Arnaldo - HAS 2013

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HIPERTENSÃO
 ARTERIAL
SISTÊMICA
Prof. Arnaldo T Rodrigues
Departamento de Clínica Médica 
CCS-UFSM
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HAS
A Hipertensão Arterial, é uma entidade clínica multifatorial, conceituada como síndrome caracterizada pela presença de níveis tensionais elevados (<140/90 mmHg), associados a alterações metabólicas e hormonais e a fenômenos tróficos (hipertrofias cardíaca e vascular).
A prevalência da HAS é elevada, estimando-se em cerca de 22% a 43%, no Brasil. 
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HAS
É um dos principais fatores de risco de morbidade e mortalidade cardiovasculares.
É um fator de risco independente, linear e contínuo para doença cardiovascular.
Alto custo social é responsável por 40% dos casos de aposentadoria precoce e de falta ao trabalho.
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Araraquara
1990
S.Paulo
1990
Piracicaba
1991
P.Alegre
1994
Cotia
1997
Catanduva
2001
%
Estudos populacionais - PA ≥140/90mmHg
44
33
26
44
32
Prevalência de HA
22
Cavenge
2003
RGSul
2004
36
33
*
2000 - 2004
2.000.000
1.800.000
1.600.000
1.400.000
1.200.000
1.000.000
800.000
600.000
400.000
200.000
0
Hospitalizações por DCV
IC
AVC
HA
DAC
Outras
*
*
*
*
0
200
150
100
50
0
250
1980
1985
1991
1997
2003
AVC
1980
1985
1991
1997
2003
DAC
Porcentagem de declínio ajustada por idade
Mortalidade no Brasil – 1980/2003
200
150
100
50
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Prevalência de insuficiência cardíaca, por idade, 1976-80 e 1988-91
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Conhecimento, Controle e Tratamento
Indivíduos adultos
• 50,8% sabiam ser hipertensos
• 40,5% estavam em tratamento
• 19,6% tinham PA controlada
• Idade avançada, obesidade e baixo nível educacional mostraram-se associados a menores taxas de controle. 
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Diagnóstico e Classificação
Medida da Pressão Arterial
• A medida da PA deve ser realizada em toda 	 
 avaliação de saúde por médicos das diferentes 
 especialidades e demais profissionais da área 
 de saúde, todos devidamente treinados.
• O método mais utilizado para medida da PA 
 na prática clínica é o indireto, com técnica 
 auscultatória e esfigmomanômetro de coluna 
 de mercúrio ou aneróide, ambos calibrados.
• Todos aparelhos devem ser testados e devidamente calibrados a cada seis meses.
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Diagnóstico e Classificação
Rotina de diagnóstico e seguimento
• Caso as pressões sistólicas e/ou diastólicas obtidas apresentem diferença maior que 4 mm Hg entre elas, deverão ser realizadas novas medidas até que se obtenham medidas com diferença inferior ou igual a 4 mm Hg, utilizando-se a média das duas últimas medidas como a pressão arterial do indivíduo.
• A posição recomendada é a sentada. A medida nas posições ortostática e supina deve ser feita pelo menos na primeira avaliação em todos os 
 indivíduos e em todas as avaliações em idosos, diabéticos, portadores de disautonomia, alcoolistas e/ou em uso de anti-hipertensivos.
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Diagnóstico e Classificação
Rotina de diagnóstico e seguimento
• Na primeira avaliação, as medidas devem ser 
 obtidas em ambos os membros superiores e, em caso de diferença, utiliza-se sempre o braço com maior valor de pressão para as medidas subseqüentes.
• Em cada consulta, deverão ser realizadas pelo menos três medidas, com intervalo de um minuto entre elas, sendo a média das duas últimas considerada a pressão arterial do indivíduo.
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Circunferência do braço (cm)
Denominação do manguito
Largura da bolsa (cm)
Comprimento da bolsa (cm)
 10
Recém-nascido
4
8
11-15
Criança
6
12
16-22
Infantil
9
18
20-26
Adulto pequeno
10
17
27-34
Adulto
12
23
35-45
Adulto grande
16
32
Dimensões da Bolsa de Borracha para Diferentes Circunferências de Braço em crianças e adultos
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AMPA – Automedida da pressão arterial.
A MRPA é o registro da PA por método indireto, com 3 medidas pela manhã e 3 à noite, por 5 dias, realizado pelo paciente ou pessoa treinada.
Medida Residencial da Pressão Arterial
A MRPA permite a obtenção de grande número de medidas de PA de modo simples, eficaz e pouco dispendioso.
Não deve ser confundida com auto-medida da PA, que é o registro não-sistematizado de acordo com a orientação do médico.
São consideradas anormais as médias de PA acima de 135/85 mm Hg.
II Diretriz Brasileira de MRPA
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Indicações de MRPA
Identificação e seguimento do hipertenso do avental branco.
Identificação do efeito do avental branco.
Identificação de hipertensão mascarada.
Avaliação da terapêutica anti-hipertensiva.
II Diretriz Brasileira de MRPA
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Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial
A MAPA é o registro por método indireto e intermitente durante 24h enquanto o paciente realiza sua atividades habituais.
Estudos indicam que este método é superior à medida casual da PA em predizer eventos CV fatais como infarto do miocárdio e AVC.
São consideradas anormais as médias de PA acima de 130/80 mm Hg nas 24h, 135/85 mm Hg na vigília e 120/70 mm Hg no sono.
IV Diretriz Brasileira de MAPA
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Indicações de MAPA
Suspeita de hipertensão do avental branco.
Avaliação da eficácia terapêutica anti-hipertensiva:
	a) Quando a PA casual permanecer elevada, apesar 	da otimização do tratamento anti-hipertensivo para 	diagnóstico de HA resistente ou efeito do avental 	branco;
	b) Quando a PA casual estiver controlada e houver 	indícios da persistência ou da progressão de lesão 	de órgãos-alvo.
Avaliação de normotensos com lesão de órgãos-alvo.
Avaliação de sintomas, principalmente hipotensão.
IV Diretriz Brasileira de MAPA
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Normotensão
Hipertensão
Hipertensão do avental branco
Hipertensão mascarada
Efeito do avental branco
Consultório (PAC)
MRPA
Diagnósticos pela PAC, MAPA e MRPA
MAPA
<140/90
≥140/90
≥140/90
<140/90
≤130/80 média 24h
>130/80 média 24h
≤135/85 média vigília
>135/85 média vigília
≤135/85
>135/85
≤135/85
>135/85
Diferença entre a medida da PA no consultório e a da MAPA na vigília ou MRPA, sem haver mudança no diagnóstico de normotensão ou hipertensão
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PA Casual Elevada no Consultório ou Fora Dele
Visita 1 - Medida da PA
Anamnese, EF, avaliação laboratorial
Emergência/Urgência
hipertensiva
Visita 2
PA ≥140/90 c/RCV alto,
Muito alto ou PA ≥180/110
Hipertensão
sim
não
PA = 140-179/90-109
Hipertensão Estágio 1 ou 2 e RCV Baixo ou médio
PA casual de
consultório
ou
Considerar MAPA
ou
Considerar MRPA
PA
<140/90
PAS ≥140
ou PAD ≥90
PA vigília
≤ 135/85
PA 24 h
PAS>130
ou PAD>80
PA
≤135/85
PAS >135
ou PAD >85
Visita 3
Normotensão
MAPA/MRPA
Hipertensão
MAPA/MRPA
Continuar medidas de PA
HT avental
branco
Hipertensão
HT avental
branco
Hipertensão
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Mecanismos envolvidos na regulação da pressão arterial
 P A = AUMENTO DO DC E/OU AUMENTO DA RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA
Sódio e volume extracelular
# Sistema Nervoso:
- Sistema Nervoso Central;- Sistema Nervoso Simpático (tônus arteriolar)
- Sistema Nervoso Parassimpático (n.vago - coração)
- Sistema Barorreceptor (ajuste pressórico imediato)
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Mecanismos envolvidos na regulação da pressão arterial
 Sistemas Hormonais Vasocostritores:
 Sistema renina-angiotensina-aldosterona
 Catecolaminas
 Prostaglandinas Vasoconstritoras (PGF TxA2)
 Vasopressina (ADH)
 Endotelinas
 Outros (importância clínica não comprovada)
*
Mecanismos envolvidos na regulação da pressão arterial
 Sistemas Hormonais Vasodilatadores:
Calicreína-Cininas
 Prostaglandinas Vasodilatadoras (PGI, PGE)
 Peptídeos Natriuréticos (ANP, BNP, CNP e outros)
Óxido Nítrico (EDRF)
Outros (importância clínica não comprovada
Fatores genéticos
*
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História clínica
Identificação
História atual da HAS
Investigação sobre diversos aparelhos e fatores de risco
História pregressa de doenças cardiovasculares, renal, diabetes
História familiar de AVC, DAC prematura (homens
< 55a, mulheres < 65a), renal, diabetes, dislipidemia, morte prematura e súbita
Perfil psicossocial
Avaliação dietética, sal álcool, gordura,cafeína
Consumo de medicamentos ou drogas
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Exame físico
Peso, altura, IMC, circunferência abdominal 
Inspeção, fácies, aspecto físico
Sinais vitais
Pescoço, carótidas palpação e ausculta, jugulares, tireóide
Precórdio, íctus, arritmias, bulhas, sopros
Tórax, estertores, roncos, sibilos
Abdome, massas, sopros
Extremidades, pulsos, amplitude, edema
Exame neurológico
Exame de fundo de olho
*
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Avaliação laboratorial complementar
 Cardiovascular
Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) 24h – hipertensão do avental branco, hipertensão limítrofe e episódica, efeito terapêutico, avaliar hipotensão, síncope, pesquisa clínica.
 Ecocardiograma
 Radiografia de tórax
 Teste de esforço (paciente com risco coronariano)
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Avaliação laboratorial complementar
 Bioquímica
HDL - colesterol (sempre que o colesterol total e a glicemia estiverem elevados)
Triglicerídeos
Glicose 100 – 125 – teste de sobrecarga c/ 75 g
Ácido úrico
Microalbuminúria - Proteinúria 24 horas
Hematócrito e Hemoglobina
Cálcio
 TSH
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Taxa de filtração glomerular estimada (TFGE) (ml/min) = [140 - idade] x peso (kg)/creatinina plasmática (mg/dl) x 72 para homens; para mulheres, multiplicar o resultado por 0,85
Interpretação:
 função renal normal > 90 ml/min
 disfunção renal leve = 60-90 ml/min
disfunção renal moderada = 30-60 ml/min
disfunção renal grave < 30 ml/min
Fórmula de Cockroft-Gault
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Fatores de risco cardiovascular que potencializam os riscos de hipertensão
Tabagismo.
 Dislipidemia.
 Diabetes melito.
Nefropatia
 Idade superior a 60 anos.
 Sexo masculino e mulheres pós-menopausa.
História familiar de cardiopatia isquêmica antes dos 65 anos em mulheres e 55 em homens.
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Fatores de Risco
Idade • A PA aumenta linearmente com a idade. • O risco relativo de desenvolver DAC associado ao 	aumento da PA não diminui com o avanço da 	idade e o risco absoluto aumenta marcadamente.
Gênero e Etnia • A prevalência global em homens e mulheres não sugere que o gênero seja um FR para hipertensão. • É mais prevalente em mulheres afrodescententes.
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Fatores de Risco
Fatores socioeconômicos • Nível socioeconômico mais baixo está associado a maior prevalência de HA e de FR para elevação da PA. Hábitos dietéticos (sal e álcool), maior IMC, menor acesso à saúde e nível educacional são possíveis fatores associados.
Sal • O excesso contribui para a ocorrência de HA. • A relação entre aumento da PA e avanço da idade 	é maior em populações com maior ingestão de sal.
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Fatores de Risco
Obesidade • O excesso de massa corporal é fator predisponente 	para a HA, podendo ser responsável por 20 a 30% 	dos casos de HA. 				 • A perda de peso acarreta redução da PA.
Álcool						 • O consumo elevado aumenta a PA. • O consumo de bebida alcoólica fora de refeições 	aumenta o risco de 	HA, independente da 	quantidade ingerida.
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Fatores de Risco
Sedentarismo • O sedentarismo aumenta a incidência de HA. Sedentários têm risco aproximado 30% maior de desenvolver hipertensão que os ativos.
Outros fatores					 • A presença de FR ocorre mais comumente de 	forma combinada: predisposição genética e fatores 	ambientais podem contribuir para agregação de FR 	em famílias com estilo de vida pouco saudável. 	Obesidade aumenta prevalência da associação de 	múltiplos FR.
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Outros fatores de risco cardiovasculares
Relação cintura-quadril aumentada, F 0,85 M 0,95.
Circunferência da cintura aumentada, F 88 M 102.
Microalbuminúria.
Tolerância à glicose diminuida/glicemia de jejum alterada.
Hiperuricemia
PCR ultra-sensível aumentada.
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Evidências de doença clínica cardiovascular ou repercussão em órgão-alvo
 Hipertrofia ventricular esquerda (ECG ou ecocardiograma).
 Retinopatia hipertensiva.
 Nefropatia.
 Angina do peito ou infarto do miocárdio prévio ou revascularização prévia.
 Insuficiência cardíaca.
 Ataque isquêmico transitório ou acidente vascular encefálico.
 Doença arterial periférica.
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Componentes para a estratificação do risco individual dos pacientes em função da presença de fatores de risco e de lesão em órgãos-alvo
 Lesões em órgãos-alvo ou doenças cardiovasculares
>> Doenças cardíacas
 hipertrofia ventricular esquerda;
 angina ou infarto prévio do miocárdio;
 revascularização miocárdica prévia;
 insuficiência cardíaca.
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Componentes para a estratificação do risco individual dos pacientes em função da presença de fatores de risco e de lesão em órgãos-alvo
 Lesões em órgãos-alvo ou doenças cardiovasculares
Episódio isquêmico ou acidente vascular encefálico
Nefropatia
Doença vascular arterial periférica
Retinopatia hipertensiva
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Classificação etiológica da hipertensão arterial
Hipertensão Arterial Primária ou Essencial (90 a 95%)
 Hipertensão Arterial Secundária
Renal: glomerulonefrites agudas e crônicas, pielonefrite crônica, nefrite intersticial, nefropatia de refluxo, rins policísticos e hidronefrose.
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Classificação etiológica da hipertensão arterial
Renovascular: aterosclerose, displasia fibromuscular, poliarterite nodosa, doença de Takayasu, fístula arteriovenosa, compressões.
Endócrina: Tireóide - hipertireoidismo, hipotireoidismo.
Supra-renal: Síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo primário, feocromocitoma, deficiência enzimática (11ß-OH e 17α-hidroxilase)
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Classificação etiológica da hipertensão arterial
Coarctação da Aorta
Medicamentosa: Anticoncepcionais, corticóides, antiinflamatórios não-hormonais, antidepressivos tricíclicos
Doença Hipertensiva Específica da Gravidez
Outras: Hiperparatireoidismo, tumores produtores de renina ou aminas simpatomiméticas, acromegalia, outras causas de hiperandrogenismo, etc.
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Indícios de hipertensão secundária
Início da hipertensão antes dos 30 ou após os 50 anos.
Hipertensão arterial grave (estágio 3) e/ou resistente à terapia
Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia em crises
Uso de medicamentos e drogas que possam elevar a pressão arterial
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Indícios de hipertensão secundária
Fácies ou biótipo de doença que cursa com hipertensão: doença renal, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de Cushing
Presença de massas ou sopros abdominais
Diminuição da amplitude ou retardo do pulso femoral
Aumento da creatinina sérica.
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Indícios de hipertensão secundária
 Hipopotassemia espontânea (< 3,0 mEq/l)
 Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria)
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Drogas que podem elevar a pressão arterial
Anticoncepcionais orais
 Antiinflamatórios não-esteróides
 Anti-histamínicos descongestionantes
 Antidepressivos tricíclicos
 Corticosteróides, esteróides anabolizantes
 Vasoconstritores nasais
 Carbenoxolona
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Drogas que podem elevar a pressão arterial
 Ciclosporina
 Inibidores da monoaminoxidase (IMAO)
 Chumbo, cádmio, tálio
 Alcalóides derivados do “ergot”
 Moderadores do apetite
 Hormônios tireoideanos (altas doses)
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Drogas que podem elevar a pressão arterial
 
Antiácidos ricos em sódio
 Eritropoetina
 Cocaína
 Cafeína (?)
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TRATAMENTO
ABORDAGEM MULTIPROFISSIONAL, GRUPOS DE HIPERTENSOS
NÃO – MEDICAMENTOSO
MEDICAMENTOSO
 		A MAGNITUDE DO BENEFÍCIO É PROPORCIONAL Á INTENSIDADE DA ELEVAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL E AO RISCO BASAL DOS INDIVÍDUOS.
BENEFÍCIO RELATIVO 40% PARA PREVENÇÃO DE AVC E 25% PARA CARDIOPATIA ISQUÊMICA.
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OBJETIVO DO TRATAMENTO
Redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares do paciente hipertenso.
Níveis de pressão arterial inferiores a 140/90 mmHg
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TTO NÃO - MEDICAMENTOSO
MUDANÇAS DE ESTILO DE VIDA
DIMINUIR CONSUMO DE SAL
REDUÇÃO DE PESO
ATIVIDADE FÍSICA REGULAR
AUMENTO DA INGESTA DE POTÁSSIO
REDUÇÃO DE BEBIDAS ALCOÓLICAS
CONTROLE DA DISLIPIDEMIA E DO DIABETES
PARAR DE FUMAR
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Médico
Enfermeiro
Nutricionista
Psicólogo
Assistente Social
Professor de Educação Física
Farmacêutico
Fisioterapeuta
Musicoterapeuta
Equipe Multiprofissional
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Ações Comuns à Equipe Multiprofissional
Promoção à saúde (ações educativas com ênfase em mudanças do estilo de vida, correção dos fatores de risco e produção de material educativo).
Treinamento de profissionais.
Ações assistenciais individuais e em grupo de acordo com as especificidades; participação em projetos de pesquisa.
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TTO MEDICAMENTOSO
PRINCÍPIOS GERAIS
EFICAZ POR VIA ORAL
BEM TOLERADO
MENOR NÚMERO DE TOMADAS DIÁRIAS
INICIAR COM MENORES DOSES EFETIVAS
ESPERAR UM PERÍODO ANTES DE AUMENTAR A DOSE
INSTRUIR O PACIENTE SOBRE A DOENÇA
CONSIDERAR AS CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS 
ASSOCIAR CLASSES DIFERENTES
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CONSIDERAR:
MONOTERAPIA
ASSOCIAÇÃO DE DROGAS
EFEITOS ADVERSOS
CONTRA INDICAÇÕES
ACOMPANHAMENTO PROLONGADO
FALTA DE ADESÃO
EQUIPES MULTIPROFISSIONAIS
NECESSIDADE DE TTO EM PACIENTES ASSINTOMÁTICOS
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CLASSES DE ANTI-HIPERTENSIVOS
DIURÉTICOS
INIBIDORES ADRENÉRGICOS
VASODILATADORES DIRETOS
INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA
ANTAGONISTAS DOS CANAIS DE CÁLCIO
ANTAGONISTAS DO RECEPTOR DA ANGIOTENSINA II
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Situações que caracterizam as emergências e urgências hipertensivas
# Emergências
Encefalopatia hipertensiva
EAP
Infarto do miocárdio
Aneurisma dissecante de aorta
Hemorragia intracraniana 
# Urgências
Angina instável
Pré-eclâmpsia
Anticoagulação
Intoxicação por cocaína ou anfetamina
Pré e pós-operatório
Transplante renal
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Situação que caracterizam as emergências e urgências hipertensivas
 Emergências
Eclâmpsia
Sangramento pós-operatório
Queimaduras extensas
Crises de feocromocitoma
Hipertensão maligna
 Urgências
Retinopatia diabética (microaneurismas)
Rebote hipertensivo após suspensão súbita de clonidina ou outros anti-hipertensivos
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DIURÉTICOS
AÇÃO: - Depleção de volume
 - Redução da resistência vascular 	 periférica
TIPOS : - Tiazídicos – clortalidona, Hctz
 - Alça - furosemida
 - Poupadores de potássio –amilorida, espironolactona, triantereno
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Inibidores Adrenérgicos
Ação central: estimulam os receptores alfa-2-pré-sinápticos – alfametildopa, clonidina.
Alfa-1-bloqueadores: melhora do meta-bolismo lipídico e da urodinâmica - prazosina
Betabloqueadores: diminuição do débito cardíaco, redução da secreção de renina, readaptação dos barorreceptores e diminuição das catecolaminas nas sinapses nervosas – propranolol, atenolol, metoprolol.
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Vasodilatadores diretos
Hidralazina, Minoxidil: atuam diretamente sobre a musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento muscular com consequente vasodilatação e redução da resistência vascular periférica.
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Antagonistas dos canais de cálcio
Ação: redução da resistência vascular periférica por diminuição da concentração de cálcio nas células musculares lisas vasculares.
Subgrupos: fenilalquilaminas – verapamil.
 benzotiazepinas – diltiazem
 diidropiridinas – nifedipina, amlodipina, nitrendipina
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Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina
Ação: Inibição da enzima conversora , bloqueando assim, a transformação da angiotensina I em II no sangue e nos tecidos.
Captopril, enalapril, benazepril, lisinopril, ramipril...
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Antagonistas do Receptor da Angiotensina II
Ação: Antagonizam a ação da angiotensina II por meio do bloqueio específico de seus receptores AT1.
Losartan, valsartan, irbesartan, candesartan
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GRUPOS ESPECIAIS
NEGROS
IDOSOS
MULHERES – GRAVIDEZ
DPOC
DIABETES
CARDIOPATIA ISQUÊMICA
NEFROPATIAS – H. RENOVASCULAR
DOENÇA VASC. ART.PERIFÉRICA
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