Leishmania e Leishmanioses

Parasitologia

UEG

Enviado por Deborah Isa PBalta em 22/10/2013

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LLeeiisshhmmaanniiaa e Leishmanioses

 Gênero LLeeiisshhmmaanniiaa:

Reino Protista
Subreino Protozoa
Filo Sarcomastigophora
Subfilo Mastigophora

1. Morfologia:

- No hospedeiro vertebrado – formas intracelulares – AMASTIGOTAS

- No hospedeiro invertebrado – PARAMASTIGOTAS
– PROMASTIGOTAS

2. Ciclo biológico:

Peripilaria
♀
Suprapilaria

- Hospedeiro invertebrado:

Fêmeas hematófagas de dípteros psicodídeos da subfamília Phlebotominae.
Desta forma, a designação correta para o inseto vetor das leishmanioses é: a
FÊMEA DO FLEBOTOMÍNEO.
Gênero LLuuttzzoommyyiiaa no Novo Mundo (Américas), gênero PPhhlleebboottoommuuss no
Velho Mundo.
Promastigotas
metacíclicos;

Saliva.

Amastigotas
Promastigotas e
Paramastigotas
→
Promastigotas
↓
Faringe
(metacíclicos)
Classe Zoomastigophorea
Ordem Kinetoplastida
Família Trypanosomatidae
Gênero LLeeiisshhmmaanniiaa
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Insetos conhecidos no Brasil por birigui, mosquito palha, tatuquira, etc.

No Brasil os principais vetores são as espécies:

- LLuuttzzoommyyiiaa wwhhiittmmaannii,, -- LLuuttzzoommyyiiaa iinntteerrmmeeddiiaa,,
-- LLuuttzzoommyyiiaa wweellllccoommeeii,, -- LLuuttzzoommyyiiaa ffllaavviissccuutteellllaattaa
-- LLuuzzoommyyiiaa lloonnggiippaallppiiss etc

 Vetores específicos → Espécies que têm estreita relação com alguma
das espécies de LLeeiisshhmmaanniiaa, bem como com
seus reservatórios.

- Hospedeiro vertebrado:
Grande variedade de mamíferos – Roedores, canídeos, edentados (tatu,
tamanduá, preguiça) marsupiais (gambá), procionídeos (quatis) e primatas.

3. Classificação taxonômica: Classificação de LLeeiisshhmmaanniiaa de acordo com o
desenvolvimento no intestino do inseto vetor:

Espécies do gênero Leishmania parasitas do homem, de maior interesse em Parasitologia Humana,
de acordo com Lainson & Shaw (1987):
Subgênero
LLeeiisshhmmaanniiaa
Seção suprapilária: estômago do vetor (regiões
anterior e posterior)
VViiaannnniiaa
Seção peripilária: formas paramastigota (paredes
do intestino) e promastigota (livres no intestino)
→ regiões anterior e posterior do estômago
Complexo Leishmania donovani Complexo Leishmania braziliensis
L. (L.) donovani L. (V.) braziliensis
L. (L.) infantum L. (V.) guyanensis
L. (L.) chagasi L. (V.) panamensis
L. (V.) peruviana , L. (V.) lainsoni
Espécies fora do complexo donovani L. (V.) naiffi
L. (L.) tropica L. (V.) shawi
L. (L.) aethiopica L. (V.) colombiensis
L. (L.) major

Complexo Leishmania mexicana
L. (L.) mexicana
L. (L.) amazonensis
L. (L.) venezuelensis

Possivelmente membros deste complexo
L. (L.) pifanoi
L. (L.) garnhami

● Ciclo biológico das espécies de LLeeiisshhmmaanniiaa:

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA (LTA)

 Definição:

Zoonose → Acomete o homem e diversas espécies de animais silvestres e
domésticos, podendo se manifestar em diferentes formas clínicas:

- Forma cutânea localizada – Lesões ulcerosas, indolores, únicas ou múltiplas

- Forma cutaneomucosa – Lesões mucosas agressivas que afetam a região
nasobucofaríngea

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- (Forma disseminada – Múltiplas úlceras cutâneas, por
disseminação hematogênica ou linfática)

- Forma cutânea difusa – Lesões nodulares não ulceradas.

● Patogenia:

- Macrófago (M) → Célula especializada na identificação e destruição de
corpos estranhos. Alguns destroem o parasito, outros
necessitam estimulação. Histiócitos (Ms fixos) não
estimulados são hábeis para o estabelecimento da infecção.

Multiplicação de LLeeiisshhmmaanniiaa → Atração de Ms → Infecção
▪ Lesão inicial → Infiltrado inflamatório (Linfócitos e
Ms infectados).
- Período de incubação:

Picada 2 semanas – 3 meses Lesão inicial

- Evolução:

Nódulo → Ulceração inicial → Úlcera estabilizada com lesão satélite → Lesão cicatrizada

- Formas Clínicas:

Estão relacionadas a:

─ Espécie de LLeeiisshhmmaanniiaa
─ Estado imunológico do hospedeiro

Amplo espectro clínico, com 3 tipos básicos:

 LEISHMANIOSE CUTÂNEA (LC):

- Úlceras únicas ou múltiplas confinadas na derme; epiderme ulcerada.

- Alto n° de parasitos na lesão inicial; baixo n° na lesão crônica.

 LLeeiisshhmmaanniiaa bbrraazziilliieennssiiss:

- Agente etiológico da úlcera-de-Bauru; ferida brava, ferida seca, bouba.

- Lesões primárias únicas ou em pequeno n°, em forma de cratera

- Infecção geralmente crônica

Cura espontânea depende:

 LLeeiisshhmmaanniiaa gguuyyaanneennssiiss:

- Agente etiológico do Pian bois

- Úlcera única (“cratera de lua”)

Do tipo e localização das lesões
Da localização geográfica.
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- Disseminação → Metástases linfáticas → Úlceras similares → Forma
nodular ulcerada

- Linfangite (inflamação dos vasos linfáticos); linfadenopatia (aumento dos
linfonodos)

- Úlceras múltiplas devido a múltiplas picadas.

 LLeeiisshhmmaanniiaa aammaazzoonneennssiiss:

- Em geral – Lesões ulceradas simples, limitadas

- Alto n° de parasitos na lesão

- Pode causar forma difusa

 LLeeiisshhmmaanniiaa llaaiinnssoonnii

- Espécie nova

- Úlcera cutânea única

 LEISHMANIOSE CUTANEOMUCOSA (LCM):

- Espúndia ou Nariz de Tapir (ou de Anta)

- Agente etiológico – LLeeiisshhmmaanniiaa bbrraazziilliieennssiiss

- Curso inicial como na LC (lesões primárias únicas ou em baixo n°, cratera)

- Lesão primária meses/anos Lesões destrutivas (mucosas, cartilagens)
Processo lento / curso crônico

- Lesões secundárias – Por extensão
– Por disseminação hematogênica
- Maior acometimento: nariz, faringe, boca, laringe

- 1°s sinais – Septo nasal (eritema, infiltrado inflamatório)
– Coriza constante → Processo ulcerativo
- Em seguida: Vestíbulo, asas do nariz, assoalho da fossa
nasal, palato mole, úvula, faringe → Laringe
traqueia.

- Os lábios podem ser atingidos e o processo se propagar
pela face

- Mutilações → Dificuldades de respiração, fala, alimentação.

- Complicações respiratórias Óbito

- Tratamento → Regressão → Cicatrização Reativação
(metástases)

 LEISHMANIOSE CUTÂNEA DIFUSA (LCD):

- Lesões difusas, não ulceradas (papulares ou nodulares), por toda a pele

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- Alto n° de amastigotas

- LL.. aammaazzoonneennssiiss no Brasil; LL.. ppiiffaannooii na Venezuela

- Curso inical como na LC → ≈ 40% → LCD → Curso crônico, progressivo,
não responsivo ao tratamento

- Metástases ou migração de Ms parasitados
(???)

- Deficiência imunológica → Resposta imune celular deprimida → ANERGIA

- Intradermoreação de Montenegro negativa.

LEISHMANIOSE VISCERAL AMERICANA (CALAZAR)

 Definição:

Doença infecciosa, generalizada, crônica, caracterizada por:

- Febre irregular e de longa duração

- Hepatoesplenomegalia, linfadenopatia

- Anemia com leucopenia, hipergamaglobulinemia e hipoalbuminemia

- Emagrecimento, edema e estado de debilidade progressiva levando à caquexia

- Óbito na ausência de tratamento específico

- Zoonose no Brasil e na Europa; antroponose na Índia.

 Agente etiológico:

Espécies de LLeeiisshhmmaanniiaa do complexo ddoonnoovvaannii:

11.. LLeeiisshhmmaanniiaa ((LLeeiisshhmmaanniiaa)) ddoonnoovvaannii; Velho Mundo
22.. LLeeiisshhmmaanniiaa ((LLeeiisshhmmaanniiaa)) iinnffaannttuumm;
33.. LLeeiisshhmmaanniiaa ((LLeeiisshhmmaanniiaa)) cchhaaggaassii Novo Mundo

 Biologia:

- Habitat:

Hospedeiro vertebrado – Células do SMF
 No Homem – Órgãos linfoides (medula óssea, baço, linfonodos e
também no fígado)

Hospedeiro invertebrado – Lúmen do tubo digestivo (trato digestivo médio e
anterior do flebotomíneo)

- Ciclo:

Heteroxeno (esquematizado na pág.3)

- Mecanismos de transmissão:
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1. Transmissão pelo vetor:

Picada da fêmea do flebotomíneo. No caso de LLeeiisshhmmaanniiaa ((LL..)) cchhaaggaassii, o
único vetor conhecido é a espécie LLuuttzzoommyyiiaa lloonnggiippaallppiiss.

2. Outros: Acidentes de laboratório; transfusão sanguínea; uso de drogas
injetáveis; transmissão congênita (muito rara).

 Patogenia:

Multiplicação de amastigotas no interior de macrófagos teciduais no local da picada

- Formação de leishmanioma – Nódulo que não se ulcera – Transitório, raro

- Visceralização – Migração dos amastigotas para vísceras, principalmente
órgãos linfoides (medula óssea, baço, linfonodos, fígado,
raramente sangue, pele, pulmões, rins, testículos, meninges e
outros)

- Alterações inflamatórias nos tecidos

- Vias de disseminação: hematogênica ou linfática

 Aspectos clínicos:

- Alterações esplênicas, hepáticas; do tecido hemocitopoético; renais;
pulmonares; nos linfonodos; no tubo digestivo; cutâneas

 Formas clínicas:

- Forma assintomática – Comum nas áreas endêmicas

– Sorologia positiva; teste de Montenegro +

- Forma oligossintomática ou subclínica – Forma mais frequente

– Parasitos no baço, pulmões,
intestino, linfonodos e
principalmente nos órgãos
hematopoéticos

– Febre baixa, tosse seca, diarreia,
sudorese, prostração

- Forma aguda – Semelhante à septicemia (diarreia, febre alta, tosse)

– Alterações hematopoéticas, discreta hepatoesplenomegalia

– Aumento de IgA1 e IgG anti-LLeeiisshhmmaanniiaa

– Parasitismo no fígado, baço e, em menor n°, na medula

- Forma sintomática, crônica ou Calazar clássico:

– Evolução prolongada

– Desnutrição proteico-calórica

ou subaguda
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– Edema generalizado

– Hepatoesplenomegalia (abdome aumentado)

– Emagrecimento progressivo → Caquexia

– Enfermidade grave → Dispneia, cefaleia, dores musculares,
perturbações digestivas, epistaxes, retardo da puberdade, evolução
para óbito.

 LEISHMANIOSE DÉRMICA PÓS-CALAZAR (LDCP)

- Após tratamento do calazar → Recuperação rápida (desaparecimento dos
parasitos, regressão da febre, diminuição do volume do baço e fígado, retorno
aos níveis normais das proteínas séricas e do hemograma)

- Na Índia e na África, em muitos casos os parasitos não são eliminados e podem
recrudescer na pele, desenvolvendo a LDPC → ≈ 2 anos pós-recuperação →
Infecção maciça na pele (pápulas ou máculas em qualquer parte do corpo –
mais proeminentes na face. Podem ulcerar)

- Parasitismo cutâneo. Medula óssea e vísceras em geral negativas. Ausência de
febre ou outro sintoma de envolvimento visceral.

 Diagnóstico:

► LTA:

- Clínico – Característica da lesão x anamnese (dados epidemiológicos);
Diagnóstico diferencial com tuberculose cutânea, hanseníase,
micoses, etc

- Laboratorial – Esfregaços por aposição (biópsia ou curetagem nos bordos da
lesão); histopatologia; cultura; inóculo em animais
experimentais; PCR

- Métodos imunológicos:

 Intradermoreação de Montenegro
(hipersensibilidade tardia) - sensibilidade: 82,4% a 100%
Formação de nódulo ou pápula em 48 a 72 hs.
 RIFI → Maior sensibilidade nas formas crônicas.

► Calazar:

- Clínico – Sinais e sintomas x anamnese (dados epidemiológicos);
Diagnóstico diferencial com malária, toxoplasmose, brucelose, e
esquistossomose onde há superposição.

- Laboratorial – Punção de medula (esternal ou da crista ilíaca) – Sensibilidade
de 60-70%
- Métodos imunológicos – RFC, RIFI, ELISA

- PCR
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 EPIDEMIOLOGIA DAS LEISHMANIOSES

1. LTA (= Leishmaniose Tegumentar Americana)

- Doença primária de animais silvestres. Se transmite ao homem quando este
penetra em áreas onde a doença ocorre → Zoonose.

- Grande n° de mamíferos como reservatório de LLeeiisshhmmaanniiaa (roedores,
marsupiais, edentados, procionídeos, primatas e ungulados primitivos).

- No Hospedeiro mamífero, considerado reservatório natural do parasito,
raramente LLeeiisshhmmaanniiaa produz doença. A infecção normalmente permanece
benigna e inaparente, sugerindo uma relação parasito-hospedeiro antiga e
bem equilibrada.

- Em hospedeiros acidentais, incluindo-se aí o homem e alguns animais
domésticos (cães, burros), a infecção produz comumente lesões na pele.

- Muitas espécies de flebotomíneos preferem um só hospedeiro ou não são
atraídas pelo homem, restringindo assim a doença humana.

- As espécies que parasitam o homem, entretanto, estão distribuídas em vastas
áreas de todo o mundo, acometendo parcela significativa da população
humana.

- As espécies de LLeeiisshhmmaanniiaa que parasitam o homem no Brasil possuem
geralmente diferentes reservatórios naturais e vetores. Isso pode ser explicado
pela estreita relação que ocorre entre determinadas espécies de flebotomíneos
e sua fonte alimentar.

- Assim, o ciclo biológico de algumas espécies de LLeeiisshhmmaanniiaa ocorre no topo
das árvores, entre animais arborícolas e vetores ali presentes, e que destes se
alimentam, enquanto em outras espécies do parasito o ciclo ocorre na base das
árvores, no nível do chão entre roedores terrestre e vetores aí existentes.

- Algumas vezes, entretanto, os ciclos epidemiológicos se superpõem,
resultando em animais infectados por duas espécies de LLeeiisshhmmaanniiaa. Isso pode
ocorrer quando o reservatório animal ocupa duas áreas diferentes e serve de
fonte de alimento para diferentes espécies de flebotomíneos que estão
envolvidas na transmissão nestas áreas.

2. CALAZAR:

 Ciclo silvestre:
- Vetor – LLuuttzzoommyyiiaa lloonnggiippaallppiiss

- Reservatório – raposas em nichos não perturbados pelo homem

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▪ Ciclo doméstico:
- Vetor – LLuuttzzoommyyiiaa lloonnggiippaallppiiss

- Ambiente peridomiciliar – Transmissão de Leishmania p/ homem e cão

- Cão – Importante papel na manutenção da infecção
▪ Superposição dos dois ciclos:

- Cão e homem penetrando no ambiente silvestre → Retorno ao
domicílio → Infecção dos flebotomíneos locais → Foco domiciliar

- Raposas → Hábitos migratórios (percorrem grandes distâncias a procura de
alimento) → Escondem-se em tocas e buracos (habitats de LL.. lloonnggiippaallppiiss) →
Se alimentam nas fazendas → Fonte de infecção para flebotomíneos
peridomiciliares → Manutenção em cães domésticos.

- Parasitismo cutâneo intenso no cão e raposa → Excelentes fontes de infecção.

 Profilaxia

LTA:

– Controle difícil nas vastas áreas florestais do Brasil

– Uso de inseticidas em larga escala (antieconômico e antiecológico)

– Dedetização do domicílio e peridomicílio não reduzem a incidência da doença

– Desmatamento – Redução das áreas endêmicas, mas com grande nº de
casos durante o processo

– Em algumas situações: proteção individual com utilização de repelentes e
mosquiteiros de malha fina

– Construção de casas a distância mínima de 500m da mata.

CALAZAR:

– Diagnóstico e tratamento dos doentes

– Eliminação de cães com sorologia positiva

– Combate ao inseto vetor.

 Tratamento

- Droga de escolha:

– Antimonial pentavalente (Glucantime®) – 20 dias – IM (também EV ou local)

- Drogas de 2ª escolha:

– Pentamidina e Anfotericina B

- Imunoterapia ou imunoquimioterapia.

ESTUDO DIRIGIDO

LLeeiisshhmmaanniiaa e Leishmanioses

1. Cite as formas de LLeeiisshhmmaanniiaa que podem ser encontradas no hospedeiro
vertebrado e no hospedeiro invertebrado. Mencione o local ou tipo celular
parasitado por cada uma destas formas.

2. Descreva com suas palavras, e de forma sucinta, os mecanismos de
desenvolvimento da lesão ulcerada na LTA (leishmaniose tegumentar americana).

3. Construa uma tabela, discriminando:

- as formas clínicas da leishmaniose
- seus nomes populares (ex: úlcera de Bauru, Calazar, etc)
- a localização da infecção (ex: na derme, visceral, etc.)
- a(s) espécie(s) de LLeeiisshhmmaanniiaa envolvida(s) [lembre-se de escrever
corretamente os Nomes científicos]
- os principais sinais e sintomas de cada uma das formas clínicas da doença.

4. Descreva de forma sucinta as formas clínicas da leishmaniose visceral.

5. Quais os principais mecanismos de transmissão da leishmaniose visceral?

6. Escreva corretamente o nome das principais espécies vetoras da leishmaniose
(tegumentar e visceral) no Brasil.

7. Quais as principais espécies de animais (silvestres e domésticos) que atuam como
reservatórios das leishmanioses tegumentar e visceral (somente o nome popular)?

8. Cite os principais métodos utilizados no diagnóstico laboratorial das leishmanioses.

9. Cite as drogas utilizadas no tratamento das leishmanioses (de 1ª e 2ª linhas) e as
principais reações adversas determinadas por estes compostos.

10. Enumere os principais fatores envolvidos na epidemiologia da LTA e da
leishmaniose visceral no Brasil.

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PPAARRAASSIITTOOLLOOGGIIAA -- AAUULLAA PPRRÁÁTTIICCAA 44

Estudo morfológico das formas evolutivas
de LLeeiisshhmmaanniiaa spp

Os protozoários do gênero LLeeiisshhmmaanniiaa , pertencentes à família Trypanosomatidae -
ordem Kinetoplastida, apresentam alternância de formas celulares em seu ciclo
biológico. Para descrever essas formas, uma nomenclatura específica faz referência à
exteriorização e ponto de emergência do flagelo, à posição do cinetoplasto relativa ao
núcleo, às porções anterior e posterior da célula e ao formato geral da célula. Nessa
nomenclatura o sufixo de origem grega para indicar flagelo, mastigota, é utilizado. As
porções anterior e posterior da célula são dadas em função do deslocamento desses
flagelados em meio líquido, no qual o flagelo vai à frente (anterior) e o restante da
célula atrás (posterior).

Os amastigotas, no interior das células fagocitárias ou livres, quando fixados e
corados pelo Giemsa aparecem à microscopia óptica como organismos ovais ou
esféricos com núcleo grande e arredondado e cinetoplasto em forma de bastonete. O
flagelo é curto, não se exterioriza e raramente pode ser visualizado. À microscopia
eletrônica observa-se que a membrana, sob a qual estão dispostos microtúbulos em
conformação regular e eqüidistante, apresenta uma invaginação na porção anterior do
corpo da célula, formando a bolsa flagelar, onde se localiza o flagelo. O núcleo é
esférico (coloração rosada pelo Giemsa) e o cinetoplasto se mostra como uma
estrutura mitocondrial ligado à única mitocôndria existente na célula. No interior do
cinetoplasto encontra-se o kDNA formando maxicírculos e minicírculos.

As formas flageladas, promastigotas, são encontradas no tubo digestivo do
hospedeiro invertebrado. São alongadas, com um flagelo livre e longo, emergindo
do corpo da célula em sua porção anterior. O núcleo é arredondado e o
cinetoplasto, em forma de bastão, localiza-se na posição mediana entre a
extremidade anterior e o núcleo. Os promastigotas metacíclicos são as formas
infectantes para os hospedeiros vertebrados (homem e outros mamíferos). Nestes
o flagelo é muito longo, o corpo celular pequeno, e a mobilidade é intensa. Estas
formas são encontradas livres nas porções anteriores do tubo digestivo da fêmea
do flebotomíneo vetor.

Os paramastigotas são formas pequenas e arredondadas encontradas no tubo
digestivo do inseto vetor. O flagelo é curto e se exterioriza na região anterior do corpo
da célula. A extremidade do flagelo pode estar aderida à superfície cuticular do tubo
digestivo do inseto através de hemidesmossomos. O núcleo se encontra em posição
mediana e o cinetoplasto é paralelo ou ligeiramente posterior ao núcleo.
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Desenho esquemático das formas de desenvolvimento
das diferentes espécies de LLeeiisshhmmaanniiaa

1. Desenhe a lâmina de um esfregaço de material aspirado de lesão mostrando
macrófagos infectados por formas amastigotas de LLeeiisshhmmaanniiaa sp.

2. Em detalhe, desenhe macrófagos infectados com formas amastigotas de
LLeeiisshhmmaanniiaa sp, identificando o núcleo da célula hospedeira ( o M) e os
amastigotas de LLeeiisshhmmaanniiaa presentes no citoplasma da célula.

3. Desenhe a lâmina de um macrófago infectado com amastigotas de LLeeiisshhmmaanniiaa
sp no sangue circulante do hospedeiro. Observar o núcleo e cinetoplasto dos
amastigotas presentes no citoplasma da célula hospedeira.

4. Fazer o desenho de formas amastigotas de LLeeiisshhmmaanniiaa presentes no sangue de
um hospedeiro vertebrado, identificando, quando possível, o núcleo e o
cinetoplasto da célula parasitária.

5. Desenhar formas promastigotas de LLeeiisshhmmaanniiaa sp, identificando o flagelo,
cinetoplasto e núcleo. Observar a posição do cinetoplasto anterior ao núcleo, uma
das características utilizadas na definição da célula como PROmastigota.

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Forma
intracelular.
Se multiplica
no interior de
células do
SMF do
hospedeiro
vertebrado –
é a forma
infectante p/ o
vetor.
Forma
encontrada no
tubo digestivo
do hospedeiro
invertebrado.
Forma que se
desenvolve no
tubo digestivo
do vetor. O
metacíclico
é
a forma
infectante p/ o
vertebrado no
ciclo natural.

Flebotomíneo vetor das leishmanioses

Várias espécies do gênero LLuuttzzoommyyiiaa podem transmitir a
Lesihmaniose Tegumentar Americana (LTA).

O único vetor conhecido da Leishmaniose Visceral
Americana (LVA ou Calazar), é o LLuuttzzoommyyiiaa lloonnggiippaallppiiss.

Apenas a fêmea é hematófaga, e por isso só ela
transmite a infecção.