Capítulo 13 - Anatomia e Fisiologia do Intestino Delgado

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13 Anatomia e fisiologia do intestino delga
Pontos essenciais:
- Subdivisões anatômicas;
- Diferenciação intra-operatória entre o jejuno e o íleo;
- Relações anatômicas do duodeno.
1. Anatomia
A - Subdivisões e limites
o intestino delgado tem início no piloro e se estende até o
ceco, tendo, em média, 4 a 6m de comprimento no adulto.
O duodeno tem início no piloro gastroduodenal e termina
na flexura duodenojejunal, onde está fixado pelo ligamento
suspensor (ângulo ou ligamento de Treitz). É subdividido em
4 porções; a 1ª (também chamada de superior) é a mais mó-
vel delas. Essa porção mede, aproximadamente, Sem, sendo
sua 1ª metade móvel e com um mesentério (o omento maior
e o ligamento hepatoduodenal são fixados a essa parte) e a
2ª metade fixa à parede posterior. Suas principais relações
anatômicas são: o lobo quadrado do fígado e a vesícula bi-
liar (anteriormente); o dueto colédoco, a veia cava inferior e
a artéria gastroduodenal (posteriormente); colo do pâncreas
(inferiormente).
A 2ª porção é retroperitoneal e é chamada de descen-
dente, localizando-se à (lÚreita das vértebras L1 a L3. É nessa
porção que o dueto col~dOCO e o dueto pancreático principal
desembocam, formando a ampola hepatopancreática (ampo-
la de Vater). As suas principais relações anatômicas são com
a cabeça do pâncreas (medialmente) e hilo renal direito (pos-
teriormente).
A 3ª porção (horizontal) passa anteriormente à vértebra
L3, sendo retroperitoneal e tendo como principais relações
anatômicas a veia cava inferior, a aorta e a veia mesentérica
inferior (todas passando posteriormente).
Finalmente, a 4ª porção duodenal (ascendente) é curta,
retroperitoneal, fixada pelo já citado ligamento de Treitz,
mais ou menos na topografia de L2. Suas principais relações
anatômicas são a raiz do mesentério (anteriormente), múscu-
lo psoas maior esquerdo e aorta (posteriormente).
O jejuno tem início no ângulo de Treitz e não há uma de-
marcação clara entre ele e o íleo, sendo este maior que aque-
le (normalmente, 60% do comprimento do delgado é ileal).
Uma das diferenças intra-operatórias entre eles é a espessura
da parede, maior no jejuno proximal e diminuindo distalmen-
te, sendo bastante delgada no íleo distal,
O jejuno e o íleo constituem a porção mesentérica e mó-
vel do intestino delgado. Começam ao nível da flexura duode-
nojejunal e terminam ao nível da fossa ilíaca direita, onde se
estabelece a continuidade com o intestino grosso.
B - Irrigação
O principal suprimento sangüíneo do duodeno é feito
pelas artérias pancreatoduodenais superior (ramo da artéria
gastroduodenal) e inferior (ramo da artéria mesentérica su-
perior). Portanto, as artérias que irrigam o duodeno vêm do
tronco celíaco.
O suprimento arterial para o jejuno e o íleo deriva da ar-
téria mesentérica superior. Os ramos dentro do mesentério
anastomosam-se para formar arcadas, e pequenas artérias
"retas" nascem dessas arcadas para penetrar na borda me-
sentérica do intestino. Assim, a borda mesentérica é mais su-
prida que a antimesentérica, e esta é mais suscetível a isque-
mias em caso de fluxo sangüíneo comprometido.
Uma importante diferenciação intra-operatória é que,
no jejuno, o mesentério forma apenas 1 ou 2 arcadas, com
longos vasos retos, enquanto, no íleo, os vasos mesentéricos
formam múltiplas arcadas com vasos retos curtos.
1---- Vasos
retos
Figura 1-Suprimento sangüíneo do jejuno e do íleo
c -Drenagens venosa e linfática
A drenagem venosa é paralela à arterial, sendo feita atra-
vés da veia mesentérica superior.
A drenagem linfática é realizada tanto pelos numerosos
linfonodos submucosos das placas de Pever (mais nume-
rosos no íleo distal) quanto pelos duetos linfáticos dentro
do mesentério, que, em última análise, drenam através de
linfonodos regionais e terminam na cisterna do quilo. A dre-
nagem linfática desempenha um papel importante para o
transporte de lipídios absorvidos na circulação, assim como
para a defesa imunológica e para a disseminação de células
cancerígenas.
D - Camadas da parede intestinal
A mucosa do delgado tem, como principal função, a absor-
ção. A superfície de absorção da mucosa é multiplicada através
de pregas mucosas circulares, que, por sua vez, multiplicam
sua superfície pela presença das vilosidades, as quais contêm
microvilosidades que multiplicam em 30 vezes a superfície de
absorção, sendo a área total de absorção estimada em torno
de 500m2• As células da mucosa têm rápida e constante dife-
renciação e são substituídas a cada 6 dias, aproximadamente.
A submucosa é uma camada fibroelástica que contém
vasos e nervos (plexos de Meissner), e é a principal respon-
sável pelo suprimento sangüíneo das anastomoses cirúrgicas
(portanto, seja qual for a técnica utilizada, as suturas sempre
devem envolver a submucosa).
iMedcel
A camada muscular é subdividida em longitudinal externa
e circular interna, e, entre ambas, localizam-se os plexos mio-
entéricos de Auerbach.
Por fim, a serosa é a camada mais externa, sendo derivada
embriologicamente do peritônio.
2. Fisiologia
A - Motilidade
Os alimentos são propelidos através do intestino del-
gado por uma série complexa de contrações musculares. A
musculatura lisa do intestino sofre ciclicamente oscilações
espontâneas do potencial de membrana, como um ritmo de
marca-passo, com origem no duodeno (por isso, a freqüência
diminui progressivamente do duodeno para o íleo).
Há 2 tipos básicos de contrações: a chamada estacionária
(ou não-propagada), que provoca a segmentação, a qual mis-
tura o quimo aos sucos digestivos e expõe repetidamente a
mistura à superfície de absorção; e a peristáltica (propagada),
movimento propulsivo curto e fraco que migra a, aproxima-
damente, 1cm/segundo por uma distância de 10 a lScm, an-
tes de diminuir. O tempo de trânsito médio de uma refeição
sólida é de 4 horas da boca ao cólon.
O plexo mioentérico é responsável, principalmente, pela
atividade peristáltica, enquanto o submucoso regula a secre-
ção e a absorção.
As contrações são estimuladas pelo parassimpático e ini-
bidas pelo simpático.
B - Absorção
A água é absorvida por todo o intestino delgado, mas
principalmente em sua porção proximal, e o mecanismo é
passivo.
Eletrólitos também são absorvidos, sendo o potássio por di-
fusão passiva, e o sódio, o cálcio (no jejuno distal) e o ferro (prin-
cipalmente no duodeno e jejuno proximal) por transporte ativo.
Os lipídios, insolúveis em água, sofrem ação da lipase e aca-
bam sendo absorvidos com eficiência na presença de ácidos
biliares, formando as micelas. Estas liberam monoglicerídeos e
ácidos graxos para penetrarem nas células epiteliais, onde são
ressintetizados e liberados na linfa como quilomícrons.
Os carboidratos são inicialmente digeridos pela amilase sa-
livar e, posteriormente, pela amilase pancreática. Sua absorção
é feita, principalmente, pelo duodeno e jejuno proximal.
As proteínas, inicialmente desnaturadas e digeridas no
estômago, no intestino são digeridas por proteases pancreá-
ticas, que as transformam em aminoácidos ativamente absor-
vidos nos 100cm proximais do jejuno.
Por fim, algumas vitaminas também são absorvidas no
delgado, entre elas as lipossolúveis (A, D, E e K) e a vitamina
B12 (em complexo com o fator intrínseco secretado pela mu-
cosa gástrica). Todas elas são absorvidas no íleo distal, assim
como a vitamina C a tiamina e o ácido fólico.