Slide Da Profª. Ledilce Almeida Ataíde [Fisiopatologia E Farmacoterapia I] - 2011.1 - (11º) - DISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA

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Profa. Msc Ledilce Ataide
pinheiro.lea@hotmail.com 
Distúrbios da hemostasia
� Coagulopatias
� Púrpuras
� Tromboses
Coagulopatias
� Compreendem os distúrbios da hemostasia
secundária que afetam os fatores
plasmáticos da coagulação.
� Podem ser hereditárias ou adquiridas.
� Caracterizam-se pela redução da formação
de trombina.
Deficiencias que resultam em doença sangrante:
- Deficiência de fibrinogênio - fator I (rara)
(Afibrinogenemia; Hipofibrinogenemia e 
Disfibrinogenemia)
- Deficiência de protrombina -fator II (rara)
- Deficiência de fator V (rara)
- Deficiência de fator VII (rara)
- Deficiência de fator VIII - Hemofilia A
- Deficiência de fator IX - Hemofilia B
- Deficiência de fator X (rara)
- Deficiência de fator XI– Hemofilia C 
- Deficiência de fator XII 
- Deficiência do fator estabilizador da fibrina (fator XIII) 
(rara)
- Doença von Willebrand
Coagulopatias
� Hemofilia A
� Hemofilia B
� Doença de von Willebrand
Hemofilia
� Coagulopatia hereditária, recessiva, ligada 
ao cromossomo X, com manifestação 
clínica e laboratorial no sexo masculino, 
resultante da deficiência de fator VIII 
(hemofilia A) ou fator IX (hemofilia B).
� A hemofilia é conhecida desde a época em 
que foi escrito o Talmud, texto Judaico, 
entre os anos 50 – 130 d.C. Segundo o 
texto sagrado, uma criança não deveria 
ser circuncisada se já tivessem morrido 
dois de seus irmãos em tal procedimento.
A rainha Vitória passou a
hemofilia para muitos dos seus
descendentes
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Hemofilia
� Hemofilia A e B são duas entidades
diversas mas clinicamente iguais.
� A hemofilia A é muito mais freqüente
que a hemofilia B.
� A hemofilia A tem uma prevalência de 30
a 100 por milhão.
� A incidência da hemofilia B é de um
quinto da A.
� Em 33% dos casos não há história 
familiar sendo a doença resultante de 
mutação espontânea. 
� Cerca de 30% dos hemofílicos são 
descobertos durante uma simples 
extração de dentes, quando ocorrem 
sangramentos contínuos por um longo 
tempo.
Hemofilia
� Durante as décadas de 1970 e 1980 a 
falta de outras modalidades de 
tratamento e a insuficiência de 
tecnologia para diagnosticar alguns vírus 
como o da AIDS acarretou em 
contaminação em grande escala da 
população hemofílica que dependiam de 
constantes transfusões de sangue. 
� No Brasil, o cartunista Henfil e seu 
irmão, o cientista social Betinho, entre 
tantos outros anônimos, foram vítimas 
deste tipo de ocorrência. 
Hemofilia
MANUAL DE TRATAMENTO DAS COAGULOPATIAS HEREDITÁRIAS (http://dtr2001.saude.gov.br)
Hemofilia
grave (< 1%) manifestações clínicas plenas
(hemorragias, hemartroses e hematomas ocorrem com 
facilidade);
moderada (entre 1 e 
5%):
hemartroses menos freqüentes; sangramento 
prolongado em cirurgias e ferimentos;
leve (> 5%): vida quase normal; sangramento prolongado após 
cirurgias, extrações dentárias e ferimentos.
A classificação é feita em função da taxa do fator deficiente (%):
Hemofilia
� As formas acentuadas de gravidade são as 
mais freqüentes. 
� Nas hemofilias hereditárias graves, as 
hemorragias são espontâneas e as atividades 
mais simples, por exemplo, caminhar, correr 
ou subir escadas, podem causar hemorragias 
dentro das articulações (joelhos, tornozelos, 
cotovelos, principalmente) e músculos. 
O dia 17 de abril é
considerado o Dia do
Hemofílico.
Hemofilia
� As dores são provocadas por 
acúmulo de sangue nas 
articulações (hemartroses).
� Da mesma forma, a pele, 
músculos e mucosas também 
podem ter sangramentos 
espontâneos. 
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Hemofilia
Hemartrose no joelho Articulação de um hemofílico 
adulto comprometida 
pelas hemartroses
Hemofilia
Hemofílico acometido de uma hemorragia gravíssima
Exames Laboratoriais
� TTPA anormal
� Dosagem de Fator VIII anormal
� TP normal
� TS normal
Tratamento
� Não há cura para a hemofilia. 
� Controla-se a doença com injeções regulares dos fatores de 
coagulação deficientes. 
� Concentrado liofilizado de fator VIII ou IX comerciais 
obtidos a partir da purificação do plasma humano ou 
recombinantes. 
� Alguns hemofílicos desenvolvem anticorpos (chamados de 
inibidores) contra os fatores que lhe são dados através do 
tratamento. 
� DDAVP (desmopressina) aumenta o nível plasmático de 
Fator VIII em hemofílicos menos graves. Pode ser 
administrada por via nasal após uma hemorragia.
Tratamento
� Atualmente o tratamento da hemofilia é de caráter 
ambulatorial e domiciliar; o paciente só é internado em 
situações graves ou quando é indicada a intervenção 
cirúrgica.
� Os fatores de coagulação não são vendidos em farmácias 
e os usuários dependem sumariamente do Ministério da 
Saúde para sua compra e distribuição pelo SUS. 
� A DDU é a Dose Domiciliar de Urgência que o paciente 
leva para sua casa e condiciona na geladeira.
� A profilaxia é a infusão uma ou duas vezes por semana 
dos fatores de coagulação endovenosamente, 
independente do paciente ter hemorragias ou não. 
Tratamento
Fator distribuído pelo 
Ministério da Saúde aos 
pacientes brasileiros, 
importado dos EUA
Fator recombinante feito 
sinteticamente
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Tratamento Hemofilia Adquirida
� Situações clínicas que mimetizam as hemofilias 
tradicionais e que tem como principal causa a ação de 
anticorpos da pessoa contra seus próprios fatores da 
coagulação. 
� As hemofilias adquiridas foram relatadas em pacientes 
com sintomatologia, porém ao serem dosados os fatores 
8 e 9, ambos estavam com concentrações e estruturas 
químicas normais.
Hemofilia Adquirida
� A hemofilia adquirida pode estar relacionado com as seguintes 
causas primárias:
• artrite reumatóide
• doenças auto-imunes (ex.: lupus)
• doenças da pele (ex.; psoriase)
• diversos tipos de câncer
• medicamentos (ex.: penicilina)
• gestação
� A hemofilia adquirida é mais comum em pessoas idosas 
enquanto a hemofilia hereditária se manifesta a partir dos 
primeiros anos de vida.
� O maior problema da hemofilia adquirida é definir o 
tratamento, uma vez que a simples reposição de fator 8 pode 
também sofrer ao ataque de auto-anticorpos. Dessa forma, a 
única via de eliminar os auto-anticorpos é por imunosupressão.
Doença de Von Willebrand
Doença de Von Willebrand
� A doença de von Willebrand (DvW) é um 
distúrbio hereditário caracterizado por uma 
diminuição do nível ou da função normal do fator 
de von Willebrand.
� Em muitos pacientes com a doença de von 
Willebrand, o fator VIII, também se apresenta 
em baixas quantidades.
Fator de Von Willebrand
� Promove adesão de plaquetas ao endotélio lesado.
� Liga-se ao Fator VIII evitando sua destruição 
prematura.
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Doença de Von Willebrand
� A DvW é uma entidade clínica heterogênea, com 
gravidade variável no que se refere às 
manifestações hemorrágicas.
� Apresenta diferentes fenótipos clínicos, sendo o 
sangramento mucocutâneo o mais comum, 
principalmente epistaxe e menorragia. 
� Sangramentos em outros sítios, tais como trato 
gênito-urinário e tubo digestivo, também são 
relatados, embora menos freqüentemente. 
� Hemartroses e hematomas musculares são 
rearos exceto na doença tipo 3.
Doença de Von Willebrand
Epidemiologia
� Incidem na mesma proporção tanto em homens quanto 
em mulheres.
� A prevalência da DvW varia de 0,8% a 2%, a depender 
da população observada. 
Tratamento
� Algumas pessoas com a doença de von Willebrand 
podem ser tratadas com DDAVP (acetato de 
desmopressina) na forma de injeção intravenosa ou 
spray nasal, contendo DDAVP altamente concentrado.
� O DDAVP promove a liberação de fator VIII e fator de 
von Willebrand dos locais de armazenamento no 
organismo, aumentando os níveis plasmáticos destes 
fatores. 
� Alguns pacientes podem
necessitar de reposição 
intravenosa de fator de von Willebrand e fator VIII. 
Diagnóstico
� Para diagnóstico e classificação da DvW, são relevantes os 
dados da história pessoal e familiar de sangramento, além da 
análise laboratorial completa.
� Os exames complementares úteis no diagnóstico da DvW 
podem ser divididos em: exames de screening para 
avaliação inicial de coagulopatias hemorrágicas, exames 
específicos para confirmação diagnóstica e exames 
discriminatórios que possibilitam a classificação da doença.
Fleury Medicina e Saúde 
Diagnóstico
Fleury Medicina e Saúde 
exames de screening exames específicos exames 
discriminatórios 
1. Tempo de sangramento 
(TS)
2. Contagem de plaquetas
3. Tempo de 
tromboplastina parcial 
ativado (TTPA)
1. Dosagem de VWF 
(VWF:Ag)
2. Atividade coagulante do 
FVIII (FVIII:C)
3. Atividade cofatora da 
ristocetina (VWF:RCo)
1. Agregação plaquetária
induzida por ristocetina
2. Análise multimérica do 
VWF
3. Ensaio de ligação entre 
VWF e FVIII 
(VWF:FVIIIB)
4. Ensaio de ligação entre 
VWF e colágeno
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Trombose
� Trombose é a formação de um trombo
(coágulo de sangue) no interior de um vaso 
sanguíneo.
� A formação do trombo é geralmente causada 
por um dano nas paredes do vaso, ou ainda 
por um trauma ou infecção, e também pela 
lentidão ou estagnação do fluxo sanguíneo.
� O trombo irá causar uma inflamação na veia 
ou artéria, podendo ficar apenas no local 
inicial de formação ou se espalhar ao longo 
desta, causando a sua obstrução parcial ou 
total.
Fatores de Risco
� Estase - permanecer em inatividade prolongada (por exemplo 
viagem de avião ou de carro);
� Traumatismo na veia - algum traumatismo que provoque lesão 
nas veias;
� Prática do tabagismo;
� Uso de anticoncepcionais
� O avanço da idade;
� Predisposição genética;
� Gestação;
� Cirurgias;
� Hipertensão arterial;
� Arterioesclerose.
Chama-se Hipercoagulabilidade Primária quando a causa é genética e
Hipercoagulabilidade Secundária quando a causa é adquirida.
Fatores de Risco Hematológicos
� Aumento do nº de plaquetas;
� Presença de macroplaquetas;
� Aumento da agregação plaquetária;
� Aumento do fibrinogênio;
� Aumentos dos fatores V, VII;
� Redução de antitrombina III;
� Deficiência de Proteina C;
� Deficiência de Proteina S;
� Redução da atividade fibrinolítica;
� Aumento de inibidores do sistema fibrinolítico.
Trombose
� Trombose arterial: tem como causa a lesão do 
endotélio vascular. Sobre essa lesão se depositam as 
plaquetas formando um coágulo branco. Esse coágulo 
pode ser removido ou crescer com acréscimo de 
eritrócitos. Há estímulo para a agregação plaquetária.
� Trombose venosa:os fatores predisponentes são fluxo 
sanguíneo lento, ativação local dos fatores da 
coagulação e lesão do endotélio. Os trombos podem ser 
grandes, dele se desprendendo fragmentos, que passam 
para a circulação e vão causar fenômenos de embolia.
Trombose Venosa
� Trombose venosa
� Trombose da veia porta
� Trombose da veia renal
� Trombose da veia hepática
� Trombose venosa profunda (TVP) - quando o coágulo 
se forma em veias profundas, no interior dos 
músculos.
� Síndrome de Paget-Schroetter (Trombose venosa nos 
membros superiores)
� Síndrome do desfiladeiro torácico (a causa da maioria 
das tromboses venosas nos membros superiores que 
não têm relação com um trauma)
Trombose Venosa
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Trombose Venosa Trombose Arterial
� Trombose arterial 
� Acidente vascular cerebral (AVC)
� Infarto do miocárdio (geralmente uma trombose na 
coronária devida a uma ruptura em uma placa 
aterosclerótica)
� Síndrome do desfiladeiro torácido (pode precipitar uma 
trombose tanto arterial como venosa)
Trombose Arterial Diagnóstico
� Observação Clínica
• Sinais e sintomas
• História prévia de TVP/EP
• Fatores de risco / Fatores precipitantes
� Exames complementares
• Flebografia, Cintilografia, Ultra-sonografia, Tomografia, 
Ressonância
• D-dímero
http://www.lava.med.br/livro
D-dímero
� Teste de triagem para trombose venosa profunda, 
avaliação de infarto agudo do miocárdio, angina instável, 
coagulação intravascular disseminada. 
� O dímero D é um fragmento resultante da degradação da 
fibrina polimerizada. Portanto, é marcador de fibrinólise.
� Quanto maior o coágulo, maior será o nível de dímero D 
circulante.
� Testes de Aglutinação e de Elisa.
Tratamento
� Trombose arterial: antiagregantes plaquetários (AAS, 
clorfibrate) como profilaxia e fibrinolíticos no tratamento.
� Trombose venosa: anticoagulantes (heparina, 
cumarínicos, indanediona) como profilaxia e fibrinolíticos 
no tratamento.
Agentes trombolíticos:
•Estreptoquinase (SK)
•Uroquinase (UK)
•Ativador tecidual de plasminogênio (t-PA)
•Ativador tipo uroquinase de cadeia simples do plasminogênio (scu-PA)
•Complexo acilado estreptoquinase-plasminogênio (APSAC)
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Púrpuras
� São hemorragias de pele ou mucosas podendo acometer 
outros órgãos.
� Quando as manchas são pequenas, são chamadas de 
petéquias. Manchas grandes são chamadas de 
equimoses.
� Podem ser circunscritas ou generalizadas, limitadas à 
pele e/ou mucosas ou atingindo também órgãos internos 
(pulmões, coração, rins, intestinos) e articulações.
� O quadro clínico e a patogênese são muito variados.
Púrpuras Não-Trombocitopênicas
� Citomegalovírus
� Rubéola
� Drogas que afetam a função das plaquetas 
� Vasos sangüíneos frágeis (púrpura senil) 
� As alterações de pressão que ocorrem durante o parto 
vaginal 
� Inflamação dos vasos sanguíneos (vasculite), tais como 
púrpura de Henoch-Schönlein
Púrpuras Trombocitopênicas
� Drogas que impedem a formação de plaquetas 
� Hemangioma
� Púrpura trombocitopênica idiopática (PTI)
� Imune neonatal trombocitopenia (pode ocorrer em 
crianças cujas mães têm ITP) 
� Meningococcemia
Púrpuras
Púrpuras
http://www.wrongdiagnosis.com/p/purpura/causes.htm
Acessar o site abaixo:
Bibliografia
� LORENZI,Therezinha F. Manual de Hematologia -
Propedêutica e Clínica. 4. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 
2006.
� ZAGO, Marco Antonio; FALCÃO, R. P.; PASQUINI, R. 
Hematologia - Fundamentos e Pratica. 1ª ed. São Paulo: 
Atheneu, 2004. (ISBN: 8573793686).