Resumo Técnica Cirúrgica prova 1

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Resumo Técnica Cirúrgica prova 1:
Hérnia Inguinal:
Limites da região inguinal:
	espinha ilíaca Antero-superior(superior)+tubérculo púbico+borda lateral do reto(medial)+ prega inguinal(inferior)
-Planos de dentro para fora na região inguinal: 
peritônio>gordura pré-peritoneal>fáscia transversal>músculo transverso>músculo oblíquo interno>músculo oblíquo externo>aponeurose do OE> TCSC>pele
-Ligamento inguinal são as últimas fibras da aponeurose do OE que vão em ponte até o tubérculo púbico
-Anel inguinal superficial: últimas fibras da aponeurose OE que se abrem próximas ao tubérculo púbico para dar passagem ao funículo espermático no homem ou ligamento redondo na mulher.
- Canal inguinal
	Posterior: Fáscia Transversalis; Anterior: Aponeurose do músculo OE; Superior: tendão conjunto; Inferior: ligamento inguinal; “parede medial”: borda lateral do reto
- Passa pelo canal inguinal o funículo espermático ou o ligamento redondo com aderências posteriores a fáscia transversalis.
 -No assoalho do canal inguinal passam 2 vasos por trás da fáscia transversalis, os vasos epigástricos profundos inferiores. Esses vasos servem de referência para Hérnia direta ou indireta, as indiretas saem LATERAIS a esses vasos, caindo juntamente ao funículo, as diretas passam MEDIAIS a esses vasos numa zona de fragilidade da fáscia chamada de TRIÂNGULO DE HESSERT ou de HESSELBACH (formado por Vasos epigástricos, borda lateral do reto e ligamento inguinal)
-Lembrar que superficial no funículo há o nervo ilioinguinal e esse deve ser preservado
	
	HI Indireta
	HI direta
	Fator predisponente
	Persistência do contudo peritônio vaginal ou do consuto de Nück
	Triângulo de Hessert largo
	Fator desencadeante
	 Aumento da Pressão intra abdominal
	Esforço físico com pressão no local
TTO CIRÚRGICO:
	H.I. indireta
	H.I. direta
	1.Incisão de FELIZET: paralela a prega inguinal, do tubérculo púbico até ultrapassar metade do ponto médio entre a espinha ilíaca AS e o tubérculo púbico.
2.Incisão do TCSC fazendo hemostasia dos vasos (ramos da femoral)
3. Identifica o anel inguinal superficial e abre a aponeurose do OE até chegar no funículo espermático
4. Libera o funículo das aderências da fáscia transversalis, do m.OI e do m.Transverso em toda sua extensão. 
5.identifica os vasos epigástricos
OBS: a abertura dos planos se dá sempre na mesma extensão, nunca afunilar.
	6. Se houver m.cremaster envolvendo o funículo esse e separado
7. Abre-se anteriormente a túnica fibrosa próxima ao bordo superior para identificar o saco herniário. Cuidado para preservar todas as estruturas naturais do funículo espermático
8. Pinçar o peritônio que forma o saco herniário
9. Disseca o saco até encontrar os vasos epigástricos
10. Conferir o conteúdo do saco, se for epiplon ou alça intestinal sem sinal de necrose pode empurrar de volta a cavidade abdominal
11. Liga o saco herniário no colo, amarra e corta o excedente
12. fechamento da túnica fibrosa
13. PLASTIA
	6. Abaulamento medial aos vasos epigástricos
7. Se for pequena apenas empurra o conteúdo para a cavidade abdominal e faz a plastia
8. Se for volumosa incisa fáscia transversal de forma navicular
9. Pinça o peritônio do saco herniário
10. Sutura em bolsa e corta o excedente
11. sutura fáscia transversalis
12. PLASTIA
Técnica de Plastias:
-MC WAY: Abre-se a fáscia transversalis, identifica o ligamento pectíneo e encurta a fáscia suturando sua borda medial no ligamento, usando-o como elemento de sustentação. A sutura deve ficar +- a 1cm da veia ilíaca externa (Como fica o funículo ????). Sutura com fio inabsorvível
- Linchenstein: interpõe uma tela de polipropileno entre o tendão conjunto, fáscia transversalis e o ligamento inguinal preservando a posição anatômica das estruturas. Fixa em baixo com sutura contínua ou não com fio de prolene.
FINALIZAR: fechar aponeurose do OE com fio inabsorvível, fechar TCSC com fio de absorção lenta, fechar a pele.
Hérnia Crural:
Região crural: superior: ligamento inguinal; medial: m.pectíneo; lateral: m.tensor da fáscia lata; -Triângulo de Scarpa: superior: lig inguinal, medial: adutor longo da coxa; lateral: sartório
Ligamento inguinal vai até o tubérculo púbico, próximo ao tubérculo ele emite fibras posteriormente até a linha pectínea no púbis, essa reflexão de fibras é o LIGAMENTO LACUNAR que forma a borda medial do anel crural. O limite lateral é a iminência ileopectínea
-No anel crural passam os vasos ilíacos externos, a veia fica medial. O anel crural fica entre o ligamento inguinal, o ligamento pectíneo, ligamento lacunar e veia ilíaca externa, forrado pela fáscia transfersalis
-entre a veia ilíaca externa e o ligamento lacunar é onde passa o peritônio parietal para formar a hérnia crural. O saco herniário empurra a fáscia transversalis até o anel oval, onde passa o cajado da safena, que faz uma barreira, se persistir o fator desencadeante da hérnia, o saco herniário passa pelo anel oval se exteriorizando.
TTO Cirúrgico
Via de Acesso de preferência por via inguinal, pois assim pode puxar a hérnia a partir do colo, fecha-lo e cortar o excedente. Identifica o colo atrás da fáscia transversalis.
Plastia pode ser feita por McWay ou com tela de polipropileno fixando no ligamento pectíneo.
Hérnia umbilical
Sintomas qnd encarcera. No RN não é necessário fechar por cirurgia a menos que a hérnia seja maior de 2cm de diâmetro. Ocorre mais em mulheres entre 25 e 40 anos.
TTO cirúrgico:
	Pequena
	Média
	Grande Volume
	1.Incisão infraumbilical levemente arciforme abrindo pele, tcsc
2.Disseca o saco herniário
3.Abrir o peritônio com cuidado
4. elevar as bordas com pinças
5.Tratar o conteúdo do saco
6.fechar o peritônio com chuleio simples com fio de absorção lenta 2-0
7.Fecha a aponeurose . Se for firme e resistente só aproxima e fecha com ponto simples com fio inabsorvível 0 ou 1. Se for fraca faz EMBRICAMENTO DE MAYO
8.Fixar a pele do umbigo na aponeurose
9.fechar subutâneo e pele.
	1 até a 6 é igual,
7. Abre e descola a bainha anterior do reto para fazer o fechamento por embricamento de Mayo
8. Fixa o umbigo na aponeurose
9. Fecha tcsc e pele.
	Resseca a pele, o tcsc, o saco herniário e até o umbigo.
Ressecção em elipse
Dissecação em monobloco da periferia para o centro
Trata o conteúdo herniário,
Fecha o peritônio
Se a aponeurose não tiver tensão faz embricamento de mayo, se tiver e for muito resistente, usa tela de polipropileno
Tem que colocar dreno!
Fechar subcutâneo e pele.
Tecnica Embricamento de Mayo: fio inabsorvível 0 ou 1. Pega longe do primeiro bordo, via por dentro e pega, por dentro, mais próximo do bordo no 2º, depois entra por dentro novamente no 1º e longe do bordo...Aproximando os pontos vai ficar um bordo sobre o outro, fica uma lâmina solta e um bordo livre. Na 2ª camada faz pontos em U invertendo, pega longe do bordo inferior e perto do superior.
Hérnia Epigástrica
Ocorre entre o apêndice Xifóide e o umbigo. O peritônio protrai a partir de uma falha na aponeurose.
TTO CIRURGICO:
Se a Hérnia for pequena faz pequena incisão transversal, abre e trata o saco herniário no sentido longitudinal, faz embricamento de mayo para fechar aponeurose ou ponto simples aproximando, fecha tcsc e pele.
Se a hérnia for grande ou se houver mais de 1 bem próximas:
Incisão que aborde toda a extensão de hérnia, disseca a aponeurose, confere o conteúdo de dentro do saco, amarra no colo e corta o excedente. Aponeurose fecha com embricamento de Mayo com sobreposição do lado direito sobre o esquerdo (longitudinal).
Hérnia Incisional
Causas Básicas:
	Pré Op
	Trans Op
	Pós Op
	Obeso, desnutrido
	Laparotomia inadequada,drenagem pela incisão,técnica inadequada com traumatismo dos tecidos e isquemia desses, presença de sangramento e hematoma infectado
	Tosse, espirro, vômito, infecção da parede, distensão abdominal
Nesse tipo de hérnia muitas vezes não se tem aponeurose bem definida, ela é fibrótica e resistente tornando difícil fazer um embricamento.
Para abrir e tratar o saco faz incisão pararretal, disseca a aponeurose, abre o peritônio, trata o conteúdo herniário, fecha o saco no colo, fecha o peritônio com chuleio simples com fio de absorção lenta, aproxima o músculo, faz embricamento na bainha anterior, fecha tcsc e pele. A bainha anterior é tratada ou por aproximação simples, ou por embricamento de Mayo ou por tela de prolene, depende da aparência e consistência da aponeurose. Se colocar tela tem q colocar dreno sempre por 2 a 5 dias. A tela deve ser fixada com fio monofilamentar 1-0 inabsorvível – mononylon ou prolene.
Suturas gastrintestinais
- planos: em 1 ou em 2 planos
- Plano perfurante/total ou Plano não-perfurante/seromuscular 
- contínuas ou separadas
	*Contínuas para plano total:
1. Chuleio Simples ( post ou ant)
2. Schimieden (ant)
3. Connel (ant)
	*Separado Total
1. Ponto simples total
	*Contínua Seromuscular
1. Cushing
2. Lembert
	* Separado seromuscular
1. Lembert
>Chuleio simples: mucosa-serosa, serosa-mucosa; 2 a 3 mm no máximo da borda, entre um ponto e outro no máximo 5mm.
>Schimieden: tomada sempre de dentro para fora, mucosa-serosa, mucosa-serosa; tem melhor afrontamento das bordas, sem acavalamento.
>Cushing: tomada do ponto paralelo a linha de sutura, pega serosa e muscular
>Lembert: chuleio simples seromuscular, a tomada é perpendicular a linha de sutura. Pode ser contínuo ou separado
A sutura gastrintestinal é feita em dois planos devido a sua luz contaminada, faz um por fora seromuscular que vai evitar a contaminação de toda cavidade abdominal por saída de contaminantes da luz intestinal e evita problema de fístulas. A camada serosa cicatriza rápido e forma fibrina celando a região da sutura em 24hrs, isolando da cavidade.
Pode fazer plano único em : ferimentos de intestino pequenos, bolsa seromuscular, anastomose T-T intestinal na pediatria, piloroplastia.
Laparotomias
Mediana:
	ABERTURA
	FECHAMENTO
	PONTO
	FIO
	Pele
	Gordura pré-peritoneal e peritônio+ fáscia transversal
	Chuleio simples
	1 ou 0, absorção lenta –catigute cromado
	TCSC
	Linha Alba
	Ponto em X
	1 ou 2, Inabsorvível- seda, nylon, prolene
	Linha Alba
	TCSC
	Ponto simples
	3-0 ou 4-0, absorção lenta – catigute cromado ou vycril
	Gordura pré-peritoneal e peritônio
	Pele
	Sarnofi ou Donnati
	3-0, inabsorvível- Nylon
Supra e infra umbilical a técnica é a mesma, só tem diferença anatômica .
Pararretal Interna:
1 a 2 cm lateral e paralelo a linha média.
	ABERTURA
	FECHAMENTO
	PONTO
	FIO
	Pele
	Peritônio+gordura pré-peritoneal+Fáscia transvesal+ Bainha posterior do reto
	Chuleio simples ou ancorado
	1 ou 0, absorção lenta – catigute cromado
	TCSC
	Reinserção do m.reto na linha Alba
	Pontos em U
	1 ou 0, absorção lenta – catigute cromado
	Bainha anterior do m.Reto
	Bainha anterior do reto
	Ponto em X
	1 ou 0, inabsorvível
	Dissecção da Borda medial do m.Reto
	TCSC
	Ponto simples
	3-0 ou 4-0, absorção lenta, catigute cromado ou vycril
	Bainha Posterior do reto
	Pele
	Sarnofi ou Donnati
	3-0, inabsorvível - Nylon
	Gordura pré-peritoneal e peritônio
	
	
	
Na pararretal externa é a mesma coisa, só muda o sentido de afastamento da borda muscular do Reto abdominal.
Transrretal:
Incisão deve ser pequena para lesar o menor número de feixes vasculo-nervosos, e quanto mais para lateral maior o número. Incisões muito grandes facilitam hérnias, atrofia muscular, hipoestesia abdominal. 
	ABERTURA
	FECHAMENTO
	PONTO
	FIO
	Pele
	Peritonio+ gordura+ fáscia transversal +bainha posterior do reto
	Chuleio simples ou ancorado
	0 ou 1, absorção lenta
	TCSC
	Aproximação das fibras do reto
	Pontos em U
	0, absorção lenta
	Bainha anterior do reto
	Bainha anterior do reto
	Ponto em X
	1 ou 0, inabsorvível
	Divulssão das fibras do reto
	TCSC
	Ponto simples
	3 ou 4-0, absorção lenta
	Bainha Posterior do reto
	Pele
	Sarnofi ou Donnati
	3-0, nylon
	Gordura e peritônio
	
	
	
Pfannestiel:
Incisão 1 ou 2 cm acima do púbis, usada em cesáreas e cirurgias ginecológicas. Incisão levemente arciforme, simétrica com concavidade superior. Os 3 primeiros planos de ABERTURA são em sentido TRANSVERSAL, depois são LONGITUDINAIS. Isso mantém a parede resistente e tem menor incidência de hérnias.
	ABERTURA
	FECHAMENTO
	PONTO
	FIO
	Pele
	Gordura+peritonio+f. tranversalis
	Chuleio simples
	1 ou 0, absorção lenta
	TCSC
	Aproximação das bordas musculares
	Pontos em U
	1 ou 0, absorção lenta
	Bainha anterior do Reto – Descola a bainha do músculo para os lados e para cima liberando a rafe
	Bainha anterior do reto
	Chuleio contínuo (gineco e uro)
Pontos em X 1 ou 0 inabsorvível é outra opção
	0, absorção lenta, vycril
	Secciona a Rafe mediana
	TCSC
	Ponto simples
	3 ou 4-0 de absorção lenta
	Divulciona as fibras do m.reto (acima) e do piramidal (abaixo)-longitudinal
	Pele
	Intradérmica
	5-0, inabsorvível
	Fascia transversalis
	
	
	
	Gordura pré-peritoneal e peritonio
	
	
	
Mc Burney
Acha o ponto de Mc. e faz incisão metade acima e metade abaixo com inclinação paralela ao lig inguinal.
	ABERTURA
	FECHAMENTO
	PONTO
	FIO
	Pele
	Peritônio, gordura pré, fáscia transversalis
	Chuleio contínuo
	0, absorção lenta
	TCSC
	Transverso
	Pontos em U
	0, absorção lenta
	M.OE e sua bainha
	MOI
	Pontos em U
	0, absorção lenta
	M.OI
	MOE e sua aponeurose
	Pontos em X
	0 ou 1, inabsorvível
	M.Transverso
	TCSC
	
	
	Fáscia transversalis
	Pele
	
	
	Gordura e peritonio
	
	
	
Subcostal de Koscher
	ABERTURA
	FECHAMENTO
	PONTO
	FIO
	Pele 1 a 2 cm abaixo do rebordo costal contornando-o
	
	
	
	TCSC
	
	
	
	MOE (lat) Bainha anterior do M.Reto (medial)
	
	
	
	Fibras do MOE e do MReto
	
	
	
	Bainha post do M.Reto (medial) e M.Transverso (Lat)
	
	
	
	Fáscia transversalis gordura pré peritoneal e peritônio