Turbinando_os_5_por_quês

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Turbinando os 5 Por Quês? 
(http://www.midomenech.com.br/artigos.asp) 
 
 
Sergio Merighi 
 
 
 
Ao procurar determinar a causa raiz de um problema, uma das possibilidades consideradas (e 
talvez com maior freqüência por sua facilidade de aplicação) é a ferramenta desenvolvida pela 
Toyota de perguntarmos 5 vezes o porque de determinado efeito indesejável estar 
acontecendo. 
 
Questionamos neste artigo a validade dessa ferramenta, mesmo para problemas simples que 
tentamos resolver. O fato é que a resposta ao “por que” indagado, nem sempre é suficiente 
para explicar a causa anterior analisada. 
 
Vamos a um exemplo: 
 
• Efeito indesejado: cliente reclama que o café servido está frio 
• Por que está frio?: porque demorou para ser servido.... 
• Por que demorou?: porque o balconista teve que atender o telefone.... 
• Por que não serviu o café antes de atender?: porque a mesa do cliente estava distante e 
não havia mais ninguém que pudesse atender o telefone 
• (aqui caberiam duas perguntas) 
• Por que a mesa está distante do ponto de café e por que não havia mais ninguém que 
pudesse atender ao telefone... 
• Supondo que a disposição das mesas é a mais adequada para criar um ambiente 
agradável aos clientes e que a infra-estrutura do negócio não comporta a contratação de 
mais atendentes, a resposta poderia ser: não devemos mudar a disposição das mesas e 
não será possível contratar mais pessoas – devemos então avaliar o processo de 
atendimento sob outra perspectiva. 
 
⇒ A causa raiz estaria então no processo de atendimento. 
 
O café estava frio porque não havia instruções claras de que ao passar o café, este deveria ser 
prontamente servido ao cliente. Frente a causas especiais como uma ligação telefônica, dever-
se-ia solicitar que a pessoa que ligou aguardasse um minuto enquanto se servisse o café, 
ainda quente ao cliente. Ao fazermos um café, a entrega deste ao cliente passa a ser a 
prioridade do balconista. 
 
Será que estaríamos assim encontrando a causa raiz do problema? A solução seria mudar as 
regras de atendimento? A solução é assim de simples? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Em 50 palavras ou menos: 
• A identificação da causa raiz de um 
problema, na maioria das vezes, não é 
um processo linear 
• Um efeito é geralmente provocado por 
mais de uma causa, de ações 
concomitantes ou dependentes 
 
M. I. Domenech. Rua Lord Cockrane, 616 sala: 609/610 – Ipiranga – São Paulo – SP – 04213-001 – Brasil 
PABX: (11) 3459-5101; Fax (11) 2061-3043 — www.midomenech.com.br e-mail: mi.domenech@midomenech.com.br 
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Uma alternativa 
 
Vamos tentar analisar o mesmo problema com outra ferramenta. Primeiro devemos analisar o 
efeito indesejável sob ângulos mais abrangentes: 
 
Efeito indesejável Café servido frio 
Possível causa #1 Telefone toca 
Possível causa #2 Poucos atendentes 
Possível causa #3 Temperatura do café preparado (causa não considerada 
anteriormente) 
Possível causa #4 Temperatura ambiente (causa não considerada anteriormente) 
Possível causa #5 Material da xícara dissipa calor rapidamente (causa não 
considerada anteriormente) 
Possível causa #6 Mesa distante 
 
Vamos parar por aqui... Se analisarmos agora o problema, a ferramenta dos 5 por quês fica 
difícil de ser utilizada. Verificamos que o efeito de termos servido um cafezinho frio ao cliente 
pode ter sido originado por diferentes causas ou a combinação de algumas delas. A solução 
simplista de estabelecermos um procedimento para priorizar a entrega do café quando uma 
causa especial ao processo estiver presente, pode vir a prejudicar o sistema como um todo 
(suponham que ao invés do telefone ter tocado, um equipamento qualquer presente no 
ambiente apresentasse um defeito que poderia gerar um risco de segurança aos que estão 
presentes – qual deveria ser a atitude do balconista? Ou estaríamos aqui fazendo uma revisão 
do procedimento de servir café, acrescentando um adendo para priorizar incidentes de risco? 
Quais outras causas especiais deveriam ser consideradas?). 
 
Queremos com isto salientar que, ao respondermos um “por que” referente a um efeito 
indesejável, raramente iremos encontrar uma causa suficiente (uma única causa) que possa 
explicar o efeito analisado. Dessa forma, corremos o risco de desperdiçarmos recursos para 
solucionar um problema, trabalhando com causas que apresentam falta de elementos que 
possam explicar completamente o efeito. 
 
Uma forma de evitarmos isso é pensarmos em termos de efeito >>> causa >>> efeito como 
nos 5 por quês, porém utilizando uma técnica de correlação de eventos que leva em 
consideração algumas premissas que deverão ser atendidas. 
 
A base dessa ferramenta provém dos estudos de “Eliyahu Moshe Goldratt (1948) que é um 
físico israelense que se tornou consultor de administração, e um dos proponentes da Teoria 
das Restrições”. 
 
Passo a passo aplicado em um exemplo 
 
1° Passo: a análise do efeito >>> causa >>> efeito assume que algo (o café frio) é o resultado 
“inevitável” da existência de uma causa ou conjunto de causas 
 
Telefone toca em 
momento inadequado
Há poucos 
funcionários para o 
atendimento
Devemos ler o esquema ao lado de 
baixo para cima, estabelecendo uma 
relação SE>>>ENTÃO para as entidades 
(cada retângulo)
 
 
Ao lermos o esquema acima, (se o telefone tocar então o café ficará frio) não identificamos 
uma relação de causa>>>efeito suficiente. Certamente necessitamos de mais entidades que 
possam explicar o efeito indesejado (este tipo de análise não ocorre quando praticamos os 5 
por quês de forma inadequada) 
 
 
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Precisamos neste passo definir o seguinte: 
• Qual é o sistema que estamos analisando? 
(neste caso é o sistema de um bar especializado em servir café) 
• Qual o seu propósito? Por que ele existe? 
(seu propósito é o de gerar lucros através de um atendimento diferenciado de seus clientes 
de produtos excelentes) 
• Quais as suas principais métricas de sucesso? 
(clientes satisfeitos, produtos padronizados, atendimento diferenciado) 
• Qual o escopo de nossa análise? 
(identificar causas que expliquem a entrega do café frio ao cliente) 
 
Observação: é importante lembrarmos que esse tipo de análise tem grande valia para as 
chamadas causas comuns do sistema (problemas crônicos) apesar de poder ser utilizado 
também para análise de causas especiais (problemas pontuais). 
 
Para reduzir a chance de esquecermos alguma possível causa e facilitar a identificação das 5 
(mínimo – ver passo 2) recomendadas pela ferramenta, o problema deverá ser analisado 
levando-se em consideração os 6 M’s como a seguir: 
 
Área considerada Possíveis causas 
Método (processo) Falta de procedimento para priorizar ações 
Material Material da xícara dissipa o calor rapidamente 
Mao de Obra Poucos funcionários para o atendimento 
Medição Falta de controle da temperatura do café produzido 
Máquina Máquina com temperatura desregulada 
Falta de aparelhos telefônicos (headsets) que possibilitem o uso 
das mãos enquanto atendidos 
Meio Ambiente Dia muito frio 
 
2° Passo: Identificar o conjunto de entidades que possam explicar o efeito indesejado e suas 
correlações. Neste passo, devemos listar de 5 a 10 entidades (que chamaremos de efeitos 
indesejáveis – EI) existentes no sistema, relativas ao escopo da análise definida no passo 1. 
Esse procedimento é mais eficaz se realizado em grupo. 
 
No nosso exemplo: (quais são os efeitos indesejáveis do sistema) 
 
Telefone toca em 
momento inadequado
Há poucos funcionários 
para o atendimento
Xícaras dissipam o 
calor rapidamente
Máquina de fazer café
desregulada
Dia muito frio
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3° Passo: Diagramar as relações de causa>>>efeito existentes entre as entidades pertinentes 
• Conecte uma entidade por vez até que todas as entidades relacionadas no passo 2 
estejam conectadas em uma árvore 
• Concentre-se em conectar somente as entidades relacionadas. Teremos oportunidade de 
expandir as limitações nos próximos passos. 
• Evite acrescentar novas entidades neste passo, a não ser que seja requerido para conectar 
uma entidade à árvore. Novas entidades serão identificadas no passo 4. 
 
Telefone toca em 
momento inadequado
Há poucos 
funcionários para o 
atendimento
Temperatura do café
cai rapidamente
Xícaras dissipam o 
calor rapidamente Dia muito frio
Temperatura do café
baixa
Máquina de fazer 
café desregulada
 
 
4° Passo: Revisar as relações construídas e analisar suficiência de causa 
• Aproveite a oportunidade para expandir a árvore e obter um maior entendimento da 
realidade atual. 
• Observe se há conexões faltando. 
• Se você não puder ler as relações SE>>>ENTÃO das entidades de uma forma clara e 
consistente, busque as entidades faltantes 
• Mantenha as cores dos efeitos indesejáveis levantados no passo 2. Isso facilitará a 
identificação das entidades acrescidas à arvore e, no final, quais delas influenciam o maior 
número de efeitos indesejáveis identificados. Esse passo será fundamental para priorizar 
ações corretivas no passo 5. 
 
Café servido ao 
cliente está frio
Café não é servido 
imediatamente ao 
cliente
Temperatura do 
café baixa
Balconista atente o 
telefone
Há poucos 
funcionários para o 
atendimento
Não há procedimento 
para priorizar ações 
do balconista
Telefone toca 
em momento 
inadequado
Não há recursos técnicos p/ 
atender o telefone e servir o 
café ao mesmo tempo
Temperatura do café
cai rapidamente
Não há monitoramento 
da temperatura da 
máquina de café
Máquina de fazer 
café desregulada
Xícara dissipa 
calor rapidamente
Xícaras não são 
adequadas para manter a 
temperatura do café
Dia muito frio
Não há
condicionamento da 
temperatura ambiente
Não há programa de 
aferição da temperatura 
da máquina de café
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
M. I. Domenech. Rua Lord Cockrane, 616 sala: 609/610 – Ipiranga – São Paulo – SP – 04213-001 – Brasil 
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5° Passo: Identifique a causa raiz. 
• Identifique o caminho entre as entidades de entrada na árvore (as que estão na base da 
árvore construída) e o efeito indesejável analisado. 
• Verifique quais entradas tem conexão com os efeitos indesejáveis identificados nos passos 
1 e 2 da ferramenta. 
• Qualquer entrada que seja responsável por 80% ou mais dos efeitos indesejáveis pode ser 
considerada como uma causa raiz. 
 
Pergunte-se: “se a causa identificada for eliminada, o que acontecerá com o resto da árvore 
construída?” 
 
No caso do nosso exemplo, a solução seria termos xícaras adequadas e uma temperatura de 
confecção do café mais elevada, alem de um sistema que garantisse a temperatura adequada 
de confecção do café – alternativas que dificilmente seriam consideradas pelos 5 por quês. 
Além disso, passamos a ter uma visualização do sistema e suas variáveis. Uma combinação de 
ações que englobam xícaras adequadas para garantir um café quente por mais tempo, 
temperaturas controladas de confecção do café e um tempo limitado para servir o café aos 
clientes, evitariam o efeito indesejável de servir café frio. 
 
Próximos passos: 
 
Se você souber o que fazer para resolver o problema identificado, vá em frente. Se você não 
tem a mínima idéia do que fazer, ou qual deve ser a solução para o problema, uma abordagem 
Lean Seis Sigma (LSS) pode ser interessante. 
 
Em um programa LSS, poderíamos aplicar esta ferramenta em todas as etapas do DMAIC. Na 
etapa Definir para ajudar a focar o projeto, durante a etapa Medir para ajudar na identificação 
de ganhos rápidos ou solucionar problemas do sistema de medição, na etapa Analisar-
Melhorar para ajudar na identificação da árvore de causas e na identificação de soluções, 
possivelmente junto com a FMEA. Finalmente na etapa Controlar para ajudar a identificar 
controles apropriados. 
 
 
Referências bibliográficas: 
 
• Scheinkopft, Lisa J. (1999). Thinking for a change. St. Lucie Press, New York, USA. ISBN: 
1-57444-101-9. 
• Dettmer, H. William (2007). The logical thinking process. Quality Press, Milwaukee, WI. 
ISBN: 978-0-87389-723-5 
• Gano, Dean L. (1999). Root cause analysis. Apollonian Publications, Yakima, Washington. 
ISBN: 1-883677-01-7 
• Eliyahu Moshe Goldratt (1948) - http://pt.wikipedia.org/wiki/Eliyahu_M._Goldratt 
 
 
Sergio Merighi é consultor da M. I. Domenech, empresa de métodos avançados e soluções 
Lean Seis Sigma. Mestre em Qualidade (UNICAMP). Trabalhou durante 10 anos na Chemtura. 
Certificado pela SBTI (NY) como Black Belt e pela LVSI (NY) como Lean Leader. 
sergio.merighi@midomenech.com.br.