Mapa Mental - Anotações de Enfermagem - Enfermagem Ilustrada

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Anotação de Enfermagem UTI Experiências de um Técnico de Enfermagem Sequência de uma Anotação de Enfermagem Nome: Fulano Silva Idade: anos Sexo: M. Atendimento: 0123456789 -1.Sinais subjetivos(e 0 que 0 paciente que ele fala para Unidade Internação: Med 0 profissional) Muitas das vezes, em uma UTI, recebemos 0 paciente Anotação de Enfermagem em estado de coma sedado, portanto pode não valer em um UTI relatório em certas 13hs Recebo plantão com paciente sedado, -2.Sinais objetivos(e 0 que você vê. PIFR, entubado em ventilação mecânica em -3.0 que foi feito (os cuidados prestados por você). parâmetros de suporte, não responsivo a estímulos dolorosos e verbais, hipotenso, normo tipo de dieta 0 paciente esta fazendo). cárdico, saturando 93%, apresen- 0 volume urinário,aspecto das fezes) ta abdomen tenso plano, lesão por pressão em 6.Sinais região sacral calcâneos bilaterais de aspecto 7.Intercorrências (Descrição do sinais condu- necrosado, com curativo oclusivo de aspecto limpo seco, mantendo SNE recebendo tomadas). dieta enteral em sistema aberto em BIC a 83 com água nos intervalos, duplo-lumen em Deve abranger: VSCD com infusão de noradrenalina a 20ml/h, dobutamina a 15ml/h, ambos em via proximal, Nivel de orientado ou desorientado. em via distal mantendo SC a 21ml/h, fentanil Locomoção: deambulando. a propofol a 10ml/h, dreno de penrose Mantendo sim ou não qual 0 motivo. em hipocôndrio D com débito de em bolsa descartável de aspecto serohemático, incisão Dreno, houver. abdomen de aspecto limpo seco. Abdômen: Sondas: fechada ou aberta. 14hs Realizado banho no leito, troca de roupas Venóclise e dispositivo de infusão: local, periférica. de cama (eliminação intestinal presente pastosa amolecida, vesical pouco presente por SVD Eliminações urinárias presente, quantos dias. aspecto amarelo citrino), troca de curativo em Queixas: etc. AVC (feito anti-sepsia com SF 0,9% cloroex com gaze região sacral calcaneos (feito anti-sepsia com SF 0,9%, aplica- OBS: Sempre Fazer as Anotações em hora real. Para documentar do Kollagenase com gaze massagem fatos ocorridos de uma maneira corriqueira em seu plantão. de conforto com hidratante do paciente Não esquecer de completar espaços em brancos deixados em mudança de decubito conforme protocolo, sua com para evitar alterações do mesmo por rodizio de outra pessoa. Sempre Assinar Carimbar sua anotação de 15:15 procedimento de de modo seja visivel 0 seu registro do COREN. pela equipe da nefrologia, com duração de 4 horas, com programação de perda de 1,800ml, utilização de de heparina. Segue observação da 17:30 Paciente apresentou hipotensão severa sendo interrompido 0 processo de comunicado ao plantonista e 0 mesmo solicitou para alterar as vazões de noradrenalina para 35ml/h e propofol para Paciente apresentou hipertensão sendo comunicado plantonista e feito alteração de noradrenalina para 19 horas passo plantão com médico ciente dos sinais vitais e sem