Apostila - Doença Inflamatória IntestinalCarol

Prévia do material em texto

Universidade Federal Fluminense
Faculdade de Nutrição Emília de Jesus
Departamento de Nutrição e Dietética
Doença Inflamatória Intestinal
Carolyne Campos e Joyce Carmo
Orientadores:
Wanise Mª de Souza Cruz
Shizuko Kajisjima Furtado Gomes
Niterói
2011
Doença de Chron
Conceito
	Uma doença inflamatória de caráter crônico granulomatosa. 
Epidemiologia
	Por motivos indeterminados vem aumentando nos últimos anos. Pode ocorrer em qualquer idade, acometendo principalmente adultos jovens (20 a 40 anos), mais comum em brancos e sem diferença de prevalência por sexo.
Etiologia
	Embora não seja conhecida sua causa, sabe-se que ocorre uma ativação do sistema imunológico, formando uma barreira no epitélio intestinal, principalmente a nível da placa de Peyer (aglomerado de nódulos linfáticos, principalmente na mucosa do íleo). Diversos agentes agressores, como bactérias exógenas, vírus, proteínas da dieta e, até mesmo, a própria flora intestinal, já foram apontados como gatilho para ativação de uma resposta imunológica desordenada. Anticoncepcionais orais, antiinflamatórios não esteróides, principalmente em crianças, nicotina e fatores emocionais tem sido implicados sem, contudo, haver consenso entre os autores. 
	
Patologia
Na possível tentativa de eliminar o agente etiológico, o sistema imune provoca lesões a nível local, de modo descontínuo, podendo acometer qualquer parte do trato digestivo, desde a boca até o ânus, mas envolve predominantemente o íleo terminal e o cólon, de forma isolada ou não.
	As lesões causam espessamento da parede e estreitamento da luz (estenose), fazendo o intestino tornar-se um tubo rígido, pode ocorrer a formação de fístulas espontâneas que se iniciam nas ulceras mucosas, desencadeando de modo geral em abcessos.
	È importante salientar que é comum a ocorrência de intolerância a lactose secundária a processo inflamatório, pois a lactase é uma enzima de frágil inserção na mucosa intestinal e seus níveis podem estar diminuídos devido a lesão causada pelo processo inflamatório à mucosa intestinal.
	
Sinais e Sintomas
	Um dos aspectos mais importantes da doença é seu caráter crônico e recorrente, que causa lenta, mas progressivamente, profundas alterações orgânicas, psicológicas e em ultima análise nutricionais. Não existe um quadro característico, pois este é dependente da extensão e localização do acomentimento, do impacto orgânico da própria terapêutica medicamentosa ou cirúrgica e de como o paciente consegue se posicionar social e psicologicamente frente as adversidades impostas.
	Inicialmente se observa dor abdominal episódica, e geralmente pós-prandial e periumbilical, febre baixa, diarréia discreta e posteriormente dor abdominal com predomínio no quadrante inferior direito, perda de peso, diarréia alternando com evacuações normais e constipação, voltando a diarréia acompanhada de flatulência, anorexia, febre e cansaço.
	Os exames complementares revelam: hematócrito diminuído, sangue e muco oculto nas fezes devido a hemorragia digestiva ocasionada pelas ulcerações e fístulas, e os abcessos devido ao processo inflamatório.
Estenoses na mucosa, anemia por deficiência de ácido fólico, assim como cálcio, vitamina B12, caroteno, ferro, zinco e colesterol ocorrem devido a diminuição da capacidade absortiva na região do íleo e colon. A deficiência depotássio pode ocorrer devido ao uso medicamentoso de corteicóide.
Hipoproteinemia com diminuição da albumina é observado devido ao intenso catabolismo o que promove a ativação da via de gliconeogênese, bem como na menor ingestão alimentar.
No íleo ocorre a absorção de lipídeos, desse modo, a gordura não absorvida irá reagir com o cálcio formando sabões de cálcio e provocando o que se denomina esteatorréia que é caracterizada por fezes fétidas, espumosas, volumosas e com grande concentração de gordura.
Complicações Nutricionais
Anemia – Muito freqüente e pode ser atribuída a deficiência de ferro, ácido fólico e vitamina B12.
Osteoporose – Relacionada a um efeito direto da doença inflamatória, também pode ser atribuída ao uso de corticóides.
Esteatorréia – Com perdas de vitaminas lipossolúveis e alguns minerais como Ca, Zn e Mg.
Prejuízo do crescimento – Quando manifestada na infância e na adolescência tem mais impacto no estado nutricional e no crescimento.
Diagnóstico
	O exame laboratorial costuma ser inespecífico, porém reflete a extensão e agravidade da reação inflamatória. Dentre eles: Hemograma, exame parasitológico de fezes, níveis de ferro e zinco sérico, teste de gordura fecal.
	Os exames radiológicos são importantes para estabelecerem o diagnóstico de DII, e a ultrasonografia pode ser útil na identificação de espessamento da mucosa intestinal.
	O exame endoscópico (neste caso a colonoscopia) é de suma importância no diagnóstico e acompanhamento, porém dependendo do local não se consegue diagnosticar.
Tratamento
Na fase aguda o tratamento é medicamentoso (sulfassalazina ou olsalazina para os que apresentam intolerância a sulfassalazina), aminossalicilatos (ácido 5-aminossalicílico), imunossupressores, antibióticos, antiespasmódicos e antidiarréicos), hidratação e dieta oral zero. E na fase crônica, corticóides e cirurgia.
Quando há obstrução intestinal deve haver cirurgia, porém a cirurgia não é capaz de interferir na evolução da doença, impedir recidivas ou alterar o prognóstico em longo prazo. Por isso, esta deve ser reservada a situações especiais, sempre de maneira o mais conservadora possível. Estima-se que até 50% dos pacientes são operados em algum momento, e, destes, cerca de 18% são reoperados. 
Dietoterapia
Características Físicas
Consistência: Branda, ou a melhor aceita pelo paciente, normalmente a consistência pastosa é a melhor aceita, geralmente a normal gera atrito e dor.
Fracionamento: Normal ou Aumentado.
Volume: Normal ou reduzido.
Temperatura: Adequado às preparações, evitando-se líquidos em temperaturas extremas, as frias promovem vasocontrição acarretando em dor (tipo câimbras) e as quentes vasodilatação não adequado devido a hemorragia.
Características químicas
Energia: Normo ou Hipercalória, no momento a preocupação é manter o peso do paciente, não há preocupação de recuperar o peso.
Proteínas: Hiperproteica – 1,4 a 1.6g/Kg/dia (até 2.0g/Kg/dia para desnutridos), devido a regeneração celular, infecção e o uso de corticóides, pois estes pacientes tendem a apresentar hipoalbulinemia.
Carboidratos: Normoglicídica, evitar preparações concentradas, pois causam diarréia.
Lipídios: Normo (utilizando o mínimo da recomendação) ou Hipolipídica.
Fibras: Isentas ou o mínimo recomendado pela IDR, para prevenir obstrução e evitar atrito.
Minerais e Vitaminas: De acordo com o recomendado pelas DRI’s, porém suplementar vitamina B12, ferro, ácido fólico, potássio, cálcio, via parenteral, pois no processo agudo a suplementação via oral não seria eficaz devido a diarréia. Suplementar glutamina (30g/dia) e arginina, pois melhoram a resposta imune.
Ingestão hídrica de no mínimo 1,5mL/Kcal/dia.
Retocolite Ulcerativa (RCU)
Conceito
Doença inflamatória intestinal que acomete a mucosa e submucosa do intestino grosso, de forma contínua, atingindo principalmente os segmentos distais, pode acometer todo o cólon e, em 10% dos casos, o íleo distal, porém, invariavelmente o reto é acometido. Pode ser classificada em proctite (parte inferior do cólon e reto), colite distal (cólon sigmóide com ou sem envolvimento do cólon descendente) ou pancolite (envolvimento de todo o cólon).
Epidemiologia
Ocorre universalmente, porém há predominância na América do Norte e Europa Ocidental. Acomete os dois sexos e, ao contrário da doença de Chron, apresenta a incidência em duas faixas: entre 15 e 35 anos e entre 60 e 70 anos, sendo caracterizada por um quadro mais leveno idoso.
Etiologia
Sua etiologia também é desconhecida, havendo diversos fatores envolvidos. A história familiar influi muito menos do que na doença de Chron, e existe evidente associação com outras doenças decorrentes de alteração ou permissividade genética, assim como presença de auto-anticorpos contra antígenos epiteliais colônicos. 
Provavelmente, ocorre um aumento da permeabilidade intestinal com maior exposição aos antígenos luminais e, consequentemente, maior estímulo imunológico, ou falha em algum mecanismo no controle da resposta inflamatória “fisiológica”. Porém as semelhanças param por ai, pois a retocolite ulcerativa apresenta comportamento distinto da Doença de Chron, um mecanismo que procura justificar o maior impacto colônico da retocolite ulcerativa é a possibilidade de maior lesão por deficiência de ácidos graxos de cadeia curta, particularmente o butírico, que é a principal fonte dos colonócitos, isto ocorre devido deficiência da coenzima A, necessária ao seu metabolismo, ou pela sua própria inflamação local. 
Alguns autores admitem influencia de fatores psicossomáticos precipitando, modulando ou determinando a recorrência da doença, assim como estímulos emocionais podem influenciar a motilidade, a secreção e a vascularização gastrointestinal, além de alterar o funcionamento do sistema imunológico, porém são necessários mais estudos detalhados.
Os elementos causais de origem psicológica foram destacados no final da década de 40, em 75% dos casos de retocolite pode-se identificar algum estresse, de fato, este é desencadeador dos ataques de retocolite ulcerativa mas, atrapalhando as investigações, observa-se que tais ocorrem, também, em situações onde não se detecta o estresse. Inversamente, em outras ocasiões, há fortes componentes emocionais que desencadeie um ataque da doença.
Outra possível causa da retocolite é alérgica, principalmente a carne bovina e a leite, ou infecciosa, por bactéria ou vírus. Existe também uma correlação entre o fumo e as doenças inflamatórias intestinais, diversas hipóteses foram levantadas acerca do efeito protetor do tabagismo na Retocolite e precipitante na doença de Chron, mas nada conclusivo.
	Com vários agentes desencadeantes, facilitadores e moduladores, parece razoável supor que as manifestações da retocolite ulcerativa decorrem da interação de vários fatores, cada um podendo ter papel diferente em cada paciente.
Patologia
	Existem variações de acordo com a fase da doença. Na fase ativa, nota-se hiperemia (aumento da quantidade de sangue circulante num determinado local, ocasionado pelo aumento do número de vasos sanguíneos funcionais) difusa da mucosa de maneira contínua, com importante fragilidade, granulosidade, sangramento fácil ao toque e ulcerações. As úlceras são de tamanhos variados e tendem a se expandir, comprometendo grandes áreas. Pode apresentar infiltrado inflamatório com características de processo agudo ou crônico. Os abcessos de cripta evoluem com pequenas úlceras, que se alargam e terminam por se unir, expondo grandes extensões da submucosa ou muscular própria ao conteúdo fecal. Ocasionalmente, pelo grande acometimento, a parede do intestino pode se tornar desgastada, evoluindo com dilatação aguda e grande possibilidade de perfuração (megacólon tóxico).
	A fase crônica caracteriza-se por alterações na arquitetura da mucosa, com menor número de criptas, ficando encurtadas e ramificadas. Apresentando regressão de alterações inflamatórias de fase aguda, o infiltrado inflamatório diminui e a continuidade do epitélio é restaurada.
A fase de recuperação depende da gravidade da agudização, mas é raro que a mucosa torne-se histologicamente normal, apresenta-se lisa, pálida e atrófica, há redução do número de criptas, que se apresentam separadas, encurtadas e ramificadas, com perda do paralelismo normal, espessamento da muscular da mucosa, podendo levar a estenose. Nesta fase, não há infiltrado inflamatório.
É importante ressaltar, que o acometimento do cólon, embora de forma contínua, não é uniforme em relação a fase do acometimento, podendo coexistir os achados das três fases em um mesmo segmento, enganando, por vezes, um colonoscopista menos experiente, que pode acreditar serem as áreas em quiescência lesões salteadas da doença de Chron.
Sinais e Sintomas
	As manifestações clínica e prognóstica são altamente variáveis. Os sinais e os sintomas estão, também, na dependência da extensão anatômica da inflamação e intensidade da mesma.
Geralmente caracterizada pela ocorrência de perfuração, diarréia mucossanguinolenta, às vezes com pus, alterações hidroeletrolíticas, anemia, dor em cólica, febre, leucocitose, velocidade de hemossedimentação aumentada, mal-estar, perda ponderal, diminuição de proteínas, fraqueza, fatigabilidade e desnutrição. 
O sangramento retal com tenesmo (dolorosa sensação no ânus) é extremamente freqüente, com eliminação de sangue vivo isolado ou associado a muco e pus. A diarréia, também muito freqüente, ocorre com cerca de 5 evacuações por dia, porém alguns pacientes podem referir constipação intestinal. A dor abdominal, que muitos sentem, é aliviada pelas evacuações. 
Com progressão proximal do acometimento colônico, os sintomas tornam-se mais intensos. A diarréia torna-se mais freqüente, com até 30 episódios por dia de enterorragia franca com pus misturado ou não as fezes. A dor abdominal pode ser tão importante que sugere obstrução intestinal. Perda ponderal, febre e astenia ocorrem, em pelo menos, metade dos pacientes.
	Na forma grave, o paciente apresenta-se prostrado, com febre, enterorragia grave, dor abdominal constante, náuseas e vômitos, aumento do catabolismo, perda de peso, alterações múltiplas pela perda de macro e micronutrientes e desnutrição.
A distensão colônica, caracteriza um quadro grave conhecido como megacólon tóxico, que pode ocorrer em qualquer fase da doença, associado ao hipermetabolismo, causa desnutrição aguda acentuada, ao contrário da doença de Chron, que a desnutrição é insidiosa e progressiva.
As manifestações extra-intestinais e anorretais podem ser observadas nas três fases. Na pele, é comum o eritema nodoso e o pioderma gangrenoso, nas mucosas podem ocorrer lesões aftóides, e nos olhos, irite, uveíte e conjutivite. Porém dentre as manifestações extra-intestinais, as músculo-esqueléticas são as mais comuns (artrite e espondilite anquilosante) e pode também ocorrer manifestações hepáticas (esteatose, hepatite crônica e cirrose biliar primária, por exemplo).
	A incidência de neoplasia colorretal encontra-se bastante elevada, e o risco de carcinoma aumenta quando a doença se inicia na infância, tem mais de uma década de duração e acomete todo o intestino grosso com crises freqüentes. 
	A medicação pode exercer impacto desfavorável, pois o uso crônico de corticóides pode suprimir o crescimento. A restrição voluntária da dieta deve ter atenção especial, porém a mal-absorção não tem papel tão importante na retocolite quanto na doença de Chron pelo local acometido, que em geral poupa o intestino delgado. A anemia, resultante da perda de sangue, pode contribuir para o subdesenvolvimento somático em crianças e adolescentes.
	O suporte nutricional é fundamental, desde o início da evolução, pois quando ocorre a desnutrição, pode selar desfavoravelmente o prognóstico do paciente.
Complicações nutricionais
Perda de peso e desnutrição.
Desidratação.
Anemia - Devido a deficiência de ferro decorrente da perda crônica de ferro.
Hipoalbulinemia - Por perda de proteína através da mucosa ulcerada.
Desequilíbrio hidroeletrolítico.
Deficiência de nutrientes.
Diagnóstico
	Semelhante ao da Doença de Chron (exame laboratorial, exames radiológicos, ultrasonografia, colonoscopia), incluindo retossigmoidoscopia (permite visualizar internamente o reto e parte do cólon).
Tratamento
Medicação igual a utilizada para a Doença de Chron, com sulfassalazina ou olsalazina (para os que apresentam intolerância a sulfassalazina),aminossalicilatos (ácido 5-aminossalicílico), corticosteróides, imunossupressores, antibióticos, antiespasmódicos e antidiarréicos. Se houver necessidade faz-se o tratamento cirúrgico, este é bastante diversificado, sendo a escolha do procedimento dependente da idade do paciente, urgência do quadro, apresentação da doença e experiência do cirurgião. Como opções cirúrgicas existem a colectomia total com anastomose ileorretal e proctocolectomia com anastomose ileoanal e bolsa ileal, são opções cirúrgicas. Para não permitir que as fezes cheguem ao local inflamado faz-se uma ostomia (colono ou jejunostomia), o mais distal possível para garantir a absorção.
Colectomia total com anastomose ileorretal
Proctocolectomia com anastomose ileoanal 
Dietoterapia
Características Físicas
Consistência: Branda, ou a melhor aceita pelo paciente, geralmente a consistência pastosa é a melhor aceita.
Fracionamento: Normal ou Aumentado.
Volume: Normal ou Reduzido.
Temperatura: Adequada às preparações, evitando preparações extremas.
Características químicas
Energia: Normo ou Hipercalórica, com objetivo de suprir as necessidades do paciente, devido ao hipermetabolismo da doença.
Proteínas: Hiperproteica, garantindo a síntese protéica, melhora do sistema imune, recuperação da massa magra e devido o uso de corticóides.
Carboidratos: Normo ou Hiperglicídica, para alcançar o VET hipercalórico. Isenta de lactose, controle de mono e dissacarídeos e antifermentativa.
Lipídios: Normo (utilizando o mínimo da recomendação) ou Hipolipídica, para que não piorem a diarréia devido a deficiência de sais biliares, sugere-se o aumento da ingestão de ômega 3, nozes, castanhas, peixes especialmente de águas frias (estes são pouco utilizados neste caso pois pode haver alergia), rúcula e nos óleos vegetais, como azeite, canola, linhaça, soja e milho, devido seu importante papel nos processos inflamatórios. 
Fibras: Até 25 g/dia, oferecendo de forma coccionada e fracionada. Dar preferência as fibras solúveis e controlar a ingestão de insolúveis, principalmente nas fases agudas da doença, necessidade de regular o transito intestinal.
Vitaminas e Minerais: De acordo com as DRI´s, avaliar a necessidade de suplementação (ferro, potássio, cálcio, magnésio e vitaminas lipossolúveis), porém adiar momentaneamente esta suplementação durante a fase aguda.
Ingestão hídrica de no mínimo 1,5 mL/Kcal/dia.
Dietoterapia específica para as diferentes fases da doença
 Fonte: Livro Nutrição Clínica: Sistema Digestório. Nelzir Trindade Reis - 1ª edição - Editora Rubio.
Orientações nas Doenças Inflamatórias Intestinais
Evitar consumir líquidos junto as refeições.
Evitar alimentos gordurosos.
Não consumir muitos alimentos laxativos na mesma refeição, quando em quadro diarreico.
Optar por vegetais cozidos e evitar folhosos em excesso.
Os alimentos de difícil digestibilidade, flatulentos, fermentáveis e ricos em enxofre devem ser evitados, para minimizar ou evitar o desconforto abdominal.
Não utilizar molhos picantes, pimenta, refrigerantes, bebidas gaseificadas, álcool, menta e hortelã.
Evitar café, chá, chocolates, doces concentrados, sucos industrializados, enlatados, embutidos e defumados. 
Bibliografia
Ana Elisa Valencise Quaglio. HSP70, Heparanase e HPRT participam da resposta inflamatória intestinal induzida por TNBS em ratos - Dissertação (mestrado) – Instituto de Biociências de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, 2011. Disponível em http://www.ibb.unesp.br/posgrad/teses/farmacologia_me_2011_ana_quaglio.pdf.
Ballone GJ - Doença de Crohn e Colite Ulcerativa - in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2005. 
Faustino Teixera Neto. Nutrição Clínica - 1ª edição - Editora Guanabara Koogan.
L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott-Stump. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia - 12ª edição - Editora Elsevier.
Nelzir Trindade Reis. Nutrição Clínica: Sistema Digestório - 1ª edição - Editora Rubio.
ANEXO
Resumo Doenças Inflamatórias