APOSTILA DO PICC 2012

UCL

Enviado por Agileno Antonio Silva em 06/10/2013

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Apostila elaborada pelos Enfermeiros
da AMA Treinamento & Desenvolvimento

Roberto Xavier de Araújo
Tatiana Diniz

SUMÁRIO
REVISÃO DE ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE ......................................................... 4
Epiderme ........................................................................................................................................... 6
Derme ............................................................................................................................................... 6
Tecido Subcutâneo ........................................................................................................................... 7
COLONIZAÇÃO DA PELE ............................................................................................ 9
Microbiota Transitória .................................................................................................................... 10
Microbiota Residente ..................................................................................................................... 10
Microbiota Temporariamente Residente ....................................................................................... 10
SISTEMA VENOSO ................................................................................................... 12
Estrutura das Veias ......................................................................................................................... 13
Principais Veias ............................................................................................................................... 15
Estruturas Associadas ..................................................................................................................... 18
PRINCIPIOS DA TERAPIA INTRAVENOSA .................................................................. 19
Revisão da Farmacologia ................................................................................................................ 20
DEFINIÇÃO E CARACTERISTICAS DO PICC ................................................................. 24
Apresentação dos Cateteres de CCIPs/PICCs .................................................................................. 24
Evolução do Material dos Cateteresde CCIPs/PICCs ....................................................................... 25
Características dos Cateteres de CCIPs/PICCs ................................................................................ 26
INDICAÇÕES, VANTAGENS, DESVANATAGENS, CONTRA INDICAÇÕIES E LIMITAÇÕES
NO USO DO PICC .................................................................................................... 32
Vantagens ....................................................................................................................................... 33
Desvantagens .................................................................................................................................. 33
Contraindicações ............................................................................................................................ 33
Limitações ....................................................................................................................................... 34
AVALIAÇÃO E ESCOLHA D ACESSO, DO CATETER E DO CALIBRE ............................... 35
Consulta Pré-CCIP/PICC .................................................................................................................. 36
Fases da Consulta ........................................................................................................................... 37
TÉCNICA DE INSERÇÃODO CCIP/PICC ...................................................................... 38
Punção venosa periférica simples................................................................................................... 39
Preparo do paciente ....................................................................................................................... 39
Preparo do CCIP/PICC ..................................................................................................................... 40
AVALIAÇÃO D FUNCIONAMENTO E FIXAÇÃO DO CCIP/PICC ..................................... 41
CONFIRMAÇÃO DO PSICIONAMENTO DO CCIP/PICC ............................................... 43
Exames de imagem complementares à passagem do CCIP/PICC ................................................... 44
Técnica de realização do exame ..................................................................................................... 47
Considerações sobre a realização do exame .................................................................................. 48
Diferentes densidades nos raios-x .................................................................................................. 49
ORIENTAÇÃO APÓS INSERÇÃO DO CCIP E /OU ALTA HOSPITALAR ........................... 50
Manutenção Diária ......................................................................................................................... 51
Manutenção Semanal ..................................................................................................................... 52
COMPLICAÇÕES POTENCIAIS .................................................................................. 57
Exemplos de oclusões de cateteres ................................................................................................ 63
CONTROLE DE QUALIDADE ..................................................................................... 69

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM ............................................. 72
ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS ..................................................................................... 76
ANEXOS ................................................................................................................. 80
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................ 83

I - REVISÃO DE ANATOMIA E
FISIOLOGIA DA PELE

REVISÃO DE ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE
A pele funciona como primeira linha de defesa orgânica protegendo o corpo contra
agentes químicos, físicos ou de outra natureza. Ela é formada por três camadas
distintas, unidas entre si (Figuras 1 e 2): epiderme, derme e tecido subcutâneo que
auxiliam na regulação do equilíbrio do meio interno, absorvendo e eliminando
substâncias.
Toda a superfície cutânea está provida de terminações nervosas capazes de captar
estímulos térmicos, mecânicos ou dolorosos. Essas terminações nervosas ou
receptores cutâneos são especializados na recepção de estímulos específicos. Não
obstante, alguns podem captar estímulos de natureza distinta.
Figuras 1 e 2 A Pele humana

Figura 1
Fonte: Geras 1990

Figura 2
Fonte: www.afh.bio.br

Entre as funções da pele, a mais importante é agir como barreira entre o meio interno
e o ambiente, além de prevenir a desidratação através da perda de água corporal, a
absorção de substâncias químicas e a invasão de micro-organismos da superfície da
pele, proteção quanto a traumas e radiação ultravioleta, termorregulação e sensação
tátil.
EPIDERME
Camada mais externa da pele, composta de uma camada córnea, uma camada
granular, uma camada de células
espinhosas e uma camada basal. Das camadas da
pele, a epiderme é a que mais sofre modificações da sua estrutura normal. Tais
modificações podem ser decorrentes de interferências externas (luz solar, pressão
habitual, abrasão) propiciando maior vulnerabilidade na sua função de defesa,
acarretando maior enrijecimento e consequente dificuldade de punção.
As interferências relacionadas à idade variam desde a imaturidade tecidual em
neonatos, traduzida por maior fragilidade e riscos de infecção até aquelas relacionadas
com o aumento da idade, traduzidas por morte e perda celular, fissuras e soluções de
continuidade.
Na epiderme não existem vasos sanguíneos, os nutrientes e oxigênio chegam à
epiderme por difusão a partir de vasos sanguíneos da derme. Nas camadas inferiores
da epiderme estão os melanócitos, células que produzem melanina, pigmento que
determina a coloração da pele.
Toda a superfície cutânea é provida de terminações nervosas que são capazes de
captar estímulos térmicos, mecânicos ou dolorosos. Esses receptores cutâneos são
especializados na captação de estímulos específicos, sendo que alguns podem captar
estímulos de natureza distinta (Quadro 1).

Quadro 1 Receptores de superfície
SENSAÇÃO PERCEBIDA SENSAÇÃO PERCEBIDA
RECEPTORES DE KRAUSER FRIO
RECEPTORES DE RUFFINI CALOR
DISCS DE MERKEL TATO E PRESSÃO
RECEPTORES DE VATER-PACINI PRESSÃO
RECEPTORES DE MEISSNER TATO
TERMINAÇÕES NERVOSAS LIVRES PRINCIPALMENTE DOR
Quadro: 1
A epiderme é a camada sobre a qual, em situações normais, depositam as bactérias, a
qual denominou genericamente de microbiota residente e transitória, que veremos
mais adiante. A utilização constante de antissépticos é considerada um fator externo
de interferência com a integridade dérmica.
DERME
A derme localiza-se imediatamente abaixo da epiderme, é um tecido conjuntivo que
contém fibras protéicas, vasos sanguíneos, terminações nervosas, órgãos sensoriais e
glândulas. As principais células da derme são os fibroblastos, responsáveis pela

produção de fibras e de uma substância gelatinosa, a substância amorfa, na qual os
elementos dérmicos estão mergulhados.
A epiderme penetra na derme e origina os folículos pilosos, glândulas sebáceas e
glândulas sudoríparas. Na derme encontramos ainda: músculo eretor de pêlo, fibras
elásticas, fibras colágenas, vasos sanguíneos e nervos. É sensível e vascularizada,
reagindo aos estímulos dolorosos, alterações de temperatura e sensação de pressão. A
dor referida na venopunção é em decorrência da penetração desta camada.
TECIDO SUBCUTÂNEO
O tecido subcutâneo é formado de tecido conjuntivo frouxo (colágeno & fibras
elásticas), rico em fibras e em células que armazenam gordura (células adiposas ou
adipócitos). A camada subcutânea, denominada hipoderme, atua como reserva
energética, proteção contra choques mecânicos e isolantes térmico. Nesta camada é
que se encontram as células de defesa.
A fascia superficial desta camada da pele reage facilmente à estimulação química ou
imunológica, daí advém o fato de apresentar potencial para celulite e infecção. Os
anéis de urticária e angioedema têm sua origem nesta camada da pele.

II - COLONIZAÇÃO DA PELE

COLONIZAÇÃO DA PELE
A pele é um local fértil para o crescimento bacteriano devido ao calor e umidade que
apresenta.
Normalmente são encontrados na pele em torno de 10.000 organismos/cm3.
A pele humana está habitualmente colonizada com bactérias (Quadro 1). O microbiota
da pele foi primeiramente descrita em 1938, por Price, que identificou dois grupos
distintos: microbiota transitória e residente. Esses conceitos evoluíram e, além deles,
mais dois termos são usados com freqüência atualmente: Microbiota transitoriamente
residente e microbiota infectante.
MICROBIOTA TRANSITÓRIA
É composta por microrganismos que se depositam na superfície da pele, proveniente
de fontes externas, colonizando temporariamente os extratos córneos mais
superficiais. É essencialmente formada por bactérias Gram negativas como
Enterobacterias, Pseudômonas spp, acinetobacter spp e Gram positivas como
Sthaphylococcus aureus, Enterococcus spp, e fungos com a Cândida spp e vírus,
possuindo maior potencial patogênico. Por serem mais facilmente removidos da pele,
por meio de ação mecânica, os microrganismos que compõem a microbiota transitória
também se espalham com mais facilidade pelo contato e são eliminados com mais
facilidade pela degermação com agentes anti-sépticos.
MICROBIOTA RESIDENTE
Constituída por microrganismos como Staphylococcus coagula se negativo, micro
cocos e corynebacterias, que se encontram nas camadas mais profundas da pele,
formando colônias de microrganismos que se multiplicam e se mantêm em equilíbrio
com as defesas do hospedeiro, sendo consideradas importantes na resistência à
colonização por microrganismos mais patogênicos. Esses microorganismos são de
difícil eliminação e as suas colônias possuem mecanismos de defesa contra a remoção
mecânica ou por agentes químicos. Entretanto, com a descamação natural da pele e a
produção de suor, alguns deles são movidos para camadas mais superficiais e
eliminados no ambiente. Dentro da cadeia de transmissão de infecções relacionadas à
assistência, esses microorganismos apresentam menor importância, mas podem, por
vezes, se tornar invasivos e causar infecções em pessoas suscetíveis, apesar de
apresentarem baixa patogenicidade.
MICROBIOTA TEMPORARIAMENTE RESIDENTE
Alguns microrganismos que compõem a microbiota transitória são detectados na pele
por períodos mais prolongados e conseguem se multiplicar e formar colônias sem
causar infecção. É o caso dos Staphylococcus aureus.

Quadro 2. Os principais microrganismos da pele.
COCOS GRAM PODITIVOS - PREDMINAM NAS REGIÕES DE DOBRAS POR SUPORTAREM
UMIDADE E ALTAS CONCENTRAÇÕES SALINAS.
STAPHYLOCOCCUS EPIDERMEDIS (DISTRIBIÇÃO UNIVERSAL)
STAPHYLOCOCCUS AUREUS (RECÉM - NASCIDOS)
STAPHYLOCOCCUS ALFA E GAMA - HEMLÍTICOS (AO REDOR DA BOCA, EM CRIANÇAS
QUE POSSUEM BAIXA CONCENTRAÇÃO DE ÁCIDOS GRXOS NA PELE)
BACILOS GRAMNEGATIVOS–RAROS, FREQUENTEMENTE SÓ NA REGIÃO PERINAL,
DECORRENTE DA MÁ HIGIENE.É COMPOSTA PELOS REPRESENTANTES DP MICROBIOTA
INTESTINAL(ESCHERICHIA CALI).
MYCOBACTERIEM SMEGMATIS: OBSERVAD EM REGIÕES RICAS EM SECREÇÕES RICAS
EM SECREÇÕES SEBÁCEAS.
FUNGO - DISTRIBUIÇÃO DEPENDE DAS CARACTERÍSTICAS DA PELE.
MALASSEZIA FURFUR: REGIÃO RICA EM GLÂNDULAS SEBÁCEA, NA FASE DE PUBERDADE
(FACE, COURO CABELUDO, TÓRAX).
CANDIDA SP: ÁREAS ÚMIDAS E DOBRAS (INTERDIGITOS, REGIÕES INFRA MAMÁRIA,
REGIÃ INGUINAL).
RHODTRULA SP, TORULPSIS SP E SACCHAROMYCES SP: PELE LIVRE DE PELOS.
ANAERÓBIO NÃO FRMADORES DE ESPORS – MAIS FREQUNTES NA PUBERDADE E PÓS –
PUBERDADE, EM LOCAIS RICOS EM GLÂDULAS SEBÁCEAS E FOLÍCULOS PILOSOS.
PROPIONIBACTERIUM ACNES (COUR CABELUDO, AXILAS, FACE TÓRAX).
Quadro: 2

III - SISTEMA VENOSO

SISTEMA VENOSO
O estudo dos princípios físico que governam o fluxo sanguíneo pelos vasos e pelo
coração constitui a hemodinâmica. O coração força o sangue para a aorta,
distendendo-a e criando pressão em seu interior (Figura 3). Esta pressão empurra o
sangue ao longo das artérias, arteríolas, capilares, vênulas, das veias e finalmente, de
volta para o coração, esse fluxo de sangue, ao longo deste circuito contínuo, nunca
cessa (Figura 4).
As pequenas artérias, arteríolas, os capilares, as vênulas e as pequenas veias possuem
diâmetro tão reduzido que o sangue flui por eles com dificuldades bastante
acentuadas.
Em outras palavras, diz-se que esses vasos oferecem resistências ao fluxo
sanguíneo. Obviamente, quanto menor o calibre de um vaso maior será a resistência
que oferece e, inversamente, quanto mais calibroso é o vaso menor a resistência
oferecida.
Figura 3: Circulação cardíaca

Figura 3
Fonte: www.afh.bio.br
Figura 4. Circulação pulmonar e sistêmica

Figura 4
Fonte: www.afh.bio.br

ESTRUTURA DAS VEIAS
Três zonas, camadas ou revestimentos são descritos como componentes de todas as
veias. Estas camadas são associadas com diversas características importantes para o
fluxo venoso:
Túnica íntima é a camada mais interna e, portanto está em contato direto com o fluxo
venoso. Este revestimento é composto de uma única camada de células epiteliais,
propiciando uma superfície lisa e de baixa fricção além de não trombogênica. Danos à
túnica íntima podem ocorrer por cateterização traumática, irritação da íntima por
dispositivos de acesso venoso rígido ou excessivamente calibrosos, hiperosmolaridade
da infusão e partículas ou inflamação. Essas injúrias expõem à camada subendotelial,
com isso as plaquetas vão se aderindo a este local e desta forma ativam o sistema de
coagulação sangüínea.
Túnica média é uma camada espessa e central composta de tecido conectivo com
fibras elásticas, e que pode resistir à tensão longitudinal quanto na circunferência. Esta
camada possibilita às veias, tolerar mudanças na pressão e fluxo, proporcionando
recuo elástico e contração muscular, os quais podem fazer variar o calibre venoso.
Túnica adventícia é a camada externa, composta de fibras elásticas longitudinais e
tecido conectivo frouxo que se mistura com o tecido conectivo de estruturas
adjacentes. Em vasos muito calibrosos (ex: veia cava, veias hepáticas e portal, veia
externa ilíaca e renal), esta camada pode ser mais grossa que a túnica média. Vasos de
nutrição sangüínea (vasa vaso rum) estão também presentes na adventícia. Os vasos
vasa vaso rum são especialmente proeminentes em veias calibrosas (1 mm ou mais de
diâmetro), nas quais as suas largas paredes dependem da passagem de um melhor
fluxo de sangue com os nutrientes. Ela forma uma rede capilar com a adventícia e
pode passar tão profundamente quanto a íntima.
O sistema nervoso simpático controla a inervação motora das veias e é responsável
pela contração e relaxamento da camada muscular na túnica média que modifica o
diâmetro venoso. Fibras aferentes também se ligam às veias e são responsáveis pela
sensação de dor. Particularmente, em randes vasos perto do coração, as fibras
aferentes reagem às mudanças de pressão no sangue e estimulam o sistema nervoso
autônomo para responderem apropriadamente. Fibras nervosas podem se ligar em
todas as três camadas.

Estrutura das artérias coronárias

Figura 5
A maioria das veias do corpo humano possui válvulas venosas, que são projeções
semilunares da túnica íntima, formadas por endotélio, colágeno e fibras elásticas
(Figuras 4 e 5). As válvulas venosas são dispostas de modo que o fluxo sangüíneo só
possa ser direcionado para o coração Danos a esta estrutura pode levar à formação de
trombos.
Figuras 4 e 5: Anatomia e funcionamento da válvula venosa

Figura 6

Figura 7
PRINCIPAIS VEIAS
Veia cefálica: nasce no lado radial do arco venoso dorsal, ascende lentamente na face
anterior do antebraço e braço, correndo ao nível doombro, no sulco deltopeitoral
(entre os músculos peitoral maior e deltóide). Perfura então, a fascia clavipeitoral e
termina na veia axilar.
Veia basílica: nasce no lado medial do arco venoso dorsal, ascende mediamente na
face anterior do antebraço e depois na face posterior do mesmo lado do antebraço,
para o cotovelo, se junta, via intermédia do cotovelo, à veia cefálica, onde ela se torna
maior do que esta. Na metade do braço ela perfura a fascia profunda, acompanha a
artéria braquial junto com as veias braquiais e, ao nível da borda do músculo redondo
maior, une-se àquelas veias para formar a veia axilar. No seu trajeto pelo antebraço a
veia cefálica e a veia basílica recebem diversas tributárias e a possibilidade de
variações é muito grande. A topografia das veias superficiais varia até no mesmo
indivíduo quando se comparam o membro superior direito e o esquerdo.
Veia intermédia do cotovelo ou ante cubital mediana: é uma anastomose oblíqua,
altamente variável, entre a veia basílica e a veia cefálica, e drena, via veia intermédia
do antebraço, a face anterior do mesmo.
Veia intermédia basílica e a veia intermédia cefálica: formam conexões entre a veia
basílica, a veia cefálica e a veia intermédia do antebraço.
Veias da região do cotovelo: tem particular importância, pois por serem superficiais e
calibrosas, são utilizadas com freqüência na prática hospitalar.
Veia axilar: forma-se, mais freqüentemente, pela união da veia basílica com as veias
braquiais, ao nível da borda inferior do músculo redondo maior. Entretanto duas
variações podem ocorrer: (1) as veias braquiais se unem em veia única que, a seguir,
com a veia basílica, formam a veia axilar; (2) a veia basílica pode desembocar em uma
das veias braquiais antes que elas se unam para formar a veia axilar. A veia axilar
continua na veia subclávia, ao nível da borda externa da primeira costela, e esta, por
sua vez, forma com a veia jugular interna, a veia Braquiocefálica. As veias
braquiocefálicas, direita e esquerda se unem na veia cava superior que desemboca no
átrio direito do coração.

Principais veias do membro superior no adulto
Acesso venoso adulto

Figura 7
Fonte: BD

Figura 8
Fonte: SOBETI, 2002.

Quadro 1. Principais Veias dos Membros Superiores e Tórax e Suas características:
V. BASÍLICA 0,6-0,8 mm DIÂMETRO
2 cm COMPRIMENTO
V. CEFÁLICA 0,4-0,6mm DIÂMETRO
5,5-6 cm COMPRIMENTO
V. AXILAR 1-1,6cm DIÂMETRO
13 cm COMPRIMENTO
V. SUBCLÁVIA 1,5-1,9cm DIÂMETRO
5,5-6 cm COMPRIMENTO
V. BRAQUIOCEFÁLICA OU V. INOMINADA 1,5-1,9cm DIÂMETRO
2,5-3 cm COMPRIMENTO

V. CAVA SUPERIOR
2,3cm d DIÂMETRO
6-7 cm COMPRIMENTO.
FLUXO SANGUÍNEO 2-2.5l/min.
ATRITO DIREIT AO NÍVEL DO 3º ESPAÇO
INTERCSTAL.
Figura 9 e 10 Principais veias do recém nascido

Figura 9
Fonte: SOBETI, 2002.

Figura 10
Fonte: SOBETI, 2002.

ESTRUTURAS ASSOCIADAS
Ao realizarmos a técnica de inserção de um cateter por veia periférica,devemos estar
atentos para as outras estruturas anatômicas que compõem o membro escolhido,
buscando prevenir acidentes e possíveis problemas, principalmente no ato da punção
venosa. São eles (Figura 10):
Tendão do bíceps – encontra-se no centro da fossa ante cubital. É considerado como
ponto de diferenciação entre os sistemas venosos basílico e cefálico. Deve ser
localizado antes da punção.
Artérias – as principais artérias de membros superiores são: Ulnar, Radial e Braquial.
Nervos – três nervos principais: Cubital mediano, Radial e Lateral cutâneo.
Figura 13. Estruturas associadas

Figura 10

IV - PRINCÍPIOS DA TERAPIA
INTRAVENOSA

PRINCÍPIOS DA TERAPIA INTRAVENOSA
As funções do enfermeiro durante a Segunda Guerra Mundial mudou devido ao menor
número de médicos na assistência hospitalar, passando desta forma a assumir funções
que, geralmente eram realizadas pelos médicos, como injeções, sutura de feridas,
medição de pressão arterial, coleta de sangue e administração da terapia intravenosa.
Em meados do século XX, menos de 20% dos pacientes hospitalizados recebia
terapia
intravenosa, atualmente esse número chega a aproximadamente 90%. Conhecimentos
provenientes de diversas especialidades norteiam as ações desenvolvidas por uma
equipe multidisciplinar que conta, ainda, com o suporte de tecnologia fornecida,
principalmente, pela indústria farmacêutica e de produtos e equipamentos
hospitalares.
A terapia intravenosa teve sua inicio em 1660, com a fabricação da agulha
hipodérmica. A partir daí, veio evoluindo constantemente e hoje substitui quase que
por completo as outras vias de administração para tratamento com líquidos e
eletrólitos e se tornou parte importante na terapêutica dos internados, domiciliares e
ambulatoriais.
Na oncologia a via endovenosa é a mais utilizada em relação às vias orais, subcutâneas,
intramusculares, intratecal, arterial e cavitária, por proporcionar uma maior segurança
quanto à absorção das drogas. Para tanto, toda terapia intravenosa tem como
princípios básicos:
Prescrição médica clara, concisa, legível, assinada e datada; Implantação do Processo
de Enfermagem; Identificação correta do paciente e confirmação da terapia indicada;
Consideração dos direitos do paciente - orientação clara ou recusa ao tratamento. Tais
princípios almejam: o sucesso da terapia; a minimização das complicações
relacionadas; o conforto e satisfação do paciente; a redução de custos e suprimentos.
O Objetivo da Terapia Intravenosa é dividido em três importantes Categorias:
Terapia de Manutenção
Tem como prioridade à reposição das perdas insensíveis, fornecendo nutrientes que
suprem as necessidades diárias do paciente de água, eletrólitos e glicose.
Terapia de Reposição
É necessária para suprimento de fluidos eletrólitos e hemocomponentes, em pacientes
que apresentam déficit devido a estresse agudo tais como: hemorragias,
plaquetopenias, vômito, diarréia e jejum.
Terapia de Correção
A terapia de correção para perdas continua é alcançada em base de uma avaliação
diária, sendo que a restauração do desequilíbrio hidroeletrolítico é imperiosa para a
manutenção da homeostasia.
REVISÃO DE FARMACOLOGIA
Propriedades químicas dos fármacos
É de suma importância conhecer as propriedades dos fármacos, principalmente no que
se refere a seu PH e osmolaridade. Esses fatores são determinantes na segurança e na
qualidade da administração do medicamento ao doente.
O PH de uma solução ou medicamento determina seu grau de acidez ou alcalinização.
O PH nunca pode ser modificado, sendo uma propriedade constante e característica.

PH < 4.1 (muito ácido) - Sem fluxo sanguíneo adequado, resulta em alterações
histológicas severas ao endotélio venoso.
PH 6.0 – 8.0 - Minimiza o dano ao endotélio (7.0 é ótimo).
PH > 8.0 (muito alcalino) - Aumenta a flebogenicidade.
Quadro 1. Exemplos de algumas drogas e seu respectivo PH:
SOLUÇÃO pH
AMINOFILINA 6,0-9,0
FENITOINA 10,0-12,3
VANCOMICINA 2,5-4,5
ACICLOVIR 10,5-11,6
GANCICLRVIR 11,0
SULFATO DE MORFINA 5,5-6,5
AMIODARONA 3,5-4,5
SF 0,9% 5,0-5,7
SG 5% 3,0-5,0
SGF 4,0
RINGER LACTATO 6,5
AMINOFILINA 6,0-9,0
Osmolaridade é a concentração de soluto por litro de fluido. Ela é expressa em
mOsm/I. A osmolaridade sérica normal é em torno de 280 – 295 mOsm/L A
osmolaridade de soluções ou drogas podem ser modificadas (reduzidas ou
aumentadas) à medida que se aumenta ou reduz a quantidade de solvente.
Baixo risco = < 450 mOsm/l
Risco moderado = 450 – 600 mOsm/I
Alto risco = > 600 mOsm/I
Quadro 2. Alguns exemplos de drogas ou soluções e suas respectivas osmolaridades:
SOLUÇÃO OSMOLARIDADE (Mosm/l)
GLICOSE 10% 505
GLICOSE 50%CEFAZOLINA 1g
EM 10 ml SG 5%
2525
CEFAZOLINA 1g
EM 10 ml SG 5%
672
NPT 1500-3500
NPP 750-1500
MANITOL 274-1372
Em relação à administração da nutrição parenteral total (NPT), caso o cateter seja
avançado até a linha média, esta não deve ser a administração, com concentração de
glicose maior que 12,5%, o que a toma irritante para o vaso. Este tipo de NPT deve ser
infundido, necessariamente através de um cateter de posicionamento central.
Outro fator importante na administração dos fármacos é a interação medicamentosa
que leva a incompatibilidade, que é quando os efeitos de um medicamento, quando
administrado concomitantemente com outros, podem ser diferentes dos efeitos
esperados se este medicamento fosse empregado isoladamente.
As incompatibilidades podem prejudicar a atividade, impedir a dosificação exata do
medicamento e influir no aspecto da formulação. Os mecanismos físico-químicos

freqüentemente observados nas interações medicamentosas compreendem as
reações de óxido-redução, inativação de um medicamento pela incidência de luz,
fenômenos de adsorção, como por exemplo, o caso do carvão ativo que adsorve os
alcalóides na sua superfície porosa, reações de precipitação e formação de complexos
pouco solúveis e neutralização ácido-básica.
Quadro 6. Incompatibilidade de drogas
DROGA INCOMPATIBILIDADE
AMICACINA ANFOTERICINA, AMPICILINA, AMPICILINA, LIPIDIO NA NTP,
DIFENILHIDANTOINA E TIPENTAL.
ANFOTERICINA AMICACINA, PENICILINA, GENTAMICINA, FLUCONAZOL, CÁLCIO,
POTÁSSIO, DOPAMINA, CIMETIDINA E RANITIDINA.
AMPLICINA AMINOGLICONAZOL E BICARBONATO.
CEFOTAXIME AMINFILINA, FLUCNAZOL E METOCLOPRAMIDA.
CEFORAZIDIME FLUCNAZOL.
CEFOTRIAXONE FLUCONAZOL E VANCOMICINA.
FLUCONAZOL ANFTERICINA, AMPICILINA, CEFOTAXIME, CEFTAZIDIME,
CEFTRIAXONE, GLUNATO D ECÁLCIO, DIGXINA E FUROSEMIDA.
GENTAMICINA ANFTERICINA, AMPICILINA, OXACILINA, PENICILINA,
FURSEMIDA, INDMETACINA E LIPÍDIO.
METRONIDAZOL DOPAMINA E NPT
OXACILINA AMINOGLICOSÍDEOS.
DIFENILHIDANTOÍNA AMICACINA, DOBUTAMINA, MORFINA, POTÁSSIO, RANITIDINA
E NPT.
DOBUTAMINA AMINOFILINA, DIGXINA, FURSEMIDA, INDOMETACINA,
FENITONÍNA E BICARBONATO DE SÓDIO.
INDOMETACINA DOBUTAMINA, DOPAMINA, GENTAMICINA, TOLAZOLINA,
CÁLCIO, NPT, GLICOSE A 7,5% E 10%.
ISOPROTERENOL FUROSEMIDA E BICARBNATO DE SÓDIO.
AMINOFILINA CEFOTAXIME, DOBUTAMINA, ISOPROTEREL, INSULINA,
ADRENALINA E METILPREDNISOLONA.
FUROSEMIDA DOBUTAMINA, FLUCNAZOL, GENTAMICINA, ISUPRENALINA E
MORFINA.
DEXAMETASONA VANCOMICINA.
FENTANIL TIOPENTAL E NPT.
MIDAZOLAN FENOBARBITAL, RANITIDINA E POTÁSSIO.
NUTRIÇÃO PARENTERAL
(solução com lipídeo)

AMICACINA, GENTAMICINA, FENITOÍNA, INDOMETACINA,
ANFTERICINA, AMPICILINA, METRONIDAZOL, FENOBARBIAL E
FENTANIL. OBS.: DOPAMINA, DOBUTAMINA, ISPRTERENL,
DEXAMETASNA, CEFALOSPRINAS E BICARBNATO SÃO
COMPATÍVEIS EM SÍTIO TERMINAL.
FENOBARBITAL POTÁSSIO, MIDAZLAN, MORFINA, RANITIDINA, VANCOMICINA,
INSULINA E NPT.
BICARBONATO DE SÓDIO CÁLCIO, CEFOTAXIME, DOPAMINA, MORFINA, DOBUTAMINA,
MAGNÉSIO E ADRENALINA.
Site de referencia para pesquisa: WWW.GRUGS.COM

V - DEFINIÇÃO E CARACTERÍSTICAS
DOS CCIPs/PICCs

DEFINIÇÃO E CARACTERÍSTICAS DOS CCIPs/PICCs
Em 1997 a INS (Intravenous Nurses Society - EUA) reconheceu a necessidade de
uniformizar a terminologia PICC (peripherally inserted central catheter) e incentivar a
padronização para indicações, cuidados, manutenção estratégica para o cateter, bem
como a necessidade de recomendações para escolha, uso e descontinuidade do uso
para promover melhores resultados e acrescentar conforto, segurança e satisfação ao
paciente. 2
Cateter Venoso Central de Inserção Periférica (CCIP) – em inglês: Peripherally Inserted
Central Catheter (PICC) é definido como: Um dispositivo vascular de inserção periférica
com localização central onde sua ponta deverá ser instalada em 1/3 inferior da veia
cava superior ou no 1/3 superior na veia cava inferior, sendo um cateter longo de 8 à
75 cm com lúmen único ou duplo.
Executor
O enfermeiro qualificado e atualizado para o procedimento e ou médico, com
habilidade em punção venosa. Sendo o enfermeiro responsável, o mesmo deverá
tomar conduta juntamente com a equipe médica principalmente em situações em que
houver complicações.
APRESENTAÇÃO DOS CATETERES DE CCIPS/PICCS
São constituídos de poliuretano ou silicone, sendo os de silicone mais flexíveis e em
sua maioria inertes.
1-Kits completos com campos cirúrgicos, fita métrica, torniquete, soluções anti-
sépticas, agulha introdutória, tesouras, seringas, pinça auxiliar, gazes, adesivos
transparentes e o cateter.
2-Cateter de CCIP/PICC avulso sem materiais acessórios.
O seu uso encontra-se em expansão devido aos resultados positivos de seu emprego;
um maior conhecimento dos enfermeiros acerca dos diversos dispositivos vasculares e
suas indicações; o desenvolvimento de materiais mais biocompativeis na fabricação
de CCIP/PICC; o melhor gerenciamento dos riscos com maior segurança e conforto
para o paciente.
Sua utilização atualmente se estende a todas as áreas e clínicas de uma unidade
hospitalar além de propiciar a prestação de assistência ambulatorial. Em expansão
também se encontra a sua utilização na área de cuidados domiciliares.
Escolhendo um CCIP/PICC
Anteriormente a escolha de um dispositivo de acesso venoso era um simples passo
necessário da terapia IV que variava entre um dispositivo de curta duração até um
cateter de longa permanência.
Atualmente, a utilização de um cateter central é a primeira escolha no início do
tratamento, com isso o paciente deverá permanecer com o dispositivo até o término
do referido tratamento.
Como principais características básicas de um dispositivo venoso adequado têm:
1-Aquele que possui a maior probabilidade de permanecer durante todo o tempo
previsto para o tratamento adaptado aos requerimentos do mesmo;
2-O menos invasivo;

3-O que tenha o menor calibre em relação à veia;
4-Utilizar sempre o menor número de cateteres para o tratamento desejado;
5-Apresenta uma conhecida avaliação custo x risco x benefício.
Consideram-se também, indicações, limitações para uso, contra-indicações, vantagens
e desvantagens.
EVOLUÇÃO DO MATERIAL DOS CATETERES DE CCIPS/PICCS
30 anos de uso do CCIPs/PICCs
Silicone
1- Os cateteres de “silicone” foram os primeiros cateteres de CCIPs/PICCs a serem
comercializado.
2-Existia uma preocupação com a ruptura;
3-As paredes dos cateteres são Grossas e com isso a baixa taxa de fluxo - porém é
Macio e flexível.
Poliuretano
1- Os cateteres de Poliuretano foram a "fase seguinte da composição e evolução do
material dos CCIPs/PICCs.
2- Mais forte e rígido que o silicone, porém - suavizado após a inserção
Pertencendo a uma classe de poliuretanos conhecido por sua força e durabilidade,
devido ao aumento do diâmetro interno, conseqüentemente ajuda na melhora do
fluxo obtido durante a terapêutica, quando utilizamos o cateter com essa composição,
não podendo deixar de ser mencionada sua melhor resistência, durabilidade e sua
radiopacidade.
As primeiras formulações não toleram bem o álcool, hoje no Brasil já temos cateteres
de CCIPs/PICCs com a composição de poliuretano que toleram ao álcool sem
restrições, tanto durante o preparo da pele para inserção do cateter quanto em sua
utilização nos curativos semanais, que são extremamente importantes, durante todo o
tempo em que o paciente permanecer com o cateter. Esta composição também está
sendo chamada de Última geração ou ainda Carbotano que é a evolução do
Poliuretano.
Quadro 7. Comparativo dos materiais: Silicone & Poliuretano & Carbotano
Especificidades entre a matéria prima
Silicone Poliuretano Carbonato
Mais maleável Menos maleável Mantém a elasticidade do
silicone e resistência do
poliuretano
Paredes mais grossas Paredes mais finas Maior Lúmen
Suportam menores pressões Suportam maiores pressões
Lúmen reduzido Lúmen maior
Alta resistência à
deterioração por repetidos
pinçamentos e dobras
Alta resistência à
deterioração por repetidos
pinçamentos e dobras

Tromboresistente Tromboresistente
Observação1. Cada um tem características diferentes.
Observação2. Um não tem se mostrado superior ao outro.

CARACTERÍSTICAS DOS CATETERES DE CCIPS/PICCS
Hoje o material disponível no mercado varia de acordo com suas características
próprias. Os materiais mais utilizados no desenvolvimento de cateteres são o silicone e
o poliuretano.
A confecção do CCIP/PICC é realizada com material biocompatível. A
biocompatibilidade do material do qual é feito o CCIP/PICC, é o resultado da aplicação
de novas tecnologias, onde o objetivo final é o desenvolvimento de materiais de
cateteres que sejam menos trombogênicos e que possuam menor capacidade de
propiciar colonizações de bactérias.
O seu comprimento (8 a 75 cm), calibre, tamanho, diâmetros interno e externo e a
quantidade de líquido que comporta em seu interior são variáveis, bem como o calibre
do dispositivo de punção venosa ou introdutor.
Recursos disponíveis ou acessórios dos cateteres de CCIPs/PICCs:
Com ou sem mandril metálico; Com fio guia para os que demandam de passagem com
a Técnica de Seldinger Modificado “MST”; Valvulados e não valvulados; Introdutores
tipo agulha com asas e cateter sobre agulha; IntrodutoresGuilhotina ou tesoura; Único
ou múltiplo lúmen; Com ou sem extensões; Dispositivo p/ irrigação com o guia
inserido; Kits de reparo.
Alguns modelos de kits de cateter de CCIP/PICC comercializados no Brasil
1-Cateter Kit: O Kit inclui: Cateter; Fita de escalas; Conjunto Flush; Fio-guia Stiff
Hidrofílico; Introdutor Peelable; Caps de extremidades; Sistema de fixação StatLock e
manual de instrução.
2-Introdutores Kits:O Kit inclui: Cateter; Fita de escalas; Conjunto Flush; Fio-guia Stiff
Hidrofílico; Dilatador Peelable; Seringa de 10ml; Sistema de fixação StatLock e
manual de instrução.
3-IR Kits (Fio-guia de 60 cm): O Kit inclui: Cateter; Fita de escalas; Conjunto Flush;
Fio-guia Stiff Hidrofílico; Dilatador Peelable; Seringa de 10 ml; Sistema de fixação
StatLock; Dispositivo de segurança e manual de instrução.
4-IR Kits (Fio-guia 145 cm): O Kit inclui: Cateter; Fita de escalas; Conjunto Flush; Fio-
guia Stiff Hidrofílico; Dilatador Peelable; Seringa de 10 ml; Sistema de fixação
StatLock; Dispositivo de segurança e manual de instrução.
Registro ANVISA: 10341350389 / 10341350433 / 10341350434-IR Kits
Calibres dos CCIPs/PICCs
Os calibres dos CCIPs/PICCs são geralmente representados pela unidade “french”
(diâmetro interno do lúmen do cateter). Tais calibres podem variar de 1,0 Fr a 7,0 Fr
(Figura 11).
Figura 11. Escala French do cateter de CCIP/PICC

Figura 11

Lúmen ou Luz do Cateter de CCIPs/PICCs
Os CCIPs/PICCs podem ter uma ou duas vias. Suas especificações são encontradas na
embalagem do produto, nos folhetos de orientação que acompanham as embalagens
ou em folhetos distribuídos pela empresa fabricante ou aquela que o comercializa.
Figuras 12 e 13: Cateter duplo lúmen

Figura 12 Figura 13
Fonte: SOBETI, 2002
Mandril
A maioria dos CCIPs/PICCs vem acompanhada de um guia flexível para a sua
introdução, denominado de mandril, sendo este ser de metal. Os Mandris podem vir
acoplados ao cateter ou separadamente dentro da embalagem. Alguns CCIPs/PICCs
utilizados principalmente em neonatologia e pediatria não possuem mandril para
auxiliar no processo de inserção.

Figura 14

Figura 15
Fio guia
Os fios guias vêm nos kits para os cateteres de CCIPs/PICCs, comercializados com a
Técnica de Seldinger Modificada MST, para introdução dos mesmos, podendo ser estes
guias
de 30” ou 60”, a depender de seu fabricante.

Figura 16

Introdutores
Os introdutores dos CCIP/PICC comercializados, além das diferenças do calibre e
comprimento, também apresentam diferenças em relação ao material de que são
fabricados podendo ser de metal, material plástico ou ambos. As características dos
introdutores indicam qual a técnica de inserção de CCIP/PICC deverá ser utilizada.
Os introdutores podem ser divididos em: agulha com asas (Figura 11) e cateter curto
sobre agulha, também conhecido como “espada” (Figura 12).
As agulhas com asas possuem um friso central que, ao dobrar suas asas, permite sua
divisão em duas partes, separando-se do CCIP/PICC.
Os cateteres curtos (material plástico) sobre agulha, após punção venosa e remoção da
agulha metálica, permitem rasgar separando-se do CCIP/PICC.
Os introdutores, geralmente, são escolhidos de acordo com o seu diâmetro,
representado pela unidade “gauge” (calibre interno do introdutor). Podem variar de 28
Ga a 15 Ga.
Possuem Parâmetros como:
Calibre do introdutor: 28 Ga a 15 Ga
Comprimento: 8 cm a 75 cm
Calibre do cateter: 1 Fr a 7 Fr
Observação 1: Todos estes parâmetros na hora da escolha sempre irão prevalecer na
escolha os dados obtidos após o exame físico da rede venosa do paciente.
Observação 2: Eles possuem os mais diversos comprimentos e diâmetros.
Introdutor do tipo agulha de asas

Figura 18 Figura 19
Introdutor do tipo cateter Curt sobre agulha. Introdutor MST

Figura 20 Figura 21 Figura 22

Dispositivo de irrigação
Permite irrigar o CCIP/PICC antes ou durante o procedimento de inserção, com o
estilete acoplado ao mesmo. A maioria dos estiletes é hidrofílica.

Figura 23 Figura 24
Câmara de Refluxo Sangüíneo:
Alguns introdutores de CCIP possuem estes compartimentos, os quais permitem a
visualização do retorno sanguíneo quando do ato da punção venosa.
CCIP valvulados:
Alguns CCIP apresentam válvulas chamadas de válvulas bidirecionais, já que permitem
fluxo e refluxo através do cateter. De acordo com seus fabricantes, tais cateteres
dispensam a utilização de soluções heparinizadas para manutenção dos mesmos,
evitando-se assim, riscos de discrasias sanguíneas nos pacientes.
PASV ® - CARBOTANO
Válvula em hub do cateter externo, ponta do cateter aberta.

Figura 25

COPYRIGHT, 2001 BOSTON SCIENTIFIC CORPORATION. ALL RIGHTS RESERVED.
Groshong ® - SILICONE
Válvula distal da parede perto da ponta do cateter, ponta distal fechada.

Redutores de comprimento do CCIP:
Alguns CCIP vêm acompanhados de dispositivos para redução do comprimento do
mesmo, durante o processo de preparo do cateter para inserção.
Estes dispositivos podem ser: tesouras ou guilhotinas estéreis.
Enfim, a escolha do CCIP ficará a cargo da avaliação de cada profissional, sendo o CCIP
ideal aquele que atender às necessidades do enfermeiro, do tratamento, do paciente
da instituição.

VI - INDICAÇÕES, VANTAGENS,
DESVANTAGENS, CONTRAINDICAÇÕES E
LIMITAÇÕES NA UTILIZAÇÃO DO CCIP/
PICC.

INDICAÇÕES, VANTAGENS, DESVANTAGENS, CONTRAINDICAÇÕES E
LIMITAÇÕES NA UTILIZAÇÃO DO CCIP/ PICC.
O CCIP/PICC é considerado um acesso venoso confiável já que se encontra instalado
em veia central de grosso calibre. Ele está indicado quando a previsão de uma terapia
intravenosa prescrita variar acima de sete dias a vários meses, para administração de
antibióticos por longo tempo (02 a 03 semanas a vários meses), para infusão de
agentes antineoplásicos, drogas irritantes ou vesicantes ou aquelas que apresentem
extremos de ph e osmolaridade, infusão de sangue total e / ou hemoderivados,
verificação de PVC em UTIs e de acordo com a preferência do paciente. Deve ocorrer
um critério para tempo de permanência do CCIP/PICC. Se a duração do cateter exceder
um ano, deve-se considerar a colocação de um cateter venoso central de longa
permanência.
VANTAGENS:
Apresenta-se disponível em vários calibres e comprimentos;propicia uma permanência
prolongada;pode ser utilizado para todos os tipos de soluções;é radiopaco, o que
permite a confirmação do seu posicionamento através de RX;não há limites de idade
para sua utilização;elimina a necessidade de múltiplas venopunções periféricas com
trocas freqüentes de acesso e preservação da rede venosa periférica, propiciando um
aumento do conforto e satisfação do paciente bem como uma redução do estresse do
paciente e equipe de enfermagem;sua inserção é menos traumática e não demanda
procedimento cirúrgico ou punções "às cegas", eliminando ou reduzindo os riscos de
complicações na inserção.
Por ser um dispositivo central, propicia maior hemodiluição da terapia IV administrada
e redução dos riscos associados à infiltração, equimoses e hematomas e
extravasamentos no subcutâneo, além de propiciar uma segura assistência
ambulatorial e/ ou domiciliar, com maior relação custo X benefício.
DESVANTAGENS:
A autoimagem afetada muito comum em adolescentes e jovens;a restrição de
movimentos quando o CCIP/PICC é inserido na fossa antecubital e fixado
inadequadamente;a necessidade de cuidados diários a semanais, forçando o retorno
do paciente ao hospital, mesmo quando em intervalo de tratamento;possíveis
preocupações do cliente que possam surgir e aumentar de intensidade, pela utilização
de um dispositivo fixado apenas através de curativo.
CONTRAINDICAÇÕES:
São contraindicações na utilização do CCIP/PICC: infecção da pele ou subcutâneo
próximo ao local proposto para inserção;flebites, tromboflebites, tromboses ou
extravasamentos químicos;lesões dérmicas que possam comprometer a inserção e os
cuidados posteriores com o CCIP;alteração Anatômica (estruturais ou venosas) que
possam impedir a progressão correta do CCIP/PICC (punções venosas prévias,
dissecções, lesões ou cirurgias prévias que possam ter alterado a anatomia venosa ou
o retorno venoso);deficiência de acesso venoso periférico;alterações neurológicas ou
ortopédicas.

LIMITAÇÕES:
Doença cardíaca com edema – Veias de difícil acesso e risco de sobrecarga volêmica;
Diabetes – Neuropatia periférica e risco de infecção;
Câncer – a quimioterapia que poderá levar ao imunocomprometimento e ou
hemorragias e, por outro lado, a hipercoagulação desencadeada por alguns tumores;
Imunossupressão – devido ao risco de infecção aumentado;
Desidratação – devido ao volume intravascular reduzido;
Mastectomia – circulação comprometida quando há esvaziamento axilar;
Hemodiálise – frente ao risco de atingir a fístula AV;
Obesidade – o aumento do tecido adiposo torna as veias mais profundas e difíceis de
acessar;
Veias esclerosadas – a esclerose acarreta redução do fluxo sanguíneo no interior da
veia e as “calosidades” podem propiciar que o cateter se enrole durante sua
progressão.

VII - AVALIAÇÃO E ESCOLHA DO ACESSO,
DO CATETER E DO CALIBRE

AVALIAÇÃO E ESCOLHA DO ACESSO, DO CATETER E DO CALIBRE.
A escolha e avaliação do CCIP/PICC vêm da necessidade de oferecer um acesso seguro
e confiável, oferecendo uma maior participação e menor complicação.
A princípio o CCIP/PICC é indicado, e a escolha é realizada através do tipo de terapia e
da
indicação clinica; do tempo de internação e também do diagnóstico do paciente.
Os pacientes que mais se beneficiam com o CCIP/PICC são os portadores de distúrbios
de coagulação; imunocomprometidos; mastectomizados; portadores de neoplasias;
infecções severas e aqueles a serem submetidos a suporte nutricional parenteral.
Os cateteres (CCIP/PICC) são apresentados em vários comprimentos e calibres. Os
calibres mais utilizados em pacientes adultos são os de 4.0 Fr a 5.0 Fr, com único ou
duplo lúmen, de acordo com a necessidade da terapia IV prescrita (ex. drogas
incompatíveis). Alguns pacientes podem necessitar de um CCIP/PICC valvulado (válvula
bi-direcional), devido a grandes discrasias sanguíneas apresentadas.
Algumas dicas de apresentações dos CCIPs/PICCs comercializados hoje no Brasil em
relação ao número de Fr e número de lume.
Cateter 1Fr – Momo Lume
Cateter 1.9Fr - Mono Lume
Cateter 2.0Fr – Mono Lume e Duplo lume
Cateter 2.8 Fr – Mono Lume
Cateter 3.0 Fr – Mono Lume
Cateter 4.0 Fr- Mono Lume e Duplo Lume
Cateter 5.0 Fr- Mono Lume e Duplo Lume
Cateter 6.0Fr – Mono Lume e Duplo Lume
O CCIP/PICC e um dispositivo de acesso venoso muito apropriado, pois seu período de
permanência pode variar de dias a vários meses, até um ano, sem apresentar
complicações.
Os acessos venosos preferenciais e mais adequados para inserir um CCIP/PICC são:
veia basílica (braquial e antebraquial), veia basílica mediana, veia basílica acessória,
veia cefálica (braquial e antebraquial), veia cefálica mediana, veia cefálica acessória,
veia antebraquial mediana.
Deve-se considerar o CCIP/PICC sempre como a primeira escolha, pois após múltiplas
punções os acessos venosos tornam-se mais difíceis devido às infiltrações, flebites,
hematomas e equimoses.
CONSULTA PRÉ-CCIP/PICC
É muito importante uma pré-avaliação do paciente antes da instalação do CCIP/PICC
(Figura 13). A implementação do processo de enfermagem é muito importante neste
momento. O histórico do paciente fornecerá alguns antecedentes importantes, tais
como: presença de doença vascular, cirurgias prévias e alergias. O exame físico
detalhado indicará quaisquer alterações dérmicas, venosas ou outras que possam
interferir com a perfeita progressão do cateter até o sistema venoso central.
O paciente deve receber toda a orientação necessária sobre o CCIP/PICC e a técnica de
inserção objetivando diminuir a sua ansiedade e medo. Um folheto informativo deve
ser fornecido, complementado por orientações verbais. Após toda orientação é
aconselhável que o paciente ou seu responsável assine um consentimento livre e
esclarecido.

FASES DA CONSULTA
Educacional para envolvimento;
Histórico;
Avaliação de saúde;
Diagnósticos / Plano de Cuidados;
Decisão;
Educacional para o futuro;
Prescrição.

Fonte: SOBETI, 2002.

VII - TÉCNICA DE INSERÇÃO DO
CCIP/PICC

TÉCNICA DE INSERÇÃO DO CCIP/PICC
Este procedimento é de responsabilidade técnica dos profissionais enfermeiros /
médicos. Para a execução correta do mesmo é indispensável que estes profissionais
tenham treinamento teórico-prático. Deve ser observada a técnica de barreira
máxima: gorro, máscara, capote estéril, luvas estéreis e campos estéreis fenestrado.
PUNÇÃO VENOSA PERIFÉRICA SIMPLES
Com cateter curto sobre agulha;
Com agulha com asas.
Seldinger Modificada
A Técnica de Seldinger Modificada consiste na utilização de agulha mais fina na punção
venosa, seguida da passagem de fio guia através desta agulha; remoção da agulha
através do fio guia; passar através do fio guia uma agulha plástica mais larga;
remoção do fio guia; passagem do cateter; remoção da agulha plástica através da
separação de suas bordas, rasgando-a.
Pode ser utilizada para inserção do CCIP/PICC através de veia jugular externa, axilar ou
mesmo veia periférica (basílica ou cefálica);
Esta técnica também é conhecida como inserção de CCIP/PICC “através de agulha de
menor calibre”;
Realizar um curativo oclusivo estéril no local do cateter;
Confirmar através do controle radiológico a ponta do cateter; antes da utilização do
acesso.
A seguir descreveremos a técnica de inserção do CCIP/PICC passo a passo para melhor
entendimento.
PREPARO DO PACIENTE
Avaliar as condições clínicas do paciente;
Propiciar privacidade ao paciente;
Explicar o procedimento a ser realizado e o seu objetivo para o tratamento.
Tal fato representa um direito do paciente, além de acalmá-lo, reduzindo seu nível de
estresse e/ ou medo e seu déficit de conhecimento acerca do procedimento;
Instalar o paciente em decúbito dorsal com o membro superior escolhido estendido a
um ângulo de 90º com o corpo;
Aplicar o garrote na parte superior do braço do paciente para escolha e avaliação da
veia.
Liberar o garrote;
Mensurar a extensão da veia, seguindo seu suposto trajeto, do local escolhido para
punção até o terceiro espaço intercostal direito ou mensurar a partir do ponto de
inserção até a junção manúbrio esternal com a clavícula; após paralelamente ao
externo até o terceiro espaço intercostal.
Esta mensuração indicará o comprimento da veia escolhida até o 1/3 inferior da veia
cava superior, local ideal para posicionar a ponta do CCIP/PICC;
Mensurar diâmetro do membro, 5 cm acima do local escolhido para a punção. Alguns
autores sugerem, que também seja mensurado o diâmetro do membro 5cm abaixo do
local escolhido para a punção. Tais mensurações servirão de parâmetros para detecção
de qualquer anormalidade posterior a inserção;

Fornecer máscara ao paciente;
Lavar as mãos com anti-sépticos;
Proceder a paramentação – Proteção universal;
Preparar o campo de trabalho com todo material necessário para inserção (campo
cirúrgico comum, campo fenestrado, seringas de 10 ml, agulhas, solução fisiológica
estéril, heparina sódica, gaze estéril, curativo de película transparente, adesivo estéril,
plug adaptador macho ou extensor) e o CCIP/PICC de calibre adequado ao vaso
escolhido para punção;
Calçar um par de luvas cirúrgicas estéreis (quando outro profissional for auxiliar na
realização da técnica) ou dois pares das mesmas (“técnica de dupla-luva”, quando
realizar a técnica sozinha);
Preparar o CCIP/PICC para a inserção;
Proceder à anti-sepsia da pele do paciente.
PREPARO DO CCIP/PICC
Através do seu conector em “Y”, preencher o CCIP/PICC com solução salina (os
estiletes dos CCIP são, em sua maioria, hidrofílicos, necessitando de irrigação prévia
para sua liberação);
Conferir o comprimento anteriormente mensurado do trajeto venoso;
Tracionar o estilete até 1cm abaixo do ponto, no CCIP/PICC, compatível com o
comprimento do trajeto venoso previamente mensurado, adicionando mais 3 cm;
Reduzir o CCIP/PICC no comprimento correto;
Dobrar a porção exteriorizada do estilete (evitar sua migração para o interior do
cateter e perfuração da veia). Inserção do CCIP/PICC
Proceder à anti-sepsia da pele do local de inserção do CCIP/PICC com anti-séptico
adequado (de acordo com as normas da instituição); iniciando em movimentos
circulares sempre do centro para as bordas (repetir por 3 vezes).
Colocar o campo cirúrgico simples sob o braço do paciente;
Garrotear o membro a ser puncionado;
Trocar de luva cirúrgica estéril ou se estiver utilizando a técnica de dupla luva, remover
a luva contaminada;
Colocar campo cirúrgico fenestrado sobre o local da punção;
Realizar a punção venosa com o introdutor do CCIP/PICC a um ângulo de 35º;
Remover a câmara de refluxo (se introdutor do tipo agulha com asas) ou a agulha
metálica (se introdutor do tipo
cateter curto sobre agulha);
Exercer pressão sobre a veia, logo à frente do introdutor inserido (visa minimizar
refluxo sangüíneo excessivo);
Iniciar a inserção do CCIP/PICC no vaso, através do introdutor, com o auxilio de uma
pinça, ou do próprio protetor plástico do cateter, ou de uma gaze seca;
Após inserir 5 a 10 cm do CCIP/PICC; ancorar o mesmo no interior da veia, exercendo
pressão digital e remover o introdutor quebrando-o ou rasgando-o, separando as duas
aletas;
Prosseguir a inserção, lentamente e suavemente até a altura da veia axilar, quando se
deve solicitar ao paciente que realize a rotação da sua cabeça, unindo queixo ao
ombro ipsilateral (visa bloquear o avanço do CCIP/PICC em direção à veia jugular);
Avançar o cateter ate o final,remover o estilete de forma suave.

IX - AVALIAÇÃO DO FUNCIONAMENTO
DO CCIP/PICC
FIXAÇÃO DO CCIP/PICC A PELE (CURATIVO)

AVALIAÇÃO DO FUNCIONAMENTO DO CCIP/PICC
Aspirar ao CCIP/PICC para se certificar de que há bom refluxo sangüíneo e após injetar
solução salina, avaliando a presença ou não de fluxo lentificado ou impedimento do
mesmo;
Se o CCIP/PICC não possui extensor ou plug adaptador macho, conectar um dos
dispositivos para vedá-lo ao meio externo;
Proceder a heparinização do CCIP/PICC ou conforme protocolo institucional.;
Limpar o local da inserção e realizar o curativo com gaze estéril e filme transparente,
após fixar o cateter com fita adesiva transparente (tipo chevron);
FIXAÇÃO DO CCIP/PICC A PELE (CURATIVO)
Limpar o local da inserção com solução alcoólica e gaze, removendo restos de sangue;
Fixar CCIP à pele utilizando-se de fita adesiva estéril, deixando sempre a margem de
segurança de 2 cm para Neo/Pediátrico e de 3 cm para adultos, lembrar sempre que
essa margem tem que ser reta sem formação de arco. Evitando assim a reintrodução
do mesmo no ostio de inserção, pois o cateter não é aderido ao filme, apenas é fixado
com a dobradura tipo chevron;
Aplicar gaze estéril seca sobre o óstio, sem cobri-lo totalmente;
Aplicar curativo adesivo de poliuretano transparente;
Fixar a porção externa do cateter com fita adesiva, empregando dobradura do tipo
chevron.
Trocar o primeiro curativo do CCIP/PICC após 24 h.
Lavar as mãos com sabonete líquido comum;
Encaminhar o paciente para realizar a radiografia, para confirmar a posição do cateter.

X - CONFIRMAÇÃO DO POSICIONAMENTO
DO CCIP/PICC

CONFIRMAÇÃO DO POSICIONAMENTO DO CCIP/PICC
Antes de se utilizar o CCIP/PICC, deve-se confirmar, através de RX (o cateter é
radiopaco), de que a ponta do cateter encontra-se adequadamente instalada na veia
cava superior preferencialmente no 1/3 (inferior) ou em veia braquiocefálica.
Somente com a ponta do CCIP/PICC nessas veias, poderemos considerá-lo central.
Assim sendo, o enfermeiro qualificado em CCIP/PICC deverá, também, desenvolver a
habilidade de avaliação radiológica, direcionada à observação do trajeto e ponta do
CCIP/PICC.

EXAMES DE IMAGEM COMPLEMENTARES À PASSAGEM DO CCIP/PICC:
1 - Ultrassonografia:
A ultrassonografia (ou ecografia) consiste num método de diagnóstico por imagem que
utiliza ondas formadas pelo som para refletir imagens de órgãos e estruturas do corpo
humano. Como em outros métodos de diagnóstico por imagem, este meio tecnológico
transduz ao aparelho, de forma não invasiva, sinais que são decodificados e
transformados em registros gráficos, ou seja, em imagens.
No Brasil, o Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo, através do Parecer nº
003/2009, definiu o papel do enfermeiro quanto à realização de ultrassonografia
vascular (USV). Segundo este documento:
“(...) a realização da USV pelo enfermeiro tem por finalidade melhorar as técnicas de
punção vascular e inserção de cateteres periféricos ou periféricos centrais, realizadas
por este profissional, como um importante instrumento para a melhoria da prática de
enfermagem aos pacientes submetidos à terapia intravascular, fazendo-se necessária a
capacitação dos enfermeiros para a realização da punção vascular guiada por USV com

agregação de valores culturais, conhecimentos e habilidades técnicas, que promovam
a máxima satisfação do paciente e da família e o mínimo, senão a ausência total, de
riscos que possam comprometer a qualidade e segurança pretendidas.”
- Princípios Físicos da Ultrassonografia:
Na área da Física existem duas categorias principais de ondas, conhecidas como
“Ondas Eletromagnéticas” e “Ondas Mecânicas”.
As ondas eletromagnéticas podem propagar-se no vácuo, como por exemplo as ondas
de rádio, de luz, raios x e raios ultravioleta.
As ondas que necessitam o meio material para sua propagação (como meio sólido,
líquido ou gasoso) são denominadas ondas mecânicas. O som não se propaga no
vácuo, necessita de um meio material para se disseminar. Logo, a onda de som que
possui alta freqüência (também conhecida como ultra som) é um exemplo de onda
mecânica.
Na propagação de uma onda mecânica não há transporte de matéria, somente de
energia. Esta energia geralmente se difunde de forma periódica, formando ondas que
se repetem em intervalos de tempos iguais.

O intervalo que decorre entre duas ondas idênticas sucessivas é denominado período e
costuma ser simbolizado pela letra “T”.
O Sistema Internacional de Unidades (SI), o período deve ser medido em segundos (s),
podendo ainda ser dividido em milissegundos, microssegundos, etc.
A grandeza que mede a quantidade de vezes que o fenômeno periódico se repete na
unidade de tempo é denominada “freqüência” (f), e esta é calculada por meio da
seguinte fórmula:
f = 1 ÷ tempo
Sendo assim, quanto menor o tempo decorrido para propagação das ondas, maior a
freqüência, maior é a quantidade de vezes que este fenômeno se repete.
No Sistema Internacional (SI), a freqüência é conhecida como Hertz (Hz). O som audível
tem freqüência entre 200 e 20.000Hz, enquanto as ondas ultrassônicas possuem
freqüência acima de 2.000.000Hz (ou 2MHz).

Infra Som
(2Hz a 20Hz)
Som Audível
(200Hz a
20.000Hz)
Ultra Som
(2.000.000Hz a
20.000.000Hz)

O aparelho de ultrassom gera ondas sonoras com freqüência acima das ondas audíveis
ao ouvido humano (de 2 a 10 MHz). Estas vibrações são emitidas pelo aparelho,
propagam-se nos tecidos, sendo parte delas refletidas, absorvidas pelo transdutor,
transformadas em energia elétrica e convertidas em imagem no monitor.
Os transdutores são a porção do aparelho que transmitem os pulsos de ultra som e
recebem de volta os ecos durante a varredura. O feixe de ultra som emitido varia na
forma e no tamanho, dependendo do tipo de transdutor e do gerador.
A criação de uma imagem a partir de som se dá em três etapas: produção de onda
sonora, recepção do eco, e interpretação do eco recebido. Ao se difundir e encontrar
tecidos de diferentes características, as ondas emitidas pelo aparelho de ultrassom e
refletem diferentes tipos de imagem (de acordo com as características do meio).
A transformação do sinal recebido em uma imagem pode ser explicada usando uma
planilha como analogia. Imagine o transdutor localizado na primeira linha, ocupando
várias colunas. Ele manda pulsos para baixo, em cada coluna da planilha. Em seguida,
aguarda o tempo de resposta que cada pulso levou para retornar (eco).
Quando mais demorar, mais o sinal se deslocou para baixo na coluna correspondente.
A intensidade do eco determina a cor que a célula vai ter: branco para um eco forte,
formando imagens ecogênicas,
preto para um foco muito fraco, que são as imagens
anecóicas, e graduações de cinza para as intensidades intermediárias (ou hipoecóicas).
Quando todos os ecos retornam e toda a informação é armazenada na planilha, a
imagem está pronta.
Na prática, recomenda-se utilizar uma freqüência de 5MHz para varredura de órgãos e
estruturas superficiais em adultos. É importante ressaltar que o exame de ultra som é
uma busca, e muito raramente uma única varredura, em um único plano,
proporcionará informações suficientes para permitir uma avaliação fidedigna.
Sobre o ambiente no qual será realizado o exame, é necessário que a iluminação seja
adequada (de preferência com um regulador de intensidade ou alguma outra forma de
variar o brilho das luzes ao redor), pois se o ambiente estiver muito claro a visualização
das imagens na tela será prejudicada. O aparelho de ultra som não emite radiação,
sendo inócuo ao profissional e ao paciente.
Figura 9: Transmissão e recepção dos impulsos pelo transdutor

Figura 10: Veias e artérias visualizadas por meio de ultrassonografia
TÉCNICA DE REALIZAÇÃO DO EXAME:
1. Orientar paciente e/ou responsável quanto ao procedimento a ser realizado
2. Reunir todo o material necessário ao procedimento, lembrando-se de
promover luminosidade adequada do ambiente, para garantir visualização das
imagens no monitor
3. Lavar as mãos
4. Aquecer o gel condutor e ligar o aparelho de ultra som
5. Certificar-se que a pele do paciente encontra-se limpa e seca. Caso contrário,
proceder à anti-sepsia da mesma
6. Aplicar gel condutor no transdutor
7. Aplicar o transdutor na pele do paciente, em sentido longitudinal, no trajeto da
veia a ser puncionada
8. Ajustar os sensores do aparelho (brilho, contraste, energia, ganho total e
compensação de ganho de tempo), para correta identificação da veia a ser
puncionada
9. Proceder a punção venosa
10. Fixar o cateter após a punção
11. Reavaliar o cateter implantado, com auxílio do ultra-som. Obter imagens na
transversal e longitudinal do cateter, atentando para o aparecimento de
complicações decorrentes da punção
12. Finalizar procedimento com registro em prontuário.

CONSIDERAÇÕES SOBRE A REALIZAÇÃO DO EXAME:
Quando da passagem de cateter central de inserção periférica (CCIP / PICC) a técnica
deve ser realizada por dois profissionais: um deles qualificado para a realização do
ultra-som vascular e o outro habilitado para a passagem do cateter.
A aplicação do transdutor na pele do paciente deve ter a mínima pressão possível,
visando evitar o colabamento de veias mais superficiais.
A presença de lesões dérmicas como cicatrizes, fibrose e hematomas dificulta a
recepção do sinal por parte do aparelho, o que pode dificultar a avaliação do segmento
venoso.
2- Raios-X:
Após a passagem do CCIP/PICC o enfermeiro deve checar o seu posicionamento por
meio do exame de Raios-X.
A técnica deste exame está baseada no princípio de que os tecidos do nosso
organismo possuem a capacidade de absorver maior ou menor quantidade de
radiação, de acordo com as suas densidades.
Os tecidos ósseos, por exemplo, possuem capacidade de absorver maior radiação do
que os tecidos moles. Desta forma, podemos identificar estruturas ósseas na película
de raios-X com a coloração esbranquiçada. Em contrapartida, a densidade do ar não
permite absorção de radiação, sendo identificada na imagem dos raios-X com
coloração escura ou negra.
A imagem radiográfica aparece quando há diferença de densidade radiológica entre as
estruturas vizinhas do organismo.

Figura 11
Representação do segmento venoso na ultrassonografia

DIFERENTES DENSIDADES NOS RAIOS-X:
Para avaliação sistemática da imagem nos raios-X de tórax (o qual iremos avaliar para
checar o posicionamento do cateter) é necessário observar primeiramente a técnica
sobre a qual o exame foi realizado. Em condições ideais, o paciente deve estar com a
sua coluna vertebral alinhada, em pausa inspiratória e não deve ser exposto à radiação
excessiva, seguindo os seguintes critérios:
Alinhamento: A distância entre as extremidades mediais da clavícula, em relação ao
processo espinhoso da vértebra, deve ser simétrica.
Inspiração: O paciente deve realizar expansão respiratória seguida de apnéia para
aquisição da imagem. Sendo assim, será possível observar a distância entre os arcos
costais, bem como avaliar os espaços intercostais.
Exposição à radiação: Os discos intervertebrais não devem ser vistos atrás do coração.
Quando é possível observá-los, costuma-se dizer que a imagem está “muito
penetrada”.
Após verificarmos tais condições técnicas, devemos avaliar todas as estruturas, de
forma sistemática:
1. Estruturas ósseas
2. Partes moles da parede torácica
3. Hemi-cúpulas diafragmáticas
4. Silhueta do mediastino
5. Presença de alterações, corpos estranhos, dispositivos, etc.

Raio-X de Tórax

XI - ORIENTAÇÕES APÓS INSERÇÃO DO
CCIP E/OU ALTA HOSPITALAR

ORIENTAÇÕES APÓS INSERÇÃO DO CCIP E/OU ALTA HOSPITALAR
Orientações ao Paciente Após Inserção de CCIP. Manter o CCIP pérvio é um dos
maiores desafios para os enfermeiros, devido ao seu estreito calibre, a possibilidade de
oclusão torna-se aumentada.
O processo para manter um cateter pérvio é denominado “manutenção”, essa
manutenção pode ser realizada diariamente ou semanalmente.
MANUTENÇÃO DIÁRIA
1. É realizada durante o processo de internação do paciente;
2. O CCIP/PICC deverá ser lavado* sob baixa pressão, antes e após cada
administração de medicamento ou solução intravenosa, utilizando solução
fisiológica 0,9% em uma seringa de 10 ml, pois a administração de solução
fisiológica com equipo não irá remover as partículas, cristais ou células
sangüíneas aderidas às paredes do cateter;
3. Permeabilizar o cateter a cada 2h, em caso de resistência na infusão ou após
desobstrução, em cada 4h na boa infusão;
4. Não testar refluxo sangüíneo, pois testando refluxo poderá contribuir para
formação da folha, acúmulo de fibrina no lúmen do cateter;
5. Muitos enfermeiros, por excesso de prestação de cuidados, causam a
impossibilidade de realização desse procedimento logo após cada
administração IV através do cateter. Nesses casos são aconselhados a utilizar
suas prescrições de enfermagem para implementar tal procedimento;
6. As prescrições devem variar de acordo com terapia IV prescrita, podendo ser
de 4/4h, 6/6h, 8/8h ou 12/12h; Embora a literatura recomende uma lavagem
com solução heparinizada de 5 a 10Ul/ml, pacientes pediátricos e neonatais, a
cada 12h, tal procedimento deverá ser ajustado às normas de cada instituição.
7. Calculo para obter o valor recomendado para realizar o flush antes e após a
administração de cada medicação:
Volume do Priming = (Volume do priming do cateter + volume do priming das
extensões) x 2.
Importante *1: Na formula acima o número ‘2’ é uma constante e não sofre nunca
alteração.
Importante*2: Sempre considerar como extensões todos os dispositivos conectados no
rub dos cateteres.
Importante*3: Todas as extensões em suas embalagens vêm com as informações dos
seus respectivos priming.
Nas Anotações Diárias
1. Revisar e anotar data de inserção;
2. Avaliar o comprimento externo do seguimento;
3. Troca de curativo diário e das tampas de vedação quando necessário;
4. Balanço hídrico rigoroso;
5. Avaliar refluxo de sangue.

Observações Diárias - Avaliar e anotar:
1. Febre;
2. Eritema no local de inserção;
3. Irritação de pele;
4. Calor local;
5. Drenagem de
liquido no local;
MANUTENÇÃO SEMANAL
A manutenção semanal deverá ser utilizada para aqueles pacientes em tratamento em
ambulatório. Após a lavagem do cateter com solução fisiológica, administra-se a
heparina pura em volume igual ao suportado pelo cateter 0,2ml.
Caso seja conectado ao cateter algum extensor, o volume suportado pelo mesmo
deverá ser acrescido na quantidade total de heparina a se administrar.
No retorno do paciente para manutenção, a heparina contida na extensão do cateter
poder ser infundida, desde que já tenha se passado 90 min, pois equivale ao tempo de
meia-vida da heparina, ou seja:
1. Administrar S.F 0,9% por pressão positiva;
2. Administrar a medicação e após termino administrar novo volume de heparina;
3. Administrar SF 0,9% por pressão positiva.
Lavagem do Cateter (Flush)
Lavagem com heparina: volume de flush é igual ao volume do cateter mais volume das
extensões;
5 a 10UI/ml.
Método de SASH
Assegura que medicações incompatíveis com heparina sejam lavadas através do
cateter, com solução salina e, então, com heparina.
1. Solução salina;
2. Administrar medicação;
3. Solução salina;
4. Solução de heparina.
Lavagem por Pressão Positiva
1. Técnica que previne o retorno sangue para interior do cateter.
2. Manter a pressão da seringa, no conector ou plug, enquanto fecha o sistema.
Entendendo porque a escolha da seringa apropriada é fator decisório de uma eficaz
manutenção durante o uso do cateter.

Força Pressões geradas pelas seringas aplicadas
3 ml 10 ml 20 ml
PSI PSI PSI PSI
1,0 9,8 3,1 1,4
3,0 28,5 10,2 6,4
5,0 48,5 18,3 9,7

Lembretes:
1 PSI = 50 mmHg
Seringas pequenas criam pressões menores à aspiração e maiores à infusão.
Troca de Extensões do CCIP/PICC
1. De acordo com rotina institucional;
2. Técnica asséptica;
3. Utilize conexões Luer-Lock;
4. Nunca utilizar clamps, tesouras ou pinças;
5. Conhecer o volume das extensões.
Execução e Troca de Curativos
A realização do curativo é tão importante quanto a própria implantação do cateter,
devendo-se obedecer algumas regras na sua execução.
Regras básicas para curativos em Cateteres Venosos Centrais:
1. Estéril;
2. Oclusivo;
3. Fácil aplicação e remoção;
4. Boa adesividade;
5. Manter o sítio de inserção do cateter seco;
6. Não possibilitar ocorrência de dobras do cateter;
7. Confortável para o paciente.
Funções do curativo:
1. Proteger o ambiente do cateter;
2. Prevenir deslocamento ou migração do cateter;
Os curativos de películas transparentes semipermeáveis proporcionam maiores
benefícios tais como:
1. Visibilidade do sítio de inserção (inspeção diária obrigatória);
2. Maior tempo de permanência (torno de 5 a 7 dias);
3. Funciona como barreira contra contaminantes externos;
4. Aumenta o conforto do paciente (menos volumoso, menor número de trocas,
permite banho de aspersão, reduz risco de alergias de contato por permitir a
transpiração normal da pele);
5. Menor custo (menos trocas, menor gasto de tempo da enfermagem, menor
risco de trauma cutâneo);
6. Maior e melhor fixação do cateter (evitando lesão traumática, flebites,
trombose, exteriorização).
A troca do curativo, entretanto, deverá ser de acordo com rotina institucional ou
quando a integridade do curativo estiver comprometida.
Recomendamos hoje com opções de curativos que estão dentro das boas práticas
associadas aos curativos dos CCIPs/PICCs dois tipos de curativos, abaixo mostramos
uma tabela comparativa com os respectivos benefícios.

Vantagens do Gluconato de clorohexidine
(CHG) para inserção do CCIP/PICC nos curativos
Inicia a ação antibactericida no contato com a pele não necessitando de tempo mínimo
de ação (PVPI 2 min.)
Tem efeito residual de 4 a 6 horas.
Mantém atividade em presença de matéria orgânica.
Pouca absorção sistêmica.
CHG 0,5% X PVPI – não houve ≠ na colonização ou infecção (Humar A. Clin Infect Dis
2000).
Meta-análise com 4143 CVC sugere que CHG reduz a infecção em 49%
(Chaiyakunapruk N. Ann InternMed 2002)
CHG reduziu as ICS e CCIP/PICC e reduziu mortalidade (Chaiyakunapruk N. Clin Infect
Dis 2003).
Comparação entre coberturas impregnadas que existem no mercado nacional

Prevenção de Obstrução
1. Não infundir sangue hemoderivados*;
2. Não colher sangue*;
3. Não administrar drogas não compatíveis;
4. Lavar cateter após administração de antibióticos;
5. Evitar pinçamentos do cateter.

*A literatura orienta que o cateter de CCIP/PICC, não esta indicado para administração de
hemoderivados e para coleta de material biológico na realização de exames laboratoriais.
* No entanto a experiência clínica de vários enfermeiros na prática de seu uso diário vem demonstrando
que é possível sim, utilizar com sucesso, para administração de hemoderivados e coleta de material para
laboratório, desde que exista um acompanhamento rigoroso da enfermagem nos cuidados diários com a
manutenção do cateter.
Técnica de Desobstrução
Utilizar seringa de 10 ml com SF 0,9% e outra sem
Torneira de 03 vias conectadas as seringas e ao PICC/PICC
Realizar pressão negativa com aspiração da seringa vazia
Após, abrir para via com SF 0,9%
Observar e retirar coágulos se houver
Deverá ser realizado de 02-04 h em caso de ineficácia
Coleta de amostras de sangue
1. Considerar calibre do cateter a partir de 4 Fr*;
2. Considerar os volumes a serem obtidos.
*Uma vez utilizado para coleta de material para exames laboratoriais, intensificar após a coleta de
material, flush com SF 0,9% a cada 2h nas próximas 24h.
Situações que Impossibilitam a coleta de amostra:
1. Quantidade de vácuo gerada;
2. Posicionamento da terminação do CCIP/PICC;
3. Bainha de fibrina, capa de fibrina, etc.
Remoção do CCIP/PICC
A extração ou remoção do CCIP/PICC somente deverá ser realizada por pessoal
qualificado. Além disso, deverá:
1. Ser lenta e cuidadosa (nunca utilizar força para remover o cateter);
2. Posicionar o braço do paciente abaixo do nível do coração;
3. Aplicar curativo oclusivo após término da remoção;
4. Certificar-se de que todo o cateter foi removido.
Dificuldade de remoção do CCIP/PICC
É muito comum a ocorrência de vasoespasmo durante o procedimento e caso tal fato
ocorra, o enfermeiro deverá:
1. Interromper o procedimento;
2. Conversar e acalmar o paciente;
3. Tentar nova remoção;
Caso o CCIP/PICC ainda estiver “preso” no interior da veia, o enfermeiro deverá aplicar
compressas mornas sobre a área de inserção, respeitando a esterilidade do local, pois
a vasodilatação induzida permitirá a remoção do mesmo. Se o problema persistir
aplique compressas mornas sobre o sítio do cateter e na extremidade do membro,
buscando aumentar o aporte sangüíneo na veia onde se encontra o CCIP/PICC.
Se mesmo após todas as tentativas, o problema persistir:
1. Interrompa o procedimento de extração do CCIP/PICC;
2. Aplique novo curativo estéril sobre o mesmo;

3. Aplique calor local durante as próximas 12h a 24 h e continue tentando,
sucessivas tentativas até conseguir a remoção por completa do cateter. Se
mesmo após esse período o resultado não for positivo, compartilhe com a
equipe médica para que em conjunto cheguem a uma nova conduta.
Tempo de Permanência do CCIP/PICC
O cateter central de inserção periférica pode permanecer de semanas a mais que um 1
ano.

XI - COMPLICAÇÕES POTENCIAIS NO
PACIENTE PORTADOR DO CCIP/PICC

COMPLICAÇÕES
POTENCIAIS NO PACIENTE PORTADOR DO
CCIP/PICC
1. Arritmia Cardíaca
Definição: é o nome genérico de diversas perturbações que alteram a freqüência e/ou
o ritmo dos batimentos cardíacos.
Possíveis causas: Alteração do ritmo cardíaco devido ao posicionamento da ponta do
cateter ou fio-guia no átrio estimulando o sistema de condução da excitabilidade.
Sinais e Sintomas: Taquicardia.
Intervenção de enfermagem: Reposicionamento de cateter.
Prevenção: Proceder à técnica de mensuração rigorosa antes da instalação do cateter;
Confirmação da ponta do cateter através de visualização radiológica.
2. Dor
Definição: A dor pode ser definida como uma experiência subjetiva que pode estar
associada a dano real ou potencial nos tecidos, podendo ser descrita tanto em termos
desses danos quanto por ambas as características. É considerada como uma
experiência genuinamente subjetiva e pessoal. A percepção de dor é caracterizada
como uma experiência multidimensional, diversificando-se na qualidade e na
intensidade sensorial, sendo afetada por variáveis afetivo-motivacionais. Sensação por
terminações nervosas em resposta a estímulos lesivos aos tecidos.
Possíveis causas: contenção dos membros durante o procedimento de inserção do
cateter:
1. Garroteamento do membro durante a venopunção;
2. Punção venosa / manipulação excessiva.
Sinais e Sintomas: queixa, fácies de dor.
Intervenção de enfermagem: Diminuir a manipulação; Utilizar analgésicos e
sedativos.
Prevenção: utilizar escala de dor na unidade para avaliar intensidade; Utilizar medidas
de prevenção da dor antes de iniciar o procedimento.
3. Dificuldade de progressão
Definição: É quando o cateter encontra resistência para sua progressão
Possíveis Causas: Resistência ao avanço; Cateter “enrola” externamente.
Posicionamento inadequado do paciente; Mau posicionamento do cateter;
Venoespasmo; Calibre inadequado do cateter; Dissecção prévia; Esclerose;
CCIP/PICC de encontro com válvulas; Bifurcação venosa; Angulação venosa
acentuada.
Sinais e Sintomas: Dor no pertuito da veia.
Intervenção de Enfermagem: Nunca use força (Pare & Espere & Reinicie);
Reposicionar o braço; Faça leve rotação do braço; Abrir e fechar a mão; Lavar com
SF; Retrair o estilete; Remover o estilete; Aplicar calor sem comprometer o campo
estéril;
Prevenção: Posicionar o paciente com o braço formando um ângulo de 90° com o
corpo. Avançar o cateter suavemente
4. Embolia Gasosa

Definição: Transporte de ar através do cateter para a corrente sanguínea.
A quantidade de ar estimada para produzir o quadro de embolia gasosa significativa é
entre 300 e 500 ml de ar, numa taxa de 100 ml/segundo. Porém, quantidades menores
podem ser fatais nos pacientes gravemente enfermos e com reserva cardiopulmonar
limitados.
Possíveis Causas: Rompimento do cateter; injeção de ar no circuito.
Sinais e Sintomas: A interação do sangue com ar desencadeia agregação de plaquetas,
hemácias e moléculas de gordura às bolhas de ar, promovendo obstrução de vasos
pulmonares, com conseqüente aumento da resistência vascular, redução da
complacência pulmonar e hipoxemia grave, assim como instabilidade hemodinâmica
concomitante, relacionada à hipertensão pulmonar aguda. A embolia gasosa pode
manifestar-se por dispnéia súbita, ansiedade, tonturas, náuseas, e sensação de morte
iminente, ou dor retroesternal. Sinais neurológicos como confusão, obnubilação e
perda da consciência podem ocorrer imediatamente.
Intervenção de Enfermagem: Os pacientes com suspeita de embolia gasosa devem ser
imediatamente posicionados em decúbito lateral esquerdo e com a cabeça abaixada
(posição de Trendelemburg), colocando desta maneira a via de saída do ventrículo
direito em uma posição inferior à cavidade ventricular direita, facilitando a migração
do ar para a porção mais elevada
Prevenção: Evitar entrada de ar no sistema de infusão
5. Extravasamento
Definição: Saída de líquido vesicante do vaso sanguíneo para a parede ao redor
causando inflamação.
Possíveis Causas: Deslocamento ou ruptura do cateter no interior do vaso durante a
administração de drogas vesicantes.
Sinais e Sintomas: Dor à palpação; tensão na pele no local de punção; queixas de dor
ou queimação; pele fria e pálida; infusão lenta ou parada; edema dependente da
extremidade afetada
Intervenção de Enfermagem: Parar a infusão imediatamente; Aplicar antídoto
específico para o tipo de fluido vesicante; Remover o cateter; Mensurar o cateter
após a remoção e inspecionar sua integridade estrutural; Aplicar compressas úmidas
mornas no local por 20 minutos.
Prevenção: Inspeção rigorosa do sítio de punção e do trajeto da veia puncionada pelo
menos a cada 02 ou 03 horas; Observar cuidados para preservar a integridade
estrutural do cateter.
6. Flebite
Definição: é uma inflamação na camada íntima da veia que permite a aderência de
plaquetas.
Tipos e causas:
1. Flebite Mecânica: pode ser atribuída ao uso de cateter grande inserido em
uma veia pequena. Veias maiores com paredes grossas suportam melhor a
infusão; Punção inapropriada.
2. Flebite Química: administração de medicações ou soluções irritantes,
medicações diluídas inapropriadamante; interações medicamentosas;
drogas de pH muito baixo ou muito alto; infusão muito rápida, presença de
pequenas partículas na solução. Infusões intermitentes causam menos

irritação na parede da veia no decorrer do tempo do que infusões
contínuas. Irritação da parede do vaso por micropartículas de algodão, talco
da luva.
3. Flebite Bacteriana: é o tipo menos comum da flebite, é a inflamação da
parede interna da veia associada com a infecção bacteriana. Fatores que
contribuem para o desenvolvimento de flebite bacteriana incluem técnicas
assépticas inadequada de inserção do cateter, fixação ineficaz do cateter e
falha na realização de avaliação dos locais.
4. Flebite Pós-Infusão: inflamação da veia evidente em torno de 48 a 96 horas.
Fatores que contribuem para seu desenvolvimento são a técnica de
inserção do cateter, condição da veia utilizada, tipo, compatibilidade e o pH
da solução ou medicações infundidas, calibre, tamanho, comprimento e
material do cateter e tempo de permanência do cateter.
Possíveis Causas: Falha na técnica asséptica durante a inserção e manutenção do
cateter; Lesão da parede do vaso pela ponta do cateter; Cateter grande em relação à
veia escolhida.
Sinais e Sintomas: Hiperemia, calor local ao toque, edema local, cordão fibroso
palpável ao longo da veia.
Intervenção de Enfermagem: a recuperação é freqüente utilizando-se de repouso com
pernas e braços elevados; Aplicar compressas úmidas mornas no local por 20 minutos.
A aplicação de compressas frias também está recomendada no tratamento de flebite,
porém deve ser evitadas nos recém-nascidos de alto risco devido à sua instabilidade
térmica e maior tendência à hipotermia.
Prevenção: Lavagem rigorosa das mãos; Preparo adequado da pele com degermação
e anti-sepsia; Técnica asséptica durante a inserção e a manutenção;
Não tocar no cateter com a luva e sim com auxilio da pinça; utilizar filtros de linha
venosa para micropartículas; Evitar venopunções das articulações; Inspeção rigorosa
a cada 3 horas do sítio da venopunção e do trajeto da veia; controle de fluxo.
7. Hematomas de Punção
Definição: coleção localizada de sangue, geralmente coágulo, em um órgão, espaço ou
tecido, devido à ruptura da parede do vaso.
Possíveis Causas: Transfixação do vaso após tentativas mal-sucedidas de punção;
Tempo de compressão insuficiente para hemostasia após a venopunção;
Garroteamento por tempo desnecessário antes, durante e após a venopunção ou
remoção de dispositivos intravenosos.
Sinais e Sintomas: Edema; Dificuldade de progressão do cateter.
Intervenção
de Enfermagem: Aplicação de garroteamento somente imediatamente
antes da venopunção e soltar o garrote assim que obtido o sinal de refluxo.
Prevenção: Realizar compressão após a venopunção o tempo suficiente para parada
do sangramento.
Alerta: Nunca escolher vasos que possuam hematoma para inserção do cateter.
8. Hidrotórax
Definição: Infusão de líquidos no espaço pleural.
Possíveis Causas: Lesão pulmonar pela ponta do cateter ou fio guia.
Sinais e Sintomas: Diminuição dos murmúrios vesiculares; Taquipnéia; diminuição da
transparência pulmonar a radiografia de tórax.

Intervenção de Enfermagem: Avaliação da radiografia de tórax; preparo de
material para drenagem pleural.
Prevenção: Proceder à técnica de mensuração rigorosa antes da inserção do
cateter do cateter; Confirmação da localização do cateter através da visualização com
radiografia de tórax.
9. Infecção
Definição: Contaminação local ou sistêmica através do cateter e dispositivos
intravenosos.
Possíveis Causas: Preparo inadequado da pele; Utilização de anti-séptico
inapropriado; Manipulação do cateter e do sistema de infusão sem técnica asséptica.
Sinais e Sintomas: calor; Rubor; Irritação; Febre; Secreção no sítio da venopunção;
Contagem de colônias maior que 15 unidades formadoras (técnica de Maki) do mesmo
microorganismo isolado na cultura da ponta do cateter e da hemocultura periférica;
leucocitose.
Intervenção de Enfermagem: Tratamento local; administração de antibioticoterapia;
Remoção do cateter.
Prevenção: Lavagem das mãos; Indicação criteriosa do aceso vascular profundo
(de acordo com protocolo institucional); Treinamento da equipe para implantação do
CCIP/PICC; Preparo rigoroso da pele para receber o CCIP/PICC; Utilizar sistema
fechado de infusão.
Alerta: A taxa de infecção relacionada ao CCIP/PICC tem sido considerada inferior em
comparação a outros tipos de acessos centrais.
10. Infiltração
Definição: é o extravasamento de medicação para o interstício. Essa ocorre por
deslocamento do cateter da camada íntima da veia, podendo ocorrer também em
decorrência da flebite.
Possíveis Causas: Deslocamento ou ruptura do cateter no interior do vaso.
Sinais e Sintomas: Pele fria em volta do sítio de inserção da venopunção; Ausência de
refluxo sanguíneo; pele tensa; edema dependente; velocidade de infusão lenta,
porém contínua
Intervenção de Enfermagem: Parar a infusão imediatamente; Remover o cateter;
Mensurar o cateter após a remoção e inspecionar sua integridade estrutural;
Aplicar compressas úmidas mornas no local por 20 minutos.
Prevenção: Inspeção rigorosa do sítio de punção e do trajeto da veia puncionada pelo
menos a cada 02 ou 03 horas; Observar cuidados para preservar a integridade
estrutural do cateter.
11. Mau Posicionamento do Cateter (Migração)
Definição: Extravascular: ocorre quando o introdutor transfixa o vaso e o cateter é
posicionado no espaço pleural ou no mediastino.
Vascular: O cateter, durante a progressão, pode:
Enrolar-se no interior do vaso
Progredir para o átrio direito ou em uma das veias tributárias menores ou ainda não
alcançar a veia cava.
Possíveis Causas: Transfixação da veia pelo introdutor; mensuração incorreta antes da
implantação.

Sinais e Sintomas: Arritmia; Tamponamento cardíaco, derrame pleural, Trombose,
Velocidade de fluxo lento com infiltração.
Intervenção de Enfermagem: Parar a infusão imediatamente; Reposicionar ou
remover o cateter.
Prevenção: Proceder à técnica de mensuração rigorosa antes da instalação do cateter;
Confirmação da localização da ponta do cateter através de RX.
12. Obstrução do Cateter
Definição: oclusão do cateter por trombo ou precipitado de drogas.
Possíveis Causas:
1. Obstrução mecânica (causas externas) – pinçamento do cateter, bombas de
infusão desligadas, término da infusão; cateter ocluído por sutura.
2. Oclusão Trombótica
3. Oclusão intralúmen – ocorre quando o lúmen do cateter é obstruído por
trombos ou fibrina, devido à deposição de resíduo de sangue ou
hemoderivados; Causada por: utilização de cateteres menor de 3fr para
administração de sangue ou hemocomponentes; Interrupção da infusão de
fluídos com fluxo retrógrado para a luz do cateter; Técnica incorreta de
lavagem do cateter.
4. Oclusão extralúmen (Manga e túnel de fibrina) – ocorre devido ao
encapsulamento da superfície do cateter pela deposição de fibrina e agregação
plaquetária.
5. Trombose venosa e tromboflebite - consiste num processo inflamatório de um
segmento de uma veia, geralmente de localização superficial (veia superficial),
juntamente com formação de coágulos na zona afetada. Geralmente uma
tumefacção e vermelhidões marcadas (sinais do processo inflamatório) ao
longo do segmento de veia atingido, que é extremamante doloroso à palpação.
Ocorrem muitas vezes febre e mal-estar
6. Obstrução não trombótica – Precipitado de drogas incompatíveis.
Sinais e Sintomas: Velocidade de fluxo lento; Ausência de refluxo sangüíneo à
aspiração; Efeito de válvula (pode se infundir, porém não há refluxo durante a
aspiração).
Intervenção de Enfermagem: Intervir seguindo o protocolo de utilização de drogas
para desobstrução de acessos vasculares.
Prevenção: Não administrar drogas incompatíveis ao mesmo tempo; Lavar o cateter
após administração de sangue e hemoderivados e entre a administração de
substâncias incompatíveis; Seguir as recomendações para a prevenção de trombose e
tromboflebite; Evite o pinçamento do cateter e do sistema de infusão; Manter o
cateter salinizado a cada 4 h com SF 0.9% e realizar a técnica de pressão positiva.

EXEMPLOS DE OCLUSÕES DE CATETERES:

13. Punção Arterial
Definição: Punção inadvertida de uma artéria.
Possíveis Causas: Não identificação da artéria; Abordagem profunda; “Sondagem”
inadvertida.
Sinais e Sintomas: Cor do sangue; Fluxo sanguíneo pulsátil; Fluxo sanguíneo
retrógrado.
Intervenção de Enfermagem: Retirar o cateter e realizar curativo compressivo no local
da punção. Avaliar o desenvolvimento do hematoma.
Prevenção: Identifique a artéria braquial, realize punções mais superficiais, evite
sondagens.
14. Ruptura do Cateter
Definição: Fratura, ou rompimento do cateter comprometendo sua integridade
estrutural.
Possíveis Causas: Acidente com dispositivo introdutor pérfuro-cortante durante a
implantação do CCIP/PICC ou para a administração de medicamentos (ex. agulha
introdutória) ou uso de tesoura próximo ao cateter; Pressão excessiva durante flush
ou aspiração do cateter; Pinçamento do cateter.
Sinais e Sintomas: Curativo úmido; Drenagem de líquido durante a infusão.
Intervenção de Enfermagem: Remoção do cateter.

Prevenção: Cuidado rigoroso durante a implantação do cateter a fim de evitar danos
estruturais causados pelos introdutores. Não utilizar seringa menor que 10 cc para
aspirar ou lavar o cateter; Evitar dobras e pinçamento do cateter.
15. Embolia por Cateter
Definição: Fragmento do cateter que pode ser carreado pela corrente sanguínea
podendo migrar para o tórax e alojar-se na artéria pulmonar ou no ventrículo direito.
Possíveis Causas: Rompimento do cateter.
Sinais e Sintomas: descompensação hemodinâmica no caso de embolia de grandes
vasos.
Intervenção de Enfermagem: Caso ele se rompa próximo à inserção o enfermeiro
deve
aplicar pressão local ou colocar garrote próximo ao local da venopunção e, se possível,
retirar o fragmento do membro puncionado imediatamente após a detecção da
ruptura a fim de prevenir a migração do fragmento para os grandes vasos, coração e
artéria pulmonar; Solicitar RX para localizar o fragmento do cateter. Proteger o local
da punção para evitar acidentes.
Prevenção: Observar todos os cuidados de prevenção de ruptura do cateter a fim de
manter sua integridade estrutural. Registrar com precisão / tamanho do cateter
inserido.
16. Síndrome de Twiddler
Definição: Deslocamento do cateter.
Sinais e Sintomas: Edema, Drenagem e cordão palpável no local de inserção do
cateter; Medida do cateter incompatível com a registrada no início do procedimento.
Intervenção de Enfermagem: Reavaliar o posicionamento do cateter; Re-fixar o
curativo; Evitar tração do cateter e manipulação excessiva.
Prevenção: Avaliar constantemente a mensuração do cateter; Avaliar as condições de
fixação do cateter.
Alerta:Não re-introduzir um cateter tracionado.
17. Tamponamento Cardíaco
Definição: Acúmulo de sangue no saco pericárdico secundário à lesão cardíaca. A
síndrome clássica do tamponamento cardíaco caracteriza-se por turgência de
jugulares, hipotensão e abafamento das bulhas cardíacas - (Tríade de Beck).
Possíveis causas: Lesão cardíaca causada pela ponta do cateter.
Sinais e Sintomas: A visualização da ponta do cateter pelo RX apresenta-se no
pericárdio; Taquicardia; Hipotensão; Bulhas hipofonéticas.
Intervenção de Enfermagem: Parar a infusão imediatamente; Reposicionar o cateter;
Tratamento sintomático para descompensação hemodinâmica;
Intervenção de emergência para retirada do líquido - pericardiocentese.
Prevenção: Proceder à técnica de mensuração rigorosa antes da instalação do cateter;
Confirmação da localização da ponta do cateter através de RX.
18. Tromboflebite
Definição: consiste num processo inflamatório de um segmento de uma veia,
geralmente de localização superficial (veia superficial), juntamente com formação de
coágulos na zona afetada.

Possíveis Causas: Flebite química ou mecânica; Lesão da parede vascular pelo cateter
ou micropartículas; Oclusão do cateter; Fluxo insuficiente para a entrada de fluido.
Sinais e Sintomas: Velocidade de fluxo lento; Hiperemia; Calor local ao toque; Dor
local; Edema nos membros; cordão fibroso palpável ao longo da veia. Ocorrem muitas
vezes febre e mal-estar
Intervenção de Enfermagem: Aplicação de compressas úmidas mornas no local por 20
minutos; Remover o cateter e os dispositivos acessórios.
Prevenção: Lavagem rigorosa das mãos; Preparo adequado da pele com degermação
e anti-sepsia; Técnica asséptica durante a inserção e a manutenção; Não tocar no
cateter com a luva e sim com auxilio da pinça; utilizar filtros de linha venosa para
micropartículas; Evitar venopunções das articulações;
Inspeção rigorosa a cada 3 horas do sítio da venopunção e do trajeto da veia; controle
rigoroso da velocidade de fluxo.
19. Trombose
Definição: Formação de coágulo no interior de um vaso sanguíneo íntegro.
Geralmente, a trombose é causada devido a uma anomalia em um ou mais itens da
Tríade de Virchow:
1. Hipercoagulabilidade
2. Lesão vascular
3. Estase venosa
Possíveis Causas: A formação do trombo é geralmente causada por um dano nas
paredes do vaso, ou ainda por micropartículas, trauma ou infecção, e também pela
lentidão ou estagnação do fluxo sangüíneo, ocasionado por alguma anomalia na
coagulação sangüínea; Cateter inadequado ao tamanho do vaso. Após a coagulação
intravascular, formam-se uma massa deforme de hemácias, leucócitos e fibrina.
Sinais de Sintomas: Resistência durante a realização de flush; Velocidade de fluxo
lento.
Intervenção de Enfermagem: Não realizar flush no cateter devido ao risco de
deslocamento do trombo ou bactéria para o sistema circulatório; Remover o cateter.
Prevenção: Controle rigoroso da velocidade de fluxo; Utilizar cateter adequado ao
tamanho do vaso; Utilizar filtro de linha venosa; lavar o cateter após a infusão de
substâncias viscosas; Adicionar heparina à infusão de acordo com protocolo
institucional; Não interromper a infusão de fluídos.
Alerta: Alguns fibrinolíticos como a urokinase vêm sendo utilizados na recuperação da
permeabilidade de cateteres obstruídos por coágulos sanguíneos em adultos.

XIII - CONTROLE DE QUALIDADE

CONTROLE DE QUALIDADE
A qualidade deve ser uma característica fundamental a qualquer serviço prestado e
deve envolver toda a equipe e as atividades prestadas por estes. Para MOURA (1999,
p.68), "qualidade é definida como sendo a conformidade entre o que se produz com
aquilo que o cliente quer, de modo que suas expectativas sejam superadas e sua
satisfação alcançada”. Segundo Donabediam qualidade em saúde é:
“Uma propriedade da atenção médica que pode ser obtida em diversos graus ou
níveis, podendo ser definida como a obtenção dos maiores benefícios, com os
menores riscos para o paciente, benefícios estes que, por sua vez, se definem em
função do alcançável de acordo com os recursos disponíveis e os valores sociais
existentes”.
Para o suporte de serviços em cateter periférico central e informação dos resultados
foi criado um programa de CCIP/PICC nos Estados Unidos, guiado pelo Center for
Advanced Nursing Practice’s Evidence – Based Practice Model, foi designado e
implementado com sucesso. Dentre os componentes do programa temos
administração, educação, prática clínica e dada monitorizados para melhores
resultados.
O crescente interesse no cateter central de inserção periférica levou ao
desenvolvimento do PICC Council (EUA), que foi estabelecido para prover recursos de
informações na área de enfermagem envolvendo o uso e cuidado do CCIP/PICC. O
resultado foi o desenvolvimento de recomendações de nomenclatura, comunicações e
atividades de manutenção, que podem ser usadas por enfermeiras na terapia
intravenosa no cuidado do paciente.
A seguir listaremos alguns aspectos principais em relação ao uso do cateter central de
inserção periférica e a garantia de qualidade do procedimento.
Capacitação Profissional
O enfermeiro deve ter não só o conhecimento técnico e científico, mas também o
conhecimento dos diversos aspectos relacionados aos dispositivos venosos centrais.
Participar de programas de Educação Continuada que incluam teoria e prática para
que possa adquirir habilidade em realizar inserções seguras e eficientes. Conhecer os
cuidados a serem realizados durante o uso do cateter atendendo as normas de
controle de infecção e rotinas institucionais.
Elaboração de Protocolos
Os Protocolos têm uma conceituação semelhante à de uma atividade, um processo
que combina adequadamente pessoas, tecnologias, materiais, métodos e seu
ambiente tendo como objetivo a prestação de serviço em saúde.
São importantes para a pesquisa e para a prática assistencial porque avaliam a eficácia
e a segurança das intervenções terapêuticas e produzem resultados cientificamente
válidos, replicáveis e generalizáveis.
Para a realização de protocolos é necessário seguir alguns requisitos, são eles:
Estruturais
Documentação clara e objetiva;
Possuir recurso humano suficientes em quantidade e qualificado;
Recursos materiais adequados.

Critérios para a Utilização do Protocolo
Ser aprovado pela instituição e assinado pela Diretoria Clínica e Departamento de
Enfermagem; Estrutura adequada contendo as indicações, recomendações,
responsabilidades e os parâmetros clínicos para a remoção; Estabelecer as
responsabilidades.
Conteúdo do Protocolo
Descrever as técnicas de inserção, cuidados, manutenção e remoção;
Descrever as intervenções de enfermagem na ocorrência de complicações;
Não infringir os preceitos ético-legais da enfermagem.
Documentação
Ter registro da inserção, da troca de curativo, da condição de perviabilidade, da
desobstrução e remoção do cateter.
Inserção:
Indicação; Identificação do paciente; Diagnósticos; Data e hora da inserção;
Alergias; Terapêutica; Marca do cateter, número do lote, calibre e comprimento total;
Comprimento externo; Veia acessada; Medida basal da circunferência do membro;
Número de tentativas; Anestésicos; Dificuldades de inserção e intervenções
empregadas; Localização da terminação por meio da verificação radiológica; Reações
do paciente; Tipo de curativo; Orientações dadas à equipe, família e paciente; Nome,
assinatura e COREN;
Troca de Curativos
Data e hora; Aspecto do local; Solução utilizada; Medida da circunferência do membro;
Medida do comprimento externo do cateter; Respostas do paciente; Nome, assinatura
e COREN.
Mantendo o Cateter Pérvio
Data e Hora; Tipo de cateter; Lumens lavados; Presença ou ausência de retorno
sangüíneo; Indicação; Solução utilizada; Nome, assinatura e COREN.
Desobstrução
Data e hora da identificação mau funcionamento; Localização do cateter; Condições da
inserção; Identificar os lumens tratados; Descrever as reações do paciente; Nome,
assinatura e COREN.
Remoção do Cateter
Data e hora da remoção; Motivo da remoção; Total de dias do cateter; Aspecto do
cateter e comprimento total; Reações do paciente; Nome, assinatura e COREN.

XIV - SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
DE ENFERMAGEM

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
O Processo de Enfermagem (PE) é a dinâmica das ações sistematizadas einter-
relacionadas, norteando a prática da enfermagem na tomada de decisões.
Serve como método para a solução de problemas na prática profissional, através do
conhecimento técnico-científico, ocorrendo desde o primeiro contato com o cliente
até a avaliação dos resultados obtidos. O processo de enfermagem é um método de
cuidados humanizados, pois o cliente recebe um plano de assistência individualizada,
que enfoca a obtenção de resultados desejados de uma maneira rentável.
A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) possibilita ao enfermeiro
identificar quais Necessidades Humanas Básicas foram afetadas em seus clientes e
classificar os diagnósticos e intervenções de enfermagem, para que sua equipe possa
prestar uma assistência individualizada e baseada em conhecimentos científicos.
Muitos profissionais têm a percepção da necessidade de uma Sistematização da
Assistência de Enfermagem, mas a escolha de um referencial teórico e uma
metodologia adequada constitui um grande desafio para as lideranças que querem
trabalhar com este processo. A SAE deve ser uma conquista do profissional
enfermeiro, que irá mudar a prática da enfermagem à luz de metodologias
problematizadoras, para que não se constitua em mais uma alternativa frustrada ou
um processo apenas normativo.
A SAE é um instrumento facilitador na avaliação da qualidade, pois através dela
podemos avaliar as ações tomadas no cuidado prestado, certificando-se a eficácia e
qualidade no serviço. Atualmente, a imagem que o cliente reflete no mundo dos
negócios é de uma figura global, e a qualidade é a linguagem dos negócios. Os clientes
querem a perfeição de produtos ou serviços e pagar pouco.
É responsabilidade dos líderes identificarem e implementar a melhor estratégia na
busca de soluções para os problemas da Organização / Instituição, reduzindo custos e
estimulando as pessoas a trabalharem em equipe, sendo requisitos para a qualidade.
A garantia da qualidade no trabalho da enfermagem ocorre quando o enfermeiro
obtém conhecimento, capacidade criativa, determinação e acredita no controle da
qualidade como um dos instrumentos necessários para o planejamento da assistência
de enfermagem, fazendo-se necessário um arcabouço político favorável,
conscientização dos profissionais e desenvolvimento de instrumentos que
monitorizem sistematicamente as práticas de enfermagem.
1. Diagnósticos de Enfermagem no paciente portador de CCIP/PICC
Apresentaremos alguns diagnósticos de enfermagem formulados a partir da NANDA
(North American Nursing Diagnosis Association) e CIPE (Classificação Internacional
para a Prática de Enfermagem), para o paciente em uso do CCIP/PICC.
2. Mobilidade Física Prejudicada
Características definidoras: restrição do movimento do membro superior.
Fatores relacionados: punção do CCIP/PICC na fossa antecubital e ou fixação
inadequada.
3. Ansiedade
Características definidoras: alterações comportamentais, fisiológicas, afetivas e ou
cognitivas.

Fatores relacionados: estresse e ameaça de mudança no estado de saúde devido à
inserção da CCIP/PICC.
4. Medo
Características definidoras: alterações cognitivas, comportamentais, fisiológicas e ou
relato verbal.
Fatores relacionados: situação potencialmente estressante - inserção de CCIP/PICC.
5. Risco de Infecção
Fatores de risco: procedimento invasivo (inserção do CCIP/PICC)
6. Integridade Tissular Prejudicada
Características definidoras: tecido lesado; flebite mecânica e ou química, dor,
eritema, edema, endurecimento da veia (drenagem pela inserção).
Fatores relacionados: inserção do CCIP/PICC; material e tamanho do cateter; técnica
inadequada de inserção; características da veia; posicionamento da terminação;
fatores inerentes ao paciente; membro dominante versus não dominante; veia
cefálica; medicações irritantes; extremos de pH ou osmolaridade; diluição
inadequada; infusão rápida; localização da terminação.
7. Sangramento
Características definidoras: perda sanguínea do sistema vascular por um orifício
(inserção do CCIP/PICC).
Fatores relacionados: inadequados calibres de agulha / cânula introdutora; distúrbios
de coagulação; terapêutica anticoagulante e ou inserção traumática.
8. Hematoma
Características definidoras: coleção e acúmulo de sangue presente dentro dos tecidos
e pele, massa palpável, sensibilidade ao toque, pele dolorida de aspecto azul –
esverdeado desbotado ou amarelado.
Fatores relacionados: inadequados calibres de agulha / cânula introdutora; distúrbios
de coagulação; terapêutica anticoagulante e ou inserção traumática.
9. Arritmia
Características definidoras: ritmo cardíaco irregular; dispnéia; palpitações;
hipotensão arterial; alterações eletrocardiografias.
Fatores relacionados: irritação do miocárdio; migração da terminação para o átrio;
movimento do braço deslocando o cateter para o átrio direito.
10. Percepção Sensorial Tátil Alterada
Características definidoras: dormência, formigamento, fraqueza da região.
Fatores relacionados: dano direto pela agulha, irritação dos nervos durante inserção;
posicionamento inapropriado do braço; cateter fora da veia.
11. Risco de perfusão Tissular Cerebral Ineficaz
Fator de risco: entrada de grande “bolus” de ar pelo cateter.
12. Infecção Bacteriana no local de Inserção do CCIP/PICC

Características definidoras: área de infecção afetando pele e subcutâneo; drenagem
pelo local de inserção; eritema; edema; dor; ausência de sintomas sistêmicos.
Fatores relacionados: contaminação do local de inserção; preparo inadequado da
pele; manutenção inadequada do local de inserção; condições clínicas do paciente;
técnicas inapropriadas como a lavagem das mãos.
13. Infecção Sistêmica
Características definidoras: febre e calafrios;
leucocitose; culturas positivas; sepse.
Fatores relacionados: colonização do cateter; múltiplos lumens; bainha de fibrina;
condições do paciente; local de inserção; infecções prévias; técnicas inadequadas.
14. Embolia por cateter
Características definidoras: perda visível do cateter ou fragmentos no interior da veia.
Fatores relacionados: dano ao cateter; Retração do cateter pela agulha introdutora;
Retirada agressiva do estilete.
15. Embolia por trombo venoso
Características definidoras: maioria assintomática; edema; drenagem;
impossibilidade de aspiração; lentificação da infusão; edema periorbital; desconforto
no ombro ou pescoço; taquicardia; dispnéia.
Fatores relacionados: resíduos no cateter; inserção traumática; estados de
hipercoagulabilidade; soluções hipertônicas; mau posicionamento do cateter;
tamanho do cateter; estase venosa.
Muitos outros diagnósticos podem ser identificados apartir de uma avaliação
adequada do enfermeiro. A SAE para este paciente pode ser implementada com o uso
das Classificações de Intervenção (NIC) e Resultada de Enfermagem (NOC).

XV - ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS

ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS
Considerações Éticas – Resolução COFEN Nº 258
Inserção de Cateter Periférico Central, pelos Enfermeiros.
O Conselho Federal de Enfermagem - COFEN, no uso de suas atribuições legais e
regimentais;
CONSIDERANDO a competência técnica do Enfermeiro, estatuída na Lei nº
7.498/86 em seu artigo 11, inciso I, alíneas ï “em” m”, e inciso II, alíneas ë” e “f”.
CONSIDERANDO a Resolução COFEN nº 240/2000. que aprova o Código de Ética dos
Profissionais de Enfermagem, em seu Capítulo III, artigos 16,17 e 18;
CONSIDERANDO o Parecer da Câmara Técnica Assistencial nº 011/2001, aprovado na
Reunião Ordinária do Plenário nº 296;
RESOLVE:
Art. 1º - É lícito ao enfermeiro à inserção de cateter periférico central.
Art. 2º - O enfermeiro para o desempenho de tal atividade, deverá ter-se submetido à
qualificação e / ou capacitação profissional.
Art. 3º - Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação, revogando
disposições em contrário.
Rio de Janeiro 12 julho de 2000.

Parecer Técnico nº 09/2000 – COREN / RJ
Assunto: Inserção de cateter venoso periférico (PICC) por enfermeiro.
Consulta-nos sobre a atuação do Enfermeiro na inserção de cateter venoso periférico
(PICC), Enfermeiro que constam no abaixo assinado.
Consideramos que os cateteres utilizados são fabricados em polímeros de silicone ou
de poliuretano radiopacos, facilitando a sua inserção e posicionamento.
Considerando que o cateter poderá ser utilizado por clientes dos neonatos a idosos
com difícil acesso venoso, que necessitam de infusão venosa de líquidos por
terapêutica prolongada, domiciliar ou hospitalar.
Considerando que o cateter ocasiona menores complicações, diminuindo as taxas de
infecções, apesar de não necessitar de uso de técnica cirúrgica, sendo
comprovadamente de custo menor que os demais.
Considerando a Lei do Exercício Profissional da Enfermagem nº 7.498/86 no seu artigo
11 “O Enfermeiro exerce todas as atividades de Enfermagem, cabendo-lhe, inciso I
Privativamente, alínea m, cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e
que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões
imediatas”;
Considerando o Decreto 94.406/87 que regulamenta o exercício da Enfermagem no
seu 8º Ao Enfermeiro incumbe inciso I Privativamente, alíneas:
G) Cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de vida;
H) Cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam
conhecimentos científicos adequados e capacidade de tomar decisões imediatas;

I) “Participar nos programas e nas atividades de assistência integral à saúde individual
e de grupos específicos, particularmente daqueles prioritários e de alto risco”.
Considerando a resolução COFEN 240/2000 Código de Ética dos Profissionais de
Enfermagem “Capítulo III Das Responsabilidades” nos seus artigos 16- Assegurar ao
cliente uma assistência de Enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia,
negligência ou imprudência.
“No artigo 17- Avaliar criteriosamente sua competência técnica e legal e somente
aceitar encargos ou atribuições, quando capaz de desempenho seguro para si e para a
clientela;E no artigo 18-” Manter-se atualizado ampliando seus conhecimentos
técnicos científicos e culturais em benefício da clientela, coletividade e do
desenvolvimento da profissão”.
Considerando a Portaria nº 272/98 do Ministério da Saúde, da Secretaria de Vigilância
Sanitária “anexo 1 Atribuições dos Profissionais Enfermeiros 8.4-“ Proceder ou
assegurar a punção venosa periférica, incluindo a inserção periférica (PICC)”.
Considerando as recomendações da literatura científica cabe ao Enfermeiro observar:
Na Inserção:
Orientação ao cliente sobre o cateter PICC;
Escolha do melhor local de inserção;
Rotular o cateter com a data de inserção;
Medir antes de inserir o cateter e após inserção, conferir o comprimento do
seguimento externo e total do cateter;
Selecionar o calibre do cateter compatível com o cliente;
Localização através de Raios-X da ponta do cateter;
Nas anotações diárias:
Revisar e anotar data de inserção;
Avaliar o comprimento externo do seguimento;
Troca de curativo diário e das tampas de vedação quando necessário;
Balanço hídrico rigoroso;
Avaliar refluxo de sangue;
Observações diárias:
Avaliar e anotar:
Febre;
Eritema no local de inserção;
Irritação de pele;
Calor local;
Drenagem de líquido no local;
Cuidados com o cliente imunodeprimidos.
Conclusão:
É nosso Parecer técnico que o Enfermeiro poderá inserir o cateter (PICC) desde que
atenda os pré-requisitos que são:
Ser Especialista titulado pelas associações profissionais tais como:
Oncologia, Cardiologia, Pediatria, Neonatologia, Intensivista e outras especialidades
que vierem a conferir título;
Ter a técnica e os procedimentos registrados em Protocolos institucionais;
Ter concluído treinamento técnico de inserção do cateter (PICC).
Este Parecer Técnico submete a apreciação de V.Exa.
Rio de Janeiro, 15 de Dezembro de 2000.

XVI - ANEXOS

ANEXOS
Ficha de Protocolo de Instalação do CCIP
1.Identificação
2. Dado do cateter

3. Inserção

4. Troca do 1º curativo

5. Retirada

6. Destino do paciente

Observação 1:
PICC sem soroterapia contínua ou mesmo os que estão salinizados para
antibioticoterapia, prescrever sem exceção lavar com 2 ml de SF 0,9% a cada 4h.
Observação 2:
Pacientes com restrição hídrica conversar com plantonista para acordar o volume
prescrito para ser lavado.
Observação 3:
Antes e após a administração de qualquer medicação lavar o PICC com 1ml de SF 0,9%.

XVII - BIBLIOGRAFIA

BIBLIOGRAFIA
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