Semiologia do Trato Gastrointestinal - Resumo

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Universidade Federal do Tocantins
Curso de Medicina
Acadêmica: Gabriella Oliveira Mendes
Principais Considerações a respeito da Semiologia da Faringe, Laringe, Esôfago, Intestino Delgado e Intestino Grosso
Faringe
Dividida em três partes: nasofaringe, orofaringe e laringofaringe.
Anel Linfático de Waldeyer: amígdalas palatinas, linguais, vegetações adenoidianas e amígdalas tubárias. Formam Imunoglobulinas A e G e também é reservatório de células T.
Anamnese
Considerar a idade do paciente e profissão.
Sinais e Sintomas
Dor de garganta: odinofagia é comum em enfermidades inflamatórias e neoplásicas
Dispnéia: hiperplasia das amígdalas, neoplasias malignas da hipofaringe.
Disfagia e tosse
Halitose: Acúmulo de restos alimentares nas amígdalas.
Exame físico
Inicia-se pela cavidade oral:
-inspeção das amígdalas: verifica-se o tipo anatômico das amígdalas, a presença de exsudato, presença de inflamação, ulceração e formações tumorais;
-inspeção dos pilares;
-verificação da motilidade do véu palatino;
-verificação da sensibilidade faríngea: através de um estilete que toca as estruturas anatômicas e avalia a presença de hipoestesia ou anestesia. 
A nasofaringe é explorada por intermédio da rinoscopia posterior e hipofaringe por intermédio do espelho laríngeo.
A exploração semiológica da faringe deve ser completada pela pesquisa dos linfonodos cervicais.
Exames Complementares
-Endoscopia
-Radiografia
-Exame das secreções
-Biópsia
Laringe
Constituída por cinco cartilagens: tireóidea, cricóide, duas aritenóides e epiglote.
Os músculos da laringe se dividem em: constritores, dilatadores e tensores; todos inervados pelo nervo laríngeo recorrente. A exceção é o músculo cricotireóideo que é inervado pelo nervo laríngeo superior.
A laringe possui função respiratória, fonatória e esfincteriana.
Anamnese
As afecções da laringe são influenciadas pelo sexo (Câncer de Laringe é mais comum em homens), idade e profissão (Laringite Crônica).
Sinais e Sintomas
Dor: comum nas laringites, tuberculose laríngea
Dispnéia: laringite diftérica, papilomatose infantil, câncer avançado, presença de corpos estranhos.
Disfonias: vão desde a rouquidão até a perda total da voz.
Tosse
Disfagia: comum em processos neoplásicos da laringe principalmente ao nível do vestíbulo laríngeo.
Pigarro: comum nos tabagistas, muco aderido à parede posterior da faringe.
Exame Físico
Laringoscopia indireta: utiliza-se o espelho laríngeo que é introduzido na faringe, aplicado de encontro à úvula com uma inclinação de 45 graus.
Laringoscopia direta: introdução direta do laringoscópio na laringe através da faringe.
Exames Complementares
Laringoscopia endoscópica
Radiografia simples e Tomografia Computadorizada
Exame de secreções
Biópsia
Esôfago
A porção proximal do esôfago tem uma íntima relação com a margem inferior da sexta vértebra cervical, e a porção distal fica ao nível da 10º ou 11º vértebra toráxica.
Ao longo de seu trajeto, o esôfago sofre três curvas:
O esôfago possui uma compressão mais ou menos ao nível da 4º vértebra toráxica causada pelo Arco da Aorta, e outra compressão exercida pelo brônquio esquerdo.
O esôfago atravessa o hiato esofágico mais ou menos ao nível de T10, está fixado a essa estrutura pelo ligamento frênico-esofágico.
O esôfago possui três constrições funcionais:
-Constrição Cervical: esfíncter superior do esôfago;
-Constrição Broncoaórtica
-Constrição Diafragmática.
A mucosa do esôfago é constituída pela camada epitelial, lâmina própria e muscular da mucosa.
O epitélio é estratificado pavimentoso. A transição na Cárdia do epitélio estratificado pavimentoso para o cilíndrico gástrico é abrupta, denominada linha Z.
O esôfago possui dois tipos de glândulas: produtoras de muco e as cárdicas. As glândulas se concentram normalmente na porção superior do esôfago.
A camada muscular do esôfago é constituída por uma camada longitudinal externa e por uma camada circular interna. Essas duas camadas estão separadas por tecido conjuntivo onde se encontra plexo de Auerbach e uma rede de vasos sanguíneos.
No terço superior do esôfago, a camada muscular longitudinal externa é constituída de músculo estriado, o terço médio é formado por fibras musculares lisas e estriadas e o terço distal é constituído por fibras musculares lisas. 
A camada adventícia é a porção mais superficial do esôfago constituída basicamente por tecido conjuntivo frouxo.
O esôfago possui inervação extrínseca (Simpática e Parassimpática) e intrínseca (Plexos de Meissner e Auerbach).
O esôfago possui um esfíncter superior constituído por fibras musculares estriadas que é o próprio músculo cricofaríngeo, e um esfíncter inferior que não se distingue da camada muscular circular interna. Os esfíncteres permanecem normalmente contraídos e só relaxam sob estímulo neurogênico que ocorre, por exemplo, durante a deglutição.
Fases da Deglutição: Voluntária, Faríngea e a Esofagiana.
 Acalásia (disfunção motora do estômago): ausência de relaxamento do esfíncter inferior.
Anamnese
Principais queixas:
-Disfagia: pode ser alta ou orofaríngea, ou baixa ou esofagiana.
A disfagia apenas para alimentos sólidos indica uma obstrução mecânica, enquanto, a disfagia tanto para sólidos quanto para líquidos indica alterações na motilidade do estômago.
A disfagia pode ser intermitente (espasmo difuso) ou progressiva (neoplasias, acalasia).
-Odinofagia: pode ser do tipo urente (grau mais intenso de pirose- Esofagite Péptica), constritiva, em punhalada ou espasmódica. Comum na Monilíase Esofagiana (Candidíase), Esofagite Herpética, Esofagite Actínea (associada à radioterapia)
-Pirose: intimamente associada ao Refluxo Gastro-Esofágico. A pirose sugere insuficiência dos mecanismos que impedem o refluxo, sendo que os mais comuns são: hérnia hiatal e hipotonia do esfíncter inferior.
-Dor: pode ser do tipo urente (esofagite péptica); em cólica nos distúrbios motores (acalasia idiopática); surda (nas neoplasias); excruciante (ruptura do esôfago).
-Regurgitação: 
	-Pituíta: regurgitação de pequena quantidade de líquido pela manhã.
A reurgitação está associada a distúrbios motores ou mecânicos.
	-Mericismo: consiste na volta do alimento para a boca, seguida da deglutição pelo paciente.
	-A regurgitação pode ser do tipo Dinâmica ou Passiva.
-Eructação: sintoma considerável no megaesôfago.
Exames Complementares
Exame Radiológico
Esofagoscopia: importante para o diagnóstico de neoplasias, esofagite de refluxo, monilíase e varizes de pequeno calibre.
-Manometria
-Teste de Remoção de Ácido
-pHmetria: Melhor método para diagnosticar RGE.
Estômago
O estômago possui cinco partes (Cárdia, Fundo, Corpo, Antro e o Piloro) e duas curvaturas (Grande Curvatura e Pequena Curvatura).
O estômago está situado na região epigástrica e hipocôndrio esquerdo, sendo que a porção mais alta do fundo gástrico se situa na altura do 4º espaço intercostal.
A parede do estômago é constituída por uma camada serosa, uma muscular, submucosa e mucosa.
A camada muscular é constituída por uma longitudinal externa, uma circular média e uma oblíqua interna.
A mucosa é constituída por um epitélio simples e colunar, pontuado por criptas, onde se abrem glândulas.
A região da Cárdia possui glândulas mucosas.
O fundo e o corpo gástricos possuem glândulas com diferentes tipos celulares: 1) células mucosas, 2) células parietais, 3) células principais, 4) células endócrinas.
O antro gástrico possui glândulas com células mucosas e células G produtoras de Gastrina.
Anamnese
-Dor: a dor puramente visceral do estômago e do bulbo duodenal é sentida da linha média do epigástrico, logo abaixo do apêndice xifóide (dor sentida pela maioria dos indivíduos portadores de úlcera péptica).
Doenças inflamatórias e neoplásicas que afetam a serosa do estômago podem induzir dor na parte mais alta do abdômen. 
-Náuseas e Vômitos
	-Vômitos alimentares
podem indicar estase gástrica;
	-Vômitos com grande quantidade de bile podem indicar obstrução intestinal alta;
	-Hematêmese pode indicar lesão do ângulo de Treitz.
-Dispepsia: desconforto abdominal principalmente na região do epigástrico que pode ou não vir acompanhada de: saciedade precoce, plenitude epigástrica e distensão abdominal.
-Pirose
Exame Físico
Inspeção: pode revelar tumores localizados no epigástrico; pode também revelar peristaltismo gástrico visível que pode ser indicativo de obstrução da via de saída do estômago.
Percussão: importante quando há suspeita de estase gástrica.
Palpação: superficial e profunda
Exames Complementares
-Exame Radiológico
-Endoscopia Digestiva Alta
Fundo Gástrico
-Estudo da Secreção Gástrica
-Citologia do Lavado Gástrico
-Cintilografia
 
Intestino Delgado
O intestino delgado é constituído pelo duodeno, jejuno e íleo. O Duodeno vai do piloro até a flexura duodeno-jejunal. Nesse ponto, o ligamento de Treitz fixa a flexura ao pilar direito do diafragma.
Na borda antimesentérica do íleo, a cerca de 60 cm da válvula íleo-cecal, encontra-se o divertículo de Meckel.
O duodeno possui uma parte superior, uma parte descendente, uma parte horizontal e uma parte ascendente. Apenas a parte superior (ampola ou bulbo duodenal) e a junção duodeno-jejunal são providas de peritônio em toda a sua extensão e, portanto, móveis.
A parede do intestino delgado é constituído por mucosa, submucosa, camadas musculares e serosa.
A mucosa é constituída pelo epitélio de revestimento (epitélio simples colunar que reveste as vilosidades e as criptas), lâmina própria e a muscular da mucosa.
No epitélio de revestimento das criptas, encontram-se diferentes tipos celulares: células de Paneth, células caliciformes, células enteroendócrinas e células M.
As vilosidades intestinais são revestidas pelos enterócitos (função de absorção), pelas células caliciformes, pelas células endócrinas e pelas células M. Os enterócitos possuem em sua face luminal projeções digitiformes chamadas de microvilos.
A submucosa é constituída de tecido conjuntivo, nesta se encontra o plexo entérico de Meissner. 
As glândulas de Brunner (produzem uma secreção rica em muco e bicarbonato), assim como a Placa de Peyer (agregados foliculares de linfócitos principalmente no íleo), estão localizadas tanto na lâmina própria quanto na submucosa.
A camada muscular é constituída por uma camada muscular longitudinal externa e por uma camada muscular circular interna.
Anamnese
Levar em consideração a idade, sexo, raça, procedência, presença de co-morbidades, uso de medicamentos, hábitos de vida, morbidades familiares, aspectos emocionais.
Sinais e Sintomas
-Diarréia:
	-Diarréia Osmótica: acúmulo de substâncias não absorvíveis que retardam a absorção de água e eletrólitos. Pode também haver a passagem de água do meio interno para a luz intestinal. Esse tipo de diarréia pode ser observado na Síndrome da Má Absorção.
	-Diarréia Secretora: ocorre quando há estímulo à síntese de AMPc intracelular e conseqüente secreção ativa de água e eletrólitos para a luz intestinal. Diarréia por enterotoxinas bacterianas.
	-Diarréia exsudativa: alterações inflamatórias, neoplásicas ou isquêmicas resultam em passagem anormal de líquidos do meio interno para a luz intestinal. Ocorre nas doenças inflamatórias e linfomas.
	-Diarréia motora: há modificação do trânsito intestinal. Exemplo: diarréia resultante de hipertireoidismo.
Em relação às fezes, é importante pesquisar: 
Consistência
Frequência 
Teor líquido
Duração
Volume
Aspecto
Gases
Cólicas 
Dieta (lactose)
Febre 
Sangue parcialmente digerido (melena)
-Esteatorréia: relaciona-se à má absorção do componente lipídico da dieta ou de todos macro-componentes (proteína, carboidratos e lipídeos). Geralmente, acompanhada de diarréia, aumento do volume das fezes, cólicas abdominais, flatulência. As fazes adquirem um aspecto brilhante e lustroso.
A esteatorréia pode ser acompanhada de fraqueza, fadiga, perda de peso, hiperfagia ou anorexia. Além de carência de vitaminas A, D, E, K.
-Dor Abdominal:
	-Considerar a localização, a irradiação, a intensidade, os fatores de melhora e de piora, o início, as variações cronológicas e os fatores associados.
	-Mecanismos da dor: Distensão de parede; aumento da tensão muscular; congestão e isquemia vascular; inflamação intestinal e peritoneal.
	-Algumas manifestações que podem estar associadas à dor abdominal intensa: náuseas, vômitos, sudoreses, palidez cutânea e inquietude.
	-Cólica: início abrupto, rápido e progressivo, pode ser acompanhada de manifestações autonômicas. Em seguida, diminui ou desaparece. Relacionada à distensão das paredes ou à contração da musculatura.
	-Localização da Dor: dor visceral pura (difícil de precisar- algum ponto próximo à cicatriz umbilical), peritonite (dor difusa), íleo terminal (dor na Fossa Ilíaca direita).
	-Irradiação da dor
	-Obstrução intestinal alta x Obstrução intestinal transitória
-Distensão Abdominal, flatulência e dispepsia
-Hemorragia Digestiva Alta:
	-Melena: sugere hemorragia no intestino delgado; geralmente, o sangramento está localizado entre o ângulo de Treitz e a válvula íleo-cecal; têm-se amolecimento de fezes, aumento das evacuações, diarréia exuberante, fezes viscosas, aderentes de odor pútrido.
	-Enterorragias: eliminação de sangue vivo pelo ânus. Geralmente, o sangramento está localizado próximo à válvula íleo-cecal.
-Febre: pode indicar afecções de caráter inflamatório, neoplásico ou infeccioso. Febre alta, de início súbito, acompanha de dor abdominal e diarréia pode ser indicativa de infecção abdominal bacteriana ou viral.
-Perda de peso: pode ser indicativa de deficiência na alimentação, má-absorção ou aumento do consumo metabólico.
-Anemia: deficiência de Fe, Deficiência de vitamina B12, desnutrição protéica ou enterorragia.
-Edema:
	-Diminuição da pressão coloidosmótica, associada à hipoalbunemia.
	-Obstrução Linfática: ascite quilosa.
-Carências Nutricionais, incluindo as hipovitaminoses.
Exame Físico do Abdomen
Geral: pesquisar o peso, estatura, alterações de pele, perda de tecido subcutâneo, perda de massa muscular, edema, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, acrodermatite enteropática, adenomegalias, artralgia e artrite, tremores, fissuras, fístulas e abscessos perirretais.
Inspeção
-Tipo de abdômen: escavado (típico da desnutrição crônica), globoso, globosidade acentuada (ascite ou neoplasias);
-Presença de Abaulamentos ou retrações;
-Massas abdominais visíveis;
-Peristaltismo visível;
-Presença de cicatrizes e outras lesões elementares de pele.
5.3.3 Palpação
	-Superficial: pode indicar hipotrofia da parede, hipertonia, regiões de maior resistência abdominal, hiperestesia e dor à descompressão abrupta.
	-Profunda: podem-se identificar alças distendidas, massas abdominais, hipertrofia ganglionar, plastrões (aderência de alças ao peritônio).
Percussão
-Hipertimpanismo: distensão gasosa das alças intestinais;
-Macicez e Submacicez: associada à ascite.
Cólon, Reto e Ânus
O cólon compreende: ceco, cólon ascendente, cólon transverso, cólon descendente e sigmóide.
O ceco se localiza na fossa ilíaca direita, é móvel e completamente revestido por peritônio. 
Um dos elementos anatômicos mais importantes do ceco é a Válvula Ileocecal. A função desta é permitir a passagem do material fecal do intestino delgado para o intestino grosso e impedir o refluxo no sentido ceco-íleo. 
Cólon Ascendente e Cólon descendente: situados respectivamente nos flancos direito e esquerdo, profundamente localizados de difícil acesso nas manobras palpatórias. Possuem a face posterior fixada à parede a as faces anterior e lateral desprovidas de peritônio. Possuem pouca mobilidade.
O cólon transverso está situado no hipocôndrio direito, epigástrico e hipocôndrio esquerdo. Possui de 50 a 60 cm e localiza-se entre as flexuras hepática e esplênica.
Cólon Sigmóide: quase situado na cavidade pélvica. Estende-se do final do cólon descendente até o início do reto. É móvel.
	
O reto é divido pelas válvulas de Houston em três partes: inferior, média e superior. Uma das principais funções do reto é promover a continência fecal, função essa possível devido à presença do estojo esfincteriano formados pelos músculos esfincterianos externo e interno, músculo puborretal e músculo elevador do ânus. 
Ao longo do intestino grosso, podem ser observadas as ondas de massa que impelem o conteúdo colônico no sentido ceco-ânus. Além das ondas de massa, há as contrações haustrais responsáveis pela mistura do conteúdo.
Mecanismo da Evacuação 
Assim que o bolo fecal atinge a ampola retal, há distensão da parede do reto e o indivíduo sente a necessidade de evacuar. Concomitantemente, é desencadeado o reflexo inibitório reto-anal que consiste no relaxamento do esfíncter interno, constantemente em contração involuntária, distensão da parede retal e contração voluntária do esfíncter externo, mantendo a continência fecal. Havendo condições, por vontade própria, o indivíduo relaxa o esfíncter externo, contrai os músculos abdominais e consegue expulsar as fezes.
Anamnese
Devem-se atentar à idade do paciente, procedência, profissão, hábitos de vida e antecedentes patológicos familiares.
Por exemplo, obstipação intestinal em crianças sugere megacólon congênito, já em adultos pode ser indicativo de megacólon chagásico se o indivíduo é proveniente de uma região endêmica para Doença de Chagas.
6.2 Sinais e Sintomas
	-Dor:
		-Dor perineal: originada de lesões agudas da região tais como trombose hemorroidária, fístulas e abscessos. O tenesmo é um tipo especial de dor no períneo, trata-se de uma dor espasmódica no períneo e no reto acompanhada de desejo intenso de defecar. O tenesmo é comum nos processos inflamatórios agudos e na Síndrome Disentérica. 
		-Dor Abdominal Difusa: peritonite (abdome em tábua), colite, obstrução intestinal, impactação fecal.
		-Dor Abdominal no Quadrante Superior Direito: impactação fecal alta, obstipação intestinal grave.
		- Dor Abdominal no Quadrante Inferior Direito: apendicite, câncer de Ceco, doença de Crohn, Tuberculose Intestinal.
		-Dor Abdominal no Quadrante Superior Esquerdo: impactação fecal alta e obstipação crônica.
		- Dor Abdominal no Quadrante Inferior Esquerdo: doença diverticular do cólon, peritonite, obstipação intestinal, cólon irritável, neoplasias malignas, processos inflamatórios.
	-Diarréia: caracterizada por mais de três evacuações por dia, diminuição da consistência fecal e presença, as vezes, de restos alimentares.
		-Disenteria: diarréia acompanhada de cólicas intensas e fezes mucossanguinolentas. Além disso, ao final de cada evacuação, ocorre tenesmo. Pode ser de origem bacilar ou amebiana. 
		-Diarréia Colônica Aguda: RCUI, colite e retite actínea, doença do Crohn, câncer de cólon direito. Há presença de fezes amolecidas com sangue.
		-Diarréia Colônica Crônica: síndrome do Cólon Irritável; as diarréias agudas podem se tornar crônicas quando não respondem ao tratamento.
	-Obstipação Intestinal: retenção de fezes por mais de 48 horas. 
		-Causas: mecânicas, tem-se uma obstrução ou o impedimento da contração da parede (neoplasias, processos inflamatórios); neurogênicas (megacólon chagásico); metabólico-hormonais; psicogênicas; medicamentosas; alimentação inadequada.
	-Mudança do ritmo intestinal: pode ser indicativo de câncer de intestino grosso.
	-Sangramento: é comum na doença hemorroidária, câncer de cólon ou de reto, doença diverticular difusa, pólipos e processos inflamatórios.
	-Prurido anal:
	-Distensão abdominal: 
		-Volvo do Sigmóide: uma das complicações do megacólon chagásico;
		-Fecaloma (impactação fecal);
		-Neoplasias;
		-Estenose do cólon ou do reto.
Volvo do Sigmóide
	-Náuseas e Vômitos: podem estar presentes em pacientes com cólon irritável e na oclusão intestinal. Com a evolução deste último, os vômitos podem se tornar fecalóides.
	-Anemia e emagrecimento
Exame Físico
6.3.1 Inspeção
Deve-se observar a forma e o volume do abdômen, bem como a presença de movimentos peristálticos.
O abdome escavado é comum no câncer de cólon avançado; o abdome distendido é típico de fecaloma e do megacolon chagásico; ascite é típica da carcinomatose perineal.
6.3.2 Palpação
6.3.3 Percussão
Assim como a palpação, a percussão deve ser iniciada na fossa ilíaca direita.
O ceco pode ser percutido, principalmente quando há distensão gasosa, o som obtido é timpânico.
O sigmóide é o segmento mais acessível á percussão. O som obtido é timpânico no megacólon, maciço no fecaloma e na impactação fecal.
6.3.4 Ausculta
Percebe-se aumento dos ruídos hidroaéreos na diarréia e o chamado “silêncio abdominal” no íleo paralítico.
6.3.5 Exame Proctológico
Posição do paciente
Inspeção Estática:
Pesquisam-se a presença de hemorróidas trombosadas externas, fístulas, dermatites.
Inspeção Dinâmica:
Pesquisam-se a presença de prolapsos, eliminação involuntária de fezes.
Palpação
Pesquisa de pontos dolorosos, tumorações, abscessos, áreas amolecidas ou endurecidas.
Toque Retal
Pesquisar na Ampola Retal, a presença de irregularidades ou endurecimentos.
Também é necessária a avaliação das estruturas extra-retais: próstata ou colo uterino.
Referência Bibliográfica
PORTO, S. C. Semiologia Médica. 5° Ed. Goiânia, 2005.