10) Estudos de intervenção

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ESTUDOS EXPERIMENTAIS
PROFºGILMOR FARENZENA
UFSM/CURSO DE 
MEDICINA/DEPARTAMENTO
DE SAÚDE DA 
COMUNIDADE
Longitudinais
Prospectivos
Tem grupos de comparação
O pesquisador interfere na realidade
Estudos Experimentais
ESTUDOS DE INTERVENESTUDOS DE INTERVENÇÇÃO ÃO 
São São estudosestudos nosnos quaisquais o o pesquisadorpesquisador
manipulamanipula o o fatorfator de de exposiexposiççãoão ��
intervenintervenççãoão
ProvocaProvoca umauma modificamodificaççãoão intencionalintencional emem
algumalgum aspectoaspecto dada sasaúúdede dos dos indivindivííduosduos, , 
porpor meiomeio de um de um esquemaesquema profilprofilááticotico ouou
terapêuticoterapêutico..
Last, 1995Last, 1995
�� MANIPULAMANIPULAÇÇÃO ?ÃO ?
�� CONTROLE ?CONTROLE ?
�� RANDOMIZADO?RANDOMIZADO?
�� NÃO RANDOMIZADO?NÃO RANDOMIZADO?
�� EXPERIMENTAL?EXPERIMENTAL?
�� QUASEQUASE--EXPERIMENTAL?EXPERIMENTAL?
�� ????????????????????????????????????????????????????????????????
Estudos ExperimentaisEstudos Experimentais
�� 11--NãoNão--RandomizadosRandomizados
–– QuaseQuase--Experimento (escorbuto, 1753)Experimento (escorbuto, 1753)
–– Experimento natural Experimento natural 
�� 22--RandomizadosRandomizados
–– Ensaio ClEnsaio Clíínico nico RandomizadoRandomizado
–– Ensaios ComunitEnsaios Comunitáários (unidade de anrios (unidade de anáálise lise 
= comunidades): fluora= comunidades): fluoraçção ão áágua e cgua e cááriesries
Ensaio ClEnsaio Clíínico nico 
RandomizadoRandomizado
�� ““Experimento verdadeiroExperimento verdadeiro””
�� AvanAvançço ciento cientíífico sfico sééculo XXculo XX
�� SSóó o fator de interveno fator de intervençção ão éé diferente diferente 
entre os gruposentre os grupos
�� EficEficáácia cia x x EfetividadeEfetividade
Ensaio ClEnsaio Clíínico nico RandomizadoRandomizado
�� Estudo experimental, prospectivo, sobre o Estudo experimental, prospectivo, sobre o 
efeito de uma intervenefeito de uma intervençção, comparando o ão, comparando o 
grupo intervengrupo intervençção com grupo controle, com ão com grupo controle, com 
alocaalocaçção aleatão aleatóória da intervenria da intervençção ão 
(randômica)(randômica)
�� Controle: placebo ou TTO padrãoControle: placebo ou TTO padrão
�� FFáármacos, trmacos, téécnicas ou procedimentoscnicas ou procedimentos
�� 11°°clclíínico: 1926 sobre efeito do composto de nico: 1926 sobre efeito do composto de 
ouro na tuberculoseouro na tuberculose
Ensaio ClEnsaio Clíínico nico RandomizadoRandomizado
�� Fase prFase préé--clclíínica: 1 em 10.000 drogas nica: 1 em 10.000 drogas 
�� Fase 1: farmacologia clFase 1: farmacologia clíínica e toxicidade nica e toxicidade ––
seguransegurançça e farmacodinâmicaa e farmacodinâmica
�� Fase 2: estudos piloto de eficFase 2: estudos piloto de eficááciacia
�� Fase 3: avaliaFase 3: avaliaçção eficão eficáácia (efetividade) larga cia (efetividade) larga 
escalaescala
�� Fase 4: vigilância pFase 4: vigilância póóss--comercializacomercializaççãoão
Ensaio ClEnsaio Clíínico nico 
RandomizadoRandomizado
�� ApApóós ECR, ~20% drogas são s ECR, ~20% drogas são 
comercializadascomercializadas
�� 77--10 anos10 anos
�� US$ x.000.000..............US$ x.000.000..............
Ensaio ClEnsaio Clíínico nico RandomizadoRandomizado
�� Questões legais e Questões legais e ééticas:ticas:
–– TalidomidaTalidomida
–– DeclaraDeclaraçção de Helsinque, 1964ão de Helsinque, 1964
–– Brasil: Brasil: 
��CCóódigo de digo de ÉÉtica Mtica Méédicadica
��ResoluResoluçção 196/96ão 196/96
�� Controle = privaControle = privaçção de opão de opçção TTO?ão TTO?
�� RandomizaRandomizaçção ão éé éética? tica? 
�� < tamanho de amostra poss< tamanho de amostra possíívelvel
�� AnAnáálise interina: interruplise interina: interrupçção se evidência ão se evidência 
definitivadefinitiva
Ensaio ClEnsaio Clíínico nico 
RandomizadoRandomizado
�� Principais Passos:Principais Passos:
1 1 -- Definir a Pergunta da InvestigaDefinir a Pergunta da Investigaççãoão
2 2 -- SeleSeleçção da Populaão da Populaçção em Estudoão em Estudo
3 3 -- DefiniDefiniçção do Tratamentoão do Tratamento
4 4 -- DefiniDefiniçção dos Desfechosão dos Desfechos
5 5 –– Seguimento e AferiSeguimento e Aferiçção de Resultados ão de Resultados 
6 6 -- AnAnáálise dos Dados: interinas e finallise dos Dados: interinas e final
7 7 -- InterpretaInterpretaççãoão
Ensaio ClEnsaio Clíínico nico RandomizadoRandomizado
�� Definir a pergunta de investigaDefinir a pergunta de investigaçção:ão:
–– Prevenir desfechoPrevenir desfecho
–– Mudar histMudar históória naturalria natural
Ensaio ClEnsaio Clíínico nico RandomizadoRandomizado
�� SeleSeleçção da populaão da populaççãoão
–– PopulaPopulaçção geral x subgrupoão geral x subgrupo
–– VoluntVoluntáários?rios?
–– CritCritéérios de Inclusão e Exclusãorios de Inclusão e Exclusão
–– NN°°suficiente para observasuficiente para observaçção de ão de 
desfechosdesfechos
–– ContaminaContaminaççãoão
Ensaio ClEnsaio Clíínico nico RandomizadoRandomizado
�� DefiniDefiniçção Tratamentoão Tratamento
–– ÉÉticatica
–– RandomizaRandomizaçção: probabilidade de alocaão: probabilidade de alocaçção ão 
conhecida e igual de ser controle ou conhecida e igual de ser controle ou 
tratamentotratamento
–– MascaramentoMascaramento
–– Delineamento fatorialDelineamento fatorial
–– Ensaios tipo Ensaios tipo CrossoverCrossover ou seqou seqüüenciaisenciais
–– Controle: placebo x TTO padrãoControle: placebo x TTO padrão
Ensaio ClEnsaio Clíínico nico RandomizadoRandomizado
�� DefiniDefiniçção de Desfechosão de Desfechos
–– DefiniDefiniçção de desfecho clara, precisa e ão de desfecho clara, precisa e 
previamente definidapreviamente definida
–– Desfecho clDesfecho clíínico (nico (morbimortalidademorbimortalidade) x ) x 
desfecho intermedidesfecho intermediáário (vrio (váálido?)lido?)
Ensaio ClEnsaio Clíínico nico 
RandomizadoRandomizado
�� Seguimento e AferiSeguimento e Aferiçção Resultadosão Resultados
–– < perdas poss< perdas possííveisveis
–– Definida de forma clara, anteriormente ao Definida de forma clara, anteriormente ao 
estudoestudo
–– = para ambos bra= para ambos braçços do estudoos do estudo
–– MascaramentoMascaramento
Mascaramento 
Duplo
Mascaramento 
Simples
Ensaio ClEnsaio Clíínico nico RandomizadoRandomizado
�� AnAnáálise dos Dadoslise dos Dados
–– IntentionIntention to to treattreat X X OnOn--treatmenttreatment
–– AnAnáálise de subgruposlise de subgrupos
–– Intervalos de ConfianIntervalos de Confianççaa
–– RRRR
–– ReduReduçção Relativa de Risco = (1ão Relativa de Risco = (1--RR)x 100RR)x 100
–– NNT= 1/RARNNT= 1/RAR
Ensaio ClEnsaio Clíínico nico RandomizadoRandomizado
�� InterpretaInterpretaçção ão –– busca de potenciais viesesbusca de potenciais vieses
–– ConfundimentoConfundimento
–– TTéécnica de randomizacnica de randomizaçção segura (ão segura (viesvies de de 
seleseleçção)ão)
–– IntentionIntention to to treattreat
–– Mascaramento (viMascaramento (viéés de aferis de aferiçção)ão)
–– Seguimento adequado (>80%, seleSeguimento adequado (>80%, seleçção)ão)
Ensaio ClEnsaio Clíínico nico RandomizadoRandomizado
�� InterpretaInterpretaççãoão
–– Validade InternaValidade Interna
–– Validade ExternaValidade Externa
Ensaio ClEnsaio Clíínico nico RandomizadoRandomizado
�� LimitaLimitaççõesões
–– CarosCaros
–– LogLogíística complexastica complexa
–– Longo seguimentoLongo seguimento
–– Questões Questões ÉÉticasticas
�� VantagensVantagens
–– Medida da incidênciaMedida da incidência
–– MMúúltiplos desfechosltiplos desfechos
–– Evidência Forte (NEvidência Forte (Níível 1)vel 1)
��
População
amostra
Expostos à
intervenção
Não 
Expostos à
intervenção
Efeito presente
Efeito ausente
Formação dos grupos por 
randomização e aplicação
do tratamento
Medição dos 
efeitos
Análise 
dos 
dados
Análise epidemiológica
Desenhos de estudos
Estudos experimentais
Análise epidemiológica
Desenhos de estudos
Estudos experimentais
Efeito presente
Efeito ausente
�� Análise epidemiológica
Desenhos de estudos
Estudos experimentais
Análise epidemiológica
Desenhos de estudos
Estudos experimentais
Pacientes Distribuição
randomizada
Grupo controle
Grupo tratado
Follow up
Follow up
Comparação 
de resultados
��
TIPOS;
•Ensaios clínicos-testar a eficácia terapêutica ou preventiva de uma intervenção 
(unidade de análise –indivíduo)
•Ensaio de campo –a diferença básica em relação ao ensaio clínico é que a 
intervenção ocorre em uma população saudável (unidade de análise –indivíduo). 
Ex.intervenção vitamina A e desfecho episódios de diarréia
•Ensaio comunitária-implementação ou avaliação de intervenções dirigidas à
prevenção primária através da modificação de fatoresde risco em uma população 
bem definida (unidade de análise é grupo. Ex: intervenção fluoretaçãoda água e 
desfecho cárie dental
EstudosQuasi-Experimentais -alocação não randômica
•Grupo único de comparação -antes/depois
•Múltiplos grupos de comparação
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