11.DSS_Jair_1_

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Determinantes Sociais da Saúde
Jairnilson Silva Paim
Professor Titular em Política de Saúde (ISC-UFBA)
Membro da CNDSS
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Padrões de Determinação
As formas concretas de inserção sócio-econômica da população (condições de trabalho e condições de vida) são relevantes para explicar a saúde e o perfil epidemiológico.
As condições gerais de existência caracterizam o modo de vida que articula condições de vida e estilo de vida (Possas, 1989).
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Modo de vida e saúde
Condições de vida: condições materiais necessárias à subsistência, relacionadas à nutrição, à habitação, ao saneamento básico e às condições do meio ambiente.
Estilo de vida: formas social e culturalmente determinadas de vida, que se expressam no padrão alimentar, no dispêndio energético cotidiano no trabalho e no esporte, hábitos como fumo, alcool e lazer (Possas, 1989:197)
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Determinantes da Saúde
(Dahlgren e Whitehead)
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Definições
Desigualdades: diferenças sistemáticas na situação de saúde de grupos populacionais 
Iniqüidades: as desigualdades na saúde evitáveis, injustas e desnecessárias (Whitehead)
Determinantes sociais de saúde (DSS) são as condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham ou "as características sociais dentro das quais a vida transcorre” (Tarlov,1996)
 
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30 ANOS DEBATENDO A DETERMINAÇÃO DO PROCESSO SAÚDE-DOENÇA 
Emergência da Epidemiologia Social na América Latina: Laurell (1976) e Breilh (1979)
Tarefas iniciais
1ª) Demonstrar que a doença, tem caráter histórico e social;
2ª) Definir o objeto de estudo, que permita um aprofundamento na compreensão do processo saúde-doença como processo social;
3ª) Modo de conceituar a causalidade, ou melhor, a determinação (Laurell, 1982).
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EPIDEMIOLOGIA SOCIAL
 NO BRASIL
A.Tambelini (1975) – Acidentes de trânsito (causalidade estrutural)
R. Guimarães, P. Sabrosa, etc.: “Saúde e Medicina no Brasil” (CEBES, 1978) .
C. Victora – Mortalidade Infantil e estrutura agrária
C. Monteiro - Mortalidade Infantil e espaço urbano
M. Goldbaum e Luis Jacinto – Doença de Chagas
Maurício Barreto – Esquistossomose
N. Almeida Filho – Doença mental e urbanização
Djalma Agripino de Melo Filho – Compreensão e crítica da Epidemiologia Social
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Por que enfatizar os determinantes sociais?
Os determinantes sociais tem um impacto direto na saúde
Os determinantes sociais estruturam outros determinantes da saúde
São as ‘causas das causas’
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Distinção entre Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças (Czeresnia, 2003)
Promover:
Impulsionar, fomentar, originar, gerar.
Refere-se a medidas que não se dirigem a doenças específicas, mas que visam aumentar a saúde e o bem estar. 
Implica o fortalecimento da capacidade individual e coletiva para lidar com a multiplicidade dos determinantes e condicionantes da saúde.
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Distinção entre Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças (Czeresnia, 2003)
Prevenir: 
Preparar, chegar antes de, impedir que se realize...
Exige ação antecipada,baseada no conhecimento da história natural da doença para tornar seu progresso improvável.
Implica o conhecimento epidemiológico para o controle e redução do risco de doenças.
Projetos de prevenção e educação baseiam-se na informação científica e recomendações normativas.
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PROMOÇÃO DA SAÚDE: concepções
a) Saúde como produto de amplo espectro de fatores relacionados a qualidade de vida, com ênfase em ações voltadas para o coletivo e o ambiente (físico, social, político, econômico, cultural), contemplando a “autonomia” de indivíduos e grupos (capacidade para viver a vida) e a equidade. (Carvalho et al., 2004)
b) Saúde como produto de comportamentos de indivíduos e famílias (estilos de vida, dieta, atividade física, hábito de fumar), com ênfase em programas educativos relacionados a riscos comportamentais passíveis de mudança.
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PROMOÇÃO DA SAÚDE: abordagens
ressalta a atuação sobre os determinantes sócio-ambientais da saúde e políticas públicas intersetoriais, voltadas à melhoria da qualidade de vida das populações.
reforça a tendência de diminuição das responsabilidades do Estado, delegando aos indivíduos, progressivamente, o auto-cuidado
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Determinantes Sociais e Promoção da Saúde
Os determinantes sociais podem ter um efeito na saúde positivo (fomento, promoção da saúde e da qualidade de vida) ou negativo (riscos, doenças e agravos)
HPDP (Health Promotion Disease Prevention). 
Substituição da abordagem comportamental por abordagem ampla dos problemas de saúde: ação sobre determinantes, caráter coletivo, políticas públicas, capacidade dos indivíduos e de comunidades;
 
Estratégias combinadas: individuais, ambientais, políticas.
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A iniquidade faz mal à saúde de todos
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Os 10 países com maiores desigualdades de renda
Índice de Gini para concentração de renda x 100
PNUD 2005
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Mortalidade infantil: taxas comparadas
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Iniqüidades em saúde e renda 
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Taxa de mortalidade infantil, por ano, segundo escolaridade da mãe
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Iniqüidades em saúde e regiões
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Iniqüidades em saúde
e raça/cor
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Mortalidade Infantil segundo raça e escolaridade da mãe (Brasil, 1980)
Fonte: Pinto da Cunha, 1997
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Epidemia moderna: as mortes violentas
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Evolução do número de homicídios, da participação e da vitimização por raça/cor das vítimas na população total. Brasil, 2002/2010.
Fonte: Mapa da violência 2012: a cor dos homicídios no Brasil
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Taxas de homicídio total (em 100 mil) por idades simples e cor.
Brasil. 2010
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Saneamento básico: quem não tem água
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Proporção da população servida por água, por ano, segundo escolaridade (2001-2009)
Fonte: Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) 
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Realização de mamografia alguma vez na vida. Brasil 2003
Fonte: PNAD Saúde 2003
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Distribuição de mulheres entre 50+69 anos que nunca fizeram mamografia, segundo escolaridade (2003-2008)
Fonte: Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) 
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Percentuais de mulheres que engravidaram na adolescência.
Pelotas, 1982-2003
Fonte: Coorte de 1982 (Pelotas)
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 Nascidos vivos ocorridos no ano por grupos de idade da mãe na ocasião do parto
Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)
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 Taxas de mortalidade por homicídios / 100.000hab segundo estratos de condições de vida. Salvador, 1991-1994. 
Gráfico2
		10,4		6,8
		19,4		12,7
		18,5		14,3
		30,3		34,7
1991
1994
óbitos/100.000hab
Gráfico1
		
Plan1
				1991		1994
		CEA/CCA		10,4		6,8
		CEA/CCM		19,4		12,7
		CEB/CCM		18,5		14,3
		CEB/CCB		30,3		34,7
Plan1
		0		0
		0		0
		0		0
		0		0
1991
1994
óbitos/100.000hab
Plan2
		
Plan3
		
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Distribuição espacial da taxa de mortalidade por homicídio / 100.000hab em quartil, segundo Zonas de Informação Salvador, 1991 .
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Coeficiente de mortalidade por Homicídio (100.000hab)
por distrito sanitário de residência. Salvador, 2005
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Risco relativo de morte por homicídio entre os estratos de condições de vida. Salvador, 1991 e 1994
Gráfico1
		2,9		5,1
		1,5		2,7
		1,6		2,4
1991
1994
Plan1
				1991		1994
		4/1		2,9		5,1
		4/2		1,5		2,7
		4/3		1,6		2,4
Plan1
		0		0
		0		0
		0		0
1991
1994
Plan2
		
Plan3
		
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Diferenciais intra-urbanos e desigualdades sociais em saúde
Os determinantes sociais que explicam a estruturação do espaço urbano e as condições de reprodução da vida (biológica, ecológica, econômica e cultural), definem, em última análise, o padrão e o perfil epidemiológico da população.
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Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde da OMS (CSDH)
Composta de 20 membros, destacados líderes
mundiais do mundo político, de governos, da sociedade civil e da academia
Lidera iniciativa mundial para criar Comissões Nacionais em todo o mundo
Criada pela Assembléia Mundial da Saúde de 2004
Implantada em março de 2005, com mandato até março de 2008
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Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde da OMS (CSDH)
Michael Marmot (Chair) (UK)
Frances Baum (Austrália)
Monique Bégin (Canadá)
Giovanni Berlinguer (UE)
Mirai Chatterjee (Índia)
William Foege (US)
Yan Guo (China)
Kivoshi Kurokawa (Japão)
Pres. Ricardo Lagos (Chile)
Stephen Lewis (UN, África)
Alireza Marandi (Iran)
Pascoal Mocumbi (Moçambique)
Ndioro Ndiave (UM, IOM)
Charity Ngilu (Quênia)
Hoda Rashad (Egito)
Amartya Sem (US)
David Satcher (US)
Anna Tibaijuka (HABITAT, UN)
Denny Vagerö (Suécia)
Gail Wilensky (US)
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REUNIÕES DA CSDH
CHILE – Março 2005
CAIRO – Maio 2005
INDIA – Setembro 2005
IRAN – Janeiro 2006
KENYA – Junho 2006
BRASIL – Setembro 2006
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Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS)
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A CNDSS e a Constituição
	“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” 
	Constituição Federal, art.196
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Processo de constituição
da CNDSS
Decreto presidencial de 13/3/2006 cria a CNDSS
Grupo de dezessete especialistas e personalidades da vida social, econômica, cultural e científica do país, nomeado pelo Ministro da Saúde
Constituição da CNDSS expressa o reconhecimento de que a saúde é um bem público a ser construído com a participação solidária de todos os setores da sociedade brasileira
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Composição da CNDSS
Adib Jatene
Aloísio Teixeira
Ana Lúcia Gazzola
César Victora
Dalmo Dallari
Eduardo E. Gouvêa Vieira
Elza Berquó
Jaguar
Jairnilson Paim
Lucélia Santos
Moacyr Scliar
Roberto Smeraldi
Rubem C. Fernandes
Sandra de Sá
Sônia Fleury
Zilda Arns
Paulo Buss (coord.)
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Grupo intersetorial da CNDSS
Casa Civil
Ministério da Fazenda
Ministério do Planejamento
Ministério da Saúde
Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome
Ministério da Educação
Ministério da Ciência e Tecnologia
Ministério da Cultura
Ministério do Esporte
Ministério das Cidades
Ministério do Meio Ambiente
Ministério do Trabalho e Emprego
Ministério da Previdência Social
Ministério do Desenvolvimento Agrário
Secretaria de Políticas de Promoção da Igualdade Racial
Secretaria de Políticas para as Mulheres
CONASS
CONASEMS
Conselho Nacional Saúde
OPAS/OMS
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CNDSS
LINHAS DE ATUAÇÃO
Produção e Disseminação de conhecimentos e informações
Políticas e Programas
Mobilização Social
Página WEB: http://www.determinantes.fiocruz.br/
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LINHAS DE ATUAÇÃO 1- Produção e Disseminação de
 Conhecimentos e Informações
Objetivo: 
	
produzir conhecimentos e informações sobre as relações entre os determinantes sociais e a situação de saúde, particularmente as iniquidades de saúde, com vistas a fundamentar políticas e programas. 
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LINHAS DE ATUAÇÃO 2- Políticas e Programas
Objetivo: 
	
Promoção, apoio, elaboração, coordenação, seguimento e avaliação de políticas, programas e intervenções governamentais e não-governamentais realizadas em nível local, regional e nacional.
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LINHAS DE ATUAÇÃO
3- Mobilização da Sociedade Civil
Objetivos: 
	Desenvolver ações de promoção junto a diversos setores da sociedade civil sobre a importancia das relações entre saúde e condições de vida e sobre as possibilidades de atuação para diminuição das iniquidades de saúde. 
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LINHAS DE ATUAÇÃO
4- Página WEB
Objetivos: 
divulgar informações sobre as atividades desenvolvidas pela CNDSS, incluindo publicação virtual de boletim de notícias 
coletar e registrar dados, informações e conhecimentos sobre DSS existentes nos sistemas de informação em saúde e na literatura mundial e nacional
organizar redes de cooperação para estabelecimento de grupos virtuais de investigação e discussão sobre temas de DSS
estabelecer espaços de interação dedicados a grupos estratégicos como tomadores de decisão (espaço do gestor), profissionais de comunicação (espaço da mídia), etc. 
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Condições favoráveis para o trabalho da CNDSS
Comunidade científica nacional com produção de alta qualidade
SUS baseado nos princípios de equidade e gestão participativa com estruturas descentralizadas onde são tomadas decisões sobre políticas e programas
Disseminação das novas tecnologias de comunicação e informação
Legitimidade internacional com apoio da OMS
Possibilidades de incorporação de propostas políticas que tratem dos DSS nos novos projetos de governo.
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PROMOÇÃO DA SAÚDE e o processo da REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA
Inserir a promoção da saúde no setor para introduzir mudanças no conjunto das políticas públicas econômicas e sociais (emprego, segurança, educação, ambiente, seguridade social, etc.).
Agregar valores mobilizando vontades e ações políticas que permitam a redistribuição do poder na saúde e em outros setores dos governos para viabilizar as mudanças necessárias.
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Estratégias
Criar dispositivos institucionais que facilitem o empowerment e certos deslocamentos de poder técnico, administrativo e político no sentido de alterar os modos tecnológicos de intervenção sobre necessidades, projetos e ideais de saúde.
 
Construir pontes de articulação e pactuação com outros setores e segmentos sociais para assegurar políticas públicas saudáveis voltadas para a qualidade de vida: câmaras técnicas, comitê intersetorial, conselhos, comissões, grupos de trabalho, etc.
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Comentários finais
Convergência de propósitos entre CNDSS, Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) e Pacto pela Vida.
Sinergismo entre a CNDSS e o Comitê Gestor da PNPS, com ampliação da atuação através do Grupo Intersetorial da CNDSS.
Colaboração na implementação da PNPS: CONASS, CONSEMS, universidades, centros de pesquisa, entidades vinculadas à RSB, entre outros.
Avanço no ciclo: idéia-proposta-movimento-projeto-política-prática
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Comentários finais
É a capacidade de mobilizar grupos humanos e forças políticas que, em última análise, pode incidir sobre uma determinada correlação de forças e enfrentar a questão das desigualdades em saúde. 
Este poder político a ser conquistado pelos sujeitos sociais relevantes tem a possibilidade de construir novas acumulações e alterar uma dada distribuição de poder, ou seja uma política. 
Só o compromisso dos trabalhadores de saúde em disponibilizar informações técnicas e científicas para os sujeitos sociais, tornando-os parceiros de um projeto emancipatório pode dar significado e sentido a este fazer humano. 
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There is no biological reason why the health of today’s poor countries should not equal the health of today’s rich.
The same holds true for the disadvantaged within countries
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