Mecanismos gerais de interações medicamentosas

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Interações medicamentosasInterações medicamentosas
ProfaProfa. . FabianeFabiane HiratsukaHiratsuka Veiga de SouzaVeiga de Souza
fhveiga@unb.brfhveiga@unb.br
Interação medicamentosa
Resposta farmacológica ou clínica à administração de dois 
ou mais medicamentos diferente daquela esperada 
quando da administração de cada um separadamente.
Interação medicamentosa
• Pode ser lesiva: toxicidade, redução de eficácia;
• Pode ser benéfica: sinergismo, redução de toxicidade, 
redução de custos.
Interação medicamentosa
• Qualitativa: resposta diferente da habitual;
• Quantitativa
– Efeito do fármaco pode aumentar (sinergia):
• Adição (quando os efeitos dos fármacos isolados são somados na 
associação);
• Potenciação (quando o efeito resultante é maior que a soma dos 
efeitos isolados);
– Efeito do fármaco pode diminuir (antagonismo parcial);
– Efeito do fármaco pode ser anulado (antagonismo total e 
antidotismo).
Incidência de interações medicamentosas
• Aumenta proporcionalmente de acordo
com o número de fármacos prescritos;
• Maior propensão para interações adversas evidencia-se em 
idosos, crianças, insuficientes renais, hepáticos, cardíacos e 
respiratórios, pacientes com hipotireoidismo, epilepsia grave, 
asma aguda e diabetes descompensado;
• Estudos apresentam taxas de incidência bastante variáveis 
(de 2,2 a 70,3%), pois utilizam diferentes critérios de definição 
e a porcentagem de pacientes que de fato apresentaram 
problemas foi menor que 11,1%.
Stockley’s Drug Interactions. K. Baxter (ed). Pharmaceutical Press, 8ª. ed. London, 2008.
Classificação
• As interações medicamentosas podem ser classificadas 
de acordo com a intensidade do efeito.
Interações Conseqüências Exemplo
Leves Alterações clínicas 
limitadas, não requerem 
alterações na terapia
Hidralazina aumentando o 
efeito farmacológico da 
furosemida 
Moderadas Frequentemente requerem 
alterações na dosagem ou 
monitorização
Combinação de rifampicina e 
isoniazida: aumento de 
ocorrência de 
hepatotoxicidade
Graves Devem ser evitadas 
sempre que possível, pois 
resultam em toxicidade 
acentuada
Cetoconazol e cisaprida, leva 
ao desenvolvimento de 
arritmias ventriculares
Robertson & Penzak. Drug Interactions. In: Principles of Clinical Pharmacology, 2ª. ed. 2007 
Classificação
• As interações medicamentosas também podem ser 
classificadas por seu mecanismo de instalação.
Interações Fase ou sítio
Farmacêuticas 
(físico-químicas)
in vitro
Farmacocinéticas absorção
distribuição
biotransformação
excreção
reabsorção
Farmacodinâmicas mesmo receptor 
receptores diferentes
enzimas
Interações farmacêuticas
• Também chamadas de interações físico-químicas 
ou incompatibilidade medicamentosa;
• Ocorrem antes dos fármacos serem
administrados ao organismo;
• Devem-se a reações físico-químicas que resultam em:
– Alterações organolépticas;
– Diminuição da atividade de um ou mais dos fármacos originais;
– Inativação de um ou mais dos fármacos originais;
– Formação de novo composto (ativo, inócuo, tóxico);
– Aumento da toxicidade de um ou mais dos fármacos originais.
Exemplos de interações farmacêuticas
Fármaco Causa de incompatibilidade Interação resultante
Amicacina
amido hidroxietílico em glicose 5%
e NaCl 0,9%
formação de cristais
Aminofilina
amido hidroxietílico em glicose 5% 
e NaCl 0,9%
formação de cristais
soluções ácidas precipitação
Anfotericina B
glicose 5% e solução de Ringer lactato precipitação
álcool benzílico inespecífica
NaCl 0,1 - 0,9% inespecífica
Soluções com pH < 5 inespecífica
Furosemida
soluções ácidas com pH < 5,5 inespecífica
frutose precipitação
Metronidazol alumínio precipitação
Fenitoína
glicose 5% precipitação/cristais
NaCl 0,45 - 0,9% cristais
Farmacologia Clínica: Fundamentos da Terapêutica Racional. FD. Fuchs et al. (eds) 2010.
Interações farmacocinéticas
• São aquelas que podem afetar os processos pelos quais 
os fármacos são absorvidos, distribuídos, metabolizados e 
excretados (interações ADME);
• Podem resultar na alteração da concentração do fármaco 
no sítio de ação, com conseqüente toxicidade ou redução 
da eficácia.
Interações que modificam 
a absorção de fármacos
• Taxa de absorção x quantidade total absorvida;
• Efeitos de alterações no pH gastrintestinal;
• Formação de complexos no trato gastrintestinal;
• Alterações na motilidade gastrintestinal;
• Indução ou inibição do transporte de proteínas;
• Má absorção induzida por drogas;
• Alterações na flora bacteriana.
Interações que modificam a absorção de 
fármacos
Tetraciclina forma um quelato menos solúvel com o ferro no estômago. Isto 
reduz a absorção e diminui a concentração sérica e os efeitos antibacterianos.
Exemplos de interações que afetam a absorção de fármacos
Fármaco afetado Fármaco interativo Efeito da interação
digoxina
metoclopramida redução da absorção da digoxina
propantelina aumento da absorção da digoxina (alteração na motilidade GI)
digoxina, 
levotiroxina, 
varfarina
colestiramina redução da absorção devido a complexação com a colestiramina
cetoconazol
antiácidos, antag. 
receptor H2, inibidores da 
bomba de prótons 
redução da absorção do 
cetoconazol devido a menor 
dissolução
penicilamina
antiácidos com Al+3 e/ou 
Mg+2, preparações com 
ferro, alimentos
redução da absorção da 
penicilamina devido a formação 
de quelatos menos solúveis
metotrexato neomicina má absorção induzida pela neomicina
quinolonas antiácidos com Al
+3 e/ou 
Mg+2, leite, Zn+2, Fe+3
formação de complexos de fraca 
absorção
Adaptado de Stockley’s Drug Interactions. K. Baxter (ed). 8ª ed. 2008.
Interações que alteram a distribuição de fármacos
• Interações envolvendo proteínas plasmáticas;
Ex. Ácido acetilsalicílico e naproxeno: competição pelas proteínas 
plasmáticas
• Indução ou inibição de proteínas de transporte de fármacos.
Interações que alteram a biotransformação 
(metabolização) de fármacos
• Alterações no metabolismo de primeira passagem;
• Indução enzimática;
• Inibição enzimática;
• Fatores genéticos no metabolismo de fármacos;
• Enzimas do citocromo P450 e predição de interações.
Interações que alteram a biotransformação 
(metabolização) de fármacos
Interação envolvendo indução enzimática. 
Rifampicina aumentou o metabolismo da ciclosporina no paciente. 
O paciente morreu porque seu coração transplantado foi rejeitado.
Interações que alteram a excreção de fármacos
• Alterações no pH urinário;
• Alterações na excreção tubular ativa;
• Alterações no fluxo sanguineo renal;
• Excreção biliar e ciclo entero-hepático.
Interações que alteram a excreção de fármacos
Interação com efeitos sobre a excreção. 
Interações farmacodinâmicas
• Interações sinérgicas
(Ex. álcool e ansiolíticos; amoxicilina e 
clavulanato)
• Interações antagônicas
(Ex. Naloxona e morfina; flumazenil e 
benzodiazepínicos)
Interações antagônicas
Vantagens e desvantagens das 
interações medicamentosas
• Vantagens das sinergias
Aumento da eficácia terapêutica (agonista 2 + glicocorticóide)
Redução dos efeitos tóxicos (furosemida + espironolactona)
Maior duração de efeito (amoxicilina + probenecida)
Combinação de latência curta com duração de efeito prolongada
Impedimento/retardo no surgimento de resistência bacteriana e de 
células malignas (cisplatina + paclitxel)
Inibição da multiplicação viral (lamivudina e zidovudina)
Maior adesão ao tratamento
• Desvantagens das sinergias
Somação de efeitos indesejáveis (aminoglicosídeos e 
vancomicina)
• Vantagens dos antagonismos
Anulação dos efeitos indesejáveis de outro fármaco (naloxona e 
morfina)
Inativação de composto causador de intoxicação (paracetamol
e 
N-acetil-cisteína)
• Desvantagens dos antagonismos
Anulação dos efeitos terapêuticos (tetraciclina e cálcio)
Vantagens e desvantagens das 
interações medicamentosas
Classificação do valor clínico das 
interações medicamentosas
Nível de Evidência
Intensidade Definida Provável Possível Implausível
Grave 1 1 2 5
Moderada 2 2 3 5
Leve 3 3 4 5
Recomendações:
1- Altíssimo risco, contra-indicada
2- Alto risco, ajuste posológico e avaliação de risco-benefício
3- Risco médio, ajuste posológico e acompanhamento
4- Baixo risco, nenhuma ação é requerida
5- Não há interação
É impossível memorizar todas as interações clinicamente 
relevantes, mas fique atento para os fármacos com maior 
potencial :
– Varfarina e outros anticoagulantes
– Anticonvulsivantes
– Drogas citotóxicas
– Fármacos para HIV/AIDS
– Imunossupressores
– Digoxina e outra drogas antiarrítmicas
– Agentes hipoglicemiantes orais
– Alcalóides do grupo das xantinas (ex. teofilina)
– Inibidores da MAO
Manejo das interações medicamentosas
Perfis de maior risco
• Paciente idoso, com doença grave e em uso de 
polifarmácia; 
• Paciente imunodeprimido, com infecção grave e, em uso de 
esquema antimicrobiano múltiplo;
• Emprego de medicamentos mais sujeitos a interações; 
• Vias comuns de biotransformação;
• Elevado clearance pré-sistêmico;
• Estreito índice terapêutico 
• Efeitos adversos dose-dependentes (tipo A).
Combinações em doses fixas
• Vantagens?
• Desvantagens?