Andar Inframesocólico

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Andar Infra-mesocólico
Estou dentro da cavidade abdominal, não podendo sair daí para não ir para a cirurgia. Cavidade é também chamada de cavidade abdominopélvica. Por exemplo o ureter é uma estrutura que passa pela cavidade abdominopélvica, por que não há uma separação específica como o diafragma (tórax e abdominopélvica). A cavidade abdominal é dividida em supremesocólica e inframesocólica. Se quero chegar a órgãos específicos preciso pelo menos saber se está no andar superior ou inferior. Devemos abrir a parede abdominal com propriedades (sabendo onde está o órgão em questão). Relacionaremos as estruturas com a sua região.
Se estou no andar supra trabalho Fígado, Vesícula Biliar, Estômago, parte abdominal do Esôfago, Bolsa omental (atrás do estômago), essas estruturas são separadas pelo mesocolon transverso, que é o colo transverso revestido por lâminas de peritônio. O peritônio é um tecido embriológico simples que vem do diafragma, caindo sobre os órgãos e revestindo-os, alguns são revestidos por inteiro, outros parcialmente, outros ficam anteriores a ele e outros posteriores. Quando passa pelo colo transverso, são duas lâminas (uma anterior e outra posterior), prendendo o colo transverso, porém permite grande motilidade, para separar as moléculas de nutrientes ainda existentes. A partir da flexura cólica esquerda deixa de chamar de quilo e passa-se a chamar bolo fecal. Esses nutrientes ai absorvidos vão para o sistema porta através da veia mesentérica inferior. O colo transverso é revestido por uma lâmina dupla, que se prende a relação de corpos vertebrais (na parede posterior), portanto o colo transverso está fixado na parede posterior pelo mesocolo transverso.
Andar supra é acima do colo transverso, e andar infra é abaixo do colo transverso.
O omento maior passa por toda a região do andar infra, sendo necessário suspendê-lo para ver as estruturas. Esse omento maior sai da curvatura maior do estômago e vai até o colo transverso.
No andar inframesocólico temos os intestinos (na moldura o intestino grosso, e internamente o intestino delgado). Não é o colo transverso que divide em andar supra e andar infra, mas o que está relacionado a ele na parede posterior.
As principais regiões abordadas serão laterais (direita e esquerda), inguinais (direita e esquerda) hipogastro e mesogastro.
Se trabalharmos o intestino delgado temos primeiramente o Duodeno, depois Jejuno e na parte final em relação com o Ceco temos o Íleo. Sendo então no andar inframesocólico o duodeno não faz parte dessa região (infra) por ser um órgão retroperitonizado. Jejuno e Íleo é preciso entender que a parte mais importante é que estamos no intestino delgado onde ocorre a maioria da absorção dos nutrientes, e a imaginologia irá mostrar as vilosidades presentes na mucosa do intestino delgado. Pois a parede do intestino delgado externamente é lisa, porém internamente temos pregas circulares (pregas do intestino delgado), são bastante altas, salientes, evidentes e abundantes, sendo que é a elas que levamos os nutrientes para o sangue. Quanto mais pregas houver, maior será a área de absorção. No jejuno as pregas são mais números e próximas uma das outras, no íleo já são mais espaçadas, distantes uma das outras. Quando observamos o íleo (que significa linear, retidão, reta) vemos que sua parede interna é bastante reta, quando comparado com o jejuno. Franjas jejunais são as microvilosidades presentes no jejuno quando visto por exame de imagem contrastado com sulfato de bário.
Para diferenciar as alças jejunais das alças ileais, utilizamo-nos de estruturas anatômicas que nos dá essa visão. Traçamos na cavidade uma linha oblíqua de esquerda para direita de 15-20cm da relação jejunal (junção duodeno jejunal) até a relação ileal (junção íleo-cecal). Na parede posterior da cavidade abdominal teremos do lado direito para o lado esquerdo uma relação de onde estarão presas as alças intestinais, não tendo condição de retirar uma alça, devido a sua fixação, que é feita na parede posterior, com origem e inserção, tendo início na junção duodeno jejunal (ou flexura duodeno jejunal), indo a junção íleo-cólica (ou junção íleo-cecal) sendo que essa linha denominamos de raiz do mesentério (peritônio que encontra as alças intestinais e as reveste). O mesentério é a camada mais externa do intestino delgado (sua serosa). As camadas de uma alça intestinal de interna para externa são Mucosa, Submucosa, Muscular (com fibras musculares e longitudinais – uma misturando e a outra “empurrando” para fora) e Serosa. Esse mesentério permite mobilidade às alças intestinais (jejuno e íleo), e esse mesentério é preso à raiz do mesentério. Quando prender as alças intestinais, teremos as seguintes características a partir da raiz do mesentério: Se jejuno (2/3 proximais) teremos a relação da parede ser mais espessa, volumosa, mais vascularizada, pregas elevadas, mesentério mais leve, vasos linfáticos fazendo a drenagem da mucosa. Características que me diferenciam que estou no jejuno. Ao bater o olho no jejuno (2/3 proximais) vejo que estou na área de jejuno. Depois vou ao 1/3 distal sei que estarei no íleo. A raiz do mesentério está fixo na parede posterior, onde temos o peritônio que está revestindo o duodeno, e dá duas pregas que dão início a raiz do mesentério na flexura duodeno jejunal. Na parede posterior estaremos em contato com dois espaços dentro da cavidade peritoneal (abdominal) sendo que se estivermos avaliando a partir dessa linha a esquerda dela chamamos de espaço cólico esquerdo, se estiver à direita é o espaço cólico direito, sendo que quem separa esses espaços é a raiz do mesentério.
Para encontrar exatamente um ou outro (jejuno ou íleo), portanto eu devo saber que a esquerda (no espaço cólico esquerdo) temos uma concentração das alças jejunais, e a direita (espaço cólico direito) temos uma concentração das alças ileais.
A topografia da raiz do mesentério é: quando estou no duodeno (vindo da direita) terei passando pela parte horizontal do duodeno temos uma lâmina de peritônio, que encontra outra vindo da direita e chega na raiz do mesentério, se relacionando posteriormente com a aorta descendente abdominal, passando a esquerda da raiz, do lado direito à raiz do mesentério teremos a veia cava inferior. A raiz do mesentério passa sobre o músculo psoas maior direito, que se encontrará com o ilíaco dando origem ao músculo iliopsoas. Ainda há relação entre a raiz do mesentério e os vasos ilíacos direitos e o ureter direito e vasos gonadais direitos. Vou até a fossa inguinal direita e termina na flexura íleo-cólica.
A raiz do mesentério serve para ter dentro do peritônio as artérias que irrigam os membros inferiores e vísceras abdominais, como artéria Mesentérica superior, são seus ramos as artérias jejunais e artéria ileais (à esquerda), do lado direito temos a artéria íleo cólica ou ileocecal (emite vascularização para o íleo, uma artéria que vai irrigar o apêndice – artéria apendicular – e uma que vai irrigar o ceco e parte do colo ascendente), a cólica direita e a cólica média (sendo que a artéria cólica média vai exclusivamente ao colo transverso). Intestino grosso tem relação de ceco, apêndice de ceco (por anatomia antropológica que diz que comíamos muito mais, por isso tinha um intestino grosso com uns 20cm maior) portanto o apêndice vermiforme seria uma continuidade do intestino grosso, sendo que a partir do apêndice avaliamos o ceco, que nada mais é que uma saculação (haustro). Precisamos avaliar um haustro individual.
O haustro vai de um sulco a outro do intestino grosso temos um haustro. Temos a relação do apêndice se comunicar com a luz do ceco, em alguns momentos iremos abrir os haustros, e internamente aos sulcos teremos as pregas semilunar. Se prendendo a esses haustros temos gordura, que permite o deslocamento, o não colabamento com as alças instestinas, devido a essa gordura que chamamos de apêndices omentais (apêndices epiplóicos – epiplo – gordura em grego) que são gorduras com fator isolante térmico e de contato. A parede é
revestida por uma serosa (peritônio) constituída por camada muscular circular e longitudinal, tem também a submucosa e mucosa (sem as microvilosidades – por estar em uma parte de absorção menor). Se trabalhamos esses colons (de acordo com o trajeto do quilo) colo ascendente, flexura hepática, colo transverso, flexura hepática, colo descendente, colo sigmoide e flexura retosigmoídea. A estes contornos de colos temos aproximadamente 4 m de colo, não esquecendo que ele está pregueado, e quem pregueou foram às tênias (com início no ceco – tênia livre, omental e medial – não precisando dar os nomes a elas). A Tênia livre ou anterior passa pregueando o tecido com o intuito de conduzir o quilo à frente. Se o quilo não está sendo conduzido a cirurgia deve ser sobre a tênia. A tênia é de músculo liso longitudinal. Assim temos tênias em todos os colos, acabando no reto, onde torna-se a camada mais externa (com espessura da camada muscular longitudinal) descendo e separando o músculo esfíncter externo do ânus do músculo esfíncter interno, e se fixa à pele e tecido subcutâneo da orla anal, formando as pregas anais. Quando estamos trabalhando a relação interna dos colos vemos (através de colonoscopia – se for para ver até a segunda porção do duodeno é através da duodenoscopia – endoscopia com o intuito de ver o canal pilórico, sendo possível observar a liberação de bile e suco pancreático no duodeno). De uma tênia a outra temos uma semilua. A cada sulco externo temos uma projeção interna para uso de semiluas. Podendo ter o espessamento ou a perda das pregas semilunares, sendo que se houver o espessamento pode haver obstrução para a passagem do bolo fecal e se houver uma perda perdemos área de absorção. Cada haustro para por alguns segundos para fazerem a absorção de nutrientes.
Tem ligação com a artéria mesentérica superior e artéria mesentérica inferior que é quem faz a irrigação do IG (Intestino Grosso), sendo que a esquerda da artéria mesentérica inferior temos a artéria cólica esquerda que irriga o colo transverso e flexura cólica esquerda, tendo as sigmoideas que irriga o colo descendente e sigmoide. Temos as arcadas marginais (que margeiam o intestino grosso – os colos), porem essas arcadas tem nome, para saber qual artéria temos que amarrar, sendo denominadas de arcada de Rioland e arcada de Drumonnd, pois teremos vasos muito simples. Se for colo transverso duas artérias importantes chegam nela, há bastante arcadas de onde saem vasos retos, que encontra o colo e se divide em 2 ramos (um indo para a região anterior e uma posterior), sendo que quem descobriu essa anastomose entre as artérias cólicas esquerda e média foi Rioland, saí o nome. A íleocólica se anastomosa com a cólica direita que se anastomosa com a cólica média, que se anastomosa com a cólica esquerda que se anastomosa com as sigmoídeas e a retal superior formam a Arcada de Drumond, então a arcada de Rioland está dentro da arcada de Drumond. Portanto se vou a arcada de Rioland tenho que amarrar as artérias cólicas média e esquerda, podendo fazer a cirurgia de todo o colo transverso e de uma porção do colo descendente. Onde tem uma artéria tenho uma veia com o mesmo nome. Se estiver trabalhando ID e metade direita do colo transverso é drenado para a veia mesentérica superior, e a metade esquerda do IG é drenada pela veia mesentérica inferior, que chegará na veia esplênica que estará drenando estômago, baço, pâncreas. A veia esplênica junto com a veia mesentérica superior formarão a veia porta que chegará no fígado rica em nutrientes porém com bactérias, lá sendo então purificado o sangue e distribuído para o corpo em concentrações adequadas, pelas veias hepáticas. A veia mesentérica inferior é tributária do sistema porta.
Apendicectomia é uma cirurgia de retirada do apêndice vermiforme.
A sintopia (relação topográfica) do apêndice é na parede póstero-medial do ceco, e encontramos o apêndice, sendo que para a retirada do apêndice precisamos amarrar a artéria apendicular.
A drenagem do reto é feita pelas vv. retais superior, média e inferior, sendo que a v. retal superior drena para a v. mesentérica inferior, a v. retal média para a ilíaca interna e a v. retal inferior drenando para a pudenda interna.
Veremos agora os órgãos retroperitonizados, que estão atrás do peritônio na parede posterior, são órgãos retroperitonizados: Pâncreas, Rins, Supra-renais, Duodeno, Vasos Abdominais (Aorta e Veia cava inferior), Ureteres, Vasos gonadais, e nervos que passam na parede posterior (subcostal, iliohipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral, cutâneo femoral lateral da coxa) e nervos que inervam esses órgãos em relação com a sua parede.
O peritônio que passa a frente desses órgãos está passando na parede posterior, portanto é um peritônio parietal. Envolvendo o estômago é peritônio visceral.
Na parede posterior vejo uma parede muscular (quadrado lombar, psoas maior, m. diafragma – por ter dor lombar e processo respiratório – e o diafragma se prende na parede posterior por pilares [pilar direito do músculo diafragma e pilar esquerdo do músculo diafragma – sendo que o pilar direito sobre o esôfago forma o hiato esofágico que faz uma constrição muscular sobre o esôfago]), corpos vertebrais.
O pilar direito do músculo diafragma tem relação importante com o ligamento da flexura duodeno-jejunal, na raiz do mesentério (onde “nasce” o mesentério), sendo que esse ligamento que prende a 4ª parte do duodeno, dando origem ao jejuno, estando fixado no pilar direito esse ligamento duodeno-jejunal ou de Treitz. Durante a deglutição temos uma movimentação da flexura duodeno-jejunal. Pode haver uma retenção de alimentos nessa região, sendo que quando ocorre isso devemos utilizar uma tesoura específica para diminuir essa tensão do ligamento.
Na parede posterior temos o nervo que tem relação com a última costela (margem inferior) nervo subcostal. Vou a relação de dois nervos importantes que saem de uma mesma raiz, são eles: nervo iliohipogástro e ilioinguinal, sendo que aquele vai para a região do hipogastro e esse vai para dentro do canal inguinal, esses dois nervos tem relação com o polo inferior do rim, posteriormente. O próximo nervo está passando anteriormente ao m. psoas maior, sendo ele o nervo genitofemoral, indo dentro do funículo espermático e ao trígono femoral. Associando com o m. psoas maior lateralmente a ele temos o nervo cutâneo femoral lateral da coxa, medialmente ao m. psoas maior temos o n. femoral, que vai inervar o quadríceps. Todos esse nervos fazem parte do plexo lombo-sacral, exceto os nervos subcostais, iliohipogástro e ilioinguinal, pois os nn. subcostais (direito e esquerdo) fazem parte do plexo torácico, e os nn. iliohipogástrico e ilioinguinal fazem parte somente da RAIZ de L1, não sendo considerado portanto do plexo lombo-sacral.
O duodeno (está na parede posterior atrás do peritônio) tem 4 partes sendo a primeira chamada de ampola duodenal (horizontal), a segunda de descendente, a terceira de inferior e a quarta de ascendente (sendo sustentado pelo Ligamento de Treitz), se não pedir uma imaginologia de perfil não é vista essa 4ª parte, por estar posterior ao jejuno. A Primeira parte do duodeno é vista após retirada (suspensão) do fígado (lobo direito) e da vesícula, passando posteriormente a ela temos o pedículo hepático (a direita o ducto colédoco, a esquerda a artéria hepática própria e posterior a veia porta). A segunda parte do duodeno temos posteriormente o hilo renal (pelve + artéria renal + veia renal), e a frente da segunda parte temos o colo transverso; internamente a mucosa temos a papila duodenal maior, que se encontra na parede póstero-medial, que é a abertura da ampola hepatopancreática), e a concavidade é feita pela cabeça do pâncreas. A terceira parte temos posterior a ela os grandes vasos (a direita a v. cava inferior, e a esquerda a aorta descendente abdominal), anterior a terceira parte temos o colo transverso, vasos mesentéricos superiores (a direita veia e a esquerda artéria), e a raiz do mesentério. A quarta parte
do duodeno se relaciona posteriormente somente com a aorta, e anteriormente e anterior a ela somente o jejuno.
A veia cava inferior se relaciona com a 1ª, 2ª e 3ª parte do duodeno.
O pâncreas é “dividido” em cauda, corpo e cabeça do pâncreas. A Cauda se relaciona com o baço, rim esquerdo, parede posterior do estômago e flexura cólica esquerda. O Corpo é relacionado com a parede posterior do estômago (posterior a ele) e posterior ao corpo do pâncreas temos a veia esplênica, pois a artéria é superior. A bolsa omental está anterior ao pâncreas e posterior ao estômago. A Cabeça do pâncreas mantem relação com a concavidade do duodeno, e posteriormente a ela (cabeça) mantem relação da ampola hepatopancreática (ducto colédoco junto com o ducto pancreático), a ampola hepatopancreática se invagina na 2ª porção do duodeno. A parte anterior da cabeça é livre, tendo somente o peritônio passando anterior a ela.
Baço se relaciona com a cauda do pâncreas, com o fundo do estômago e flexura cólica esquerda (flexura esplênica).
Relação posterior do rim é a parede muscular (m. psoas maior e quadrado lombar). O rim esquerdo vai ter relação com a cauda do pâncreas. Posteriormente com os nervos subcostal (polo superior), íliohipogástrico e ílioinguinal (polo inferior). Anterior ao rim direito temos o fígado e a flexura cólica direita. Anterior ao rim esquerdo temos o fundo do estômago e a flexura cólica esquerda.
O Ureter é avaliado em relação ao músculo psoas maior, passando a frente (quando abdominal), quando pélvico se relaciona com os vasos ilíacos, parede lateral da pelve chegando a parede posterior da bexiga.