impacção cirúrgica menos difícil:
1. Posição mesio-angular
2. Ramo Classe I
3. Profundidade Classe A
4. Formação de apenas 1/3 a 2/3 das raizes
5. Raizes fusionadas e cônicas
6. Ligamento periodontal amplo
7. Folículo grande
8. Osso elástico
9. Separação do segundo molar
10.Distancia do canal alveolar inferior
11.Impacção em tecido mole
Fatores que fazem a impacção cirúrgica mais difícil:
1. Posição disto-angular
2. Ramo Classe III
3. Profundidade Classe C
4. Raízes longas e finas
5. Raizes curvas e divergentes
6. Ligamento periodontal estreito
7. Folículo pequeno
8. Osso denso e inelástico
9. Proximidade com o segundo molar
10. Proximidade com o canal alveolar inferior
11. Impacção óssea total
INDICAÇÕES PARA A REMOÇÃO DOS DENTES INCLUSOS
Aspectos a considerar
• Idade do paciente
• Proximidade com
estruturas nobres
• Grau de dificuldade na exodontia
• Espaço disponível no arco Dentário
Indicações
A maioria dos autores recomenda a extração profilática desses. As indicações para a remoção de dentes inclusos tem a finalidade de prevenir que um ou mais problemas venham aocorrer.
DENTES INCLUSOS
Doença periodontal
Cárie dentária
Pericoronarite
Reabsorção radicular
Cistos e tumores odontogênicos
Fraturas de Mandíbula
Tratamento de dor de origem desconhecida
Facilitação do tratamento ortodôntico
Otimização da saúde periodontal
PREVENÇÃO
Prevenção de doença periodontal
Dentes erupcionados vizinhos a dentes inclusos estão mais sujeitos a doença periodontal.
Presença de um terceiro molar incluso diminui a quantidade de osso na distal do segundo
molar.
Dificuldade de higienização na distal do segundo molar.
Inflamação gengival com migração apical da gengiva inserida.
Periodontites graves.
Formação de bolsas profundas.
Na maxila ocorre o envolvimento da furca do segundo molar – difícil tratamento. 
Remoção precoce dos terceiros molares pode prevenir a doença periodontal, aumentando
as possibilidades de boa cicatrização e o preenchimento ósseo na área previamente
ocupada pela coroa do terceiro molar.
Prevenção de cárie dentária 
Em dentes parcialmente erupcionados ou impactados as bactérias entram em contato com a distal do segundo molar e com o incluso.
• Mesmo onde não exista comunicação aparente entre o meio bucal e o terceiro molar podem desenvolver-se cáries.
Prevenção de Pericoronarite
Pericoronarite é uma infecção dos tecidos moles que recobrem a coroa de um dente incluso, causada pela flora bucal normal. Na maioria dos pacientes observamos um equilíbrio entre bactérias e defesas do organismo. Defesas comprometidas podem levar à infecção.
Doença branda, resfriado, gripe, infecção do trato aéreo superior, fadiga intensa.
Pode surgir secundariamente a partir de traumas ocasionados pelo terceiro molar superior.
Opérculo – tecido mole que recobre a superfície oclusal de um terceiro molar parcialmente
erupcionado. Aprisionamento de alimentos sob o opérculo. A dificuldade de higienização e a
invasão bacteriana iniciam a pericoronarite.
Pericoronarite é causada por estreptococos e bactérias anaeróbias que habitam o sulco gengival. 
TRATAMENTO
Irrigação para reduzir a população bacteriana dentro da bolsa.
Água oxigenada 10 vol. 
Clorexidina.
Iodóforos.
A pericoronarite pode manifestar-se como infecção suave ou grave que exige a hospitalização do paciente. Isto leva a tratamentos conservadores ou agressivos 
TRATAMENTO
Postergar a exodontia.
Remover o terceiro molar superior.
A exodontia com dentes associados a pericoronarites pode ocasionar infecções em espaços fasciais profundos. 
- Pericoronarite Leve
Tratamento:
Anestesia local
Irrigação com peróxido de hidrogênio 10 vol ou Digluconato de clorexidina 0,12%
Debridamento local
Orientar para higiene em casa e limpeza com água oxigenada.
Após remissão dos sinais e sintomas –
EXODONTIA
- Pericoronarite Moderada
Tratamento:
Tecido mole traumatizado
Edemaciado
Aumento de volume
Dor
Tratamento igual ao da pericoronarite leve
Após remissão dos sinais e sintomas – EXODONTIA.
- Pericoronarite GRAVE
Grande aumento de volume intra e extra bucal.
Dor, trismo, hipertermia
Realizar o tratamento inicial
Antibioticoterapia
Cuidados em casa
Reavaliar o quadro no dia seguinte
Remoção após a remissão dos sintomas
Antibióticoterapia Obrigatória
Pericoronarites podem levar a infecções sérias nos espaços fasciais.
• Já que a infecção se inicia na região posterior da boca, ela pode se espalhar entre os espaços fasciais do ramo mandibular e porção lateral do pescoço.
• Trismo, temperatura acima de 38 graus, aumento de volume na face, dor e mal-estar, devemos instituir tratamento hospitalar com antibióticoterapia agressiva.
• Complicações sérias: ANGINA DE LUDWIG e TROMBOSE SÉPTICA DO SEIO CAVERNOSO.
Prevenção de reabsorção radicular
• Alguns dentes innclusos causam reabsorção de dentes adjacentes.
• Mecanismo ainda não foi completamente esclarecido.
• Reparação cementária após a exodontia do incluso.
• Considerar necessidade de terapia endodôntica.
Dentes inclusos sob próteses dentárias
Remover dentes inclusos previamente à confecção de próteses.
A reabsorção óssea deixa o dente incluso mais próximo à superfície óssea.
Pressão de uma prótese sobre o tecido mole pode levar a ulcerações e início de infecção.
Extração precoce de inclusos evitam que em mandíbulas atróficas ocorra o risco de fraturas.
Prevenção de cistos e tumores 
• O folículo dentário pode sofrer degeneração cística e transformarse em cisto dentígero ou
ceratocisto. 
• Monitorar pacientes com radiografias.
• Tamanho acima de 3 mm razoável possibilidade de cisto dentígero.
Tumores odontogênicos:
• Podem surgir a partir do epitélio contido dentro do folículo dentário
• Ameloblastoma é o tumor odontogênico de maior prevalência na mandíbula
“Remoção de dentes inclusos é recomendável para prevenção de cistos e tumores”
Tratamento de dor de origem desconhecida 
Queixas de dor retromolar mandibular.
Extrair dente incluso após exclusão de diagnóstico de disfunção da ATM.
Prevenção de fratura de mandíbula
O dente incluso ocupa lugar de tecido ósseo, diminuindo a resistência mandibular e predispondo à fraturas.
FACILITAR TRATAMENTO ORTODÔNTICO
• Alinhamento.
• Nivelamento.
• Discrepâncias de tamanho.
• Quando da necessidade da retração de molares, a presença do dente incluso pode interferir no tratamento.
• Solicitação do ortodontista
• Explicar todos os outros motivos para exodontias.
Na colocação de mini implantes retromolares para ancoragem distal – remoção dos terceiros
molares é necessária.
Otimização da saúde periodontal 
Preservação da saúde periodontal - uma das indicações mais importantes.
Otimização da saúde periodontal
• Parâmetros de saúde periodontal após exodontias de terceiros molares :
Altura óssea
Nível de aderência epitelial, na distal do 2º M
Estudos recentes mostram dois fatores mais importantes para avaliar possibilidades de melhor cicatrização periodontal:
• Extensão do defeito ósseo préoperatório na distal do segundo molar.
• Idade do paciente no momento da cirurgia.
Nos casos de grande perda óssea devido à presença de um dente incluso e seu folículo
associado existe menor probabilidade de diminuição de bolsa intra-óssea. 
“A remoção de terceiros molares assintomáticos e completamente impactados em pacientes mais velhos irá resultar em bolsas profundas e perda de osso alveolar que serão maiores do
que se o dente fosse deixado no lugar ”.
CONTRA-INDICAÇÕES
Para a remoção de dentes inclusos 
Todos os dentes inclusos devem ser removidos, a menos que contraindicações específicas
justifiquem a sua permanência na região.
Contra-indicações
• Quando potencial de benefício é maior que o potencial de complicações e riscos, o
procedimento deve ser realizado. 
• Quando os riscos superarem os benefícios potenciais devemos adiar o procedimento.
As contra-indicações para a remoção dos dentes inclusos envolvem, primariamente, a condição física do paciente.
EXTREMOS DE IDADE
Com o aumento da idade : 
Osso mais calcificado, menor dilatação.
Necessidade de maiores osteotomias.
Reação pós-operatória menos favorável.
Maior possibilidade de seqüelas pós-operatórias
Paciente de mais idade com:
• Dente incluso sem sinais de doença, cobertura óssea de mais de 4 mm deve ser acompanhado clínica e radiograficamente.
• Dente incluso com sinais de degeneração cística, doença periodontal, coberto por fina
camada de osso e sintomático - deve ser removido.
Pacientes com condição médica comprometida.Normalmente idade avançada e condição médica alterada estão associados.
• Dentes assintomáticos em pacientes com alterações clínicas podem ser deixados no
local e acompanhados. 
• Dentes sintomáticos devem ser removidos com acompanhamento médico
com vistas a
diminuir seqüelas trans e pós-operatórias. 
Caso a função cardiovascular ou respiratória do paciente ou a defesa do hospedeiro para
combater infecções estejam seriamente comprometidas ou, caso o paciente tenha sérias coagulopatias adquiridas ou congênitas, o cirurgião deverá considerar deixar o dente no processo alveolar. Se o dente se torna sintomático – planejar com o médico do paciente para que a remoção seja realizada com o mínimo de sequelas pós-operatórias.
Possibilidade de dano excessivo às estruturas adjacentes Avaliar o risco em potencial de danos a nervos, artérias e veias indicando ou contraindicando o procedimento cirúrgico.
Proximidade com estruturas anatômicas
• Nervo alveolar inferior
• Nervo mentoniano
• Seio maxilar
• Fossa nasal
• Fossa pterigomaxilar
•Acompanhamento clínicoradiográfico
•Odontectomia parcial intencional
•Se houver indicação absoluta – manobras cuidadosas
Considerações Finais
CONDUTA
Avaliar espaço na arcada dentária e posicionamento favorável. 
•Diagnóstico possível após os 15 anos e até 18 anos.
Exodontia nesta fase tem baixa morbidade e mínimas complicações.
Após os 30 anos , o dente perde força eruptiva. 
• Exodontia preventiva após esta idade está contraindicada.
• Acompanhamento clínico e radiográfico.
• Frente a alterações, realizar a exodontia. 
Riscos e benefícios à remoção de dentes inclusos devem ser avaliados em cada paciente
em particular. 
Remoção de dentes inclusos 
A maioria dos problemas patológicos sintomáticos relacionados a terceiros molares ocorre em
dentes parcialmente erupcionados e, menos comumente, em inclusões ósseas completas.
Com uma cuidadosa classificação do dente incluso, o cirurgião pode abordar a cirurgia proposta de forma ordenada, predizendo se algum acesso cirúrgico fora do normal
será necessário ou se o paciente irá apresentar algum problema pós-operatório.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
Cinco etapas básicas devem ser observadas:
1- Retalho adequado para bom acesso ao dente incluso.
2- Avaliar necessidade de remoção do tecido ósseo de revestimento.
3- Seccionamento do dente incluso.
4- Retirada do dente de seu alvéolo.
5- Debridamento e fechamento da ferida cirúrgica.
Retalho
Incisão deve ser feita de forma a propiciar:
 boa visibilidade do campo operatório,
 uma perfeita nutrição ao retalho confeccionado,
 integridade tecidual,
 versatilidade de amplitude.
Deve ser planejada de forma que ela possa ser fechada sobre osso íntegro e não sobre o
defeito ósseo.
A incisão deve ser realizada com lâmina de bisturi, firmemente, mantendo-se em contato com o osso ao longo de toda a incisão, para que a mucosa e o periósteo sejam totalmente incisados
Quando a incisão relaxante é utilizada a base do retalho deve ser mais larga que o ápice para melhor irrigação.
Existem varias incisões preconizadas por diversos autores, porém, o mais importante é saber optar pela incisão que vai melhor suprir as necessidades de cada caso em particular.
Esta escolha deve ser feita em vista dos achados clínicos e radiográficos.
 INCISÕES PARA TERCEIROS MOLARES INFERIORES
O retalho deve possuir uma amplitude no qual pode-se fazer estabilização do mesmo e dos instrumentos para remoção de osso, porém sem exagerar para não promovem traumas desnecessários
• Segundo SAAD NETO (2000), a incisão deve sempre ser feita de tal maneira que traumatize o mínimo possível o retalho decorrente às manobras operatórias 
Incisão de Winter –.
Posição vertical, submucosa e sem necessidade de muita ostectomia. Incisão de Ward modificada por Howe e como incisão em “L” por Peterson. Preconizada por Archer, Avellanal,
Zanini.
Necessidade de acesso maior à região apical dos dentes.
Avellanal
Espaço grande ou ausência do segundo molar Preconizada por Kruger, Ries Centeno, Schram,
Szymid – denominada de tipo envelope por Peterson
Contra indicada para inclusões profundas
Cogswell
Indicada para ter maior acesso, nos casos de espaços reduzidos na distal do segundo molar.
Retalho em envelope x Retalho em envelope com uma incisão de alívio.A extensão posterior da incisão deve divergir lateralmente para evitar injúrias ao nervo lingual.
INCISÕES PARA TERCEIROS MOLARES SUPERIORES
Archer
Peterson
Berger 
Graziani
Envelope x Envelope com alívio
Divulsão
A divulsão é a manobra cirúrgica que permite a separação dos tecidos.
Para esta manobra usamos instrumentais especiais, por exemplo as tesouras rombas, o destaca periósteo, espátulas Freer e outros, deve ser feita lentamente para não dilacerar o retalho, pois a conservação de um retalho íntegro é fundamental para uma boa cicatrização da área operada.
O retalho deve ser rebatido lateralmente para expor a linha oblíqua externa - poucos milímetros depois. 
• O afastador é posicionado na saliência vestibular, próximo á lateral da linha oblíqua externa e
estabilizado aplicando pressão contra o osso.
OSTEOTOMIA
A quantidade de osso a ser removida, varia de acordo com:
 a posição do dente (quanto mais profundo o mesmo estiver, mais osso terá que ser
removido)
 morfologia das raízes
 angulação do dente.
O osso da região lingual da mandíbula raramente é removido, pois corre-se o risco de lesar o nervo lingual. Para a remoção de osso são utilizadas brocas montadas em peça de mão ou caneta de alta rotação, dependendo da área de atuação, tipo de osso e filosofia da equipe.
Remoção do tecido ósseo de revestimento.
 O osso encontrado sobre as faces oclusal, vestibular e distal abaixo da linha cervical do dente incluso deve ser removido inicialmente.
 A quantidade de osso a ser removido varia de acordo com a profundidade da nclusão,morfologia das raízes e a angulação do dente.
Remoção do tecido ósseo de revestimento. 
 Depois a broca pode ser utilizada para se remover o osso medular entre o dente e o osso cortical, de maneira denominada “fazer um fosso” para criar pontos de apoio para a
utilização de alavancas.
Dentes Superiores.
 Remover primeiro o osso da face V até a linha cervical e depois o osso da face mesial para
criar um ponto de apoio para alavanca.O osso é bastante delgado e pode ser removido facilmente com cinzel a pressão manual.
Odontosecção
São cortes feitos nos dentes impactados com a finalidade de liberar pontos de impacção que impedem estes dentes de serem removidos.
Brocas de aço montadas em caneta de alta rotação, a não ser nos casos em que o desgaste pode ser feito no cemento ou dentina, pois são estruturas menos mineralizadas, nas quais o baixa rotação pode ser empregado.
Sempre que pudermos optar entre liberar as impacções as custas de desgaste dental ou de remoção óssea, devemos escolher o desgaste dental. A direção na qual o dente deve ser dividido depende basicamente da sua angulação.
O dente deve ser seccionado até três quartos do seu diâmetro em direção à lingual para evitar injúrias ao nervo lingual.
Inclusão mesioangular:
Seccionar remover primeiro a porção distal e depois o resto do dente.
Inclusão horizontal:
Seccionar separando a coroa das raízes ao nível da cervical.
Remover a coroa e depois as raízes. Se as raízes são divergentes separar e remover imdividualmente. A separação das raízes evita a fragmentação apical durante a ação do extrator.
Inclusão vertical:
Seccionar e remover a metade distal e depois o resto do dente. O acesso à volta do 2M é mais difícil e requer uma remoção maior de osso. 
Inclusão distoangular:
Seccionar e remover toda a coroa para obter melhor visualização das raízes.
Raízes divergentes devem ser seccionadas. Remoção mais difícil pois requer grande
osteotomia e o dente tende a ser elevado em direção distal para dentro do ramo
mandibular. 
Dentes superiores Raramente são seccionados.
Preferimos remover mais osso
Dentes superiores
Alavancas retas ou curvas – ponta inserida na mesial da linha cervical aplicando força
para deslocar o dente na direçao DV. Cuidado com o uso de alvancas para evitar
o deslocamneto
do dente para dentro de seio maxilar.
Extração dental
Neste momento o dente já se encontra praticamente livre de retenções dentro do alvéolo, sendo necessário para a sua remoção apenas um leve movimento com extratores.
Como os dentes inclusos não sofrem forças oclusais, seu ligamento periodontal é fraco, permitindo o fácil deslocamento de suas raízes.
A remoção é feita por meio de alavancas.
A remoção do elemento dental deve ser feita no sentido da abertura óssea preparada anteriormente, de acordo com a inclinação das raízes, evitando a fratura do ápice das mesmas.
Retirada do dente de seu alvéolo.
Uma diferença importante entre a remoção de um terceiro molar incluso e qualquer outro é que
quase não existe luxação do dente com o propósito de expandir as corticais V e L.
A aplicação de forças excessivas pode resultar na fratura do dente, de uma grande porção da cortical vestibular, do 2M ou até mesmo da mandíbula.
Cuidados com o alvéolo 
Cuidados que devemos ter com o alvéolo antes de ser realizada a sutura, objetivando um reparo mais rápido e de melhor qualidade. 
-remoção do folículo
pericoronário;
-remoção de espículas ósseas e arestas cortantes;
-curetagem do alvéolo;
-irrigação abundante;
-compressão bidigital das paredes do alvéolo.
Debridamento e fechamento da ferida cirúrgica.
• Remover esquírolas ósseas e restos dentários através de irrigação com solução salina ou água destilada.
• Com cureta e/ou pinça hemostática remover remanescentes do saco pericoronário.
• Utilizar a lima para regularizar espículas ou asperezas sobre as bordas do osso.
• Irrigar novamente.
• Suturar.
• Comprimir com gaze.
Controle trans-operatório do paciente
Usar ou não controle de ansiedade.
Usar anestésico de longa duração.
Corticóides parenterais? – controle do edema – efeitos adversos e contra-indicações –avaliar riscos e benefícios.
Utilizar antibióticoterapia profilática ou terapêutica quando indicada – emprego controverso, mas quando da sua utilização é preferível que se inicie no pré-operatório.
Prescrever analgésicos potentes e antiinflamatórios por 3 a 4 dias.
Orientações e prescrições medicamentosas devem ser dadas por escrito.
É valido alertar o paciente a respeito do pós-operatório, explicando que podem ocorrer: edema, hematoma e até mesmo trismo. Geralmente o edema é pequeno e não incapacita o paciente; além disso, devemos lembrar os pacientes que, após o terceiro dia (pico do edema), esse tende a regredir, voltando a níveis pré-cirúrgicos em sete ou 10 dias. Controle pós-operatório do paciente.Geralmente, o primeiro controle pós-operatório é feito uma semana depois da cirurgia, no momento da remoção dos pontos, desde que ela tenha transcorrido normalmente e o paciente não tenha experimentado nenhuma das complicações possíveis.
Controle de Sangramento.
Gaze umedecida 30 minutos.
Evitar conversar por 2 ou 3 hs.
Sangramento pode persistir por mais de 24 horas.
Dieta líquido pastosa fria.
Evitar fumar – 12 horas PO.
Controle da dor e desconforto
Orientação sobre no préoperatório.
A primeira dose do analgésico deve ser tomada antes que o efeito do anestésico acabe.
DIETA
• alimentos líquidos ou pastosos e frios (hipercalóricos) nas primeiras 24 horas ajudam a manter a área operada confortável e evitam a deposição de restos alimentares
além de contribuir para a hemostasia.
• alimentar-se várias vezes ao dia.
• não utilizar canudos.
• após 24 hs retomar alimentação regular. 
Higiene oral
-importância da higiene
-mostrar onde estão as suturas
-uso de anti-sépticos bucais á base de clorexidina duas vezes ao dia (7 dias) 		
Edema e equimose
 o edema é esperado após o ato operatório.
 o aumento volume alcança seu máximo cerca de 48 horas após o procedimento, começando regredir gradativamente após o terceiro dia.
 aplicar bolsas de gelo.
 a equimose representa o sangramento submucoso ou subcutâno, ocorre em pessoas de pele clara e idosos (fragilidade capilar e fraca fixação intracelular).
Trismo
• particularidade nas cirurgias de terceiros molares inferiores , em função da resposta inflamatória ao procedimento cirúrgico que se difunde para alguns músculos da mastigação.
• pode ser resultado de múltiplas injeções anestésicas. 
• resolução gradativa e espontânea.
Controle da infecção
Minimizar danos aos tecidos.
Remover fontes de infecção.
Limpar a ferida.
Antibióticos.
Dor, febre, aumento edema
após 3-4 dia.
Consulta de acompanhamento PO.
• Anotações – pré, trans e pós –operatórias na ficha do paciente.
Observar:
 estado geral do paciente.
 indagá-lo a respeito do pós-operatório (dor,edema, eritema, hematoma, etc.
 analisar as estruturas vizinhas a área operada e verificar a cicatrização da região propriamente dita.
 Controle radiográfico - para que possamos acompanhar a cicatrização e o fechamento da loja óssea, bem como descartar a hipótese de lesões recorrentes, devidas ao folículo pericoronário.
APROVEITAMENTO DE DENTES INCLUSOS
- tratamento cirúrgico radical
- tratamento cirúrgico aproveitado ou conservador
Tratramento conservador
Exposição cirúrgica da coroa
Tracionamento subperostal
Luxação dentaria
Osteotomia individual
Exposição cirúrgica da coroa:
- Anestesiar
- Expor a coroa e ela virá naturalmente para a arcada dentaria.
- Precisa verificar se há espaço na arcada
- Dente em posição favorável, espaço entre os dentes e ápice aberto – chances de erupção sem tratamento ortodôntico.
É uma exposição cirúrgicas atravez de uma simples exposição da coroa, por meio de incisão. ULOTOMIA.
Tracionamento subperiostal
- para dentes muito profundos e dentes localizados pelo lado vestibular que não tenham indicações da ulotomia.
- feito atraves da colagem de uma tela, braquete ou fio, onde permite que o tracionamento seja direcionado para a região de tecido mais ceratinizado.
Luxação forçada
- dentes anquilosaods
- simples
- com alavanca; fórceps
- suficiente para mobilizar sem retirar o dente do alvéolo
- movimento vertical
- tracionamento ortodôntico pode ser iniciado entee 5 e 7 dias após o pos-periosteo
- realizar teste de vitalidade 3 a 6 meses após procedimento
- primeira opção após o dente na ter respondido ao tracionamento.
Osteotomia individual
- realizado em dentes que não resolveram com a luxação forçada.
CIRURGIA PRE PROTETICA
 Procedimento:
- favorecimento da propedêutica protética
- recuperação funcional
 Área ideal de suporte da prótese:
- ausência de condição patológica
- relação maxilo-mandíbular adequada
- processo auviolar espesso e de configuração apropriada
- ausência de tecido ósseo regular ou tecido mole exuberante 
- mucosa queratilizada adequada 
Auveoloplastia
- exerese do tecido ósseo auveolar
- favorecer reparação tecidual
- via desenpedida para instalação de prótese
- contorno ósseo regular
Tuberoplástia
- redução da linha milo-hioidea
 PROCEDIMENTO SOBRE TECIDO MOLE
Remoção de freios e bridas
-freio labia
-freio lingual
-bridas
 FRENECTOMIA LABIAL
Zetaplastia 
- reposicionamento superior
- normal
Frenectonia lingual
- incisão sempre acima das carúnculas
- colocar a agula do fio de sutura na pontinha da lingua para traciona-la
Hiperplasia fibrosa inflamatória
- tratamento: excisão mais fechamento primário ou de segunda intenção
- usar cimento cirúrgico na prótese
Profundamento do sulco vestibular
- baixa profundidade do fundo de sulco
- comprometimento da estabilidade protética
- aumento relativo da profundidade
Vestiboloplastia maxilar
Tuberoplastia maxilar
Caso 1: 
B1 mésio angulado
Anestecia
Incisão relaxante ou vertical ou em envelope
Incisão horizontal mais lateral para não causar injurias ao nervo lingual
Descolamento começando pelo ângulo
Osteotomia para eliminar retenção, ponto de apoio para alavanca, sem remover osso da lingual
Remoção dente, saco pericoronario 
Sutura
Angina de Luding
Abcesso tardio
A diferença entre angia e o abcesso é que o
abcesso é só na região e a angina não.
Quando há osso quebrado precisa verificar o periósteo, se tiver aderido pode deixar no auveolo
Sutura para reposicionar papila: em 8