AULA 1 - GESTAÇÃOCONCEITOS AULA MENOR

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Gestação
Conceitos,Modificações do organismo materno, diagnóstico de gestação, avaliação de propedêutica básica e complementar na gestação. Avaliação do risco em obstetrícia. Assistência pré-natal. 
AULA 1 – 14.02.08
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Conceitos
Período perinatal: Nascidos com 500g ou mais e término aos 28 dias depois do nascimento.
Nascimento: Extração ou expulsão do feto. Exceto fetos com menos de 500g (abortamento).
Taxa de nascimento: Número de nascidos vivos para cada 1000 indivíduos.
Nascido vivo: Criança que, no ou logo após o nascimento apresenta qualquer sinal de vida.
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Conceitos
Natimorto: Recém-nascido sem sinal de vida presente ao nascimento.
Taxa de natimortos (taxa de morte fetal):número de natimortos por 1000 crianças nascidas vivas. 
Morte neonatal: Precoce- primeiros sete dias após o nascimento. Tardia- após os sete dias e antes dos 29 dias.
Taxa de mortalidade neonatal: mortes neonatal/ 1000 nascidos vivos.
Taxa de mortalidade perinatal: natimortos+mortes neonatal/ 1000nasc.totais
Morte infantil: morte de crianças nascidas vivas até 12meses de idade.
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Conceitos
Baixo peso ao nascer: RN peso ao nascer< 2.500g.
Peso muito baixo ao nascer: RN peso ao nascer< 1.500g.
Peso extremamente baixo ao nascer:RN peso ao nascer< 1.000g.
Criança a termo: Nascimento entre 37 e 42 semanas completas de gestação (260 e 294 dias).
Criança pré-termo: Nascimento antes de 37 semanas completas de gestação (259 dias).
Criança pós-termo: Nascimento 42 semanas completas de gestação (iniciados 295 dias).
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Conceitos
Abortamento: Feto ou embrião expelido antes da primeira metade da gestação pesando menos de 500g. 
Morte materna direta: Morte materna resultante de complicações obstétricas da gestação, parto ou puerpério.
Morte materna indireta: Morte materna não diretamente devido a causa obstétrica, mas de doença já existente previamente ou adquirida durante a gestação.
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Conceitos
Morte não-materna: Morte da mãe relacionada a acidente ou de causa acidental não relacionada à gestação.
Razão de mortalidade materna: mortes maternas/100.000 nascidos vivos. 
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Adaptações maternas à gestação
Trato genital
Útero
Aumento progressivo, a partir de 12 semanas sai da pelves. Volume no termo de cerca de 5 litros até 20 litros ou mais.
A partir do primeiro trimestre, contrações de Braxton Hichs, até o final da gestação.
Há aumento progressivo no fluxo útero placentário, 450 a 650ml/min.
# Contrações De Braxton Hichs  no miométrio; não detectáveis ao exame físico e pela sintomatologia da mãe; preparatórias para o parto. 
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Adaptações maternas à gestação
Cérvice
Amolecimento e cianose (claro ao exame físico), glândulas cervicais sofrem marcada proliferação.
Tampão cervical – obstrui o canal cervical a partir da concepção, para ser expelido no início do trabalho de parto (tampão mucoso). Função – barreira mecânica entre o útero e o meio contaminado externo.
Ovários
Corpo lúteo mantém a produção de progesterona.
Vagina e períneo
Sinal de Chadwick – hiperemia e cianose vulvar.
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Adaptações maternas à gestação
Pele
Estrias na pele do abdome, mamas e coxas. Aparecimento da linha Nigrans, na região inferior do abdome.
Cloasma ou melasma gravídico.
Pigmentação da aréola e períneo.
Angiomas e eritema palmar.
Diástase do reto abdominal.
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Adaptações maternas à gestação
Mamas
Sensibilidade aumentada no início, após o segundo mês aumento de volume e vascularização visível, pode haver colostro após os primeiros meses.
Alterações metabólicas
Ganho de peso
Útero, mamas, volume sanguíneo e LEC, reservas maternas.
Média de 11 a 12,5kg.
3,2Kg feto 
1,8Kg ( LA, placenta e membranas fetais)
900 g : útero
4Kg: peso materno ( 2,7kg LEC, aumento volume sanguíneo e 1,3Kg é constituído pelo acúmulo de gorduras)
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Adaptações maternas à gestação
No termo água do feto, da placenta e LA: 3,5litros
Aumento de volume de sangue materno, útero e mamas: 3l.
Metabolismo dos carboidratos – leve hipoglicemia de jejum, após ingestão de glicose há hiperglicemia prolongada com hiperinsulinemia.
Equilíbrio ácido-base  ventilação minuto aumenta causando alcalose respiratória por baixar PCO2 do sangue. Ocorre uma redução do bicarbonato sanguíneo compensatório.
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Adaptações maternas à gestação
Alterações hematológicas
Volume de sangue  a termo aumento de 50% além dos níveis pré-gravídicos.
Concentração de hemoglobina e hematócrito  ocorre diminuição leve durante a gestação normal.
Primeiro e segundo trimestre  11g/dl ou >
Terceiro trimestre  10,5g/dl
Leucócitos
Variável durante a gestação, entre 5000 e 12000/m.
No puerpério e parto  média de 14 a 16000 até 25000 ou mais.
Coagulação  todos aumentam, exceto XI e XIII.
Fibrinogênio  450mg/dl, aumenta 50%.
 
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Adaptações maternas à gestação
Coagulação: todos aumentam, exceto XI e XIII.
Fibrinogênio: 450mg/dl, aumenta 50%
Por que aumenta a volemia?
Útero com demanda muito aumentada pelo aumento do tamanho.
Proteger a mãe da perda no parto.
Proteger a mãe da redução do retorno venoso.
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Adaptações maternas à gestação
Sistema Cardiovascular
Coração 
Aumento da silhueta no RX (difícil identificar cardiomegalia em RX simples na gestante).
Pulso aumenta em 10bpm, murmúrio sistólico (90%) (volume maior passando) desaparece após o parto. 
Leve desvio do eixo elétrico para a esquerda.
Débito cardíaco
Aumento do DC a partir do início até o final da gestação, principalmente em decúbito lateral.
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Adaptações maternas à gestação
Sistema Respiratório
FR está pouco alterada, a dispnéia fisiológica é atribuída a um aumento do volume corrente, leva a uma baixa da pressão CO2, causando paradoxalmente dispnéia.
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Adaptações maternas à gestação
	 Sistema urinário
Concentrações de creatinina e uréia diminuem por aumento da filtração glomerular.
Glicosúria é comum.
Proteinúria não é comum, pode ocorrer no pós parto.
Hematúria ocorre por contaminação,lesão renal,trauma no parto.
Função renal: clearance de creatinina
Hidronefrose e hidroureter normais ( maior no lado direito).
Bexiga urinária:Frequência urinária e débito urinário aumentam na gestação.
 
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Adaptações maternas à gestação
	Trato gastrointestinal
	-Tempo de esvaziamento gástrico e trânsito intestinal retardados. -Comuns sintomas de pirose e hemorróidas.
	-Fígado ( algumas alterações nos exames de função hepática), 
 -Vesícula biliar com aumento da prevalência de pedras de colesterol.
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Adaptações maternas à gestação
	Sistema endócrino:
Glândula hipófise- Aumenta durante a gestação em torno de 135%.
Aumento considerável na produção de prolactina- 10x na gestação a termo.
Glândula tireóide- Aumento de 50%. Existe uma relação inversa entre HCG e tirotrofina. Aumento a tiroxina
Tireóide fetal: torna-se progressivamente autônoma a partir de 10 semanas.
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Adaptações maternas à gestação
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Assistência Pré-Natal
 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
-A assistência pré-natal deve ser universalmente realizada, diferindo de acordo com o número de consultas e no tipo de atendimento a depender do risco.
-Toda gestante deve receber o cartão de gestante, contendo informações sobre o estado de saúde da gestante para estabelecer o elo entre pré-natal e assistência hospitalar. 
-Avaliação dos fatores de risco.
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Assistência Pré-Natal
- Avaliação dos fatores de risco
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Assistência Pré-Natal
 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
 
Número de consultas
+
Qualidade de atendimento
Médico: Competência,
 dedicação e humanização
Orientar convenientemente 
e reconhecer seus riscos
Entender emoções
Dispor de tempo
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Assistência Pré-Natal
 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
-História -Exame físico -Testes laboratoriais
Amenorréia ( queixa + frequente)
			Presume-se gestação
Náuseas e vômitos, tonturas, sonolência, sialorréia, mudanças na frequência urinária
e apetite
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Assistência Pré-Natal 
 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
-História -Exame físico -Testes laboratoriais
		Presume-se gestação
Exame físico: 
Aumento do volume das mamas,
Tubérculos de Montgomery,
Presença de colostro no mamilo, 
Coloração violácea vulvar (sinal de Jacquemier),
Cianose vaginal e cervical (sinal de chadwick) 
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Assistência Pré-Natal
 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
-História -Exame físico -Testes laboratoriais
		Maior probabilidade:
Aumento do volume uterino
Amolecimento da cervice e do segmento inferior( Sinal de Hegar)
Positividade do BHCG ( 8 a 9 dias após a fertilização)
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Assistência Pré-Natal
 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
-História -Exame físico -Testes laboratoriais
		Certeza:
Ausculta de BCF - 10sem ( sonar dolpler) e 18 a 20sem com estetoscópio de pinard.
Movimentos fetais- 18 a 19sem
Ultra- sonografia- 
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Assistência Pré-Natal
 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
 Consulta Pré-Natal
O calendário de atendimento deve ser programado.
-Gestante sem fatores de risco: 5 consultas no mínimo, para PN iniciado no primeiro trimestre.
-Consultas mensais até 20 a 30 semanas, quinzenais de 30 a 37 semanas e a partir daí semanal. 
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Assistência Pré-Natal
Anamnese ( fatores de risco obstétrico, queixas maternas, estado emocional....)
Antecedentes gerais,obstétricos e familiares
Dados da gestação atual
Cálculo da DPP: Regra de Naegele 
DUM ( data da última menstruação)
Soma-se 7 dias do primeiro dia da DUM e subtrai-se 3 meses do mês em que ocorreu a última menstruação. 
-Preenchimento da ficha clínica de pré-natal na primeira consulta pré-natal. 
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Assistência Pré-Natal
FICHA CLÍNICA DE PRE-NATAL
Data: ____/____/_______ Prontuário: _____________________________
Nome: __________________________________________________ Profissão: _____________
Endereço: ________________________________________________________________________________
Cidade: __________________ UF: _______ CEP: _________________ Telefone: ____________
Idade: ________ < 15 15 - 35 > 35
Escolaridade Nenhuma 1º Grau 2º Grau Superior
Estado Civil/União Casada Solteira(sem união estável) Solteira (com união estável)
Outra: _______________________________________________________________
Cor/Raça Branca Negra Parda Indígena Asiática
Natural: _______________________________
Antecedentes
AF: Hipertenção arterial Diabetes Gemelidade Malformação
Outros: ________________________________________________________________________
AP: Hipertenção arterial Diabetes Cir. Pélvica Cardiopatia infc.Urinária Malformação
Outros: ________________________________________________________________________
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Assistência Pré-Natal
Antecedentes Obstétricos
Gestação: _________ Parto: _________ Abortos: __________ Ectópicas: ______ Gemelares: ____
Abortamentos:______ Espontâneos: __________ Provocados: ___________ Com curetagem: ____
Partos: Vaginais: _________________ Césareos: _____________________
Nascidos vivos: __________________ Nascidos Mortos: ________________
Filhos vivos atuais: ________________ Óbtos 1ªsemana: _________________ Óbtos após 1ªsemana:_________
Causa do óbito: ___________________________________________________________________
Peso RN: <2500 g ______________ 2500-4000 g __________________ >4000 g ______________
Data da última gestação _____/______ (Mês/Ano)
Amamentação: S N Duração: ____________ Causa insucesso: ___________________________
Intercorrências em gestações anteriores: _______________________________________________
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Assistência Pré-Natal
Gestação Atual
DUM _____/______/_______ DPP _______/______/_______ Dúvida: S N Qual: ____________
Grupo sangüineo : Rh+ Rh- Sensibilizada: S N
Vacinação anti-tetânica: S N Doses prévias: 1 2 3
Última dose > 5 anos: S N Ignorado
Data prevista vacinações: 1ª____/_____/______ Realizada: S N
2ª____/_____/______ Realizada: S N
3ª____/_____/______ Realizada: S N
Fumo: S N Quantos/Dia: ____________ Álcool: S N Freqüencia:______________
Intercorrências até 1ª. Consulta: _________________________________________________________________
Exame Físico
Peso 1ª consulta: ______ Kg Peso Prévio: _______ Kg Estatura: ________ cm
Ex. clínico: Normal - S N Ex. mamas: Normal- S N Ex.ginecológico:Normal- S N
Achados alterados nos exames realizados: ________________________________________________________
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Assistência Pré-Natal
Evolução da Gravidez
Consulta nº 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Data
IG(semanas)
Peso(kg)
PA max/min (mmHg)
Altura uterina (cm)
Apresentação fetal
Movimentos fetais
BCF
Edema MMII
Exames Laboratoriais
Exame Data Resultado Data Resultado Data Resultado
Tipo Sangüineo
Hb / Ht
Glicenia jejum
TOTG 50g
VDRL
HbsAg
HIV
Toxoplasmose
Rubéola
UrinaI
Urocultura
Papanicolaou
Outros
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Assistência Pré-Natal
Ultra-Sonografia
Data IG DUM IG USG Peso Fetal Placenta Líquido Outros
Observações: ________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Data Intercorrências/Conduta
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Assistência Pré-Natal
 EXAME DA GESTANTE
Estado nutricional:
Avaliar o peso estimado antes de engravidar ( 400g/sem. no segundo T e 300g/sem. no terceiro T ).
Pode-se calcular o peso ideal:
IMC= peso em Kg/(altura em m2)
Peso ideal= IMC x (altura em m2)
IMC recomendado= 22
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Assistência Pré-Natal
 EXAME DA GESTANTE
Estado nutricional:
Rápido ganho de peso > que 1Kg/semana, refletem o aumento de líquido extracelular.
A curva de ganho ponderal pode ser útil na avaliação do estado nutricional. É linear da 13 semana até a 36 semana, diminuindo após esse período. 
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Adaptações maternas à gestação
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Assistência Pré-Natal
 EXAME DA GESTANTE
Estado nutricional:
Vitaminas: Repor em casos de risco nutricional ( gestação múltipla, abuso de drogas, vegetarianas, epilépticas ou com hemoglobinopatias). 
Ferro:Recomenda-se suplemento 15mg/dia durante toda a gravidez.
Ácido Fólico: Reposição 1 mês antes da gestação até 1 trimestre.
Objetivo: prevenir defeitos do tubo neural
 	A deficiência de folato impede a divisão celular e síntese proteica. 
Usa-se : Na gestação com anemia megaloblástica e epilépticas pela deficiência do folato. 
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Assistência Pré-Natal
 EXAME DA GESTANTE
Controle de pressão arterial:
Avaliação consecutiva em cada consulta, com a paciente sentada.
Hipertensão: TA≥140/90mmHg
Lembrar que ocorre uma diminuição dos níveis pressóricos no final do segundo trimestre e início do terceiro trimestre.
 
PNAR
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Assistência Pré-Natal
 EXAME DA GESTANTE
Medida da altura uterina:
	Efetuada a cada consulta, permite acompanhar o desenvolvimento fetal.
	Aumenta em torno de 4cm ao mês. 
	Técnica
	Gráfico
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Assistência Pré-Natal
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Assistência Pré-Natal
 EXAME DA GESTANTE
Ausculta de BCF: USG a partir de cinco semanas , com o sonar doppler a partir de 10 a 12 semanas, com o estetoscópio de Pinard em torno de 20 semanas.
Frequência cardíaca: entre 120 a 160btm , contados em 1 minuto. 
<120 btm= bradicardia fetal
>160 btm= taquicardia fetal
As variações juntamente com as desacelerações, motivos de investigação.
Observar o decúbito da paciente : DLE
Acelerações transitórias:São sinais de boa vitalidade fetal (movimento fetal, estímulo mecânico e contrações uterinas)
Onde auscultar: até 16 semanas, próximo ao púbis, após usar manobras de Leopold-Zweifel.
	
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Adaptações maternas à gestação
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Assistência Pré-Natal
Avaliação da presença de edema
Exame especular ( SN)
Exame de toque vaginal ( SN)
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Assistência Pré-Natal
 Exames laboratoriais básicos e condutas:
Tipagem sanguínea- Se Rh- com marido positivo: Teste de Coombs Indireto ( se negativo a partir de 24 semanas repetir cada 4 semanas).
VDRL( sorologia para Lues)- Na primeira consulta e repetir após 28 semana. Se exame positivo realizar o tto para sífilis.
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Assistência Pré-Natal
 
Anti- HIV ( ELISA): Permite a redução da transmissão vertical de 24 para 4 a 8%. Se positivo, confirmar com testes mais específicos.
Urocultura: A infecção urinária é a infecção mais freqüente durante a gestação.Observar a alta prevalência de bacteriúria assintomática.
Após tratamento de ITU, repetir em 1 semana e a cada 2 meses até o final da gestação.
Drogas de primeira escolha: Ampicilina e nitrofurantoína 
 
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Assistência Pré-Natal
 
Hemoglobina e hematócrito: Durante a gestação ocorre aumento da massa eritrocitária e aumento ainda maior de volume sanguíneo, como resultado hemodiluição.
Diminuição significativa de Hb e Ht precocemente em torno de 10 semanas, com valores mínimos em 20 semanas com discreto aumento a partir de então.
Níveis de Hb inferiores a 11g% : Anemia na gestação
	Hb>11g%-Ausência de anemia-Sulfato Ferroso 1 dg ao dia apartir 20 semanas.
	Hb de 8 a 11%-Anemia leve a moderada-Sulfato Ferroso 3 dg ao dia
	Hb< 8g%- Anemia grave, ao PNAR.
 
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Assistência Pré-Natal
 
Exame de secreção vaginal( pacientes sintomáticas) e citopatológico cervical.
Rastreamento do diabetes gestacional: Iniciar com a glicemia de jejum na primeira consulta. 
	Se: Gj<90mg/dl, novo exame com 20sem 
	Se: Gj≥90mg/dl, fazer o teste de tolerância à glicose(TTG) com 50g de glicose.
	Se: Gj≥140mg/dl ao PNAR
Sorologia para toxoplasmose(IgG e IgM), HBsAg
Sorologia para Rubéola.	
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Assistência Pré-Natal
Sorologia para Toxoplasmose: Imunofluorescência Indireta- IgG e IgM.
Infecção congênita mais prevalente em nosso meio.
IgG NR: Não imunizadas, suceptíveis à toxoplasmose, repetir sorologia até 24sem.
IgM Positivo:Infecção agúda, PNAR.
Teste de Avidez de IgG: alta avidez excluem infecção nos últimos 3 a 4 meses
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Assistência Pré-Natal
Pesquisa do HBSAg no 3 trimestre
Incidência de 2%
Fatores de risco: história de hepatite, transfusões sanguineas e uso de drogas injetáveis.
Se: gestante HBSAg +, pesquisa de função hepática. Risco fetal de adquirir a doença de 70 a 90% e de 85 a 90% de tornar-se portador crônico pelo contado com o sangue materno no parto.
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Assistência Pré-Natal
Anti HCV: O rastreamento é realizado em pacientes com fatores de risco para hepatite B.
A transmissão vertical ocorre se ocorrer HVC RNA detectável e é influenciada pela viremia materna e co-infecção pelo HIV, estima-se 1 a 7%.
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Assistência Pré-Natal
Sorologia para Rubéola: Indicada em gestação inicial e sempre que houver suspeita de infecção e gestante com história de exposição à doença. Solicita-se teste de inibição da hemaglutinação.
Risco de defeito congênito: em infecção até 16 semanas de gestação.
Vacinar puérperas não imunes.
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Assistência Pré-Natal
 Citomegalovírus:
Taxas de infecção neonatal: 0,2 a 2% dos nascimentos.
Infecções no primeiro trimestre são menos frequentes porém causam as malformações.
Não é recomendado o rastreamento de rotina devido a ausência de tratamento eficaz durante a gestação que previna a reduza a morbidade da doença.
Realiza-se em gestantes HIV reagentes.
Não há vacinas para prevenção.
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Assistência Pré-Natal
 
Estreptococcus do Grupo B:10 a 30% das gestantes são colonizadas e cerca de 63% não apresentam nenhum fator de risco.
Recomenda-se o rastreamento universal das gestantes entre 35 e 37 semanas de gestação, com cultura do swab vaginal e perianal. Reduz a taxa de infecção neonatal de 2 a 3 para 0,5 casos por 1000 nascidos vivos.
Fatores de risco para infecção materna pelo SBH: TP pré-termo, rupreme em pré-termo ou por mais de 18h, febre durante o trabalho de parto.
Infecção materna: ITU, corioamnionite, endometrite, sepse e meningite.
Infecção neonatal( transmissão vertical intraparto): Sepse, pneumonia e meningite 
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Assistência Pré-Natal
 Ultrassonografia:
Recomendação pela Fundação de Medicina Fetal-
11 e 13 semanas- datação, número de fetos e medida da translucência nucal.
Após 20 semanas- Avaliação da morfologia fetal, colo uterino ( TV ).
Muitos serviços: uso de USG de acordo com o risco gestacional. 
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Assistência Pré-Natal
Exercícios físicos:
Na ausência de complicações clínicas 30 min, ou mais de exercícios/dia.
Avaliação clínica se: Risco gestacional ou previamente sedentária.
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Assistência Pré-Natal
 VACINAÇÃO
Certificar-se do estado de vacinação antitetânica.
Não vacinadas ou passado ignorado: Aplicar 3 doses da vacina, apartir de 20 sem. com intervalos de 8 semanas.
Vacinação incompleta: Completar as 3 doses.
Esquema completo, última dose há+ de 5 anos: 1 dose de reforço.
Esquema completo, última dose há – de 5 anos: Imunizadas. 
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Assistência Pré-Natal
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Dra. Ivanice Fernandes Barcellos Gemelli
Faculdade São Lucas
Fev/2008
# Efeito de retenção  esteróides
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