Resumo SBVPB 2º Bimestre

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SBVPB 2º Bimestre
C – Circulação e controle de sangramentos
No A, B, C, D, E, a Circulação representa o 3º passo do exame primário ao paciente de trauma.
Anatomia
É importante lembrar das principais artérias do corpo humano.
Artéria Carótida comum
Artéria Subclávia
Artéria Axilar
Artéria Braquial
Artéria Radial
Aorta
Artéria Ilíaca Comum
Artéria Femoral
Artéria Poplítea
Artéria Fibular
Fisiologia
Débito Cardíaco = Frequência Cardíaca x Volume Sistólico
Pressão de Pulso = Pressão Sistólica – Pressão Diastólica
Pressão Arterial Média (PAM) = Pressão diastólica + 1/3 Pressão de Pulso
Pré carga = volume sanguíneo que chega no coração. (Aprox. 7% do peso corporal)
Pós carga = volume sanguíneo que sai do coração.
A Pressão de Pulso corresponde à pressão gerada pelo pulso do coração. O sangue chega no coração com uma certa pressão, a Diastólica. O coração pulsa e ejeta o sangue com essa pressão aumentada, que é a pressão Sistólica. O “aumento de pressão” é chamado Pressão de Pulso. Para que o coração trabalhe de uma forma efetiva, deve haver um volume de sangue adequado nos vasos que recebem o sangue (a veia cava e a veia pulmonar) e deve haver pressão sistólica suficiente para fazer que o líquido flua para os átrios, quando estas câmaras se relaxam. Se não houver sangue com pressão nos vasos que o recebem, apenas uma quantidade mínima de sangue passará para os átrios. A pressão na veia cava junto do coração é chamada de pré carga, e é determinada pela capacitância venosa, volemia e a diferença entre a pressão média do sistema venoso e a pressão atrial direita, enquanto que a pressão contra a qual o ventrículo esquerdo deve bombear o sangue para o sistema vascular é chamada de pós-carga.
Choque Circulatório
Choque circulatório é perda generalizada de sangue pelo paciente. A perda de sangue resulta em grave diminuição da pressão, o que leva a um rebaixamento expressivo do suprimento de O2 aos tecidos. A isso dá-se o nome de isquemia tecidual. Apesar de que nenhum tecido consegue funcionar de forma eficiente em situação de isquemia, a sensibilidade varia de acordo com a atividade do tecido em questão. Órgãos como o Coração, o Cérebro e os Pulmões, por exemplo, aguentam apenas 4 a 6 minutos sem oxigenação eficiente. Em comparação, a pele, os músculos e os ossos podem aguentar até algumas horas em isquemia. Além desse tempo, há dano tecidual irreversível.
O processo fisiopatológico do choque ocorre em 3 estágios:
Isquemia: caracteriza-se pela redução do fluxo sanguíneo capilar e pela conversão para metabolismo anaeróbico, com produção de subprodutos tóxicos ao organismo
Estagnação: nessa fase, os esfíncteres pré-capilares abrem-se, mas os pós-capilares se fecham, resultando em um aumento de pressão nos capilares. O aumento de pressão força líquido para fora dos capilares, levando a um edema tecidual.
Depuração (washout): Abrem-se os esfíncteres pós-capilares, liberando os produtos tóxicos na circulação. Resulta em acidose sistêmica. 
Tipos de choques circulatórios
Choque Hipovolêmico (Hemorrágico)
É a causa mais comum de choque no trauma. Considera-se que todo choque é hemorrágico até que se prove o contrário. Deve-se atentar para hemorragias externas, e cuidar prontamente destas. Porém, é importante lembrar que também podem ocorrer hemorragias internas. Como não vemos o sangramento, temos que prestar atenção a alguns sinais externos, para poder diagnosticar e encaminhar a vítima ao tratamento médico imediatamente, evitando, assim, o estado de choque. É importante que se observe: a pulsação – se o pulso está fraco e acelerado; a pele – se está fria, pálida e se as mucosas dos olhos e da boca estão brancas; as extremidades do corpo (mãos e dedos) – ficam arroxeados pela diminuição da circulação sanguínea nessas áreas.
Choque Ditributivo (neurogênico e Séptico)
No choque distributivo, há vasodilatação sem aumento do volume circulante de sangue. O resultado é uma diminuição na pré carga e no Débito Cardíaco. Ocorre pela liberação de substâncias vasodilatadoras em resposta alérgica (Séptico) ou pelo relaxamento dos vasos periféricos decorrentes de uma perda da atividade do SNA simpático (Neurogênico). O choque neurogênico é o único choque quente.
Choque Cardiogênico
Ocorre por disfunção miocárdica, em infartos do miocárdio, arritmias, disfunções valvares, ou pneumotórax hipertensivo ou tamponamento cardíaco. O pneumotórax hipertensivo deve ser tratado com punção no 2o espaço intercostal na linha hemiclavicular na borda superior da costela inferior para alívio da pressão intrapleural, até que se possa realizar a drenagem pleural. O tamponamento deve ser tratado, inicialmente com o acoplamento do monitor cardíaco, seguido pelo puncionamento do saco pericárdico, enquanto se observa o monitor. Punciona-se até perceber alívio ou leves arritmias, nesse caso deve-se recuar levemente a agulha, pois atingiu-se o pericárdio e o risco de dano cardíaco é alto.
 Classificação do choque hemorrágico
A classificação clínica tem por objetivo dar uma estimativa da gravidade do choque circulatório, correlacionando-a com o tipo e quantidade de solução a ser infundida, necessidade de hemotransfusão e de possíveis indicações cirúrgicas, logo na admissão do paciente. Há vários fatores que podem alterar a resposta hemodinâmica clássica da hemorragia e devem ser reconhecidos em todos os indivíduos envolvidos: 1) idade do paciente, 2) gravidade da lesão, com especial atenção ao tipo e localização anatômica do trauma, 3) intervalo de tempo entre o trauma e o tratamento, 4) reposição volêmica pré-hospitalar e 5) medicações utilizadas em condições crônicas.
A distinção entre as classes de choque nem sempre é muito aparente em um determinado paciente e o tratamento deve ser orientado mais pela resposta individual à infusão volêmica do que pela classificação inicial.
Complicações do Choque
RIM: Insuficiência renal aguda (IRA) -> Hipoperfusão renal, leva a necrose tubular aguda (acima de 60min em isquemia). Resulta em acidose e hipercalemia.
PULMÃO: Síndrome da angústia respiratória aguda (SARA). -> Ocorre lesão do endotélio dos capilares pulmonares, o que leva ao extravasamento de líquido para alvéolos e interstício, resultando em um edema pulmonar não-cardiogênico. 
SANGUE: Coagulopatia -> Rebaixamento dos fatores de coagulação pela infusão de líquidos (coagulopatia dilucional); Rebaixamento dos fatores de coagulação pelo gasto na tentativa de controlar o sangramento (coagulopatia de consumo).
FÍGADO: Insuficiência hepática -> Hipoglicemia persistente; Acidose láctica; Icterícia (olhos amarelados).
FMI: (Falência de múltiplos órgãos) -> se há falência simultânea de 4 órgãos: BYE.
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Como fazer a avaliação circulatória no paciente chocado?
O colapso circulatório, uma vez totalmente estabelecido, é facilmente reconhecido, sendo importante o reconhecimento precoce, não devendo se confiar, exclusivamente, na pressão arterial como indicador do choque. Deve-se atentar para variações no nível de consciência, coloração da pele muito pálida, baixa temperatura, tempo de enchimento capilar (deve ser de 2 a 3 segundos).
A atenção específica (exame secundário) deve ser dirigida à frequência cardíaca, à frequência respiratória, a perfusão cutânea e a pressão de pulso (diferença entre a pressão arterial sistólica e diastólica). Os sinais precoces de choque são:
a) Taquicardia
b) Vasoconstricção cutânea - palidez e frialdade de extremidades, com lentificação do enchimento capilar após compressão digital.
A frequência respiratória deve estar entre 16 e 20ipm e a frequência cardíaca de 60 a 100bpm.
Atentar-se para possíveis variáveis: idosos, bebês/crianças, atletas, grávidas, pessoas que acabaram de usar medicamentos como β-bloqueadores ou β-ativantes terão seus dados vitais diferentes do comum.
Controle de hemorragias
Toda hemorragia deve ser identificada e controlada o mais rápido possível. A hemorragia externa deve ser controlada com
a aplicação de curativo de pressão no local do extravasamento e, se necessário, uso de torniquete logo acima do local da hemorragia. A hemorragia interna pode ser contida ao imobilizar as extremidades e relaxar ao máximo o corpo do paciente. O uso de um cobertor para aquecer o corpo do paciente também ajuda nas hemorragias, pois o corpo tente a bombear mais sangue para áreas frias na tentativa de aquecê-las.
Reposição volêmica
A reposição volêmica deve ser feitar por meio de 2 acessos venosos, 1 em cada braço, com injeção 1L de cristaloide 3:1 em cada acesso. A reposição deve ser controlada, evitando a reposição excessiva.
RCP
Algoritmo RCP:
Importante!
Relação massagem cardíaca/respiração boca-a-boca = 30:2
Não pode parar a massagem cardíaca exceto se for desfibrilar ou intubação. Se conseguir VA definitiva, a massagem cardíaca se torna contínua até estabilização do paciente.
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D: Avaliação neurológica e Traumatismo crânio encefálico
No A, B, C, D, E, a Avaliação Neurológica (Disability) representa o 4º passo do exame primário ao paciente de trauma.
Anatomia
SCALP = Skin, Connective tissue, Galea Aponeurotic, Loose Aoreolar Connective tissue e Pericranium.
Em português: Pele, Tecido Conjuntivo, Gálea Aponeurótica, Tecido Areolar Frouxo e Periósteo
Meninges
Dura-máter: aderida ao osso;
Aracnoide: aderida frouxamente à Pia-máter e aos vasos cerebrais que passam por cima dela;
Pia-máter: aderida ao cérebro.
Espaço Epidural (acima da dura-máter): Virtual; Presença da Artéria meníngea média, que pode dar origem a hematoma epidural.
Espaço Subdural (abaixo da dura-máter): Real; Presença de veias comunicantes, que podem dar origem a hematoma subdural.
Encéfalo
O Encéfalo ocupa cerca de 80% do volume craniano. O Cérebro possui 2 hemisférios, 4 lobos (frontal, parietal, temporal e occiptal). O Cerebelo é a parte do encéfalo que controla a coordenação e equilíbrio. O Tronco é dividido em 3 partes (mesencéfalo, ponte e bulbo). Do Encéfalo, saem 12 pares de nervos, 2 do Cérebro e 10 do Tronco. O 3º par, Oculomotor, é importante na atenção neurológica do paciente de trauma, pois ele controla o fechamento da pupila. O não-fechamento da pupila em resposta à luz (foto-resposta) indica dano no N. Oculomotor.
Fisiologia
A PPC, a Pressão de Perfusão Cerebral é importante pois é ela que define se o tecido cerebral está sendo devidamente oxigenado. A PPC é calculada pela diferença entre PAM e PIC (Pressão Intracraniana) -> PPC = PAM – PIC. A PPC tem valor normal maior que 60mmHg, e a PIC menor ou igual a 15mmHg. Quando a PPC é inferior a 50mmHg, há falência do mecanismo autorregulador do cérebro
FSC, o Fluxo Sanguíneo Cerebral, é diretamente proporcional à demanda metabólica do tecido nervoso, acoplamento este denominado autorregulação metabólica, também dependente da viscosidade sanguínea, sendo o valor normal do fluxo de aproximadamente 750ml/min e corresponde à cerca de 15 a 20% do débito cardíaco, devido à intensa atividade metabólica do SNC. Nas primeiras 24 horas após a lesão, o FSC é muito baixo e se restabelece progressivamente nos três dias subsequentes.
Hiperventilação
Na hiperventilação, o paciente ventila acima do necessário, mesmo que esteja com FR normal. Há rebaixamento das pressões de CO2 e de O2, pois elimina-se CO2 em excesso, e inala-se pouco O2. O baixo nível de CO2 acarreta uma alcalose respiratória.
Fisiopatologia�
lesão cerebral primária e secundária
A Lesão Cerebral Primária é um trauma direto no encéfalo, ou seja, é aquela que ocorre no momento do trauma. 
A Lesão Cerebral Secundária é todo processo desencadeado pela Lesão Primária. O socorrista deve agir no sentido de evitar a LSC.
A LSC pode ser: Hipóxia, Hipotensão e FSC inadequado, efeito de massa (alta PIC), mecanismos celulares indutores de apoptose (inflamação, baixo nível de substratos energéticos)
Efeito de Massa e Herniação
São as causas intracranianas de lesões secundárias mais comuns. A crânio e as estruturas intracranianas possuem volume constante e, até certo ponto, fixo. Quando algo (hematoma, edema, tumor) se encontra na caixa craniana, esse algo “empurra” alguma estrutura “para fora”. Esse é o Efeito Massa (ou Efeito de Massa).
A Herniação ocorre quando alguma estrutura é forçada para fora do lugar onde normalmente está, geralmente criando uma “bola” no local onde ocorreu a herniação.
Características clínicas da herniação
A herniação causa dilatação ou lentidão na foto resposta da pupila ipsilateral ao lado da lesão, fraqueza motora contralateral, decorticação (o paciente “aponta para cima”), descerebração (o paciente aponta para baixo) e flacidez.
Causas extracranianas de lesão secundária
Hipotensão: PA abaixo de 90mmHg, fazendo com que as áreas cerebrais lesadas percam capacidade de autorregulação. Deve-se fazer reposição volêmica e manter a PA efetiva, para garantir a PPC.
Hipóxia: leva a dano cerebral irreversível em 4-6 minutos. Deve-se manter a saturação em 90% e garantir a ventilação adequada.
Anemia: há rebaixamento da distribuição de O2 para os tecidos. A reposição volêmica deve regular esse causa também.
Hipo e Hipercapnia: Hipocapnia (baixa PaCO2), leva a vasoconstrição cerebral, comprometendo o FSC. Hipercapnia (alta PaCO2), leva a um aumento da PIC.
Hipo e Hiperglicemia: as duas condições põem em risco os tecidos cerebrais. Hipoglicemia: neurônios são incapazes de estocar glicose (demanda contínua de açúcar). Hiperglicemia também é perigosa e deve ser evitada, a Diabete do Trauma pode ser sinal de vítimas de TCE severo.
Convulsões: as convulsões são causadas pela hipóxia, hipoglicemia, alterações eletrolíticas e tecido cerebral lesado.
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Glasgow coma scale
A GCS é um método confiável e objetivo de registrar o nível de consciência de uma pessoa, para avaliação inicial e contínua após um traumatismo craniano. Seu valor também é utilizado no prognóstico do paciente e é de grande utilidade na previsão de eventuais sequelas.
Avaliação Pontos
Abertura Ocular
	Abertura espontânea
	4
	Abre sob comando verbal
	3
	Abre sob estímulo doloroso
	2
	Sem abertura ocular
	1
Melhor resposta verbal
	Resposta adequada (orientado/conversa)
	5
	Resposta confusa (frases)
	4
	Resposta inapropriada (palavras soltas)
	3
	Sons ininteligíveis
	2
	Sem resposta verbal
	1
Melhor resposta motora
	Obedece a comandos
	6
	Localiza estímulo doloroso
	5
	Retira o membro à dor
	4
	Decorticação (aponta pra cima)
	3
	Descerebração (aponta pra baixo)
	2
	Sem resposta motora
	1
A análise do paciente pela GCS deve ser feita em série, para detectar processo de rebaixamento da consciência. Da pontuação 8 e abaixo, há a necessidade de intubação imediata.
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Análise secundária
Palpar cabeça e face (atentar para crepitações/ferimentos/depressões)
Saída de fluido pelo ouvido ou nariz (halo amarelado característico)
Tamanho/resposta pupilar
Pescoço–dor/ deformidades ósseas
Exame neurológico (pares cranianos, sensibilidade, força motora)�
Fraturas da base do crânio: Deve-se atentar para três principais evidências de fraturas da base do crânio: saída de líquido (sangue ou líquor) pelo nariz ou ouvido; olhos de guaxinim; sinal de Battle (equimose mastoidea).
Lesões cerebrais
As principais concussões cerebrais são a concussão cerebral e o hematoma intracraniano.
Concussão Cerebral é um TCE com alteração transitória da função neurológica, causa dor de cabeça (cefaleia) intensa, náuseas e vómitos. 
Os hematomas intracranianos podem ser: hematoma epidural; hematoma subdural; contusão cerebral; hemorragia subaracnoide. 
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Esquema do PHTLS
Exposição com controle ambiental
No A, B, C, D, E, a E – Exposição e Controle do Ambiente representa o 5º e último passo do exame primário ao paciente de trauma.
Nessa etapa, é
imprescindível que se retire as roupas do paciente, para expor todas as lesões. O sangue também pode se acumular e ser absorvido pela roupa do paciente, e, assim, passar despercebido. Após a inspeção de todo o corpo do paciente, este deve ser coberto para impedir hipotermia. A regra geral é que se retire toda a roupa necessária para determinar presença ou ausência de lesão. As lesões devem ser vistas para poderem ser tratadas, portanto, o socorrista não deve ter medo de retirar a roupa do paciente para examiná-lo.
Exame secundário
O exame secundário é a avaliação da cabeça aos pés do doente. O socorrista deve completar o exame primário, identificar e tratar todas as lesões de risco de vida, e iniciar a reanimação antes de começar o exame secundário. No exame secundário, deve-se rever todo o paciente (da cabeça aos pés), procurando por lesões ou problemas não identificados no exame primário. Levando-se em consideração que um exame primário bem feito foi realizado, o exame secundário deve apenas cuidar de problemas menores. Um paciente traumatizado grave não deve permanecer na cena, pois sua vida corre risco, deve ser levado o mais rápido possível para o hospital. As lesões são achadas e relacionadas região por região, não com uma olhada geral pelo corpo. “Veja. Ouça. Sinta. Veja, não apenas olhe. Ouça, não apenas escute. Sinta, não apenas toque.”
Sinais vitais
O socorrista deve sempre rever os sinais vitais do paciente, para identificar um possível processo de recaimento devido a alguma condição do paciente. Dependendo da situação, um segundo socorrista pode obter os sinais vitais enquanto o primeiro completa o exame primário a fim de não haver demora adicional. Muito embora, "valores" exatos de frequência de pulso, ventilação ou pressão arterial não são cruciais no tratamento inicial do traumatizado grave.
O conjunto completo de sinais vitais inclui pressão arterial, frequência e qualidade do pulso, frequência circulatória, incluindo murmúrio vesicular, e temperatura e cor da pele. Deve ser obtido e registrado um conjunto completo de sinais vitais a cada 3 a 5 minutos, ou a cada mudança na condição ou problema médico.
Amplas
É importante, durante o atendimento secundário, obter um histórico rápido do paciente. Para isso, usa-se o método mnemônico AMPLAS:
A – Alergias
M – Medicações
P – Passado Médico / Cirúrgico
L – Líquidos e Alimentos Ingeridos
A – Ambiente
S – Sintomas
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Cabeça e face
O exame superficial da cabeça e da face revelará condições superficiais do paciente. É importante palpar o couro cabeludo procurando lesões ou partes moles, checar a resposta à luz das pupilas e palpar toda a cabeça procurando crepitação, desvios, depressão ou mobilidade anormal.
pescoço
O exame visual do pescoço para identificar contusões, abrasões, lacerações e deformidades alertarão o socorrista sobre a possibilidade de lesões subjacentes. A palpação pode revelar enfisema subcutâneo de origem traqueal, pulmonar ou Iaríngea.
Ausência de dor na região cervical pode ajudar a descartar lesão cervical, enquanto dor em resposta à palpação pode ser sinal de fratura, luxação ou lesão ligamentar. A palpação deve ser feita com cuidado, sempre deixando o pescoço na posição linear neutra (não machucar a cervical do paciente!!!)
Tórax
O exame visual de perto para identificar deformidades menores, pequenas áreas de movimento paradoxal, contusões e abrasões é necessário para encontrar lesões subjacentes. Outros sinais para 0s quais o socorrista deve ficar especialmente atento são posições de defesa contra dor, excursão torácica bilateral desigual e saliência ou retração intercostal, supra-esternal ou supra clavicular. Um ferimento perfurante perto do esterno pode ser o sinal inicial do tamponamento cardíaco.
O estetoscópio é o instrumento mais importante que o socorrista pode usar para o exame do tórax. O doente estará mais na posição supina, de modo que somente as faces anterior e lateral do tórax ficam disponíveis para ausculta. O socorrista deve aprender a reconhecer o murmúrio vesicular normal e diminuído, com o doente nesta posição.
Qualquer tipo de lesão por compressão do tórax pode resultar em pneumotórax. Murmúrio vesicular diminuído ou ausente indica Um possível pneumotórax simples ou hipertensivo, ou hemotórax. Crepitações ouvidas posteriormente (quando o paciente é rodado em bloco) ou lateralmente podem indicar contusão pulmonar. O tamponamento cardíaco é caracterizado por sons abafados; no entanto, pode ser difícil de determinar devido à movimentação na cena ou ruído do transporte. Deve ainda ser palpado o tórax para perceber enfisema subcutâneo.
Adbome
Abrasões e equimoses indicam a possibilidade de lesão subjacente. A área abdominal perto do umbigo deve ser examinada cuidadosamente à procura do “sinal do cinto de segurança”. Uma alta incidência de fraturas da coluna lombar também está associada ao "sinal do sinto de segurança".
O exame do abdome também inclui palpação de cada quadrante para verificar se há dor, posição de defesa do músculo abdominal ou massas. Quando palpar, verifique se o abdome está mole e se existe rigidez ou posição de defesa. Não há necessidade de continuar palpando o abdome depois que a sensibilidade ou a dor foram identificadas.
Pelve
A pelve é avaliada pela observação e palpação. O socorrista deve procurar abrasões, contusões, lacerações, fraturas expostas e sinais de distensão. Fraturas pélvicas podem produzir hemorragia interna maciça, resultando em deterioração rápida da condição do doente. A pelve deve ser palpada uma só vez, à procura de instabilidade, durante o exame secundário. Já que a palpação pode agravar a hemorragia, esta etapa do exame não deve ser repetida.
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Dorso
A região posterior do tronco deve ser examinada para evidência de lesão. O exame é realizado quando o paciente é lateralizado para realizar o rolamento para a prancha longa. Procede-se à ausculta do murmúrio vesicular na face posterior do tórax e a coluna deve ser palpada para identificar sensibilidade e deformidade.
Extremidades
O exame das extremidades deve se iniciar na clavícula na extremidade superior e na pelve na extremidade inferior e prosseguir em direção à porção mais distal de cada membro. Cada osso e articulação individuais devem ser avaliados por exame visual à procura de deformidade, hematomas, ou equimose, e por palpação para determinar se crepitação, dor, sensibilidade, ou movimento incomum estão presentes. Qualquer suspeita de fratura deve ser imobilizada até que seja possível a c0nfirmação radiográfica de sua presença ou ausência. A verificação da circulação, função dos nervos motores e sensitivos também deve ser realizada na parte distai de cada extremidade.