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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO JOÃO DEL-REI
Campus CCO - Divinópolis
Dislipidemias
Fisiopatologia e Terapêutica
Professor: Carlos A C Dias Junior
Graduação em Farmácia – 6º Período
Agosto de 2010
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- Definição e Principais tipos de Dislipidemia
- Importância das Dislipidemias
	- Lipoproteinas
- Fisiologia (Metabolismo e Transporte das Lipoproteínas)
- Fisiopatologia da Dislipidemia
- Tratamento não-farmacológico da Dislipidemia
- Tratamento Farmacológico da Dislipidemia
	- Principais fármacos utilizados 
- Conduta do Farmacêutico
Sumário :
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10 maiores riscos à saúde pública com base nas mortes por doença registradas no ano 2000
 - Hipertensão: 7,1 milhões de mortes (13%), 62% dos AVC e 49% dos infartos.
- Hipercolesterolemia: 4,4 milhões de mortes (7,9%) e 18% dos AVC.
- Tabagismo 4,9 milhões de mortes (8,8%)
- Sub-alimentação (3,4 milhões de mortes ) e Obesidade (0.5 milhões de mortes)
- AIDS 2,9 milhões de mortes, reduzindo a expectativa de vida na África de 62 para 47 anos.
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DEFINIÇÃO
Dislipidemias são alterações nos níveis sangüíneos dos lipídeos circulantes
- quando os níveis estão altos:
 Hiperlipidemias
 Ex.: colesterol alto, triglicérides alto
 
- quando os níveis estão baixos:
 hipolipidemias
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A distribuição das principais classes de partículas de lipoproteínas de acordo com a sua densidade e tamanho
São classificadas de acordo 
com a sua densidade e tamanho, 
que são inversamente relacionados.
VLDL, lipoproteínas de muito baixa densidade;
IDL, lipoproteínas de densidade intermediária;
LDL, lipoproteínas de baixa densidade;
HDL, lipoproteínas de alta densidade.
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Transporte % de Triglicerídios, Fofolipídios, Colesterol, Ésteres de Colesteril e de Proteína conforme o tipo de Lipoproteína
Triglicerídios, 
 Fofolipídios, 
 Colesterol, 
 Ésteres de Colesteril 
 Proteína 
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Colesterol
Triglicerídeos e
ésteres de colesterol
Fosfolípideos
Apolipoproteínas
QUILOMICRONS
Proteínas Estruturais que auxiliam na lipólise dos TG pela LPL
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As vias metabólicas exógena e endógena das lipoproteínas
A via exógena transporta lipídios da dieta para a periferia e o fígado
A via endógena transporta lipídios dos hepáticos para a periferia
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Por que as lipoproteínas são diferenciadas ?
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Metabolismo das HDL e transporte reverso do colesterol
Essa via transporta o excesso de colesterol da periferia de volta ao fígado para sua excreção na bile
SR-BI: receptor de depuração da classe BI 
o éster de colesteril das HDL pode ser transferido pela CETP
CETP: proteína de transferência de éster de colesteril: das HDL para as VLDL e os quilomícrons, que podem ser então captados pelo fígado. 
LCAT: lecitina-colesterol aciltransferase
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Classificação dos Níveis Plasmáticos de Colesterol Total, LDL, HDL-Colesterol e Triglicerídes
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ATEROMA (enrijecimento das artérias)
	relacionado com efeitos de longa duração na dieta.
TROMBOGÊNESE (coagulação sangüínea)
	relacionado com fatores dietéticos de curta duração e eventos que afetam o estilo de vida.
Principais consequências da hiperlipidemia
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Principais consequências da hiperlipidemia
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	A decisão de escolha do Farmaco Hipolipemiante a ser empregado dependerá de uma série de fatores com destaque para o tipo de lipoproteína alterada
Colesterol elevado (LDL)
Triglicerídeo elevado (VLDL)
Colesterol e Triglicerídeo elevados (LDL e VLDL)
HDL REDUZIDO
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	1 PASSO: Descartar a possibilidade de existir fatores secundários (Diabetes mellitus descompensado, hipotireoidismo, alcoolismo, menopausa, medicamentos).
	2 PASSO: Mudança de estilo de vida (dieta e exercícios).
	3 PASSO: manutenção da mudança de estilo de vida (dieta e exercícios) + Farmacoterapia*. 
	*O objetivo do tratamento de pacientes com hiperlipidemia é reduzir as concentrações plasmáticas de lipoproteínas aterogênicas, reduzindo a deposição lipídica na parede arterial e consequentemente reduzir os riscos de Doença aterosclerótica-Coronariana (DAC).
Procedimento a ser adotado após detectado alteração do perfil lipídico do paciente
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Medicamentos Hipolipidêmicos 
comercializados no Brasil
Mecanismos de Ação dos Hipolipidêmicos
					1 – Estatinas
					2 – Fibratos
					3 – Resinas
					4 – Ácido nicotínico
					5 - Ezetimiba
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1 - ESTATINA – Inibe a HMG-CoA redutase, reduzindo a síntese de Colesterol
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Sinvastatina reduziu o Colesterol, LDL e TG
Arq Bras Cardiologia, 2005
Avaliação mensal das concentrações plasmáticas de lipídios dos pacientes que sofreram infarto
1º
2º
3º
4º
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Medicamentos Hipolipidemicos 
comercializados no Brasil
2 – FIBRATOS – Redução VLDL, estimular a Lipoproteina lipase aumentando a hidrólise dos TG em ácidos graxos livres contidos nos quilomicrons e VLDL, para o armazenamento no tecido adiposo ou para metabolismo no músculo esquelético.
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Mecanismos de Ação dos Hipolipidêmicos
3 - RESINAS – sequestram ácidos biliares no intestino e impedem a sua reabsorção e circulação entero-hepática, resultando em diminuição da absosrção do colesterol exógeno e aumento do metabolismo do colesterol endógeno em ácidos biliares no fígado.
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4 – Ácido nicotínico e seus derivados – inibem a produção hepática de TG e a secreção de VLDL
5 – Ezetimiba - inibe seletivamente a absorção intestinal de colesterol e de fitosteróis
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Hipercolesterolemia com  LDL e triglicerides normal ou moderadamente elevado.
Limitação: não atuam na hipercolesterolemia familiar homozigotica
Farmacocinética:
 absorção intestinal é influenciada pela presença de alimentos
 sofre substancial metabolismo de primeira passagem
Efeitos colaterais (menos de 2% dos pacientes):  da AST e ALT, miopatia com ou sem rabdomiólise ( dacreatina fosfoquinase), pode acarretar lesão fetal. 
A terapia com hipolipemiantes reduz em até 45% os riscos de DAC.
IMPORTÂNCIA
Indicação Terapêutica
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Possíveis Associações
Anlodipina + Atovarstatina CADUET (Pfizer) cp 5/10, 5/20, 10/10, 10/20 mg
Ezetimibe + Sinvastatina VYTORIN (Merck Sharp & Dome) e ZETSIN Schering-Plough) cp 10/10, 10/20, 10/40, 10/80 mg
AAS + Sinvastatina PREVENCOR (Medley) cp 100/10, 100/20, 100/40 mg
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Estatinas
Efeitos colaterais, 
Reações Adversas e
Possíveis Interações.
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	Doenças do fígado e vias biliares
pode haver elevação dos níveis de enzimas hepáticas, se acontecerem o medicamento deverá ser suspenso imediatamente. Pode haver ainda colestase, uma obstrução de vias biliares intra-hepáticas, que também obriga à suspensão da droga. A colestase se manifesta principalmente por icterícia e coceira.
	Alcoolismo
 pessoas que abusam do álcool são particularmente propensas a apresentarem efeitos colaterais hepáticos severos com o uso de estatinas.
	Músculos
 dores musculares intensas, cãibras, fraqueza, elevação da CPK, uma enzima que revela lesão do tecido muscular.
	Sistema digestivo
 as estatinas, além da hepatite tóxica, podem causar falta de apetite, diarréia e vômitos.
	Pele e anexos
 urticária, coceira, edemas e perda de cabelos.
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	Vida sexual
 as estatinas podem diminuir a potência masculina.
	Sistema nervoso
 Insônia, dores de cabeça, perda de memória, formigamentos, neurites são manifestações atribuídas às estatinas.
	Sistema endócrino
 as reduções do níveis de colesterol podem provocar alterações em diversos hormônios. Assim as estatinas podem causar aumento do açúcar no sangue ou mesmo diminuição, aumento do peso.
	Sistema hematológico
 as estatinas podem provocar trombocitopenia, a redução das plaquetas do sangue, o que pode ser causa de sangramentos.
	Aleitamento
 As mães, caso estejam tomando estatinas, não devem amamentar os filhos.
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	Interação com outros medicamentos
	
- Medicamentos a
base de trisilicato de magnésio e alumínio
por via oral provocam uma redução de até 30 % nos níveis plasmáticos das estatinas.
- Digoxina
Com doses de 10 mg/dia de estatina os níveis de digoxina não são influenciados. Contudo com doses maiores os níveis séricos de digoxina podem se elevar causando intoxicação digitálica.
- Antibióticos como claritromicina, e eritromicina
podem causar elevações do níveis séricos de estatinas.
Ciclofosfamida, itraconazole, cetoconazole, eritromicina quando associados com estatinas podem provocar rabdomiólise.
- Anticoncepcionais orais
as estatinas alteram para mais os níveis plasmáticos dos hormônios de anticoncepcionais que contenham noretindrona e etinilestradiol.
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Conduta Nutricional
		
		CARNES
		LEITE E SUBSTITUTOS
		CEREAIS E TUBÉRCULOS
		P
R
E
F
E
R
I
R
		Peixes
Carnes magras
Aves sem pele
		Leite desnatado
Queijos magros
Sorvetes de frutas
		Arroz
Macarrão
Cereais integrais
Pães com pouca gordura
Biscoitos com pouca gordura
Batata, mandioca, e derivados
		E
V
I
T
A
R
		Carnes gordas
Vísceras
Embutidos
Aves com pele
		Leite integral
Queijos gordos
Requeijão
Sorvetes e doces cremosos
		Biscoitos com gordura
Pães com gordura
Bolos
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LEGUMINOSAS
 Feijão
 Lentilha
 Ervilha
Feijoada
 Feijão com toucinho
Obs.* Em caso de consumo de álcool este deve ser limitado
 1 copo de vinho
2 copos de cerveja
 1 dose de bebida destilada
Conduta Nutricional
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Estratégias do Farmacêutico no atendimento ao paciente dislipidêmico
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Sendo a dislipidemia uma “doença assintomática” cabe ao Farmacêutico estimular o paciente a persistir no tratamento
* O Farmacêutico será o profissional que estará em contato com Paciente Dislipidêmico, durante todo o período que separa o paciente de cada consulta médica. Podemos portanto concluir que qualquer estratégia de tratamento elaborada pelo médico, dependerá em parte da atuação do Farmacêutico como educador.
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O Farmacêutico será o profissional que estará em contato com Paciente Dislipidêmico, durante todo o período que separa o paciente entre cada consulta médica. Podemos portanto concluir que qualquer estratégia de tratamento elaborada pelo médico, dependerá em parte da atuação do Farmacêutico como educador.
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Não cabe ao Farmacêutico diagnosticar a dislipidemia, mas sim estimular o paciente a procurar o diagnóstico médico.
 Este papel, embora pareça secundário, é muito importante porque grande parte da população ainda não foi diagnosticada. Assim, o diagnóstico e inicio imediato do tratamento é de grande relevância, considerando que a maior incidência de complicações ocorre em Paciente diagnosticados tardiamente.
 Este papel do Farmacêutico poderá ser reforçado se viabilizarmos em nossas farmácias a avaliação da colesterol total a partir do sangue capilar. Este exame, embora insuficiente para um diagnóstico definitivo é relevânte no sentido se fazer uma triagem dos pacientes potencialmente dislipidêmicos.
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O Paciente Dislipidemico deve ser educado com ênfase no fato de que o tratamento restrito ao uso isolado de medicamentos hipolipemiantes pode não ser eficaz. Faz-se necessário a prática concomitante de dieta e exercícios.
O Farmacêutico deve auxiliar o paciente a encontrar medicamentos com preços mais acessíveis 
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O Farmacêutico deve estar consciente de que seu papel no tratamento do Paciente Dislipidêmico é no sentido de complementar a orientação médica. 
 O Farmacêutico nunca deverá propor mudanças no curso do tratamento da doença. Caso esteja definitivamente convencido de que o paciente não esta recebendo um tratamento satisfatório é seu dever orienta-lo a procurar outro médico.
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Deverá existir "uma boa dose de bom senso" para lidar com cada situação. A começar pela linguagem à ser adotada na entrevista que deverá adaptar-se às condições sócio econômicas do paciente. Por exemplo, alguns pacientes não entenderão a expressão: "é preciso monitorar a colesterolemia", mas o entenderão razoavelmente se você disser : é preciso controlar melhor "a gordura do sangue". 
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O Farmacêutico deve estar consciente de que o tratamento do PD é individual.
 - para cada paciente o tipo de hipolipemiante, dose, horário de administração pode ser diferente.
 - Para um mesmo paciente a forma de tratamento não é fixa podendo existir modificações em função do agravamento ou abrandamento da doença.
- Estas orientações devem ser transmitidas em especial aos atendentes que por não terem consciência da complexidade da doença, se sentem se a vontade para proporem modificações à orientação médica. Cabe ao Farmacêutico "por ordem na casa", educando seus auxiliares a prestarem um bom atendimento ao PD.
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Cabe ao Farmacêutico dispor de um conhecimento mínimo sobre dislipidemia (etiopatogenia, diagnóstico, classificação, formas de tratamento). Isto porque há pacientes que possuem um razoável conhecimento sobre a doença. 
Se o paciente perceber que o Farmacêutico esta mau informado sobre sua doença, o conceito do profissional ficará comprometido. 
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O Farmacêutico que pretende oferecer uma atenção farmacêutica satisfatória aos seus pacientes deverá fazer um esforço continuo no sentido de adquirir conhecimentos sobre as dislipidemias.
 A primeira etapa neste processo, envolve a obtenção de um conhecimento razoável da fisiologia e fisiopatologia das dislipidemias.
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Referências Bibliográficas:
1- FAUCI, A. S; BRAUNWALD, E.; ISSELBACHER, K. J. et al. Harrison – Principios de Medicina Interna. 16 ed. Madri:McGraw Hill. 2v. 2006.
 
2-GOODMAN, L. S., GILMAN, A. As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 9 ed. New York: McGraw Hill. 2002
 
3-KATZUNG, B. G. Farmacologia Básica e Clínica. 6 ed. Guanabara Koogan. 2005.
4 – DIPIRO, J. T.; TALBERT, R. L.; YEE, G. C; MATZKE, G. R.; WELLS, B. G.; POSEY, L. M. Pharmacotherapy – a patohphysiologic approach. 6a ed. New York: Appleton & Lange. 2005, 2440p.
 
5- RANG, H. P., DALE, M. M., RITTER, J. M., GARDEN. P. Farmacologia. 4 ed. Editora Guanabara. 2001.
 
6- USP DI - Drug information for the heath care professional. 27a ed. Massachucetts: Micromedex, 2007
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