Resumo Fígado e vias biliares normais

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O fígado e as vias biliares
Resumo – Patologia dos sistemas de órgãos
Robbins
 
 Fígado - Normal 
 	O fígado, a árvore biliar e a vesícula biliar ocupam o quadrante superior direito do abdome. O fígado reside entre o trato digestivo e o restante do corpo e funciona como uma estação no caminho entre a circulação esplâncnica e a sistêmica. Como as cabeceiras da árvore biliar, o fígado assenta-se a cavaleiro da circulação êntero-hepática. Ele exerce o crítico trabalho de manter a homeostasia metabólica do corpo. Isso inclui o processamento de aminoácidos, carboidratos, lipídios e vitaminas da dieta; a remoção de micróbios e toxinas no sangue esplâncnico a caminho da circulação sistêmica; a síntese de muitas proteínas plasmáticas; e a desintoxicação e excreção, para a bile, de produtos de eliminação endógenos e xenobióticos poluidores. As doenças hepáticas, portanto, têm consequências de longa alcance.
 	O fígado maduro está situado no hipocôndrio direito sob a caixa costal e estende-se do quinto espaço inter-costal direito na linha hemi-clavicular até imediatamente abaixo da margem costal. Ele se projeta ligeiramente abaixo da margem costal, na linha hemi-axilar direita, e sob o processo xifoide na linha mediana. A divisão convencional do fígado em lobos direito, esquerdo, caudado e quadrado é uma classificação topográfica que não corresponde aos lobos ou segmentos funcionais do fígado. Os lobos direito e esquerdo fisiológicos ou funcionais são definidos pela distribuição dos sistemas da veia porta direta e esquerda. O “divisor de águas” entre esses dois leitos vasculares corresponde a um plano que passa superiormente através do lado esquerdo do sulco da veia cava inferior até o meio da fossa da vesícula biliar inferiormente. O lobo quadrado e a maior parte do lobo caudado na face posterior do fígado pertencem funcionalmente ao hemi-fígado esquerdo. De maior significado para o cirurgião é a organização funcional do fígado em oito segmentos, numerados de I a VIII, o lobo caudado sendo o segmento I e os restantes, II a VIII, sitando-se aproximadamente da esquerda para a direita através do fígado. Cada seguimento possui seu próprio pedículo vascular e biliar e sua drenagem venosa. Esse arranjo anatômico facilita ressecções segmentares limitadas do figado, como ás vezes é realizado para hepatectomia parcial.
 	O fígado adulto normal pesa 1.400 a 1.600g, representando 2,5% do peso corporal. O sangue aferente – aproximadamente 25% do débito cardíaco total – chega pela veia porta (60% a 70% do fluxo sanguíneo hepático) e a artéria hepática (30 a 40%) através do hilo, o “portão” do fígado (porta hepatis). Os ductos biliares principais saem nessa mesma região. Os ramos iniciais direito e esquerdo da veia porta, artéria hepática e ducto biliar situam-se imediatamente fora do fígado. Os ramos restantes viajam em paralelo dentro do fígado em tríades portais, ramificando-se variavelmente através de 17 a 20 ordens de ramos. A vasta massa do parênquima hepático é servida por aproximadamente 450.000 ramos terminais do sistema do trato portal. O sangue da veia porta entra no parênquima através de vênulas septais penetrantes; ramúsculos arteriolares hepáticos suprem o parênquima, os principais ductos hepáticos, os vasa vasorum das veias portas e veias hepáticas principais, e a cápsula hepática. Sangue de todas as origens é coletado para dentro de ramificações dentro da veia hepática, a qual sai pela “porta de trás” do fígado para dentro da veia cava inferior, situada em estreita aposição.
 	Micro-estrutura. Classicamente, o fígado tem sido dividido em lóbulos hexagonais de 1 a 2mm de diâmetro orientados em torno das tributárias terminais da veia hepática (veias hepáticas terminais), com tratos portais na periferia do lóbulo. Por conseguinte, os hepatócitos na vizinhança da veia hepática terminal são chamados “centro-lobulares”; aqueles próximos do trato portal são “periportais”. Entretanto, uma vez que os hepatócitos perto das veias hepáticas terminais são mais distantes do suprimento sanguíneo, foi argumentado que eles estão nos ápices distais de ácinos aproximadamente triangulares, com as bases formadas por vênulas septais penetrando a partir da veia porta e estendendo-se para fora a partir dos tratos portais. No “ácino”, o parênquima é dividido em três zonas: a zona 1 sendo a mais próxima ao suprimento vascular, a zona 3 encontrando-se com a vênula hepática terminal e a zona 2 sendo intermediária. Esse zoneamento é de considerável consequência metabólica, uma vez que um gradiente lobular de atividade existe para muitas enzimas hepáticas. Além disso, muitos formas de lesão hepática exibem uma distribuição zonal. Embora a arquitetura acinosa seja de maior significado fisiológico, a terminologia anatômica do fígado permanece ancorada na terminologia lobular mais antiga.
 	O parênquima hepático é organizado em lâminas cribiformes anastomosadas ou “placas” de hepatócitos, vistas em cortes microscópicos como cordões de células. Os hepatócitos que chegam imediatamente ao trato portal são denominados placa limitante, formando uma orla descontínua em torno do mesênquima do trato portal. Há uma orientação radial dos cordões de hepatócitos em torno da veia hepática terminal. Os hepatócitos exibem mínima variação no tamanho global, mas os núcleos podem variar em tamanho, número e ploidia, particularmente com o avançar da idade. Células uni-nucleadas diploides tendem a ser regra, mas com o aumento da idade, uma fração importante é bi-nucleada, e o cariótipo pode variar até a octoploidia.
 	Entre os cordões de hepatócitos estão sinusoides vasculares. O sangue atravessa os sinusoides e sai para a veia hepática terminal através de inúmeros orifícios na parede da veia. Os hepatócitos são assim banhados em dois lados por sangue venoso portal e arterial hepático bem misturado, colocando os hepatócitos entre as células mais ricamente perfundidas do corpo. Os sinusoides são revestidos por células endoteliais fenestradas e descontínuas, as quais demarcam um espaço de Disse extra-sinusoidal, para dentro do qual fazem protrusão abundantes microvilos dos hepatócitos. Células de Kupffer esparsas do sistema fagocítico mono-nuclear estão fixadas na face luminal das células endoteliais, e células estreladas peri-sinusoidais contendo gordura são encontradas no espaço de Disse. Essas células estreladas desempenham um papel no armazenamento e metabolismo da vitamina A e são transformadas em mio-fibroblastos produtores de colágeno quando há inflamação do fígado. 
 	Entre os hepatócitos que fazem contato, estão os canalículos biliares, que são canais com 1 a 2 micrômetros de diâmetro, formados por sulcos nas membranas plasmáticas das células que se dão face e delineados do espaço vascular por junções íntimas. Numerosos microvilos estendem-se para dentro desses espaços inter-celulares, os quais constituem as extensões mais externas da árvore biliar. Micro-filamentos de actina e miosina hepato-celulares, rodeando o canalículo, ajudam a impulsionar o líquido biliar secretado ao longo dos canalículos. Esses canais drenam para os canais de Hering na região periportal, e são extensões, semelhantes a calhas, do epitélio biliar para dentro do parênquima periportal, encontrando-se com os hepatócitos para formarem canais eficientes para drenar a bile. O líquido biliar é transportado através das suas luzes para os dúctulos biliares, que atravessam o mesênquima portal para se esvaziar nos ductos biliares terminais dentro dos tratos portais. 
 Vesícula biliar - Normal
 	Até 1 litro de bile é secretado pelo fígado por dia. Entre as refeições, a bile é armazenada na vesícula biliar, que no adulto tem uma capacidade para cerca de 50ml. O armazenamento é facilitado pela concentração da bile cinco a dez vezes, através da absorção ativa dos eletrólitos, acoplada com movimento passivo de água. Em preparações para digestão de gorduras, a vesícula biliar libera bile armazenada para dentro do tubo digestivo. A vesícula
biliar não é essencial para a função biliar, uma vez que os humanos não sorem má digestão ou má absorção de gordura após colecistectomia.
 	Ao contrário do restante do trato gastrintestinal, a vesícula biliar não possui uma muscular da mucosa e sub-mucosa, e consiste apenas em (1) um revestimento mucoso com uma camada única de células colunares; (2) uma camada fibro-muscular; (3) uma camada de gordura sub-serosa com artérias, veias, linfáticos, nervos e paragânglios; e (4) uma cobertura peritoneal, exceto onde a vesícula está situada adjacente ou é mesmo inclusa no fígado. O epitélio mucoso toma a forma de numerosas diminutas pregas entrelaçadas, criando uma superfície em favo de mel. No colo da vesícula, essas dobras coalescem para formar as válvulas espirais de Heister, as quais se estendem ao ducto cístico. Em combinação com ação muscular, essas “válvulas” podem ajudar a reter a bile entre as refeições. O afilamento rápido do colo da vesícula imediatamente proximal ao ducto cístico é o local no qual os cálculos biliares ficam impactados.
 	Pequenos canais tubulares (ducto de Luschka) são ás vezes mais observados sepultados dentro da parede vesicular adjacente ao fígado. Os canais comunicam-se com a árvore biliar intra-hepática, mas apenas raramente formam ductos biliares acessórias desimpedidos que entram diretamente na luz vesicular. Pequenas projeções da mucosa da vesícula biliar podem penetrar ou atravessar a parede muscular (seios de Rokitansky-Aschoff); sua proeminência nos contextos de inflamação e formação de cálculos biliares sugere que eles são hérnias adquiridas.
 	A confluência da árvore biliar é o ducto colédoco, que corre através da cabeça do pâncreas por cerca de 2cm antes de lançar seu conteúdo através da ampola de Vater para dentro da luz duodenal. Em aproximadamente 60% a 70% dos indivíduos, o ducto pancreático principal junta-se ao ducto colédoco para drenar através de um canal comum; nos restantes, os dois ductos correm em paralelo sem se unirem. Espalhadas ao longo da extensão da árvore biliar intra-hepática e extra-hepática, estão as glândulas sub-mucosas secretoras de mucina. Essas se tornam proeminentes perto do término do ducto colédoco, aparecendo como saliências microscópicas que se interdigitam com o músculo liso espiralado do esfíncter ampular. O incauto pode confundir essas glândulas inclusas por câncer invasivo.