Estudo dirigido BBPE VI - Farmacologia dos hipoglicemiantes

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4fEstudo dirigido BBPE VI
Farmacologia dos hipoglicemiantes
A. S. J, 49 anos, IMC > 35, histórico familiar de diabetes e diagnóstico de diabetes melito há 9 anos. Mudanças nos hábitos alimentares e incentivo à prática de exercício físico com acompanhamento profissional foram realizadas. Utilizou hipoglicemiantes orais, mas, ultimamente não conseguem reduzir a glicemia para o objetivo terapêutico. Iniciou insulinoterapia no mês passado.
Prescrição médica
20 U.I de insulina NPH e 5 U.I de insulina regular ao desjejum
10 U.I de insulina NPH e 5 U.I de insulina regular no jantar
Determinações nos níveis glicêmicos:
8 horas – jejum – 110 mg/dL
12 horas –antes do almoço – 120 mg/dL
17 horas- antes do jantar – 55 mg/dL
Ao deitar – 115 mg/dL
Quando o nível de glicemia cai para 55 mg/dL, a paciente sente-se mal.
1 .Qual das seguintes alterações você recomendaria nesse esquema? Explique
Diminuir a dose de insulina regular pela manhã
Diminuir a dose de insulina NPH pela manhã
Interromper a insulina da tarde e adicionar uma sulfonilureia ao deitar
Recomendar a ingestão de mais alimentos no almoço
Passar a insulina NPH da tarde para a hora de deitar
2. É primordial para o sucesso terapêutico, tanto para o paciente que utiliza hipoglicemiantes quanto para o profissional de saúde que o orienta, saber identificar sinais e sintomas consequentes da redução dos níveis glicêmicos. Quais os sintomas associados ao pico hipoglicêmico que a paciente acima apresentou no período da tarde?
tremores, letargia, fome, confusão, déficits motores e sensitivos, convulsões e perda de consciência. Ansiedade, palpitações, taquicardia,
3. Por que, na farmacoterapia do diabetes tipo II, a insulinoterapia é restrita a alguns casos mais graves, mas é indicação principal da farmacoterapia do diabetes tipo I? Explique de acordo com a fisiopatogênese.
O medicamento estimula a produção de insulina, com isso o medicamento liga aos receptores apropriados para que o organismo seja estimulado a produzir insulina. Porém com o tempo esses receptores tendem a diminuir devido a diminuição das células beta (produtoras de insulina), e so o medicamento não supre a carência dessa insulina sendo necessária associação do medicamento com insulina para normalizar os níveis de insulina no organismo. A DM tipo I a pessoa não produz insulina, e a Tipo II produz com auxilio do medicamento, sendo as vezes necessário associar com insulina.
4. Paciente M.M.S sob acompanhamento no posto de saúde onde você faz parte da equipe, apresentou níveis glicêmicos acima 170 mg/dL, mesmo após o uso de hipoglicemiantes orais. No início do tratamento, houve redução e manutenção dos níveis glicêmicos dentro do objetivo proposto pelo endocrinologia. (a glicemia variava de 110 a 120 mg/dL ao longo dos dias). Ao abordar M.M.S., você verificou que a paciente iniciou, nos últimos dias, tratamento para hipertensão. Ela relatou que o medicamento que o médico prescreveu era muito caro e resolveu tomar o que a cunhada tomava. A paciente mostrou o comprimido de Propranolol que a cunhada lhe forneceu.
Qual a explicação provável para o descontrole da glicemia mesmo com uso regular dos hipoglicemiantes orais? 
Houve Interações medicamentosas: Podem potencializar a hipoglicemia
É indicativo de insulinoterapia?
Não, ela tem que usar outro medicamento que não tenha interação medicamentosa com o seu hipoglicemiante oral.
5. Uma pessoa, com diabetes tipo II, faz uso de insulina e está com o diabetes controlado, pode passar a tomar comprimidos?
Não é apenas o controle glicêmico que define o tipo de tratamento. É necessário uma avaliação mais completa, como o que levou ao uso de insulina (infecção/quadro agudo), a presença ou não de resistência insulínica, idade, dentre outros.
Em alguns casos é possível, sim, principalmente quando a causa para o uso de insulina foi uma descompensação aguda e não um esgotamento crônico da célula beta. Mas é necessário avaliação bastante criteriosa, que deve ser realizada pelo endocrinologista.
Pacientes (transplantados ou com doenças autoimunes) que fazem uso de imunossupressores como corticoides (dexametasona, betametasona, etc) devem ter atenção especial aos níveis glicêmicos? Por quê?
Sim, uma vez que o uso de corticoides levam a hiperglicemia devido ao aumento da gliconeogenese hepática e antagonismo periférico a ação da insulina, levando a redução da captação de glicose no músculo e tecido adiposo.
7. Por que a metformina é a primeira linha no tratamento de pacientes obesos com diabetes tipo II leve a moderada e que apresentam resistência à insulina?
Ela diminui a produção hepática de glicose e aumenta a captação periférica. Não afeta a secreção da insulina, porém exige a presença efetiva do hormônio. Há redução das co-morbidades cardiovasculares e das complicações diabéticas nos indivíduos tratados com metformina.
8. B. D. S, 35 anos, casada há 6 anos, nulípara, diagnóstico de ovário policístico, obesa procurou o endocrinologistapois sua glicemia jejum e o teste de tolerância à glicose apresentaram-se alterados. Não faz uso de anticoncepcional oral, pois pretende engravidar. Após dois meses de tratamento com um hipoglicemiante oral a paciente relatou redução do hirsutismo além dos parâmetros sobre a glicose.
 Qual o fármaco foi prescrito nesse caso específico e por quê? 
Biguanidas- Metformina que leva ao aumento da sensiblidade da insulina; aumento da fertilidade e redução dos androgênios. Ele é especifico no tratamento de hirsutismo ( ovários policísticos).
A mesma relatou que começou a sentir desconforto abdominal e gosto metálico após o uso do medicamento prescrito pelo endocrinologista. Ligou para o médico e ele mudou a posologia durantes as três primeiras semanas de tratamento. Disse que está muito satisfeita com os resultados iniciais e suportou esses desconfortos. 
Por que a paciente começou a sentir esses efeitos?
Qual a provável conduta do médico para aumentar a tolerância da paciente ao tratamento? 
Aumentar a dose do medicamento gradualmente.
Qual (s) orientações(s) você daria a fim de garantir a adesão ao tratamento?
9. Por que, na maioria dos hipoglicemiantes orais, a hipoglicemia de jejum pode acontecer, mas na classe dos inibidores da α-glicosidase, ACARBOSE, tal efeito não ocorre?
Devido a adesão errônea ao tratamento como a alimentação inadequada. Já a acarbose não atua na produção de insulina. Ela retarda a digestão e a absorção dos carboidratos reduzindo a glicemia pós prandial.
10. Sobre as sulfonilureias (1ª geração - clorpropamida, 2ª geração - glimepirida, etc), responda:
Qual a vantagem das sulfonilureias de segunda geração em relação ás da primeira? 2ª geração: efeitos extrapancreáticos adicionais que aumentam a sensibilidade à insulina 
Por que são ineficazes no tratamento do Diabetes Melito tipo I e do Diabetes Melito grave tipo II? São ineficazes no tratamento do Diabetes Melito tipo I e do Diabetes Melito grave tipo II – nº de células beta viáveis é pequeno nessas formas de diabetes 
11 Um paciente pode apresentar IMC dentro da classificação normal, mas possuir outros fatores de riscos para diabetes melito tipo II:
	Veja a Interpretação do IMC
	IMC
	
	Classificação
	
	Obesidade (grau)
	Menor que 18,5
	
	Magreza
	
	0
	Entre 18,5 e 24,9
	
	Normal
	
	0
	Entre 25,0 e 29,9
	
	Sobrepeso
	
	I
	Entre 30,0 e 39,9
	
	Obesidade
	
	II
	Maior que 40,0
	
	Obesidade Grave
	
	III
Mulheres: 80cm - Circunferência Abdominal Máxima 
Homens: 90cm - Circunferência Abdominal Máxima
Fonte: Sociedade Brasileira de Endocrinologia e metabologia
Como profissionais da saúde, deve-se conhecer e interpretar parâmetros que auxiliam diagnósticos, acompanhamento terapêutico e campanhas preventivas.
Por que é importante orientar e avaliar os riscos segundo o parâmetro circunferência abdominal?
Porque devido ao acúmulo de gordura, a insulina não consegue exercer sua função adequadamente. Sendo assim é o fator de risco para DM tipo II.