4+-+Insuficiencia+Cardiaca+-+FARMACIA+6P+-+AGO+2010+-+CARLOS

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Fármacos usados no tratamento 
da Insuficiência Cardíaca 
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO JOÃO DEL-REI 
 
 
 
Campus de Divinópolis 
Professor: Carlos A C Dias Junior 
Graduação em Farmácia – 6º Período 
Farmacologia Clínica I 
• Entender como as drogas usadas no tratamento 
da Insuficiência Cardíaca produzem os seus efeitos 
farmacológicos. 
Objetivo: 
 
• Insuficiência Cardíaca no Brasil 
• Revisão da Fisiopatologia da Insuficiência Cardíaca 
• Mecanismo de Ação dos Principais Fármacos 
• Classificação, Vantagens e Desvantagens 
• Conclusão 
Sumário : 
Importância da Insuficiência Cardíaca no Brasil 
É um dos 
principais 
problemas 
clínicos 
 
 
 
Representou um 
custo global para o 
governo federal de 
R$ 2 bilhões 
Arq Bras Cardiol, 2006 
É uma das principais causas de Hospitalização 
no Brasil, 1.800.000 mil pessoas (2000-2004) 
conforme o sexo e a idade 
Soc Bras Cardiologia, 2005 
Incidência eleva-se de menos de 1/1000 pacientes 
abaixo dos 45 anos de idade para 22/1000 
após 65 anos 
Incidência da Insuficiência Cardíaca 
Nº casos por 
1000 pacientes 
Anos de Idade 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 70-79 
Homens 
Mulheres 
0 0 1 
8 
22 
51 
21 
7 
41 
66 
79 
2 
O que é a Insuficiência Cardíaca ? 
Condição em que o coração se torna incapaz de 
bombear sangue suficiente para atender as 
necessidades metabólicas 
Comprometimento do Débito Cardíaco 
Cada contração do coração normal bombeia 
cerca de 70 ml de sangue 
Coração comprometido tem decréscimo no volume 
bombeado (pode atingir até 25 ml por contração) 
Normal Ins. Cardíaca 
Principais Causas da Insuficiência Cardíaca 
Arq Bras Cardiol, 2003 
É secundária à qualquer distúrbio que possa 
causar necrose do miocárdio ou produzir 
sobrecarga crônica de pressão 
sobre o ventrículo esquerdo 
% 
65 
Doença 
Coronária 
50 
Infarto 
Miocárdio 
Miocardite 
15 
Hipertensão 
Arterial 
75 
Classificação Clínica da Insuficiência Cardíaca 
New York Heart Association, 1998 
I – Sem limitação à atividade física rotineiras. 
II – Algumas limitações, como dispnéia, à atividade física 
rotineira (ex: caminhada longa distância ou subida de 
2 lances de escada) 
III – Limitações, como dispnéia, à pequenos esforços 
(ex: caminhada curta distância ou subida de 
1 lance de escada) 
IV – Dispnéia no repouso ou em esforço mínimo 
Classes e Nível de Limitação 
Independente da agressão ao miocárdio 
(necrose ou sobrecarga de pressão) 
Insuficiência Cardíaca torna-se um processo 
progressivo e auto-sustentável, sendo a 
principal manifestação a remodelação cardíaca 
Normal Dilatação 
Ventricular 
IC-Assintomática 
Hipertrofia 
Ventricular 
IC-Sintomática 
Hipertrofia 
Ventricular 
IC-Congestiva 
Comprometimento progressivo do Débito Cardíaco 
Líquido 
Intersticial e 
Intra-alveolar 
Transudação 
sistêmica 
Perfusão Tecidual fica prejudicada 
na Insuficiência Cardíaca 
Distúrbio Hemodinâmico Edema Pulmonar e Sistêmico 
AE 
VE 
Aorta AD 
VD 
Artéria Pulmonar 
Veia Pulmonar 
Perfusão 
Pulmonar 
Perfusão 
Sistêmica 
Perfusão 
Cerebral 
Veias 
Conforme a evolução da Insuficiência Cardíaca 
4 mecanismos fisiopatológicos após a 
Lesão cardíaca inicial: 
Disfunção 
Assintomática 
do VE 
Insuficiência 
Cardíaca 
Sintomática 
Hipoperfusão 
sistêmica 
Classe I Classe II Classe III 
Classe IV 
Ativação Neuro-Humoral 
Retenção Hídrica 
Vasoconstrição 
Periférica 
Insuficiência 
Contrátil 
1 
2 
3 
4 
Passíveis de Intervenções Farmacológicas ! 
Sistemas Endógenos que constituem a 
Mecanismos adaptativos que servem para compensar a 
depressão do Débito Cardíaco e assim manter a 
pressão arterial (perfusão tecidual) 
Ativação Neuro-humoral na Insuficiência Cardíaca 
Vasoconstrição 
Periférica 
Retenção 
Hídrica 
Freqüência e 
Força Contração 
SNA Simpático 
Renia-Angiotensina-Aldosterona 
Intervenções Farmacológicas 
Tipo específico de abordagem segundo a 
Classificação Clínica 
Cada uma das 4 Classes de Insuficiência Cardíaca 
Exige uma abordagem terapêutica específica 
Disfunção 
Assintomática 
do VE 
Insuficiência 
Cardíaca 
Sintomática 
Hipoperfusão 
sistêmica 
Classe I Classe II Classe III 
Classe IV 
Inibidor da ECA 
β-bloqueador 
Diurético 
Inotrópico 
Positivo 
Intervenções Farmacológicas 
Inibidores da ECA 
β-bloqueadores 
Diuréticos 
Inotrópicos Positivos 
Por quê a Angiotensina II tem papel deletério na IC ? 
Síntese da Angiotensina II 
Degrada 
Vasodilatador 
FC e Força 
Coração 
Ang I 
Bradicinina 
Angiotensinogênio 
ECA 
Ang II 
Renina 
Contração 
Músculo Liso 
Vascular 
Ang II 
Receptor 
Aldosterona 
Retenção 
de líquidos 
Vasoconstrição 
Todas essas ações da Angiotensina II contribuem 
para a fisiopatologia (remodelação do miocárdio) 
responsáveis pela progressão da doença 
Principais ações deletérias da Angiotensina II 
Vasoconstritor 
Retenção 
Hídrica 
Hipertrofia do 
Miocárdio 
SNA Simpático 
Aldosterona 
Central 
Periféricas 
Ao se ligar 
ao receptor 
AT-1 
presente 
no músculo 
liso 
vascular 
Vasoconstrição periférica causada por Angiotensina II 
Constriction 
Angiotensina II 
Receptor AT-1 
RS 
Proteína G 
DAG 
Actina 
Contração Vascular 
Ca2+- Calmodulina 
Miosina 
Canal Ca2+ 
regulado 
por ligante 
Acredita-se que mecanismos similares após ativação AT-1 no miócito e 
células supra-renais (Hipertrofia Cardíaca e liberação de Aldosterona) 
Inibição da ECA retarda a progressão da IC 
Inibição da Síntese da Angiotensina II 
FC e Força 
Coração 
Ang I 
Bradicinina 
Angiotensinogênio 
ECA 
Ang II 
Renina 
Contração 
Músculo Liso 
Vascular 
Ang II 
Receptor 
Aldosterona 
Retenção 
de líquidos 
Vasodilatação 
Aumenta 
Vasodilatador 
Evidências Experimental e Clínica 
Demonstraram os efeitos de Inibidores da ECA 
(Captopril e Enalapril) 
na Insuficiência Cardíaca 
Diâmetro 
do Miócito 
(microns) 
Inibidor da ECA (Captopril) atenua a 
hipertrofia do miócito 
Captopril reverteu a hipertrofia induzida pela IC 
Controle Ins. 
Cardíaca 
Captopril
+ Ins. 
Cardíaca 
Circulation Res, 2002 
Inibidor da ECA (Enalapril) produziu efeitos 
benéficos em pacientes com Insuficiência Cardíaca 
Enalapril reduziu o número de dias hospitalizados 
e a mortalidade de pacientes com 
Insuficiência Cardíaca 
Arq Bras Cardiol, 2000 
HOSPITALIZADOS MORTALIDADE 
Placebo Enalapril 
50 
100 
150 
200 
250 
300 
10 
20 
30 
40 
50 
60 
0 
% dias 
Fig. 8 – Gráfico mostrando redução do número em dias hospitalizados e de 
mortalidade em pacientes com Insuficiência Cardíaca tratados com Enalapril 
Inibidor da ECA (Enalapril) reduziu a mortalidade da 
Insuficiência Cardíaca grave (Classe IV) 
Porém, o efeito do Enalapril em reduzir a mortalidade 
é menos (quase nada) em pacientes com Insuficiência 
Cardíaca menos grave (CIII, CII ou CI) 
Adaptado de: N Eng J Med, 2005 
Placebo Enalapril
CIV+ PLACEBO 
CIV+ ENALAPRIL 
CII /III+ PLACEBO 
CII /III+ENALAPRIL 
CI+ PLACEBO 
CI+ ENALAPRIL 
CIV 
CII /III 
CI 
6 12 18 24 30 Meses 
Intervenções Farmacológicas 
Inibidores da ECA 
β-bloqueadores 
Diuréticos 
Inotrópicos Positivos 
Cada uma das 4 Classes de Insuficiência Cardíaca 
Exige uma abordagem terapêutica específica 
Disfunção 
Assintomática 
do VE 
Insuficiência 
Cardíaca 
Sintomática 
Hipoperfusão 
sistêmica 
Classe I Classe II Classe III 
Classe IV 
Inibidor da ECA 
β-bloqueador 
Diurético 
Inotrópico 
Positivo 
Contribui para a fisiopatologia responsável pela 
progressão da Insuficiência Cardíaca 
Principais ações deletérias Ativação Simpática 
Acreditava-se que o efeito inotrópico negativo do 
β1-bloqueador agravaria a Insuficiência Cardíaca 
Vasoconstrição 
Retenção 
Hídrica 
Frequência e Força 
de Contração 
Aldosterona 
Periféricas 
SNA Simpático 
β1 
Catecolaminas ativam o receptor β1 do coração 
β1 α2 
Troponina 
Miofilamentos da Contração 
Membrana 
AC 
AC 
β-bloqueador Catecolaminas 
Mecanismo responsável pelo efeito Inotrópico 
Positivo causado pelas Catecolaminas 
Ao se ligar ao receptor β1-adrenérgico impede sua 
ativação (Efeito Inotrópico Negativo) 
β1 α2 
Troponina 
Miofilamentos da Contração 
Membrana 
AC 
AC 
Catecolaminas 
Metoprolol / Carvedilol 
Bloqueio do receptor β1 no coração impede que as 
catecolaminas produzam seu efeito 
Bloqueador seletivo do receptor β1 (Metoprolol) em 
pacientes com Insuficiência Cardíaca 
Metoprolol produziu efeito dependente do tempo sobre a 
fração de ejeção dos pacientes com 
Insuficiência Cardíaca Adaptado de: J Am Coll Cardiol, 1995 
Fração de ejeção 
ventricular 
esquerda 
Captopril 
Captopril+ Metoprolol 
Adaptado de: N Eng J Med, 1999 
Δ da Fração 
de ejeção 
ventricular 
esquerda 
6,25 mg 
2 x dia 
12,5 mg 
2 x dia 
25 mg 
2 x dia 
Carvediol 
Placebo 
Carvediol melhorou a Função Ventricular dos pacientes 
e efeito foi dependente da dose 
Bloqueador seletivo do receptor β1 (Carvedilol) em 
pacientes com Insuficiência Cardíaca 
Traduzido de: Am J Cardiol, 2002 
Bloqueador seletivo do receptor β1 (Timolol) reduziu 
a mortalidade dos pacientes com Ins. Cardíaca 
Taxa de 
Mortalidade 
cumulativa 
Meses 
Timolol aumentou o tempo de sobrevida dos pacientes 
com Insuficiência Cardíaca 
Intervenções Farmacológicas 
Inibidores da ECA 
β-bloqueadores 
Diuréticos 
Inotrópicos Positivos 
Cada uma das 4 Classes de Insuficiência Cardíaca 
Exige uma abordagem terapêutica específica 
Disfunção 
Assintomática 
do VE 
Insuficiência 
Cardíaca 
Sintomática 
Hipoperfusão 
sistêmica 
Classe I Classe II Classe III 
Classe IV 
Inibidor da ECA 
β-bloqueador 
Diurético 
Inotrópico 
Positivo 
Ativação Neuro-humoral na Insuficiência Cardíaca 
causa progressivamente a congestão 
Vasoconstrição 
Periférica 
Retenção 
Hídrica 
Freqüência e 
Força Contração 
SNA Simpático 
Renia-Angiotensina-Aldosterona 
Diuréticos 
Mecanismo adaptativo consiste em retenção de líquido 
(expansão do volume intravascular) que serve para 
compensar a depressão do Débito Cardíaco. Contudo, ... 
Edema 
Pulmonar 
Edema 
Periférico 
... Essa resposta corre às custas de pressões de enchimento 
elevadas e do aumento das dimensões e do estresse 
das paredes das câmaras ventriculares 
AE 
VE 
Aorta AD 
VD 
Artéria Pulmonar 
Veia Pulmonar 
Perfusão 
Pulmonar 
Perfusão 
Sistêmica 
Perfusão 
Cerebral 
Veias 
Por fim, limitam qualquer aumento adicional 
do Débito Cardíaco 
Promovem o aumento do fluxo urinário 
Diuréticos interferem na Função Renal 
Córtex Renal 
Néfron 
Aparelho Urinário 
Ureter 
Rins 
Uretra 
Bexiga 
Glomérulo 
Túbulo C Proximal 
Túbulo C Distal 
Alça de Henle 
Ducto Coletor 
Artéria 
Veia 
Este efeito é maior com Furosemida... 
Diuréticos diminuem a reabsorção dos íons 
Na+ 100% 
Cl- 100% 
Na+ 35% 
Cl- 40% 
TCP 
AAE 
TCD 
DC 
Na+ 10% 
Cl- 10% 
Na+ 3% 
Cl- 3% 
Na+ 0,1 -2% 
Cl- 0,1 -2% 
Interstício 
Hidroclorotiazida 
(Tiazídicos) 
Furosemida 
(de Alça) 
Eficácia 
maior com 
Furosemida 
Efeito dependente da dose de Furosemida ou 
Hidroclorotiazida na excreção de sódio 
Sódio na Urina 
(mEq/kg durante 5 h) 
Furosemida é o Diurético de escolha para os pacientes com 
Insuficiência Cardíaca com sintomas congestivos 
Am J Urology, 1996 
Furosemida melhorou a relação entre Volume 
Sistólico e Pressão de Enchimento dos fármacos 
Furosemida melhorou a relação entre Volume Sistólico e a 
Pressão de Enchimento Diastólica 
Volume Sistólico 
de sangue 
ejetado pelo VE 
(em ml) 
Pressão de Enchimento Diastólico (mmHg) 
70 
50 
30 
20 
Sintomas 
congestivos 
Hipoperfusão 
sistêmica 
Normal 
7- 15 1- 4 
Normal Insuficiência Cardíaca 
10 
F 
iECA+ F β-bloq 
iECA 
iECA+ β-bloq+ F 
Goodman & Gilman, 2006 
Intervenções Farmacológicas 
Inibidores da ECA 
β-bloqueadores 
Diurético 
Inotrópico Positivo 
Pacientes em que os sintomas congestivos 
persistem apesar do tratamento com doses 
adequados do inibidor da ECA e β-bloqueador 
Cada uma das 4 Classes de Insuficiência Cardíaca 
Exige uma abordagem terapêutica específica 
Disfunção 
Assintomática 
do VE 
Insuficiência 
Cardíaca 
Sintomática 
Hipoperfusão 
sistêmica 
Classe I Classe II Classe III 
Classe IV 
Inibidor da ECA 
β-bloqueador 
Diurético 
Digoxina 
Movimento de íons durante a contração cardíaca 
Gradiente eletroquímico de Na+ no miócito é mantido pelo 
transporte ativo (com consumo de ATP) de Na+ para fora da 
célula pela Na/K ATP-ase 
Ca+2 Ca
+2 
Na+ 
Na+ 
K+ 
Contração Relaxamento 
Canal 
de Ca2+ 
Trocador de 
Na+-Ca2+ 
Retículo Sarcoplasmático 
Ca+2 
Ca+2 
Ca2+ 
ATPase 
Na+/K+ 
ATPase 
[Ca]i [Ca]i 
Digoxina inibe a bomba Na/K ATP-ase 
Digoxina diminui a expulsão de Na+ (aumenta conc. Na+ 
intracelular) e assim reduzindo a capacidade do 
trocador de Na+-Ca+2 de expulsar o Ca+2 
Ca+2 Ca
+2 
Na+ 
Na+ 
K+ 
Contração Relaxamento 
Canal 
de Ca2+ 
Trocador de 
Na+-Ca2+ 
Retículo Sarcoplasmático 
Ca+2 
Ca+2 
Ca2+ 
ATPase 
Na+/K+ 
ATPase 
[Ca]i [Ca]i 
Traduzido de: N Eng J Med, 1997 
Digoxina não alterou a mortalidade causada por 
Insuficiência Cardíaca 
Mortalidade 
por todas as 
causas (%) 
6.800 pacientes das Classes II e III 
tratados com inibidor da ECA 
Digoxina parece não ser vantajosa na Insuficiência 
Cardíaca sem sintomas congestivos (Classe II e III) 
Traduzido de: N Eng J Med, 1997 
Morte ou 
Hospitalização 
por 
agravamento 
da Insuficiência 
Cardíaca (%) 
378 pacientes da Classe IV 
tratados com inibidor da ECA 
Digoxina parece ser vantajosa na 
Insuficiência Cardíaca congestiva (Classe IV) 
Digoxina reduziu as mortes ou hospitalização causadas por 
Insuficiência Cardíaca congestiva 
Classe do 
fármaco 
Dose Inicial Dose máxima 
Vasodilatadores 
Nitroglicerina 
Nitroprussiato 
Nesiritida 
20µg/min 
10µg/min
Bolus de 2µg/kg 
40 a 400µg/min 
30 a 350µg/min 
0,01 a 0,03µg/kg/min 
Inotrópicos 
Dobutamina 
Milrinona 
Dopamina 
Levosimendana 
1 a 2µg/kg/min 
Bolus de 40µg/kg 
1 a 2µg/kg/min 
Bolus de 12µg/kg 
2 a 10µg/kgj/min 
0,1 a 0,75µg/kg/min 
2 a 4µg/kg/min 
0,1 a 0,2µg/kg/min 
Vasoconstritores 
Adrenalina 
Fenilefrina 
Vasopressina 
0,5µg/kg/min 
0,3µg/kg/min 
0,05 U/min 
50µg/kg/min 
3µg/kg/min 
0,1 a 0,5 U/min 
Fármacos para Tratar Insuficiência 
Cardíaca Aguda 
Perspectivas 
Estudos Clínicos comparando a eficácia de novos 
Fármacos para tratar a Insuficiência Cardíaca: 
- Diurético (Antagonista da Aldosterona- Eplerenone) 
-Inotrópicos Positivos 
 (Inibidor da PDE 3 – Milrinone) 
 (Agonista β1-seletivo – Dobutamina) 
-Inibidor de Renina (Aliskiren) 
Estes ensaios clínicos estão avaliando os efeitos sobre eventos 
coronarianos obstrutivos, hipertrofia ventricular e mortalidade. 
- É uma das mais importantes causas de morte por 
doença cardiovascular; 
- Insuficiência Cardíaca é progressiva e auto-
sustentável; 
- 4 tipos de Fármacos são utilizados no tratamento; 
- Inibidores da ECA são frequentemente os primeira 
escolha; 
- A combinação desses Fármacos depende da 
gravidade 
- Digoxina é vantajosa somente para Insuficiência 
Cardíaca congestiva. 
Conclusão 
- Goodman & Gilman, A. As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 11º ed. Mc 
Graw Hill, 2006 
- Rang, P.H.; Dale, M.M. Farmacologia. 6ª ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 
2006 
- Katzung, B.G., Farmacologia Básica & Clínica. 6ª ed. p.109; 
- Lullmann, H.; Mohr, K. Farmacologia Texto e Atlas 4ª ed. Art Med , Porto Alegre, 
2001 
- Harrison Medicina Interna, 15ª ed., McGraw-Hill, Rio de Janeiro. 
Referências Bibliográficas: