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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ CAMPUS PALOTINA CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA OFTALMOLOGIA CLÍNICA VETERINÁRIA MANUAL DE OFTALMOLOGIA VETERINÁRIA Olicies da Cunha Palotina 2008 _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina II COLABORADORES ANA CAROLINA CARRARO Médica Veterinária ANDERSON L. CARVALHO Médico Veterinário GILSON FENTZLAFF Médico Veterinário ANTÔNIO HENRIQUE CEREDA Acadêmico TIAGO MACHADO DOS SANTOS Acadêmico RAFAEL STEFFENS Acadêmico _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina III SUMÁRIO LISTA DE ABREVIATURAS ............................................................................. IV MÓDULO I - Princípios .................................................................................. - 1 - Capítulo 1 - Estruturas anatômicas e implicações clínico-cirúrgicas ............. - 1 - Capítulo 2 - Exame clínico oftalmológico..................................................... - 13 - MÓDULO II - Cílios, pálpebras, aparelho lacrimal e conjuntivas ................. - 26 - Capítulo 3 - Doenças clínicas e cirúrgicas dos cílios ................................... - 26 - Capítulo 4 - Doenças congênitas, estruturais e inflamatórias das pálpebras- 29 - Capítulo 5 - Doenças traumáticas e neoplasias das pálpebras ................... - 39 - Capítulo 6 - Terceira pálpebra e ducto nasolacrimal ................................... - 42 - Capítulo 7 - Conjuntiva ................................................................................ - 47 - MÓDULO III - Afecções da córnea .............................................................. - 51 - Capítulo 8 - Ceratites ulcerativas................................................................. - 51 - Capítulo 9 - Outras ceratopatias .................................................................. - 61 - MÓDULO IV - Generalidades ...................................................................... - 65 - Capítulo 10 - Uveíte..................................................................................... - 65 - Capítulo 11 - Glaucoma............................................................................... - 68 - Capítulo 12 - Afecções da lente................................................................... - 71 - Capítulo 12 - Técnicas diversas................................................................... - 78 - _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina IV LISTA DE ABREVIATURAS BID a cada 12 horas (Bis in die) FH farmacopéia humana FV farmacopéia veterinária kg Quilograma mL Mililitro mg Miligrama PIO Pressão intra-ocular QID a cada 6 horas (Quarter in die) SID a cada 24 horas (Semel in die) SRD Sem Raça Definida TID a cada 8 horas (Ter in die) _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 1 - MÓDULO I- Princípios Capítulo 1 - Estruturas anatômicas e implicações clínico-cirúrgicas As afecções que envolvem o bulbo do olho e seus anexos são várias e distintas. É nítida a necessidade do estudante de Medicina Veterinária, sobretudo os que se dedicam à clínica e cirurgia, um conhecimento amplo da anatomia e fisiologia ocular para desempenhar com segurança e efetividade a oftalmologia. Os olhos são órgãos sensitivos complexos que evoluíram de primitivas áreas sensíveis à luz, na superfície dos invertebrados. Protegidos por uma estrutura óssea, muscular e cutânea, os olhos possuem uma camada de receptores, um sistema de lente para focalização da luz e um sistema de nervos para condução dos impulsos dos receptores para o cérebro. Órbita Os crânios das diferentes raças de cães podem ser divididos de acordo com o seu formato em: dolicocéfalo (alongado), mesaticéfalo (comprimento e altura médios) e braquicéfalo (focinho curto). Esta variação tem algum efeito na formação da órbita e podem ser fatores predisponentes para certas afecções como a proptose do bulbo do olho em cães braquicefálicos, como os Pequineses. A órbita é o arcabouço ósseo que circunda o olho, e é formada pelos ossos: frontal, lacrimal, esfenóide, zigomático, palatino e maxilar (Figura 1). A parede dorsolateral da órbita não se compõe de osso, mas é formada pelo colagenoso ligamento orbitário entre o processo zigomático do osso frontal e processo frontal do osso zigomático. Vasos sangüíneos e nervos que servem as estruturas orbitárias transitam através de numerosos forames nas paredes orbitárias ósseas. Os tecidos moles contidos na órbita estão envoltos pela periórbita, formada por tecido conjuntivo e situada junto às paredes ósseas. _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 2 - FIGURA 1 Representação esquemática dos ossos que formam a órbita. Muitos distúrbios orbitários são tratados cirurgicamente, e procedimentos manipulativos são freqüentemente utilizados no diagnóstico das afecções orbitárias. A orbitotomia é a exposição cirúrgica da órbita, que pode ser procedida por várias técnicas, sendo a completa, com ressecção do arco zigomático e dissecação do ligamento orbitário a que prove exposição orbitária mais ampla. Nestes procedimentos deve se evitar cuidadosamente a artéria maxilar, se ocorrer secção acidental, esta deverá ser ligada e em casos que a ligadura esteja impossibilitada, a oclusão temporária da artéria carótida ipsilateral deverá ser procedida. Órgãos oculares acessórios Pálpebras e conjuntivas As pálpebras, superior e inferior, são projeções móveis e delgadas de pele que normalmente cobrem os olhos. Elas convergem e se unem, formando assim, os ângulos (medial e lateral). O espaço entre as pálpebras é chamado de rima palpebral. Em corte sagital, as pálpebras são compostas de superfície epidérmica externa, músculo orbicular do olho, placa tarsiana, glândulas tarsais e conjuntiva palpebral, que reveste a pálpebra interiormente (Figura 2). _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 3 - a) superfície epidérmica b) m. orbicular do olhor c) glândula tarsal d) conjuntiva palpebral FIGURA 2 Secção sagital da pálpebra canina em desenho esquemático. Observe as estruturas identificadas. As margens palpebrais são demarcadas a partir da pele por uma borda mucocutânea. As glândulas tarsais produzem a camada lipídica da película lacrimal. A placa tarsiana é um folheto fibroso pouco definido que dá sustentação às pálpebras. Os caninos possuem cílios apenas na pálpebra superior, enquanto os felinos, não os possuem. O músculo orbicular do bulbo encontra-se oralmente à placa tarsiana, circunda a fissura palpebral e está fixado medialmente à órbita pela fáscia e lateralmente pelo músculo afastador do ângulo. O músculo elevador da pálpebra superior é inervado pelo oculomotor (nervo craniano III), junto a este, existe um delgado músculo (m. de Müller) que mantém a pálpebra superior elevada sem esforço algum (Figura 3). _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 4 - a) contrai a fissura palpebral b) afasta o ângulo lateral c) deprime a pálpebra inferior d) eleva a pálpebra superior FIGURA 3 Secção frontal da pálpebra evidenciando a musculatura regional. A conjuntiva é a membrana mucosa ocular que reveste as porções mais internas das pálpebras superior e inferior, ambos os lados da terceira pálpebra, e a parte anterior do bulbo, excetuando a córnea. É dividida nas partes bulbar, do fórnix, palpebral ou tarsiana e da terceira pálpebra (Figura 4). A mucosa conjuntival, abundantemente vascularizada, permite movimentos suaves, isentos de fricção, entre o bulbo do olho, a terceira pálpebra e as pálpebras, constituindo uma barreira física e imunológica protetora. Principalmente nos fórnices conjuntivais localizam-se grande quantidade de células caliciformes, responsáveis pela produção da fase mucosa do filme lacrimal. _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 5 - a) Conjuntiva palpebral; b) Conjuntiva do fórnix dorsal e fórnix ventral anterior; c) Conjuntiva bulbar; d) Conjuntiva anterior e posterior da terceira pálpebra; e) Conjuntiva do fórnix ventral posterior FIGURA 4 Representação esquemática da conjuntiva e suas partes. A inversão da borda da pálpebra (entrópio) pode ocorrer em certos cães, onde os pêlos da face externa da pálpebra poderão irritar a conjuntiva ou córnea. Cães da raça Shar Pei podem apresentar entrópio com menos de três semanas de idade e freqüentemente necessitam de intervenção cirúrgica para evitar afecção corneal grave. A eversão das pálpebras também poderá ocorrer, resultando em exposição da conjuntiva. A ressecção de tumores palpebrais pode provocar grandes defeitos e exigem procedimentos corretivos. Reveste-se de importância, a preservação da musculatura palpebral, não comprometendo assim sua dinâmica. Terceira pálpebra A terceira pálpebra é uma estrutura triangular com origem na porção ventromedial oral da órbita. Uma cartilagem em forma de “T” dá sustentação ao conjunto e um retináculo fixa esta estrutura à parte ventromedial da órbita (Figura 5). O músculo orbitário (m. liso) é o responsável pela movimentação desta estrutura. A terceira pálpebra protege o globo, secreta e distribui a lágrima. Na base da terceira pálpebra localiza-se a glândula _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 6 - da terceira pálpebra, que será abordada a seguir. Devido à contribuição da terceira pálpebra para produção e distribuição do filme lacrimal, devemos envidar todos os esforços possíveis para que sua integridade seja preservada. A margem afilada e rígida da terceira pálpebra resulta em mecanismo efetivo na remoção de restos teciduais e corpos estranhos presentes entre a córnea e a conjuntiva palpebral. A remoção desta estrutura cria espaço entre a pálpebra e o bulbo que pode abrigar restos teciduais, microrganismos e corpos estranhos, que danificam a integridade corneal. Portanto, é importante o cuidadoso reparo e preservação da terceira pálpebra. FIGURA 5 Representação esquemática da terceira pálpebra. A. Secção sagital. B. Secção frontal. Aparelho lacrimal O aparelho lacrimal tem como função produzir e remover as lágrimas. As glândulas lacrimais, responsáveis pela produção da maior parte da lágrima, estão localizadas na região da órbita entre o globo nasalmente e o ligamento orbital e o processo zigomático do osso frontal temporalmente (Figura 6). Os ductos destas glândulas são em número de 20 a 30, invisíveis a olho desarmado e se abrem através da conjuntiva no fórnix temporal. A glândula da terceira pálpebra é glândula lacrimal acessória e circunda a haste da _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 7 - cartilagem da terceira pálpebra, e contribui com uma parte importante do filme lacrimal. Cada pálpebra, superior e inferior, têm pequena abertura, o ponto lacrimal, que é o início do sistema de drenagem lacrimal e que situam-se entre 2 e 5 mm do canto nasal. Os pontos têm continuidade com os canais lacrimais que possuem um comprimento de 4 a 7 mm e convergem para o saco lacrimal, que é a terminação caudal do ducto nasolacrimal. O ducto nasolacrimal tem início no saco lacrimal, continua rostralmente e se abre no assoalho da cavidade nasal, aproximadamente 1 cm da abertura das narinas externas (Figura 7). Abordagens cirúrgicas oculares que atuam agressivamente na glândula lacrimal, ou a extirpação da glândula da terceira pálpebra podem levar a afecções por diminuição da produção lacrimal como a ceratoconjuntivite seca. A pressão de seleção imposta pelo homem aos animais alterou muito o perfil frontonasal, com isso, o ducto nasolacrimal sofreu alterações importantes, sobretudo as tortuosidades que podem levar a obstrução. Freqüentemente, o oftalmologista se depara com obstruções do ducto nasolacrimal e precisa lançar mão de procedimentos desobstrutivos ou criação de novo canal de eliminação, o que torna imprescindível o conhecimento anátomo-cirúrgico. FIGURA 6 Representação esquemática das glândulas lacrimais. A. Glândulas lacrimais principais. B. Canto medial. C. Canto lateral _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 8 - FIGURA 7 Ducto nasolacrimal e a representação de seu trajeto. Músculos do bulbo A musculatura extra-ocular é composta por quatro músculos retos (medial, lateral, dorsal e ventral), que se inserem na esclera posteriormente ao limbo, dois oblíquos (dorsal e ventral) e os retratores do bulbo. Afecções como proptose do bulbo do olho podem causar rupturas musculares e conseqüentemente estrabismo. Bulbo do olho O bulbo do olho é formado por três camadas ou túnicas. A mais externa é a fibrosa, e compreende a córnea e a esclera. A média é a túnica vascular e a mais interna é a túnica nervosa. Túnica fibrosa Córnea e esclera A córnea é a janela transparente no revestimento fibroso do olho, a esclera é a parte posterior opaca e o limbo é a zona de transição entre estas duas estruturas. A córnea, em cães, tem aproximadamente 0,61 ± 0,01 mm de espessura central e 0,67 ± 0,01 mm de espessura periférica. A esclerótica tem cerca de 1 mm na região ciliar, 0,3 mm na região equatorial e 0,55 nas proximidades do disco óptico. A córnea possui 5 camadas; a película lacrimal pré-corneal, o epitélio anterior e sua membrana basal, o estroma (substância própria), a membrana de Descemet (lâmina limitante posterior) e o _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 9 - endotélio (epitélio posterior) (Figura 8). As principais características da córnea que garantem refração e transparência são: ausência de vasos sangüíneos, ausência de pigmentos, superfície óptica lisa, proporcionada pela película lacrimal pré-corneal, e disposição extremamente arranjada das fibrilas de colágeno. Os vasos ciliares anteriores passam através da esclera, posteriormente ao limbo, e as veias do vórtice, em número de quatro, passam através da esclera em um ponto posterior ao equador do bulbo. a) filme lacrimal b) epitélio c) estroma d) Descemet e) endotélio FIGURA 8 Representação esquemática das camadas da córnea incluindo o filme lacrimal. A córnea possui características peculiares com importância cirúrgica prática. A manipulação de suas camadas exige o conhecimento das características. A preensão da córnea depende do uso de pinças dentadas que fixam com firmeza as bordas da córnea e em hipótese alguma pode tocar o endotélio. As dissecções superficiais da córnea exigem tensão tecidual difusa e baixa pressão intra-ocular. A sutura da córnea necessita aplicação e direcionamento precisos da agulha. As suturas são aplicadas profundamente, mas não totalmente através do estroma. Túnica vascular Íris, corpo ciliar e coróide A íris é formada por uma delicada rede de vasos sangüíneos, tecido conjuntivo, fibras musculares e nervos. Por estar em contato direto com a lente, tem a mesma curvatura que sua superfície anterior. Seu epitélio é intensamente pigmentado com melanina. A parte basilar da camada anterior está constituída por musculatura lisa, que _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 10 - forma o músculo dilatador da íris. Este mecanismo, juntamente com as pálpebras, controla a passagem da luz através da pupila. O corpo ciliar é estrutura caudal a íris, de constituição semelhante. Apresenta fibras musculares indistintas no cão, que possuem pouca capacidade de acomodação. Possui como função acomodação da lente e constitui-se no local de maior produção do humor aquoso. Uma excisão cirúrgica acima de 25% do corpo ciliar pode prejudicar a dinâmica do humor aquoso. A porção anterior do corpo ciliar é a parte pregueada (pars plicata), e consiste dos músculos ciliares e processos ciliares; a porção posterior é a parte plana (pars plana), que se estende posteriormente até a coróide. As fibras zonulares (Figura 9), que sustentam a lente, originam na parte plana. A coróide é a parte da camada vascular compreendida entre o corpo ciliar e a retina. a) íris b) corpos ciliares c) coróide FIGURA 9 Representação da túnica vascular e lente sustentada pelas fibras zonulares. Túnica nervosa Retina A retina, camada mais interna do bulbo do olho, é formada por células nervosas distribuídas em 10 camadas. A papila óptica é formada pela confluência das fibras nervosas da retina. Localiza-se na extremidade posterior do olho e mede aproximadamente 1 mm de diâmetro. Seu formato varia de oval, triangular, redonda a quadrangular, nas diferentes espécies domésticas. _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 11 - Câmaras do olho Clinicamente o bulbo do olho pode ser dividido em dois segmentos. O anterior, cranial a lente e o posterior, caudal a lente. Anteriormente a lente, o olho é dividido em duas câmaras (anterior e posterior). A câmara anterior do bulbo está circundada anteriormente pela córnea e posteriormente pela íris. Ela se comunica com a câmara posterior através da pupila. A câmara posterior é um pequeno espaço limitado anteriormente pela íris e posteriormente pela lente e seus ligamentos. As câmaras são preenchidas pelo humor aquoso. A câmara vítrea do bulbo está situada entre a lente e a retina e contém o corpo vítreo. Quando a drenagem do humor aquoso está dificultada e a produção continua, ocorre uma situação chamada clinicamente de glaucoma (Figura 10). FIGURA 10 Ilustração representativa das câmaras do bulbo. Meios de refração Lente A lente é uma estrutura biconvexa composta de células e seus processos, formada por lâminas celulares concêntricas. O diâmetro da lente do cão é de aproximadamente 10 mm e a espessura ântero-posterior é de aproximadamente 7 mm. A cápsula da lente é muito mais espessa na superfície anterior, de 30 a 45 µm, do que na superfície posterior, onde é de aproximadamente 5 µm. As proteínas da lente são seqüestradas e _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 12 - potencialmente antigênicas, devido às seguintes razões: a cápsula da lente forma-se antes do sistema imune, a lente é avascular e a cápsula é impermeável a células e grandes moléculas. A condição clínica onde há opacidade lenticular é chamada de catarata e sua remoção cirúrgica exige conhecimento anatômico e fisiológico para não provocar alterações irreversíveis. A cápsula posterior da lente é extremamente delgada e sua ruptura pode levar ao deslocamento do vítreo. O extravasamento de proteínas lenticulares provoca uveíte faco induzida e esta condição deve ser evitada nas cirurgias de catarata ou luxação de lente. Vasos e nervos O principal suprimento sangüíneo para o bulbo do olho origina-se da artéria maxilar, que apresenta um ramo importante, a artéria oftálmica externa, que passa sobre a face dorsal do nervo óptico e anastomosa-se com a artéria oftálmica interna. A anastomose produz as artérias ciliares posteriores. O sangue é drenado através das veias oftálmicas dorsal e ventral. O nervo óptico, que passa através do canal óptico, circundado pelo músculo retratator do bulbo, é o nervo sensorial da retina. O outro nervo sensorial para a retina é o trigêmio. O principal nervo sensorial para o olho é o oftálmico, menor divisão do trigêmio. O nervo maxilar é parte do nervo trigêmio, e seus ramos participam da inervação das pálpebras. O nervo oculomotor supre o maior número de músculos extra-oculares. O nervo troclear inerva apenas o músculo oblíquo dorsal. O nervo abducente supre o músculo reto lateral e retrator do bulbo. O nervo facial fornece apenas uma quantidade limitada da inervação do olho, importante para mímica facial incluindo movimento das pálpebras. O controle da glândula lacrimal também é da responsabilidade deste nervo. Em situações cirúrgicas como enucleação, o reconhecimento e a preservação da musculatura extra-ocular são importantes para o preenchimento orbital por ocasião da sutura. Importância fundamental deve ser dada ao reconhecimento das estruturas anatômicas, tanto para preservação quanto para se evitar lesões acidentais em segmentos importantes. _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 13 - Capítulo 2 - Exame clínico oftalmológico O objetivo deste tema é descrever o exame clínico dos olhos, órbita e anexos oculares. A Figura 11 representa o modelo de ficha usado no Hospital Veterinário – Campus Palotina. FIGURA 11 Modelo de ficha usada no Hospital Veterinário – Campus Palotina. _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 14 - Instalação e equipamentos para o diagnóstico É fundamental que a sala para se realizar o exame oftálmico seja calma e com luminosidade controlada com a possibilidade de fornecer escuridão completa. A iluminação controlada permite avaliar a simetria pupilar e fazer testes como o do labirinto em ambiente iluminado (condições fotópicas) e de pouca luminosiodade (condições escotópica). Os instrumentos necessários para se fazer um exame oftálmico são: - lanterna; - oftalmoscópico; - tonômetro; - testes lacrimais de Schirmer; - corante de fluoresceína; - anestesia ocular tópica; - sedativos; - midriáticos tópicos. Os instrumentos requerem prática e paciência para serem manipulados corretamente, mas facilitam o veterinário no sentido de completar o exame ocular. Swabs estéreis para cultura e lâmina de microscopia são necessários para obter amostras para cultura e citologia. Formulários ajudam a fazer um exame oftálmico completo sem correr o risco de pular etapas, didaticamente dividiremos o exame em três partes (resenha, anamnese e exame oftalmológico). 1. Resenha A raça, idade e sexo trazem informações importantes para o diagnóstico e o prognóstico. Raça - muitas raças têm predisposição para doenças oculares como, por exemplo, o entrópio em cães Shar-Pei e luxação primária da lente em cães Terriers. Idade - a idade é fator predisponente para certas doenças oculares como a nictalopatia e comprometimento visual em filhotes de cães e gatos com displasia dos fotorreceptores. A esclerose nuclear da lente ocorre com mais freqüências em cães com mais de seis a oito anos de idade. Filhotes de cães e gatos têm as pálpebras fundidas (anciloblefaro) nos primeiros sete a 14 dias de vida o que impede o exame ocular. A visão é limitada no neonato, pois o desenvolvimento das vias visuais e do olho prossegue _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 15 - durante os primeiros meses de vida, a retina e a coróide nos cães e gatos se completa aos três meses de idade. O reflexo de ameaça é aprendido e em geral não está presente até o animal completar três meses. Sexo - a atrofia progressiva da retina, ligada ao cromossomo X, no Husky Siberiano macho, é uma doença ocular relacionado ao sexo. 2. Anamnese É um dos passos mais importante para chegar ao diagnóstico. Corrimento ocular, olho congestionado, dor no olho, alteração da cor, tamanho ou forma do globo ocular ou das pupilas e cegueira são as queixas mais comuns. Com estas informações o clínico chega a uma lista de problemas provisórios e obtém uma anamnese ocular abrangente e específica. É importante determinar: - duração dos sinais clínicos e velocidade da evolução; - comprometimento uni ou bilateral; - corrimento ou alteração de cor com o tempo; - doença sistêmica associada e medicamentos que já foram ou estão sendo usados; - antecedentes familiares de doenças oculares. 3. Exame oftalmológico O exame oftálmico segue uma ordem cronológica. O exame dos componentes é feito sistematicamente na seqüência dos tecidos oculares superficiais para os profundos, de forma ordenada e minuciosa. Alguns procedimentos (testes) interferem no resultado de outros, portanto deve-se seguir a cronologia dos gestos diagnósticos. Teste lacrimal de Schirmer. Obtenção de amostras para citologia e cultura. Exame dos reflexos. Anestesia tópica e tonometria. Instilação de midriáticos e oftalmoscopia. Corantes (fluoresceína e rosa bengala). A descrição detalhada dos testes diagnósticos será abordada após a seqüência do exame dos componentes oftálmicos. _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 16 - 3.1. Exame dos componentes oftálmicos Neste tópico discute-se a realização do exame oftálmico (principalmente os componentes oftálmicos) em sua seqüência lógica, como segue: 1. Deambulação; 2. Inspeção da simetria; 3. Órbita, músculos extra-oculares, pálpebras e cílios; 4. Drenagem e terceira pálpebra; 5. Conjuntivas; 6. Córnea; 7. Câmara anterior, humor aquoso e íris; 8. Lente; 9. Retina. 1 - Deambulação Procura-se observar a reação do paciente perante o ambiente. Para avaliação do comprometimento visual, indica-se o teste do labirinto onde objetos são distribuídos no ambulatório e o animal transita entre eles em condições fotópicas e escotópicas. O fato de o animal esbarrar nos objetos em um ambiente novo é indicativo de comprometimento da visão. Forma de andar, movimentação da cabeça, possíveis alterações no posicionamento da cabeça e alterações na configuração física podem ser detectados. 2 - Inspeção da simetria Observe atentamente a simetria da face. Inspecione a simetria dos músculos da mastigação, atentando à movimentação da mandíbula. Observe também se há presença de pêlos faciais irritando a córnea, isso pode causar dois problemas graves, lesão de córnea por atrito e ceratoconjuntivite seca por atuarem como sifões removendo lágrima do olho. 3 - Órbita, músculos extra-oculares, pálpebras e cílios Inicia-se com a observação da simetria bilateral. A seguir palpa-se a borda óssea e procede-se retropulsão do globo ocular para avaliação de aumento de volume, dor ou resistência, que podem indicar presença de massas retrobulbares. Podem ser _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 17 - necessários procedimentos adicionais como radiografias (contrastadas ou não) e ultra- sonografias. Os músculos extra-oculares são avaliados pela posição ocular. Doenças palpebrais como introversão ou eversão do tarso palpebral e posicionamento ciliar devem ser observados. 4 -Sistema de drenagem e terceira pálpebra O sistema de drenagem é avaliado principalmente pelo teste lacrimal de Shirmer. Epífora refere-se ao transbordamento de lágrima pela face, enquanto a diminuição pode levar ao “olho-seco”. A obstrução dos ductos nasolacrimais pode ser avaliada mediante o teste de Robert Jones (que será descrito a seguir). Devemos nos atentar ainda às secreções e protusão da glândula da terceira pálpebra. A terceira pálpebra pode ser avaliada mediante pressão no canto dorso-medial, por sobre a pálpebra. Deve ser inspecionada em ambas as superfícies palpebral e bulbar e respectivos fórnices. Recomenda-se avaliar quanto a presença de inflamação, secreção, folículos e corpos estranhos. A membrana nictitante pode ser retraída com uma pinça após anestesia tópica. 5 - Conjuntiva A conjuntiva deve ser avaliada quanto à congestão capilar, quemose, trauma e/ou hemorragias, presença de corpos estranhos, secreções e alteração folicular. Em casos de secreção ou massas, pode-se solicitar exames complementares como cultura e antibiograma, citologia e/ou biópsia conjuntival. 6 - Córnea Esta estrutura deve ser inspecionada quanto à perda de transparência, neoformações, falhas na integridade corneal (úlceras) e corpos estranhos. A fluoresceína é um teste diagnóstico de rotina e coloração com corante rosa bengala é particularmete útil em diagnóstico de úlceras dendríticas causada por herpesvírus felino em gatos. _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 18 - 7 - Câmara anterior, humor aquoso e íris A câmara anterior é avaliada quanto à profundidade, qualidade do humor aquoso (límpido e claro), inflamação intra-ocular e perfurações oculares. Este exame inclui a avaliação da íris, que deve ser observada quanto ao diâmetro, simetria, coloração, hemorragia e presença de vasos visíveis. 8 - Lente A alteração mais comum em lente é a catarata. Esta estrutura intra-ocular deve ser observada quanto à perda da transparência, presença de sinéquias (anteriores ou posteriores) e mudanças posicionais (luxação anterior ou posterior). 9 - Retina Finalmente, a retina, deve ser analisada mediante oftalmoscopia (direta ou indireta) quanto a presença de atrofias, transudato ou exsudato, edema, colobomas, hemorragias e descolamentos. 3.2. Seqüência dos testes e procedimentos diagnósticos A seguir, descreve-se sucintamente a formas mais apropriadas e a seqüência de realização das manobras e testes. 1 - Teste lacrimal de Schirmer Avalia a produção lacrimal em milímetros de umidade (fase aquosa do filme lacrimal). O teste pode ser comprado no comércio (fitas de Schirmer). A tira é colocada no fórnix conjuntival ventral deixando-a durante um minuto e, posteriormente, observa-se o quanto a fita umedeceu (Figura 12). Durante o exame a cabeça do paciente é contida, mas não deve-se manipular o olho. Bovinos, ovinos, caprinos e eqüinos em geral produzem quantidades abundantes de lágrima ultrapassando 20 a 30mm de umidade em 60 segundos. Valores baixos são indicativos de déficit na produção lacrimal. Valores de referência: entre 15 e 25 mm/min (cães) e 10 a 20 mm/min (gatos). _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 19 - FIGURA 12 Desenho representativo da forma correta de utilizar as fitas de Schirmer. 2 - Obtenção de amostras para citologia e cultura A obtenção de amostras da córnea e da conjuntiva para citologia ou cultura deve ser realizada antes da instilação de colírios e corantes, pois podem alterar o resultado do exame. A citologia é indicada em presença de nódulos ou massas, e pode ser feita mediante raspado, após anestesia tópica, com espátula de aço inoxidável (Kimura) ou aspiração com agulha fina. Recomenda-se a cultura em infecções severas, crônicas ou não responsivas ao tratamento. Para tanto utiliza-se swabs umedecidos em solução salina 0,9%. 3 - Exame dos reflexos Este exame tem como objetivo avaliar os reflexos que seguem: - ameaça e o teste da “bolinha de algodão” - luminoso pupilar fotomotor direto e consensual; - palpebral; Completa-se o exame antes de se administrar sedativos ou tranqüilizantes, anestésicos tópicos, midriáticos e bloqueios nervosos regionais, pois eles impedem ou interferem na interpretação dos reflexos. Reflexo de ameaça e o teste da “bolinha de algodão”. O reflexo de ameaça avalia a acuidade visual (nervo óptico e córtex cerebral). Faz se um movimento direto e súbito com a mão no campo visual do olho ipsilateral enquanto _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 20 - olho contralateral está coberto. A resposta esperada é o piscar do olho, deve-se tomar cuidado para não deslocar corrente de ar que ativará o reflexo corneano. O nervo óptico é a via aferente e o nervo facial é a via eferente desse reflexo, ou seja, estamos testando o nervo óptico e o nervo facial. Também é necessário que o músculo orbicular do olho esteja funcional. Um animal cego irá piscar com o contato da mão nos pêlos faciais. Pode ocorrer reflexo de ameaça falso negativo em um animal dócil com a visão normal. Esses animais devem ser avaliados deixando cair uma bola de algodão de cima do olho ipsilateral enquanto o contralateral estiver coberto. O olho com visão normal irá acompanhar o trajeto da bolinha de algodão. Quando se suspeita de cegueira unilateral é necessário repetir o exame do labirinto com um olho coberto com uma venda temporária. Todos os procedimentos citados proporcionam uma avaliação grosseira da visão. A eletrorretinografia é um exame funcional sofisticado. Reflexo pupilar fotomotor direto e consensual. O reflexo pupilar fotomotor direto (RPFMd) é obtido incidindo-se uma luz brilhante através da pupila observando-se uma imediata miose daquele olho. Este processo requer: - ativação dos fotorreceptores; - nervo óptico ipsilateral como uma via aferente; - via parassimpática no nervo oculomotor ipsilateral como uma via eferente e o músculo constritor da íris funcional. O reflexo pupilar fotomotor consensual (RPFMc) é provocado observando-se a pupila contralateral enquanto se dirige um foco luminoso brilhante através da pupila ipsolateral. Este exame requer: - ativação de fotorreceptores; - nervo óptico ipsolateral como uma via aferente; - via parassimpática contralateral no nervo oculomotor ipsolateral como uma via eferente; - músculo constritor da íris contralateral funcional. O RPFMc ocorre devido a decussação de algumas fibras do nervo óptico no quiasma óptico e na região pré-tectal. Pode ocorrer em animais cegos que apresentam lesão central, também ocorre quando a doença é retiniana ou do nervo óptico em que permanecem poucos fotorreceptores e axônios do nervo óptico funcionais. Tanto o _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 21 - consensual como o direto necessitam poucos fotorreceptores funcionais enquanto a visão necessita de um grande número de fotorreceptores funcionais. Reflexo palpebral Este reflexo é desencadeado quando ocorre um toque no canto temporal e nasal do olho. A resposta normal é uma piscadela, e a falha em piscar indica uma lesão na via nervosa ou no músculo encarregado desse reflexo. Os ramos aferentes para esse reflexo incluem o ramo oftálmico do nervo trigêmeo, a partir do canto nasal, e o ramo maxilar do nervo trigêmeo no canto temporal. O nervo eferente é o ramo auriculopalpebral do nervo facial, também é necessário que o músculo orbicular do olho esteja funcional. 4 - Tonometria. A tonometria é o exame para mensuração da pressão intra-ocular (PIO), que pode estar alterada em algumas doenças oculares. Para isto, anestesia-se a córnea com uma a duas gotas de anestésico tópico e posiciona-se o tonômetro na região central da córnea, enquanto contem-se as pálpebras. Para uma boa mensuração é necessário: - boa contenção da cabeça do animal tomando o cuidado para não fazer pressão sobre as jugulares; - posicionamento cuidadoso do tonômetro e do animal (posicionamento vertical ou horizontal da cabeça); - anestesia da córnea e integridade da córnea. O tonômetro de edentação (Shiötz) é indicado para a mensuração da pressão intra- ocular em pequenos animais, pois estes permitem o posicionamento vertical da cabeça. Para uma estimativa acurada das pressões intra-ocular calcula-se a média de três leituras em cada olho. A média destas leituras é convertida em milímetros de mercúrio (mmHg) em uma tabela que foi elaborada para cães e gatos e que normalmente vem anexada ao tonômetro (Figura 13). A tonometria de aplanação (Tonopem®), estima a pressão pelo achatamento da córnea. A força desse achatamento é automaticamente convertida em mmHg. O tonômetro é posicionado perpendicularmente à superfície encurvada da córnea onde ocorre uma leve pressão. Faz-se esse movimento durante três vezes e o próprio tonômetro lhe dá a média da pressão com um erro de apenas 5%. O aparelho é caro (Figura 14). _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 22 - FIGURA 13 Tonômetro de Shiötz e forma de utilização. FIGURA 14 Tonômetro de Tonopen e forma de utilização. _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 23 - 5 - Midriáticos (oftalmoscopia) A midríase é obtida com a administração tópica de um midriático na córnea. A tropicamida 5% é o midriático mais indicado por ter início rápido, curta duração e ausência da cicloplegia (paresia do músculo ciliar). Instila-se uma gota na córnea e repete-se após 10 minutos. Em 20 minutos as pupilas estarão dilatadas e ficam assim por cerca de 4 horas. A dilatação permite o exame das estruturas mais profundas do globo. A sala para esse exame deve ser completamente escura. Um foco luminoso é direcionado para a córnea para avaliar a transparência e a curvatura. A câmara anterior e a íris são examinadas da mesma forma, porém o ângulo do feixe de luz é agudo e obtuso com olho. Para a avaliação da lente e da câmara posterior é necessário um oftalmoscópio direto, transiluminador ou oftalmoscópio indireto e lentes convergentes com dilatação pupilar (midríase). Quando é incidido um feixe de luz em direção ao olho midriático, em um ambiente escuro é possível observar três reflexões: (córnea, cápsula anterior da lente e cápsula posterior da lente). Essas três reflexões permitem ao examinador localizar a posição aproximada da lesão. Por exemplo, uma lesão na cápsula anterior da lente pode alterar a terceira imagem, já uma lesão na córnea altera a visão das duas estruturas subseqüentes (cápsula anterior e posterior da lente). Exame das estruturas do olho com oftalmoscópio direto. Ao iniciar o exame de fundo de olho com o oftalmoscópio direto, a primeira estrutura a ser observada é a retina em dioptria zero. De início o disco óptico deve ser localizado. Observa-se seu contorno, bem como os vasos retinianos à medida que cruzam o disco. Para examinar o fundo de olho, devemos dividi-lo em quadrantes. Em espécies cuja retina é holangiótica (completamente vascularizada), como bovinos, ovinos, caprinos, suínos, cães e gatos os vasos dividem o fundo de olho em quadrantes. A retina dos eqüinos é paurangiótica, o que significa que os vasos estão limitados a periferia do disco óptico, nessa espécie os quadrantes são estabelecidos de forma arbitrária. Examina-se cada quadrante, começando no disco óptico e prosseguindo para fora dos orifícios ciliares da retina. As estruturas a serem examinadas são: retina (normalmente translúcida); vasos sanguíneos retinianos; região tapetal e extra tapetal. _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 24 - Quando o fundo de olho for albino é possível observar os vasos da coróide e partes da esclerótica. Após completar o exame fúndico é necessário alterar a dioptria tornando-a mais positiva, tomando o cuidado de manter a mesma distância entre o oftalmoscópio e o animal, possibilitando a visualização das estruturas anteriores (corpo vítreo e lente), onde qualquer alteração observada deve ser anotada em um prontuário. 6 – Corantes Coloração com fluoresceína. Faz se a aplicação da fluoresceína através de um tira de papel ou colírio de fluoresceína. O colírio, após aberto, é meio de cultura para bactérias produtoras de colagenase. Este teste tem como objetivo: - detectar úlceras; - avaliar a integridade da córnea; - determinar a qualidade da película lacrimal; - avaliar a patência do ducto nasolacrimal. A fluoresceína cora primeiramente a película lacrimal, estroma (quando houver lesão) e a conjuntiva bulbar. Quando o epitélio estiver lesado (úlcera de córnea) a fluoresceína irá se ligar ao estroma (segunda camada da córnea), confirmando assim a presença de ceratite e tendo a possibilidade de avaliar a profundidade da lesão (o estroma é hidrofílico e tem afinidade pelo corante de fluoresceína). A fluoresceína é utilizada da seguinte forma: 1 - instile uma gota do corante ou coloque a tira de papel na córnea do olho a ser testado; 2 - aguarde quinze segundos; 3 - remova o excesso do corante com solução fisiológica; 4 - observa-se em sala com pouca luminosidade (escotópica) com a luz azul cobalto ou ultravioleta (lâmpada de Wood). Onde o corante estiver presente é o local da lesão. Com o mesmo corante procede-se o teste de Robert Jones. Instila-se o colírio na córnea e, se o ducto estiver patente, observa-se o corante na narina ipsilateral ou na língua dentro de três a cinco minutos. _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 25 - Coloração com rosa bengala. O corante de rosa bengala, que é vendido em colírio ou tiras, é um corante supravital utilizado para corar tecidos necróticos ou células epiteliais em degeneração. O colírio é aplicado sobre a córnea e logo em seguida o olho é lavado exaustivamente. Quando o corante impregna na córnea é porque existe lesão. Ele é mais sensível que o teste de fluoresceína, pois cora células epiteliais desvitalizadas. O corante causa grande desconforto ocular. 3.3. Procedimentos específicos Dentre eles podemos citar a gonioscopia (para avaliação direta e indireta do ângulo iridocorneal); biomicroscopia com lâmpada de fenda (permite um exame abrangente do segmento anterior, obtendo-se uma imagem aumentada da córnea, íris, câmara anterior e posterior da lente e do vítreo anterior); paracentese da câmara anterior (obtenção de humor aquoso para exames, principalmente a citologia); eletrorretinografia (para avaliar a função da retina) e ultra-sonografia (útil no diagnóstico de neoplasias, hemorragias, luxações de lentes, descolamento de retina, entre outros). Sondagem do ducto nasolacrimal. O sistema de drenagem da lágrima do olho é composto por dois pontos (inferior e superior) localizados no canto medial de cada olho, e na seqüência o ducto propriamente dito. A gravidade e uma certa pressão negativa exercida pelo músculo orbicular do olho faz com que a lágrima flua do saco lacrimal até o ponto nasal. Quando o animal apresenta epífora crônica é necessário a canulação e irrigação deste ducto. Faz-se necessário anestesiar as conjuntivas, os canalículos e o ducto nasolacrimal com solução tópica anestésica. A irrigação pode ser normógrada (pequenos animais) ou retrógrada (grandes animais). Em pequenos animais pode se utilizar uma cânula lacrimal curva ou um cateter intravenoso de calibre 20 a 24 sem o mandril. Após a adaptação da sonda, deve-se injetar, com auxílio de uma seringa, solução fisiológica ou colírio até que o líquido saia na narina. _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 26 - MÓDULO II - Cílios, pálpebras, aparelho lacrimal e conjuntivas Capítulo 3 - Doenças clínicas e cirúrgicas dos cílios Os cílios são estruturas que promovem a defesa ocular, e que estão diretamente associados na promoção da integridade visual. As alterações que envolvem os cílios causam desconforto ocular, uma vez que atritam diretamente com a córnea. As três principais afecções observadas nos cílios são anormalidades congênitas. Cílio ectópico: cílio adicional emergindo através da conjuntiva a partir das glândulas de meibômio (Figura 15). FIGURA 15 Representação esquemática de cílio ectópico. Distiquíase: cílios adicionais emergindo das aberturas das glândulas de meibômio (Figura 16). FIGURA 16 Representação esquemática de distiquíase. _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 27 - Triquíase: cílios e/ou pêlos faciais (localização normal) direcionados à córnea e conjuntiva (Figura 17). FIGURA 17 Representação esquemática de triquíase. Na anamnese é importante estar atento ao que se relata como desconforto visual, vermelhidão e prurido. Para identificar essas afecções ciliares é recomendado um criterioso exame oftálmico. Doenças perioculares, posição, movimentos e conformação ocular devem ser avaliados. Os cílios são melhores observados com uso de magnificação, como a lupa de pala. Através do exame oftálmico detalhado é possível encontrar sinais clínicos como epífora e blefarospasmo, secreção, edema, vascularização, pigmentação e úlcera córnea. O diagnóstico é clínico e baseia-se nos achados na anamnese e exame físico. O tratamento está intimamente ligado ao grau de dano nas estruturas oculares, e a correção pode ser feita através de procedimentos clínicos e/ou cirúrgicos. Os cílios ectópicos deverão ser removidos cirurgicamente. Obrigatoriamente o folículo piloso também deverá estar incluso nesta ressecção. Para distiquíase, que pode causar danos irreversíveis às estruturas oculares, recomenda-se realizar procedimentos como epilação mecânica, microcrioepilação ou ressecção parcial da placa tarsal, o procedimento escolhido dependerá da severidade do caso (Figura 18). A microcrioterapia é feita com equipamento específico. _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 28 - FIGURA 18 Microcrioepilação para triquíase e distiquíase em desenho esquemático. Para a correção da triquíase indica-se, além da microcrioepilação, a técnica de Stades, que consiste em remover um segmento de pele envolvendo os pêlos faciais que tocam a córnea. A incisão é suturada parcialmente (Figura 19). FIGURA 19 Técnica de Stades em desenho esquemático. Ressecção cutânea sutura. _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 29 - Capítulo 4 - Doenças congênitas, estruturais e inflamatórias das pálpebras As pálpebras e seus anexos realizam várias funções, dentre elas a defesa contra agentes externos e o espalhamento do filme lacrimal, evitando assim o ressecamento da córnea. Devido a essas propriedades funcionais das pálpebras e anexos (cílios), é importante estar atento as afecções existentes, visto que anormalidades nessas estruturas podem determinar a ocorrência de doenças na superfície ocular. As afecções palpebrais serão abordadas em dois capítulos. Neste primeiro trataremos das desordens que se referem a alterações congênitas, estruturais e inflamatórias como: coloboma, anquiloblefaro, entrópio, ectrópio e blefarites. Coloboma palpebral É o desenvolvimento incompleto da margem palpebral. Esta afecção é de origem hereditária. A partir da anamnese e do exame físico é possível encontrar os seguintes sinais clínicos: dor, conjuntivite, ceratite e outras afecções congênitas. No tratamento do coloboma é indicada a utilização da técnica da Robert e Bistner (pedículo de pele, músculo orbicular e placa tarsal), que consiste basicamente em desenvolver um pedículo de pele e transferi-lo para região que não foi formada completamente. Anquilobléfaro (oftalmia neonatal) Refere-se à união entre as margens palpebrais superior e inferior. Considera-se de 10 a 14 dias o tempo normal de abertura das pálpebras em cães e gatos. Portanto, são anquilobléfaros fisiológicos até esta idade. Algumas vezes, desenvolvem-se infecções no saco conjuntival antes das pálpebras abrirem (oftalmia neonatal). Normalmente esta afecção é decorrente de infecções intra-uterinas. As pálpebras assumem aspecto edemaciado e pode haver pequena quantidade de material purulento saindo pelo canto nasal. Esta condição deve ser tratada através de abertura das pálpebras ao longo da linha de fusão utilizando pressão digital ou uma tesoura oftálmica. É recomendado colírio ou pomada de antibióticos como a gentamicina ou tobramicina, BID ou QID, durante sete _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 30 - dias, e limpeza com cloreto de sódio 0,9% várias vezes ao dia. Em uveítes associadas recomenda-se atropina colírio BID por três dias e antiinflamatório sistêmico por 10 dias. Entrópio Esta afecção ocorre quando as pálpebras, superior ou inferior, apresentam introversão (viradas para dentro), como mostra a Figura 20. É comum em cães e provavelmente hereditária em algumas raças. FIGURA 20 Entrópio em desenho esquemático. Observe a introversão da pálpebra inferior. O início do aparecimento difere entre as raças. Os Shar Peis podem desenvolver entrópio logo após a abertura das pálpebras e esta condição pode ser revertida com eversão temporária “suturas de alinhavamento”. Algumas raças como Retrievers, desenvolvem entrópio em idade posterior. A afecção pode ser estudada em categorias, isso ocorre devido o entrópio possuir diferentes origens. Podem ser dividido nas seguintes classes, de acordo com a origem: - Congênito (primário ou anatômico): quando a origem é hereditária. Sabe-se que existem raças mais predispostas a entropia congênita, comum em gatos Persas e cães das raças Shar Pei, Chow-chow, Labrador, São Bernardo, e Dobermann; - Espástico: relacionados a processos dolorosos (úlceras de córnea). O excesso de movimento palpebral (blefarospasmo) causa espasmo do músculo orbicular. Este tipo de entrópio pode ser diagnosticado com reversão, através do uso de colírio anestésico; _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 31 - - Adquirido (cicatricial): seqüela de enoftalmo, cicatrizes de conjuntiva ou pálpebras. Os sinais clínicos aparecem em decorrência do contato dos pêlos palpebrais e cílios com a córnea, causando dor, desconforto, lacrimejamento, blefarospasmo e até ceratite. No exame físico são encontrados sinais clínicos que sugerem a doença, como epífora, blefarospasmo, fotofobia, secreção e alterações corneais. O diagnóstico é clínico e baseia-se nos achados da anamnese e exame oftálmico. É importante avaliar o olho sem e com anestesia tópica. Muitas vezes o entrópio espástico pode ser um componente parcial da inversão palpebral, nas situações onde o entrópio congênito ou adquirido cause dor. Após a administração do anestésico, restará apenas o componente anatômico (primário). Para entrópio espástico, basta tratar a causa. Para o congênito e adquirido, o mais indicado é a ressecção músculo cutânea (Hotz-Celsus), não esquecendo alguns passos importantes que devem ser seguidos, como: incisão inicial a 3 mm do tarso palpebral, promover leve hipocorreção (durante a cicatrização ocorre contração da pálpebra), secção da pele e músculo orbicular do olho e para finalizar a sutura deve ser iniciada no centro da ferida. A técnica consiste na retirada de pele em meia-lua abaixo ou acima do entrópio. A sutura inicia-se no centro da incisão para melhor acabamento. Recomenda-se fio seda ou monáilon 4-0. O proprietário deve ser conscientizado em relação a recidivas. No pós- operatório tratam-se distúrbios relacionados, e, caso não existam, pomada antibiótica TID durante sete dias (Epitezan® ou Regenon®), e uso de colar protetor (Figura 21). FIGURA 21 Representação esquemática da ressecção músculo cutânea (Hotz-Celsus). Em cães jovens, sobretudo os Shar Peis, deve-se evitar a ressecção cutânea inicialmente. Recomendam-se “suturas de alinhavamento”, que, em algumas vezes podem solucionar o problema (Figura 22). _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 32 - FIGURA 22 Representação esquemática da técnica do pregueamento cutâneo para filhotes. Esta técnica é indicada quando os cães ainda não atingiram a maturidade facial. Empregam-se suturas de Wolff ou interrompida simples com ou sem captons e fios de mononáilon, iniciando a cerca de 3 mm da margem palpebral. A sutura deverá ser refeita aproximadamente a cada 30 ou 45 dias até se decidir pelo procedimento definitivo ou até mesmo avaliar como não necessário a técnica de Hotz-Celsus. Pode ocorrer em determinadas raças o entrópio da prega nasal, sendo mais comum o aparecimento da afecção em Pequinês, Pug, Bulldog e demais braquicefálicas. Os sinais clínicos são idênticos aos cães acometidos com entrópio palpebral. O tratamento recomendado é a remoção parcial ou total da prega (Figura 23) nasal, a técnica varia de acordo com a severidade do entrópio. FIGURA 23 Correção do entrópio da prega nasal. Ressecção das dobras nasais e sutura _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 33 - Ectrópio Ectrópio refere-se à eversão das margens palpebrais e acontece principalmente na pálpebra inferior (Figura 24). É comum nas raças São Bernardo, Cocker, Buldogue, Basset Hound, entre outras. Em geral é congênito, mas pode ocorrer em resposta a formação de tecido cicatricial. Na maioria dos casos não necessita de tratamento cirúrgico, exceto naqueles pacientes que apresentam ceratite e/ou conjuntivite crônica que não respondem a tratamento médico. FIGURA 24 Ectrópio em representação esquemática. Note a eversão da pálpebra inferior. Os sinais clínicos encontrados no exame oftálmico são epífora, conjuntivite, secreção e alterações corneais. Pelo fato da afecção apresentar sinais clínicos muito parecidos com outras doenças palpebrais o diagnóstico torna-se clínico, baseado na anamnese e exame físico. A técnica de Kuhnt-Hembolt (V-plastia) é simples e opção eficiente para tratamento de ectrópio. Consiste em remoção de um triângulo de pele lateral ou medial a área afetada em espessura total. A base do triangulo ficará voltada para o tarso palpebral. Sutura-se a conjuntiva com poligalactina 910 5-0 e para pele recomenda-se fio seda ou monáilon 4-0 (Figura 25). _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 34 - FIGURA 25 Procedimento de Kuhnt-Hembolt modificado ou V-plastia para ectrópio. Diamond eye A expressão “Olhos de Diamante” ou em inglês Diamond eye refere-se a duas afecções associadas, entrópio combinado com ectrópio. As causas podem ser variadas, porém as causas mais comuns são: tamanho reduzido do bulbo do olho, enoftalmia, fraqueza do músculo retrator lateral, pregas faciais e pavilhão auricular pendular. A cantoplastia lateral de Wyman é técnica indicada para o tratamento do Diamond eye (Figura 26). Consiste na ressecção de um fragmento de pele do canto nasal incluindo parte da pálpebra. Após a ressecção da pele, as pálpebras são unidas com um ponto de sutura, o tecido subcutâneo é suturado com fio Cat gut 2.0, por último, completa-se a dermorrafia com fio mononáilon 3.0 _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 35 - FIGURA 26 Representação esquemática da técnica de correção o Diamond eye. A - Incisão e remoção da pele. B – Sutura. Blefarites Blefarites referem-se às várias condições inflamatórias das pálpebras. As causas variam de acordo com o agente patogênico, estando geralmente relacionados a doenças infecciosas, parasitárias, seborreicas, alérgicas e imunomediadas. Estas afecções são clinicamente caracterizadas por prurido, secreção ocular, desconforto, hiperemia e muitas vezes com aparecimento de edema. O diagnóstico consiste na identificação do fator gênico que está promovendo o aparecimento da afecção O tratamento varia de acordo o agente causador, basicamente as blefarites são tratadas com o uso de pomadas oftálmicas (neomicina, bacitracina e polimixina B, cloranfenicol), xampus neutros infantis diluídos (5 a 10 vezes em NaCl 0,9%), antibióticos e antiinflamatórios sistêmicos e caso necessário antiinflamatório tópico. Devido a essas variações as blefarites podem ser classificadas em classes de acordo com o agente. - Blefarite alérgica: normalmente esta condição é uma manifestação clínica de atopia. Observa-se edema palpebral pruriginoso e raramente doloroso. O tratamento recomendado baseia-se no uso de compressas frias, anti- histamínicos como a difenidramina (Benadril® - FH), 2 a 4 mg/kg, VO, BID a QID), e glicocorticóides sistêmicos como prednisona, 0,5 a 1,0 mg/Kg, VO, SID a BID) e tópicos como prednisona (Pred fort® - FH), 1 gota/TID. A terapia deve ser descontinuada _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 36 - gradativamente, pesquisando a menor dose efetiva para manutenção. Tratar a causa primária é fundamental, para tanto, o tratamento da atopia é fundamental. - Blefarite bacteriana: esta condição é causada pela infestação de bactérias patológicas, que podem diferir entre os animais jovens e adultos. Em filhotes, blefarite purulenta ocorre como parte da piodermite juvenil. Há dor considerável e secreção purulenta. Staphylococcus e Streptococcus sp. são os mais envolvidos nas blefarites bacterianas entre os adultos. Nos casos agudos pode se observar hiperemia, crostas e secreção, já nos crônicos, é comum fibrose, alopecia e ulceração. Para o tratamento, são recomendados antibióticos sistêmicos com base em cultura e antibiograma. Pode-se iniciar o tratamento com cefalexina por no mínimo 21 dias. Orienta-se fazer uma limpeza cuidadosa das margens palpebral e remoção de exsudatos purulentos. Casos agudos podem ser tratados com antibióticos tópicos (ciprofloxacina ou tobramicina colírio), e os crônicos, além da tópica, recomenda-se terapia sistêmica. Preconiza-se ainda o uso de colar protetor devido à afecção ser altamente pruriginosa, podendo ocorrer automutilação. - Blefarite micótica: é a infecção palpebral por Microsporum e Tricophyton sp. ocorre como parte de problema dermatológico. A alopecia em expansão, descamação e hiperemia são os aspectos clínicos, e o diagnóstico é baseado em fluorescência por lâmpada de Wood e / ou cultura. O tratamento é feito com pomadas de miconazol ou clotrimazol, evitando o contato com a córnea. Infecções persistentes e/ou profundas podem ser tratadas com griseofulvina ou cetoconazol sistêmicos em doses convencionais. - Blefarite parasitária: tanto a demodiciose quanto a escabiose, causadas respectivamente por Demodex canis e Sarcoptes scabiei, podem afetar as pálpebras. As lesões caracterizam-se por hiperemia e prurido (escabiose), complicadas por infecções bacterianas e autotraumatismo. A demodiciose localizada tende a ser restrita a face, com envolvimento palpebral, e é mais comum em cães jovens. A regressão espontânea pode ocorrer, mas retenona tópica e ungüento oftálmico de isoflurofato podem ser usados. O peróxido de benzoíla em gel (Benzac ® - FH) pode ser friccionado nas pálpebras a cada 12h evitando o contato com a córnea. Em casos generalizados pode-se associar banhos de amitraz a cada três _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 37 - dias ou moxidectin (Cydectin 1%) na dose de 0,5mg/Kg/VO a cada 72h até a obtenção de dois raspados cutâneos negativos. A escabiose causa prurido intenso, com várias partes do corpo envolvidas além das pálpebras. O tratamento é feito juntamente com a terapia cutânea, sendo os banhos com amitraz e moxidectina bastante eficientes. Calázio Esta afecção é resultado da inflamação das glândulas tarsais. Acontece principalmente em animais jovens. A infecção é contida profundamente na placa tarsal, e o aumento de volume é visto distendendo à conjuntiva palpebral. O termo calázio denota a formação granulomatosa como resultado de secreções tarsais retidas nas glândulas. Para o diagnóstico observa-se durante a inspeção uma massa amarelo-acizentada, firme e não dolorosa à palpação. Diferencia do hordéolo pela consistência e ausência de sensibilidade dolorosa. O tratamento é cirúrgico (Figura 27). Pratica-se imobilização da área com pinça de Calázio, incisa-se com bisturi, e procede-se curetagem do tecido com material apropriado (cureta). Recomendam-se antibióticos e antiinflamatórios tópicos como gentamicina e dexametasona por um período de 7 a 10 dias. FIGURA 27 Representação da remoção do calázio. Após a incisão, o tecido é removido com cureta _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 38 - Hordéolo Refere-se à inflamação, infecção e abscesso das glândulas de Zeis ou de Moll (hordéolo interno) ou das glândulas tarsais (hordéolo externo). Existe sensibilidade dolorosa à palpação, e não forma uma massa tão evidente como aquela formada no calázio. É possível observar conjuntiva hiperêmica e discreto aumento de volume palpebral. O tratamento envolve o uso de compressas quentes, drenagem do abscesso e possível pressão manual das lesões sob anestesia tópica e antibióticos tópicos. _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 39 - Capítulo 5 – Doenças traumáticas e neoplasias das pálpebras As condições traumáticas e neoplásicas exigem porcedimentos reconstrutivos. O conhecimento da anatomia e fisiologia palpebral é fundamental para preservar a funcionalidade destes anexos. Laceração palpebral As afecções traumáticas são relativamente comuns, principalmente em cães. Ocorrem por diferentes causas, freqüentemente é devido a brigas, mordidas, arranhões ou em acidentes automobilísticos. É importante nesses casos avaliar as extensões das lacerações, determinar o grau de infecção e se possível determinar o tempo ocorrido do acidente. No tratamento é recomendada a limpeza abundante com solução de cloreto de sódio 0,9%, depilação da área afetada deixando no mínimo uma margem de três centímetros. Em alguns casos a correção é clínica, mas geralmente a correção torna-se cirúrgica devido a uma grande perda de tecido local, principalmente em brigas. Caso seja necessária a reconstrução cirúrgica, esta deve ser realizada o mais rapidamente possível, estando atento entre a relação da margem palpebral e superfície ocular quando realizar a sutura para evitar a ocorrência de ectrópio ou entrópio cicatricial. Fio de poliglactina 910 diâmetro 4.0 a 6.0 são os mais recomendados para suturar a conjuntiva. Para pele o mononáilon 4.0 é apropriado. O primeiro ponto de sutura proximal ao tarso e deve ser executado de forma que as pontas do fio não atritem a córnea conforme a Figura 28. É indicado o uso de antibioticoterapia tópica e sistêmica associado a analgésicos. FIGURA 28 Representação da disposição da sutura em lacerações palpebrais (sutura em “8”). _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 40 - Neoplasias palpebrais A pálpebra é local comum de formação neoplásica em cães idosos não havendo uma típica predisposição racial. A maioria das neoplasias palpebrais na espécie canina é benigna, sendo o adenoma sebáceo, a neoplasia mais comum. Já na espécie felina as neoplasias em geral costumam ser malignas. As neoplasias mais comuns na espécie canina são: adenoma sebáceo, adenocarcinoma sebáceo, melanoma, histiocitoma e papiloma. Em felinos, a neoplasia palpebral mais freqüente é o carcinoma de células escamosas, carcinoma de células basais e também podem ocorrer fibrossarcoma e mastocitoma. As causas são desconhecidas. Os sinais oftálmicos podem ser variáveis. A identificação pode ser feita através da visibilização, devido o surgimento de massas nas pálpebras, o que irá depender muito do tamanho do tumor. O diagnóstico é baseado na localização e aparência da massa e a confirmação é feita mediante citopatologia. O material pode ser colhido através de aspiração com agulha fina ou encaminhamento de toda a massa após excisão completa. Para o tratamento de tumores é indicado à ressecção cirúrgica associada quimioterapia em alguns tipos de neoplasias como mastocitomas. A técnica usada é a blefaroplastia, que consiste na remoção da massa e reconstrução da pálpebra. Contudo, os tumores palpebrais devem ser removidos antes de alcançarem tamanhos consideráveis, o que exigiria uma remoção radical, necessitando procedimentos de blefaropoiese. Tumores que envolvam mais que um terço da extensão palpebral necessita procedimentos de reconstrução palpebral (Figura 29), já os menores, podem ser excisados e suturados por primeira intenção (Figura 30). _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 41 - FIGURA 29 Retalho de avanço/adiantamento para lesões de espessura facial. FIGURA 30 Desenho esquemático ilustrando ressecção palpebral. A técnica é indicada em pequenos tumores palpebrais como demonstra a figura. A Quadro 01 fornece a classificação histogênica das principais neoplasias oculares que acometem cães e gatos (BEDFORD, 2000). QUADRO 01: Classificação histogênica das neoplasias. CLASSIFICAÇÃO HISTOGÊNIA Adenoma 29 – 60% Melanoma benigno 13 – 18% Papiloma escamoso 11 – 17% Adenocarcinoma 2 – 15% Melanoma maligno 2,8 – 8% Histiocitoma 1,6 – 3,5% Mastocitoma 1 – 2,5% Carcinoma basocelular 1 – 2,5% Carcinoma epidermóide 1 – 2% Outros 1 – 5% _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 42 - Capítulo 6 – Terceira pálpebra e ducto nasolacrimal Terceira pálpebra A terceira pálpebra é uma estrutura de proteção móvel, localizada entre a córnea e a pálpebra inferior, na porção nasal do saco conjuntival inferior. Além de proteção, a glândula localizada na sua base produz lágrima e ainda participa da atividade imunológica do olho. As duas afecções mais comuns da terceira pálpebra e sua glândula são a eversão da cartilagem e a hiperplasia/hipertrofia da glândula da terceira pálpebra. Eversão da cartilagem A eversão da terceira pálpebra, refere-se ao enrolamento da margem da membrana em decorrência da curvatura anormal da porção vertical de “T” cartilaginoso é um distúrbio congênito que ocorre devido a uma má formação da cartilagem da terceira pálpebra. O Pointer é uma raça predisposta, mas pode ocorrer em qualquer raça. A principal complicação clínica é a conjuntivite crônica com secreção ocular devido à exposição da mucosa conjuntival. Pode ocorrer ceratite e ulceração corneal. O tratamento é feito mediante a remoção de um fragmento do braço vertical do “T” cartilaginoso (Figura 31), isso permite a terceira pálpebra se acomodar em sua posição anatômica. Nesta técnica, a conjuntiva é aberta com pequena incisão e um fragmento de 2mm do braço vertical T é removido. Não é necessário suturar a conjuntiva. FIGURA 31 Cirurgia para eversão da cartilagem mostrada em desenho esquemático. _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 43 - Protrusão da glândula da terceira pálpebra (Cherry eye) A protrusão ocorre geralmente por hiperplasia/hipertrofia da glândula, apresenta uma aparência não atrativa e pode causar irritações e inflamações oculares (Figura 32). A deficiência do tecido conectivo na periórbita pode levar a exposição da glândula lacrimal, inflamação, hiperplasia e hipertrofia. Esta afecção pode ser unilateral ou bilateral e ocorre com maior freqüência em cães com até dois anos 2 anos de idade (entre três e seis meses é mais comum). O Cocker Spaniel, Bulldog Inglês, Shar Pei e Mastiff são raças predispostas. Em gatos a doença é rara. Os sinais mais observados são massa avermelhada no canto medial, hipertrofia glandular, prejuízo à produção lacrimal, conjuntivite crônica e secreção ocular. A remoção da glândula, procedimento muitas vezes executado, pode causar a ceratoconjuntivite seca (CCS) em indivíduos predispostos. Como esta glândula contribui com cerca de 30 a 40% do filme lacrimal, contra-indica-se sua remoção. O tratamento pode ser médico ou cirúrgico. O tratamento médico é feito à base de antibiótico e antiinflamatório, onde normalmente a glândula reduz bastante, mas dificilmente fica imperceptível. O tratamento cirúrgico consiste na reposição da glândula através de várias técnicas. As Figuras 33 e 34 demonstram o procedimento. A sutura é empregada com fio poligalactina 910 em padrão contínuo simples. As principais envolvem o sepultamento da glândula, através de suturas, e ancoragem da glândula no periósteo da órbita. A técnica usada rotineiramente no Hospital Veterinário da Universidade Federal do Paraná – Campus Palotina é o reposicionamento da glândula em um “bolso” criado pela conjuntiva da 3ª pálpebra descrita por MORGAN (1993). Quando não há úlcera de córnea, recomenda-se corticoterapia com prednisona colírio (uma gota a cada 8h) cinco dias antes do procedimento cirúrgico, continuando por sete dias no pós-operatório. A corticoterapia prévia reduz a inflamação e facilita o procedimento, preconiza-se colar elisabetano e antiinflamatório não esteroidal sistêmico por cinco dias. Antibioticoterapia tópica fica na dependência do desenvolvimento de infecções. _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 44 - FIGURA 32 Paciente felino apresentando protrusão da glândula da terceira pálpebra. FIGURA 33 Técnica da bolsa de fumo de Moore para protusão da glândula da terceira pálpebra em corte sagital. FIGURA 34 Técnica da bolsa de fumo de Moore para protusão da glândula da terceira pálpebra em vista frontal _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 45 - Ducto nasolacrimal As alterações do ducto nasolacrimal produzem freqüentemente epífora (fluxo exagerado de lágrima) por deficiência de drenagem. Isso pode ser decorrente de dacriocistite, tortuosidades ou não-perfuração do ponto lacrimal. Dacriocistite É a inflamação e obstrução do ducto nasolacrimal. Pode ocorrer devido obstrução por corpos estranhos principalmente em ductos tortuosos em pacientes braquicefálicos. O diagnóstico é feito mediante observação dos sinais clínicos (secreção e pêlos faciais manchados, acúmulo de material purulento no canto medial e dor), e através do teste de Schirmer (aumentado) e teste de Robert Jones com fluoresceína (o corante não sai pela narina num período de 3 a 5 minutos). Nestes casos, indica-se a desobstrução do ducto nasolacrimal. A desobstrução deve ser procedida com fio de náilon ou sondas apropriadas para lavagem do ducto. O procedimento é feito sob anestesia tópica ou geral. Pode-se adaptar um cateter número 20 ou 24 que deve ser inserido em um dos pontos lacrimais. Enquanto injeta-se NaCl 0,9% com uma seringa de 5 a 10 mL, faz pressão simultânea no ponto lacrimal não canulado, forçando a saída da solução pela narina (Figura 35). Prossegue-se com associação de corticóide e antibiótico em forma de colírio por sete a dez dias. Recomenda-se a administração de antibiótico pela via sistêmica como espiramicina e metronidazol por 7 a 10 dias ou tilosina na dose de 15 mg/Kg a cada 15 dias (quatro doses). FIGURA 35 Desobstrução do ducto em desenho esquemático. _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 46 - Epífora (dacriocistocromorréia) É uma afecção comum principalmente em cães braquicefálicos (Poodle, Shih Tzu, Lhasa Apso entre outros). Ocorre por deficiência na drenagem do filme lacrimal e extravazamento de lágrima pelo canto nasal. Clinicamente observa-se secreção lacrimal e coloração marrom dos pêlos na região. Dentre as causas mais comuns, relacionam–se o lago lacrimal raso, entrópio inferior de canto medial e triquíase. A obstrução do ducto, comentada anteriormente, agenesia de puncta e estenose de pontos lacrimais também podem estar relacionados à epífora. Nestes casos, o teste de Jones tem valor excludente. O tratamento está relacionado à correção da causa. Como as causas são variadas, dificilmente obtem-se cura completa. Pode-se, alternativamente, manter pêlos curtos e fazer limpeza freqüente. Para agenesia de ducto, pode-se proceder a técnicas de neoductos. As várias técnicas descritas consistem basicamente na criação de um trajeto óculo-nasal usando uma sonda para leito de cicatrização. Esta sonda pode ser adaptada com uma sonda tipo Tom cat para gatos e uretral número 6 para cães. Em ambas as situações deverão ser usados colírios de antibióticos e antiinflamatórios no pós-operatório. O uso de ácido acetilsalisílico (10 a 20 mg/Kg a cada 8h para cães e 10 mg/Kg a cada 48 horas para gatos) por um período de até 21 dias, reduz a estenose cicatricial e mantém a patência do neoducto. _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 47 - Capítulo 7 – Conjuntiva A conjuntiva é a membrana mucosa móvel que recobre as superfícies internas das pálpebras, superfícies interna e externa da terceira pálpebra e a porção anterior do globo ocular, adjacente ao limbo. A principal afecção da conjuntiva é a conjuntivite. Conjuntivite em cães O termo conjuntivite descreve a inflamação inespecífica da conjuntiva bulbar e ou palpebral e pode ser desencadeada por vários agentes. Em cães, as conjuntivites são normalmente secundárias. Geralmente não há uma doença primária de conjuntiva que determine o processo. Os principais sinais observados em conjuntivites agudas são hiperemia conjuntival, quemose, lacrimejamento e presença de exsudato. Presença de Folículos linfóides hiperplásicos e espessamento de conjuntiva são sinais mais comuns nas conjuntivites crônicas. A seguir, listam-se algumas situações que podem desenvolver conjuntivite secundária: Substâncias químicas irritantes Neste grupo é comum o contato com produtos de limpezas e conservantes de alguns colírios. Torna-se imprescindível a avaliação da córnea em busca de lesões. O diagnóstico é firmado pelo histórico e sinais clínicos, e o tratamento, é baseado em limpeza exaustiva do olho com NaCl 0,9%, colírios de antiinflamatórios esteroidais por 7 a 10 dias e antibiótico (colírio ou pomada) em casos de infecção bacteriana secundária. Reações de hipersensibilidade do tipo I, II, III e IV Em razão da posição exposta do saco conjuntival e conteúdo do tecido linfóide, a conjuntivite alérgica freqüentemente ocorre após a entrada de antígenos para o interior do saco conjuntival. A resposta é desencadeada por vários tipos de antígenos como pólen, poeira, picadas por insetos, toxinas bacterianas, e pode ocorrer em todas as espécies. Os sinais clínicos são: hiperemia, quemose, prurido, crostas e folículos conjuntivais. O diagnóstico pode ser formulado com o histórico do animal, exame físico, testes intradémicos, citologia e biópsia. O tratamento consiste na administração de corticosteróides tópicos e sistêmicos, anti-histamínicos tópicos, antibióticos para infecção _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 48 - bacteriana secundária, tratamento dos sinais clínicos e evitar um novo contato com os alérgenos. São frequentemente associados a atopia, pênfigo foliáceo ou eritematoso e outras dermatopatias alérgicas. Em longo prazo pode-se utilizar colírio de ciclosporina de 0,2 a 1%. Irritação mecânica Anormalidades palpebrais, déficit lacrimal, estado imune, fatores irritantes e dermatopatias. O diagnóstico é baseado pelo exame ocular, avaliação das pálpebras, do sistema nasolacrimal, realização do teste de Schirmer e teste de Robert Jones. O tratamento baseia-se na correção da causa determinante e administração de colírio de glicocorticóide. Dentre as conjuntivites de causas primárias as bacterianas (Staphylococcus sp. e Streptococcus sp.) e viral, causada pelo vírus da cinomose, são as mais comuns. Para o tratamento das conjuntivites bacterianas recomenda-se antibióticos de amplo espectro, bacitracina, neomicina e polimixina B (para as bactérias Gram-positivas), e cloranfenicol, gentamicina e tobramicina (para as bactérias Gram-negativas), deve-se também remover as crostas e exsudatos com algodão úmido embebido em solução salina ou com materiais comerciais para a limpeza do olho, extravasar as glândulas tarsais em casos crônicos, antibioticoterapia sistêmica em casos graves ou crônicos ou se a conjuntivite for secundária a piodermite ou seborréia. Recomenda-se colar elisabetano para prevenção da automutilação. Na cinomose, a conjuntivite está quase sempre presente nos estágios iniciais. Causa eritema grave, secreção serosa combinada com tonsilite, faringite, pirexia, anorexia e linfopenia, principalmente em filhotes, o antígeno viral pode ser detectado por métodos imunológicos ou reação em cadeia da polimerase (PCR). O tratamento é embasado na administração de antibióticos tópicos e sistêmicos, soluções repositórias de lágrima, remoção das crostas e terapia para doenças sistêmicas. Conjuntivite em gatos Diferente do que ocorre em cães a conjuntivite em gatos geralmente é desencadeada por causas primárias (vírus ou bactérias), sendo assim, o uso de glicocorticóides geralmente é contra indicado. Os agentes causadores do complexo _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 49 - respiratório superior felino (herpes vírus, clamídia e micoplasma) são frequentemente associados à conjuntivite felina. Chlamydia psittaci A Chlamydia psittaci (bactéria) causa conjuntivite significativa em gatos, e há um potencial zoonótico. Esta doença inicialmente unilateral pode atingir o olho contra lateral em até sete dias, a quemose é marcante e pode estar associada a rinite. Os principais sinais oculares dessa doença são conjuntiva rosa-acinzentada, epífora purulenta, hiperplasia conjuntival e formação dos folículos linfóides. O diagnóstico é formulado pelos sinais clínicos, histórico do animal, cultura e teste de PCR, raspado de células epiteliais e a demonstração de corpos elementares intracitoplasmáticos. A doença responde bem ao tratamento com cloranfenicol ou tetraciclina (colírio ou pomada a cada 8h por 21 a 30 dias) e em casos severos ou para eliminar o estado de portador, deve-se associar a doxiciclina na dose de 5 mg/Kg a cada 12 h por 30 dias. Herpes vírus felino 1 (HVF-1) É a causa mais comum de conjuntivite em gatos. O dano ao tecido ocorre devido à lise celular quando o vírus deixa a célula. A manifestação clínica depende da idade do animal e de sua competência imunológica, sendo mais grave em filhotes que sofrem uma infecção primária. Em filhotes a replicação viral é intensa e pode determinar o desenvolvimento da oftalmia neonatal (a Clamídia também pode estar presente). Nos gatos jovens a infecção manifesta-se geralmente de forma bilateral, sendo comum a infecção concomitante do trato respiratório superior, com sinais de espirros e secreção serosa nasal. Também é possível o desenvolvimento de úlceras dendríticas, que são observadas com colírio de rosa bengala. Nos casos mais crônicos, a conjuntivite pode desenvolver simbléfaro. Em animais adultos ocorre mais comumente a manifestação unilateral da doença não sendo obrigatória a presença concomitante de sinais de replicação viral no trato respiratório superior. O diagnóstico dessa doença se dá pelo isolamento do antígeno viral, pela fluorescência indireta e pelo teste de PCR. O tratamento consiste na administração de pomadas de antivirais como idoxuridina, trifluridina ou aciclovir (a cada 12h por 21 dias) e tratamento convencional para úlcera de córnea (de preferência para antibióticos a base de cloranfenicol ou tetraciclina). Estudos demonstram bons resultados com interferon alfa _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 50 - 10.000 UI/mL, a cada 8h tópico e L-lisina, 230 a 500 mg, por via oral, a cada 12h por 30 dias. Mycoplasma felis É uma bactéria da microbiota conjuntival dos gatos e pode ocorrer de forma oportunista ou secundária a outras conjuntivites como as anteriormente citadas. A cronicidade resulta em espessamento da conjuntiva e formação de pseudomembrana. O diagnóstico definitivo necessita de cultura. O Tratamento pode ser feito com pomadas ou colírios de tetraciclina, cloranfenicol ou gentamicina a cada 6h por 21 a 30 dias. Conjuntivites secundária em gatos estão mais associadas a alterações palbebrais ou deficiências do filme lacrimal. _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 51 - MÓDULO III - Afecções da córnea Capítulo 8 – Ceratites ulcerativas A córnea possui características peculiares com importância cirúrgica prática, o que inclui ser transparente, brilhante, lisa e avascular. A ceratite ulcerativa é uma das mais comuns e que será estudada nesse capitulo. Úlceras em geral A ulceração corneal consiste na perda de uma ou mais camadas da córnea. É uma das doenças oculares mais comuns no cão. Úlceras superficiais não complicadas cicatrizam rapidamente, e com mínima formação de cicatriz, ao passo que, úlceras profundas complicadas podem prejudicar a visão devido à cicatrização corneal. A ceratite ulcerativa grave pode levar a perda do olho devido à endoftalmite, glaucoma, perfuração e Phthisis bulbi secundários. A úlcera de córnea pode ser classificada de acordo com vários quesitos, conforme a Tabela 01. TABELA 01. Classificação das ceratites conforme o agente, profundidade, grau de infecção e causa. Agente Profundidade Grau de infecção Causa Bacteriana Fúngica Viral Superficial Profunda ou estromal Descemetocele Perfuração Simples Complicada Traumática Química Indolente As úlceras corneais superficiais não complicadas geralmente ocorrem secundárias a um trauma menor, autotraumatismo, xampus, irritação mecânica, anormalidades nos cílios, na estrutura e função palpebral e ceratoconjuntivite seca. Já as complicadas cicatrizam lentamente, e são chamadas também de persistentes ou indolentes, tendendo a recidivar. São reconhecidas pelas suas características, como borda elevada circundando o epitélio, que não está aderido ao estroma corneal. As estromais profundas podem ser divididas em progressivas e não progressivas, sendo que as não progressivas são manejadas medicamentosamente. Intervenção cirúrgica é indicada nas progressivas e descemetoceles, que são causadas geralmente por traumas, infecções, ceratoconjuntivite seca e processos degenerativos _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 52 - A córnea normal é avascular. A penetração de neovasos e de imunoglobulinas na córnea é impedida pelo compacto tecido estromal. Estes aspectos tornam as reações patológicas corneais lentas, crônicas e de difícil tratamento. Alterações que seriam brandas em outros tecidos são significativas na córnea. A regeneração do epitélio ocorre por reepitelização, envolvendo mecanismos de migração, diferenciação celular e mitose. O estroma cicatriza mais lentamente por estar em um estado relativo de inatividade metabólica. Nas injúrias complicadas ou com grande perda de tecido estromal, ocorre cicatrização vascularizada, a inflamação celular é mais extensa e há invasão da área por vasos sanguíneos originados pelo plexo límbico. Durante a cicatrização corneal normal, proteases e colagenases são produzidas, auxiliando na remoção das células desvitalizadas e detritos da córnea. Células epiteliais corneais, fibroblastos, leucócitos polimorfonucleares e algumas bactérias produzem colagenases e proteases. A produção exacerbada pela combinação da produção endógena e de bactérias pode levar a progressão da úlcera, tornando-a refratária, até exposição da membrana da Descemet, conseqüente perfuração corneal e perda da função visual. Raças braquicefálicas são mais pré-dispostas a ulcerações corneais pela maior exposição ocular, pela presença de pregas cutâneas nasais, e pela lagoftalmia. Estas características tornam os olhos mais expostos a traumas acidentais. A primeira manifestação clínica do animal é dor e fotofobia, seguidas por blefarospasmo, lacrimejamento (exceto na ceratoconjuntivite seca), opacidades branco- azuladas (edema), secreção mucosa a mucopurulenta, hiperemia conjuntival, uveíte reflexa, miose e por fim neovascularização corneal. A neovascularização denota uma ulceração complicada. A dor é mais acentuada nas úlceras superficiais, pois nesta parte da córnea as terminações nociceptivas são mais numerosas. Durante a reepitelização pode ocorrer deposição de pigmentos de melanina em resposta não específica da córnea a uma reação inflamatória, causando perda parcial da transparência. O exame oftálmico de rotina é suficiente para estabelecer o diagnóstico e severidade da lesão. Um exame complementar como a biomicroscopia com lâmpada de fenda é apropriado para avaliação precisa da profundidade da lesão e condição da córnea respectivamente. Na realização do teste de fluoresceína, o corante, com propriedade hidrofílica, não adere ao epitélio que é lipofílico. Desta forma, qualquer solução de _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 53 - descontinuidade do epitélio que exponha o estroma naturalmente hidrofílico, vai promover a fixação do corante nesta camada (Figura 36). FIGURA 36 Representação esquemática do corante de fluoresceína em úlceras de córnea superficial e estromal. A - corte frontal. B – corte sagital. Se a úlcera ultrapassar os limites do estroma e atingir as camadas mais profundas como a membrana de Descemet ou o endotélio, a lesão aparecerá como um halo, contornando todo o diâmetro da lesão, pois as camadas inferiores ao estroma também são lipofílicas, não fixando o corante a exemplo do epitélio (Figura 37). FIGURA 37 Representação esquemática do corante de fluoresceína em úlceras que ultrapassaram os limites do estroma e atingiram a membrana de Descemet. A - corte frontal. B – corte sagital. Observe que o fundo da úlcera não retém o corante. A lesão profunda, observada após o teste de fluoresceína apresenta-se corada em tom verde e as bordas edemaciadas. A córnea, em geral, pode apresentar-se com uma névoa azulada dificultando a visualização da câmara anterior devido ao edema. _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 54 - Se a lesão não corar o centro, uma descemetocele se estabeleceu. O estroma foi totalmente danificado e a lesão apresenta a membrana de Descemet ao centro. Observa- se então uma área edematosa na córnea com centro claro. Se a membrana se tornar afilada ou aumentar a pressão intra-ocular pode formar uma “hérnia”, condição denominada descemetocele (Figura 38). FIGURA 38 Esquema representativo da descemetocele. A - corte frontal. B – corte sagital. Distrofia corneal, “Flórida spots”, e perfuração corneal são comumente diagnosticadas erroneamente como ceratite ulcerativa ou descemetocele. A distrofia corneal é causada por distúrbios metabólicos, onde precipitados de cálcio, lipídeos e colesterol se depositam na córnea. Esta patogênese não cora com fluoresceína e não é tratável. A “Flórida spots” apresenta-se como pequenos pontos circulares de opacidades estromal, a causa é desconhecida e a lesão é negativa para fluoresceína. A perfuração corneal geralmente é diagnosticada erroneamente como descemetocele, pois o humor aquoso tende a coagular e tamponar a perfuração, gerando uma aparência esbranquiçada e abaulada característica da membrana de Descemet. Em injúrias maiores a íris prolapsa em direção ao local da perfuração. Após o diagnóstico, o tratamento pode ser dividido em três etapas conforme a necessidade e evolução. A primeira etapa consiste na determinação da etiologia e conseqüente correção ou eliminação, inclusive de infecção bacteriana. A segunda etapa consiste na prevenção de sua progressão, através de inibidores de proteases, e a terceira consiste em promover condições ótimas para a sua cicatrização, seja através de medicamentos ou procedimentos cirúrgicos como a realização de flaps de terceira pálpebra, conjuntivais, transposição córneo-escleral, aplicação de membranas biológicas _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 55 - ou de adesivos cirúrgicos e suturas. É necessário também promover analgesia corneal, pois a superfície desta estrutura é rica em terminações nociceptivas. Atropina tópica a cada 08 ou 12 horas é indicada, pois espasmos na musculatura ciliar seguido de miose potencializam o reflexo de dor. A atropina relaxa a musculatura, promovendo alívio da dor, além de prevenir a formação de sinéquias anteriores devido à uveíte secundária ou reflexa. Seu uso é recomendado por um período de cinco dias. Inibidores de proteases e colagenases (enzimas que destroem colágeno) são bons coadjuvantes no tratamento, pois eliminam as enzimas que podem retardar o processo cicatricial, sendo os mais utilizados a acetilcisteína tópica, EDTA, soro e heparina, a cada 6-8 horas, ou 1-2 horas em úlceras progressivas. Recomenda-se a preparação de solução a 5% de acetilcisteína, para isso, pode-se usar substitutos da lágrima (Lacrima®) e aceticilsteína (Fluimucil® - 10 ou 20 % - solução para inalação) até atingir a concentração apropriada. O soro sanguíneo tem promovido bons resultados, é indicado a cada seis horas e a solução estéril precisa ser mantida em geladeira, sendo substituída a cada quatro dias. Na rotina do Hospital Veterinário – UFPR – Campus Palotina, tem-se usado o soro sanguíneo com bons resultados. A antibioticoterapia deve ser realizada com antibióticos de largo espectro como tobramicina ou ciprofloxacina, 3-4 vezes ao dia, porém quando a úlcera for progressiva, a terapia deve ser agressiva, com aplicações a cada 1-2 horas. Estudos recentes demonstraram que o Triticum vulgare (Bandvet® - FV), a cada 12 horas produz excelentes resultados. A regeneração da córnea somente continua otimizada se a alimentação com nutrientes completos for providenciada. Entre outros fatores, as vitaminas A e C têm papéis importantes no crescimento de ceratócitos, auxiliando no processo de cicatrização e remodelação da ferida, e podem ser usados em casos mais graves. O sulfato de condroitina (Dunason colírio® - FH) a cada 8 horas fornece substrato para regeneração corneal e é medicamento apropriado para úlceras mais graves. Alguns fatores podem retardar a cicatrização como, irritantes mecânicos (pêlos e exsudatos), microrganismos, enzimas líticas, materiais com pH não fisiológico, tensão osmótica, algumas medicações como corticóides e anestésicos tópicos. Os corticóides potencializam em até 14 vezes a colagenase, e diminuem o mecanismo de resistência contra infecções, porém, diminuem a vascularização e, portanto, o transporte de células inflamatórias e a atividade fibroblástica, inibindo a formação de cicatrizes hipertrofiadas, _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 56 - quelóide e edema. Rigorosos critérios devem ser adotados para o início da terapia com corticóides, sendo o principal, a total cicatrização da córnea. Medicamentos antiinflamatórios não esteróides, quando administrado topicamente, inibem a regeneração do estroma corneal, similarmente ao esteroidal tópico. A Tabela 2 apresenta abordagens terapêuticas para os diferentes estágios de desenvolvimento das úlceras corneais. TABELA 2 – Resumo das abordagens terapêuticas nos diversos tipos de úlceras. Úlcera Antibiótico Midriático Anticolagenolíticos Debridamento Recobrimento Superficial + + + + - Bordas desprendidas + + + +++ +/- Em evolução ++ ++ +++ -- +++ Descemetocele +++ ++ +++ -- +++ A terapia cirúrgica consiste basicamente em recobrir a úlcera, fornecendo boa proteção mecânica, subsídios tróficos e elementos de defesa para a córnea injuriada. Inúmeras são as técnicas utilizadas, entre elas os flaps conjuntivais, os flaps de terceira pálpebra, transposições córneo-esclerais, aplicação de membranas biológicas, suturas e aplicação de adesivos cirúrgicos. As suturas podem deformar a córnea por repuxá-la, mesmo em pequenas amplitudes. A aplicação de membranas biológicas como cápsula renal e membranas amnióticas conferem apenas proteção mecânica à úlcera. Já os adesivos cirúrgicos, se forem de origem biológica, como as colas de fibrina que possuem afinidade pelo colágeno, estimulam a migração de fibroblastos para o local da ferida. Os adesivos sintéticos como o cianoacrilato, possuem ação bactericida, porém são irritantes aos tecidos. O recobrimento com a membrana nictitante exige suturas ancoradas na pálpebra superior ou na conjuntiva bulbar dorsolateral. A sutura na membrana nictitante deve passar abaixo da cartilagem, porém não deve perfurar a conjuntiva para não expor o fio de sutura à córnea. Os fios são passados na pálbebra superior e protegidos com cáptons para não lesar a pele (Figura 39). Outra técnica consiste em ancorar a sutura na conjuntiva, fixando a membrana nictitante na conjuntiva bulbar dorsolateral, utilizando-se dois ou três pontos sob padrão Wolff. _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 57 - FIGURA 39 Representação esquemática da técnica do flap de terceira pálpebra. Nas duas técnicas o fio de sutura utilizado é o náilon 4-0 ou 5-0. As suturas são removidas 10-14 dias após. Enxertos conjuntivais proporcionam maior vantagem diante do recobrimento com membrana nictitante, já que pela conjuntiva, um grande número de vasos sanguíneos atinge a córnea, carreando nutrientes, células de defesa e imunoglobulinas. Existem várias técnicas de recobrimento, uma delas consiste em um flap pedicular (Figura 40). FIGURA 40 Representação esquemática da técnica de flap de conjuntiva. A – preparo. B – sutura. O pedículo é preparado a partir da conjuntiva bulbar dorsolateral ou dorsomedial. A dissecção tem início com pequena incisão conjuntival perpendicular ao limbo. A conjuntiva _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 58 - é divulsionada na direção da posição 12 horas. A úlcera é ocluída com o enxerto suturado firmemente ao estroma da córnea em torno do leito receptor, por meio de suturas simples interrompidas de náilon 8-0. Para recobrimento 360º, que é um procedimento tecnicamente mais fácil que o flap conjuntival, necessita dissecção perilimbar em 360º tração da conjuntiva e sutura em bolsa de fumo. Nesta técnica, a córnea fica completamente recoberta (Figura 41). FIGURA 41 Representação esquemática Do recobrimento em 360º. A – sutura pré-aplicada. B – sutura concluída. Após três semanas, o pedículo conjuntival é seccionaddo. Se a córnea estiver negativa para fluoresceína, terapia com corticóide tópico pode ser acrescentada, reduzindo a neovascularização e formação de cicatrizes. Úlcera refratária (indolente) Também conhecida como Síndrome da erosão corneana superficial, úlcera indolente, ou “úlcera dos Boxers”, esta é uma doença com predisposição racial, que acomete cães das raças Boxer, Corgi, Poodle, Samoieda e Golden Retriever. A lesão é decorrente da separação do epitélio corneano do estroma, e está associada a hemidesmossomos defeituosos, que provocam uma proliferação anormal de estroma, causando edema das células basais. Geralmente, a área afetada é de 3 a 4 mm e tem contorno irregular, causa dor e se coram com fluoresceína. O olho deve ser medicado com colírio antibiótico de amplo expectro, quatro vezes ao dia, por dois dias antes da cirurgia e dez dias após. Seu uso deve ser combinado com _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 59 - colírio de atropina 1%, três vezes ao dia pelo mesmo período. O tratamento clínico isolado não confere bons resultados. Recomenda-se procedimento cirúrgico conforme a técnica de ceratotomia em grade. Neste procedimento, o epitélio corneano é removido com auxílio de uma espátula para remoção de corpo estranho ou cotonete estéril. O epitélio é removido até que o epitélio normalmente aderente seja alcançado na borda da lesão (Figura 42). São feitas incisões paralelas no estroma, seguidas de outras perpendiculares, com uma agulha 13x0,4 e não excedendo 25% da profundidade do estroma (Figura 43). FIGURA 42 Representação esquemática da remoção do epitélio com cotonete estéril. A – corte sagital. B – corte frontal. O recobrimento de terceira pálpebra é recomendado logo após a ceratotomia em grade, como forma de reduzir vascularização posterior e eventual fibrose corneana, devendo ser mantida por 21 dias juntamente com a medicação tópica. FIGURA 43 Representação esquemática da técnica de ceratotomia em grade para úlcera indolente. _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 60 - Ulceras por álcali As úlceras causadas por álcali são mais comuns em filhotes pelo comportamento curioso. Freqüentemente os agentes envolvidos são produtos de limpeza. Clinicamente observa-se a córnea azulada, blefarospasmos e fotofobia. A córnea, quando submetida ao teste da fluoresceína, cora-se completamente Queimaduras químicas na córnea provocam destruição limbal e impedem a reepitelização. Nestas situações ocorre perfuração ou conjuntivalização e perda permanente da visão. Estudos experimentais recentes revelaram que o transplante limbal (usando o olho contra lateral como doador) fornece vascularização a córnea e impedem a perfuração ou conjuntivalização quando for associado à terapia tópica adequada para úlcera de córnea. Preconiza-se limpeza copiosa do olho, antibioticoterapia a cada 2 horas (colírio de tobramicina ou ciprofloxacina) e atropina colírio 1% a cada 12 horas. No pós operatório mantem-se colar elisabetano por cerca de 10 dias. Foi realizado, na UFPR – Campus Palotina, transplante limbal em um caso clínico de queimadura química na córnea de um cão com resultados excelentes. A Figura 44 mostra a técnica de transplante de limbo em um paciente com queimadura química. FIGURA 44 A - paciente canino com úlcera de córnea por queimadura química. B – pós- cirúrgico imediato após transplante de dois fragmentos de limbo do olho contra- lateral. C e D – observe neovascularização após 15 dias. _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 61 - Capítulo 9 – Outras ceratopatias Ceratite superficial crônica - Pannus É caracterizada pelo crescimento de um tecido fibrovascular, semelhante a tecido de granulação, de coloração rósea e pigmentação escura, sobre a conjuntiva, limbo e córnea na região ventrotemporal. As raças mais predispostas a esta afecção são o Pastor Alemão, Greyhound e o Husk Siberiano, com idade média entre 3 e 5 anos de idade. A causa é imunomediada, mas fatores como exposição excessiva a raios ultravioleta da luz solar e poluentes do ar podem deflagrar este tipo de reação. O diagnóstico é baseado nas características das lesões e análise citopatológica (infiltrado difuso de linfócitos e plasmócitos). Geralmente a lesão é bilateral. Recomenda-se o tratamento com imunomoduladores como a ciclosporina a cada 8h associado à glicocorticóide tópico a cada 8h. Geralmente pode-se reduzir freqüência de ambos num período de um a três meses. O tratamento é contínuo. Em casos mais graves e com invasão estromal, preconiza-se a ceratectomia superficial associada a técnicas de proteção e suporte. Os fatores agravantes também deverão ser evitados. Distrofia corneal O termo distrofia corresponde a uma condição de hereditariedade, embora não esteja presente necessariamente no nascimento. Afetam o epitélio, estroma, membrana de Descemet e endotélio e podem ser progressivas e bilaterais. A distrofia corneana é incomum e ocorre em diversas raças. Já a distrofia endotelial, em sua maioria, é progressiva e permanente, acometendo sobretudo, as raças Boxer, Dachshund e Poodle. Pode ser observada opacidade branco-acinzentada, prateada ou cristalina no estroma corneano. O tratamento é basicamente cirúrgico, através da ceratectomia, que pode ser parcial ou completa. A incisão deve ser realizada no limbo, e a profundidade da mesma é obtida com uso de um bisturi adequado. Com auxílio de um cautério, contem-se a hemorragia decorrente da alta vascularização. Separam-se as lamelas corneanas com um intrumento para dissecção, também chamado de elevador corneano de Martinez. O estroma deve ser removido em uma única porção em direção ao limbo, que é incisado _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 62 - com uma tesoura. Como terapia de suporte recomenda-se o recobrimento de terceira pálpebra e uso de antibióticos e atropina, como já descrito anteriormente. Ceratoconjuntivite seca (CCS) É a inflamação da córnea e conjuntivas causada pela baixa produção da fase aquosa da lágrima. A deficiência da fase aquosa provoca irritação mecânica contínua e predispõe a infecção bacteriana secundária. A lágrima é composta por três fases. A mais externa é a lipídica, produzida pelas glândulas tarsais e tem como função impedir a evaporação da fase aquosa. A fase média é a mucosa, produzida pelas células caliciformes tem como função promover a aderência entre as duas outras fases. A aquosa é a que está em contato direto com a córnea e é produzida pelas glândulas lacrimais principais (60 a 70%) e glândula da terceira pálpebra (30 a 40%). A causa mais comum é a imunomediada, representando cerca de 80% de todos os casos. Seguem as causas iatrogênicas por remoção da glândula da terceira pálpebra ou aplicações de medicamentos que podem causar toxicidade ao tecido glandular (sulfas por longos períodos), aplasia, hipoplasia ou atrofia da glândula, doenças sistêmicas como cinomose e causas neurogênicas como lesões nas vias aferentes para o estímulo à produção de lágrima. As raças Pinscher, Lhasa apso, Shih tzu, Bulldog inglês, Cocker, entre outras, são mais predispostas. Os sinais clínicos dependem da gravidade do caso. Nos casos agudos, observa-se falta de brilho na córnea, secreção, blefarospasmo com ou sem úlcera de córnea. Em casos mais crônicos, observa-se opacidade, pigmentação, neovascularização, superfície corneal irregular, secreção e úlcera de córnea. Geralmente a secreção ocular é espessa. O diagnóstico é baseado no histórico e sinais clínicos e pela realização do exame oftalmológico completo incluindo teste de Shirmer. Considera-se valores acima de 25 mm como excesso de produção, entre 15 e 25 mm como normal, entre 05 e 15 mm estão os animais com suspeitas de olho seco, entre 01 e 05 mm confirma-se a afecção e 0 mm é considerado ceratoconjuntivite seca absoluta. Animais com triquiase, provenientes do excesso de dobras nasais, como ocorre nos Pequineses e Shih tzu, os pêlos que tocam a córnea podem agir como sifões removendo lágrima da córnea e predispondo à doença. _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 63 - Inicialmente recomenda-se tratar a causa gênica quando esta for identificada. Atualmente os medicamentos mais usados para o tratamento desta afecção são a ciclosporina (imunomodulador e lacrimomimético), antiinflamatórios esteroidais, antibióticos e substitutos da lágrima. Todos estes medicamentos são usados topicamente. Técnicas cirúrgicas como transposição do ducto parotídeo podem ser executadas em casos onde o paciente não responde à terapia convencional. A técnica está associada a complicações a longo prazo como blefarite, desconforto, deposição de sais de cálcio na córnea e alteração da microbiota. A ciclosporina (pomada ou colírio) de 1 a 2% deve ser prescrita de 2 a 3 vezes por dia. Dependendo da severidade do caso, esta freqüência pode ser reduzida para doses de manutenção em até uma vez a cada 24 horas. Esta redução é baseada em consultas periódicas e avaliação da produção lacrimal. Este fármaco, por ser imunomodulador, tem seu uso garantido nas CCS, pois a grande maioria é de causas imunomediadas. Alem desta função, o medicamento tem ação lacrimomimética. Colírios com glicocorticóides, na ausência de úlceras de córnea, pode ser usado em associação com a ciclosporina baseado na sua função imunossupressora. Não deve ser usado como terapia de manutenção, pois sua absorção pode causar efeitos colaterais importante. Colírios de antibióticos, em caso de infecção como úlceras de córnea, devem ser prescritos a cada 6 horas até a cicatrização da lesão. A tobramicina ou ciprofloxacina promovem bons resultados. Substitutos da lágrima (demulcentes oftálmicos) podem ser usados até a ciclosporina promover incremento na produção lacrimal, o que pode levar até 30 dias. Seu uso isolado não estimula a produção lacrimal e exige administração muito freqüente (a cada 2 horas). O Lácrima plus®, quando associado à acetilcisteína (Flui mucil® ampola 20%), na proporção 3:1 respectivamente, além de inibir a colagenase produzida por algumas cepas de bactérias, auxilia na dissolução da secreção purulenta, o que, na CCS costuma ser bastante espessa. Demulcentes como o Refresh gel® - FH, aderem melhor à superfície ocular e pode ser usado a cada 8h. Dermóide Esta afecção caracteriza-se por um fragmento de pele, histologicamente normal, presente sobre a córnea, sobre a conjuntiva e podendo estender-se para as pálpebras. A _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 64 - condição é mais freqüente nas raças Pastor Alemão, São Bernardo, Dálmata e Dachshund. Não causa dor ou desconforto, mas pode predispor a infecção da córnea e conjuntiva. O tratamento é essencialmente cirúrgico, através de ceratectomia superficial. Neste procedimento o dermóide e as camadas superficiais da córnea e conjuntiva são removidos. Em casos onde a profundidade do dermóide exigir remoção de pelo menos um terço da espessura corneal, recomenda-se flap de conjuntiva. No pós operatório deve- se prescrever tratamento para úlcera de córnea e incentivar o uso de colar elisabetano. O procedimento deve ser feito com boas fontes de iluminação e magnificação. Sequestro corneal (cornea nigrum) Também conhecida como necrose corneana felina, é uma doença que não tem a etiologia conhecida, porém ela tem ocorrido, em geral após doença inflamatória ou ulcerativa crônica. Herpesvirus felis pode ser uma causa freqüente de ceratite inicial e passos apropriados são tomados para tratar essa infecção previamente ao tratamento do processo necrótico. Os principais sinais clínicos são lesão corneana focal e preto-amarronzada, córnea necrosada e não pigmentada, vascularização corneana, epífora e blefarospasmo. O diagnóstico é feito através da observação da lesão que é característica. É comum deposição de pigmentos e neovascularização acentuada. O tratamento indicado é a remoção cirúrgica do tecido necrótico através de ceratectomia superficial associada a enxerto conjuntival pediculado ou recobrimento com terceira pálpebra em casos onde a remoção não envolveu camadas mais profundas da córnea. _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 65 - MÓDULO IV - Generalidades Capítulo 10 – Uveíte O termo úvea é usado clinicamente para se referir às estruturas: íris, corpo ciliar e coróide. É uma estrutura altamente irrigada, imuno-sensível, fortemente relacionada com doenças sistêmicas, possui íntima relação com a lente, retina e nervo óptico e as afecções são críticas para a manutenção da visão. Uveíte refere-se à inflamação da úvea, sendo denominada uveíte anterior ou iridociclite a inflamação da íris e corpo ciliar. Uveíte posterior ou coroidite é a inflamação da coróide. Panuveíte denota inflamação de íris, corpo ciliar e coróide. As causas podem ser exógenas (traumas e úlceras de córnea) ou endógenas (infecciosas, neoplásicas, metabólicas e auto-imunes). A uveíte inicia-se com destruição tecidual secundária à ruptura da barreira hemato- aquosa. Após isto, ocorre um aumento da permeabilidade vascular, mediado por histamina, serotonina, prostaglandinas e leucotrienos, resultando no extravasamento de fluidos, proteínas plasmáticas e células. Logo ocorre infiltração celular, congestão iridiana, turbidez de humor aquoso, hipópio, precipitados ceráticos e edema corneal. Na anamnese, relata-se a ocorrência de dor (caracterizada pela fotofobia), blefaroespasmo e epífora; vermelhidão, córnea azul ou branca e déficit visual. Ao exame físico observa-se desconforto, hiperemia, edema corneal, congestão ciliar, edema iridiano, pressão intra-ocular baixa, miose, turbidez do humor aquoso, exsudação fibrinosa, hifema, hipópio e precipitados ceráticos. Pode ocorrer sinéquias. Os sinais crônicos mais comuns são catarata e glaucoma secundários e hiperpigmentação de íris. A pressão intra-ocular abaixo de 10mmHg ou diferença de pressão entre os olhos igual ou maior que 5mmHg são indicativos de uveíte. Este fato está relacionado a diminuição da produção e aumento na drenagem do humor aquoso. O diagnóstico baseia-se nos achados de anamnese e exame físico. Alterações bilaterais sugerem doenças sistêmicas, recomendando-se a realização de hemograma, bioquímica sérica, urinálise e radiografia torácica. Pode-se realizar ainda paracentese ocular, exames citológicos (em casos de neoplasias), cultura em suspeitas de infecções bacterianas e dosagens dos níveis de imunoglobulinas (leptospirose ou toxoplasmose). _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 66 - Dentre os diagnósticos diferenciais estão conjuntivite, episclerite ou esclerite, glaucoma, ceratite não ulcerativa e Síndrome de Horner. O tratamento deve ser realizado precocemente para se evitar o comprometimento permanente da visão, lembrando que a causa gênica deve ser tratada apropriadamente. Para a uveíte propriamente dita, recomenda-se o uso de antiinflamatórios esteróides e não esteróides para inibir a inflamação e a resposta imunomediada, reduzir a congestão dos vasos e fazer com que os capilares tornem-se impermeáveis às moléculas protéicas e às hemácias. Os corticosteróides são preferidos para casos mais agudos e graves da doença. A prednisona na dose de 1-2 mg/kg por via sistêmica a cada 12h, por 7 dias, diminuindo a dose gradativamente é medicamento eficaz. Associa-se ao tratamento sistêmico a prednisolona ou dexametasona 0,1% tópica a cada 4 ou 6 horas . Quando não for possível a utilização da via sistêmica (casos em que está contra-indicada a medicação sistêmica por tempo prolongado) sugere-se a via subconjuntival. A prednisolona na dose de 2,5 a 10 mg ou a dexametasona na dose de 0,5 a 1,0 mg é uma excelente escolha nesta ocasião. Os corticosteróides são contra-indicados quando a uveíte está associada a úlceras corneais e ceratites micóticas. Os antiinflamatórios não esteroidais (AINES) são utilizados quando os corticosteróides forem contra-indicados. Os AINES são contra-indicados em casos de uveíte com tendência a sangramento ou hifema. Recomenda-se o uso de agentes antiprostaglandina de ação tópica, como o diclofenaco sódico 0,1%, 4 vezes ao dia, ou o flurbiprofeno 0,03%, uma gota em intervalos de 6 horas. Porém, estes fármacos podem atrasar a cicatrização de feridas corneais, mas não potencializam a ação da colagenase como os corticosteróides. Outro AINE utilizado é o flunixin meglumine, na dose de 0,5 a 1,0 mg/kg pela via intravenosa, a cada 24 horas. A aspirina pode ser prescrita em uveítes crônicas na dose de 10 mg/kg, a cada 12h, para o cão e 10 mg/kg a cada 48h, para o gato. Os imunossupressores são prescritos para pacientes não responsivos a uma terapia convencional e recomenda-se o uso da azatioprina (Imuran®) na dose de 1-2 mg/kg/dia, até recuperação do quadro. Os fármacos midriáticos são eficientes para ocasionar midríase e diminuir a permeabilidade dos vasos inflamados da barreira aquo-sanguínea, reduzindo o extravasamento de humor aquoso. Utiliza-se atropina a 1% em intervalos de 2 a 3 horas até a pupila dilatar, seguindo administrações BID a TID. É midriática, cicloplégica e descongestiona a íris, porém é contra-indicada em casos de glaucoma. Drogas _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 67 - adrenérgicas são indicadas quando houver risco de glaucoma secundário, e prioriza-se o uso da epinefrina 1-2% ou fenilefrina 2,5-10%. Quando houver significativa formação de coágulos ou fibrina na câmara anterior utiliza-se agentes fibrinolíticos, como o Ativador do Plasminogênio Tecidual – Activase (tPA), na dose de 25µg intracâmara. Os antibióticos deverão ser usados em casos de infecção secundária devido às doses altas e duradouras de imunossupressores, ou como profiláticos. Recomenda-se o uso do cloranfenicol por sua eficiente penetração na córnea. Outros cuidados, como manter o animal em sala escura, usar compressas mornas, realizar exame ocular completo a cada 5-7 dias e avaliar pressão intra-ocular periodicamente fazem parte do tratamento. Leucoma, sinéquias, íris bombé, glaucoma secundário, catarata, descolamento de retina, endoftalmite e Phthisis bulbi podem ocorrer como complicações das uveítes. _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 68 - Capítulo 11 – Glaucoma Conjunto de alterações que tendem à elevação da PIO associadas à neuropatia óptica. Em cães e gatos os valores de referência estão entre 15 e 25 mmHg. Este quadro leva a alterações degenerativas no nervo óptico e retina com perda visual subseqüente. A incidência é 200:1 em cães e é considerado uma das maiores causas de perda de visão em oftalmologia veterinária. Produzido nos corpos ciliares, o humor aquoso é um ultra-filtrado do plasma que ocupa o segmento anterior do olho. O ângulo Irido-trabéculo-corneal drena 85% do humor aquoso em cães e 97% em gatos, enquanto a via uveoescleral drena o restante. O glaucoma desenvolve-se quando o escoamento normal do humor aquoso é prejudicado. Pode ser classificado quanto à etiologia (primário, secundário ou congênito) e quanto ao ângulo de drenagem (aberto, fechado ou estreito), podendo ter evolução aguda ou crônica (Tabela 3). TABELA 3: Classificação do glaucoma em cães. Primário Ângulo Aberto - Beagle, Poodle Ângulo Fechado – Husky Secundário Associado à lente Uveíte: sinéquia, hifema Traumático: corpo estranho e hifema Tumores intra-oculares Congênito Goniodisgenesia - Basset Hound Displasia do ligamento pectíneo Outras alterações do segmento anterior Os primeiros sinais clínicos incluem dor, dilatação pupilar e hiperemia conjuntival. A dor é caracterizada por blefarospasmos, sensibilidade peri ocular, secreção serosa a seromucóide, pode se notar olhos turvos e, nos casos bilaterais, déficit visual. Algumas vezes observa-se luxação lenticular e aumento do tamanho do bulbo ocular (bulftalmia). Ao exame oftálmico, reflexo pupilar fotomotor (RPFM) diminuído é sinal de alerta, pois o paciente pode estar apresentando aumento da pressão intra-ocular. Também é observado injeção ciliar “vasos em medusa”. Ao exame de fundo de olho com oftalmoscópio é comum observar hiperreflexia do tapetum, pigmentação peripapilar, _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 69 - atenuação dos vasos retinianos e escavação do disco óptico. O diagnóstico é firmado através da aferição da pressão intra-ocular com tonômetro digital de aplanação (Tonopen®) ou de identação (Schiötz®), sendo considerados os valores entre 15 e 25 mmHg normais. A gonioscopia, procedida com Gonioscópio®, avalia o ângulo iridocorneal, sendo importante para diagnóstico de glaucomas por ângulos estreitos ou obstrução por precipitados. O tratamento medicamentoso é feito com associações de dois ou mais fármacos pertencentes às seguintes classes terapêuticas. -agentes hiperosmóticos: manitol (1 a 1,5g/Kg/IV) - para tratamento emergencial; -inibidores da anidrase carbônica (sistêmico) – Acetazolamida (pouco usado) -inibidores da anidrase carbônica (tópico): dorsolamida (a cada 8h) - Trusopt® ou brinzolamida (a cada 8h) (Azopt®) (tratamento de manutenção); -agentes autonômicos tópicos: maleato de timolol - Timoptol® (a cada 12h); pilocarpina a 2% (a cada 8 ou 12h) (tratamento tópico para manutenção). - Análogos de prostaglandinas – latanoprost – Xalatan® - a cada 12 ou 24 h. Os medicamentos anteriormente citados são da farmacopéia humana. Classificados dentro dos procedimentos cirúrgicos a descompressão do humor aquoso através de paracentese de câmara anterior é procedimento emergencial. A ciclocrioterapia é cauterização do corpo ciliar com intuito de diminuir a produção do humor aquoso, e a drenagem do humor aquoso mediante a implantação cirúrgica de drenos na câmara anterior também podem ser usados, mas estão associados a baixo índice de sucesso. Na rotina clínica do Hospital Veterinário, após tratamento emergencial, quando necessário, e estabilização, têm sido prescritos a medicação tópica com dorsolamida (a cada 8h) - Trusopt®, maleato de timolol - Timoptol ® (a cada 12h). Em casos de pressões incontroláveis ou quando o proprietário é refratário ao tratamento clínico pode ser indicada a atrofia do bulbo do olho com gentamicina intra- vítrea (nos corpos ciliares) ou enucleação com ou sem adaptação de prótese. A atrofia produz resultados satisfatórios sendo executada com a administração intra-vítrea de 0,4 a 0,8 mL de gentamicina parenteral 4%. A agulha (insulina) deverá ser inserida a 3 mm do limbo devendo ser direcionada aos corpos ciliares. Pode ser necessária duas a três aplicações até obter-se atrofia (Figura 45 e 46). _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 70 - FIGURA 45 Representação esquemática da técnica de atrofia ocular com gentamicina. FIGURA 46 Aspecto do olho atrofiado 11 meses após a administração intra-vítrea de gentamicina. _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 71 - Capítulo 12 – Afecções da lente A função básica da lente é a acomodação visual. As luxações/subluxações e as cataratas são as principais afecções. Luxações / Subluxações As causas podem ser primárias (anormalidades, ruptura ou degeneração das fibras zonulares) ou se secundárias (glaucoma, uveíte, catarata e traumas). O tratamento depende do tipo de luxação. Quando anterior exige facectomia intracapsular (FIC), e na posterior ou subluxação o tratamento é conservativo com agentes míoticos tópicos (brometo de demecarium manipulado – 0,25% na dose de 1 gota a cada 12 ou 24h) ou pilocarpina – 1 gota a cada 8h. Catarata A lente é uma estrutura intra-ocular, totalmente transparente, biconvexa, que focaliza o feixe luminoso na retina. Posterior a íris, anterior ao humor vítreo e suspenso por zônulas, a lente possui uma cápsula de colágeno com interstícios de mucopolissacarídeos e com propriedades elásticas que permitem alteração da forma graças ao efeito do músculo ciliar exercendo tração sobre a cápsula através das fibras zonulares. Porém a acomodação visual é pouco desenvolvida em animais domésticos. Estão presentes ainda aderências vitreolenticulares firmes na cápsula posterior, que constituem o ligamento hialóideo capsular. A transparência normal da lente é resultante de uma alta organização protéica das células fibrosas lenticulares e da organização das próprias células lenticulares. A embebição por água causa um desarranjo arquitetônico dessas células fibrosas, o que leva a opacificação, caracterizando a catarata. As cataratas podem ser classificadas de acordo com a causa, localização, tempo e estágio de desenvolvimento. Na prática, o tempo e estágio de desenvolvimento são os critérios mais importantes. Porém é apropriada a utilização de vários esquemas de classificação concomitantes para descrever com exatidão o tipo específico da catarata. Causas - primária, hereditária ou congênita – persistência da artéria hialóidea, persistência da membrana pupilar; _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 72 - - secundária - nutrição, agentes químicos, radiação, eletricidade, trauma, hipocalcemia, hipercupremia, diabetes mellitus, uveítes, luxação de lente, displasia de retina, dermodespigmentação e atrofia progressiva da retina. Localização (nuclear, cortical, equatorial, subcapsular, capsular, zonular, axial e nas linhas de sutura) Tempo de desenvolvimento (congênita, juvenil, senil e adquirida) Estágio de desenvolvimento (maturação) - incipiente - opacidade focal, boa acuidade visual e reflexo de fundo de olho visível à oftalmoscopia; - imatura - opacidade mais difusa, áreas de densidade variável, reflexo de fundo presente e algum comprometimento visual; - matura – opacidade densa e total da lente, reflexo de fundo ausente e nenhuma acuidade visual; - hipermatura - em estágio de reabsorção, com irregularidades na lente, onde a proteína da lente sofre liquefação e extravasa através da cápsula, induzindo a uveíte. Cataratas secundárias a diabetes mellitus apresentam-se bilateralmente simétricas e de desenvolvimento rápido em cães. Com os níveis de glicose sanguíneos elevados, os níveis de glicose na lente aumentam. Esse excedente de glicose é convertido a sorbitol permanecendo dentro da lente e produzindo um gradiente osmótico. Em cães diabéticos, a catarata é a manifestação ocular mais freqüente, chegando a 68% dos casos. Qualquer embranquecimento não fisiológico ou opacidade das fibras da lente e ou da cápsula é chamada catarata, geralmente é causada por entrada reduzida de oxigênio e, portanto, maior entrada de água na lente, que causa edema em um primeiro momento, e, posteriormente desidratação. A transparência normal da lente é resultante de uma alta organização das proteínas das células fibrosas lenticulares e da própria organização das células lenticulares. Na diabetes mellitus ocorre um desequilíbrio no metabolismo de carboidratos, elevando o nível de glicose sanguíneo e conseqüentemente de concentração de glicose na lente. As fibras e células epiteliais da lente dependem quase exclusivamente do metabolismo de glicose para a produção de energia, a glicose do humor aquoso entra na lente por simples difusão. _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 73 - O metabolismo da glicose normalmente segue a glicólise anaeróbica. É convertida até ácido láctico, via enzima hexocinase, sendo esta, a principal rota metabólica devido à relativa baixa tensão de oxigênio e a pouca quantidade de mitocôndrias nas fibras epiteliais da lente. Porém o excesso de glicose percorre outro caminho, o do sorbitol ou poliol. A glicose é convertida a sorbitol via enzima aldose redutase. Normalmente a via do sorbitol é responsável por apenas 5% do metabolismo de glicose. A hiperglicemia causa um aumento do uso desta via, e seus produtos metabólicos acumulam-se dentro das células lenticulares, pois o sorbitol, um álcool hidrofílico, não se difunde através das membranas celulares, causando um gradiente osmótico, que leva a entrada de água nas células fibrosas da lente. A embebição por água causa desarranjo arquitetônico, devido a um aumento de volume e ruptura das fibras, formação de vacúolos e catarata clinicamente evidente. A catarata diabética no cão pode desenvolver-se muito rapidamente e o proprietário pode notar que o animal, subitamente, começa a bater a cabeça em obstáculos. Portanto, a maioria dos cães diabéticos irá desenvolver catarata e muitos terão rápida progressão da doença até cegueira completa. Alguns proprietários relatam maior dificuldade visual durante o dia, isto porque o diâmetro pupilar na ausência da luz torna-se maior, proporcionando um campo de visão periférico. Este é um fator importante no diagnóstico clínico para a identificação de retinopatia concomitante. Caso esteja presente degeneração hereditária da retina, poderá ser obtida a história de nictalopia (cegueira noturna) inicial. Além da opacificação da lente na diabetes mellitus, usualmente observa-se uveíte concomitante e conseqüentemente diminuição da pressão intra-ocular. A exposição de uma quantidade excessiva de proteínas lenticulares resulta em uma reação chamada de uveíte facolítica ou induzida pela lente. Isso pode gerar hipotonia, miose, inflamação, precipitados ceratíticos, sinéquia, descolamento de retina e glaucoma caso a exposição persista. A uveíte facolítica é particularmente prevalente em catarata diabética. A lente canina com catarata, à oftalmoscopia, aparece opaca, esbranquiçada e opalescente. Dependendo de sua estrutura específica, as cataratas causam reflexão, refração ou dispersão da luz. O vítreo e o fundo de olho geralmente não são avaliados pela oftalmoscopia, já que a lente apresenta-se opaca, e não há passagem de luz para o fundo de olho. Em cataratas incipiente e imatura, avalia-se o vítreo e o fundo de olho pela _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 74 - periferia da lente. Em cataratas unilaterais, os resultados da fundoscopia do olho contralateral podem ser extrapolados para o olho acometido. Em cataratas maturas a lente torna-se hidratada, aumentanda de tamanho (intumescência), resultando no rasamento da câmara anterior, e podendo causar glaucoma secundário. Porém na catarata hipermatura ocorre extravasamento protéico e reabsorção, promovendo uma cápsula enrugada e irregular. Os problemas com a visualização da oftalmoscopia direta e indireta iniciam-se quando existe uma barreira à penetração da luz no olho. Faz-se necessária a utilização de métodos de exame indiretos, tanto funcionais como a eletrorretinografia, quanto anatômicos e de interfaces como a ecografia ou ultra-sonografia. A catarata diabética exibe aspectos clínicos diferenciadores. O mais evidente é seu rápido desenvolvimento, em alguns casos, dentro de poucos dias. Outro aspecto é a intumescência da lente. As manifestações clínicas são intensamente sugestivas de catarata diabética, e o diagnóstico é confirmado pela bioquímica. A esclerose nuclear ou lenticular comumente é diagnosticada erroneamente como catarata, é a principal afecção a ser diferenciada. Consiste em uma névoa homogênea, bem definida e bilateralmente simétrica no centro da lente observada em animais com mais de seis anos de idade. Não constitui uma opacidade verdadeira, nem obstrui um exame dilatado de fundo ocular ou causa prejuízo visual clinicamente importante. A formação progressiva de fibras no núcleo adulto da lente (em constante divisão celular), causa compressão interna das fibras mais antigas e conseqüentemente desidratação das fibras compactadas, resultando em esclerose nuclear. As propriedades ópticas da alteração da compressão das fibras da lente causam dispersão da luz, assim conferido a aparência branco-azulada ou cinza clinicamente visível com iluminação difusa do núcleo da lente. Tentativas de prevenir ou retardar o desenvolvimento de catarata por meios clínicos têm sido sem sucesso. Terapias tópicas ou sistêmicas com selênio-vitamina E, superóxido desmutase, carnosina ou citrato de zinco são indicadas para cataratas caninas, embora nenhuma tenha provado ser eficaz em estudos controlados. Porém um midriático (atropina 0,5% - 1%, uma gota pela manhã), pode oferecer maior conforto, por aumentar o campo de visão. A seleção apropriada do paciente e avaliação pré-operatória é crucial para um bom resultado cirúrgico. Em animais diabéticos a cirurgia deve ser precedida da estabilização _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 75 - da glicemia do animal. Deve-se avaliar a condição do olho quanto à uveíte e retinopatias, o comportamento do animal quanto à dificuldade do tratamento pós-operatório, a deficiência visual e a motivação do proprietário. A diabetes mellitus propicia o desenvolvimento de uveíte facogênica, sendo assim existe a necessidade de tratamento prévio do olho e o conhecimento de que no pós-operatório haverá intenso processo inflamatório. O objetivo da cirurgia da catarata é a restauração da visão funcional. A preparação pré-operatória adequada minimiza as complicações intra e pós-operatórias. Deve-se adaptar o animal ao uso de colar elisabetano antes da cirurgia, e três dias antes administrar colírio de dexametasona 0,1% com antibiótico profilático quatro vezes ao dia. Alguns autores defendem o uso de colírio de atropina 1%, quatro vezes por dia, três dias antes da cirurgia, bem como a administração de antibiótico tópico como tobramicina ou cloranfenicol também quatro vezes ao dia e prednisolona sistêmico (1mg/Kg) em animais não diabéticos. Existem quatro abordagens gerais para extração da lente com opacidade, discisão com aspiração, intracapsular, extracapsular e facoemulsificação. Cada uma com indicação diferente, vantagens e desvantagens a serem analisadas para cada paciente. As duas primeiras técnicas são pouco usadas. A extração extracapsular é a técnica mais utilizada, pelo custo mais baixo em relação à facoemulsificação e pela segurança maior que a intracapsular em relação às complicações no pós-operatório, pois graças ao resistente ligamento hialoideocapsular na cápsula posterior remanescente, diminui-se o risco de extravasamento de vítreo. A cantotomia lateral é rotineiramente realizada e a incisão deve ser feita dorsalmente entre 10-02 horas do relógio. Substâncias viscoelásticas, injetadas na câmara anterior, são indicadas para prevenir lesões endoteliais e uveítes pós-cirúrgicas, além de manter a arquitetura da câmara anterior. A incisão córneo-escleral cicatriza mais rapidamente que a incisão direta na córnea, porém causa hemorragia e é menos eficiente, pois apresenta menor exposição. A capsulerrexia pode ser realizada através de delimitação com uma agulha encurvada ou através de uma pinça, que é elevada minimamente e em seguida realizam-se cuidadosos movimentos de rotação, até a completa remoção da cápsula anterior. O córtex e o núcleo da lente são mobilizados por irrigação intracapsular com solução salina, e posteriormente uma contra pressão com um instrumento rombo na _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 76 - esclera ventral, para facilitar a liberação da lente. O material residual da lente é removido suavemente, após oclusão parcial da incisão, através de irrigação e aspiração. A sutura da córnea é realizada com material absorvível 8-0 a 10-0 em padrão simples interrompido. Para restabelecer a câmara anterior, realiza-se o preenchimento lento desta com solução salina (Figura 47). FIGURA 47 Extração extracapsular da catarata via incisão direta da córnea. A extração da lente pela facoemulsificação ou facofragmentação ocorre através da energia ultra-sônica, para ruptura e liquefação da catarata, que é simultaneamente aspirada. Requer incisão menor, porém, os instrumentos específicos são de alto custo. A anestesia em cirurgias intra-oculares deve promover um campo imóvel e não congesto. Em planos anestésicos cirúrgicos, o globo ocular rotaciona medial e ventralmente na órbita e ocorre protrusão da terceira pálpebra. Os bloqueadores neuromusculares (pancurônio 0,06mg/Kg, IV e vecurônio 0,1mg/Kg, IV) são utilizados para esses propósitos durante a manutenção anestésica, promovendo relaxamento da musculatura extra-ocular e centralização do globo, evitando-se o uso de planos anestésicos muito aprofundados. Os cuidados pós-operatórios são críticos e visam reduzir a inflamação e manter o diâmetro pupilar. Colírio a base de corticóide é prescrito logo após a cirurgia e mantêm por seis semanas. A atropina 1% é usada para promover midríase por 3 a 6 semanas, antibiótico tópico 4 a 6 vezes por dia, também é recomendado por 3 a 6 semanas, geralmente associados a corticóides sistêmicos (prednisona oral por três a quatros _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 77 - semanas). Os redutores de pressão como inibidores da anidrase carbônica podem ser usados, apesar de controversos. As taxas de êxito para cirurgia de catarata variam dependendo da uveíte pré- existente, do estágio da catarata, da pré-disposição para glaucoma, do procedimento cirúrgico realizado e da habilidade do cirurgião. A taxa de êxito para facoemulsificação é de 90% a 95% e para extração extracapsular é de 80% caso não exista retinopatia concomitante. Complicações freqüentes são aderências (sinéquias), cataratas secundárias na cápsula posterior e descolamento de retina. Complicações como glaucoma e phthisis bulbi são mais raras. _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 78 - Capítulo 12 – Técnicas diversas Proptose (exoftalmia traumática) Também conhecida como proptose do bulbo do olho, a exoftalmia traumática é a saída do globo ocular do interior da órbita. É comum em cães braquicefálicos e gatos (em casos de brigas). Trata-se de uma emergência oftálmica. Ao surpreender uma proptose, o globo deve ser imediatamente umedecido e examinado quanto a viabilidade, avaliada de acordo com os seguintes aspectos: - necrose; - miose (bom prognóstico, pois é a resposta normal de um olho irritado); - midríase (mau prognóstico, pois indica ruptura do segundo e/ou terceiro par de nervos cranianos); - RPFM (o consensual presente é sinal favorável); - hifema; - rompimento de músculos. O tratamento inicia-se imediatamente após o diagnóstico. O olho deve ser umedecido e protegido para evitar automutilação. Estas orientações podem ser dadas inclusive ao proprietário antes do atendimento inicial. Utiliza-se anestesia de curta duração como o propofol. Lava-se o olho copiosamente com solução fisiológica gelada, lubrifica-se o olho com pomada de antibiótico e antiinflamatório e devolve-se o olho a órbita aplicando pressão. Caso a manobra seja infrutífera opta-se por cirurgia através de cantotomia e tarsorrafia temporária (Figura 48). Utiliza-se, no pós-operatório, antiinflamatório e antibiótico sistêmicos como flunixin meglumine e enrofloxacina, respectivamente, colírio de antibiótico por 10 dias e atropina durante cinco dias. A sutura é removida dentro de 7 a 10 dias. Quando o olho for inviável, em casos de rupturas extensas da musculatura, do nervo óptico ou evisceração, recomenda-se a remoção cirúrgica do bulbo (enucleação). _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 79 - FIGURA 48 Cão apresentando proptose do bulbo e procedimento para a reposição ao lado. Tipos de remoção do olho (enucleação, evisceração e exenteração) Enucleação É a retirada somente do globo ocular (Figura 49), e indicada em casos de neoformações intra-oculares, panoftalmite, exoftalmite, protrusões crônicas com laceração muscular ou de túnica fibrosa, ruptura de nervo óptico e glaucoma crônico com olho muito aumentado em que o animal já perdeu a visão e tem muita dor. A técnica rotineiramente empregada é transconjuntival. O procedimento inicia-se com cantotomia lateral, incisão da conjuntiva perilimbar, dissecção junto ao globo, secção dos músculos junto ao bulbo, tração, secção do nervo óptico, hemostasia, sutura da conjuntiva e sutura da pele. Remove-se a terceira pálpebra e o tarso palpebral antes da sutura (Figura 50). FIGURA 49 Desenho esquemático ilustrando as estruturas a serem removidas na enucleação. _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 80 - FIGURA 50 Representação esquemática da técnica de enucleação transconjuntival. Evisceração É a retirada somente do conteúdo ocular (úvea, corpo ciliar, lente e corpo vítreo) com indicado na Figura 51. Mantém-se córnea e esclera para adaptação de próteses. Faz-se tarsorrafia protetora com a terceira pálpebra. FIGURA 51 Esquema representativo das estruturas a serem removidas na evisceração. _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 81 - Exenteração É a remoção do bulbo e todo o conteúdo da órbita (pálpebra, terceira pálpebra, músculos e tecido adiposo (Figura 52). Indicada em casos de tumores invasivos da órbita. É mais comum em animais de grande porte. Faz-se sutura contínua das pálpebras, incisão da pele até encontrar a conjuntiva e a musculatura, divulsão até atingir o nervo óptico, incisão, ligadura e sutura. A tração exagerada do bulbo deve ser evitada prevenindo assim lesões no quiasma óptico (Figura 53). FIGURA 52 Desenho esquemático ilustrando as estruturas a serem removidas na exenteração. FIGURA 53 Representação esquemática da técnica de exenteração ou enucleação transpalpebral. _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 82 - Glossário Acomodação: capadidade que a lente possui de acomodar os feixes luminosos na retina. Ângulo iridiocorneano: ângulo entre íris e córnea (drenagem do humor aquoso). Anisocoria: desigualdade no ângulo das pupilas; pode ser congênita ou associada a aneurismas, traumatismo craniano, doenças do sistema nervoso, lesão cerebral, paresia ou ataxia locomotora. Anoftalmia: ausência congênita de um ou ambos os olhos. Anquilobléfaro: pálpebra fechada. Blefarite: inflamação ulcerativa ou não ulcerativa das margens palpebrais, envolvendo os folículos pilosos e glândulas que se abrem para a superfície. Blefaroplastia: cirurgia plástica das pálpebras. Blefarospasmo: olhos piscam constantemente. Catarata: opacidade do cristalino e/ou de sua cápsula. Ceratite: inflamação da córnea, habitualmente associada a uma diminuição da acuidade visual. Ceratocone: protusão cônica do centro da córnea sem inflamação. Ceratoconjuntivite: inflamação da córnea e da conjuntiva. Cicloplegia: paralisia do músculo ciliar. Conjuntivite: inflamação da conjuntiva. Dacriocistite: inflamação do saco lacrimal. Comumente a dacriocistite é secundária à obstrução prolongada do saco nasolacrimal. Demulcentes lacrimais: substitutos lacrimais Dermóide: presença de pele e pêlos dentro do olho. Descemetocele: protusão da membrana de Descemet. Entrópio: inversão ou giro de uma margem, especialmente a margem da pálpebra inferior. Pálpebra virada para dentro. Enucleação: remoção do globo ocular. Preserva musculatura e tecido adiposo. Evisceração: remoção de todo conteúdo intra-ocular mantendo apenas a túnica fibrosa (esclera e córnea). Exenteração: remoção de todo o conteúdo da órbita. Exoftalmo: protusão anormal do globo ocular. Fórnix conjuntival: ângulo formado entre as conjuntivas bulbar e palpebral. _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 83 - Fotofobia: intolerância incomum à luz. Medo da luz. Gonioscopia: avaliação do ângulo da câmara anterior do olho. Hifema: sangue fibrina na câmara anterior. Hifema: sangue na câmara anterior do olho, à frente da íris. Hipópio: pus na câmara anterior do olho. Hordéolo: inflamação das glândulas tarsais. Irís bombé: condição observada na sinéquia posterior anular. A íris está saliente anteriormente, em decorrência da pressão do humor aquoso, que não pode chegar até a câmara anterior. A íris se adere na lente anterior causando dilatação da íris para frente. Lagoftalmia: incapacidade de fechar as pálpebras completamente. Lagoftalmo: oclusão incompleta da fissura palpebral, ao ser feita a tentativa de cerrar as pálpebras. Não consegue fechar a pálpebra totalmente. Limbo: transição entre esclera e córnea. Luxação de lente: deslocamento da lente. Microftalmia: tamanho anormalmente pequeno de um ou ambos os olhos. Midríase: dilatação pronunciada da pupila. Miose: contração da pupila. Panoftalmia: inflamação de todo olho (todas as estruturas). Proptose do globo: deslocamento anterior do globo ocular. Quemose: edema da conjuntiva. Simbléfaro: aderência entre as membranas conjuntivas ou entre conjuntivas e a córnea. Sinéquia: aderências de partes, sobretudo a aderência da íris ao cristalino e/ou córnea. Tarsorrafia: cirurgia que consiste em unir as margens palpebrais com suturas. _____________________________________________________________________________________ Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR – Campus Palotina - 84 - Referências BRIGHTMAN II, A.H. Pálpebras. In: SLATTER, D. Manual de cirurgia de pequenos animais. Manole: São Paulo – SP, 2 ed. V 2, Cap. 82, p. 1385 – 406. COOK, C.S.; PEIFFER JR, R.L. Íris e corpo ciliar. In: SLATTER, D. Manual de cirurgia de pequenos animais. Manole: São Paulo – SP, 2 ed. V 2, Cap. 87, 1998, p. 1462 – 7. DIESEM, C. Órgãos dos sentidos do carnívoro e tegumento comum. In: GETTY, R. Sisson/Grossman – Anatomia dos animais domésticos. Guanabara/koogan: Rio de Janeiro – RJ, 5 ed. V 2, Cap. 58, 1986, p. 1635 – 76. EVANS, H.E.; deLAHUNTA, A. The head. In: ___________Miller´s guide to the dissection of the dog. Saunders: Philadelphia, 2 ed. 1980, p. 226 – 41. HONSHO, C.S., ORIÁ, A.P., LAUS, J.L. Uveíte induzida pelo cristalino em cães- prevalência em estudo retrospectivo. Clínica Veterinária, n.39, p.16-20, 2002. LAVACH, J.D. Sistema lacrimal. In: SLATTER, D. Manual de cirurgia de pequenos animais. Manole: São Paulo – SP, 2 ed. V 2, Cap. 84, 1998, p. 1415 – 27. MARTIM, C.L. Glaucoma. PEIFFER JR, R.L. Cristalino. In: SLATTER, D. Manual de cirurgia de pequenos animais. Manole: São Paulo – SP, 2 ed. V 2, Cap. 91, 1998, p. 1506 – 21. MAZZANTI, A. RAISER, A.G., PIPPI, N.L. et al. Uveíte anterior. 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STADES, F.C.; BOEVÉ, M.H.; NEUMANN, W.; WYMAN, M. Fundamentos de oftalmologia veterinária. Manole: São Paulo – SP, 1999, 204p. WALDE, I. SCHÄFFER, E.H.; KÖSTLIN, R.G. Atlas de clínica oftalmológica do cão e do gato. Manole: São Paulo – SP, 1998, 360p.
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