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LEUCEMIAS Prof. Dra. Maria Regina A. Azevedo mraao@uol.com.br LEUCEMIAS - HISTÓRICO 1845 – Bennet / Virchow (“sangue branco”) 1877 – Paul Ehrlich – classificação - LEUCEMIAS AGUDAS (blastos) - LEUCEMIAS CRÔNICAS (céls.diferenciadas) LEUCEMIAS - HISTÓRICOLEUCEMIAS - HISTÓRICO 1976 –1976 – F.A.B. Classificação morfológica F.A.B. Classificação morfológica Provas citoquímicasProvas citoquímicas 1980 –1980 – Diferentes métodos diagnósticos Diferentes métodos diagnósticos - estudo citogenético- estudo citogenético - marcadores celulares - marcadores celulares (imunofenotipagem)(imunofenotipagem) - microscopia eletrônica- microscopia eletrônica - biologia molecular- biologia molecular Etiologia - Oncogenes v-oncogenes => transformação malígna c-oncogenes (proto oncogenes) reguladores do ciclo cel. - fosforilação - sinais intracelulares via GTP - controle da expressão genes RNA - duplicação do DNA Ex: c-abl (tirosina quinase) – LMC; c-ras (GDP / GTP) – LMA c-myc (ligação DNA – transcrição) – Linfoma Burkitt Proto-oncogenesProto-oncogenes LEUCEMIAS - CONCEITO Distúrbio genético: => expressão anormal de proto oncogenes ↓ proliferação de células malígnas Progressão malígna AMBIENTAISAMBIENTAIS DO HOSPEDEIRO DO HOSPEDEIRO Radiação Ionizante Anormalidades cromossômicasRadiação Ionizante Anormalidades cromossômicas Agentes Químicos HereditariedadeAgentes Químicos Hereditariedade Retrovírus (HTLVI/II, HIV) ImunodeficiênciaRetrovírus (HTLVI/II, HIV) Imunodeficiência Disfunção crônica M.O.Disfunção crônica M.O. LEUCEMIAS – FATORES DE RISCO LEUCEMIAS - FISIOPATOLOGIA Alterações genéticas adquiridas (numéricas ou estruturais) ↓ Expressão anormal dos proto oncogenes ↓ Perda de controle do ciclo cel (proliferação lenta e indefinida) ↓ Transformação malígna – dominância clonal ↓ Neoplasia HEMATOPOESE LEUCEMIAS - CLASSIFICAÇÃO Agudas “blastos” Leucemia Mielóide Aguda – LMA Leucemia Linfóide Aguda - LLA Crônicas “céls maduras” Leucemia Mielóde Crônica - LMC Leucemia Linfóide Crônica - LLC LEUCEMIAS AGUDAS LMA LLA Presença de “ BLASTOS ” LEUCEMIAS AGUDAS CLASSIFICAÇÃO F.A.B. LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA - LMA: (mieloblastos) M0 – mieloblastos agranulares, CF com marc. Mielóides M1 – mieloblastos sem maturação (90%) > 3% MPO + Bt. Auer M2 – 30 a 90% mieloblastos, monocitos < 20%, Bt. Auer M3 – predomínio promielócitos, Bt. Auer M4 - > 30% blastos com > 20% comp. monocítico M5 - > 80% comp. monocíticos imaturos (M5a) ou #(M5b) M6 - > 50% eritroblastos, > 3% blastos não eritróides M7 - > 30% megacarioblastos CLASSIFICAÇÃO OMS (2001) LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA - LLA:LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA - LLA: (linfoblastos)(linfoblastos) L1 – linfoblastos pequenos e uniformesL1 – linfoblastos pequenos e uniformes L2 – linfoblastos grandes e pleomórficosL2 – linfoblastos grandes e pleomórficos L3 – linfoblastos com mais basofilia e vacúolos (tipo Burkitt)L3 – linfoblastos com mais basofilia e vacúolos (tipo Burkitt) LEUCEMIAS AGUDAS – CLASSIFICAÇÃO F.A.B.LEUCEMIAS AGUDAS – CLASSIFICAÇÃO F.A.B. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL – L.A Hemograma Mielograma Testes Complementares - citoquímica, citogenética, imunofenotipagem, BM CASO CLÍNICO Homem, 35 anos apresentando febre Hemograma GV 2.70 x 10[12]/L Hb 9.9 g/dL Ht 28.7 % VCM 106.3 fL HCM 36.9 pg CHCM 34.8 g/dL GB 9.9 x 10[9]/L Neutrófilos 4 % Linfócitos 16 Monócitos 1 Eosinófilos 0 Basófilos 0 Blastos 79 Plaquetas 50 x 10[9]/L ANEMIA NEUTROPENIA PLAQUETOPENIA MIELOGRAMA > 20% de Blastos na M.O PROVAS CITOQUÍMICAS PRINCÍPIO: Demonstração de enzimas/proteinas específicas nos leucócitos APLICAÇÃO: Diferenciação de blastos Caracterização das LLC Diferenciação entre infecção grave e leucemia PROVAS CITOQUÍMICAS – L. AGUDAS LMA LLA Mieloperoxidase (gr. Azurófila) + (- M0) _ benzidina Sudan Black + (- M0) _ PAS (glicogênio) - (+ M6) + G* => aldeído + Base Shiff Esterase (ANAE) - (+M4/M5) _ (Não específica) TdT (terminal deoxinucleotidil transf.) - + ANÁLISE CITOGENÉTICA - Estudo dos cromossomos na metáfase através da inibição do fuso mitótico ( S.P. ou M.O. ) ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS: - Numéricas ( monossomia, trissomia ) - Estruturais ( translocação, deleção, inversões ) APLICAÇÃO: - Prognóstico e resposta terapêutica das L.A - Etiologia e fisiopatologia das leucemias - Detecção de doença residual mínima ANÁLISE CITOGENÉTICA ANORMALIDADES CROMOSSÔMICAS LMC – t (9, 22) – cr. Philadelphia (bcr/abl ) – 99% LMA – t (8, 21) – 15 a 20% dos casos ( M2 ) t (15, 17) – 90% dos casos ( M3 ) inv (16) – 15% dos casos (M4 + eosinofilia) LLA – t (4, 11) – leucemia congênita/bifenotípica t (9, 22) - adultos com LLA t (1, 19) – LLA pré B em crianças LLC – trissomia cr 12 ( linhagem B ) t (14, 19) – linfócitos pequenos IMUNOFENOTIPAGEM (marcadores) PRINCÍPIO: “Anticorpos monoclonais” para detecção de Ag: - receptores de membrana, mIg / cIg, enzimas nucleares (TdT) APLICAÇÃO: Diferenciação entre linfócitos B, T e subtipos Identificação de blastos das diferentes linhagens Prognóstico e tratamento das LLA, LLC e L. bifenotípicas Maturação celular, doença residual Imunofenotipagem Leucemias Agudas Painel Primário Anticorpos Linhagem MPO/CD13/CD33 Mielóide CD79a/CD19/CD22c Linfóide B CD3c/CD7/CD2/CD5 Linfóide T MÉTODOS DE ESTUDO:MÉTODOS DE ESTUDO: Suspensão de células viáveis (Ag membrana) – CFSuspensão de células viáveis (Ag membrana) – CF Imunocitoquímica – secções teciduais e esfregaços – IFImunocitoquímica – secções teciduais e esfregaços – IF Citômetro de fluxo LEUCEMIAS AGUDAS “LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA” Tipo celular predominante: mieloblasto M0, M1, M2 (peroxidase +, CD33+) promielócito M3 (peroxidase +) monoblasto M4 e M5 (esterase +) eritroblasto M6 (PAS +) megacarioblasto M7 (CD41+) M1 M1 PEROXIDASE + M2 M3 M3 PEROXIDASE+ M4 M4 ESTERASE + M5a M5b M6 M6 PAS+ M7 M7 GPIIbIIIa + LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA Tipo celular predominante - linfoblasto L1 L2 LLA Peroxidase - L3 Diagnóstico e conduta terapêutica na L.A LEUCEMIAS CRÔNICAS LEUCEMIAS CRÔNICAS LINFÓIDES - LLC: (classificação imunológica) CÉLULAS B CÉLULAS T LLC ( linfócitos, +comum) LGL ( linfócitos granulares) LPL- B (prolinfócitos) LPL -T ( prolinfócitos ) Tricoleucemia (Hairy cells) ATLL – HTLV (flower cells) Linfomas não Hodgkin em fase Sínd. de Sézary (nc clivado) leucêmica LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA HEMOGRAMA Leucocitose com linfocitose (linfócitos maduros, atipias) Fragilidade celular (manchas de Grumpet) Anemia (AHAI) Plaquetopenia MIELOGRAMA Infiltração de linfócitos LLC (manchas de Grumpet) Leucemia Pró Linfocítica Linfócitos Granulares Hairy cell - Tricoleucemia Linfócitos Clivados (Sezary) “Distúrbios mieloproliferativos” 1. 1. Leucemia Mielóide Crônica (LMC) 14% das leucemias14% das leucemias Hiperplasia mielóide, hiperleucocitose, neutrofilia, basofilia, desvio a esquerda, esplenomegalia Presença de cromossomo Filadelfia (bcr-abl) Curso trifásico (fase crônica, fase acelerada e crise blástica) LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA LMC : hiperleucocitose em SP - DE LMC – desvio a esquerda MIELOGRAMA - LMC Citogenética LMC - t(9,22) LMC - t(9,22) bcr-abl→ FISH bcr-abl FISH - normal Hibridização “in situ” TRATAMENTO – INIBIDOR DA TIROSINA QUINASE Mielofibrose - Quimioterapia - Radioterapia - Transplante de medula óssea 1891: uso da medula como forma terapêutica (uso oral); 1945: após Hiroshima – estudos intensificados; 1964: esclarecido o sistema HLA; 1972: 1º transplante de MO alogênico. TRATAMENTO TMO CTH: células-tronco do tecido hematopoético > origina todas as células (gv,gb,plaquetas) > marcador fenotípico: CD34+ > alta capacidade proliferativa COLETADAS INFUNDIDAS RECEPTOR (doador) (paciente) REGIME DE CONDICIONAMENTO: - Caracterizado por altas doses de quimioterapia e/ou radioterapia. - Objetivos: > efeito imunossupressor > efeito tumoricida > baixa toxicidade TIPOS DE TRANSPLANTE: QUANTO A FONTE DAS CÉLULAS: - Cordão Umbilical - Sangue Periférico (aferese) -Medula Óssea (punção) - BRASIL: 2,5 transplantes medula/milhão de hab./ano. Países desenvolvidos: 7 a 10. Limitações: custo e ↓ disponibilidade de doadores Tempo de espera: 1 ano. - Alternativa: uso de sangue do cordão umbilical (SCUP) menos imunoreativas: < complicações. TMO: Presente e futuro Ninguém é tão pequenopequeno que não possa ensinarensinar... ...Nem tão grandegrande que não possa aprenderaprender Voltaire
