Exame segmentar do abdome

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Clínica médica / semiologia
26/07/2002
EXAME SEGMENTAR DO ABDÔMEN
( Inspeção :
	
	Divide-se o abdome em regiões, para que se possa correlacionar quais são as estruturas correspondentes a essas regiões. Pode ser feita de duas formas:
Em quatro regiões ou quadrantes:
Traça-se uma linha vertical passando pela cicatriz umbilical, depois traça-se uma linha horizontal passando pela cicatriz umbilical. Com essa divisão, adquire-se 4 regiões:
quadrante superior direito
quadrante superior esquerdo
quadrante inferior direito
quadrante inferior esquerdo
Em nove regiões: 
Traça-se uma linha vertical pela linha mamária, uma de cada lado, depois traça-se uma linha horizontal através do rebordo costal, e uma linha horizontal que une as duas cristas ilíacas, com isso teremos as 9 regiões.
Hipocôndrio direito : fígado, vesícula biliar, ângulo hepático, cápsula renal direita. 
Hipocôndrio esquerdo : fundo de estômago, baço, ângulo esplênico e cápsula renal esquerda.
Flanco direito : rim e cólon ascendente.
Flanco esquerdo : rim e cólon descendente.
Fossa ilíaca direita : ceco, apêndice, trompa e ovário.
Fossa ilíaca esquerda : cólon sigmóide, trompa e ovário.
Epigástrio : piloro, duodeno (bulbo) e pâncreas.
Mesogástrio : delgado.
Hipogástrio : bexiga e útero.
( Avaliar alterações da pele da parede abdominal: 
Estrias cutâneas: lembrar de obesidade, Síndrome de Cushing. São causas que aumentam a pressão intra abdominal fazendo romper as fibras elásticas, com isso o pc apresenta as estrias cutâneas.
Sufusões hemorrágicas : equimoses. Sua importância está relacionada a sinais de hemorragia retro peritoneal. Por exemplo: pancreatite necrohemorrágica (mais freqüente, mais típica), gravidez ectópica rota, cisto de ovário hemático.
Obs. atenção ao pc com pancreatite quando desenvolve essas equimoses, elas indicam que está envolvido na forma grave de pancreatite ( pancreatite necrohemorrágica.
Obs. Mesmo sendo mais freqüente aparecer em pancreatite, esses sinais são são comumente vistos na pancreatite, ou seja, vc não deve nunca deixar de fazer um diagnóstico em função da ausência desses sinais, porque vc pode ter a forma grave da doença sem ter essas equimoses na parede. 
Circulação colateral : avaliar localização e o sentido do fluxo. 
CC tipo porta: localiza-se no andar superior do abdome , de baixo para cima
CC tipo cabeça de medusa : localizada na região periumbilical, em pc com recanalização da veia umbilical.
CC tipo cava inferior
Obs. CC tipo cabeça de medusa associada a frêmito (coloca a mão e sente o fluxo ) e na ausculta apresenta sopro ( Síndrome de Cruveillier Baumgarten ( recanalização da veia umbilical )
	Toda vez que vc tiver CC, tem que se imaginar que existe alguma obstrução ao fluxo, alguma área está obstruída para que o fluxo esteja tentando vencer, ganhar os caminhos para vencer aquele obstáculo, aquela obstrução. Ou ele está indo atrás da cava superior ou está indo atrás da cava inferior. Para que? Para ganhar a grande circulação.
Circulação profunda: avaliar áreas do esôfago, gastropatia congestiva, no plexo hemorroidário.
Circulação superficial: é a circulação que se avalia na parede (tipo porta, tipo cabeça de medusa, tipo cava inferior)
cicatriz umbilical: pode-se encontrar aplainada, retraída ou protusa. 
aplainada ou protusa: significa que tem alguma coisa aumentando a pressão intra-abdominal. Por exemplo: líquido, massa, gânglio.
	Quando se avalia a cicatriz umbilical, deve-se palpar o umbigo. Pq? Pode-se constatar infiltração neoplásica da cicatriz umbilical, quando o pc apresenta carcinomatose peritoneal. Por exemplo: pc com tumor de peritônio, com células neoplásicas que invadem a cicatriz umbilical, esta cicatriz fica dura, aderida ( sinônimo de carcinomatose peritoneal. 
( Movimentos e pulsações: 
Movimentos respiratórios : lembrar que o homem tem uma respiração mais abdominal que torácica, o que é importante na avaliação, porque quando existe algum processo inflamatório intraperitoneal , com reação peritoneal, o pc para de respirar com o abdome porque qualquer mobilização desse abdome causa dor, então esse pc interrompe o movimento respiratório abdominal e passa a respirar só com o tórax. 
Pulsações epigástricas :
VD aumentado de tamanho
Pc emagrecido com uma aorta pulsátil normal
Dilatação aneurismática da aorta (vê-se massa pulsátil )
Massa em cima de um vaso (propagação do batimento desse vaso na massa, e essa massa fazendo pulsação na parede abdominal )
Obs. Quando se observa pulsação em qualquer outra região do abdome, avaliar dilatação aneurismática da aorta. Por exemplo: abaulamento em mesogástrio : constata-se uma pulsação latero lateral (ou seja, expande latero lateralmente) é diferente de uma pulsação normal que expande antero posteriormente.
Movimentos peristálticos : normalmente não se visualiza peristalse na parede abdominal. Eventualmente, em pc muito emagrecido com uma peristalse um pouco aumentada ( por exemplo : pc com diarréia ) pode-se visualizar a onda peristáltica. 
	O que se deve avaliar: 
localização
velocidade
direção da onda peristáltica
	Pc com estenose pilórica ( benigna ou maligna ). Temos uma úlcera recidivante em região pré pilórica, cada vez que essa úlcera cicatriza, resulta em uma fibrose, até que esta fibrose causa uma alteração tamanha daquela arquitetura do piloro, que este fica estenosado. Pc vai apresentar onda peristáltica de luta, ou seja, tentando vencer aquele quadro obstrutivo, e essa onda se caracteriza por ser da esquerda para a direita, lenta e indolor. 
	
 	Em relação ao delgado, o pc vai apresentar onda peristáltica de luta que se caracteriza por ser periumbilical (o delgado se localiza no mesogástrio, é uma estrutura grande, emaranhado, essa onda não define direção ), rápida e dolorosa. 
	Em relação ao cólon, vai depender da localização da obstrução. Lembrar que independente da localização é uma onda lenta e indolor, o que vai variar é a direção da onda. 
ascendente : de baixo para cima
transverso: da direita para a esquerda
descendente : de cima para baixo
Resumindo :
Estômago : onda peristáltica de luta, da esquerda para a direita, indolor e lenta
Delgado : periumbilical, rápida e dolorosa
Cólon: lenta e indolor, o que vai variar é a direção da onda.
Obs. Normalmente não se vê onda peristáltica, quando se é visível, vc tem algum processo patológico obstrutivo.
( Tipos de abdome: 
Obeso
Em avental ( cai a prega sobre a genitália )
Ascítico : diferenciar uma ascite recente de uma ascite tardia
Recente: tem fibra elástica na parede que segura aquele líquido, abdome globoso, a pele se distende e fica aquela pele fina, lisa e brilhante.
Tardia : abdome batráquio (pc perdeu a fibra elástica pelo aumento e redução da parede abdominal - evento ocorrido inúmeras vezes), o líquido corre para as laterais lembrando um batráquio, pele espessada e sem brilho.
Distendido : exemplo: distensão abdominal gasosa por obstrução intestinal que acumulou gases. Lembrar que é uma distensão simétrica. 
Pneumoperitônio
Gravídico
Hérnia : aumento assimétrico o abdome. Solicita-se ao pc que realize a manobra de Valsalva , o que ocorre é que na área da hérnia, na parede é evidente que quando aumentou a pressão intra-abdominal herniou ainda mais aquele conteúdo para dentro do saco herniário.
Visceromegalia : aumento assimétrico do abdome. Exemplo: hepatomegalia, na inspeção do abdome se vê um abaulamento da área correspondente ao fígado (hipocôndrio direito e flanco direito pegando até o epigástrio) 
( Dor abdominal: é importante caracterizar dor abdominal em função da alteração da dor típica que o pc pode apresentar dependendo da patologia e de dor referida, ou seja, pc queixa de dor em uma determinada região mas o sítio de produção daquela
dor não esta correlacionada a essa mesma região dolorosa. 
	
Deve-se procurar caracterizar a dor sob os seguintes aspectos:
tipo: cólica, pontada, queimação, aperto
localização (de acordo com as 9 regiões )
irradiação
fator desencadeante, agravante ou atenuante
	Dor na pancreatite aguda: a dor típica é aquela dor em barra, apesar de não ser a queixa mais freqüente é a dor típica da pancreatite aguda. A dor mais freqüente é na região epigástrica.
	Dor da apendicite: pode-se iniciar em epigástrio, irradiar para a fossa ilíaca direita e nesse locar se localizar, ou se tornar uma dor difusa.
	Não esquecer daquele pc que apresenta dor em determinada região do abdome, mas o sítio da dor não tem relação com o abdome. Exemplo: IAM, apresentando dor no epigástrio ( infarto da parede inferior do abdome // pc com pneumonia atípica fazendo dor abdominal.
( Ausculta: 
	Ausculta-se os quatro quadrantes pelo menos durante 3 minutos cada um. Se vc colocar o esteto e já auscultar o movimento peristáltico vc pode ir adiante, porém vc tem que esperar pelo menos 3 minutos no quadrante para poder dizer que existe uma ausência de peristalse.
	
	O pc pode ter uma peristalse normal, aumentada ou diminuída.
	- A peristalse diminuída ou ausente: pc apresenta algum processo obstrutivo e por esgotamento da peristalse ela começa a diminuir.
Exemplo: pc com quadro inflamatório intra abdominal faz o íleo metabólico, o íleo paralítico. O que se constata é uma diminuição da peristalse em função de alterações metabólicas nesse pc, como hipopotassemia, hipocalcemia, acabando por levar a um íleo metabólico. 
	- A peristalse aumentada: 
Exemplo: pc com diarréia ou com problema obstrutivo, o organismo tenta vencer aquela área obstruída com um aumento da peristalse, depois disso ele vai começar a apresentar um esgotamento com subsequente diminuição da peristalse. Então, no início de um processo obstrutivo eu tenho peristalse aumentada (peristalse de luta), subseqüentemente teremos um esgotamento e , por fim, uma redução da peristalse. 
Obs. Lembrar em pesquisar sopros abdominais
sopro em flancos: pesquisar estenose de artéria renal, que é a principal causa de hipertensão secundária em pc jovem.
Sopro em região epigástrica : estenose de tronco celíaco, e isso pode ser secundário a arteriosclerose no idoso e em pc jovem (este com doença arterial )
( Palpação: 
	Divide-se em:
	
palpação superficial
palpação profunda
		- palpação geral
		- palpação específica ou segmentar
Palpação superficial: 
bimanual
começa em fossa ilíaca direita
sentido horário
respeitando a área de dor (palpa-se por último a área de dor, para evitar possível contração da musculatura do abdome, impedindo o decorrer do exame clínico).
	Avalia-se: 
tensão da parede: a tensão está diretamente relacionado a resistência que eu vou sentir quando estiver palpando o abdome. Uma tensão aumentada verificada no exame superficial será melhor caracterizada ao se realizar uma palpação profunda dessa área. Quanto maior a resistência, maior a tensão , maior a dificuldade de se aprofundar a mão.
Sensibilidade ( dor): pc que apresenta inflamação intra abdominal com reação peritoneal, ou seja, pc com peritonite, ele vai apresentar dor a palpação superficial ( só de encostar no abdome o pc já se queixa de dor)
Continuidade: é a pesquisa de orifícios herniários. Palpa-se superficialmente o abdome, e de repente encontra-se um anel herniário. Solicita-se que o pc realize a manobra de Valsalva ( aumenta-se com isso a pressão intra abdominal), constatou-se que ocorreu herniação para dentro daquele anel herniário das vísceras subjacentes a ele. Ex: hérnia umbilical, hérnia incisional: consegue-se palpar a perda da continuidade em função desse anel herniário na região. 
Tumores parietais: deve-se diferenciar as massas de tumores de origem na parede daquelas originadas intraperitonealmente. Realiza-se duas manobras: a manobra de Carnet e a manobra de Smith e Bates . A manobra de Carnet consiste em pedir ao pc para fletir a cabeça, enquanto a manobra de Smith e Bates o pc deve elevar as duas pernas. O objetivo dessas manobras é induzir a contração da musculatura abdominal. Com isso diferenciamos: as massas originadas na parede, a realização dessa manobra durante a palpação torna a massa mais evidente, mais nítida, enquanto as massas de origem intraperitoneal podem vir a se tornar menos evidentes ou até mesmo desaparecer. Lembrar que ao se realizar essas manobras em um pc que apresenta com hérnia, esta desaparece, pois a hérnia se torna mais evidente com a manobra de Valsalva, o que nos permite dizer que manobras para diferenciar massas, não devem ser utilizadas para o diagnóstico de hérnia. 
PALPAÇÃO PRODUNDA:
	- PALPAÇÃO GERAL: aprofundar a mão em tudo o que se palpou anteriormente.
Pontos dolorosos: 
( Epigástrio: traça-se uma linha do apêndice xifóide até a cicatriz umbilical, divide-se essa linha ao meio, o ponto que divide essa linha ao meio é o ponto epigástrio. Normalmente está doloroso a palpação profunda em patologias dispépticas.
( Cístico: divide-se o quadrante superior direito, traça-se uma bissetriz que vai de encontro ao rebordo costal. Ao comprimir o ponto cístico, pede-se ao pc que inspire profundamente, quando ele interrompe o movimento respiratório por dor ( sinal de Murphy Esse sinal indica processo inflamatório da parede da vesícula( Pc apresenta colecistite aguda
( Ureterais: são dois pontos de cada lado do corpo . É a interseção da borda lateral do músculo reto abdominal com a linha horizontal traçada ao nível da cicatriz umbilical ( este é um ponto ureteral) , interseção entre a linha que une as crístas ilíacas com a borda lateral do músculo reto abdominal ( este é o outro ponto ureteral). São os dois pontos que correspondem a essa zona de estenose do ureter. Normalmente esses pontos são dolorosos em processos envolvendo cálculos renais, os quais na hora em que passam nessa região de estreitamento provocam a dor. 
( Apendicular: traça-se uma linha da cicatriz umbilical até a crista ilíaca antero superior, divide essa linha em 3 partes, o ponto mais distal a cicatriz umnilical é o ponto apendicular.
Ruídos hidro aéreos: 
( Vasculejo: ruído típico de uma área que está obstruída, em uma região que se distende muito e te muito líquido e gás dentro dela. Aparece no estômago ou no ceco. 
Exemplo: obstrução pilórica: constata-se pequenos movimentos na área correspondente ao estômago. Esse ruído é um som metalizado ( ao se utilizar o estetoscópio), que vai surgir nessa área onde vc tem uma grande distensão.
( Patinhagem: distende muito ( paredes flácidas ), prsença de muito líquido e pouco gás. É o que acontece no delgado em pc com diarréia.
( Gargarejo: ar e liquido móveis dentro do tubo digestivo. É aquele ruído que se encontra na barriga roncando.
PALPAÇÃO SEGMENTAR: 
	Corresponde a palpação de cada estrutura individualmente. Palpa-se o ceco, ólon ascendente, transverso, descendente, sigmóide, fígado, vesícula biliar ( quando palpável), pâncreas ( quando existe alguma alteração que aumente esse pâncreas de tamanho, permitindo a sua palpação, como no cisto pancreático e em grande massa pancreática. Tirando essas condições nõa se consegue palpar pancreas.), baço ( quando aumentado de tamanho), rim (quando for possível palpar.)
( Percussão: 
	O ruído que se encontra ao percutir o abdome é o timpanismo, que corresponde ao ar dentro do tubo digestivo.
	Pode-se encontrar macicez em área correspondente a víscera maciça e na presença de líquido no abdome. 
	Nas grandes distensões abdominais, encontra-se hipertimpanismo.
				Semiologia da Ascite 
Definição: liquido dentro da cavidade abdominal
Inspeção: diferenciar em ascite recente (abdome globoso, pele fina, lisa e brilhante) e ascite tardia ( abdome batráquio com pele espessada)
Percussão: para definir se o que está causando o aumento do volume abdominal é realmente líquido. 
Curva de Skoda: inicia-se a percussão em região epigástrica, e vou descendo em direção ao hipogástrio, encontrando uma zona de macicez, eu marco essa zona , e começo a percussão de um lado para o outro. Com isso, eu vou definir uma curva, onde eu vou ter uma concavidade para cima, o que implica que tudo que está acima da curva é timpanico, e o que está abaixo é maciço. 
	Qual a importancia em definir que a curva de Skoda presente na scite possui a concavidade para cima? Para diferenciar do cisto de o'vário e do bexigoma, ambas as patologias que possui a curva de skoda com concavidade para baixo.
Macicez móvel de decúbito: pc deitado em decúbito dorsal ( presença de macicez em flancos), pede-se ao pc que mude de decúbito ( mudança de decúbito dorsal para decúbito lateral). Ao se percutir a região que ficou para cima ( os flancos, que anteriormente apresentavam macicez a percussão), agora constatou-se timpanismo a percussão. Pq? Pq o líquido correu, a ascite tem o seu líquido livre. Realiza-se esse evento para pesquisr se é ascite livre ou não. Podemos comprovar ascite sem líquido livre na tuberculose peritoneal e na carcinomatose 
Sinal do piparote: coloca-se o anteparo na região média e se faz um pequeno movimento ( um "peteleco") de um lado, o que se observa é a propagação da onda íquida batendo na outra mão em lado oposto. O sinal di piparote não é fidedigno de ascite, porque em obesos flácidos e gestantes tb se observa a presença desse sinal. 
Sinal da poça: para avaliar ascites de pequeno volume. Pc em posição genitopeitoral, realizamos a percussão na região periumbilical. A ascite de pequeno volume que antes eu não conseguia identificar macicez em nenhuma área do abdome, agora consigo identificar macicez na região periumbilical.
			 Semiologia da estenose pilórica:
	Pode ser benigna ou maligna. O órgão pode se distender muito, pode ter abaulamento da parede do abdome, 
Inspeção: pode-se encontrar uma área correspondente ao estômago abaulada e presença de ondas peristálticas visíveis ( da esquerda para a direita, lenta e indolor). 
Esse paciente vai ter o sinal do vasculejo. 
				Semiologia da Peritonite
 Inspeção: paralisação dos movimentos abdominais ( dos movimentos respiratórios - pc respira com o tórax porque tem processo inflamatório com reação peritoneal, vai causar dor se mobilizar o abdome.
Palpação superficial e profunda: dolorosa a palpação pela reação peritoneal.Abdome rígido , em tábua, porque em função do processo inflamatório, o pc contrai toda a musculatura abdominal e fica com aquela parede dura, abdome rígido, em tábua, doloroso a palpação superficial e profunda e descompressão dolorosa.
Sinal de Blumberg: descompressão dolorosa de qualquer região do abdome.
Sinal de Rovising:mobilizando o ar desde a fossa ilíaca esquerda e va trazendo esse ar até a fossa ilíaca direita, com isso vc vai induzir uma distensão do ceco e apêndice. Caso o apêndice se encontre inflamado, o pc vai se queixar de dor.
Sinal de Murphy: pc com colecistite aguda, coloca-se o dedo no ponto cístico, o comprime e pede ao pc para inspirar profundamente, quando ele enche o peito de ar,o diafragma empurra o fígado e a vesícula, esta possui a parede inflamada e pc sente dor e para de respirar. Logo, o sinal de Murphy é a interrupção do movimento respiratório ao sinal de dor.
Sinal de Torris Homini: dor a percussão de loja hepática na presença de abscesso hepático. ao percutir a área de abscesso hepático, o pc sente dor. É uma dor localizada na região do abscesso.
Sinal de Jobert: timpanismo na percussão da loja hepática por ruptura de víscera oca. Exemplo; úlcera, divertículo, tumor de sigmóide. Lembrar que esse sinal é sinônimo de ruptura de víscera oca. 
Diferenciar de Schilaidite: síndrome onde vc tem interposição de alça intestinal, não tem importância clinica nenhuma. A diferenciação se faz pela clínica; o pc com sinal de Jobert tem sinal de pneumoperitõnio, de irritação peritoneal, dor abdominal intensa, abdome em tábua, descompressão dolorosa, ao contrário da schilaidite, que não apresenta importância clínica.