REY - Parasitologia - 9. Trematódeos_ Faciola hepatica (15)

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PARASITOLOGIA MÉDICA
9. TREMATÓDEOS;
Fasciola hepatica.
Luís Rey
Fundação Oswaldo Cruz
Instituto Oswaldo Cruz
Rio de Janeiro
Complemento multimídia dos livros “Parasitologia” e “Bases da Parasitologia”. Para a terminologia, consultar “Dicionário de termos técnicos de Medicina e Saúde”, de
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Helmintos parasitos do homem
A espécie humana é parasitada freqüentemente por alguns helmintos dos filos Platyhelminthes e Nematoda.
Os Platyhelminthes têm simetria bilateral, corpo achatado dorsoven-tralmente e um tegumento formado por um sincício anucleado, limitado externamente por dupla membrana. Aí insere-se grande número espinhos. 
Pontes citoplásmicas unem o sincício a células mergulhantes nucleadas localizada no parênquima.
Sob o sincício há uma camada de fibras musculares que asseguram a locomoção do helminto.
Tegumento de Platyhelminthes, com um espinho (E) implantado na camada sincicial, e tendo por baixo a camada muscular. Cm, células mergulhantes.
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Os Trematoda
Os Trematoda são helmintos Platyhelminthes, dotados de corpo não segmentado. 
Somente na subclasse Digenea há espécies de interesse médico e que serão objeto de nosso estudo.
Eles não possuem cavidade geral (isto é, são acelomados).
Os diferentes órgãos inter-nos ficam mergulhados e sustentados, in loco, por um parênquima formado de células estreladas que ocupam todo o interior desses helmintos.
Entre as células encontra-se um líquido intersticial em que circulam os materiais nutri-tivos.
Também não dispõem de sistema esquelético, respira-tório ou circulatório. 
O digestório, simples ou ramificado, termina geralmente em fundo cego, sem ânus.
 Trocas metabólicas podem ocorrer, também, através do tegumento.
Em sua grande maioria, são organismos hermafroditas com aparelhos genitais complexos. 
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Os Trematoda
O sistema digestório compreende a boca no fundo da ventosa oral (a), seguida da faringe musculosa (b), esôfago (c) e do intestino (d).
O acetábulo ou ventosa ventral (e) pode ocupar posições variadas.
O sistema reprodutor feminino compõe-se de um ovário (f), o canal de Laurer (g), que é por vezes o órgão copulador feminino; o receptáculo seminal (h), o oótipo (i) cercado pelas glândulas de Mehlis, o útero (j) e as glândulas vitelógenas (k) com seus ductos (l).
Os órgãos masculinos são: 2 testículos (m), canais eferentes (n), um deferente (o) e bolsa do cirro (p), envolvendo um segmento prostático (q) e o cirro (r), que se abre no átrio genital (s), em comum com o útero (j).
O sistema excretor compreende solenóci-tos (t), ductos (u), uma vesícula (v) e seu poro excretor (x).
Esquema em que foram representadas as glândul-as vitelinas e o sistema excretor de um só lado, para maior clareza do desenho.
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Ciclo vital dos trematódeos
O verme adulto (A) põe ovos (B) que, embrionados, liberam no meio líquido uma larva ciliada, o miracídio (C). Este nada, até penetrar em um molusco hospedeiro, perdendo seu epitélio ciliado e adotando a forma sacular: é o esporocisto (D). 
No interior deste, forma-se, por brotamento, uma 2ª geração larvária – as rédias – capazes também de formar rédias de 3ª geração (E).
Estas rédias (F) produzem uma nova geração larvária – as cercárias (G) – que voltam ao meio aquático e nadam até penetrarem em um hospedeiro vertebrado (hospedeiro definitivo).
 Ou encistam-se na vegetação (ou outros animais) – são as metacercárias (H) – que, ingeridas por determinados vertebrados, transformam-se a final nos estádios juvenis do trematódeo (I) que evoluem para vermes adultos (A).
 Algumas espécies não apresentam todas as fases aquí mencionadas.
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Fasciola hepatica e fasciolíase
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Fasciola hepatica
O homem pode ser hospedeiro ocasional de diversos trematódeos de animais. 
Porém, a Fasciola hepatica que é um parasito de herbívoros (principalmente bovi-nos, ovinos e caprinos) é a que mais freqüen-temente produz infecções na espécie humana. A doença recebe os nomes de fasciolíase, fasciolose ou distomatose hepática.
O verme adulto, de aspecto foliáceo e cor acinzentada, mede 2 a 4 cm de comprimento, sendo achatado dorsoventralmente e com extremidades afiladas. Possui uma ventosa oral (a) e pouco atrás uma ventosa ventral ou acetábulo (b).
Seu sistema digestório é extremamente ramificado, tendo início na ventosa oral e bifurcando-se logo após o esôfago para formar dois canais longitudinais (c) que se ramificam abundantemente, formando inúme-ras terminações cecais. Não há ânus.
Esquema de uma Fasciola hepatica com destaque para o sistema digestó-rio 
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Fasciola hepatica
O sistema reprodutor é hermafrodita, mas prevalece a fecundação cruzada. 
Os órgãos femininos compre-endem o poro genital (a) seguido do útero enovelado (b) e ligado ao oótipo (c) por um curto oviduto. O ovário é único e ramificado (d).
Ao oótipo vêm ter os canais (e) das glândulas vitelogênicas em cacho e muito abundantes (f), que ocupam todas as regiões marginais do helminto.
Os órgãos masculinos pos-suem um cirro (a) envolvido pela bolsa do cirro (b). 
Aí vêm ter os 2 canais defe-rentes, cada qual ligado a um dos testículos ramificados (d), dispostos em linha na região central da fascíola.
Esquema dos órgãos femininos da Fasciola hepatica.
Esquema dos órgãos masculinos com um só testículo (o poste-rior) representado.
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Ciclo vital da Fasciola
O verme adulto vive na vesícula e canais biliares dos vertebrados, que ficam inflamados e dilatados. Ele se nutre-se de bile e de tecidos necrosados. 
Cada helminto produz entre 4 mil e 50 mil ovos por dia. 
Esses ovos, arrastados pela bile, saem com as fezes, eclo-dindo depois de embrionarem na água de pântanos e charcos onde pastam seus hospedeiros (sobretudo carneiros e bovinos). 
Os miracídios infectam molus-cos de água doce do gênero Lymnaea, onde se multiplicam, produzindo rédias e cercárias. 
As cercárias saem ao fim de 2 meses, nadam pouco tempo e logo se encistam (metacercárias) aderidas em geral à vegetação.
Graças à proteção assegurada pelas glândulas cistógenas, as metacercárias podem sobreviver até serem ingeridas, com o pasto, por novos hospedeiros. 
O ciclo, segundo Markel et al.
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Fasciolíase
PATOLOGIA
A Fasciola hepatica poucas vezes infecta o homem, o que parece decorrer de certo grau de resistência natural.
Também o número de hel-mintos costuma ser pequeno, mas a eosinofilia é intensa e os testes imunológicos soem ser bem positivos.
As lesões precoces resul-tam da migração das larvas.
As metacercárias eclodem no intestino, atravessam sua parede e, a partir da cavidade peritoneal, perfuram a cápsula de Glisson, invadindo o fígado.
Neste, abrem túneis que produzem inflamação, absces-sos eosinofílicos, necrose e fibrose. 
Ao atingirem a luz dos ca-nais biliares ou da vesícula, ai se instalam, crescem e as fêmeas adultas põem ovos.
Então, causam dilatação e hipertrofia das paredes, infla-mação, lesões vasculares e necrose tecidual em torno.
A vesícula biliar pode estar normal ou dilatada, com colecistite ou colelitíase.
Nas formas mais graves, há cirrose biliar, compressão e atrofia dos tecidos adjacen-tes, formação de adenomas e insuficiência hepática.
Migrações erráticas, raras, podem levar as fascíolas aos pulmões, produzindo dispnéia ou asfixia; mas também a outros órgãos.
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Fasciolíase
SINTOMATOLOGIA
O período de incubação varia, com o número de hel-mintos, entre 6 e 9 semanas, com quadro clínico polimorfo.
Na fase aguda, há poucos sintomas, muito vagos, poden-do se passarem quatro meses sem sintomatologia. 
Mas há leucocitose e inten-sa eosinofilia; hemossedimen-tação aumentada; por vezes, febre alta e aumento doloroso do fígado. 
As provas de função hepáti-ca estão, em geral, alteradas, havendo hipergamaglobuline-mia.
No hospedeiro humano, as fascíolas podem viver 9 a 13 anos. 
Na fase crônica, uma longa história clínica costuma su-gerir colecistite, angiocolite, calculose ou outros
quadros digestivos crônicos.
Sintomas freqüentes são: dor abdominal localizada no hipocôndrio direito, anorexia e dispepsia, evacuações pou-co freqüentes ou constipa-ção intestinal. A febre é em geral baixa.
 Aparece icterícia quando se instala uma colelitíase obstrutiva. 
Pode haver hepatospleno-megalia e emagrecimento.
Os quadros graves são devidos a infecção ou obstru-ção biliar.
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Fasciolíase
DIAGNÓSTICO
O quadro clínico mais sugestivo compreende febre, eosinofilia (> 5.000 eosinófilos/mm³), aumento do fígado e dor no hipocôndrio direito.
Em pequenos surtos epidêmicos, é possível relacionar os casos com uma refeição coletiva em que se consumiu agrião contaminado.
Mas um diagnóstico seguro requer o encontro de ovos do parasito nas fezes ou no suco duodenal obtido por son-dagem (na bile B e C principalmente). Utilizar técnicas de concentração e repetir os exames se necessário, dada a escassez de ovos.
Uma confusão diagnóstica pode ser devida à alimentação das pessoas com fígado de animal infectado. Os ovos de Fasciola transitam, então, pelo tubo digestivo sem eclodir e são eliminados com as fezes do paciente.
 O ovo de Fasciola (130-150 µm) possui casca fina e opérculo em um dos pólos (seta).
 O embrionamento, faz-se no meio aquático, em geral, em 10 a 20 dias.
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Fasciolíase
TRATAMENTO
Os medicamentos empregados são:
Triclabendazol, via oral, 2 vezes no mesmo dia, com 6 a 8 horas de intervalo, depois das refeições.
Deidroemetina, como para o tratamento da amebíase.
EPIDEMIOLOGIA
A fasciolíase é uma zoonose cosmopolita, muito freqüente no gado ovino, caprino e bovino, bem como em outros herbívoros, causando grandes prejuízos econô-micos para a pecuária.
Os casos humanos registrados no mundo reduzem-se a alguns milhares. 
No Brasil, foram notificados pouco mais de meia centena, a maioria no Paraná.
Admite-se que muitos casos fiquem desconhecidos porque os médicos não pensam nessa infecção, porque o diagnóstico é difícil ou porque aceitam-se outras explicações para seu quadro clínico. 
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 Fasciolíase
ECOLOGIA E CONTROLE
As condições para a existência dessa endemia encontram-se por toda parte, mas sobretudo em climas subtropicais e temperados. 
No Brasil a enzootia extende-se do Rio Grande do Sul a Minas Gerais.
O ecossistema em que se criam as fascíolas é o de campos com alagados e áreas pantanosas, ha-bitadas por mo-luscos de água doce do gênero Lymnaea e onde haja criação de ovinos ou de bovinos.
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Fasciolíase
Os períodos de chuvas são os melhores para a transmissão. 
As metacercárias requerem umidade e suportam melhor as temperaturas baixas que as superiores a 25ºC, podendo viver meses na forragem úmida.
Para prevenir a infecção humana, basta que todo o agrião consumido venha de hortas cercadas e irrigadas de modo a impedir o acesso e a poluição fecal pelo gado.
Não usar adubo animal nessas culturas.
O gado pode ser tratado com triclabendazol.
A água de beber, nas regiões endêmicas, deve ser tratada ou submetida à filtração.
Conchas de moluscos do gênero Lymnaea, hospedeiros de Fasciola hepatica.
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Leituras complementares
ACHA, P.N. & SZYFRES, B. – Zoonosis y enfermedades transmi-sibles comunes al hombre y a los animales. 2a edição. Washington, Organización Panamericana de la Salud, 1997.
REY, L. – Bases da Parasitologia. 2a edição. Rio de Janeiro, Editora Guanabara, 2002 [380 páginas].
REY, L. – Parasitologia. 3a edição. Rio de Janeiro, Editora Guanabara, 2001 [856 páginas].
THIENPONT, D.; ROCHETTE, F. & VANPARIJS, O.F.J. – Diagnosing helminthiasis by coprological examination. Beerse, Belgium, Janssen Research Fondation, 1986.