REY - Parasitologia - 22. Oncocercíase (27)

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

*
*
*
PARASITOLOGIA MÉDICA
Luís Rey
Fundação Oswaldo Cruz
Instituto Oswaldo Cruz
Rio de Janeiro
21. 0NCOCERCÍASE
Complemento multimídia dos livros “Parasitologia” e “Bases da Parasitologia”. Para a terminologia, consultar “Dicionário de termos técnicos de Medicina e Saúde”, de
*
*
*
Oncocercíase
*
*
*
Onchocerca volvulus
 1. Nódulo oncocercótico conten-do novelos com machos e fêmeas de Onchocerca volvulus. 
 2. Os vermes, após digestão do tecido fibroso (OMS, 1974).
A oncocercíase (ou oncocercose) é a infecção ou doença causada no homem por um nematelminto da ordem Spirurida, família Onchocer-cidae, e da espécie Onchocerca volvulus.
Ela afeta mais de 17,6 milhões de pessoas no mundo, a maioria na África (OMS,1998).
Os helmintos habitam o tecido subcutâneo onde vivem enovelados e provocam a formação de nódulos fibrosos (1), onde se encontram de 1 a 6-7 vermes de ambos os sexos.
Os vermes são filiformes (2), medindo a fêmea 30-50 cm de comprimento por 0,3-0,4 mm de largura; o macho, apenas 2 a 4 cm.
1
2
*
*
*
Onchocerca volvulus
Por vezes os helmintos não formam nódulos, ficando dis-tendidos nos tecidos e po-dendo migrar. Na Venezuela isso é freqüente.
Quando machos e fêmeas encontram-se no mesmo nó-dulo, há fecundação e as fêmeas parem larvas muito ativas que se dispersam pelo organismo.
São as microfilárias.
Elas se distinguem das de Wuchereria porque não pos-suem bainha, não circulam no sangue, nem apresentam periodicidade.
Elas não são produzidas de modo contínuo, mas sim em 3 ou 4 ciclos reprodutivos anuais, com duração de 2 a 4 meses cada, liberando em cada um deles 200 a 400 mil microfilárias.
No total uma fêmea pare 10 milhões de larvas (em média, 1.000 a 3.000 por dia), sendo fácil isolá-las do tegumento.
Suas migrações podem levá-las a qualquer parte, como olhos, rins etc.
Microfilária de Onchocerca volvulus.
A escala corresponde a 0,05 mm.
*
*
*
Ciclo parasitário
Atribui-se aos vermes adul-tos longevidade máxima de 15 anos e, às microfilárias, 6 a 30 meses, segundo o estado imunológico do paciente.
O ciclo é heteroxeno e tem por hospedeiros intermediários dípteros da família Simuliidae, conhecidos como borrachudos ou piuns.
As microfilárias, ingeridas pelo inseto ao picar, tardam 6-8 dias para transformarem-se em lavas L3 infectantes que medem de 0,5 a 1 mm de comprimento.
Estas migram para a bainha da tromba (labium) de onde passam para a pele humana, enquanto a fêmea infectada estiver sugando sangue.
A penetração deve ser pelo local da picada (como no caso da Wuchereria bancrofti) mas não há migração dos vermes adultos para lugares distantes do ponto de pene-tração.
Díptero do gênero Simulium
*
*
*
Infectividade e resistência
O número de larvas que re-sultam da picada de cada inseto é sempre pequeno. 
Donde a necessidade de estar o indivíduo exposto a picadas com freqüência para que, depois da ação dos sistemas de defesa do organismo, ainda restem parasitos em número sufi-ciente para assegurar o encontro sexual e a produ-ção de microfilárias.
É o que ocorre com os habitantes das áreas endêmi-cas, atacados constantemen-te pelos simulídeos.
Na fase crônica da doença, o organismo produz grande quantidade de anticorpos IgM, IgG e IgE, parecendo que os parasitos desencadeiam uma proliferação policlonal de linfócitos B.
O soro desses paciente des-troi in vitro as larvas infec-tantes e as microfilárias.
Pensa-se que a freqüente e maciça desgranulação dos eosinófilos em torno dos para-sitos seja uma das causas das inflamações focais ou mesmo à distância. 
*
*
*
Infectividade e resistência
Na generalidade dos casos, a imunidade celular está deprimida, responden-do os pacientes fracamente ao teste intradérmico. 
Há, então, ampla distribui-ção de microfilárias na pele.
Enquanto aqueles que apresentam uma forte rea-ção cutânea têm pouquís-simas microfilárias da pele.
Ainda que a aquisição da parasitose ocorra muito cedo, a quantidade de microfilárias não aumenta indefinidamente, estabili-zando-se entre os 10 e os 20 anos de idade ou pouco mais. 
Os indivíduos tratados re-infestam-se muito facilmente se permanecerem nas zonas de transmissão.
O organismo responde à pre-sença do parasito envolvendo-o em uma estrutura fibrosa, que constitui o nódulo onco-cercótico ou oncocercoma.
Oncocercoma (OMS, 1974)
*
*
*
Patologia da oncocercíase
O aspecto e o volume dos nódulos variam com a idade do processo. Eles alcaçam 1 cm depois de 4 ou 5 anos.
Em geral variam de 1 a 80 mm de diâmetro. 
Com o tempo, diminuem os componentes inflama-tórios para aumentar a fibrose.
Na África, entre os pacientes com larvas na pele, os nódulos estão presentes em 30% do casos, no grupo etário de 5-10 anos; em 30-60%, no de 10-19 anos; e em mais de 60%, entre os maiores de 20 anos. 
Em si mesmos, os oncocercomas são tumores benignos, mas sua importância está na produção de microfilárias pelos vermes adultos que aí se encontram.
 
*
*
*
Patologia da oncocercíase
As lesões cutâneas resultam da presença das microfilárias encon-tradas em quantidade, em todas as camadas da pele.
Como na filaríase linfática, aqui os parasitos possuem como simbionte uma bactéria do gênero Wolbachia (Rickettsiales) produ-tora da toxina responsável pela patogenicidade desses helmintos.
A morte dos parasitos libera a bactéria e seus produtos tóxicos, com o que aumenta a reação inflamatória nos espaços peri-vasculares.
Depois, começa a haver hiper-ceratose e acantose, edema e despigmentação, dilatação dos linfáticos e aumento local dos polissacarídios e dos fibroblastos.
 Oncocercose, lesões cutâneas: atrofia epidérmica, edema, redução do colágeno, aumento dos fibroblastos e a presença de muitas microfilárias (setas). OMS, 1974.
*
*
*
Patologia da oncocercíase
Na fase crônica tardia, o edema epitelial diminui, mas a hiperceratose e a atrofia epite-lial aumentam, assim como a esclerose e a hialinização do colágeno na derme.
Atrofiam-se as glândulas da pele, sobretudo as sebáceas, e os folículos pilosos.
Uma adenite dos linfonodos regionais, com tendência para a fibrose, acompanha-se por vezes de obstrução das vias linfáticas, com aparecimento de edema linfático da pele, elefantíase e pregas cutâneas na virilha ou outras regiões, com linfonodos pendentes.
Em algumas regiões endêmi-cas da África e da península arábica, ocorre uma forma grave (chamada sowdah) com distúr-bios da pigmentação, erupção papular e prurido intenso. 
Oncocercomas em gânglios da virilha (OMS, 1974).
*
*
*
Patologia da oncocercíase
As lesões mais graves pro-duzidas por microfilárias de Onchocerca volvulus são as oculares.
O exame oftalmológico per-mite constatar a presença dessas larvas nadando na câmara anterior do olho, mesmo que não existam oncocercomas nas proximi-dades.
Isso não constitui inconve-niente enquanto elas estive-rem vivas.
Mas, ao degenerarem, cer-cadadas de eosinófilos e linfócitos, provocam inflama-ção, que ainda pode regredir.
 
Mas, em geral, leva a alterações progressivas da córnea, da íris, da coróide ou do nervo óptico e da retina.
As alterações da córnea come-çam como ceratite punctifor-me ou em estrias que com o tempo confluem para formar pannus que interferem na visão e acabam por produzir cegueira.
 Ceratite com a formação de pannus e com pigmentação da córnea.
*
*
*
Formas clínicas da oncocercíase
O período pré-patente dura 2 a 6 meses ou, segundo outros autores, 3 a 15 meses.
As principais manifestações são os oncocercomas, as lesões cutâneas e oculares e a eosinofilia sanguínea.
Oncocercomas – Segundo a área geográfica suas localiza- ções variam: na África a maioria encontra-se abaixo da cintura; mas nas Améri-cas, acima. No México, 80% estão localizados na cabeça e, na Venezuela, 14%.
O número de oncocercomas varia de 1 a várias dezenas. 
Dermatite oncocercosa – É uma síndrome muito freqüente e característica.
No início, surge exantema pruriginoso,
sendo a coceira tão intensa que parece urticária. A pele fica edematosa, quente e dolorosa durante alguns dias.
Esse quadro é recorrente.
Surgem depois áreas de hiperpigmentação e outras de hipopigmentação, sem distúr-bios da sensibilidade.
Com a cronicidade, a pele torna-se grossa, fosca, sem elasticidade e enrugada, o que empresta ao paciente um aspecto senil.
*
*
*
Formas clínicas da oncocercíase
 Facies oncocercótico em um paciente de Oaxaca, México. (Doc. de L. Rey)
As lesões oculares ocorrem em 30% dos indivíduos parasitados, na América Central, e em 85% dos casos africanos.
 Em geral levam muitos anos para se instalar, começando com lacrimejamen-to e fotofobia. Depois aparecem edema palpebral e congestão do vasos ciliares e da córnea.
A ceratite punctiforme começa a desenvolver-se sob o epitélio, em torno da região límbica da córnea, deixando livres as regiões centrais.
Essas zonas de opacificação vão se estendendo com o tempo e convergem para formar os pannus. Uma ceratite esclerosante passa então a dominar o quadro até envolver toda a córnea. 
Mas o processo tarda muitos anos para produzir cegueira, que afeta 1% dos oncocercóticos, nos focos do México e da Guatemala, e 2,5% nos africanos.
*
*
*
Diagnóstico da oncocercíase
O diagnóstico clínico baseia-se nos dados epidemiológicos (procedência do paciente) e no exame físico.
A palpação cuidadosa permi-te reconhecer a presença dos oncocercomas na pele e em camadas mais profundas, com a mesma probabilidade que o achado de microfilárias nas biópsias. Ele é recomendado para os inquéritos de massa.
A biópsia de pele é o método tradicional para confirmar o diagnóstico. Além de ser um método invasivo, provoca a recusa de muitos pacientes.
Consiste em fazer-se uma prega cutânea (entre as pon-tas de uma pinça, p. ex.) e cortar tangencialmente um fragmento, que inclua os es-tratos superficiais da derme.
Esmiuçar o fragmento sobre uma lâmina de vidro, com uma gota de solução fisiológica e examinar ao microscópio ou com uma lupa.
As microfilárias são reco-nhecíveis pelo tamanho e pela movimentação muito ativa.
 Para distingui-las de outras espécies é necessário corá-las.
*
*
*
Diagnóstico da oncocercíase
Oftalmoscopia – A pesquisa na câmara anterior do olho, com lâmpada de fenda, mostra as microfilárias de O. volvulus circulando nas correntes de convecção do humor aquoso, em 40 a 50% dos casos.
Se não forem visíveis, baixar a cabeça do paciente ou massagear o globo ocular para que apareçam.
Teste de Mazzotti – Em pa-cientes suspeitos, mas com provas negativas, a adminis-tração oral de 50 mg de dietil-carbamazina produz, pouco depois, se infectados, reação cutânea com prurido e erupção papular. 
Não aplicar o teste em casos que se sabe serem positivos, em idosos ou pessoas com outras contra-indicações.
Extremidades anterior e posterior das filárias: A, Wuchereria ban-crofti; B, Brugia malayi, C, Loa loa; D, Onchocerca volvulus; E, Dipeta-lonema perstans; F, D. strepto-cerca; G, Mansonella ozzardi.
*
*
*
Tratamento da oncocercíase
Duas drogas têm sido de uso freqüente nas regiões endê-micas devido a seu poder microfilaricida: ivermectina e dietilcarbamazina. 
Elas não destroem os vermes adultos, razão pela qual os pacientes devem ser tratados periodicamente. 
A ivermectina é administra-da em dose única de 50 mg (para um adulto), via oral, e faz com que as microfilárias desapareçam rapidamente. 
Sob a ação desta droga as fêmeas deixam de produzir larvas durante vários meses.
Quando há envolvimento ocular, é necessário adminis-trar prednizona (1 mg/kg/dia), durante vários dias, antes da ivermectina. 
Ivermectina
*
*
*
Tratamento da oncocercíase
Os novos programas de ação ainda estão em estudo.
Atualmente recomenda-se associar o albendazol à ivermectina para atingir os vermes adultos e destruir também seu simbionte – a Wolbachia – principal agente patogênico nas filaríases.
Quanto à dietilcarbama-zina, muito utilizada no passado, está agora fora de uso por seus efeitos tóxicos colaterais (como a reação de Mazzotti).
Estudos recentes mostra-ram que uma bactéria do gênero Wolbachia (família Rickettsiales) é simbionte in-dispensável à vida dos ver-mes adultos e das micro-filárias.
Ela pode ser destruída por vários antibióticos de largo espectro e, isso, deve vir a alterar completamente os es-quemas terapêuticos e os planos de controle da ende-mia oncocercótica. 
*
*
*
Tratamento da oncocercíase
Nodulectomia – A remoção dos oncocercomas, com o propósito de eliminar os vermes adultos e a produção de microfilárias, tem sido utilizada no México e na Guatemala.
Essa técnica concorre para diminuir as fontes de infecção para os simulídios e, portanto, diminuir a trans-missão da helmintíase.
Ela permite também o tratamento medicamentoso dos pacientes sem que ocor-ra a destruição maciça de microfilárias e suas conse-qüências. 
Preparando uma paciente para a nodulectomia, no México. (Doc. do Autor).
*
*
*
Geografia da endemia
 
Nos anos 90, foi descrito um pequeno foco em Goiás.
No México, calculou-se existirem 26.180 pessoas infecta-das, na Guatemala 62.960, no Equador 5.930 e na Venezuela 44.600. 
Os focos do sul venezuelano continuam-se com os do Brasil.
Nas Américas, os focos da endemia es-tão situados entre o Equador e o Trópico de Câncer, onde se calcula que os casos passem de 140 mil.
No Brasil, os focos encontram-se em Ro-raima, onde atingem os índios Yanomami e Makiritare, com mais de 5.500 casos esti-mados.
Focos de transmissão de Onchocerca volvulus nas Américas (OMS) 
*
*
*
Geografia da endemia
O Zaire com mais de 4,5 milhões de casos; a Nigéria, com 3,3 milhões; o Camerum, com 1,3 milhões e a Uganda com 1,2 milhões.
A Etiópia tem 929 mil; o Tchad 870 mil; a Serra Leoa 700 mil; a Tanzania, 650 mil; o Sudão 620; a Libéria 600 mil e os demais da área endêmica entre 30 e 390 mil.
A grande maioria dos casos ocorre na África, ao sul do Saara, onde calcula-se haver cerca de 17,5 milhões de casos com 267.000 cegos (OMS, 1995).
Os países mais afetados são:
*
*
*
Epidemiologia e controle (1)
A transmissão da oncocer-cíase é feita por dípteros da família Simuliidae. 
Segundo a região diferentes espécies do gênero Simulium desempenham essa função, que, em Rondônia, cabe prin-cipalmente a S. exiguum, S. guianense e S. oyapockense.
Esses insetos criam-se em águas arejadas, ao longo de rios e riachos, onde as larva fixam-se à vegetação sub-mersa ou às rochas do fundo, desenvolvem-se e pupam, liberando por fim os insetos adultos.
Estes vivem próximo aos criadouros, condicionando a existência de focos de maior ou menor importância segun-do a distância das habitações ao rio.
O que chamamos espécies de Simulium, são em geral complexos de espécies ou variedades com capacidades de transmissão diferentes.
Simulium
*
*
*
Epidemiologia e controle (2)
O. volvulus tem na espécie humana seus únicos hospe-deiros vertebrados.
A existência e o potencial patogênico dos focos endê-micos dependem, então, de fatores como: 
Contato simulídio-pessoas que freqüentem os focos ao longo de rios e riachos ou que vivem perto desses cursos d’água.
Presença aí de simulídios de espécies ou variedades antropófilas, que procuram alimentar-se de preferência sobre humanos.
Abundância desses insetos e da quantidade de larvas que transportam.
Do tempo que as pessoas vivem em áreas de risco e freqüência com que são pica-das pelos simulídios.
Padrão sócio-econômico dos habitantes da região, que os torna dependentes dos rios e os priva de abaste-cimento de água potável, de educação, de assistência médica e profilática e de outros recursos para evitar os riscos de infecção.
*
*
*
Epidemiologia e controle (3)
A toxicidade ou a insufi-ciência de medicamentos, tem feito, até agora, buscar-se reduzir a transmissão mediante o controle dos insetos vetores.
Os resultados têm sido bons em muitos lugares e, em particular,
nos países da África Ocidental incluídos no Programa de Controle da Oncocercíase (OCP), sob a orientação da OMS.
Além de proteger do risco cerca de 30 milhões de pes-soas, perimitiu recuperar as terras que haviam sido abandonadas devido à ende-mia.
Quimioterapia
 
Nas comunidades de alto risco, tem sido adotado o tratamento anual da popula-ção com ivermectina, duran-te 10 a 20 anos, para elimi-nar os quadros clínicos e a cegueira.
Nas comunidades pouco expostas ao risco, o trata-mento é administrado aos pacientes diagnosticados.
Mas isso é insuficiente se não for associado ao contro-le vetorial com inseticidas, por um longo período (14 anos, segundo a OCP).
*
*
*
Epidemiologia e controle (4)
Controle vetorial
Só é eficiente se mantido por longo tempo.
O inseticida é aplicado na água para matar as larvas. 
O que deve ser feito sema-nalmente, visto completarem elas sua evolução de ovo a adulto em 1 a 2 semanas.
Na África, dada a extensão dos criadouros essa aplica-ção tem sido feita com avionetas.
No início empregou-se o DDT, depois passou-se aos organofosforados; principal-mente o temefós.
E, caso apareça resistência, usar piraclofós, foxima e clor-foxima (do mesmo grupo) ou permetrina, bem como carbo-sulfan.
Ultimamente, prefere-se usar o Bacillus thuringiensis (cepa H-14) que produz uma proteína tóxica específica para os dípteros, por via digestiva, e extremamente segura na maioria dos casos.
Produtos comerciais permi-tem seu uso sob várias formas: pós molháveis e líquidos con-centrados para aplicação com bomba ou por via aérea; e tijolos ou pastilhas para dis-persão lenta. 
*
*
*
Epidemiologia e controle (4)
Até há pouco tempo, a estratégia adotada para a erradicação da oncocer-cíase baseava-se na idéia de que se deveria impedir a transmissão com a medicação periódica.
 Como esta só destroi as microfilárias, esperava-se que ao fim de 15 anos (máxima longevidade das fêmeas), ou pouco mais, sem reinfecções, os ver-mes adultos seriam natu-ralmente eliminados.
Com os novos conheci-mentos sobre a importância e a significação do simbion-te bacteriano do gênero Wolbachia e de sua susce-tibilidade aos antibióticos de largo espectro, mudam as perspectivas terapêuti-cas. 
Aguarda-se a adoção de novo esquema quimioterá-pico.
O plano de controle da endemia mudará, visto ago-ra contar com medicação capaz de eliminar as formas adultas da Onchocerca volvulus.
*
*
*
Leituras complementares
BUCK, A.A. – Onchocerciasis. Symptomatology, pathology, diag-nosis. Geneva, WHO, 1974.
Comité OMS d’experts de la lutte anti-onchocerquienne – L’oncho-cercose et la lutte anti-onchocerquienne. Genève, OMS, Série de Rapports techniques, 852, 1995.
REY, L. – Parasitologia. 3a edição. Rio de Janeiro, Editora Guanabara, 2001 [856 páginas].
RODRIGUES-SILVA, R.; MOURA, H; DREYER, G & REY, L. – Human pulmonary dirofilariasis: a review. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo, 37: 523-530, 1996.
WHO – Bacillus thuringiensis. Environmental health criteria: 217. Geneva, World Health Organization, 1999.