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GD – OTITE
Para responder a este GD consultar em: Harrison, Phamacotherapy, Applied Therapeutics e USP_DI
V. O., um menino de 10 meses, é levado ao pronto-atendimento com uma queixa de aumento da irritabilidade e febre nos últimos 2 dias. A mãe relata que ele está recusando se alimentar. Ele fica em uma creche durante o dia todo todos os dias da semana e teve um episódio de otite média no ouvido esquerdo três meses atrás que foi tratada com amoxicilina 45 mg/Kg/dia, duas vezes ao dia por 10 dias. Quando ele foi avaliado após o término do tratamento ainda havia uma secreção serosa clara na membrana timpânica, mas não havia mais sinais de infecção aguda (eritema, edema e opacidade da membrana timpânica e dor). Seu cartão de vacinação está atualizado, incluindo as seguintes vacinas: hepatite B, difteria, tétano e coqueluche (Tríplice viral), antipólio e H. influenzae B. No exame físico, a membrana timpânica do ouvido direito estava inflamada, opaca, edemaciada, sem mobilidade e extremamente dolorosa. No ouvido esquerdo há acúmulo de uma secreção serosa clara atrás da membrana, mas não está vermelha e edemaciada, é móvel e sem dor.
Qual o provável diagnóstico de V. O. para cada um dos ouvidos? (Otite média aguda, otite média crônica, otite média recorrente...). Justifique baseado nos sintomas, história e exame físico. 
Ouvido direito: Otite média aguda. 
O paciente apresenta febre, irritabilidade e recusa a alimentar. Ao exame clínico, a membrana timpânica estava inflamada, opaca, edemaciada, sem mobilidade e extremamente dolorosa.
O paciente tem apenas 10 meses, não tem o músculo tensor formado e a angulação da tuba auditiva favorece passagem de líquido da nasofaringe para o ouvido médio quando a criança toma líquido em mamdeira deitada (procedimento muito comum em creche).
Ouvido esquerdo: otite média serosa
O paciente apresenta acúmulo de uma secreção serosa clara no ouvido médio (atrás da membrana timpânica) por um períod prolongado.
Membrana não está vermelha nem edemaciada, é móvel e sem dor, paciente não apresenta os sinais nem sintomas de infecção.
Qual é a fisiopatologia da otite média?
A OMA inicia-se com edema, engurgitamento capilar e infiltrado polimorfonuclear na lâmina própria da mucosa da orelha média formando um exsudato purulento. Ulceração epitelial pode ocorrer, resultando em proliferação de tecido de granulação, que pode manter a infecção, obstruir a drenagem e a ventilação da orelha média e levar à destruição óssea através da ação de enzimas. Com a evolução da inflamação, o edema é substituído por fibrose e as células inflamatórias inicialmente polimorfonucleares serão suplantadas pelos linfócitos.
O processo de cura de uma infecção aguda, subaguda ou crônica severa, pode resultar em fibrose, esclerose fibrocística ou esclerose fibro-óssea respectivamente. Nesta última há crescimento de osso novo, preenchendo completamente ou parcialmente os espaços pneumatizados e obstruindo a tuba auditiva. Edema da mucosa pode levar a alterações polipóides com a formação de grandes pólipos que bloqueiam a tuba auditiva e lesam a membrana timpânica e os ossículos.
Quais são os microorganismos mais comumente causadores de otite média?
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis.
Há justificativa para uso de antibióticos? Discuta baseado nos princípios do uso clínico de antibióticos.
Para a otite média aguda, sim. Avaliando-se o quadro do paciente (anamnese), acredita-se que o mesmo apresenta uma infecção localizada no ouvido. Os sintomas de febre, irritabilidade e o exame físico que mostra inflamação, opacidade, edema, ausência de mobilidade e dor na membrana timpânica do ouvido direito caracterizam um infecção no ouvido médio, provavelmente a OMA. Há também acúmulo de secreção serosa clara atrás da membrana do ouvido esquerdo, o que pode ser o início da infecção nesse local.
Pelo fato da infecção ocorrer no ouvido não se justifica coletar material biológico para realizar cultura e antibiograma da amostra. A alternativa é presumir com razoável aproximação o diagnóstico através da localização da infecção, do exame clínico e dos sintomas. Um fator contribuinte para o diagnóstico é que a OMA é muito freqüente durante os 3 primeiros anos de vida com um pico entre 9 e 12 meses, além do mais o paciente já apresentou OMA há 3 meses. 
Para a otite média serosa, não. Em geral, a secreção cessa espontaneamente na maior parte dos casos, em 4 semanas. A maior parte das crianças com otite média e serosa mostram resolução espontânea em 90 dias sem necessitar de antibioticoterapia.
Após 90 dias, deve-se utilizar antibiótico ou realizar miringotomia, que é um procedimento cirúrgico que drena líquidos no ouvido médio.
OBS: O paciente do caso clinico, estará utilizando antibiótico para tratar a otite média aguda, não justiçando a utilização de outro antibiótico para o tratamento da otite serosa. Caso a otite não resolva após o tratamento com antibióticos, seria indicado a realização da miringotomia.
Quais são as opções de tratamento antibiótico para esse tipo de infecção? Discutir quais são de primeira e segunda linha e as vantagens e desvantagens de cada um deles.
Opções de tratamento:
1ª linha: Amoxicilina 30-40 mg/Kg durante 10 dias.
Em caso de resistência, é recomendado a utilização de Amoxicilina + clavulanato.
2ª linha: Cefalosporinas 2ª geração: Cefpodoxima, axetil cefuroxima 
A vantagem da utilização da amoxicilina é que ela atua contra as principais bactérias causadoras de otite média aguda, é bactericida. Ela pode ser administrada por via oral com ou sem alimento. 
Sua desvantagem é sua sensibilidade a ação das beta-lactamases e causa frequentemente reações alérgicas.
A vantagem da amoxicilina + clavulanato é a resistência a ação das beta-lactamases.
A vantagem das cefalosporinas de 2ª geração é que elas são bactericidas, são eficazes contra as principais bactérias causadoras de OMA, são bem toleradas e causam menos reações alérgicas que as penicilinas. As desvantagens incluem atuação contra bactérias da flora intestinal normal, e possibilidade de várias outras reações como nefrotoxicidade, granulocitopenia, interferência na síntese de protrombina, infecções secundárias.
Suponha que tenha sido prescrito amoxicilina+ácido clavulânico (45 mg/Kg/dia de amoxicilina) duas vezes ao dia por 10 dias. Oriente a mãe sobre o uso correto do medicamento (consultar USP-DI).
A associação de ácido clavulânico e amoxicilina pode ser ingerida com o estomago cheio ou vazio. Porém a administração com alimentos pode diminuir os efeitos gastrointestinais como diarréia, náuseas e vômitos. Portanto a administração pode ser feita ás 8hs da manha, próximo ao café da manha da criança e 20hs próximo ao jantar, ou ainda ingerir o medicamento concomitante a algum alimento.
Referências: Otite media. Faculdade de medicina da USP. Disponível em: <http://www.otorrinousp.org.br/imageBank/seminarios/seminario_34.pdf> Acesso: 25/04/2011