ok anestesio 02.06.11

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Anestesiologia e Técnicas cirúrgicas
Rio, 02/06/2011
Alexandra Woods
Abordagem cirúrgica do conduto auditivo
Quando não tem abordagem necessária, tem intervenção cirúrgica pra facilitar o tratamento clínico.
Temos basicamente 3 técnicas pra conduto auditivo. Uma pra auxiliar o tratamento, e 2 curativas, sendo que das 3, tem uma que é mais agressiva de todas que é a que com certeza vc vai conseguir a resolução do problema, que é a retirada toda do conduto auditivo.
Anatomia do ouvido externo:
Temos a orelha, a pina e o conduto auditivo, temos o conduto auditivo dividido em 2 canais: horizontal e vertical.
Fora do conduto auditivo é importante lembrarmos de algumas estruturas que são referencias durante o procedimento cirúrgico, entre elas, a glândula parótida e logo abaixo dela na bifurcação da entrada da bulha timpânica, que é o ouvido médio, temos o nervo facial, que é uma estrutura de suma importância da hemi face direita ou hemi face esquerda (depende do lado que vc está trabalhando). Uma vez lesionado o nervo facial vc tem lesões dependendo da gravidade da destruição que vc promoveu no nervo, porque tem vezes que a simples tração dele pode causar uma alteração temporária e depois volta ao normal um tempo depois da cirurgia. Mas tem vezes que vc secciona o nervo por conta de um tumor, por exemplo, que não tem como vc tirar o tumor e deixar o nervo, lesionando ou por conta de uma ressecção tumoral em que o nervo esteja envolvido ou mesmo por uma secção por uma técnica cirúrgica errônea (vc errou e lesionou o nervo), vc vai ter na maioria das vezes na hemiface do conduto auditivo: ptose palpebral, ptose labial e ausência de reflexo palpebral/labial. 
Dependendo do grau de otite, em que agente já puder considerar uma otite interna, muitas vezes ele tem a “síndrome de Horner”, que além da ptose labial e ptose palpebral vc tem o desvio lateral da cabeça (como se fosse uma síndrome vestibular).
Tem vezes que o paciente já chega com a doença antes do tratamento cirúrgico e tem vezes que a síndrome de Horner se apresenta depois.
Logo abaixo da glândula parótida temos uma glândula mandibular, que é uma glândula salivar (produz saliva) e na saída dela temos os ductos que caminham paralelo ao ramo da mandíbula e desembocam no assoalho da cavidade oral bem próximo do frênulo lingual.
Durante o caminho dos ductos, vc tem pequenas porções glandulares que são chamadas, porque a glândula sublingual é dividida em 2 porções: uma porção que agente chama de monoestomática e uma porção poliestomática.
Monoestomática -> é uma única glândula
Poliestomática -> são várias glândulas
Todas são glândulas sublinguais. Mas todas com a mesma função
Vc tem uma glândula grande logo abaixo, e no caminho dos ductos vc tem pequenas porções glandulares que é a porção poliestomatica que também produzem saliva e drenam produto pro interior da cavidade oral.
Tem uma doença chamada “mucocele”, tem vários tipos de mucocele, mas a mais comum é a mucocele cervical, é um aumento de volume, fica parecendo um pelicano, fica uma grande estrutura cística com acumulo de saliva, geralmente é por lesão no ducto da glândula sublingual, essa lesão pode ser por coleira enforcadora ou pode ser produção de microciarólitos, que são micropedras que se formam na saliva e vem a entupir o ducto e uma vez o ducto entupido, essa porção começa a se desenvolver.
Ouvido médio
A parte mais interna, o ouvido médio, já tem estruturas sensitivas e a maioria delas com terminações nervosas importantes para captação do som e pra manutenção de equilíbrio. Por isso muitas vezes quando vc tem uma otite interna vc tem animal com desvio de cabeça, por conta de perda da noção de equilíbrio.
Temos o conduto vertical e conduto horizontal, no final do conduto horizontal temos a membrana timpânica: a membrana timpânica é a delimitação entre o conduto auditivo externo e o interno.
Passando pela membrana timpânica agente cai na bulha timpânica.
Bulha timpânica: é uma porção óssea que compõe o conduto auditivo. A parte vertical e horizontal são porções cartilaginosas. Só que muitas vezes quando o animal tem otite crônica, essas partes cartilaginosas dos condutos verticais e horizontais tendem a se ossificar por conta da cronicidade da doença. Mas num animal sadio, é cartilaginoso.
O mais importante é que na cavidade da bulha timpânica, na parte dorsal temos a cóclea e aqueles ossículos que fazem parte na captação do som e terminações nervosas importantes, ossículos: bigorna, martelo e estribo.
Toda vez que vc acessa a bulha timpânica, vc deve evitar lesões na parte dorsal, vc só deve trabalhar na parte ventral da bulha timpânica.
Quando o paciente tem rompimento da membrana timpânica e o comprometimento de uma otite media, vc muitas vezes que acessar a bulha timpânica e retirar a infecção que está presente, que é a retirada mecânica do pus, essa mecânica de retirada do pus (raspagem) só deve ser feita na porção ventral da bulha, não deve ser feito na porção dorsal porque se for feito na porção dorsal vc pode ter síndrome de Horner, que é uma lesão neurológica grave. 
3 Técnicas cirúrgicas:
Ressecção da parede lateral do conduto auditivo vertical (técnica de zepp)
Ablação do conduto auditivo vertical
Ablação total dos condutos auditivos
Basicamente temos 3 técnicas que agente usa pra tentar de alguma forma resolver a maioria das doenças que acometem o conduto auditivo quando nos casos por exemplo, infecciosos como otite, quando não tem resolução clinica. 
Não é todo paciente que apresenta otite que agente indica tratamento cirúrgico, o tratamento clínico muitas vezes resolve o problema do paciente, outras vezes tem recidiva e vc troca o antibiótico e vai levando, mas chega uma hora que vc não consegue mais controlar essa infecção ou alterações secundarias começam a aparecer, que é a ossificação do conduto, que é uma otite proliferativa (aparecimento de proliferação do epitélio e obliteração do conduto auditivo). 
É muito comum em Cocker, que o conduto auditivo estenosa e vc não tem pra onde drenar essa infecção. 
Ressecção da parede lateral do conduto auditivo vertical (técnica de zepp)
Antigamente era mais usado. Hoje em dia é pouco realizado.
	Tem uma única finalidade: A ablação da porção vertical do conduto, que muitos consideram parcial do conduto auditivo porque vc tira só a metade do conduto.
Ablação do conduto auditivo vertical
	Vc tira não só a porção vertical, como a porção horizontal e além disso, a ablação total do conduto auditivo deve ser sempre associada à osteotomia de bulha timpânica (significa fraturar a bulha timpânica pra poder drenar a infecção que está dentro da bulha timpânica = osteotomia de bulha timpânica). 
Ablação total dos condutos auditivos
A ablação total deve vir sempre associada à osteotomia da bulha timpânica, senão a taxa de insucesso é muito alta (não adianta nada vc tirar os 2 condutos e não acessar a bulha timpânica pra drenar a infecção que está dentro dela. Porque depois que vc retirar o conduto auditivo vc vai fechar completamente, e a infecção vai ficar dentro da bulha timpânica).
Pra acessar a bulha timpânica agente tem acessos ventrais e acessos laterais, o acesso lateral é muito mais utilizado. Uma vez que vc acessa o conduto lateralmente pra retirar ele, é muito mais fácil fazer acesso pela bulha lateral do que fazer o acesso ventral. Mas tem cirurgiões que preferem fechar, reposicionar o paciente (que é uma complicação), fazer um acesso na região cervical e fazer um acesso ventral. 
Técnicas cirúrgicas para os condutos auditivos:
Considerações pré-operatórias
- Procedimento doloroso
- Exame otoscópico (sedação??)
- Exames radiográficos
	- Bulha timpânica
	- Intra-oral
- TSA
	A primeira consideração que agente tem que ter nas intervenções do conduto auditivo, independente da técnica que seja (obvio que a ablação total é muito mais agressiva do que a técnica de zepp), mas é sempre um procedimento doloroso. Se a dor de ouvido é dolorosa, imagina
a amputação do conduto. O professor toda vez que faz a ablação total, mantém o paciente internado pra controle de dor com drogas injetáveis porque é bastante doloroso. 
	
	Além disso, independente da técnica que vc vai fazer, o exame otoscópio deve ser realizado. Porque a diferenciação entre a técnica de zepp, a amputação parcial e a amputação total, vai se dar no que vc vê através da otoscopia. Se vc tem uma doença que acomete única e exclusivamente o canal vertical, pra que vc vai tirar o horizontal?
Outra consideração importante, os exames radiográficos de bulha timpânica, em posições laterais e oblíquas. Se fizer só lateral uma bulha timpânica sobrepõe a outra e vc não consegue visualizar nada. Alem da posição ventro-dorsal. Muitas vezes vc tem que colocar o filme dentro da boca pra fazer uma posição intra-oral quando vc tem alguma dificuldade no diagnóstico.
Importância do exame radiográfico: avaliar o grau de comprometimento da bulha timpânica. Uma vez que vc tem comprometimento de bulha timpânica, vc vai necessitar da osteotomia dela, pra drenar a infecção que está presente nela, pra te diferenciar se é uma otite externa ou se é uma otite mais invasiva. 
TSA
Geralmente os pacientes que são encaminhados pra cirurgia, já fizeram vários tipos de tratamentos a base de antibióticos, é muito comum isso. Então o teste de sensibilidade a antibiótico, mais conhecido como cultura e antibiograma também é extremamente importante. Se vc tiver possibilidade fazer a cultura antibiograma antes da cirurgia, iniciar a antibiótico terapia antes da cirurgia, de acordo com o resultado.
No transcirúrgico, quando vc fratura a bulha timpânica, a primeira etapa antes da raspagem, drenagem e da infecção na bulha timpânica, é coletar uma amostra na bulha timpânica também pra cultura e antibiograma, até pra vc saber se tem diferença da infecção do conduto externo pra infecção da bulha timpânica (muitas vezes pro conduto externo vc pode ter infecções secundarias, e pode não ser a infecção primaria do paciente).
A cultura e antibiograma é um exame que demora um pouco pra dar resultado. Então o aquele mesmo antibiótico que vc vinha tratando pré-operatoriamente vc vai tratando ele no pós-operatório. Se por acaso nessa segunda amostra de cultura e antibiograma (com o material coletado direto da bulha timpânica) vier diferenças bacterianos e antibióticos, ai vc troca o antibiótico, caso o contrário vc mantém. Na grande maioria das vezes a cultura e antibiograma é um detalhe importante pra vc conseguir debelar a infecção além da sua intervenção cirúrgica, porque já é um paciente que já vem sendo tratado ao longo de um tempo com vários antibióticos. 
Geralmente é animal velho ou Cocker, Beagle também é comum.
1ª Técnica:
Ressecção da parede lateral do conduto auditivo vertical.
Também conhecido como “Procedimento de Zepp”
Ressecção da parede lateral do conduto auditivo vertical (procedimento de Zepp)
Indicações:
	- Otite externa recorrente
	- Condutos auditivos sem alterações anatômicas
Finalidade:
	- Favorecer o arejamento e drenagem do conduto auditivo horizontal 
Cirurgia não é curativa!
Indicações 
Tem como indicação otites externas recorrentes. Então é aquele paciente que trata a otite externa toda hora, quando suspende o tratamento e daqui a pouco ele desenvolve secreção purulenta, otite externa novamente, vc trata ele e as vezes sistemicamente, ele melhora da infecção, mas quando vc suspende o medicamento ele fica um tempo bom e ele tem uma nova recidiva.
Alem disso, os condutos auditivos não podem ter alterações, o conduto auditivo tem que estar normal.
Objetivo
O objetivo principal dessa técnica cirúrgica, que não é uma cirurgia curativa, ela não vai curar o paciente, o que vc vai fazer é favorecer a entrada de ar no conduto e melhorar a drenagem da infecção. 
Porque como o próprio nome da técnica diz, vc retira a porção lateral do conduto auditivo. 
O principal objetivo dessa técnica cirúrgica como o nome diz, é vc retirar uma porção do conduto auditivo. Considerando que o conduto auditivo é tubular, o que vc faz: vc tira uma porção da parede lateral do conduto vertical, que vai ficar aberto. Conseqüentemente vc vai ter uma melhor aeração e vai ser mais fácil a drenagem da infecção presente no conduto.
	No transoperatório vc consegue palpar e sentir o conduto vertical e horizontal, vc consegue palpar porque o conduto não apresenta alteração nenhuma. 
Faço 2 incisões de pele paralelas acompanhando o conduto sentido vertical e ultrapassando a bifurcação do vertical pro horizontal. Retiro esse fragmento de pele. 
Depois que vc retirou o fragmento de pele vc vai cair em cima da cartilagem do conduto. Ai vc vem com uma tesoura bem afiada (não dá pra fazer com bisturi) vc vai seccionar no mesmo sentido da incisão de pele, a cartilagem do conduto. Sendo que na hora que vc fez a incisão de pele, vc fez a incisão lateral, em cima e em baixo e retirou o fragmento de pele. Na hora que vc for incidir no conduto vc vai fazer 2 incisões laterais por enquanto. Obrigatoriamente em cima vai soltar, porque vc entrando e cortando a cartilagem, em cima vai estar solto, só que em baixo ainda está preso.
Quando chegar na entrada do conduto horizontal, vc vai abrir a cartilagem. (lembra que a incisão de pele passou um pouco da entrada do conduto horizontal? Então ainda tem um pouco de excesso) Vc secciona o excesso da cartilagem (a pele foi uma incisão maior do que a incisão da cartilagem. A incisão da cartilagem vai até a entrada da horizontal, a incisão de pele ultrapassa a entrada horizontal), vc vai abrir a cartilagem, vai medir o quanto tamanho de cartilagem se equipara com o tamanho da incisão de pele, corto o excesso e fixo a cartilagem na pele. (pq vc não consegue fixar o segmento porque está sobrando, vc corta o excesso e vc vai começar a fixar a cartilagem na borda da pele). 
	Se vc tem um conduto vertical, que se bifurca em horizontal, vc retirando a parede vc mantém uma comunicação do canal horizontal com o meio externo, e a conseqüência disso é que facilita entrada de ar e alem disso facilita a drenagem de dentro pra fora.
É importante começar com os 3 pontos cardinais: Começa a sutura com 2 laterais e 1 mais ventral e depois ir fixando todos os outros pontos.
Objetivo: auxiliar o tratamento clínico. Não adianta fazer essa técnica cirúrgica se não fizer o tratamento clínico. Favorecer o arejamento e a drenagem do conteúdo.
	Não é uma técnica cirúrgica que sozinha vai curar, ela não é curativa, ela é uma técnica coadjuvante no tratamento clinico. Não adianta fazer isso e não tratar clinicamente. 
Objetivo: Favorecer o arejamento e a drenagem da secreção de dentro do conduto. Melhora arejamento e drenagem.
Pós-operatório
- Colar elizabetano
- Retirada de pontos com 2 semanas no mínimo
-Deiscência de sutura (se tiver essa deiscência de sutura, a tendência é estenosar)
- Estenose??
= No pós-operatório, o colar elizabetano é super importante, porque se coçava antes imagina agora. 
= 15 dias agente retira os pontos. Se tiver deiscência de sutura antes desse tempo (15 dias ou 2 semanas) a tendência é o conduto estenosar, ai vc vai ter que partir pra uma técnica mais agressiva.
2ª Técnica:
Ablação do conduto auditivo vertical ou Ablação parcial do conduto auditivo.
Indicações
Otite externa recorrente
Lesão restrita ao conduto auditivo vertical
Estenose ou obstrução secundária a miíase
Conduto auditivo horizontal
Finalidades
Favorecer o arejamento e drenagem do conduto auditivo horizontal
Ablação vertical ou ablação parcial do conduto auditivo.
Indicação
	Tem como indicação a otite recorrente, entretanto vc já tem casos de alterações no conduto vertical, e essa alteração tem que ser exclusivamente no conduto vertical, como: estenose, obstrução secundária a miíase ou trauma, ou neoplasia.
Sendo assim o conduto horizontal não apresenta alteração, a alteração se restringe única e exclusivamente ao vertical. 
Essa técnica é mais indicada não
pra estenose pós-operatória (que pode acontecer na 1ª técnica), mas pra casos de estenose por otite proliferativa, mas que essa proliferação do epitélio esteja restrita somente ao conduto vertical. 
Muitas vezes vc entra na sala de cirurgia sem saber se vc vai fazer parcial ou total, ai a decisão é transoperatória. Se acometer só vertical, a indicação é parcial.
Saber se só a vertical ou também a horizontal está acometida, muitas vezes a imagem radiográfica não vai te dizer isso, porque se o conduto não tiver apresentando ossificação ele não faz imagem radiográfica porque ele é cartilagem. Então a decisão vai ser transoperatória, se vai ser parcial ou se vai tirar totalmente. Mas mesmo não tendo alteração radiográfica do conduto, o objetivo principal da imagem radiográfica de crânio pras otites, é pra ver o comprometimento da bulha timpânica, porque se o paciente tiver comprometimento da bulha timpânica vc vai ter que fazer a osteotomia de bulha. 
Como seria a ablação parcial do conduto ou a retirada só do conduto vertical? 
	Vc faz uma incisão de pele uma única incisão na reta, na direção do conduto vertical, ultrapassando um pouco a entrada do conduto horizontal. Depois no inicio dessa primeira incisão reta, vc faz uma outra incisão que vai circundar toda a entrada do conduto (no pavilhão externo), porque vc vai ter que soltar a parte de trás do conduto auditivo pra poder tirar ele. Então necessariamente vc vai ter que fazer a incisão ali atrás.
Feito a incisão ali atrás vc vai com uma tesoura soltando ao redor de todo o conduto auditivo.
Detalhe importante dessa técnica cirúrgica: 
Evitar lesões nas 2 estruturas mais importantes que tem, mas essas estruturas que são bem ventrais, são bem próximas à curvatura do vertical e do horizontal, que é a glândula parótica e o nervo facial (o mais importante deles é o nervo facial). Então pra evitar traumas nessas estruturas, é toda vez que vc tiver soltando o conduto auditivo, é tentar soltar o mais próximo ao conduto auditivo, que ai vc tem certeza que está tirando só o conduto. Sempre na hora de fazer a divulsão, fazer ela bem junto ao conduto auditivo.
O que vai te restar: a entrada do conduto vertical (pq quando vc soltar todo o conduto vertical, vc pega o bisturi e vai cortar bem na interseção da vertical com a horizontal) e ai te resta a entrada do horizontal. Vc fixa a pele na entrada do conduto horizontal (1ª etapa do procedimento) e depois fecha o resto da incisão pra cima. Uma vez fixada todo ao redor da entrada do conduto horizontal te sobra todo o resquício de trauma que vc promoveu da retirada do conduto vertical, ai vc vai fazer uma aproximação desse tecido com fio absorvível. E depois vc fecha a pele com fio de nylon, porque daqui a 15 dias vc vai tirar.
Depois de alguns meses, vc tem a orelha normal com um buraquinho (que é a entrada do horizontal).
Pós-operatório
Colar elizabetano
Retirada de pontos com 2 semanas no mínimo
Deiscência de sutura pode levar estenose
No pós-operatório é de suma importância o colar elizabetano.
A deiscência de sutura também leva a estenose.
A retirada dos pontos é no mínimo 15 dias após a operação.
3ª Técnica
Ablação total dos condutos auditivos
Indicações
Otite externa proliferativa crônica 
Lesão abrangendo conduto auditivo vertical e horizontal
Neoplasias 
Traumáticas 
Geralmente os pacientes que são encaminhados são pacientes problemáticos, que já foram tratados varias vezes, que tem comprometimento do vertical e horizontal, que ninguém até hoje conseguiu resolver o problema.
É a técnica cirúrgica mais utilizada das 3 técnicas. Mas, é a mais traumática. 
Necessita de umas alterações que são de suma importância pra vc conseguir debelar a infecção. A 1ª e a 2ª técnica que agente falou, existiam pontos de drenagem da infecção. Nessa técnica agente tira o conduto inteiro e fecha, então não existe ponto de drenagem, então vc tem que ter certeza que vc conseguiu debelar a infecção, porque vc fecha totalmente a pele, não sobra nada aberto.
Existe um sistema de drenagem e lavagem pós-operatória que é importante. É um procedimento cirúrgico que precisa da colocação de dreno, pra no pós-operatório vc conseguir drenar essa infecção. Se vc fecha tudo e não tem dreno, a infecção continua lá dentro. 
	São pacientes com otite externa proliferativa crônica (com ou sem obliteração do conduto), as lesões abrangem tanto conduto vertical como horizontal, ou casos de neoplasias ou casos de trauma, miíase, destruição do conduto. 
	Como é uma técnica mais invasiva, que vc tira completamente o conduto auditivo, tem que tomar mais cuidado com o nervo facial. 
	Como vc fecha completamente a drenagem, é de suma importância o diagnóstico da otite média através da imagem radiográfica, ou mais especificamente: é analisar o comprometimento da bula timpânica. 
	Uma vez que vc tiver comprometimento de bulha timpânica, é sempre necessário a osteotomia da bulha timpânica. Vc precisa obrigatoriamente fraturar a bulha timpânica e logo após fraturar e ter acesso a bulha timpânica, fazer uma raspagem no assoalho dela (ou curetagem, é a mesma coisa). 
É fundamental a importância do diagnostico do acometimento da bulha timpânica através da imagem radiográfica, uma vez a bulha timpânica acometida, a otite é media, sendo assim, vc necessita alem da ablação total do conduto, a osteotomia de bulha timpânica, o que é isso: fraturar a bulha timpânica pra ter acesso a ela, uma vez que vc tenha acesso a ela, vc tem facilidade de retirar a infecção de dentro dela. Só que na hora que vc faz a curetagem/raspagem da bulha timpânica, essa raspagem só deve ser feita no assoalho da bulha timpânica, ela não deve ser feita na parte dorsal (o teto) da bulha timpânica porque vc tem os ossículos que são responsáveis pela porção nervosa da bulha timpânica. Então se vc fizer erroneamente a raspagem da parte dorsal da bulha, a animal vai apresentar lesão neurológica no pós-operatório.
Uma vez feita à ablação total dos condutos, o animal não fica surdo, ele tem uma hipoacusia (diminuição da audição).
Otite média
Síndrome de Horner
Radiografia de crânio 
Síndrome de Horner: alguns pacientes podem vir com a síndrome de Horner como sinal clínico da otite média, que é ptose palpebral, ptose labial e desvio lateral de cabeça. 
Algumas vezes é transitório, e no pós-operatório vc resolve o problema, que foi por conta da infecção na bulha timpânica. Outras vezes, principalmente nos casos neoplásicos, é por conta da neoplasia estar pressionando o nervo facial.
Procedimento:
O inicio da cirurgia é semelhante à ablação parcial, só que vc ao invés de seccionar o conduto na interseção do horizontal com a vertical vc continua dissecando o horizontal. Então da mesma forma vc faz uma incisão na reta do vertical, depois amplia essa incisão ao redor do conduto, ai começa a dissecar e começa a soltar todo o conduto vertical. 
 Aqui agente deve ter mais cuidado com o nervo facial e com a glândula parótida porque vamos aprofundar a dissecção. 
	Pra evitar lesões de nervo facial, essa divulsão, essa soltura do conduto, fazer mais próximo possível do conduto, que vc evita traumatizar o nervo facial.
Tem vezes que só o trauma cirúrgico, de vc manipular o nervo facial, o paciente apresenta lesões nervosas no pós-operatório, mas depois volta ao normal, é reversível. Agora, se vc secciona ele, por algum motivo qualquer (ex. tumor) ou secciona por conta de técnica cirúrgica errada, é irreversível (ptose labial, ptose palpebral, ausência de reflexo).
Chegou na bulha timpânica, vc pega uma cureta (que é como se fosse uma colher que apresenta bordas cortantes, tem de vários tamanhos) e vai raspando só o assoalho da bulha timpânica. Vc secciona na entrada da bulha, e quando chegar na entrada da bulha, geralmente a entrada é muito diminuta, então vc tem que alargar um pouco a entrada da bulha, então vc precisa fraturar essa entrada. Geralmente faz com uma goiva (como se fosse um alicate, só que tem a ponta fina e
articulada) pra poder entrar com a cureta. Essa fratura dessa parede da bulha timpânica é chamada de osteotomia da bulha timpânica. Pelo acesso lateral. 
Tenho que abrir um buraco considerável, que ai vc consegue debelar a infecção. Com um buraco pequeno pode ser que vc não consiga.
No final do trasnoperatório, na hora que vc for colocar o dreno, o dreno tem que passar próximo a bulha timpânica pra poder na hora que vc for fazer a lavagem, lavar a bulha timpânica. Então se vc fizer uma entrada muito pequena, não vai lavar quase nada ali dentro. 
O mais importante é raspar, porque vc tira mecanicamente a infecção. Porque geralmente tem pus, e outras coisas, o que tiver lá dentro vc vai tirando, mas lembrar de tirar (na hora de raspar e retirar) só na parte ventral.
Dreno de entrada e saída: pra poder lavar na entrada e drenar na saída.
Ex de dreno: 
- Dreno de Penrose: é um dreno de látex, borracha, que é semelhante ao material da luva, tanto que quando não tem dreno de penrose, vc corta um pedaço de luva estéril e faz um dreno de penrose. 
Vc põe ele lá dentro e fixa ele na saída na pele, porque geralmente os drenos vc tira antes da retirada dos pontos. Então vc não pode fixar ele lá dentro, senão vc não consegue tirar ele. Lá dentro do subcutâneo, na musculatura ele fica solto, vc só fixa ele externamente na pele. 
O dreno de penrose é um dreno passivo: vai drenar por gravidade, então vc deve botar ele na parte mais baixa do paciente. Não adianta colocar o dreno em cima, porque o objetivo principal do dreno de penrose que é um dreno passivo (que não tem atividade nenhuma) é: Por gravidade, a secreção sair por onde ele está presente. 
- Outro sistema de drenagem: colocamos através de sonda. O que agente faz: entra com uma sonda na parte mais dorsal e põe uma saída na parte mais ventral, é um dreno de ingresso e egresso (de entrada e saída) então vc consegue fazer lavagens pós-operatórias.
Pós-operatório
Curativo com a orelha sobre a cabeça
Antibioticoterapia baseada na retirada do material quando vc fratura a bulha
Complicações
Freqüentes (29-82%)
Lesão ao nervo facial
Sinais vestibulares
Abscedação e/ou fistulação
É importante fazer o curativo ao redor da face. E antibióticoterapia baseado na cultura e antibiograma. Na hora que vc fraturar a bula timpânica, vc entra com swab e coleta o material pra cultura e antibiograma. 
Complicações: são freqüentes. Dentre elas, as 3 mais freqüentes são: 
- Lesão de nervo facial
- Sinais vestibulares (desvio de cabeça)
- A perpetuação da infecção 
Então é importante evitar o trauma no nervo facial, fazer a osteotomia de bulha pra poder drenar a infecção e evitar sinais vestibulares, e uma vez feita a osteotomia de bulha timpânica e o sistema de drenagem pós-operatório e cultura e antibiograma pra antibiótico especifico vc consegue evitar a formação de abscessos e/ou fistulação pós-operatória. 
Pra evitar lesão no nervo facial é evitar trauma cirúrgico no nervo facial. 
Pra evitar sinais vestibulares: é fazer a osteotomia de bulha timpânica e drenar a infecção que está presente dentro da bulha timpânica. E não fazer curetagem na porção dorsal.
Pra evitar fistula e absedação (que é a perpetuação da infecção): cultura e antibiograma pra ser especifico no combate a infecção e fazer sistema de drenagem pós-operatório.
Marco pra tirar o dreno com 5 dias.
Osteotomia da bula timpânica:
Finalidades 
- Tratamento da otite media
	- Pode estar associado à ATCA
	- Pode ser realizada sozinha
	- Permitir a lavagem e drenagem da bula timpânica 
Osteotomia da bulha timpânica:
Principio: tratar a otite média. Se vc não faz a osteotomia da bula timpânica vc não trata a otite média. 
Na grande maioria das vezes a osteotomia de bulha timpânica está associado a amputação total do conduto auditivo (ATCA), então vc amputa o conduto auditivo e faz a osteotomia de bulha. 
Mas isso não quer dizer que vc não possa fazer somente a osteostomia de bulha, se vc tem uma otite media que vc não consegue tratar clinicamente e vc não tem alteração nos condutos, horizontal e vertical, vc pode fazer única e exclusivamente a osteostomia de bulha, pra permitir uma drenagem da bulha timpânica. 
Mas na grande maioria das vezes é associado com a ablação total porque vc tem alterações secundarias no conduto. 
Tipos
Lateral
Melhor opção quando a associado a ATCA
Ventral
Melhor drenagem da bula timpânica
Necessita de reposicionamento se for realizada junto com ATCA
Objetivo: permitir lavagem e drenagem da bula timpânica. Como agente faz isso? Tem 2 acessos: lateral e ventral. 
Geralmente a osteostomia de bulha timpânica feita pelo acesso lateral é a melhor opção porque a ablação do conduto auditivo é o acesso lateral. Então como vc já tirou o conduto auditivo, vc vai fazer o acesso lateral da bulha timpânica. 
O acesso ventral da bulha timpânica só é recomendado quando vc vai fazer única e exclusivamente osteotomia de bulha timpânica, sem a amputação de conduto. Que ai vc não traumatiza o conduto, vc faz o acesso entre as mandíbulas. 
Apesar de a ventral promover melhor a drenagem por conta da gravidade, que é mais fácil de drenar. Mas se vc vai amputar o conduto vc faz o acesso lateral, então é mais fácil fazer o acesso lateral. Já quando vc não faz, vc faz ventral.
Se vc for fazer a amputação do conduto associado a osteostomia de bulha pelo acesso ventral, vc vai ter que reposicionar o paciente, então geralmente ninguém faz, então quando vc faz amputação do conduto vc faz o acesso lateral.
Goiva: também pode ser chamada de osteótomo (material que fratura osso) é um alicate, vc vai quebrando a entrada da bulha e alargando o tamanho dela. Vc fratura a parede que então vc tem um maior acesso à bulha timpânica. Feita a osteostomia da bula timpânica, vc vem com uma cureta e raspa o assoalho e vai retirando mecanicamente toda a infecção e sujidade que tem ali dentro da bulha timpânica. Depois vamos fazer um sistema de lavagem.
Agente não consegue pelo acesso ventral usar o osteótomo nem a goiva, porque ela está totalmente fechada na porção ventral, vc vai ter que vir com uma broca e perfurar delicadamente a bulha timpânica (cuidado com o SNC). 
Sistema de lavagem: 
Ingresso e egresso
BID ou TID / até 10 dias
Feito a perfuração vc vai entrar com o dreno, uma sonda, dentro da bulha timpânica e sai com ela lateralmente. O que agente chama de sistema de lavagem: ingresso e egresso. O que significa isso: tem uma entrada e tem uma saída. É uma sonda inteira, que vc faz uma perfuração geralmente na parte mais dorsal, entra com ela por dentro da ferida, quando chega na bulha timpânica, vc faz várias perfurações laterais na sonda pra poder lavar a bulha timpânica, se insinua na entrada da bulha timpânica e sai por baixo. Vc necessariamente precisa fazer novas perfurações durante a passagem da sonda, porque as sondas uretrais são tubulares e só tem uma perfuração nas pontas. 
Boto a entrada acima do pavilhão, passo com ela pelo subcutâneo, e ai começo a fazer perfuração nela, passo ela na bulha timpânica e saio com ela por baixo. 
Se o acesso for ventral da bula timpânica, vc entra por baixo e sai por baixo.
As lavagens são feitas 2x ou até 3x por dia e podem se estender até 10 dias. O professor geralmente faz por 5 dias. Nesse tempo o animal fica internado. 
	Faz o curativo ao redor da cabeça, na hora da lavagem tiro o curativo, e no inicio, nos primeiros dias eu faço uma solução anti-séptica, diluo povidine (0,1%) ou clorexidine (0,05%) no soro fisiológico, ponho equipo, conecto o equipo na ponta da sonda e vou deixando pingar, lavar e escorrer. Demora uns 10-50 minutos pra fazer 500ml a 1L de soro. Geralmente no 3º dia (teores hipotéticos) tira a solução anti-séptica e deixa só o soro estéril, porque se vc fizer muita solução anti-séptica no tecido que está cicatrizando começa a irritar muito o tecido, ainda mais povidine que é iodo. Se for gato, evita o povidine, vc faz clorexidine. Porque o gato faz
muita reação ao iodo.
Depois de 5 dias de lavagem, vc tira a sonda, e a entrada e saída da sonda fecham por 2ª intenção, vc não faz nada, só curativo. 
Os pontos, vc tira com 15 dias.