Capítulo 9 - Doença Ulcerosa Péptica

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................
Pontos essenciais:
- Etiologia da doença ulcerosa;
- Fisiopatologia;
- Sinais e sintomas de alerta;
- Diferenças entre úlceras duodenal e gástrica;
- Tratamento clínico;
-Indicações e esquemas para a erradicação do HP;
- Condutas nas complicações;
-Indicações de tratamento cirúrgico;
1. Incidência
A doença ulcerosa péptica teve diminuição progressiva
nos últimos anos, principalmente a úlcera duodenal. A me-
lhora no diagnóstico e no tratamento clínico levou à diminui-
ção das internações e à grande redução de cirurgias para a
doença ulcerosa péptica, assim como de suas complicações.
Aproximadamente, 2% da população nos EUA têm úlcera
péptica. A proporção entre homens e mulheres é de 3:1. Em
jovens, a úlcera duodenal é 10 vezes mais comum do que a
gástrica, mas, em idosos essa proporção torna-se igual.
Os indivíduos infectados com H. py/ori apresentam uma
incidência anual de 1% de úlcera péptica, que é de 6 a 10
vezes maior do que a apresentada nos não-infectados. O ta-
bagismo também está associado a aumento da incidência da
afecção.
(
A maior parte da atenção em relação à doença ulcerosa
péptica concentrou-se sempre nos papéis do ácido clorídrico,
do He/icobacter py/ori e dos medicamentos antiinflamató-
rios. É importante frisar que a pepsina também desempenha
papel fundamental na patogênese da doença, pois o ácido
associado a ela é muito mais ulcerogênico do que ele isolada-
mente. Portanto, o rótulo de doença péptica é considerado
muito adequado, pois reflete adequadamente o papel funda-
mental da atividade proteolítica do suco gástrico em relação
à formação da úlcera.
Doença ulcerosa péA
As internações por hemorragia digestiva alta (decorrente
de úlcera péptica), por úlcera duodenal, pouco diminuíram,
aumentando as relacionadas à úlcera gástrica, talvez pelo au-
mento do uso de antiinflamatórios não-hormonais (AINHs). O
número de internações por úlcera perfurada não se alterou.
2. Úlcera gástrica
A - Epidemiologia
É mais comum em idosos, e a distribuição é semelhante
entre os sexos. Tem pico entre a 5ª e a 7ª décadas de vida. A
incidência de úlcera gástrica não tem se alterado muito, ten-
do havido apenas uma elevação discreta, sendo atualmente
de 0,3 casos:1.000 habitantes/ano.
A mortalidade e a hospitalização não diminuíram nas úl-
timas décadas, o que pode ser explicado pelo aumento do
número de idosos na população e do maior uso de AINHs.
Localiza-se na pequena curvatura gástrica em 95% dos ca-
sos e está próxima (até 6cm) do pilara em 60% das vezes. A
úlcera aguda, normalmente, é restrita à mucosa e submucosa;
já a úlcera crônica penetra na musculatura da parede gástrica.
Figura 1-Úlcera gástrica benigna (peça cirúrgica)
MEDCEL - PRINCIPAIS TEMAS EM GASTROENTEROLOGIA iMedce
B - Classificação
:::
:'
a) De acordo com a localização
.'
I
I'
.'.'
Tipo I: Úlcera gástrica primária. Em antro proximal na pequena cur-
vatura, na junção de mucosa oxíntica com a antral. Está associada
a gastrite antral difusa ou atrofia multifocal. Apresenta secreção
ácida normal ou diminuída, e geralmente H. pylori positivo.
Tipo 11: Associada à úlcera duodenal. Geralmente, apresenta hiper-
secreção ácida.
Tipo 111: Úlcera pré-pilórica. Pode apresentar hipersecreção ácida.
Tipo IV: Estômago proximal e cárdia. Fisiopatologia semelhante à
do tipo I.
Figura2 - Classificação de acorda com a localização da úlcera gástrica
b) De acordo com a fase evolutiva (Sakita)
Ai: Fundo com fibrina, restos necróticos, bordas edemaciadas.
A2: Fundo com fibrina, bordas bem delimitadas, pouco elevadas.
Hl: Fibrina fina com ilhas de regeneração.
H2: Maiores áreas de regeneração, convergência das pregas.
51: Cicatriz com reação inflamatória.
52: Cicatriz branca linear.
Legenda: A = active; H = healing; 5 = scar
C - Patogênese - fatores associados
"
A doença resulta da redução da defesa normal da mucosa
contra o ácido luminar e irritantes e da alteração da cicatrização
da mucosa. A gastrite está quase sempre presente.
A secreção ácida, em geral, é normal ou baixa. Diminui
com a idade, e a gastrite severa está associada à atrofia das
células oxínticas. O refluxo duodenal para o estômago também é
um fator importante, pela presença de agentes citotóxicos como
sais biliares e lisolecitina, que causam agressão à mucosa.
Os AINHs inibem a cicatrização normal e os mecanismos
cítoprotetores. A úlcera ocorre em 10% dos usuários desses
antiinflamatórios, e o sangramento é 2 vezes mais comum
nessa população. Está relacionada diretamente ao tempo
desses medicamentos.
O H. py/ori é um importante fator de risco, podendo ser
encontrado em 65 a 95% dos pacientes com úlceras gástri-
.',
>.
~;
cas e 80 a 95% dos acometidos por úlceras duodenais. Trata-
se de uma bactéria espiralada, Gram negativa produtora de
urease, capaz de converter a uréia em amônia no lúmen da
mucosa gástrica. Está associada à persistência de úlcera e ao
aumento de risco para desenvolvimento de adenocarcinoma
gástrico. Acredita-se que os seguintes fatores estejam rela-
cionados com a patogenicidade dessa bactéria: aumento de
secreção ácida, metaplasia gástrica, resposta imune do hos-
pedeiro e diminuição dos mecanismos de defesa da m~a
(há redução da produção de muco e bicarbonato).
Outros fatores estão associados ao aumento do risco para
desenvolvimento de úlceras, podendo-se destacar o tabagis-
mo e o alcoolismo. O primeiro está associado tanto à forma-
ção quanto à recorrência de úlcera gástrica. Até o momento,
não há trabalhos consistentes que mostrem alguma associa-
ção com a dieta.
D - Quadro clínico
Há epigastralgia que piora com alimentação, geralmente
após 30 minutos, com episódios mais longos e severos que a
úlcera duodenal, com dor classicamente em 4 tempos (sem
dor-come-dói-passa). O paciente diminui a ingestão alimen-
tar, pode ter perda de peso, anorexia e vômitos; 20% não
apresentam sintomas.
E - Diagnóstico
A radiografia contrastada mostra lesão oval, circundada
por edema, com convergência.de pregas. O duplo contraste
detecta 80 a 90% das lesões.
Figura 3 - Radiografia contrastada de paciente com úlcera gástrica
A endoscopia digestiva alta é, hoje, o exame mais empre-
gado para o diagnóstico e possibilita biópsia, já que, na úlcera
gástrica, deve sempre haver a realização daquela. Para reali-
zar a pesquisa de H. py/ori, a biópsia de mucosa com exame
histológico é o padrão-ouro, mas também pode ser realizado
o teste de urease com o fragmento de mucosa. Outras possi-
iMedcel
- - - ~
DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
bilidades são o teste sorológico para o diagnóstico inicial e o
teste respiratório para o controle do tratamento.
Figura 4 - Úlcera gástrica pré-pilórica (visão endoscópica)
Importante:
Em úlceras refratárias ao tratamento, deve-se fazer dosagem séri-
ca de gastrina.
F - Tratamento
A maioria dos pacientes responde bem ao tratamento clí-
nico, baseado nos seguintes princípios:
- Parar fatores irritantes
• AINHs, álcool e fumo.
- Medicamentos
• Antiácidos (hidróxido de alumínio, hidróxido de mag-
nésio, por exemplo): cicatrização de, aproximadamen-
te, 60% em 4 semanas em usuários de AINH. Podem ser
usados como coadjuvantes;
• Antagonistas dos receptores H2 de histamina (cimeti-
dina, ranitidina, famotidina, por exemplo): cicatrização
em 70 a 80% após 4 semanas e de 80 a 90% após 8 se-
manas. Podem ser utilizados quando os bloqueadores
não forem acessíveis;
• Bloqueadores de bomba de prótons (W) (como ome-
prazol, pantoprazol, lanzoprazol): bloqueia a ATPase na
célula parietal. A cicatrização da úlcera é mais rápida do
que com-o tratamento com antagonistas dos receptores
de histamina;
• Sucralfato: é um sal de alumínio com sucrose sulfatada.
Dissocia-se com o ácido do estômago e liga-se à proteí-
na na parede gástrica no local da úlcera, formando uma
camada protetora. Pode ser usada em associação com
os outros medicamentos.
- Erradicação do Helicobacter pylori (HP)
Tem indicação no caso de úlcera péptica pela diminuição da
recidiva. Classicamente, usam-se 2 antibióticos e 1 bloqueador
de bomba de prótons por 1 a 2 semanas; entretanto, há vários
esquemas eficazes. Tem 85 a 95% de erradicação em 1 sema-
na. O controle da erradicação deve ser realizado, no mínimo, 8
semanas após o final da medicação anti-H. pylori. Pode ser rea-
lizado através do teste respiratório com uréia marcada, quando
não houver indicação para endoscopia ou, na eventualidade do
exame endoscópico, através de teste da urease e histologia. Os
anti-secretores deverão ser suspensos de 7 a 10 dias antes do
exame de controle da erradicação.
Quadro 1-Esquemas propostos para a erradicação do HP
1- Inibidor de Bomba de Prótons (IBP) em dose padrão + amoxicili-
na, 1,Og + claritromicina, SOOmg, 2 vezes ao dia, durante 7 dias.
2 - IBP em dose padrão, 1 vez ao dia + claritromicina, SOOmg, 2 ve-
zes ao dia + furazolidona, 200mg, 2 vezes ao dia, durante 7 dias.
3 - IBP em dose padrão, 1 vez ao dia + furazolidona, 200mg, 3 vezes
ao dia + cloridrato de tetraciclina, SOOmg, 4 vezes ao dia, durante
7 dias.
Fonte: 11 Consenso Brasileiro sobre o Helicobacter pylori, de 2004
-Cirurgia
O tratamento cirúrgico é reservado, atualmente, às com-
plicações e aos raros casos não-responsivos ao tratamento
clínico. Suas principais indicações são:
- Não-responsividade ao tratamento clínico: hoje muito rara,
em razão da disponibilidade de medicações eficazes;
- Hemorragia: quando não se consegue controle com en-
doscopia;
- Perfuração;
- Obstrução.
O procedimento cirúrgico de escolha é a antrectomia, sem-
pre englobando a úlcera (pois é fundamental o estudo ana-
tomopatológico para exclusão de doença maligna). A menos
que o paciente tenha uma úlcera pré-pilórica ou uma úlcera
duodenal concomitante, a vagotomia não se mostrou capaz de
diminuir os índices de recidiva, portanto, não sendo indicada.
3. Úlcera duodenal
Pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas é mais co-
mum entre os 20 e os 45 anos de idade, no sexo masculino,
e é mais comum em nível socioeconômico baixo. Em 95% dos
casos, encontra-se a até 2cm do piloro. Tem associação com
H. pylori em mais de 90% dos casos, mas apenas 1/6 dos pa-
cientes tem aumento da secreção ácida.
Figura 5 - Úlcera duodenal (visão endoscópica)
MEDCEL- PRINCIPAISTEMASEM GASTROENTEROLOGIA
A - Quadro clínico
Consiste em dor epigástrica episódica em queimação,
que pode irradiar-se para o dorso. Tem alívio cam alimen-
tação ou antiácidos, apresentando-se, classicamente, em 3
tempos (dói-came-passa).
O paciente pode acordar à noite com dor (clocking), além
de apresentar náuseas e vômitos, mesmo sem obstrução.
B - Diagnóstico
Obtido por meio de endoscapia. Deve-se fazer sempre
pesquisa de H. py/ori, pela sua forte associação. Em caso
de H. py/ori negativo, deve-se investigar associação com
uso de AINHs, doença de Crohn, linfoma, câncer de pâncre-
as ou síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma). Além do
diagnóstico, a endoscopia pode tratar complicações, como
sangramento.
A dosagem da secreção ácida e de gastrina pode ser reali-
zada no caso de não responsividade ao tratamento clínico.
c -Tratamento
a) Clínico
É semelhante ao tratamento para a úlcera gástrica. Os
bloqueadores de bomba de prótons são os mais eficazes na
cicatrização de úlcera duodenal. Há alto índice de recorrên-
cia pós-cicatrização; por isso, é necessária a erradicação do
H. Py/ori. Com relação à erradicação do HP, é interessante
conhecer quais as situações em que deve ser indicada, se-
gundo" Consenso Brasileiro sobre o He/icobacter py/ori, de
2004.
Quadro 2 - Tratamento do H. Py/ori
Indicações Outras situações
- Úlcera gastroduodenal, ativa
ou cicatrizada;
- Linfoma MALTde baixo grau;
- Pós-cirurgia para câncer gás-
trico avançado, em pacientes
submetidos à gastrectomia
parcial;
- Pós-ressecção de câncer gás-
trico precoce (endoscópica ou
cirúrgica);
- Gastrite histológica intensa.
- Pacientes de risco para úlce-
ra/complicações que utilizarão
AINEs;
- Pacientes com história prévia
de úlcera ou Hemorragia Di-
gestiva Alta (HDA)que deverão
usar AINEs inibidores específi-
cosou não da COX-2;
- Indivíduos de risco para câncer
gástrico;
- Pacientesde risco para úlcera
ou complicações que deverão
usarcronicamente derivadosdo
ácido acetilsalicílico(AAS),mes-
mo em dosesbaixas.
b) Cirúrgico
As indicações são as mesmas da úlcera gástrica: intratabi-
lidade clínica, sangramento que não resolve cam a endosco-
pia, perfuração ou obstrução.
iMedcel
- Opções técnicas
Troncular Gástrica proximalSeletiva
Figura 6 - Técnicas de vagotomia
- Vagotomia troncular ou seletiva +- piloroplastia: a sec-
ção deve ser feita adjacente à porção intra-abdominal
do esôfago, acima dos ramos celíaco e hepático;
- Vagotomia superseletiva: preserva a inervação pilórica.
São sinônimos vagotomia das células parietais, vagoto-
mia gástrica proximal. Esse procedimento é realizado
dissecando-se os nervos de Latarjet da pequena curva-
tura do estômago de um ponto, aproximadamente, 7cm
proximal ao pilara até um ponto, pelo menos, 5cm pro-
ximal à junção gastroesofágica (no esôfago). Em centros
especializados, a recidiva com essa técnica gira em torno
de 10 a 15%, ligeiramente maior do que a vagotomia +
piloroplastia;
- Vagotomia troncular + antrectomia: é a mais efetiva,
cam menor índice de recidiva (menor que 2%); entre-
tanto, é a mais mórbida.
Importante:
Tanto a vagotomia como a antrectomia podem ser realizadas por
videolaparoscopia.
4. Complicações das úlceras pépticas
A - Perfuração
Ocarre em 7% dos pacientes hospitalizados por úlcera
péptica e em, aproximadamente, 7 a 10 casos por 100.000
habitantes/ano. Ocorre em até 60% das úlceras duodenais e
20% das úlceras gástricas e antrais.
No duodeno, freqüentemente a úlcera anterior perfura,
e a úlcera posterior sangra (Kissing - presença de 2 úlceras,
posterior e inferior).
A perfuração leva a óbito em 15% dos casos, com risco
maior em idosos, mulheres e portadores de úlceras gás-
tricas.
São os principais fatores de risca para perfuração:
- Uso de antiinflamatórios não-hormonais (principal causa);
-Imunossupressão (uso de esteróides, pós-transplantes,
por exemplo);
edcel DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
- Pacientes idosos;
-DPOC;
- Grandes queimados;
- Falência de múltiplos órgãos no choque.
_ Quadro clínico
Consiste em dor epigástrica abrupta, com ou sem irradia-
:;:20 para o ombro. Após algumas horas, tem início peritonite
5=neralizada com defesa, contratura abdominal e diaforese.
-á aumento das freqüências respiratória e cardíaca, diminui-
;:ão dos ruídos hidroaéreos e febre. Tardiamente, pode haver
elhora da dor pela grande secreção de líquido peritoneal.
sinal de Jobert, representado por timpanismo à percussão
::a base do hemitórax direito, onde, normalmente, tem-se a
acicez hepática, é característico.
O diagnóstico diferencial se dá com outras causas de ab-
ome agudo, como apendicite, colecistite ou pancreatite.
) Diagnóstico
É realizado pelo quadro clínico e pode ser confirmado
oelo exame radiológico mostrando pneumoperitônio. Este
aparece em 70% dos casos. A injeção de ar por SNG pode
aumentar a sensibilidade do exame.
Exames laboratoriais podem mostrar alterações devido à
infecção, como leucocitose com desvio à esquerda; alteração
de eletrólitos; e aumento do hematócrito, por desidratação.
Figura 7 - Pneumoperitônio
c) Tratamento
O tratamento é baseado na compensação dos distúrbios clí-
nicos e no procedimento cirúrgico, sendo dividido em 2 fases:
-Inicial
• Estabilização do paciente,
colocando-o no melhor es-
tado possível para ser operado, desde que não haja
retardo para início do procedimento;
• Hidratação, correção dos distúrbios hidroeletro-
líticos;
• SNG aberta;
• Antibiótico de amplo espectro;
• Sonda vesical de demora para controle de débito uri-
nário;
• Cateter venoso central.
-Cirúrgico
• Espera por mais de 24 horas aumenta a morbi-
mortalidade;
• Na úlcera duodenal, faz-se sutura da úlcera, podendo
usar o omento para reforço;
Figura 8 - Tratamento da úlcera duodenal perfurada por epiploplastia
• Caso o paciente se encontre estável, pode-se associar
a vagotomia para diminuir o risco de recidiva;
• Na úlcera gástrica, há a necessidade de descartar-se le-
são neoplásica; realiza-se biópsia nos 4 quadrantes;
• A opção por excisão da úlcera e sutura primária ou
antrectomia depende das condições clínicas do doen-
te, da idade, da localização da úlcera, se é aguda ou
crônica e do grau de contaminação peritoneal, entre
outros fatores;
• Em pacientes estáveis, com úlcera distal crônica, ten-
de-se a optar por antrectomia.
B - Sangramento
É mais comum na úlcera duodenal do que na gástrica.
Ocorre em 20% dos pacientes com úlcera duodenal e 4 vezes
mais comum nesta que a perfuração.
A mortalidade varia de 10 a 14%. No ressangramento, au-
menta para cerca de 30%. É 3 vezes maior na úlcera gástrica.
a) Fatores de risco
-AINH é o principal fator;
- Corticosteróides;
- Doente crítico em terapia intensiva;
- Presença de H. Pylorl.
b) Quadro clínico
Paciente com idade superior a 60 anos, com hematêmese,
melena ou ambas. Grande sangramento (mais de 1.000mL)
MEDCEL - PRINCIPAIS TEMAS EM GASTROENTEROLOGIA
pode manifestar-se com hematoquezia. Em 15% dos casos,
pode apresentar-se, inicialmente, com choque hipovolêmico;
85% dos pacientes param de sangrar após algumas horas. Em
25% dos casos, ocorre ressangramento. Cerca de 3/4 dos doen-
tes têm história prévia de doença péptica.
c) Tratamento
-Inicial
• Ressuscitação com cristalóides e sangue;
• Monitorização do débito urinário e da PVC;
• SNG aberta;
• Bloqueadores de bomba de prótons.
- Endoscopia
Realiza o diagnóstico, verifica se há sangramento ativo e
possibilita o tratamento.
Figura 9 - Úlcera duodenal com sangramento ativo (visão endoscópica)
d) Fatores de risco para ressangramento e óbito
-Idade maior que 60 anos;
- Co-morbidade cardíaca, pulmonar, hepática ou neoplá-
sica;
- Presença de choque na apresentação;
- Presença de sangramento visível ou coágulo recente na
endoscopia;
- Úlcera gástrica;
- Hematêmese persistente;
- Hematoquezia significante.
e) Indicações de cirurgia
- Falha da endoscopia no controle do sangramento;
- Necessidade de transfusão de mais de 4 unidades de con-
centrado de hemácias nas primeiras 24h, ou hemorragia
persistente após 48h;
- Pacientes idosos com úlcera gástrica e outras doenças
associadas resistem mal ao ressangramento e devem
ter menos restrições à indicação cirúrgica.
f) Opções
- Úlcera gástrica: antrectomia (ressecando a úlcera), ex-
cisão da úlcera + vagotomia, ou sutura da úlcera com
biópsia (paciente instável);
iMedcel
- Úlcera duodenal: duodenotomia e hemostasia com pon-
tos, associados à vagotomia troncular com piloroplastia.
Caso o paciente esteja bem, tem-se a opção de antrec-
tom ia, que apresenta menos índice de recorrência.
Duodeno
Ligadura de vasos
sangrantes
I
Úlcera duodenal
Figura 10 - Exposição e sutura-ligadura de úlcera duodenal com he-
morragia
c -Obstrução
Ocorre em úlcera duodenal ou pré-pilórica crônica. É a
complicação menos freqüente, que ocorre em 2 a 4% das úl-
ceras duodenais.
Pode melhorar após internação, em decorrência da redu-
ção do edema em torno da úlcera.
a) Quadro clínico
Paciente com saciedade precoce e história longa de doen-
ça péptica. Apresenta vômitos não-biliares após alimentação,
com conteúdo semidigerido. Ao exame físico, apresenta per-
da de peso e desidratação. Pode apresentar ondas de Kus-
maull e vasculejo.
Pode manifestar desidratação e distúrbios hidroeletro-
líticos (alcalose metabólica hipocalêmica hipoclorêmica e aci-
dúria paradoxal).
b) Diagnóstico
- Exame radiológico: estômago aumentado. Passagem de
pouco ou nenhum bário para o duodeno;
fiMedcel
Figura 11 - Raio x contrastado mostrando obstrução
- Endoscopia: vê a deformidade e não consegue ultrapas-
sar o aparelho. Além disso, descarta neoplasia.
c) Tratamento
- Hidratação e correção dos distúrbios hidroeletrolíticos;
- Suporte nutricional;
- Em 1/3 dos casos, resolve-se com tratamento clínico;
- Bloqueadores de bomba de prótons;
- Cirúrgico (necessário em 2/3 dos casos);
- Antrectomia + vagotomia quando não estiver muito in-
flamado;
- Vagotomia + gastrojejunostomia em casos de duodeno
difícil.